Blåsljud hos vuxna: utredning och när man remitterar

Sammanfattning

Blåsljud hos vuxna är ett vanligt fynd i primärvården och bland äldre mycket vanligt. I Tromsøstudien hörde allmänläkare ett blåsljud hos 23 % av 2 082 vuxna över 40 år, och 19 % hade vid ekokardiografi minst mild aortastenos eller minst måttlig aorta- eller mitralisinsufficiens [4]. Bara 28,5 % av dem med blåsljud hade en sådan klaffsjukdom, och bland dem med klaffsjukdom hördes blåsljud hos 35,5 % [4]. Auskultation är alltså specifik men ofta okänslig, och ett blåsljud hos en vuxen kan varken avfärdas eller tas som bevis för sjukdom utan ytterligare underlag.

Det som talar för ett patologiskt blåsljud är ett diastoliskt eller kontinuerligt blåsljud, ett holosystoliskt blåsljud, grad 3/6 eller högre, ett sent systoliskt blåsljud eller ett som följer på ett klick, ett blåsljud som ökar över tid eller strålar mot hals, axill eller rygg, en avvikande andra ton samt symtom (andfåddhet, bröstsmärta, synkope) eller tecken på hjärtsvikt. Ett mjukt, kort mesosystoliskt blåsljud hos en symtomfri person med normal puls, normalt blodtryck och normalt EKG är ofta ett flödesblåsljud. Hos icke-gravida vuxna beskrivs diagnosen oskyldigt blåsljud dock som misstänkt, och tröskeln för ekokardiografi bör vara låg [8].

Ekokardiografi (transtorakal, TTE) är förstahandsmetod för att bekräfta klaffsjukdom, bestämma orsak och svårighetsgrad [1,2]. Enligt ACC/AHA:s bedömningskriterier för bilddiagnostik vid klaffsjukdom är TTE lämplig vid oförklarade blåsljud eller avvikande hjärtljud även hos symtomfria patienter [3]. Ett normalt ekokardiogram avslutar utredningen av blåsljudet, och rutinmässig upprepning av ekokardiografi vid mild klaffsjukdom utan förändring bör undvikas [19].

Akut remiss eller inläggning gäller vid symtomgivande svår aortastenos, misstänkt endokardit, akut aorta- eller mitralisinsufficiens samt ett nytt blåsljud efter hjärtinfarkt med hemodynamisk påverkan. Övriga fynd av klaffsjukdom remitteras elektivt för bedömning och planerad uppföljning, med intervall som beror på lesion och svårighetsgrad [1,2].

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

Blåsljud (engelska heart murmur, cardiac murmur) är ljud i hjärtcykeln som uppstår av turbulent eller hastighetsökat blodflöde. Svenska synonymer för det ofarliga blåsljudet är funktionellt, fysiologiskt, oskyldigt (innocent) eller benignt blåsljud. Motsatsen kallas patologiskt eller organiskt blåsljud. Intensiteten graderas 1 till 6. I Tromsøstudien definierades ett tydligt blåsljud som grad 3 eller högre, och de högsta graderna förutsätter palpabel thrill [4]. I ICD-10-SE finns koderna R01.0 (benigna och oskyldiga hjärtljud, funktionella blåsljud) och R01.1 (hjärtblåsljud, ospecificerat).

Förekomst

Blåsljud blir vanligare med åldern. I Tromsøstudien, som enligt författarna är den största undersökningen av allmänläkares auskultation i en allmän befolkning, hade 38 % av dem som var 70 år eller äldre blåsljud mot 16 % av de yngre. Blåsljud var vanligare hos kvinnor (28 % mot 18 %), medan signifikant klaffsjukdom var vanligare hos män [4]. Bland de 45 personer med aortastenos hördes blåsljud hos samtliga, bland 148 med måttlig eller svår aortainsufficiens hos 43 % och bland 286 med måttlig eller svår mitralisinsufficiens hos 29 % [4].

Aortaskleros (förtjockade aortasegel utan avflödeshinder) fanns i en amerikansk populationsstudie hos 29 % av personer över 65 år, medan 2 % hade aortastenos [10]. Bland 13 313 vuxna som genomgick klinisk ekokardiografi (utan annan betydande vänstersidig klaffsjukdom eller nedsatt kammarfunktion) hade 3 436 aortaskleros och 455 mild aortastenos [11].

Barn har ofta funktionella blåsljud, men enligt en översikt förekommer sådana normalt inte hos vuxna, med gravida som undantag på grund av lägre hematokrit och högre ejektionshastighet [8]. Vid en analys av över 7 000 ekokardiografiremisser där blåsljud var orsaken till 3 460 hade 48,6 % någon klaffavvikelse, mot 35,5 % av övriga remisser, och författarna ifrågasatte rutinmässig ekokardiografi vid alla blåsljud [9].

Patofysiologi

Blåsljud uppstår när flödet genom hjärtat blir turbulent eller när strukturer sätts i vibration. Fyra mekanismer ger de flesta blåsljud hos vuxna: ökat flöde över en normal klaff eller ett normalt utflödesområde (flödesblåsljud), flöde över en förträngning (aortastenos, mitralisstenos, dynamisk utflödesobstruktion vid hypertrofisk kardiomyopati), tillbakaflöde genom en otät klaff (mitralis-, aorta- och trikuspidalisinsufficiens) och flöde genom en onormal kommunikation (kammarseptumdefekt, persisterande ductus). Fysiken bakom turbulens, tryckgradienter och hjärttoner finns beskriven i artikeln om klaffysiologi och hjärtljud.

Tidpunkten i hjärtcykeln visar vilken lesion som är trolig. Ejektionsblåsljud börjar efter första tonen, når en topp och avtar (crescendo-decrescendo), eftersom flödet över utflödesklaffen ökar och minskar under systole. Regurgitationsblåsljud är holosystoliska vid mitral- och trikuspidalinsufficiens och vid kammarseptumdefekt, eftersom tryckskillnaden finns under hela systole. Diastoliska blåsljud är nästan alltid patologiska: tidigt diastoliskt avtagande vid aortainsufficiens och pulmonalisinsufficiens och lågfrekvent mitt- till sendiastoliskt rumlande vid mitralisstenos. I Tromsøstudien hade diastoliska blåsljud över 99 % specificitet för klaffsjukdom, men de hördes bara hos 9 av 2 082 personer och därmed hos en liten andel av dem med sjukdom [4].

Hos patienter med låg slagvolym eller akut volymbelastning kan blåsljudet vara svagt trots uttalad klaffsjukdom. Vid akut mitralisinsufficiens, till exempel efter chordaruptur, kan blåsljudet vara kort och oansenligt eftersom det sänkta vänsterkammartrycket begränsar tryckgradienten och förskjuter regurgitationen till tidig systole [2].

Klinisk bild

Funktionellt eller patologiskt blåsljud

Auskultationen avgör inte ensam om ett blåsljud är ofarligt, men vissa drag väger över åt ena eller andra hållet. Kriterierna i tabellen är en klinisk sammanställning och bygger på de studier och riktlinjer som refereras i texten [2,4,6,8].

Vid aortastenos har klinisk undersökning av kardiologer visat sig användbar. De fynd som bäst ökar sannolikheten för aortastenos är långsam stigande karotispuls (positivt likelihood ratio 2,8 till 130), blåsljud som når sin topp mitt i eller sent i systole (8,0 till 101) och svag andra ton (3,1 till 50). Frånvaro av utstrålning till höger halskärl är det bästa fyndet för att utesluta sjukdom (negativt likelihood ratio 0,05 till 0,10) [6]. Över lag var reproducerbarheten för systoliska blåsljud måttlig (kappa 0,30 till 0,48) [6], och studierna har huvudsakligen gjorts av kardiologer.

Auskultationsområdena visas nedan. De motsvarar var ljudet från respektive klaff och utflödesområde bäst fortleds till bröstväggen, inte klaffarnas anatomiska läge.

Undersökningsteknik, patientläge och val av membran eller klocka beskrivs i artiklarna om hjärtundersökning och klinisk undersökning och kardiell undersökning: status och anamnes.

Systoliska ejektionsblåsljud, holosystoliska och diastoliska blåsljud

Systoliska ejektionsblåsljud är den vanligaste typen och rymmer både flödesblåsljud, aortaskleros, aortastenos och hypertrofisk kardiomyopati. Holosystoliska blåsljud (från första till andra tonen utan avbrott) talar för regurgitation genom mitralis eller trikuspidalis eller för kammarseptumdefekt, och bör alltid utredas. Diastoliska blåsljud är patologiska tills motsatsen visats. Kontinuerliga blåsljud kan komma från persisterande ductus arteriosus och andra kärlförbindelser, men också från benigna venösa brum, och ska bedömas med ekokardiografi om orsaken inte är uppenbar.

Dynamisk auskultation

Manövrar som ändrar förbelastning, eftersläpning och kammarvolym hjälper till att särskilja blåsljud som annars låter likadana. I Lembos klassiska studie av 50 patienter med systoliska blåsljud särskilde ökning vid inspiration högersidiga blåsljud från övriga (sensitivitet 100 %, specificitet 88 %). Blåsljudet vid hypertrofisk kardiomyopati (HCM) skiljdes från övriga genom ökning vid Valsalva (sensitivitet 65 %, specificitet 96 %) och vid övergång från hukande till stående (95 % och 84 %), samt genom minskning vid övergång från stående till hukande (95 % och 85 %), passiv benlyftning (85 % och 91 %) och handgrepp (85 % och 75 %). Mitralisinsufficiens och kammarseptumdefekt skiljdes från övriga genom ökning vid handgrepp (68 % och 92 %). Ingen enskild manöver identifierade aortastenos, som i stället diagnostiserades genom uteslutning [7].

Uppgifter utan källhänvisning i tabellen följer fysiologin som beskrivs i artikeln om klaffysiologi och hjärtljud. Där beskrivs också att mitralisprolaps ger klick och sent systoliskt blåsljud, att klicket kommer tidigare vid uppresning eller Valsalva och senare vid hukande. Ingen enskild manöver är fullt tillförlitlig, och det är svarsmönstret på flera manövrar som ger information [7]. Hos patienter med misstänkt HCM behövs ekokardiografi med provokation, se artikeln om HCM och HOCM.

Diagnostiska fallgropar

Aortaskleros ger ofta ett mjukt, kort ejektionsblåsljud hos äldre med normal andra ton och normal karotispuls. Det är inte oskyldigt: sklerotiska klaffar medförde i en stor kohortstudie efter justering ungefär 50 % högre risk för kardiovaskulär död och 40 % högre risk för hjärtinfarkt än normala klaffar [10]. I en senare registerstudie hade patienter med aortaskleros en hazard ratio på 26,8 (95 % KI 9,1 till 79,1) för att behöva aortaklaffsintervention jämfört med personer utan kalcifierad aortaklaffsjukdom, och författarna föreslår ny ekokardiografi inom 3 till 4 år vid mild aortastenos [11].

Tillstånd som ökar slagvolym och flöde ger funktionella systoliska blåsljud: anemi, feber, hypertyreos, graviditet och arteriovenösa förbindelser. Ett flödesblåsljud utesluter inte samtidig klaffsjukdom, särskilt hos äldre. Om blåsljudet kvarstår när orsaken åtgärdats, till exempel när anemin är korrigerad eller febern gått över, bör ekokardiografi göras. Se anemiutredning och hypertyreos.

Fetma, emfysem, snabb hjärtfrekvens och förmaksflimmer gör auskultation svårare. I en brittisk primärvårdsstudie hade auskultation möjligen värde bara hos personer med BMI under 25 [5]. Svår hjärtsvikt eller låg slagvolym kan dämpa blåsljudet, och en avsaknad av blåsljud utesluter därför inte klaffsjukdom hos en patient med symtom.

Utredning och diagnostik

Anamnes och status

ESC/EACTS 2025 understryker en noggrann anamnes och en fullständig undersökning med auskultation hos alla med misstänkt klaffsjukdom, inklusive bedömning av hjärtsviktssymtom, bräcklighet och förändringar i kliniska fynd [1]. Fråga efter ansträngningsdyspné, bröstsmärta, synkope eller presynkope, hjärtklappning, tidigare reumatisk feber, kända hjärtfel, hjärtinfarkt, familjär kardiomyopati eller bikuspid aortaklaff, intravenös droganvändning, tandingrepp och feber. Mät blodtryck med pulstryck, palpera karotis- och radialispuls, bedöm halsvener, lungor och ödem, palpera apex och prekordium för thrill och hävning. Se synkope och hjärtsvikt för vidare handläggning av dessa symtom.

Vilka blåsljud kräver ekokardiografi

De granskade riktlinjerna ger ingen komplett beslutsregel för blåsljud hos vuxna. ESC/EACTS 2025 anger TTE som förstahandsundersökning för att bekräfta klaffdysfunktion och fastställa orsak, mekanism och svårighetsgrad [1]. ACC/AHA 2020 rekommenderar TTE vid tecken eller symtom på aortastenos eller bikuspid aortaklaff, och påpekar att fysikalisk undersökning kan vara otillräckligt noggrann för att diagnostisera och gradera aortastenos [2]. I ACC/AHA:s bedömningskriterier för multimodal bilddiagnostik vid klaffsjukdom (2017) betygsattes TTE som lämplig (poäng 9 av 9) vid oförklarat blåsljud eller avvikande hjärtljud hos symtomfri patient, vid rimlig misstanke om klaffsjukdom och vid reumatisk hjärtsjukdom i anamnesen (9), samt hos förstagradssläktingar till personer med bikuspid aortaklaff (8). TTE betygsattes som lämplig (9) vid misstänkt akut mitral- eller aortainsufficiens och vid misstänkt endokardit med positiva blododlingar eller nytt blåsljud, men som sällan lämplig (2) vid övergående feber utan bakteriemi eller nytt blåsljud [3]. Bedömningskriterierna anger att de gäller icke-akuta situationer och förutsätter att en erfaren läkare tagit anamnes och undersökt patienten [3].

Det finns en spänning mellan kriterierna och utfallet i praxis: bland ekokardiografiremisser för blåsljud hade färre än hälften någon klaffavvikelse [9], och i Tromsøstudien var det positiva prediktiva värdet för klaffsjukdom bara cirka 10 % hos en kvinna under 70 år utan tidigare hjärtinfarkt men 67 % hos en man över 70 år med tidigare infarkt [4]. Som praktisk syntes, och inte som riktlinjerekommendation, kan följande hållning användas.

Beställ ekokardiografi även vid osäker auskultation hos äldre. Tröskeln är lägre hos män, hos personer över 70 år och vid tidigare hjärtinfarkt [4]. En rimlig remiss anger blåsljudets typ, symtom, blodtryck, EKG och frågeställning (klaffsjukdom, svårighetsgrad, kammarfunktion). Se den ekokardiografiska standardundersökningen och översikten ekokardiografi.

EKG, lungröntgen och NT-proBNP

ACC/AHA 2020 anger att EKG (rytm, tecken på hypertrofi) och lungröntgen (hjärtstorlek, lungstas) kan vara till hjälp vid inledande bedömning, och att lungröntgen är särskilt viktig hos symtomatiska patienter [2]. Normala fynd utesluter inte klaffsjukdom och ska inte fördröja remissen för ekokardiografi. EKG bör göras vid varje oklart blåsljud: förmaksflimmer, vänsterkammarhypertrofi (se vänsterkammarhypertrofi), förmaksdilatation eller tecken på ischemi ändrar bedömningen.

NT-proBNP kan inte diagnostisera en klaffsjukdom, men höjt värde hos en patient med blåsljud ökar sannolikheten för hemodynamiskt betydande sjukdom eller hjärtsvikt. I en finsk enkelcenterstudie var NT-proBNP högre vid aortastenos (median 413 ng/L) än vid aortaskleros (96 ng/L) och hos kontroller (50 ng/L). Med gränsen 115 ng/L var sensitiviteten 88,5 % och det negativa prediktiva värdet 80,8 % för att särskilja aortastenos från aortaskleros hos patienter utan sjukdomar som höjer NT-proBNP [12]. Resultatet gäller en selekterad grupp och bör inte användas för att avstå från ekokardiografi. ESC/EACTS 2025 anger att kvoten mellan uppmätt och övre referensvärde för natriuretiska peptider är en kraftig, oberoende prediktor för mortalitet, och att upprepade mätningar kan ge extra information om tidpunkten för åtgärd vid asymtomatisk svår aortastenos [1]. Se NT-proBNP.

Hur bra är auskultation?

Auskultation har hög specificitet men begränsad sensitivitet, och resultatet beror på vilken sjukdom som avses.

I Tromsøstudien hade 253 av 392 personer med signifikant klaffsjukdom inget hörbart blåsljud, framför allt mitralisinsufficiens (figur 2). Studien använde ljudinspelningar och bedömare som hade lyssnat på över 8 000 inspelningar, vilket enligt författarna knappast motsvarar en genomsnittlig läkare i klinisk undersökning [4]. ACC/AHA 2020 beskriver att auskultation har hög specificitet men låg sensitivitet för aortainsufficiens [2]. Praktiskt kan man dra två slutsatser: ett tydligt blåsljud hos en äldre person med symtom motiverar ekokardiografi, och frånvaro av blåsljud utesluter inte klaffsjukdom, särskilt inte mitralisinsufficiens.

Digitala stetoskop och artificiell intelligens

Digitala stetoskop med algoritmer för blåsljudsdetektion har prövats som stöd. I en amerikansk studie med 962 patienter hade en djupinlärningsalgoritm sensitivitet 76,3 % och specificitet 91,4 % för blåsljud (90,0 % sensitivitet om grad 1 utesluts), och för minst måttlig till svår aortastenos 93,2 % och 86,0 %, och för mitralisinsufficiens 66,2 % och 94,6 %. Flera av författarna var anställda av tillverkaren [13]. En prospektiv studie av 357 patienter över 50 år i primärvård (flera författare knutna till tillverkaren) visade högre sensitivitet med AI-stöd än med vanlig auskultation (92,3 % mot 46,2 %) men lägre specificitet (86,9 % mot 95,6 %) [14]. En brittisk modell tränad mot ekokardiografiska mått snarare än blåsljudsetiketter nådde AUROC 0,83 på 1 767 patienter, med sensitivitet 98 % för svår aortastenos och 94 % för svår mitralisinsufficiens [16].

Nyttan i vardagen är oklar. I en klusterrandomiserad implementeringsstudie i brittisk primärvård (205 vårdcentraler, 12 725 undersökningar med AI-stetoskop) ökade inte antalet nya hjärtsviktsdiagnoser (IRR 0,94, 95 % KI 0,86 till 1,02), även om användning av stetoskopet var kopplad till högre upptäckt av hjärtsvikt, förmaksflimmer och klaffsjukdom [15]. AI-stetoskop kan därför bli ett stöd vid osäker auskultation, men ersätter inte ekokardiografi hos patienter med tydlig indikation.

Arbetsgång

flowchart TD
A["Blåsljud hos vuxen:<br>anamnes, status, blodtryck, puls, EKG"] --> B["Instabilitet, akut dyspné,<br>synkope, angina eller feber<br>med nytt blåsljud"]
A --> C["Stabil patient"]
B --> D["Akut handläggning:<br>inläggning och akut ekokardiografi"]
C --> E["Minst ett varningsfynd:<br>diastoliskt, holosystoliskt, grad 3 eller högre,<br>klick, ökande, utstrålning, avvikande S2,<br>symtom, tecken på hjärtsvikt"]
C --> F["Inga varningsfynd:<br>mjukt mesosystoliskt, normal S2,<br>normal puls och blodtryck, inga symtom"]
E --> G["Ekokardiografi (TTE)"]
F --> H["Ung och frisk eller känd orsak<br>till flödesblåsljud:<br>kontroll och avvakta"]
F --> I["Äldre, hjärt-kärlsjukdom<br>eller osäker bedömning:<br>låg tröskel för TTE"]
I --> G
G --> J["Klaffsjukdom:<br>remiss, svårighetsgrad,<br>uppföljningsintervall"]
G --> K["Normalt eko:<br>inga fler kontroller,<br>ny TTE vid nya symtom"]

Förenklad arbetsgång vid blåsljud hos vuxen, med stöd av ESC/EACTS 2025, ACC/AHA 2020 och 2017 års bedömningskriterier [1,2,3].

Differentialdiagnoser

Följande tabell sammanfattar de vanligaste orsakerna till blåsljud hos vuxna. Klassiskt ljud är den typiska bilden; verklig auskultation avviker ofta, särskilt hos äldre och vid kombinerade klaffsjukdomar.

Handläggning och remittering

Normalt ekokardiogram

Om ekokardiografin är normal eller visar ett fysiologiskt flöde utan strukturell klaffsjukdom är blåsljudet ett flödesblåsljud och utredningen av blåsljudet kan avslutas. Patienten behöver ingen särskild uppföljning av blåsljudet, men bör uppmanas att söka om andfåddhet, bröstsmärta, synkope eller svullnad tillkommer. ACC/AHA 2020 anger att nya symtom eller en förändring av statusfynd motiverar en ny TTE [2]. Rutinmässig upprepning av ekokardiografi vid mild klaffsjukdom utan förändrade symtom eller status bör undvikas enligt American College of Cardiology (Choosing Wisely, 2012) [19]. Hos patienter med aortaskleros är risken för senare aortastenos och kardiovaskulär händelse förhöjd [10,11], vilket talar för att kardiovaskulära riskfaktorer behandlas aktivt och att nya symtom eller ett förändrat blåsljud leder till ny TTE.

Remittera akut

Akut remiss eller inläggning bör ske vid:

• Symtomgivande svår aortastenos (dyspné, angina, synkope). ESC/EACTS 2025 rekommenderar tidig intervention hos alla med förväntad överlevnad över ett år [1].
• Akut aortainsufficiens. Akut svår aortainsufficiens kräver vanligen omedelbar kirurgi, framför allt vid endokardit eller aortadissektion [1,2]. Se aortadissektion.
• Akut mitralisinsufficiens, till exempel vid chordaruptur, endokardit eller papillärmuskelruptur efter STEMI. Blåsljudet kan vara kort och oansenligt trots uttalad hemodynamisk påverkan, och TTE (ibland TEE) är nödvändig vid plötslig försämring efter hjärtinfarkt [2].
• Misstänkt endokardit: feber eller bakteriemi tillsammans med nytt blåsljud, emboliska tecken eller intravenös droganvändning. Se endokardit.
• Nytt blåsljud med hjärtsvikt, hypotension, synkope eller instabil angina.

Remittera elektivt

Elektiv remiss för ekokardiografi och kardiologbedömning gäller patienter som är stabila men har patologiska blåsljud, symtom som kan bero på klaffsjukdom, bikuspid aortaklaff, oförklarat blåsljud hos äldre, misstänkt HCM eller kända klaffsjukdomar utan aktuell uppföljning. Ange symtom, undersökningsfynd, EKG och eventuella tidigare ekokardiografiresultat i remissen. Asymtomatisk svår klaffsjukdom följs helst vid en hjärtklaffsmottagning (Heart Valve Clinic) [1]. Enligt 2025 års riktlinje finns ny evidens för nytta av intervention vid svår aortastenos oavsett symtom, och kriterierna för intervention vid asymtomatisk primär mitralisinsufficiens har förfinats, vilket gör regelbunden uppföljning särskilt angelägen [1].

Gravida

Graviditet ökar slagvolym och hjärtminutvolym med 30 till 50 % och hjärtfrekvensen med 10 till 20 slag per minut från sjätte graviditetsveckan [17]. Ett mjukt systoliskt flödesblåsljud är därför vanligt, och oskyldiga ejektionsblåsljud förekommer hos gravida men normalt inte hos icke-gravida vuxna [8]. Diastoliska blåsljud, kraftiga blåsljud (grad 3 eller högre), thrill och symtom (andfåddhet i vila, synkope, bröstsmärta) motiverar TTE, som är förstahandsundersökning under graviditet [17]. Normala natriuretiska peptider har ett starkt negativt prediktivt värde för hjärtsvikt vid graviditet [17]. Symtomgivande svår aortastenos och svår mitralisstenos är klassade som mWHO IV (extremt hög risk) [17]. Se graviditetens fysiologi.

Idrottare

Lätt klaffregurgitation, främst i trikuspidalis och pulmonalis, är vanligt hos vältränade idrottare och räknas som en del av idrottshjärtat [18]. Ett blåsljud hos en idrottare med varningsfynd (diastoliskt, kraftigt, ökar vid Valsalva, symtom eller familjehistoria av plötslig död) bör utredas med EKG och TTE (klinisk bedömning, inte en uppgift ur riktlinjen). Enligt ESC:s riktlinjer för idrottskardiologi 2020 får idrottare med mild aortastenos delta i all idrott, medan de med svår asymtomatisk aortastenos inte bör delta i tävlings- eller motionsidrott med undantag för lågintensiva färdighetsidrotter [18].

Äldre

Hos äldre är blåsljud så vanliga att de ensamma inte säger mycket, men klaffsjukdom är också vanlig. I Tromsøstudien var sannolikheten för klaffsjukdom vid blåsljud högre hos personer över 70 år (oddskvot 2,0), hos män (3,3) och vid tidigare hjärtinfarkt (2,3) [4]. Auskultation hittar aortastenos väl men missar ofta mitralisinsufficiens [4], och hos äldre med dyspné, trötthet eller nedsatt aktivitetsnivå bör TTE göras även om blåsljudet är svagt eller saknas. Bräcklighet och förväntad överlevnad påverkar beslut om intervention, men inte beslutet att utreda [1].

Uppföljning och prognos

När klaffsjukdom har påvisats styr svårighetsgrad och symtom uppföljningen. ACC/AHA 2020 anger att symtomfria patienter med klaffsjukdom minst en gång per år ska ha anamnes och status, och att TTE upprepas enligt tabellen nedan. Intervallet kan förlängas vid mild regurgitation utan förändring under 10 till 15 år, och patienter med blandade klaffsjukdomar kan behöva tätare kontroller [2]. ESC/EACTS 2025 beskriver motsvarande intervall [1].

Uppföljning vid klaffsjukdom innebär mer än ekokardiografi: patienten ska veta att nya symtom ska rapporteras direkt, och ESC/EACTS 2025 förordar uppföljning vid hjärtklaffsmottagning [1]. Vid mild sjukdom bör intervallet inte kortas utan förändrade symtom eller status, eftersom American College of Cardiology avråder från rutinmässig ekokardiografi vid mild klaffsjukdom [19].

Prognosen beror på typ och svårighetsgrad. I en populationsstudie av över 5 600 personer över 65 år steg dödligheten stegvis med aortaklaffens avvikelse: kardiovaskulär död 6,1 % vid normal klaff, 10,1 % vid aortaskleros och 19,6 % vid aortastenos under cirka fem år [10]. Ett blåsljud utan strukturell hjärtsjukdom vid ekokardiografi kräver ingen särskild uppföljning.

Vanliga frågor

Är ett blåsljud hos en frisk vuxen farligt?

Det beror på blåsljudets karaktär. Ett kort, mjukt systoliskt blåsljud hos en ung och symtomfri person med normal puls och blodtryck är oftast funktionellt. Barndomens oskyldiga blåsljud förekommer normalt inte hos vuxna utom vid graviditet, och författaren till en översikt anser att ekokardiografi är befogad när ett blåsljud hittas hos en icke-gravid vuxen [8]. Diastoliska blåsljud och blåsljud med symtom ska alltid utredas.

Behöver alla vuxna med blåsljud få ultraljud av hjärtat?

Inte nödvändigtvis. ACC/AHA:s bedömningskriterier ser TTE som lämplig vid oförklarade blåsljud [3], men i praktiken saknar de flesta blåsljud i allmänbefolkningen klaffsjukdom som kräver uppföljning [4], och färre än hälften av ekokardiografiremisserna för blåsljud visade någon klaffavvikelse [9]. Ekokardiografi är motiverad vid patologiska auskultationsfynd, symtom, äldre patienter och osäkerhet. Blåsljud hos unga symtomfria personer med uppenbart funktionellt mönster kan följas kliniskt.

Kan man ha klaffsjukdom utan blåsljud?

Ja. I Tromsøstudien hade 64,5 % av dem med signifikant klaffsjukdom inget hörbart blåsljud, framför allt de med mitralisinsufficiens [4]. Dyspné, nedsatt ork eller förmaksflimmer hos en äldre patient kan därför motivera ekokardiografi trots normal auskultation.

Hur ofta ska mild klaffsjukdom följas?

Enligt ACC/AHA 2020 görs TTE vart tredje till femte år vid mild aortastenos, mild aortainsufficiens och mild mitralisinsufficiens, med minst årlig klinisk kontroll [2]. ESC/EACTS 2025 anger vart andra till tredje år vid mild aortastenos hos yngre utan betydande kalcifiering [1]. Täta kontroller utan förändring i symtom eller status rekommenderas inte [19].

Är blåsljud under graviditet normalt?

Ett mjukt systoliskt blåsljud är vanligt under graviditet eftersom hjärtminutvolymen ökar [17]. Diastoliska blåsljud, kraftiga blåsljud eller symtom ska utredas med TTE, som är förstahandsmetod under graviditet [17].

Källor

1. Praz F, Borger MA, Lanz J m.fl. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2025;46:4635–4736. PMID: 40878295
2. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO m.fl. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2021;143:e72–e227. PMID: 33332150
3. Doherty JU, Kort S, Mehran R m.fl. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2017 Appropriate Use Criteria for Multimodality Imaging in Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2017;70:1647–1672. PMID: 28870679
4. Davidsen AH, Andersen S, Halvorsen PA m.fl. Heart murmurs in the general population: diagnostic value and prevalence from the Tromsø Study. Heart 2026;112:e325499. PMID: 40750340
5. Gardezi SKM, Myerson SG, Chambers J m.fl. Cardiac auscultation poorly predicts the presence of valvular heart disease in asymptomatic primary care patients. Heart 2018;104:1832–1835. PMID: 29794244
6. Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA 1997;277:564–571. PMID: 9032164
7. Lembo NJ, Dell'Italia LJ, Crawford MH, O'Rourke RA. Bedside diagnosis of systolic murmurs. N Engl J Med 1988;318:1572–1578. PMID: 2897627
8. Guntheroth WG. Innocent murmurs: a suspect diagnosis in non-pregnant adults. Am J Cardiol 2009;104:735–737. PMID: 19699354
9. Movahed MR, Ebrahimi R. The prevalence of valvular abnormalities in patients who were referred for echocardiographic examination with a primary diagnosis of "heart murmur". Echocardiography 2007;24:447–451. PMID: 17456061
10. Otto CM, Lind BK, Kitzman DW m.fl. Association of aortic-valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. N Engl J Med 1999;341:142–147. PMID: 10403851
11. Moore MK, Jones GT, Whalley G m.fl. Outcomes of patients with early calcific aortic valve disease detected by clinically indicated echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2024;25:356–364. PMID: 37847155
12. Koljonen E, Lappalainen L, Kotiranta S m.fl. Plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in the detection of aortic valve stenosis. Scand J Clin Lab Invest 2023;83:489–494. PMID: 37933910
13. Chorba JS, Shapiro AM, Le L m.fl. Deep learning algorithm for automated cardiac murmur detection via a digital stethoscope platform. J Am Heart Assoc 2021;10:e019905. PMID: 33899504
14. Rancier M, Israel I, Monickam V m.fl. Artificial-intelligence-enabled digital stethoscope improves point-of-care screening for moderate-to-severe valvular heart disease. Eur Heart J Digit Health 2026;7:ztag003. PMID: 41660663
15. Kelshiker MA, Bächtiger P, Petri CF m.fl. Triple cardiovascular disease detection with an artificial intelligence-enabled stethoscope (TRICORDER) in the UK: a cluster-randomised controlled implementation trial. Lancet 2026;407:704–715. PMID: 41619752
16. McDonald A, Gales M, Rana BS m.fl. Development and validation of AI-enhanced auscultation for valvular heart disease screening through a multi-centre study. NPJ Cardiovasc Health 2026;3:5. PMID: 41684548
17. De Backer J, Haugaa KH, Hasselberg NE m.fl. 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. Eur Heart J 2025;46:4462–4568. PMID: 40878294
18. Pelliccia A, Sharma S, Gati S m.fl. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J 2021;42:17–96. PMID: 32860412
19. American College of Cardiology. Choosing Wisely: ACC lists five tests and procedures to question (4 april 2012). https://www.acc.org/about-acc/press-releases/2012/04/04/13/34/choosingwisely