Kolorektalcancer och standardiserat vårdförlopp

Sammanfattning

Kolorektalcancer omfattar adenokarcinom i kolon och rektum. Sjukdomen är globalt den tredje vanligaste cancerformen och den näst vanligaste orsaken till cancerrelaterad död [1]. De flesta tumörer utvecklas under flera år från konventionella adenom eller serraterade prekursorlesioner, vilket gör sjukdomen särskilt lämpad för screening och tidig diagnostik [2].

Misstanke ska väckas vid synligt blod i avföringen, järnbristanemi, nytillkomna eller ihållande förändrade avföringsvanor, buksmärta, ofrivillig viktnedgång, palpabel rektal eller abdominal resistens samt symtom på tarmobstruktion. En enskild symtomuppgift har begränsad diagnostisk precision, men rektal blödning och anemi har störst praktiskt värde för att identifiera patienter som behöver kolonutredning [3]. Även yngre vuxna kan drabbas. Hos personer yngre än 50 år är hematochezi, buksmärta och ändrade avföringsvanor vanliga debutsymtom, och diagnostisk fördröjning är väl dokumenterad [4].

Det svenska standardiserade vårdförloppet, SVF, ska användas när kriterierna för välgrundad misstanke är uppfyllda. Den inledande bedömningen omfattar riktad anamnes, bukstatus, rektalpalpation, undersökning av analkanalen och rektum samt relevanta laboratorieprover. Fekalt immunokemiskt test, FIT, kan användas för riskvärdering vid vissa symtombilder, men ett negativt test får inte ensamt avskriva kvarstående klinisk misstanke [5].

Koloskopi med biopsi är förstahandsmetod för diagnostik. Vid ofullständig eller olämplig koloskopi kan datortomografisk kolonografi användas. Efter histologisk diagnos stadieindelas sjukdomen med datortomografi av torax och buk. Vid rektalcancer krävs dessutom magnetkameraundersökning av bäckenet, eftersom relationen till mesorektala fascian, extramural kärlinväxt och sfinkterapparaten påverkar behandlingsvalet [6].

Behandlingen beslutas vid multidisciplinär konferens. Lokaliserad koloncancer behandlas i första hand kirurgiskt. Adjuvant cytostatikabehandling rekommenderas vanligen vid stadium III och övervägs vid högrisk stadium II. Vid rektalcancer används kirurgi, strålbehandling och cytostatikabehandling i varierande kombinationer. Total neoadjuvant behandling har blivit central vid många lokalt avancerade rektaltumörer [7]. Vid metastaserad sjukdom ska resektabilitet alltid bedömas, särskilt vid lever- eller lungbegränsad sjukdom. Systemisk behandling väljs med hänsyn till allmäntillstånd, tumörlokalisation och molekylär profil, bland annat RAS, BRAF, HER2 och mismatch repair, MMR, eller mikrosatellitinstabilitet, MSI [8].

Bakgrund och epidemiologi

Definition och anatomi

Kolorektalcancer avser malign tumör i kolon eller rektum. Den dominerande histologiska typen är adenokarcinom. Analcancer är en separat sjukdom med annan epidemiologi, histologi och behandling och ingår inte i begreppet kolorektalcancer.

Indelningen i kolon och rektum är kliniskt viktig. Koloncancer behandlas huvudsakligen med kirurgi och, beroende på stadium, adjuvant cytostatikabehandling. Rektalcancer kräver mer detaljerad lokal stadieindelning och ofta multimodal behandling med strålbehandling, cytostatikabehandling och kirurgi.

Epidemiologi

Kolorektalcancer svarar för ungefär en tiondel av all cancer globalt och är en ledande orsak till cancerrelaterad död [1]. Incidensen ökar tydligt med åldern, men sjukdomen förekommer i alla vuxna åldersgrupper.

I många höginkomstländer har incidens och mortalitet bland äldre minskat efter införande av screening, förbättrad koloskopikvalitet och effektivare behandling. Samtidigt ökar incidensen bland personer yngre än 50 år. Orsakerna är inte fullständigt klarlagda, men sannolikt bidrar födelsekohorteffekter, obesitas, metabol sjukdom, kostmönster och förändrad exponering tidigt i livet [9]. Yngre patienter diagnostiseras inte sällan i ett senare stadium, delvis därför att symtomen initialt tolkas som benigna.

Organiserad screening kan både upptäcka cancer i ett tidigare stadium och förebygga cancer genom att identifiera och avlägsna avancerade adenom. Randomiserade studier visar att sigmoideoskopisk screening minskar både incidens och kolorektalcancerspecifik mortalitet. Avföringsbaserad screening minskar framför allt mortaliteten, förutsatt att positiva test följs av koloskopi [10]. Det svenska screeningprogrammet är organisatoriskt skilt från SVF. En person som utvecklar alarmsymtom ska utredas diagnostiskt och inte hänvisas tillbaka till screening.

Patogenes

De viktigaste utvecklingsvägarna är:

1. Kromosomal instabilitet: Den klassiska adenom till karcinomsekvensen, ofta med tidig störning i APC och senare förändringar i bland annat KRAS, SMAD4 och TP53.
2. Mismatch repairdefekt och mikrosatellitinstabilitet: Kan vara sporadisk eller bero på Lynch syndrom. Defekt DNA reparation medför hög mutationsbörda och har betydelse för prognos, ärftlighetsutredning och behandling.
3. Serraterad neoplasiväg: Ofta kopplad till BRAF mutation, CpG metylering och sessila serraterade lesioner, särskilt i proximala kolon [2].

Progressionen från normal slemhinna till invasiv cancer tar ofta många år. Det finns dock stora biologiska skillnader mellan tumörer, och utvecklingen kan vara snabbare vid vissa ärftliga syndrom eller inflammationsassocierad cancer.

Riskfaktorer

Inflammatorisk tarmsjukdom med utbredd kolit innebär ungefär två till tre gånger högre risk än i bakgrundsbefolkningen, även om risken har minskat med bättre inflammationskontroll och endoskopisk övervakning [11]. Primär skleroserande kolangit, tidigare dysplasi, familjehistoria och kvarstående histologisk inflammation medför särskilt hög risk.

Aspirin kan minska risken för kolorektalcancer i vissa grupper, men ska inte generellt initieras enbart som cancerprofylax utan en individuell bedömning av blödningsrisk och annan indikation.

Ärftlighet

Känd ärftlig predisposition förekommer hos en minoritet, men familjär anhopning är vanligare. Lynch syndrom orsakas av en patogen variant i MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 eller EPCAM. Tumören uppvisar då vanligen bortfall av ett eller flera MMR proteiner och hög MSI.

Alla nyupptäckta kolorektala adenokarcinom bör analyseras avseende MMR eller MSI. Analysen har tre syften:

• identifiera patienter som kan ha Lynch syndrom
• ge prognostisk information
• förutsäga effekt av immunterapi vid avancerad sjukdom

Vid bortfall av MLH1 och PMS2 krävs ofta komplettering med BRAF V600E eller analys av MLH1 promotormetylering för att skilja sporadisk tumör från misstänkt Lynch syndrom. Patienter med avvikande resultat, ung insjuknandeålder, uttalad familjehistoria eller multipla syndromassocierade tumörer ska erbjudas genetisk vägledning och vid behov könscellsanalys. Lynch syndrom uppskattas förekomma hos omkring 1 till 4 procent av patienter med kolorektalcancer, men ofullständig uppföljning av tumörtestning kan leda till underdiagnostik [12].

Klinisk bild

Vanliga symtom

Symtombilden påverkas av tumörens lokalisation, storlek och stadium.

Symtom har begränsad sensitivitet när de bedöms var för sig. I en metaanalys hade rektal blödning en sensitivitet på ungefär 49 procent, medan viktnedgång hade mycket låg sensitivitet. Rektal blödning och anemi var de mest användbara enskilda alarmsignalerna för att prioritera koloskopi [3]. Frånvaro av viktnedgång, buksmärta eller ändrade avföringsvanor utesluter således inte cancer.

Yngre patienter

Ålder under 50 år får inte användas som skäl för att avfärda ihållande alarmsymtom. I en systematisk översikt av tidig kolorektalcancer förekom hematochezi hos 45 procent, buksmärta hos 40 procent och ändrade avföringsvanor hos 27 procent. Tiden från första symtom till diagnos var ofta fyra till sex månader [4].

Särskild uppmärksamhet krävs vid:

• upprepad eller oförklarad rektal blödning
• järnbristanemi
• kombination av blödning, buksmärta och ändrade avföringsvanor
• utebliven förbättring efter behandling av en förmodat benign orsak
• hereditet för kolorektalcancer eller relaterade tumörer
• viktnedgång eller palpabel resistens

Hemorrojder kan förekomma samtidigt med kolorektalcancer. En påvisad benign anal blödningskälla förklarar därför inte automatiskt järnbristanemi, ändrade avföringsvanor eller kvarstående blödning.

Akut insjuknande

Malign kolonobstruktion ger ofta kolikartad buksmärta, uppspänd buk och upphörd gas- och fecesavgång. Kräkningar uppträder vanligen senare än vid tunntarmsobstruktion. Perforation kan ge lokal eller generell peritonit, sepsis och chock.

Datortomografi är förstahandsmetod vid misstänkt malign kolonobstruktion eller perforation. Vid diffus peritonit eller cirkulatorisk instabilitet får bilddiagnostik inte fördröja kirurgisk handläggning [13].

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnoserna beror på huvudsymtom och patientens ålder.

Irritabel tarm ska diagnostiseras först efter rimlig bedömning av alarmsymtom. Nytillkomna besvär i högre ålder, anemi, nattliga symtom, blod i avföringen, viktnedgång eller hereditet talar emot en okomplicerad funktionell förklaring.

Standardiserat vårdförlopp

Syfte

SVF ska minska omotiverade väntetider och variationer i handläggningen från välgrundad misstanke till behandlingsstart. Förloppet är inte en screeningmetod och ersätter inte medicinsk prioritering. Akut sjuka patienter ska handläggas akut, även om kriterier för SVF samtidigt är uppfyllda.

De svenska kriterierna och ledtiderna kan revideras. Aktuell nationell SVF beskrivning och regionala remissrutiner ska därför alltid kontrolleras vid remittering. Internationell litteratur beskriver den medicinska utredningen men inte de svenska administrativa ledtiderna.

Misstanke och inledande utredning

Vid symtom som kan bero på kolorektalcancer bör den remitterande läkaren genomföra en filterfunktion med:

• symtomdebut, duration och progression
• uppgift om synligt blod, avföringsmönster, smärta och viktnedgång
• tidigare polyper, kolorektalcancer eller inflammatorisk tarmsjukdom
• hereditet för kolorektalcancer och andra Lynch associerade tumörer
• läkemedel, inklusive antikoagulantia och trombocythämmare
• bukpalpation
• inspektion av analregionen
• rektalpalpation
• proktoskopi eller motsvarande bedömning när detta är praktiskt möjligt
• blodstatus och bedömning av eventuell järnbrist
• kreatinin och övriga prover efter klinisk situation
• FIT när detta ingår i den aktuella symtombaserade riskvärderingen

Antikoagulantiabehandling utesluter inte bakomliggande tumör och ska inte betraktas som en tillräcklig förklaring till gastrointestinal blödning.

Välgrundad misstanke

Välgrundad misstanke föreligger i svensk praxis typiskt vid ett eller flera av följande fynd:

• synligt blod i avföringen där undersökningen inte visar en uppenbar benign blödningskälla som rimligen förklarar symtomet
• järnbristanemi utan annan tydlig förklaring
• nytillkomna eller förändrade avföringsvanor under flera veckor hos en vuxen patient, i kombination med positivt FIT enligt aktuella kriterier
• palpabel rektal eller abdominal tumörmisstänkt resistens
• bilddiagnostiskt eller endoskopiskt fynd som inger misstanke om kolorektalcancer
• histopatologiskt verifierad kolorektalcancer som ännu inte är behandlingsplanerad

Ett negativt FIT minskar sannolikheten för kolorektalcancer men utesluter inte sjukdomen. I en systematisk översikt av symtomatiska patienter hade FIT en sammanvägd sensitivitet på 83 procent och specificitet på 77 procent. Falskt negativa resultat förekom [5]. Vid kvarstående rektal blödning, järnbristanemi, palpabel resistens eller stark klinisk misstanke ska fortsatt utredning därför övervägas oavsett FIT.

Remissinnehåll

SVF remissen bör ange:

• vilket kriterium som grundar välgrundad misstanke
• symtom och duration
• statusfynd, inklusive rektalpalpation
• Hb och relevanta järnprover
• FIT resultat när provet har tagits
• samsjuklighet, funktionsnivå och skörhet
• antikoagulantia eller trombocythämmare
• tidigare bukkirurgi och endoskopi
• allergier och njurfunktion
• behov av tolk eller kommunikationsstöd
• kontaktuppgifter och om patienten är informerad om cancerutredningen

Patienten ska informeras om varför snabb utredning behövs, att cancer ännu inte är säkerställd och att vården kan kontakta patienten med kort varsel.

Utredning

Klinisk undersökning

Den kliniska undersökningen ska minst omfatta allmäntillstånd, nutritionsstatus, bukpalpation, lymfkörtelstationer vid klinisk indikation och rektalpalpation. Vid rektalcancer kan rektalpalpation ge information om tumörens avstånd från analöppningen, cirkumferentiella utbredning, rörlighet och relation till sfinktern.

Rektalpalpation är också viktig för att upptäcka lågt belägna tumörer som kan missas om utredningen begränsas till anamnes och avföringsprov.

Laboratorieprover

Vanliga basprover är:

• blodstatus
• ferritin och vid behov transferrinmättnad
• kreatinin och beräknad glomerulär filtration
• natrium och kalium
• leverstatus
• albumin
• C reaktivt protein
• karcinoembryonalt antigen, CEA, efter att cancerdiagnosen misstänkts eller verifierats

CEA är inte tillräckligt sensitivt eller specifikt för att användas som diagnostiskt test eller screeningprov. Ett normalt CEA utesluter inte cancer. Baslinjevärdet kan däremot vara användbart för prognostik och senare uppföljning.

Endoskopi

Koloskopi med biopsi är förstahandsundersökning eftersom metoden kan:

• visualisera hela kolon och rektum
• lokalisera tumören
• identifiera synkrona tumörer och polyper
• möjliggöra histologisk diagnos
• behandla premaligna lesioner

Koloskopikvaliteten påverkar risken för missade lesioner. Dokumentationen ska omfatta tarmrengöring, nådd anatomisk nivå, tumörlokalisation, tumörens utbredning och tagna biopsier.

Om koloskopin inte kan passera en stenoserande tumör bör den proximala kolon bedömas med datortomografisk kolonografi eller senare komplett koloskopi. Datortomografisk kolonografi har hög sensitivitet för kolorektalcancer och är ett etablerat alternativ vid ofullständig koloskopi, men tillåter inte biopsi eller polypektomi [14].

En ytlig malign lesion kan i utvalda fall avlägsnas endoskopiskt. En bloc resektion är viktig för att kunna bedöma djupväxt, marginal, lymfovaskulär invasion och tumörknoppning. Djup submukosal invasion, positiv vertikal marginal, lymfovaskulär invasion, låg differentiering eller uttalad tumörknoppning talar för icke kurativ lokal resektion och föranleder stadieindelning samt multidisciplinär bedömning av kompletterande kirurgi [15].

Bilddiagnostisk stadieindelning

Koloncancer

Datortomografi av torax och buk med intravenös kontrast används för att bedöma:

• levermetastaser
• lungmetastaser
• peritoneal spridning
• lokalt avancerad tumör
• patologiska lymfkörtlar
• komplikationer som obstruktion eller perforation

Datortomografi har begränsad precision för enskilda regionala lymfkörtlar. Lymfkörtelstorlek ensam kan varken säkert bekräfta eller utesluta metastasering.

Rektalcancer

Magnetkamera av bäckenet enligt rektalcancerprotokoll ska beskriva:

• tumörens höjd och längd
• cT stadium
• misstänkta regionala lymfkörtlar och tumördeposita
• avstånd till mesorektala fascian
• extramural kärlinväxt
• relation till peritonealreflexen
• relation till sfinkterapparaten och levatormuskulaturen vid låg tumör

Endorektalt ultraljud kan ge värdefull information vid tidiga tumörer där skillnaden mellan T1 och T2 påverkar om lokal excision kan övervägas. Magnetkamera är överlägsen för lokalt avancerade tumörer och för bedömning av mesorektal fascia [6].

Efter neoadjuvant behandling bedöms behandlingssvar med en kombination av magnetkamera, endoskopi och rektalpalpation. Magnetkamera ensam kan inte säkert utesluta små mängder kvarvarande vital tumör.

Lever och annan misstänkt metastasering

Levermagnetkamera med diffusionssekvenser och leverspecifikt kontrastmedel bör övervägas när levermetastaser kan bli föremål för kirurgi eller lokal behandling. Positronemissionstomografi med datortomografi används inte rutinmässigt vid primär stadieindelning, men kan vara ett problemlösande komplement när fynden är oklara eller när resultatet kan ändra en planerad kurativ metastasbehandling [6].

Patologi och molekylära analyser

Patologisvaret bör innehålla:

• histologisk typ
• differentieringsgrad
• invasionsdjup
• antal undersökta och metastatiska lymfkörtlar
• resektionsmarginaler
• lymfovaskulär och perineural invasion
• tumördeposita
• perforation
• tumörknoppning när relevant
• MMR eller MSI status

Tumörknoppning definieras som enstaka tumörcell eller kluster med högst fyra tumörceller vid invasionsfronten. Den är associerad med lymfkörtelmetastaser vid pT1 cancer och med sämre prognos vid stadium II [16].

Vid metastaserad sjukdom analyseras i regel:

• KRAS och NRAS
• BRAF V600E
• MMR eller MSI
• HER2 i lämpliga fall
• sällsynta behandlingsbara genfusioner när kliniskt motiverat

Resultaten ska vara tillgängliga i tid för behandlingsbeslut.

Multidisciplinär konferens

Alla patienter med ny kolorektalcancer bör diskuteras vid multidisciplinär konferens med tillgång till kolorektalkirurgi, onkologi, radiologi och patologi. Vid behov deltar leverkirurg, lungkirurg, endoskopist, klinisk genetiker, geriatriker, kontaktsjuksköterska och palliativmedicinsk kompetens.

Konferensen ska ta ställning till:

• stadium och prognostiska riskfaktorer
• kurativ eller palliativ behandlingsintention
• behov av kompletterande diagnostik
• om metastaser är resektabla eller potentiellt resektabla
• ordningsföljd mellan kirurgi och onkologisk behandling
• behov av stomi
• lämplighet för organbevarande strategi
• patientens funktionsnivå, samsjuklighet och önskemål

Diagnostiska kriterier och stadieindelning

Diagnos

Definitiv diagnos kräver i normalfallet histologiskt verifierat adenokarcinom. Vid akut kirurgi för perforation eller obstruktion kan behandlingen behöva inledas innan preoperativ biopsi finns, varefter diagnosen fastställs i operationspreparatet.

TNM

T kategorin beskriver lokal invasion, N regionala lymfkörtlar och M fjärrmetastaser. Stadium ska baseras på aktuell TNM version och dokumenteras både kliniskt före behandling och patologiskt efter resektion.

Minst 12 lymfkörtlar eftersträvas generellt i ett adekvat koloncancerpreparat. Ett lägre antal kan innebära osäker stadieindelning och betraktas som en riskfaktor vid stadium II.

Behandling

Övergripande principer

Behandlingen styrs av:

• tumörens lokalisation
• kliniskt och patologiskt stadium
• resektabilitet
• MMR eller MSI och annan molekylär profil
• patientens biologiska ålder, funktionsnivå och samsjuklighet
• nutritionsstatus
• patientens mål och preferenser

Skörhet, anemi, malnutrition och fysisk funktionsnedsättning bör identifieras före större kirurgi. För äldre patienter stöds användning av strukturerade perioperativa program och minimalinvasiv kirurgi när detta är tekniskt och onkologiskt lämpligt. Prehabilitering, rökstopp, minskat alkoholintag och korrektion av anemi är rimliga åtgärder, även om evidensstyrkan varierar [17].

Tidig cancer och malign polyp

En T1 cancer kan ibland vara kurativt behandlad med endoskopisk eller transanal lokal excision om:

• lesionen är avlägsnad en bloc
• resektionsmarginalerna är fria
• tumören är väl eller måttligt differentierad
• lymfovaskulär invasion saknas
• invasionsdjupet är begränsat
• uttalad tumörknoppning saknas

Vid högriskfynd rekommenderas vanligen kompletterande onkologisk resektion med regional lymfkörtelutrymning, förutsatt att patienten är operabel. Beslutet ska väga risken för lymfkörtelmetastas mot operationsrisken.

Koloncancer

Kirurgi

Standardbehandlingen vid resektabel koloncancer är segmentell kolektomi med tillhörande kärlförsörjning och regionalt lymfatiskt dränage. Operationsmetoden kan vara öppen, laparoskopisk eller robotassisterad beroende på tumör, patient och lokal kompetens.

Vid lokalt avancerad tumör ska en bloc resektion eftersträvas om tumören växer över på angränsande organ. Tumören ska inte lösas från misstänkt invaderad vävnad eftersom detta ökar risken för tumörspill och icke radikal resektion.

Adjuvant behandling

Stadium I behandlas normalt enbart kirurgiskt.

Vid stadium II rekommenderas adjuvant cytostatikabehandling inte rutinmässigt om riskfaktorer saknas. Behandling bör erbjudas eller diskuteras vid T4 tumör och kan övervägas vid andra högriskfynd, såsom:

• färre än 12 undersökta lymfkörtlar
• lymfovaskulär eller perineural invasion
• låg differentieringsgrad
• obstruktion
• perforation
• uttalad tumörknoppning

Vid dMMR eller MSI hög stadium II cancer är nyttan av enbart fluoropyrimidin liten, och sådan behandling bör inte rutinmässigt ges. Om starka högriskfaktorer motiverar behandling används vanligen en oxaliplatininnehållande kombination [18].

Vid stadium III rekommenderas vanligen fluoropyrimidin tillsammans med oxaliplatin, exempelvis CAPOX eller FOLFOX. Behandlingens längd individualiseras efter recidivrisk, vald regim, toxicitet, ålder och samsjuklighet. Kortare behandling kan vara lämplig för vissa patienter med lägre risk och minskar risken för bestående oxaliplatinneuropati.

Rektalcancer

Tidiga tumörer

Utvalda T1N0 tumörer med gynnsam histologi kan behandlas med lokal endoskopisk eller transanal excision. T2N0 behandlas vanligen med radikal kirurgi enligt principerna för total mesorektal excision. För små tumörer och patienter där organbevarande är särskilt angeläget kan neoadjuvant behandling följd av noggrant selekterad organbevarande strategi diskuteras vid expertcentrum [19].

Kirurgi

Vid mellersta och nedre rektum är total mesorektal excision standard. Målet är fri cirkumferentiell och distal marginal med intakt mesorektalt plan. Lågt främre resektionsingrepp kan bevara sfinktern, medan abdominoperineal resektion innebär permanent kolostomi.

Patienten ska före operation få information om:

• sannolikheten för tillfällig eller permanent stomi
• risk för anastomosläckage
• tarmfunktionsstörning
• urinvägs- och sexualfunktionspåverkan
• fertilitet och menopaus vid bäckenbehandling

Neoadjuvant behandling

Lågrisktumörer kan opereras direkt. Vid lokalt avancerad rektalcancer används ofta total neoadjuvant behandling, vilket innebär att både strålbehandling och systemisk cytostatikabehandling ges före operation.

I en metaanalys var patologisk komplett respons 29,9 procent efter total neoadjuvant behandling jämfört med 14,9 procent efter konventionell kemoradioterapi följd av postoperativ cytostatikabehandling. Oddskvoten för komplett respons var 2,44 [7]. En senare nätverksmetaanalys av randomiserade studier fann att flera upplägg med total neoadjuvant behandling förbättrade komplett respons och vissa sjukdomsfria utfall, men val av sekvens måste anpassas till lokal återfallsrisk och toxicitet [20]. Patologisk komplett respons ska samtidigt användas försiktigt som surrogat för överlevnad, eftersom en studie på försöksnivå inte visade säker korrelation med total eller sjukdomsfri överlevnad [21].

Organbevarande strategi

Patienter med kliniskt komplett svar efter neoadjuvant behandling kan i utvalda fall följas utan omedelbar kirurgi. Detta är inte passiv observation utan en intensiv och protokollstyrd strategi med rektalpalpation, endoskopi, bäckenmagnetkamera och bilddiagnostik av fjärrmetastaser.

Lokal återväxt är vanligare än efter omedelbar radikal kirurgi. I en metaanalys var risken för lokalt återfall klart högre, men 78,4 procent av patienterna med återväxt kunde genomgå räddningskirurgi och R0 resektion uppnåddes hos 97,5 procent av dem [22]. Strategin bör därför begränsas till väl informerade patienter som kan följa ett tätt kontrollprogram och behandlas vid en enhet med erfarenhet av rektalcancer och räddningskirurgi.

Akut obstruktion eller perforation

Handläggningen prioriterar vätskeresuscitering, korrigering av elektrolyter, antibiotika vid perforation eller sepsis och tidig kirurgkontakt.

Vid högersidig malign obstruktion är högersidig kolektomi vanlig standard. Vid vänstersidig obstruktion kan alternativen vara:

• akut resektion med eller utan primär anastomos
• Hartmannoperation
• avlastande stomi
• självexpanderande metallstent som brygga till kirurgi hos selekterade patienter
• palliativ stentning vid icke kurabel sjukdom

Valet styrs av allmäntillstånd, tumörläge, perforationsrisk, kirurgisk kompetens och kurativ möjlighet. Vid perforation är snabb kontroll av sepsiskällan överordnad, men onkologisk resektion ska eftersträvas när situationen tillåter [13].

Metastaserad sjukdom

Metastaserad kolorektalcancer är heterogen. En del patienter med begränsade lever- eller lungmetastaser kan botas genom kirurgi eller lokal behandling. Resektabilitet ska därför bedömas multidisciplinärt och omprövas efter systemisk behandling.

Lokal behandling av metastaser

Möjliga metoder är:

• leverresektion
• lungresektion
• termisk ablation
• stereotaktisk strålbehandling
• cytoreduktiv kirurgi i selekterade fall med peritoneal sjukdom

Ablation kan användas vid små levermetastaser när resektion inte är lämplig eller som komplement till resektion. Evidensen för val mellan radiofrekvensablation och mikrovågsablation är dock av låg säkerhet, och behandlingen bör koncentreras till erfarna multidisciplinära enheter [23].

Systemisk behandling

Vanliga cytostatikakomponenter är fluoropyrimidin, oxaliplatin och irinotekan. De kombineras med målriktad behandling eller immunterapi efter molekylär profil och behandlingsmål.

• Vid vänstersidig RAS vildtypstumör används ofta anti EGFR behandling tillsammans med cytostatika när tumörkrympning är ett viktigt mål.
• Bevacizumab kan kombineras med flera cytostatikaregimer oberoende av RAS status.
• Vid BRAF V600E mutation används efter tidigare behandling vanligen encorafenib tillsammans med cetuximab.
• Vid dMMR eller MSI hög metastaserad sjukdom är immunterapi med kontrollpunktshämmare standard och pembrolizumab kan användas i första linjen.
• Vid HER2 amplifierad sjukdom kan HER2 riktad kombinationsbehandling vara aktuell efter tidigare behandling.
• Senare behandlingslinjer kan innefatta trifluridin och tipiracil med eller utan bevacizumab, regorafenib eller frukvintinib beroende på godkännande och tillgänglighet [8].

Svenska läkemedelsgodkännanden, subventionsbegränsningar och regionala rekommendationer kan avvika från internationella riktlinjer och ska kontrolleras inför ordination.

Palliativ behandling

Palliativ vård ska integreras tidigt vid obotlig sjukdom och kan ges parallellt med tumörinriktad behandling. Viktiga insatser är:

• behandling av smärta, illamående och tarmfunktionsproblem
• stent eller stomi vid obstruktion
• transfusion eller lokal åtgärd vid blödning
• nutritionsstöd
• psykosocialt stöd
• planering av framtida vård
• stöd till närstående

Uppföljning

Onkologisk uppföljning efter kurativ behandling

Syftet är att upptäcka behandlingsbara återfall och metakrona tumörer samt identifiera sena behandlingskomplikationer. De flesta återfall uppträder under de första tre åren och den stora majoriteten inom fem år [6].

Uppföljningen riskanpassas och omfattar vanligen:

• klinisk bedömning
• CEA
• datortomografi av torax och buk
• koloskopi
• särskild lokal kontroll efter rektalcancer eller organbevarande behandling

Den exakta svenska kontrollplanen styrs av aktuellt nationellt vårdprogram, tumörstadium, genomförd behandling, ålder och om patienten skulle kunna erbjudas kurativ behandling vid återfall.

Mer intensiv uppföljning upptäcker fler asymtomatiska återfall och leder till fler försök till kurativ räddningskirurgi, men har inte säkert förbättrat total överlevnad. I en Cochraneöversikt var hazardkvoten för total överlevnad 0,91 med 95 procents konfidensintervall 0,80 till 1,04 [24]. Kontroller ska därför vara strukturerade men inte mer intensiva än vad som är kliniskt motiverat.

Koloskopisk uppföljning

Om hela kolon inte undersöktes före operation ska en kompletterande koloskopi göras när det är medicinskt möjligt. Därefter genomförs koloskopisk övervakning för att upptäcka metakron cancer och avancerade adenom. Intervallen påverkas av fynden vid föregående koloskopi, kvaliteten på undersökningen, ärftlighet och eventuell inflammatorisk tarmsjukdom [25].

FIT ersätter inte koloskopisk övervakning efter behandlad kolorektalcancer.

Uppföljning vid metastaserad sjukdom

Under aktiv systemisk behandling görs regelbundna kliniska bedömningar, laboratorieprover och bilddiagnostik. Internationella riktlinjer rekommenderar radiologisk utvärdering ungefär var tredje månad under aktiv behandling, men intervallet individualiseras efter behandlingsmål, sjukdomstempo och om resektion kan bli aktuell [8].

Efter lever- eller lungresektion planeras uppföljningen multidisciplinärt. Nytillkomna metastaser ska inte automatiskt betraktas som palliativa innan ny bedömning av kirurgi eller lokal behandling har gjorts.

Sena komplikationer och rehabilitering

Långtidsbesvär efter kolorektalcancer är vanliga och omfattar tarmfunktionsstörning, stomiutmaningar, urinvägsbesvär, sexuell dysfunktion, neuropati, fatigue, smärta och psykisk ohälsa. Trots detta innehåller många kliniska riktlinjer otillräcklig vägledning om sena besvär [26].

Lågt främre resektionssyndrom

Efter låg främre resektion kan patienten få:

• täta tarmtömningar
• trängningar
• kluster av upprepade tarmtömningar
• inkontinens
• ofullständig tömning
• nattliga besvär

Allvarligt lågt främre resektionssyndrom förekommer hos ungefär 41 till 58 procent efter rektalcancerkirurgi och är vanligare efter låg anastomos och strålbehandling [27]. Handläggningen kan omfatta kostråd, bulkmedel, stoppande läkemedel, bäckenbottenrehabilitering, biofeedback, transanal irrigation och i svåra fall sakral nervstimulering eller permanent stomi.

Neuropati

Oxaliplatin kan orsaka akut köldutlöst parestesi och kumulativ sensorisk neuropati. Symtomen kan förvärras under månaderna närmast efter avslutad behandling och ibland bli bestående. Dosjustering under behandling är den viktigaste förebyggande åtgärden. Duloxetin har bäst evidens vid smärtsam cytostatikainducerad neuropati [27].

Urinvägs- och sexualfunktion

Bäckenkirurgi och strålbehandling kan påverka autonoma nerver, kärl och bäckenbotten. Aktiv efterfrågan behövs eftersom patienten inte alltid spontant berättar om besvären. Behandling kan innefatta bäckenbottenrehabilitering, urologisk eller gynekologisk bedömning, lokal östrogenbehandling, erektionsbehandling, sexualrådgivning och psykologiskt stöd.

Psykosocial hälsa och levnadsvanor

Kontrollerna ska även bedöma rädsla för återfall, depression, ångest, sömn, arbetsförmåga och ekonomisk belastning. Stomi och uttalad tarmfunktionsstörning kan ha stor påverkan på livskvalitet och social delaktighet.

Råd efter behandling bör omfatta:

• regelbunden fysisk aktivitet anpassad till funktionsnivå
• rökstopp
• begränsning av alkohol
• bibehållen eller återvunnen hälsosam kroppsvikt
• kost med grönsaker, frukt, fullkorn och fiber när tarmfunktionen tillåter
• begränsning av processat kött
• behandling av hypertoni, diabetes och annan samsjuklighet

Rehabiliteringsplanen ska vara individuell och påbörjas redan under behandlingen, inte först efter avslutad onkologisk uppföljning.

Källor

1. Matsuda T m.fl. Colorectal Cancer: Epidemiology, Risk Factors, and Public Health Strategies. Digestion 2025. PMID: 39938491
2. Sullivan BA m.fl. Cause, Epidemiology, and Histology of Polyps and Pathways to Colorectal Cancer. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America 2022. PMID: 35361330
3. Frazzoni L m.fl. Clinical value of alarm features for colorectal cancer: a meta-analysis. Endoscopy 2023. PMID: 36241197
4. Demb J m.fl. Red Flag Signs and Symptoms for Patients With Early-Onset Colorectal Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open 2024. PMID: 38787555
5. Brands HJ m.fl. Possible Value of Faecal Immunochemical Test When Added in Symptomatic Patients Referred for Colonoscopy: A Systematic Review. Cancers 2023. PMID: 37046672
6. Caruso D m.fl. ESR Essentials: Imaging in colorectal cancer, practice recommendations by ESGAR. European Radiology 2024. PMID: 38418627
7. Kasi A m.fl. Total Neoadjuvant Therapy vs Standard Therapy in Locally Advanced Rectal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open 2020. PMID: 33326026
8. Yoshino T m.fl. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with metastatic colorectal cancer. ESMO Open 2023. PMID: 37236086
9. Saraiva MR m.fl. Early-onset colorectal cancer: A review of current knowledge. World Journal of Gastroenterology 2023. PMID: 36925459
10. Jodal HC m.fl. Colorectal cancer screening with faecal testing, sigmoidoscopy or colonoscopy: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open 2019. PMID: 31578199
11. Shah SC m.fl. Colorectal Cancer in Inflammatory Bowel Disease: Mechanisms and Management. Gastroenterology 2022. PMID: 34757143
12. Joseph N m.fl. Adherence to national Lynch syndrome testing guidelines for colorectal cancer in an Aotearoa New Zealand hospital-based population. New Zealand Medical Journal 2024. PMID: 39088807
13. Pisano M m.fl. 2017 WSES guidelines on colon and rectal cancer emergencies: obstruction and perforation. World Journal of Emergency Surgery 2018. PMID: 30123315
14. Kuipers EJ m.fl. Colorectal cancer. Nature Reviews Disease Primers 2015. PMID: 27189416
15. Pimentel-Nunes P m.fl. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guideline, Update 2022. Endoscopy 2022. PMID: 35523224
16. Lugli A m.fl. Recommendations for reporting tumor budding in colorectal cancer based on the International Tumor Budding Consensus Conference 2016. Modern Pathology 2017. PMID: 28548122
17. Keller DS m.fl. EAES/SAGES evidence-based recommendations and expert consensus on optimization of perioperative care in older adults. Surgical Endoscopy 2024. PMID: 38942944
18. Baxter NN m.fl. Adjuvant Therapy for Stage II Colon Cancer: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 2022. PMID: 34936379
19. Cotte E m.fl. Rectal cancer, French intergroup clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Digestive and Liver Disease 2025. PMID: 39694751
20. Turri G m.fl. Treatment of Locally Advanced Rectal Cancer in the Era of Total Neoadjuvant Therapy: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. JAMA Network Open 2024. PMID: 38833249
21. Sugumar K m.fl. Pathologic Complete Response and Survival in Rectal Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open 2025. PMID: 40668580
22. Lin W m.fl. Survival outcomes of salvage surgery in the watch-and-wait approach for rectal cancer with clinical complete response after neoadjuvant chemoradiotherapy: a systematic review and meta-analysis. Annals of Coloproctology 2023. PMID: 38185947
23. Ceppa EP m.fl. SAGES/AHPBA guidelines for the use of microwave and radiofrequency liver ablation for the surgical treatment of hepatocellular carcinoma or colorectal liver metastases less than 5 cm. Surgical Endoscopy 2023. PMID: 37957297
24. Jeffery M m.fl. Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31483854
25. Kahi CJ m.fl. Colonoscopy Surveillance After Colorectal Cancer Resection: Recommendations of the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2016. PMID: 26892199
26. Wiltink LM m.fl. Systematic review of clinical practice guidelines for colorectal and anal cancer: the extent of recommendations for managing long-term symptoms and functional impairments. Supportive Care in Cancer 2020. PMID: 32025805
27. Chan H m.fl. Multi-Disciplinary Management in Rectal Cancer Survivorship: A Clinical Practice Review. Journal of Gastrointestinal Cancer 2023. PMID: 36622517