Lungcancer

Sammanfattning

Lungcancer är en heterogen grupp maligniteter som indelas i icke småcellig lungcancer, cirka 85 procent, och småcellig lungcancer. Histologisk subtyp, stadium, allmäntillstånd, lungfunktion, samsjuklighet och tumörens molekylära profil styr behandlingen. Tobaksrökning är den viktigaste riskfaktorn, men 15 till 20 procent av fallen globalt uppkommer hos personer som aldrig har rökt [1,2].

Vanliga symtom är nytillkommen eller förändrad hosta, hemoptys, dyspné, bröstsmärta, återkommande pneumoni, heshet, viktnedgång och trötthet. Huvudvärk, fokalneurologiska symtom och skelettsmärta kan orsakas av metastaser. Lungcancer kan också upptäckas som ett asymtomatiskt fynd vid datortomografi.

Grundutredningen omfattar kontrastförstärkt datortomografi av torax och övre buk, histologisk eller cytologisk diagnostik, stadieindelning och bedömning av patientens funktionsnivå. PET-DT används inför potentiellt kurativ behandling och för att värdera fjärrmetastaser och mediastinala lymfkörtlar. PET-DT kan inte ensam säkert fastställa mediastinalt lymfkörtelstadium, varför fynd som påverkar behandlingen ofta behöver verifieras med endobronkiellt ultraljud och nålbiopsi eller annan invasiv provtagning [3].

Vid avancerad icke småcellig lungcancer krävs bred molekylär analys och PD-L1-analys innan systemisk behandling väljs. Handlingsbara förändringar omfattar bland annat EGFR, ALK, ROS1, BRAF V600E, KRAS G12C, MET exon 14, RET, NTRK och HER2 [4,5]. Plasmaanalys av cirkulerande tumör-DNA kan komplettera vävnadsanalysen, men ett negativt plasmafynd utesluter inte en tumörmutation [6].

Potentiellt botbar icke småcellig lungcancer behandlas vanligen med kirurgi, stereotaktisk strålbehandling eller multimodal behandling. Perioperativ cytostatika, immunterapi och målriktad behandling har fått en allt större roll [7,8]. Icke resektabelt stadium III behandlas vanligtvis med samtidig kemoradioterapi följd av konsoliderande immunterapi hos lämpliga patienter. Metastaserad sjukdom behandlas med målriktad behandling vid relevant genomisk förändring, annars med immunterapi, cytostatika eller en kombination.

Begränsad småcellig lungcancer behandlas vanligen med samtidig platinum- och etoposidbaserad cytostatika samt torakal strålbehandling. Vid utbredd småcellig lungcancer är platinum och etoposid i kombination med en PD-L1-hämmare etablerad förstahandsbehandling för patienter som kan tolerera detta [9,10].

Tidig integrering av palliativ vård förbättrar symtomkontroll, livskvalitet och vårdplanering vid avancerad sjukdom [11]. Rökstopp ska erbjudas även efter diagnos, eftersom fortsatt rökning försämrar behandlingsresultat och ökar komplikationsrisken. Rådgivning i kombination med läkemedelsbehandling ger bäst effekt [12].

Bakgrund och epidemiologi

Lungcancer hör till de vanligaste cancersjukdomarna globalt och är den vanligaste orsaken till cancerrelaterad död. Under 2022 uppskattades omkring 2,5 miljoner nya fall och 1,8 miljoner dödsfall ha inträffat globalt [13]. Sjukdomen diagnostiseras främst hos äldre, men förekommer även hos yngre personer. Lungcancer hos ungdomar och yngre vuxna är ovanlig och uppvisar oftare adenokarcinomhistologi och förändringar i EGFR, ALK eller ROS1 än lungcancer hos äldre [13].

Icke småcellig lungcancer utgör omkring 85 procent av fallen. De viktigaste undergrupperna är:

• Adenokarcinom
• Skivepitelcancer
• Storcelligt och andra lågt differentierade carcinom
• Sarkomatoida och andra ovanliga varianter

Småcellig lungcancer utgör ungefär 13 till 15 procent. Den kännetecknas av snabb tillväxt, tidig hematogen spridning och initial hög känslighet för cytostatika och strålbehandling. Återfallsrisken är samtidigt mycket hög [9].

Riskfaktorer

Tobaksrökning är den dominerande riskfaktorn. Risken ökar med kumulativ exponering, vanligen uttryckt i paketår. Ett paketår motsvarar 20 cigaretter dagligen under ett år. Risken minskar efter rökstopp men förblir förhöjd under lång tid.

Andra etablerade eller sannolika riskfaktorer är:

• Passiv rökning
• Radon
• Asbest
• Kvartsdamm och vissa andra yrkesexponeringar
• Luftföroreningar
• Tidigare strålbehandling mot bröstkorgen
• Lungfibros och vissa andra kroniska lungsjukdomar
• Ärftlig predisposition och lungcancer hos förstagradssläkting

Rökning och asbest har en mer än additiv riskökande effekt. Yrkesanamnes är därför viktig, även långt efter avslutad exponering.

Lungcancer hos personer som aldrig har rökt

Personer som har rökt färre än 100 cigaretter under livet brukar i epidemiologiska studier klassificeras som aldrig-rökare. Lungcancer i denna grupp svarar för uppskattningsvis 15 till 20 procent av alla fall. Majoriteten är adenokarcinom. EGFR-mutationer och ALK-fusioner är betydligt vanligare än hos personer med rökanamnes, medan tumörmutationsbördan ofta är lägre [2].

Frånvaro av rökanamnes får därför inte leda till att relevanta symtom eller radiologiska fynd avfärdas. Screening med lågdos-DT är däremot inte etablerad för aldrig-rökare utan andra uttalade riskfaktorer.

Prevention och screening

Den viktigaste preventiva åtgärden är att förhindra tobaksdebut och stödja rökstopp. Exponering för radon, asbest och andra lungcarcinogener ska minimeras.

Screening med lågdos-DT minskar lungcancerspecifik dödlighet i högriskpopulationer med betydande rökanamnes. En Cochraneöversikt med 11 randomiserade studier och 94 445 deltagare fann 21 procents relativ minskning av lungcancerdödlighet, RR 0,79 med 95 procents konfidensintervall 0,72 till 0,87. Total dödlighet minskade med 5 procent. Antalet som behövde screenas för att förhindra ett dödsfall i lungcancer uppskattades till 226 [14].

Screening medför samtidigt:

• Falskt positiva fynd
• Upprepade datortomografier
• Fler invasiva undersökningar
• Strålningsexponering
• Incidentella fynd
• Risk för överdiagnostik

I samma översikt var invasiva undersökningar 2,6 gånger vanligare i screeninggruppen. Den uppskattade överdiagnostiken var 18 procent, men osäkerheten var stor [14]. Screening ska därför genomföras som ett organiserat program med standardiserad nodulhandläggning, kvalitetssäkring och tillgång till rökavvänjning. Exakta svenska inklusionskriterier och intervall ska följa aktuellt nationellt program, eftersom införande och kriterier kan avvika från internationella riktlinjer.

Klinisk bild

Tidiga tumörer är ofta asymtomatiska. Symtombilden beror på tumörens centrala eller perifera läge, regional spridning, fjärrmetastaser och paraneoplastiska effekter.

Lokala och intratorakala symtom

Vanliga symtom är:

• Nytillkommen hosta
• Förändrad karaktär hos kronisk hosta
• Hemoptys
• Dyspné
• Bröstsmärta
• Pipande andning eller ensidigt ronki
• Återkommande eller terapiresistent pneumoni
• Atelektas
• Heshet på grund av recurrenspares
• Dysfagi
• Pleuritisk smärta eller pleuravätska
• Ensidig diafragmapares

Hemoptys hos en person med riskfaktorer för lungcancer ska utredas skyndsamt även om lungröntgen är normal. Massiv hemoptys är ett akut livshotande tillstånd.

Pancoasttumör i lungspetsen kan ge skulder- och armsmärta, muskelsvaghet eller sensibilitetsstörning inom framför allt C8 till T2 samt Horners syndrom med ptos, mios och nedsatt svettning.

Allmänsymtom

Ospecifika symtom är vanliga:

• Ofrivillig viktnedgång
• Aptitlöshet
• Trötthet
• Nedsatt fysisk prestationsförmåga
• Feber eller nattliga svettningar
• Muskelförlust och kakexi

Ett inflammatoriskt svar, minskat födointag och förändrad metabolism kan tillsammans orsaka snabb förlust av muskelmassa. Vikt och nutritionsstatus bör dokumenteras redan vid diagnos.

Metastassymtom

Vanliga metastaslokaler är hjärna, skelett, lever, binjurar och kontralateral lunga.

Hjärnmetastaser kan ge:

• Huvudvärk
• Illamående och kräkning
• Kognitiv eller personlighetsmässig förändring
• Fokalneurologiska bortfall
• Epileptiskt anfall
• Balanssvårigheter
• Sänkt medvetande

Skelettmetastaser ger ofta fokal smärta och kan orsaka patologisk fraktur, ryggmärgskompression eller hyperkalcemi. Nytillkommen ryggsmärta tillsammans med svaghet, känselnedsättning eller blåsrubbning ska handläggas som misstänkt metastatisk ryggmärgskompression.

Levermetastaser kan ge buksmärta, hepatomegali, stigande leverprover eller ikterus, men är ofta asymtomatiska.

Paraneoplastiska syndrom

Småcellig lungcancer är särskilt associerad med:

• SIADH med hyponatremi
• Ektopisk ACTH-produktion och Cushings syndrom
• Lambert-Eatons myastena syndrom
• Paraneoplastisk encefalomyelit eller sensorisk neuropati

Lambert-Eatons syndrom ger framför allt proximal muskelsvaghet, autonoma symtom och nedsatta reflexer. Neurologiska paraneoplastiska symtom kan föregå cancerdiagnosen [9].

Skivepitelcancer kan orsaka PTH-relaterad hyperkalcemi. Hypertrofisk osteoartropati med trumpinnefingrar, periostit och ledsmärta förekommer främst vid icke småcellig lungcancer.

Vena cava superior-syndrom

Obstruktion av vena cava superior kan bero på tumörkompression, kärlinväxt eller trombos. Symtom är svullnad i ansikte, hals och armar, dilaterade vener över bröstkorgen, huvudvärk, dyspné och ortopné. De flesta fall utvecklas gradvis, men stridor, cerebral påverkan eller hemodynamisk instabilitet kräver akut åtgärd. Endovaskulär stentning kan ge snabb symtomlindring, medan tumörspecifik behandling väljs efter histologi och kliniskt läge [15].

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken beror på om patienten söker för symtom, en lungnodul, en central lungmassa, lymfkörtelförstoring eller pleuravätska.

En radiologisk förbättring efter antibiotika talar för infektion men utesluter inte bakomliggande obstruerande tumör. Kvarstående infiltrat, särskilt hos äldre eller rökare, ska följas tills fullständig regress eller annan förklaring har dokumenterats.

Utredning

Utredningen ska samtidigt besvara fyra frågor:

1. Är förändringen malign?
2. Vilken histologisk och molekylär typ föreligger?
3. Vilket stadium har sjukdomen?
4. Vilken behandling kan patienten tolerera och ha nytta av?

Utredningen bör samordnas multidisciplinärt så att provtagningen ger tillräckligt material utan onödiga eller upprepade invasiva ingrepp.

Anamnes och status

Anamnesen ska omfatta:

• Symtom och symtomduration
• Hemoptys och infektionsanamnes
• Aktuell och tidigare tobaksanvändning
• Paketår och tid sedan rökstopp
• Passiv rökning
• Yrkesexponering för asbest, kvarts, dieselavgaser och andra carcinogener
• Radonexponering
• Tidigare cancer och cancerbehandling
• Samsjuklighet, särskilt hjärt- och lungsjukdom
• Autoimmun sjukdom, transplantation eller immunsuppression
• Läkemedel, inklusive antikoagulantia
• Viktnedgång och nutritionsstatus
• Funktionsnivå enligt ECOG eller WHO
• Patientens önskemål och sociala förutsättningar

Status bör inkludera allmäntillstånd, vikt, syremättnad, lung- och hjärtauskultation, lymfkörtelstationer, tecken på pleuravätska, neurologiskt status, skelettömhet, leverförstoring, trumpinnefingrar och tecken på vena cava superior-syndrom.

Laboratorieprover

Proverna anpassas till kliniken men omfattar vanligen:

• Blodstatus
• Elektrolyter, inklusive natrium och kalcium
• Kreatinin och uppskattad glomerulär filtration
• Leverstatus
• Albumin
• CRP
• Glukos
• Koagulationsprover inför invasiv diagnostik

LD kan ge prognostisk information vid småcellig lungcancer men är ospecifikt. Serumtumörmarkörer har inte tillräcklig diagnostisk noggrannhet för att bekräfta eller utesluta lungcancer och ska inte ersätta bilddiagnostik eller vävnadsprov.

Bilddiagnostik

Lungröntgen

Lungröntgen kan visa tumör, hilusförstoring, atelektas eller pleuravätska, men har otillräcklig känslighet för att utesluta lungcancer. Vid kvarstående klinisk misstanke ska datortomografi utföras även om lungröntgen är normal.

Datortomografi

Kontrastförstärkt DT av torax och övre buk är standard. Undersökningen ska bedöma:

• Primärtumörens storlek och lokalisation
• Relation till bronker, kärl, pleura, diafragma och mediastinum
• Separata lungnoduli
• Hilära och mediastinala lymfkörtlar
• Pleuravätska eller pleurala metastaser
• Lever och binjurar
• Skelettförändringar inom undersökt område

PET-DT

FDG-PET-DT används huvudsakligen vid potentiellt kurativt behandlingsupplägg och vid oklar metastasmisstanke. Metoden kan identifiera oväntade metastaser och hjälpa till att välja lämplig biopsilokal.

Inflammation och infektion kan ge falskt positivt upptag. Små tumörer, subsolida noduli, mucinösa adenokarcinom och carcinoider kan ge falskt negativt resultat. PET-DT har också begränsad upplösning vid noduli med solid komponent mindre än cirka 8 mm [16].

PET-DT:s noggrannhet är inte tillräcklig för att ensam avgöra mediastinalt lymfkörtelstadium. I en systematisk översikt varierade sensitiviteten omkring 77 till 81 procent och specificiteten omkring 79 till 90 procent beroende på kriterium, med betydande heterogenitet mellan studierna [3].

Hjärnavbildning

MR hjärna med kontrast är känsligare än DT för små hjärnmetastaser. Den bör utföras vid neurologiska symtom, småcellig lungcancer, lokalt avancerad icke småcellig lungcancer och när fyndet kan ändra kurativ eller systemisk behandling. Vid kontraindikation används kontrastförstärkt DT.

Handläggning av lungnodul

En solitär lungnodul är en rundad förändring upp till 30 mm omgiven av lungparenkym. Större förändringar klassificeras som lungmassor och har högre sannolikhet för malignitet.

Malignitetsrisken påverkas av:

• Ålder
• Rökning och annan carcinogenexponering
• Tidigare cancer
• Familjeanamnes
• Emfysem eller lungfibros
• Nodulens diameter och volym
• Tillväxt över tid
• Spikulerad eller lobulerad kontur
• Överlobslokalisation
• Solid, delsolid eller ground glass-karaktär
• Storlek och tillväxt av solid komponent

Storlek är en stark riskmarkör. I en aktuell översikt angavs malignitetsrisken som mindre än 1 procent vid noduli under 5 mm, 2 till 6 procent vid 5 till 9 mm, cirka 18 procent vid 8 till 20 mm och mer än 50 procent vid minst 20 mm. Dessa uppskattningar varierar dock med population och övriga riskfaktorer [16].

Tidigare bilder ska alltid efterfrågas. Tillväxt i en solid nodul definieras ofta som minst 2 mm diameterökning. För subsolida noduli är även ökad täthet eller tillkomst av solid komponent betydelsefull. Validerade modeller, exempelvis Brockmodellen, kan stödja men inte ersätta klinisk bedömning [16,17].

Lågrisknoduli följs med DT enligt standardiserat protokoll. Vid intermediär risk övervägs PET-DT, vävnadsprov eller kortare radiologisk uppföljning. Vid hög risk och operabel patient kan diagnostisk resektion vara lämplig även om föregående biopsi inte varit diagnostisk.

Vävnadsdiagnostik

Provtagning väljs efter tumörens lokalisation, misstänkt stadium, säkerhet och behov av material för histologi och molekylära analyser.

Bronkoskopi

Bronkoskopi är lämplig vid centrala tumörer, endobronkiella förändringar, atelektas eller när mediastinal provtagning behövs. Biopsi, borstprov och sköljvätska kan kombineras. Små cytologiska prov kan vara diagnostiska men ger ibland otillräckligt material för fullständig molekylär analys.

EBUS och EUS

Endobronkiellt ultraljud med transbronkiell nålaspiration, EBUS-TBNA, används för mediastinal och hilar lymfkörtelprovtagning. Endoskopiskt ultraljud via esofagus kan nå kompletterande lymfkörtelstationer och vissa vänstersidiga binjureförändringar.

Vid negativ endoskopisk provtagning men kvarstående hög misstanke om mediastinal metastas kan mediastinoskopi eller kirurgisk provtagning krävas, särskilt om resultatet avgör om patienten ska opereras.

Transtorakal biopsi

DT-ledd transthorakal nålbiopsi är särskilt användbar vid perifera tumörer. Diagnostisk känslighet och specificitet är hög, men pneumotorax är en vanlig komplikation. Dränage krävs i ungefär 7 procent i sammanställningar, med högre risk vid emfysem, lång nålväg och upprepade stick [16].

Pleuraprov

Vid pleuravätska utförs ultraljudsledd torakocentes för cytologi och sedvanlig pleuravätskeanalys. Negativ cytologi utesluter inte malign pleuravätska. Upprepad provtagning, pleurabiopsi eller medicinsk torakoskopi kan då behövas.

Biopsi av metastas

En ytlig lymfkörtel, levermetastas, skelettmetastas eller annan lättillgänglig lesion kan vara den säkraste provtagningslokalen. Biopsi från metastas kan samtidigt bekräfta stadium IV, förutsatt att fyndet är representativt och inte misstänks vara en annan primärtumör.

Patologi och molekylär diagnostik

WHO-klassifikationen utgår från morfologi, kompletterad med immunhistokemi och molekylär diagnostik. Små prov ska hanteras sparsamt så att tillräckligt material bevaras för prediktiva analyser [18].

Vanliga immunhistokemiska markörer är:

Vid avancerad icke skivepiteldifferentierad icke småcellig lungcancer rekommenderas bred genomisk profilering. Det är ofta effektivare och mer vävnadsbesparande att använda nästa generations sekvensering än att analysera en gen i taget [4].

Analysen bör anpassas efter aktuella behandlingsmöjligheter och omfatta relevanta förändringar i bland annat:

• EGFR
• ALK
• ROS1
• BRAF
• KRAS
• MET
• RET
• NTRK
• HER2

PD-L1 analyseras immunhistokemiskt och används tillsammans med histologi, sjukdomsbörda, kontraindikationer och molekylära fynd för att välja immunterapi.

Plasmaanalys av cirkulerande tumör-DNA är användbar när vävnad saknas, provtagning är riskabel eller ett snabbt svar behövs. Positiva fynd kan vara behandlingsgrundande när metoden är validerad. Ett negativt fynd måste däremot följas av vävnadsanalys om det är kliniskt möjligt, eftersom mängden tumör-DNA i plasma kan vara låg [6].

Bedömning inför kurativ behandling

Inför kirurgi krävs bedömning av:

• ECOG eller WHO funktionsnivå
• Spirometri, särskilt FEV1
• Diffusionskapacitet
• Förväntad postoperativ lungfunktion
• Kardiovaskulär risk
• Nutritionsstatus och skörhet
• Förmåga att genomföra rehabilitering

Vid osäker funktionsreserv kan arbetsprov eller kardiopulmonellt arbetsprov behövas. Prehabilitering med fysisk träning, andningsövningar, rökstopp och nutritionsstöd kan minska komplikationer och underlätta återhämtningen [7].

Diagnostiska kriterier

Det finns inget enskilt kliniskt eller radiologiskt kriterium som säkert fastställer lungcancer. Diagnosen kräver i normalfallet:

1. Histologisk eller cytologisk verifiering av malign epitelial lungtumör.
2. Klassificering som icke småcellig eller småcellig lungcancer och, när möjligt, mer specifik subtyp.
3. Klinisk och radiologisk korrelation som talar för pulmonellt ursprung.
4. Stadieindelning enligt TNM.
5. Prediktiv molekylär och immunhistokemisk analys när den kan påverka behandlingen.

Hos en operabel patient med en starkt malignitetsmisstänkt perifer nodul kan kirurgisk resektion ibland genomföras utan föregående nålbiopsi. Diagnosen fastställs då med fryssnitt eller slutlig histopatologi. Detta förutsätter att sannolikheten för malignitet är hög och att ingreppet är rimligt även med hänsyn till risken för benign diagnos.

TNM-klassifikation

TNM-systemet används för både icke småcellig och småcellig lungcancer:

• T beskriver primärtumörens storlek och lokala utbredning.
• N beskriver regional lymfkörtelspridning.
• M beskriver fjärrmetastaser, inklusive pleurala eller perikardiella metastaser och kontralaterala lungnoduli.

Stadium grupperas från stadium I, lokaliserad sjukdom, till stadium IV, metastaserad sjukdom. Exakt TNM-version ska anges, eftersom klassifikationen revideras över tid.

Småcellig lungcancer

Småcellig lungcancer stadieindelas med TNM men beskrivs också praktiskt som:

• Begränsad sjukdom: stadium I till III som kan omfattas av ett tolerabelt definitivt strålfält.
• Utbredd sjukdom: stadium IV eller intratorakal sjukdom som inte säkert kan omfattas av ett sådant strålfält.

Ungefär två tredjedelar har utbredd sjukdom vid diagnos. MR hjärna ingår i stadieutredningen eftersom hjärnmetastaser är vanliga och kan vara asymtomatiska [9].

Behandling

Alla behandlingsbeslut bör diskuteras vid multidisciplinär konferens. Målet kan vara bot, långvarig sjukdomskontroll eller symtomlindring. Patientens värderingar, funktionsnivå och samsjuklighet ska vägas in tillsammans med tumörens stadium och biologi.

Rökstopp och allmänna åtgärder

Rökstopp ska erbjudas aktivt även när cancer redan har diagnostiserats. Fortsatt rökning ökar risken för postoperativa komplikationer, behandlingsrelaterad toxicitet, kardiovaskulär sjukdom, ny primärtumör och sämre överlevnad.

Effektiv behandling omfattar:

• Tydlig och empatisk rekommendation att sluta
• Beteendestöd
• Nikotinläkemedel, vareniklin eller annat lämpligt läkemedel
• Planerad uppföljning under minst en månad, gärna längre

I en Cochraneöversikt ökade rådgivning som startade under sjukhusvistelse och fortsatte längre än en månad sannolikheten för rökstopp, RR 1,36. Nikotinläkemedel ökade också sannolikheten, RR 1,33 [12].

Vaccinationer, behandling av KOL, optimering av hjärtsjukdom, fysisk aktivitet och nutritionsinsatser ska integreras i vården. Evidensen för träning specifikt vid manifest cancerkakexi är fortfarande mycket osäker, men individuellt anpassad rehabilitering kan förbättra funktion och bör inte undanhållas enbart på grund av avancerad sjukdom [19].

Icke småcellig lungcancer, stadium I och II

Kirurgi

Kirurgisk resektion är förstahandsbehandling för medicinskt operabla patienter med resektabel sjukdom. Lobektomi med systematisk lymfkörtelprovtagning eller dissektion är traditionell standard. Anatomisk segmentresektion kan vara lämplig vid små perifera tumörer och begränsad lungreserv. Kilresektion ger mindre vävnadsförlust men sämre marginaler och lymfkörtelstadieindelning och används mer selektivt.

Minimalinvasiv teknik, såsom videoassisterad eller robotassisterad thoraxkirurgi, minskar ofta postoperativ smärta och vårdtid när onkologisk radikalitet kan upprätthållas.

Stereotaktisk strålbehandling

Stereotaktisk kroppstrålbehandling är standardalternativ vid tidig, nodnegativ sjukdom när patienten inte kan eller vill opereras. Metoden ger hög lokal kontroll. Centrala eller ultracentrala tumörer kräver särskild fraktionering och riskbedömning på grund av närhet till stora bronker, esofagus och kärl.

Perioperativ systemisk behandling

Platinumbaserad adjuvant cytostatika rekommenderas i regel vid resecerat stadium II och III och övervägs i vissa högriskfall av stadium IB. Behandlingen ska inte ersättas av målriktad behandling utan tydligt stöd, eftersom adjuvant cytostatika fortfarande kan ge nytta även vid EGFR-muterad cancer.

Neoadjuvant eller perioperativ immunterapi kombinerad med cytostatika har förbättrat händelsefri överlevnad och patologisk respons vid resektabelt stadium II till III hos lämpliga patienter utan drivande EGFR- eller ALK-förändring. I flera randomiserade studier gav neoadjuvant kemoimmunterapi bättre resultat än enbart cytostatika utan tydlig ökning av risken att operationen inte kunde genomföras [7,20].

Vid komplett resecerad EGFR-muterad cancer med klassisk sensibiliserande mutation kan adjuvant osimertinib ges efter sedvanlig bedömning av cytostatikaindikation. En Cochraneöversikt fann förbättrad total överlevnad jämfört med placebo eller enbart understödjande behandling, HR 0,54, men betonade kvarstående osäkerhet om optimal behandlingslängd och hur mycket effekten motsvarar bot respektive senarelagt återfall [8].

Adjuvant eller perioperativ immunterapi väljs efter stadium, PD-L1, histologi, tidigare neoadjuvant behandling, molekylär profil och kontraindikationer. Svensk subvention och godkänd indikation kan vara snävare än internationella riktlinjer, varför aktuellt nationellt vårdprogram och läkemedelsbeslut ska följas.

Icke småcellig lungcancer, stadium III

Stadium III är heterogent och omfattar allt från potentiellt resektabel tumör med begränsad mediastinal lymfkörtelspridning till omfattande icke resektabel sjukdom. Resektabilitet ska bedömas före behandling av ett erfaret multidisciplinärt team [21].

Möjliga strategier är:

• Kirurgi inom ett multimodalt upplägg för noggrant selekterade patienter
• Definitiv samtidig kemoradioterapi
• Sekventiell cytostatika och strålbehandling när samtidig behandling inte tolereras
• Konsoliderande immunterapi efter genomförd kemoradioterapi hos lämpliga patienter
• Palliativ systemisk behandling eller strålbehandling vid låg funktionsnivå eller mycket omfattande sjukdom

Samtidig kemoradioterapi är mer effektiv men mer toxisk än sekventiell behandling. Esofagit, pneumonit, benmärgshämning och fatigue är viktiga komplikationer. Misstänkt strålpneumonit måste skiljas från infektion, tumörprogress och immunrelaterad pneumonit.

Postoperativ strålbehandling ges inte rutinmässigt efter fullständig resektion och adekvat lymfkörtelutrymning, men övervägs vid mikroskopiskt eller makroskopiskt kvarvarande tumör och vissa högriskfall [7].

Metastaserad icke småcellig lungcancer

Målet är vanligen att förlänga överlevnad, minska symtom och bevara livskvalitet. Behandlingen styrs av molekylär profil, PD-L1, histologi, metastasmönster, tidigare behandling och funktionsnivå.

Tumör med drivande genomisk förändring

Vid relevant handlingsbar förändring är målriktad behandling normalt förstahandsval. Exempel är:

EGFR- och ALK-riktade läkemedel ger generellt bättre respons och progressionsfri överlevnad än cytostatika när rätt biomarkör föreligger. CNS-aktivitet är viktig eftersom hjärnmetastaser är vanliga. Exempelvis minskar osimertinib risken för CNS-progression jämfört med äldre EGFR-hämmare, och moderna ALK-hämmare har betydligt bättre intrakraniell effekt än crizotinib [5].

Vid progression bör man skilja mellan:

• Enstaka progressionslokal, oligoprogression
• Utbredd systemisk progression
• Progress enbart i CNS
• Farmakologisk intolerans
• Ny resistensmekanism

Vid oligoprogression kan lokal strålbehandling eller kirurgi kombineras med fortsatt målriktad behandling. Vid mer omfattande progression övervägs ny vävnads- eller plasmaanalys för att identifiera resistensmekanism och styra nästa behandlingslinje.

Tumör utan handlingsbar förändring

Vid frånvaro av drivande förändring baseras förstahandsbehandlingen huvudsakligen på PD-L1, histologi, funktionsnivå och kontraindikationer. Alternativen omfattar:

• Immunterapi som monoterapi vid hög PD-L1-nivå hos lämplig patient
• Immunterapi kombinerad med platinumbaserad cytostatika
• Cytostatika utan immunterapi vid kontraindikation
• Symtomlindrande vård utan tumörriktad behandling när riskerna överväger nyttan

Valet mellan cisplatin och karboplatin påverkas av njurfunktion, hörsel, neuropati, benmärgsreserv och allmäntillstånd. Pemetrexed används vid icke skivepiteldifferentierad cancer men inte vid skivepitelcancer. Antiangiogen behandling kan vara aktuell i utvalda fall men undviks bland annat vid betydande hemoptys eller hög blödningsrisk.

ASCO:s levande riktlinjer uppdateras återkommande eftersom behandlingslandskapet förändras snabbt och skiljer tydligt mellan sjukdom med respektive utan drivande genomisk förändring [22,23].

Immunrelaterade biverkningar

Immunterapi kan orsaka inflammation i praktiskt taget alla organ, exempelvis:

• Pneumonit
• Kolit
• Hepatit
• Tyreoidit och hypofysit
• Binjurebarksvikt
• Nefrit
• Myokardit
• Dermatit
• Artrit
• Neurologiska syndrom

Nya symtom under eller efter immunterapi ska bedömas som potentiellt immunrelaterade. Vid grad 2 pausas behandlingen ofta och kortikosteroider övervägs. Grad 3 kräver vanligen behandlingsuppehåll och högdoskortikosteroider med långsam nedtrappning under minst fyra till sex veckor. Grad 4 leder i regel till permanent utsättning, med undantag för vissa kontrollerbara endokrinopatier [24].

Oligometastatisk sjukdom

Patienter med begränsat antal metastaser kan i selekterade fall erbjudas lokal behandling av samtliga kända tumörlokaler, vanligen stereotaktisk strålbehandling eller kirurgi, i kombination med systemisk behandling. En gemensam ASTRO- och ESTRO-riktlinje bedömer lokal definitiv behandling som relevant när alla sjukdomslokaler kan behandlas säkert, vanligen vid högst fem distinkta metastaslokaler. Evidensen för överlevnadsvinst är fortfarande begränsad och beslutet ska vara multidisciplinärt [25].

Småcellig lungcancer

Mycket tidig sjukdom

Vid stadium I till IIA utan lymfkörtelmetastaser kan kirurgi övervägas efter invasiv mediastinal stadieindelning. Lobektomi med lymfkörtelutrymning följs av platinum- och etoposidbaserad cytostatika. Patienter som inte kan opereras kan behandlas med stereotaktisk eller konventionellt fraktionerad strålbehandling tillsammans med systemisk behandling [9,10].

Begränsad sjukdom

Standard är samtidig cytostatika och torakal strålbehandling, vanligen med cisplatin eller karboplatin och etoposid. Strålbehandlingen bör starta tidigt, helst med första eller andra cytostatikacykeln när patientens tillstånd och logistik tillåter detta [10].

Två gånger daglig torakal strålbehandling är en väletablerad standard. En gång daglig behandling är ett accepterat alternativ när två behandlingar per dag inte är genomförbara eller lämpliga.

Efter gott behandlingssvar övervägs profylaktisk kraniell bestrålning. Den minskar risken för hjärnmetastaser men kan ge neurokognitiva biverkningar. Hos äldre, sköra eller kognitivt sårbara patienter ska nyttan vägas mot MR-baserad uppföljning. MR hjärna ska utföras innan beslut [10].

Utbredd sjukdom

Förstahandsbehandlingen är för patienter med tillräcklig funktionsnivå:

• Karboplatin eller cisplatin
• Etoposid
• Atezolizumab eller durvalumab, följt av underhåll med aktuell PD-L1-hämmare

I IMpower133 ökade tillägg av atezolizumab medianöverlevnaden från 10,3 till 12,3 månader. I CASPIAN ökade durvalumab medianöverlevnaden från 10,3 till 13,0 månader [9].

Vid hjärnmetastaser väljs ordningsföljden mellan systemisk behandling och strålbehandling efter neurologiska symtom. Symtomatiska metastaser kräver ofta tidig lokal behandling. Torakal konsoliderande strålbehandling kan övervägas vid behandlingssvar och kvarvarande intratorakal sjukdom [10].

Vid återfall styr tiden från avslutad behandling, tidigare respons, toxicitet och allmäntillstånd valet. Återbehandling med platinumkombination kan vara aktuell vid sent återfall. Vid tidigt eller resistent återfall används andra cytostatika eller nyare behandling enligt aktuellt vårdprogram och tillgänglighet. Klinisk studie bör övervägas.

Symtomlindrande behandling

Pleuravätska

Asymtomatisk malign pleuravätska behöver inte alltid tappas. Vid symtom bör en större diagnostisk och terapeutisk torakocentes bedöma om dyspnén förbättras och om lungan expanderar.

Vid återkommande symtom och expanderbar lunga kan både talkpleurodes och tunnelerad pleurakateter användas. Vid icke expanderbar lunga eller misslyckad pleurodes rekommenderas vanligen tunnelerad pleurakateter [26].

Hjärnmetastaser

Behandlingsalternativen är:

• Kortikosteroid vid symtomgivande ödem
• Stereotaktisk strålkirurgi vid begränsat antal lämpliga metastaser
• Kirurgi vid stor, symtomgivande eller diagnostiskt oklar lesion
• Helhjärnsbestrålning vid utbredd sjukdom
• CNS-aktiv målriktad behandling i vissa molekylära undergrupper

Akut neurologisk försämring, hydrocefalus eller inklämningsrisk kräver omedelbar specialistbedömning.

Skelettmetastaser

Smärtsamma metastaser behandlas ofta effektivt med palliativ strålbehandling. Ortoped eller ryggkirurg ska kontaktas vid instabilitet, hotande fraktur eller ryggmärgskompression. Antiresorptiv behandling kan minska skelettrelaterade händelser men kräver bedömning av njurfunktion, kalcium och tandstatus.

Venös tromboembolism

Lungcancer medför hög trombosrisk. En metaanalys uppskattade incidensen av venös tromboembolism till 6 procent och lungemboli till 3 procent. Avancerat stadium, metastaser och cytostatika ökade risken [27]. Nytillkommen dyspné, bröstsmärta, takykardi eller bensvullnad ska därför utredas med låg tröskel. Antikoagulantiaval individualiseras efter blödningsrisk, njurfunktion, interaktioner och tumörlokalisation.

Tidig palliativ vård

Palliativ vård ska inte reserveras för livets slut. Den bör integreras parallellt med tumörriktad behandling vid avancerad sjukdom. I en randomiserad studie av metastaserad icke småcellig lungcancer förbättrade tidig palliativ vård livskvaliteten och minskade depressiva symtom. Patienterna fick mindre aggressiv vård i livets slut och medianöverlevnaden var 11,6 jämfört med 8,9 månader [11].

Uppföljning

Uppföljningen ska anpassas efter behandlingens syfte, tumörtyp, återfallsrisk, kvarstående biverkningar och patientens funktionsnivå.

Efter kurativt syftande behandling av icke småcellig lungcancer

Syftet är att:

• Upptäcka behandlingsbart återfall
• Identifiera ny primär lungcancer
• Behandla kirurgiska och strålrelaterade komplikationer
• Följa lungfunktion, nutrition och fysisk funktion
• Stödja fortsatt rökfrihet
• Hantera oro, depression och sociala konsekvenser

Uppföljningen omfattar klinisk bedömning och DT torax, ofta var sjätte månad under de första två åren och därefter årligen, men intervallen ska följa aktuellt nationellt vårdprogram och anpassas individuellt. PET-DT används inte rutinmässigt utan vid misstänkt återfall eller svårtolkade fynd. En aktuell konsensus betonar strukturerad DT-baserad övervakning och multidisciplinär bedömning av nya fynd [28].

Återfallsrisken är starkt stadiumberoende. I en metaanalys var återfallsfri överlevnad efter kirurgi omkring 82 procent efter fem år vid stadium I och 34 procent vid stadium III [29].

Under systemisk behandling

Följ:

• Symtom och ECOG eller WHO funktionsnivå
• Vikt och nutritionsstatus
• Blodstatus, lever- och njurfunktion
• Behandlingsspecifika laboratorieprover
• Radiologisk respons
• Biverkningar och läkemedelsinteraktioner
• Patientrapporterade symtom och livskvalitet

Radiologisk utvärdering görs vanligen efter två till tre behandlingscykler eller enligt behandlingsspecifikt protokoll. Vid målriktad behandling och nya neurologiska symtom ska MR hjärna övervägas även om övrig sjukdom är stabil.

Vid immunterapi ska immunrelaterade biverkningar beaktas även efter avslutad behandling. Endokrin dysfunktion kan bli permanent och kräva livslång hormonsubstitution.

Efter småcellig lungcancer

Småcellig lungcancer har hög återfallsrisk, särskilt under de första två åren. Uppföljningen är därför tätare än vid många former av icke småcellig lungcancer och omfattar klinisk bedömning och DT.

Hos patienter som inte fått profylaktisk kraniell bestrålning rekommenderas regelbunden MR hjärna eftersom asymtomatiska metastaser kan upptäckas i ett behandlingsbart skede. MR-baserad övervakning är särskilt viktig om den valts som alternativ till profylaktisk kraniell bestrålning [10].

Sena komplikationer och rehabilitering

Uppföljningen ska aktivt söka efter:

• Postoperativ smärta och nedsatt lungfunktion
• Strålpneumonit och senare lungfibros
• Esofagusstriktur
• Hjärtpåverkan efter torakal strålbehandling
• Neuropati, hörselnedsättning och njurpåverkan efter platinum
• Endokrin dysfunktion efter immunterapi
• Osteoporos efter långvarig kortikosteroidbehandling
• Kognitiv påverkan efter hjärnbestrålning
• Depression, ångest och rädsla för återfall
• Malnutrition, sarkopeni och fysisk inaktivitet

Rehabiliteringen kan omfatta fysioterapi, andningsträning, arbetsterapi, dietist, psykologiskt stöd, smärtbehandling och arbetslivsinriktade åtgärder. Träning och nutritionsinsatser individualiseras och kombineras när det är möjligt.

Symtom som kräver skyndsam ny bedömning

Patienten ska instrueras att söka vid:

• Nytillkommen eller ökande hemoptys
• Snabbt tilltagande dyspné
• Feber under cytostatikabehandling
• Nytillkommen huvudvärk, kramper eller fokalneurologi
• Ryggsmärta med svaghet, känselbortfall eller blåsrubbning
• Svullnad av ansikte och armar
• Uttalad diarré, buksmärta eller ikterus under immunterapi
• Bröstsmärta, palpitationer eller synkope
• Ensidig bensvullnad eller misstänkt lungemboli
• Snabb viktnedgång eller oförmåga att äta och dricka

Källor

1. Molina JR m.fl. Non-small cell lung cancer: epidemiology, risk factors, treatment, and survivorship. Mayo Clinic Proceedings 2008. PMID: 18452692
2. Murphy C m.fl. Lung Cancer in Nonsmoking Individuals: A Review. JAMA 2025. PMID: 41114991
3. Schmidt-Hansen M m.fl. PET-CT for assessing mediastinal lymph node involvement in patients with suspected resectable non-small cell lung cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25393718
4. VanderLaan PA, Roy-Chowdhuri S. Current and future trends in non-small cell lung cancer biomarker testing: The American experience. Cancer Cytopathology 2020. PMID: 32885913
5. Gálffy G m.fl. Targeted therapeutic options in early and metastatic NSCLC-overview. Pathology Oncology Research 2024. PMID: 38605928
6. Li W m.fl. Liquid biopsy in lung cancer: significance in diagnostics, prediction, and treatment monitoring. Molecular Cancer 2022. PMID: 35057806
7. Jiao W m.fl. Clinical practice guidelines for perioperative multimodality treatment of non-small cell lung cancer. Chinese Medical Journal 2025. PMID: 40246578
8. Occhipinti M m.fl. Adjuvant epidermal growth factor receptor (EGFR) tyrosine kinase inhibitors (TKIs) for the treatment of people with resected stage I to III non-small-cell lung cancer and EGFR mutation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40421698
9. Ganti AKP m.fl. Small Cell Lung Cancer, Version 2.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network 2021. PMID: 34902832
10. Simone CB 2nd m.fl. Radiation Therapy for Small Cell Lung Cancer: An ASTRO Clinical Practice Guideline. Practical Radiation Oncology 2020. PMID: 32222430
11. Temel JS m.fl. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20818875
12. Streck JM m.fl. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38770804
13. Sumiya R m.fl. Lung cancer in young individuals; risk factors and epidemiology. Journal of Thoracic Disease 2025. PMID: 40223949
14. Bonney A m.fl. Impact of low-dose computed tomography (LDCT) screening on lung cancer-related mortality. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35921047
15. Wright K m.fl. Malignant Superior Vena Cava Syndrome: A Scoping Review. Journal of Thoracic Oncology 2023. PMID: 37146753
16. Park S, Park SJ. Diagnostic approach for incidental pulmonary nodules. Korean Journal of Internal Medicine 2025. PMID: 40859810
17. Brims F m.fl. The TSANZ Practical Guide for Clinicians in the Management of Screen- and Incidentally-Detected Nodules. Respirology 2025. PMID: 40438947
18. Nicholson AG m.fl. The 2021 WHO Classification of Lung Tumors: Impact of Advances Since 2015. Journal of Thoracic Oncology 2022. PMID: 34808341
19. Grande AJ m.fl. Exercise for cancer cachexia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33735441
20. Cuppens K m.fl. Immune checkpoint inhibition in early-stage non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2024. PMID: 38896941
21. Eberhardt WE m.fl. 2nd ESMO Consensus Conference in Lung Cancer: locally advanced stage III non-small-cell lung cancer. Annals of Oncology 2015. PMID: 25897013
22. Jaiyesimi IA m.fl. Therapy for Stage IV Non-Small Cell Lung Cancer Without Driver Alterations: ASCO Living Guideline, Version 2023.3. Journal of Clinical Oncology 2024. PMID: 38417098
23. Bazhenova L m.fl. Therapy for Stage IV Non-Small Cell Lung Cancer With Driver Alterations: ASCO Living Guideline, Version 2024.2. Journal of Clinical Oncology 2024. PMID: 39531596
24. Schneider BJ m.fl. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 2021. PMID: 34724392
25. Iyengar P m.fl. Treatment of Oligometastatic Non-Small Cell Lung Cancer: An ASTRO/ESTRO Clinical Practice Guideline. Practical Radiation Oncology 2023. PMID: 37294262
26. Feller-Kopman DJ m.fl. Management of Malignant Pleural Effusions. An Official ATS/STS/STR Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2018. PMID: 30272503
27. Yang R m.fl. Incidence and risk factors of VTE in lung cancer: a meta-analysis. Annals of Medicine 2024. PMID: 39183726
28. Sachithanandan A m.fl. Surgical consensus for screening, diagnosis, staging, multimodal management and surveillance of early-stage resectable non-small cell lung cancer (NSCLC) in Malaysia. Translational Lung Cancer Research 2025. PMID: 40799423
29. Rajaram R m.fl. Recurrence-Free Survival in Patients With Surgically Resected Non-Small Cell Lung Cancer: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. Chest 2024. PMID: 38065405