Mineral- och skelettsjukdom vid kronisk njursjukdom (CKD-MBD): diagnostik och behandling

Sammanfattning

Mineral- och skelettsjukdom vid kronisk njursjukdom (chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD) är ett samlingsnamn för en systemisk rubbning som följer med sjunkande njurfunktion. Den består av avvikande kalcium, fosfat, paratyreoideahormon (PTH) och D-vitaminmetabolism, av förändrad benomsättning och benstyrka, och av förkalkning i kärl och klaffar [1,5]. De vanligaste kliniska uttrycken är hyperfosfatemi och sekundär hyperparatyreoidism. Förändringarna börjar redan vid måttligt nedsatt njurfunktion, långt innan kalcium och fosfat avviker [6,7]. Höga fosfatvärden hänger i observationsstudier samman med högre dödlighet, men det finns inga övertygande randomiserade data som visar att aktiv sänkning av fosfat eller PTH minskar död eller hjärtkärlhändelser [8,9,18,27].

Praktiskt följer behandlingen KDIGO 2017. En KDIGO-konferens (hölls 2023, rapporten publicerades 2025) bedömde att riktlinjens rekommendationer i huvudsak fortfarande stämmer med evidensen [1,3]. Kalcium, fosfat, PTH och alkaliskt fosfatas följs från GFR-kategori G3a. Besluten bygger på trender och på alla värden tillsammans, inte på ett enstaka prov. Förhöjt fosfat sänks mot normalområdet med kostråd, vid dialys med intensifierad dialys, och vid behov med fosfatbindare, där KDIGO föreslår att dosen av kalciumbaserade bindare begränsas och att hyperkalcemi undviks [1]. Bristande D-vitamin korrigeras som hos andra, medan aktivt D-vitamin inte ska ges rutinmässigt vid kronisk njursjukdom utan dialys [1]. Vid dialys är riktvärdet för PTH cirka 2 till 9 gånger övre referensgränsen för metoden, och PTH-sänkande behandling består av kalcimimetika, aktivt D-vitamin eller en kombination. Paratyreoidektomi övervägs vid svår sekundär hyperparatyreoidism som inte svarar på läkemedel [1].

Evidensläget är tunt. Fosfatbindare har i en Cochraneöversikt med 134 studier ingen visad nytta jämfört med placebo på hjärtkärldöd eller kranskärlsförkalkning, och den möjliga överlevnadsvinsten för sevelamer jämfört med kalcium vilar på studier med låg säkerhet [18]. Cinakalcet minskade inte död eller hjärtkärlhändelser i EVOLVE [27]. HiLo-studien, som skulle jämföra högre och lägre fosfatmål vid hemodialys, avbröts i förtid och kunde inte besvara frågan [22]. Konferensrapporten från 2025 anger att en framtida riktlinje i stället skulle kunna organiseras kring två kliniska syndrom: CKD-associerad osteoporos och CKD-associerad hjärtkärlsjukdom [3].

I primärvården gäller tre saker vid kronisk njursjukdom G3b till G5 utan dialys: mät kalcium, fosfat, PTH, alkaliskt fosfatas och 25(OH)D enligt schemat nedan, åtgärda det som går att åtgärda (D-vitaminbrist, hypokalcemi, hög fosfattillförsel, onödiga kalcium- och D-vitamintillskott), och remittera till njurmedicin vid stigande PTH trots korrigering, ihållande hyperfosfatemi eller hyperkalcemi. Kalcimimetika är inte godkänt för patienter utan dialys [40].

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

CKD-MBD beskriver hela syndromet och definieras av en eller flera av tre komponenter: laboratorieavvikelser (kalcium, fosfat, PTH, D-vitamin), skelettförändringar och extraskeletal förkalkning [1,5]. Begreppet renal osteodystrofi (renal osteodystrophy) har fått en snävare betydelse och betecknar den benhistologiska delen, det vill säga avvikelser i omsättning, mineralisering och benvolym som bara kan fastställas med benbiopsi [5]. Termen sekundär hyperparatyreoidism används här för det reaktivt förhöjda PTH som följer av njursvikten. Om autonom, hyperkalcemisk överproduktion utvecklas efter lång tids stimulering talar man om tertiär hyperparatyreoidism (se primär hyperparatyreoidism för differentialdiagnosen). GFR-kategorierna G1 till G5 och G5D (dialys) följer KDIGO [4]; läs mer i kronisk njursjukdom.

Förekomst

I en amerikansk tvärsnittsstudie av 1 814 patienter, de flesta rekryterade i primärvård, var kalcium och fosfat normala tills eGFR understeg cirka 40 ml/min/1,73 m². Lågt kalcitriol och förhöjt PTH sågs däremot redan vid betydligt bättre njurfunktion, och mer än 60 procent hade lågt kalcitriol vid eGFR under 30 [6]. I CRIC-kohorten (3 879 patienter med CKD stadium 2 till 4) var förhöjt fibroblasttillväxtfaktor 23 (FGF23), ett fosfatreglerande hormon, en oberoende riskfaktor för död och för njursvikt [7]. Det betyder att normala kalcium- och fosfatvärden vid G3 inte utesluter att mineralmetabolismen redan är påverkad [6].

Samband med dödlighet, frakturer och förkalkning

Sambanden är starkast för fosfat. En metaanalys av 47 kohortstudier (327 644 patienter) fann att risken att dö ökade med 18 procent för varje ökning av serumfosfor med 1 mg/dl (0,32 mmol/l); sambanden för PTH och kalcium var svaga och inkonsekventa [9]. Hos 10 044 patienter som startade hemodialys hade de med fosfat i högsta kvartilen (över 1,8 mmol/l) 20 procent högre dödsrisk än de med normala nivåer [8]. Liknande samband rapporterades tidigt i amerikanska och internationella dialyskohorter och vid kronisk njursjukdom utan dialys [10,11,12]. Förhöjt FGF23 förutsäger död vid hemodialys, och i CRIC var högsta kvartilen förknippad med en trefaldigt högre dödsrisk samt med progression till njursvikt vid relativt bevarad njurfunktion [7,8]. Alla dessa data är observationella och kan delvis spegla sjukdomens svårighetsgrad.

Dialyspatienter har ungefär fyrfaldigt ökad risk för höftfraktur jämfört med befolkningen (relativ risk 4,4 för både män och kvinnor i en studie av 326 464 patienter) [13]. Fosfat är också kopplat till kärlförkalkning: kranskärlsförkalkning fanns hos 14 av 16 dialyspatienter i åldern 20 till 30 år men hos ingen av 23 yngre, och fanns oftare vid längre dialystid, högre fosfat och större kalciumintag [14]. Hos 439 personer med måttligt nedsatt njurfunktion i MESA hade högre fosfat, även inom normalområdet, samband med mer förkalkning i kranskärl och klaffar [15]. KDIGO anser att patienter med känd kärl- eller klaffförkalkning ska betraktas som de med högst hjärtkärlrisk [1].

Patofysiologi

Mekanismen börjar tidigt och är en kompensation som till slut slår över i skada (figur 1). När antalet fungerande nefron minskar ökar FGF23 från skelettet och driver fosfatutsöndring, samtidigt som FGF23 hämmar bildningen av kalcitriol i njuren, och höga FGF23-nivåer förstärker därmed sekundär hyperparatyreoidism [1,44]. Det ökade FGF23 håller fosfat normalt under lång tid och är alltså till en början en kompensation [45]. Klotho, medfaktorn som FGF23 behöver i njuren, minskar vid njursjukdom, vilket förstärker rubbningen [44]. Lågt kalcitriol ger sämre kalciumupptag från tarmen och bidrar tillsammans med fosfatretention till sjunkande joniserat kalcium och stigande PTH. Fosfat stimulerar dessutom PTH-sekretionen direkt. Till slut räcker kompensationen inte, och hyperfosfatemi framträder. Bakgrunden till kalcium- och fosfathomeostasen beskrivs i kalcium- och benmineralhomeostas och njurens endokrina funktion.

Figur 1. Schematisk bild av hur minskad njurfunktion leder till CKD-MBD. Kompensationen via FGF23 och PTH håller fosfat normalt länge, men kostar kalcitriol och kalcium och belastar skelett och kärl. Förenklad efter [1,44,45].

Skelettet kan drabbas av hög omsättning vid långvarigt förhöjt PTH, av låg omsättning (adynamisk bensjukdom) och av mineraliseringsdefekter, och blandformer är vanliga [1,5]. Omsättningen kan inte avgöras säkert från ett enstaka biokemiskt värde: markant höga eller låga värden av PTH eller benspecifikt alkaliskt fosfatas förutsäger underliggande omsättning, men värden däremellan gör det sämre [1].

Fosfat har en direkt förkalkande effekt på glatta muskelceller i kärlväggen i experimentella modeller [15]. Kärl- och klaffförkalkning markerar högre hjärtkärlrisk [1]. Sambanden mellan den biokemiska rubbningen, förkalkningen och överlevnaden är dock bara delvis utredda, vilket bidrar till att evidensen för behandling är osäker [3].

Klinisk bild

CKD-MBD är länge asymtomatiskt och upptäcks oftast vid laboratorieprov. När symtom förekommer är de ospecifika:

• skelettsmärta, ofta diffus, och muskelsvaghet
• lågenergifrakturer, särskilt höft, kota och handled
• hos barn nedsatt längdtillväxt och skelettdeformiteter [1]
• kalcifylaxi (calcific uremic arteriolopathy) med smärtsamma, violetta hudförändringar som utvecklas till nekroser, framför allt hos dialyspatienter [35,36]
• symtom på hypokalcemi vid PTH-sänkande behandling (parestesier, kramper, förlängd QT-tid)

Den biokemiska bilden är oftast mer informativ än den kliniska:

Utredning och diagnostik

Vem ska följas och hur ofta

KDIGO rekommenderar (styrka 1C) att kalcium, fosfat, PTH och alkaliskt fosfatas följs från G3a, och att behandlingsbeslut grundas på trender och på alla CKD-MBD-värden sammantagna, inte på ett enda värde (1C) [1]. Produkten kalcium gånger fosfat ska inte användas som beslutsunderlag. Kalcium och fosfat värderas var för sig (2D) [1]. Föreslagna kontrollintervall är:

Frekvensen ökas vid avvikande värden, snabb progress eller pågående behandling. 25(OH)D kan mätas och upprepas efter utgångsvärde och insatt behandling, och bristen korrigeras som hos allmänbefolkningen (2C) [1]; se D-vitaminbrist.

Tolka proverna

• Kalcium. Använd albuminkorrigerat eller joniserat kalcium. Se kalcium och, vid avvikelse, hypokalcemi respektive hyperkalcemi.
• Fosfat. Referensintervallet för vuxna är cirka 0,80 till 1,50 mmol/l i många laboratorier (fosfat). Prov tagna vid olika tidpunkter i förhållande till måltid, dialys och bindardos är inte jämförbara.
• PTH. Metodberoende. KDIGO kräver att laboratoriet uppger metod och meddelar ändringar av metod, provmaterial (serum eller plasma) och hantering (1B), och att värden följs inom samma metod [1]. Se PTH.
• Alkaliskt fosfatas. Stigande värde tillsammans med högt PTH talar för högomsättande skelettsjukdom; se alkaliskt fosfatas.

Skelett och förkalkning

KDIGO 2017 föreslår bentäthetsmätning (DXA) vid CKD G3a till G5D om resultatet påverkar behandlingen (2B), eftersom bentäthet nu bedöms säga något om frakturrisk även vid CKD [1,2]. Benbiopsi är guldstandard för att klassificera renal osteodystrofi, och det är rimligt att göra den om resultatet förändrar behandlingen (ogradererad rekommendation) [1,5]. PTH eller benspecifikt alkaliskt fosfatas kan användas för att uppskatta benomsättningen (2B), medan rutinmässig mätning av kollagenomsättningsmarkörer avråds (2C) [1].

Kärl- eller klaffförkalkning kan upptäckas med lateral buk-slätröntgen respektive ekokardiografi som rimliga alternativ till datortomografi (2C) [1]. Känd kärl- eller klaffförkalkning innebär enligt KDIGO högsta hjärtkärlrisk (2A) och kan användas som underlag för behandlingen av CKD-MBD [1].

Differentialdiagnoser

Behandling

Principer och mål

KDIGO 2017 anger bland annat följande, med olika evidensstyrka [1]:

KDIGO anger inget siffervärde för fosfat, bara att det ska sänkas mot normalområdet. För PTH vid dialys beror intervallet på metoden: med en övre referensgräns på 6,9 pmol/l (se PTH) motsvarar 2 till 9 gånger cirka 14 till 62 pmol/l, men gränsen ska alltid hämtas från det egna laboratoriets metod.

flowchart TD
A["eGFR under 60: kalcium, fosfat, PTH,<br>alkaliskt fosfatas och 25(OH)D vid G3a,<br>därefter enligt kontrollschema"] --> B["Åtgärda det som kan åtgärdas:<br>D-vitaminbrist, hypokalcemi, hög<br>fosfattillförsel, onödiga kalcium- och<br>D-vitamintillskott, provtagningsvillkor"]
B --> C["Fosfat progressivt eller<br>ihållande förhöjt"]
B --> D["PTH stiger eller är ihållande<br>förhöjt utan dialys"]
B --> E["G5D med PTH över cirka 9 gånger<br>övre referensgränsen eller<br>kraftigt stigande"]
B --> F["Fragilitetsfraktur eller<br>låg bentäthet"]
C --> G["Kostråd om fosfattillsatser,<br>intensifierad dialys vid G5D,<br>fosfatbindare till måltid"]
D --> H["Korrigera fosfat, kalcium och<br>25(OH)D. Remiss till njurmedicin.<br>Aktivt D-vitamin bara vid G4 till G5<br>med svår progressiv sjukdom"]
E --> I["Kalcimimetikum, aktivt D-vitamin<br>eller kombination med kalcium-<br>kontroller"]
I --> J["Otillräckligt svar:<br>remiss för paratyreoidektomi"]
F --> K["Bedöm omsättning (PTH, alkaliskt<br>fosfatas), överväg DXA och benbiopsi.<br>Försiktighet med antiresorptiva"]

Figur 2. Stegvis handläggning av CKD-MBD vid kronisk njursjukdom, sammanställd efter KDIGO 2017 [1].

Kost och dialys

KDIGO föreslår begränsat fosfatintag och att fosfatkällan (animalisk, vegetabilisk eller tillsatser) beaktas i kostråden (2D) [1]. Kostråden får inte leda till för lågt protein- och energiintag, eftersom undernäring i sig är en risk. Fosfattillsatser i processad mat är en dold källa som går att undvika. I en klusterrandomiserad studie på 279 hemodialyspatienter med förhöjt fosfat sänkte utbildning om att undvika fosfattillsatser serumfosfor med 0,6 mg/dl (cirka 0,2 mmol/l) mer än vanlig vård efter tre månader [17]. Rådgivning bör ges av dietist; se nutritionsbehandling vid hemodialys och vid peritonealdialys.

Vid dialys kan fosfat avlägsnas effektivare med längre eller tätare behandlingar (2C) [1]; se hemodialys. Dialysvätskans kalciumkoncentration bör ligga mellan 1,25 och 1,50 mmol/l [1].

Fosfatbindare

Fosfatbindare tas i samband med måltid och binder fosfat i tarmen. Evidensen för klinisk nytta är svag.

Vad studierna visar. Cochraneöversikten från 2025 (134 studier, 20 913 vuxna, mediantid 5,4 månader) bedömde säkerheten som låg eller mycket låg. Jämfört med placebo eller sedvanlig vård hade varken sevelamer eller lantan någon tydlig effekt på död, och sevelamer ökade risken för förstoppning. Hos dialyspatienter kan sevelamer, jämfört med kalcium, minska total dödlighet (RR 0,54) och ge mindre hyperkalcemi (RR 0,30), men säkerheten är låg [18]. En nätverksmetaanalys från 2016 (77 studier) fann ingen minskad dödlighet jämfört med placebo [19], och en tidigare metaanalys av 11 randomiserade studier (4 622 patienter) gav RR 0,78 för kalciumfria bindare jämfört med kalciumbaserade [20]. LANDMARK, en japansk öppen studie på 2 309 hemodialyspatienter med hyperfosfatemi och minst en riskfaktor för kärlförkalkning, fann ingen skillnad i hjärtkärlhändelser mellan lantankarbonat och kalciumkarbonat (HR 1,11; 95 procent KI 0,88 till 1,41), men fler hjärtkärldödsfall och mer sekundär hyperparatyreoidism i lantangruppen [21]. HiLo (793 randomiserade vid hemodialys) jämförde fosfatmål på minst 6,5 mg/dl (2,1 mmol/l) med mål under 5,5 mg/dl (1,8 mmol/l), men avbröts i förtid på grund av för få patienter och för liten skillnad i fosfat mellan grupperna och kunde inte dra några slutsatser (win ratio 0,97; KI 0,55 till 1,71) [22]. En nätverksmetaanalys 2026 (121 studier, 18 376 deltagare) rankade sukroferrioxihydroxid som mest fosfatsänkande, men sammanfattade kalciumkarbonat som lämpligaste alternativ när effekt och säkerhet vägs samman [25]. Sammantaget saknas studier som visar att ett visst fosfatmål eller ett visst preparat ger bättre överlevnad, och rekommendationerna vilar på observationsdata och på surrogatmått.

Praktiskt val. Välj bindare efter kalcium, PTH, kärlstatus, tablettbörda och biverkningar. KDIGO föreslår att dosen av kalciumbaserade bindare begränsas, och en europeisk konsensus rekommenderar total kalciumtillförsel från kost och läkemedel på 800 till 1 000 mg per dygn och inte över 1 500 mg [1,16]. Konsensusen noterar att minskad användning av kalciumbaserade bindare kan ge negativ kalciumbalans, som i sin tur kan försämra skelettet [16]. Järnbaserade bindare gav i en studie med över 1 000 dialyspatienter motsvarande fosfatsänkning som sevelamer med färre tabletter (i genomsnitt tre mot åtta) och bättre följsamhet, men mer diarré och fler avbrott på grund av biverkningar [23]. Tenapanor, som hämmar tarmens natrium-vätebytare 3 (NHE3) och minskar den paracellulära fosfatabsorptionen, sänkte fosfat vid hemodialys i en fas 3-studie på 219 patienter, med mjuk avföring som vanligaste biverkan [24]. Tenapanor är godkänt i USA som tillägg vid dialys när bindare ger otillräcklig effekt eller inte tolereras. Något godkännande i Sverige har inte kunnat beläggas, och preparatet finns därför inte med i doseringstabellen.

Doserna i tabellen gäller vuxna. Kontrollera alltid aktuell produktresumé i FASS. Bindare ska tas till måltid, och hög tablettbörda påverkar följsamheten [23].

Kalcium och D-vitamin

Hyperkalcemi ska undvikas (2C) [1]. Kalcium- och D-vitamintillskott som saknar tydlig indikation är en åtgärdbar orsak till hyperkalcemi hos patienter med CKD. Kolekalciferol kan ges vid låg 25(OH)D enligt vanliga principer [1]; se D-vitaminbrist.

Aktivt D-vitamin (kalcitriol, alfakalcidol, paricalcitol) sänker PTH men kan höja kalcium och fosfat. I PRIMO (227 patienter med CKD, vänsterkammarhypertrofi och bevarad ejektionsfraktion) minskade paricalcitol PTH men förändrade inte vänsterkammarmassan, och hyperkalcemi var vanligare [31]. Därför föreslår KDIGO att de inte används rutinmässigt vid G3a till G5 utan dialys, utan förbehålls G4 till G5 med svår, progressiv sekundär hyperparatyreoidism [1]. I Sverige är dock paricalcitol godkänt också vid CKD stadium 3 till 4 [42], vilket är ett exempel på att produktresumé och riktlinje inte alltid sammanfaller.

Sekundär hyperparatyreoidism: läkemedel

Första steget är att korrigera det åtgärdbara: hyperfosfatemi, hypokalcemi, hög fosfattillförsel och D-vitaminbrist [1]. Därefter, för patienter med G5D, gäller:

Kalcimimetika (cinakalcet, etelkalcetid) verkar på den kalciumkänsliga receptorn på bisköldkörtelcellerna och sänker PTH, och höjer inte kalcium och fosfat (kalcium sjunker i stället). Cinakalcet sänkte PTH med 43 procent jämfört med en ökning på 9 procent med placebo i två dialysstudier (741 patienter) [26]. EVOLVE, med 3 883 hemodialyspatienter och median-PTH 693 pg/ml, fann ingen signifikant effekt på det sammansatta utfallet död eller hjärtkärlhändelse (HR 0,93; 95 procent KI 0,85 till 1,02) i en ojusterad intention to treat-analys, medan hypokalcemi och magtarmbiverkningar var vanligare [27]. Cochraneöversikten bekräftar att cinakalcet minskar behovet av paratyreoidektomi (RR 0,49) men höjer risken för hypokalcemi (RR 6,98), illamående och kräkningar, utan effekt på dödlighet [28]. Vid CKD utan dialys sänkte cinakalcet PTH (≥30 procent minskning hos 74 mot 28 procent) men gav hypokalcemi hos 62 procent och högre fosfat [30], och läkemedlet är inte indicerat för den gruppen [40]. Etelkalcetid ges intravenöst vid slutet av dialysen. I en dubbelblind jämförelse med peroralt cinakalcet (683 patienter) var etelkalcetid inte sämre och uppnådde oftare PTH-minskning, men hypokalcemi var något vanligare (68,9 mot 59,8 procent) [29].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Etelkalcetid jämfört med cinakalcet vid sekundär hyperparatyreoidism under hemodialys: andel patienter med PTH-minskning och andel med sänkt kalcium (Block 2017).",
  "width": "container",
  "height": 230,
  "data": {
    "values": [
      {"utfall": "PTH-minskning över 30 %", "preparat": "Etelkalcetid intravenöst", "procent": 68.2},
      {"utfall": "PTH-minskning över 30 %", "preparat": "Cinakalcet peroralt", "procent": 57.7},
      {"utfall": "PTH-minskning över 50 %", "preparat": "Etelkalcetid intravenöst", "procent": 52.4},
      {"utfall": "PTH-minskning över 50 %", "preparat": "Cinakalcet peroralt", "procent": 40.2},
      {"utfall": "Biverkan: sänkt kalcium", "preparat": "Etelkalcetid intravenöst", "procent": 68.9},
      {"utfall": "Biverkan: sänkt kalcium", "preparat": "Cinakalcet peroralt", "procent": 59.8}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "utfall", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["PTH-minskning över 30 %", "PTH-minskning över 50 %", "Biverkan: sänkt kalcium"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 200}},
    "yOffset": {"field": "preparat", "sort": ["Etelkalcetid intravenöst", "Cinakalcet peroralt"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel patienter (%)", "scale": {"domain": [0, 90]}, "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80], "grid": false}},
    "color": {"field": "preparat", "type": "nominal", "sort": ["Etelkalcetid intravenöst", "Cinakalcet peroralt"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "utfall", "title": "Utfall"},
      {"field": "preparat", "title": "Preparat"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 3. Etelkalcetid jämfört med cinakalcet i en randomiserad dubbelblind studie med 683 hemodialyspatienter och PTH över 500 pg/ml, 26 veckor. Källa: Block m.fl. JAMA 2017 [29].

Aktivt D-vitamin vid G5D sänker också PTH och kan kombineras med kalcimimetika (2B) [1]. Dos justeras efter kalcium och fosfat.

Produktresuméns PTH-mål för cinakalcet (150 till 300 ng/l) täcker bara den nedre delen av KDIGO:s intervall på cirka 2 till 9 gånger övre referensgränsen, och resumén hänvisar samtidigt till gällande behandlingsriktlinjer [1,40]. Praktiskt bör dosen styras av trenden i PTH inom det intervall som den egna enheten använder, och av kalcium, och inte av ett enstaka värde.

Kalcium ska kontrolleras tätt vid insättning och dosändring av alla PTH-sänkande läkemedel. Hypokalcemi vid kalcimimetika behandlas vid behov med kalcium och aktivt D-vitamin; se hypokalcemi.

Paratyreoidektomi

KDIGO föreslår paratyreoidektomi vid svår sekundär hyperparatyreoidism som inte svarar på läkemedelsbehandling (2B) [1]. I ett japanskt registermaterial med 114 064 hemodialyspatienter hade de som genomgått paratyreoidektomi 34 procent lägre total dödlighet och 41 procent lägre hjärtkärldödlighet än matchade kontroller med svår sjukdom, men fynden är observationella [32]. Kirurgin görs vid centrum med erfarenhet av njurrelaterad bisköldkörtelkirurgi. Kalcium faller ofta under de första dagarna efter operationen. Kvarstående svår hypokalcemi (kalcium under 2,1 mmol/l) eller hypokalcemi längre än 4 dagar benämns "hungry bone"-syndrom, som är vanligare vid sekundär än primär hyperparatyreoidism och behandlas med höga doser kalcium och kalcitriol [33]. Se även primär hyperparatyreoidism för kirurgiska grundprinciper.

Skelettsjukdom och antiresorptiva läkemedel

Vid G1 till G2 med osteoporos eller hög frakturrisk behandlas patienten som alla andra (1A), och vid G3a till G3b med normalt PTH föreslår KDIGO samma sak (2B) [1]. Vid G3a till G5D med biokemiska avvikelser av CKD-MBD och låg bentäthet eller fragilitetsfraktur bör valet av behandling ta hänsyn till avvikelsernas storlek och reversibilitet samt njursjukdomens progress, med övervägande av benbiopsi (2D) [1]. Antiresorptiva läkemedel kan förvärra lågomsättande sjukdom, och denosumab kan ge uttalad hypokalcemi [1]. Bland amerikanska kvinnor på dialys som var 65 år eller äldre var den viktade incidensen av svår hypokalcemi inom 12 veckor 41,1 procent med denosumab (1 523 behandlade) jämfört med 2,0 procent med peroral bisfosfonat (1 281 behandlade) [34]. Denosumab bör därför bara ges efter noggrant urval, kalcium- och D-vitaminstatus och täta kalciumkontroller. Allmänna principer finns i osteoporos och prevention av fragilitetsfrakturer och sekundär osteoporos.

Kärlförkalkning och kalcifylaxi

Det finns ingen beprövad behandling som tillbakabildar kärlförkalkning, och fosfatbindare har i översikter inte minskat kranskärlsförkalkning jämfört med placebo [18]. Åtgärderna är att korrigera hyperfosfatemi, undvika kalciumöverskott och sköta hjärtkärlriskfaktorer [1]. Kalcifylaxi är en sällsynt men livshotande komplikation, främst vid dialys men också vid tidigare CKD-stadier och ibland med normal njurfunktion; tillståndet hanteras av njurmedicin tillsammans med bland annat dermatologi och sårvård, och högkvalitativ evidens saknas [35,36]. Warfarin är en beskriven riskfaktor, och behandlingen är multimodal med sårvård, smärtlindring, korrigering av kalcium och fosfat och, med begränsat vetenskapligt stöd, natriumtiosulfat [36].

Särskilda situationer

Njurtransplantation. Efter transplantation mäts kalcium och fosfat minst varje vecka tills de är stabila (1B), därefter enligt GFR-kategori. Vid eGFR över cirka 30 ml/min/1,73 m² och låg bentäthet under första året föreslår KDIGO att D-vitamin, kalcitriol eller alfakalcidol och/eller antiresorptiva övervägs (2D) [1]. Cinakalcet är inte godkänt vid hyperparatyreoidism hos transplanterade men används kliniskt, särskilt vid betydande hyperkalcemi [1]. Se njurtransplantation.

Peritonealdialys. Samma principer gäller; kostråd och bindare anpassas till dialysform och näringsstatus [1].

Barn och ungdomar. Kalcium ska hållas i åldersadekvat normalområde, monitoreringen startar redan vid G2, och längdtillväxt följs (infanter minst kvartalsvis, barn minst årligen). Rekombinant tillväxthormon rekommenderas vid längdbrist när ytterligare tillväxt önskas, efter att undernäring och biokemiska avvikelser åtgärdats (1A) [1].

Individanpassning. Konferensen 2025 betonar personanpassad behandling [3]. Tablettbörda, biverkningar och förväntad nytta bör vägas in, särskilt hos äldre.

Uppföljning och prognos

Kontrollintervallen ovan gäller även under behandling, och frekvensen ökas efter insättning av läkemedel eller vid avvikelser [1]. Följ särskilt:

• kalcium efter insättning av kalcimimetika, aktivt D-vitamin eller antiresorptiva
• fosfat, PTH och alkaliskt fosfatas som trender
• bentäthet och frakturer om skelettet är i fokus, samt kärl- och klaffförkalkning om resultaten påverkar riskbedömningen
• tablettbörda, följsamhet och biverkningar av fosfatbindare

Prognosen styrs främst av njursjukdomens svårighetsgrad och av hjärtkärlsjukdom. Fosfat, PTH och FGF23 är markörer för risk, men hur mycket av risken som går att påverka med behandling är oklart [3,9]. Frakturer är vanliga: dialyspatienter har drygt fyrfaldigt ökad höftfrakturrisk [13].

När remittera

Remittera till njurmedicin vid:

• PTH som stiger progressivt eller är ihållande förhöjt trots att fosfat, kalcium och D-vitamin åtgärdats, särskilt vid G4 till G5
• ihållande hyperfosfatemi trots kostråd, eller behov av fosfatbindare vid CKD G4 till G5
• hyperkalcemi eller kraftigt förändrat kalcium utan uppenbar orsak
• fragilitetsfraktur, låg bentäthet eller misstänkt adynamisk bensjukdom
• misstänkt kalcifylaxi (omedelbart)
• misstanke om tertiär hyperparatyreoidism efter transplantation eller på dialys

Vid svår sekundär hyperparatyreoidism som inte svarar på läkemedel remitteras vidare för bedömning av paratyreoidektomi.

Vanliga frågor

Vilka prover ska tas vid kronisk njursjukdom och hur ofta?

Kalcium, fosfat, PTH och alkaliskt fosfatas från G3a, och 25(OH)D kan mätas. Vid G3a till G3b tas kalcium och fosfat var 6:e till 12:e månad, vid G4 var 3:e till 6:e månad och vid G5 var 1:a till 3:e månad, PTH enligt tabellen ovan [1]. Beslut ska grundas på trender.

Vid vilket fosfatvärde ska fosfatbindare sättas in?

KDIGO anger inget fast värde utan föreslår att behandling grundas på progressivt eller ihållande förhöjt fosfat, och att fosfat sänks mot normalområdet (2C) [1]. Sevelamer och lantan är godkända vid CKD utan dialys med fosfat på 1,78 mmol/l eller mer [37,38]. Ge kostråd och åtgärda annat som påverkar innan bindare sätts in.

Är kalciumbaserade fosfatbindare förbjudna?

Nej, men dosen ska begränsas och hyperkalcemi undvikas [1]. Total kalciumtillförsel från kost och läkemedel bör vara 800 till 1 000 mg per dygn och inte över 1 500 mg [16]. I LANDMARK gav lantankarbonat jämfört med kalciumkarbonat inte färre hjärtkärlhändelser vid hemodialys [21].

Ska aktivt D-vitamin ges vid förhöjt PTH i G3 till G4?

Inte rutinmässigt. KDIGO föreslår att kalcitriol och D-vitaminanaloger förbehålls G4 till G5 med svår, progressiv sekundär hyperparatyreoidism [1]; PRIMO visade ingen hjärteffekt och mer hyperkalcemi [31]. Börja med att korrigera fosfat, kalcium och 25(OH)D.

Ska cinakalcet användas vid kronisk njursjukdom utan dialys?

Nej. Läkemedlet är inte indicerat för patienter utan dialys eftersom hypokalcemirisken är högre [30,40].

Vad ska man tänka på innan denosumab ges vid njursvikt?

Risken för uttalad hypokalcemi är mycket hög vid dialys [34]. Kalcium och D-vitamin ska vara optimerade, kalcium kontrolleras tätt, och benomsättningen bör bedömas, vilket görs bäst i samråd med njurmedicin [1].

Källor

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl 2017. PMID: 30675420
2. Ketteler M m.fl. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guideline Update: what's changed and why it matters. Kidney Int 2017. PMID: 28646995
3. Ketteler M m.fl. Chronic kidney disease-mineral and bone disorder: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 2025. PMID: 39864017
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024. PMID: 38490803
5. Moe S m.fl. Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2006. PMID: 16641930
6. Levin A m.fl. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney disease. Kidney Int 2007. PMID: 17091124
7. Isakova T m.fl. Fibroblast growth factor 23 and risks of mortality and end-stage renal disease in patients with chronic kidney disease. JAMA 2011. PMID: 21673295
8. Gutiérrez OM m.fl. Fibroblast growth factor 23 and mortality among patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2008. PMID: 18687639
9. Palmer SC m.fl. Serum levels of phosphorus, parathyroid hormone, and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011. PMID: 21406649
10. Block GA m.fl. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. Am J Kidney Dis 1998. PMID: 9531176
11. Tentori F m.fl. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2008. PMID: 18514987
12. Kestenbaum B m.fl. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005. PMID: 15615819
13. Alem AM m.fl. Increased risk of hip fracture among patients with end-stage renal disease. Kidney Int 2000. PMID: 10886587
14. Goodman WG m.fl. Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med 2000. PMID: 10816185
15. Adeney KL m.fl. Association of serum phosphate with vascular and valvular calcification in moderate CKD. J Am Soc Nephrol 2009. PMID: 19073826
16. Evenepoel P m.fl. Recommended calcium intake in adults and children with chronic kidney disease: a European consensus statement. Nephrol Dial Transplant 2024. PMID: 37697718
17. Sullivan C m.fl. Effect of food additives on hyperphosphatemia among patients with end-stage renal disease: a randomized controlled trial. JAMA 2009. PMID: 19211470
18. Natale P m.fl. Phosphate binders for preventing and treating chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 40576086
19. Palmer SC m.fl. Phosphate-binding agents in adults with CKD: a network meta-analysis of randomized trials. Am J Kidney Dis 2016. PMID: 27461851
20. Jamal SA m.fl. Effect of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2013. PMID: 23870817
21. Ogata H m.fl. Effect of treating hyperphosphatemia with lanthanum carbonate vs calcium carbonate on cardiovascular events in patients with chronic kidney disease undergoing hemodialysis: the LANDMARK randomized clinical trial. JAMA 2021. PMID: 34003226
22. Edmonston D m.fl. Higher versus lower phosphate targets for patients undergoing in-center hemodialysis: a randomized controlled trial. J Am Soc Nephrol 2025. PMID: 40638247
23. Floege J m.fl. A phase III study of the efficacy and safety of a novel iron-based phosphate binder in dialysis patients. Kidney Int 2014. PMID: 24646861
24. Block GA m.fl. Efficacy and safety of tenapanor in patients with hyperphosphatemia receiving maintenance hemodialysis: a randomized phase 3 trial. J Am Soc Nephrol 2019. PMID: 30846557
25. Hou W m.fl. Comparative effectiveness and safety of phosphorus-lowering drugs for CKD 3-5 stages. Kidney Med 2026. PMID: 42027201
26. Block GA m.fl. Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in patients receiving hemodialysis. N Engl J Med 2004. PMID: 15071126
27. EVOLVE Trial Investigators, Chertow GM m.fl. Effect of cinacalcet on cardiovascular disease in patients undergoing dialysis. N Engl J Med 2012. PMID: 23121374
28. Ballinger AE m.fl. Calcimimetics for secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease patients. Cochrane Database Syst Rev 2014. PMID: 25490118
29. Block GA m.fl. Effect of etelcalcetide vs cinacalcet on serum parathyroid hormone in patients receiving hemodialysis with secondary hyperparathyroidism: a randomized clinical trial. JAMA 2017. PMID: 28097356
30. Chonchol M m.fl. A randomized, double-blind, placebo-controlled study to assess the efficacy and safety of cinacalcet HCl in participants with CKD not receiving dialysis. Am J Kidney Dis 2009. PMID: 19110359
31. Thadhani R m.fl. Vitamin D therapy and cardiac structure and function in patients with chronic kidney disease: the PRIMO randomized controlled trial. JAMA 2012. PMID: 22337679
32. Komaba H m.fl. Parathyroidectomy and survival among Japanese hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Kidney Int 2015. PMID: 25786097
33. Jain N, Reilly RF. Hungry bone syndrome. Curr Opin Nephrol Hypertens 2017. PMID: 28375869
34. Bird ST m.fl. Severe hypocalcemia with denosumab among older female dialysis-dependent patients. JAMA 2024. PMID: 38241060
35. Nigwekar SU, Thadhani R, Brandenburg VM. Calciphylaxis. N Engl J Med 2018. PMID: 29719190
36. Nigwekar SU m.fl. Calciphylaxis: risk factors, diagnosis, and treatment. Am J Kidney Dis 2015. PMID: 25960299
37. FASS. Renvela (sevelamerkarbonat), filmdragerad tablett 800 mg, produktresumé. Läkemedelsverket/FASS, hämtad 2026-11-09
38. FASS. Fosrenol (lantankarbonat), tuggtablett, produktresumé. Läkemedelsverket/FASS, hämtad 2026-11-09
39. FASS. Velphoro (sukroferrioxihydroxid), tuggtablett 500 mg, produktresumé. Läkemedelsverket/FASS, hämtad 2026-11-09
40. FASS. Mimpara (cinakalcet), filmdragerad tablett, produktresumé. Läkemedelsverket/FASS, hämtad 2026-11-09
41. FASS. Parsabiv (etelkalcetid), injektionsvätska, produktresumé. Läkemedelsverket/FASS, hämtad 2026-11-09
42. FASS. Paricalcitol Alternova, kapsel, mjuk, produktresumé. Läkemedelsverket/FASS, hämtad 2026-11-09
43. FASS. Etalpha (alfakalcidol), kapsel, mjuk 0,5 mikrogram, produktresumé. Läkemedelsverket/FASS, hämtad 2026-11-09
44. Hu MC m.fl. Fibroblast growth factor 23 and Klotho: physiology and pathophysiology of an endocrine network of mineral metabolism. Annu Rev Physiol 2013. PMID: 23398153
45. Wolf M. Update on fibroblast growth factor 23 in chronic kidney disease. Kidney Int 2012. PMID: 22622492