Nedre urinvägsinfektion och akut cystit

Sammanfattning

Akut cystit är en symtomgivande infektion i urinblåsan. Hos en i övrigt frisk, icke gravid kvinna utan kända anatomiska eller funktionella avvikelser i urinvägarna benämns tillståndet akut okomplicerad cystit. Typiska symtom är nytillkommen dysuri, täta miktioner och trängningar, ibland med suprapubisk smärta eller synligt blod i urinen. Feber, frossa, flanksmärta, allmänpåverkan eller sepsistecken talar mot isolerad cystit och för febril urinvägsinfektion eller pyelonefrit.

Hos kvinnor med typiska symtom och utan vaginal flytning eller irritation kan diagnosen ofta ställas kliniskt. Kombinationen dysuri och täta miktioner utan vaginala symtom ger en sannolikhet för urinvägsinfektion på över 90 procent [1]. Urinsticka kan öka den diagnostiska säkerheten, framför allt om nitrit är positivt, men en negativ urinsticka utesluter inte infektion [2,3]. Urinodling behövs vanligen inte vid en första typisk episod hos en frisk icke gravid kvinna, men bör tas vid graviditet, manligt kön, återkommande infektioner, terapisvikt, atypiska symtom, misstänkt pyelonefrit, nylig antibiotikabehandling eller ökad risk för resistenta bakterier.

Escherichia coli orsakar cirka tre fjärdedelar eller mer av samhällsförvärvad okomplicerad cystit. Bakterien har adhesiner som möjliggör vidhäftning till urotelet, och vissa stammar kan invadera uroepitelceller och bilda intracellulära bakteriesamhällen som kan bidra till recidiv [4].

För kvinnor med okomplicerad cystit är nitrofurantoin eller pivmecillinam vanligen förstahandsalternativ i svensk praxis. Behandlingen ska anpassas efter njurfunktion, graviditet, allergier, tidigare odlingssvar och lokalt resistensläge. Svenska doseringsrekommendationer och regionala behandlingsprogram ska följas, eftersom svenska rekommendationer inte är direkt tillgängliga i de internationella databaser som ligger till grund för denna artikel. Fluorokinoloner bör inte användas rutinmässigt vid okomplicerad cystit.

Symtomatisk behandling utan omedelbara antibiotika kan diskuteras med noggrant utvalda icke gravida kvinnor med lindriga besvär och låg komplikationsrisk. Patienten måste då informeras om att symtomen i genomsnitt varar längre, att behovet av senare antibiotikabehandling ökar och att en liten ökning av risken för pyelonefrit inte kan uteslutas [5,6].

Asymtomatisk bakteriuri ska som huvudregel inte behandlas. Viktiga undantag är graviditet och inför vissa invasiva urologiska ingrepp [7].

Bakgrund och epidemiologi

Definitioner

Nedre urinvägsinfektion omfattar infektion begränsad till urinblåsa och uretra. Akut cystit är den vanligaste kliniska manifestationen. Följande begrepp bör hållas isär:

Begreppet okomplicerad cystit har traditionellt begränsats till premenopausala, icke gravida kvinnor. I praktiken kan även vissa postmenopausala kvinnor och personer med välkontrollerad diabetes handläggas på liknande sätt, om njurfunktionen är bevarad och urologiska riskfaktorer saknas. Bedömningen ska dock individualiseras [8].

Förekomst

Urinvägsinfektion är en av de vanligaste bakteriella infektionerna i primärvård. Uppskattningar varierar med definition och studiepopulation, men omkring hälften av alla kvinnor får minst en symtomgivande urinvägsinfektion under livet. En betydande andel får återkommande episoder [4,8]. Incidensen är hög bland yngre sexuellt aktiva kvinnor och ökar åter efter menopaus.

Kvinnans korta uretra och dess närhet till vagina och anus underlättar uppåtstigande kolonisation. De flesta infektioner uppkommer när bakterier från tarmfloran koloniserar periuretralt och därefter når urinblåsan.

Urinvägsinfektioner svarar för en stor andel av antibiotikaförskrivningen i öppenvård. Diagnostisk precision och val av smalspektrumpreparat är därför viktiga både för patienten och för att begränsa resistensutveckling [9].

Etiologi

Escherichia coli är den klart vanligaste orsaken och står vanligen för 70 till 85 procent av okomplicerade episoder. Andra möjliga patogener är:

• Staphylococcus saprophyticus, framför allt hos yngre kvinnor.
• Klebsiella pneumoniae.
• Proteus mirabilis.
• Enterobacterarter.
• Enterococcus faecalis.
• Grupp B streptokocker, särskilt under graviditet.
• Pseudomonas aeruginosa, främst vid kateter, tidigare urologiska ingrepp eller omfattande antibiotikaexponering.

Fynd av enterokocker eller grupp B streptokocker i ett enstaka mittstråleprov kan ibland representera kontamination eller kolonisation. Resultatet ska därför bedömas tillsammans med symtom, leukocyturi, bakteriemängd och provkvalitet.

Patogenes

Uropatogena E. coli har virulensfaktorer som skiljer dem från många kommensala stammar. Typ 1 fimbrier med adhesinet FimH binder till mannosinnehållande strukturer på urotelet. Detta motverkar bakteriell utsköljning under miktion och kan möjliggöra invasion av ytliga uroepitelceller. Intracellulära bakteriesamhällen och vilande intracellulära reservoarer har föreslagits bidra till persistens och recidiv [4].

Andra virulensfaktorer är P fimbrier, kapsel, toxiner och sideroforer för järnupptag. P fimbrier är starkare associerade med pyelonefrit än med isolerad cystit. Urotelets igenkänning av bakteriella strukturer aktiverar det medfödda immunförsvaret, med frisättning av cytokiner och rekrytering av neutrofiler. Leukocyturi är därför ett uttryck för inflammation men är inte i sig bevis för symtomgivande infektion.

Riskfaktorer

Hos premenopausala kvinnor är etablerade riskfaktorer:

• Frekventa samlag.
• Ny sexualpartner eller flera sexualpartner.
• Användning av spermiedödande medel, inklusive spermiedödande medel i kombination med pessar.
• Tidig första urinvägsinfektion.
• Hereditet för återkommande urinvägsinfektion.
• Tidigare urinvägsinfektioner.

Hos postmenopausala kvinnor är viktiga riskfaktorer:

• Östrogenbrist och urogenital atrofi.
• Urininkontinens.
• Cystocele eller genital prolaps.
• Residualurin och blåstömningssvårigheter.
• Nedsatt funktion och mobilitet.
• Kateter eller återkommande instrumentering.

Diabetes kan öka förekomsten av bakteriuri och urinvägsinfektion, särskilt vid dålig metabol kontroll eller samtidig blåsdysfunktion. Andra riskfaktorer för komplicerat förlopp är urinvägskonkrement, avflödeshinder, neurogen blåsa, kateter, njurtransplantation och immunsuppression.

Klinisk bild

Typiska symtom

Akut cystit debuterar vanligen snabbt med ett eller flera av följande symtom:

• Dysuri, ofta sveda under eller direkt efter miktion.
• Täta miktioner.
• Uttalade trängningar.
• Små urinvolymer.
• Suprapubisk smärta eller obehag.
• Nykturi.
• Makroskopisk hematuri.
• Grumlig urin.

Illaluktande urin har låg diagnostisk specificitet och ska inte ensam leda till antibiotikabehandling. Urinens lukt påverkas bland annat av vätskeintag, kost, läkemedel och tiden sedan föregående miktion [3].

En kvinna med nytillkommen dysuri och täta miktioner utan vaginal flytning eller irritation har mycket hög sannolikhet för akut cystit. Vaginal flytning, klåda eller irritation minskar sannolikheten och bör väcka misstanke om vulvovaginit, cervicit eller sexuellt överförbar infektion [1,2].

Symtom som talar för övre eller komplicerad infektion

Följande symtom och fynd är inte typiska för isolerad cystit:

• Feber eller frossa.
• Flanksmärta.
• Dunkömhet över njurloge.
• Illamående eller kräkningar.
• Uttalad sjukdomskänsla.
• Hypotension, takykardi eller nytillkommen konfusion.
• Urinretention.
• Bäckensmärta eller perineal smärta hos man.
• Feber och bäckensmärta efter urologiskt ingrepp.
• Påtagligt försämrat allmäntillstånd hos skör patient.

Dessa fynd ska föranleda bedömning av pyelonefrit, prostatit, urosepsis eller avflödeshinder.

Hematuri

Mikroskopisk eller makroskopisk hematuri kan förekomma vid cystit. Hematuri ökar sannolikheten för urinvägsinfektion hos en patient med typiska symtom [2]. Synligt blod i urinen ska dock inte automatiskt tillskrivas infektion om patienten saknar tydliga infektionssymtom.

Om makroskopisk hematuri kvarstår efter symtomutläkning, återkommer utan samtidig infektion eller förekommer hos en patient med riskfaktorer för urotelial cancer krävs separat utredning.

Äldre personer

Asymtomatisk bakteriuri är vanlig hos äldre, särskilt på särskilt boende, vid kateter och vid blåstömningsproblem. Positiv urinsticka eller urinodling har därför låg specificitet för symtomgivande urinvägsinfektion.

Nytillkommen konfusion, falltendens, trötthet eller illaluktande urin utan lokala urinvägssymtom eller systemiska infektionstecken är inte tillräckligt för att diagnostisera cystit. Andra orsaker ska aktivt sökas. Behandling av asymtomatisk bakteriuri hos äldre förbättrar inte utfallet och bidrar till biverkningar och resistens [7].

Män

Urinvägsinfektion hos män är mindre vanlig och bör föranleda urinodling. Feber, frossa, bäckenbottenvärk, perineal smärta, svårigheter att tömma blåsan eller recidiv med samma bakterie talar för prostatit. Evidensen och internationella riktlinjerna för afebril urinvägsinfektion hos män är mindre enhetliga än för cystit hos kvinnor [10].

Graviditet

Under graviditet ökar risken för ascenderande infektion och pyelonefrit. Symtomgivande cystit under graviditet ska alltid odlas och behandlas. Även asymtomatisk bakteriuri är ett specialfall eftersom antibiotikabehandling sannolikt minskar risken för pyelonefrit, även om evidensens säkerhet är låg och många studier är gamla [11,12].

Differentialdiagnoser

Vid dysuri och vaginala symtom bör gynekologisk anamnes och vid behov undersökning prioriteras framför upprepade empiriska antibiotikakurer. Provtagning för klamydia och gonorré ska göras utifrån ålder, symtom och sexuell risk.

Utredning

Anamnes

Anamnesen bör omfatta:

• Symtomens debut, svårighetsgrad och duration.
• Dysuri, frekvens, trängningar, suprapubisk smärta och hematuri.
• Feber, frossa, flanksmärta, illamående och allmänpåverkan.
• Vaginal flytning, klåda, sår, dyspareuni eller mellanblödning.
• Graviditet eller möjlighet till graviditet.
• Tidigare urinvägsinfektioner och tidigare odlingsfynd.
• Antibiotikabehandling under de senaste månaderna.
• Nylig sjukhusvård, utlandsvård eller känd kolonisation med resistenta bakterier.
• Allergier och aktuella läkemedel.
• Njurfunktion och relevant samsjuklighet.
• Kateter, konkrement, urologiska ingrepp eller anatomiska avvikelser.
• Blåstömningssvårigheter och residualurinsymtom.
• Risk för sexuellt överförbar infektion.

Status

En frisk kvinna med en typisk mild cystit behöver ofta endast en riktad klinisk bedömning. Kontrollera temperatur och allmäntillstånd om anamnesen väcker misstanke om övre infektion.

Vid atypisk eller mer uttalad sjukdom bör status omfatta:

• Vitalparametrar.
• Bukpalpation.
• Bedömning av suprapubisk ömhet.
• Perkussion eller palpation över njurloger.
• Bedömning av hydrering och sepsistecken.
• Gynekologisk undersökning vid vaginala symtom.
• Bedömning av urinretention.
• Hos män riktad bedömning av prostatit när kliniken talar för detta. Kraftig prostatamassage ska undvikas vid misstänkt akut bakteriell prostatit.

Urinsticka

Urinsticka används främst för att minska osäkerheten när anamnesen inte är entydig.

I en valideringsstudie var nitrit den starkaste enskilda markören. Kombinationen nitritpositivitet och leukocyter eller blod hade ett positivt prediktivt värde på 92 procent i den studerade populationen. När nitrit, leukocyter och blod alla var negativa var det negativa prediktiva värdet endast 76 procent [3]. En helt negativ urinsticka kan alltså minska sannolikheten men inte säkert utesluta cystit.

Urinsticka har begränsat värde hos patienter med kateter och hos grupper med hög förekomst av asymtomatisk bakteriuri.

Urinodling

Urinodling rekommenderas vid:

• Graviditet.
• Misstänkt pyelonefrit eller febril urinvägsinfektion.
• Urinvägsinfektion hos man.
• Recidiverande urinvägsinfektion, åtminstone för att verifiera en eller flera typiska episoder.
• Terapisvikt eller recidiv kort efter avslutad behandling.
• Atypiska symtom eller osäker diagnos.
• Känd eller misstänkt urologisk avvikelse.
• Kateterassocierad infektion.
• Nylig antibiotikabehandling.
• Känd kolonisation med resistenta bakterier.
• Nylig sjukhusvård eller utlandsvård.
• Uttalad immunsuppression.
• Planerad antibiotikabehandling när tidigare resistens gör empiriskt val osäkert.

Provet bör helst tas före antibiotikastart. Mittstråleprov efter att labia hållits isär minskar kontaminationsrisken. Rutinmässig tvättning behövs inte alltid, men provet ska tas i ren behållare och transporteras snabbt eller förvaras kylt.

Den klassiska gränsen på minst $10^5$ kolonibildande enheter per ml har hög specificitet men otillräcklig sensitivitet vid akut cystit. Hos en symtomatisk kvinna kan växt av en typisk uropatogen i betydligt lägre mängd, exempelvis $10^2$ till $10^3$ enheter per ml, vara kliniskt relevant [2,8]. Laboratoriets svar måste därför tolkas tillsammans med symtom och provkvalitet.

Blandflora talar ofta för kontamination. Vid kvarstående misstanke tas ett nytt korrekt prov. Avsaknad av växt utesluter inte helt infektion, särskilt efter antibiotika, vid låg bakteriemängd eller om provet förvarats fel.

Blodprover och bilddiagnostik

CRP, leukocyter och njurfunktionsprover behövs inte vid typisk okomplicerad cystit. De kan vara motiverade vid:

• Feber eller allmänpåverkan.
• Misstänkt pyelonefrit eller sepsis.
• Kräkningar eller dehydrering.
• Känd njursjukdom.
• Misstänkt avflödeshinder.
• Behov av dosanpassning.

Ultraljud eller datortomografi behövs inte vid okomplicerad cystit. Bilddiagnostik övervägs vid misstänkt sten, retention, avflödeshinder, abscess, anatomisk avvikelse, upprepad pyelonefrit eller utebliven förbättring trots adekvat behandling. Cystoskopi och bilddiagnostik har låg utredningsnytta hos kvinnor med recidiverande okomplicerad cystit utan varningssignaler [13].

Diagnostiska kriterier

Klinisk diagnos hos icke gravid kvinna

Akut okomplicerad cystit är sannolik vid:

1. Nytillkommen dysuri, täta miktioner eller trängningar.
2. Avsaknad av feber, flanksmärta och allmänpåverkan.
3. Avsaknad av vaginal flytning eller irritation.
4. Avsaknad av graviditet och relevanta urologiska riskfaktorer.

Dysuri eller frekvens var för sig har endast måttlig diagnostisk betydelse. Kombinationen dysuri och frekvens utan vaginal flytning eller irritation är däremot starkt diagnostisk [1]. En systematisk översikt visade också att hematuri, trängningar och nykturi ökar sannolikheten, medan vaginal flytning minskar den [2].

Kliniska kriterier ensamma kan ge felklassificering hos omkring en tredjedel av patienterna när symtombilden är mindre typisk. Urinsticka och selektiv urinodling ska därför användas när diagnosen är osäker [14].

Bakteriologisk diagnos

En positiv odling stödjer diagnosen när följande föreligger:

• Typiska urinvägssymtom.
• Växt av en sannolik uropatogen.
• Bakteriemängd som är rimlig i relation till provtyp och symtom.
• Avsaknad av tydliga tecken på kontamination.

Ett högt bakterietal hos en helt symtomfri patient betyder asymtomatisk bakteriuri, inte cystit. Omvänt kan ett lågt bakterietal hos en symtomatisk kvinna vara kliniskt relevant.

Recidiverande cystit

Recidiverande urinvägsinfektion definieras vanligen som minst två episoder på sex månader eller minst tre på tolv månader [13]. Minst en typisk episod bör verifieras med urinodling innan långtidsprofylax eller omfattande utredning övervägs [15].

Återkommande dysuri med upprepade negativa odlingar bör leda till omprövning av diagnosen. Överväg uretrit, urogenital atrofi, vulvovaginit, överaktiv blåsa, residualurin, urolitiasis och smärtsamt blåssyndrom.

Behandling

Behandlingsmål

Målet är att:

• Förkorta symtomens duration och intensitet.
• Förebygga ascenderande infektion.
• Minimera biverkningar.
• Begränsa påverkan på normalflora och resistensutveckling.
• Identifiera patienter som behöver odlingsstyrd eller mer omfattande behandling.

Antibiotika ökar sannolikheten för klinisk och mikrobiologisk utläkning. Flera antibiotikaklasser har likartad klinisk effekt vid okomplicerad cystit, varför ekologisk påverkan, biverkningar, resistens och lokal praxis bör styra preparatvalet [16].

Antibiotikabehandling hos kvinnor

I svensk praxis används vanligen nitrofurantoin eller pivmecillinam som förstahandsalternativ. Tabellen visar vanliga svenska regimer, men aktuell regional rekommendation och produktinformation ska alltid kontrolleras.

Internationella riktlinjer rekommenderar nitrofurantoin, fosfomycin eller pivmecillinam som förstahandsalternativ och avråder från rutinmässig användning av fluorokinoloner och bredspektrumcefalosporiner vid okomplicerad cystit [9,17]. Svenska rekommendationer skiljer sig delvis genom att pivmecillinam och nitrofurantoin har en särskilt etablerad roll, medan fosfomycin används mer restriktivt.

Nitrofurantoin i fem dygn är väl etablerat. I en randomiserad studie gav fem dygns nitrofurantoin högre klinisk utläkning än en engångsdos fosfomycin, 70 jämfört med 58 procent till dag 28. Den mikrobiologiska utläkningen var 74 jämfört med 63 procent [18]. En senare metaanalys fann däremot ingen säker sammanlagd skillnad, men underlaget bestod av få studier och inkluderade heterogena populationer [19].

Kort behandling är tillräcklig vid okomplicerad cystit. En nätverksmetaanalys av 61 randomiserade studier med 20 780 kvinnor stödde korta preparatspecifika behandlingar. För pivmecillinam var tre dygn kliniskt jämförbart med fem eller sju dygn i det analyserade materialet, men svensk praxis bör följas eftersom dos och behandlingstid bedöms tillsammans [20].

Preparat som bör användas restriktivt

Fluorokinoloner bör inte användas rutinmässigt vid okomplicerad cystit. Skälen är:

• Onödigt brett antibakteriellt spektrum.
• Selektion av resistenta gramnegativa bakterier.
• Påverkan på tarmens normalflora.
• Risk för allvarliga och ibland långvariga biverkningar.
• Behov av att bevara preparatgruppen för infektioner där god vävnadspenetration är nödvändig.

Cefalosporiner och amoxicillin med klavulansyra kan vara alternativ i särskilda situationer men har bredare ekologisk påverkan. Empiriskt amoxicillin är ofta olämpligt på grund av resistens hos E. coli.

Njurfunktion och nitrofurantoin

Nitrofurantoins effekt och säkerhet påverkas av njurfunktionen. Vid betydande njurfunktionsnedsättning kan urinkoncentrationen bli otillräcklig samtidigt som risken för systemiska biverkningar ökar. Aktuell produktresumé och regional rekommendation ska följas. Preparatet ska inte användas vid misstänkt njurparenkymengagemang, sepsis eller prostatit.

Korttidsbehandling tolereras vanligen väl. Illamående är relativt vanligt. Akuta lungreaktioner är ovanliga men kan förekomma. Långvarig profylax kräver särskild försiktighet på grund av risk för lung, lever och nervbiverkningar.

Symtomlindring och fördröjd antibiotika

Paracetamol kan användas vid smärta om kontraindikation saknas. Patienten behöver inte tvinga i sig mycket stora vätskemängder under en akut episod, men bör undvika dehydrering.

En strategi med enbart antiinflammatoriskt läkemedel minskar antibiotikaanvändningen men ger sämre och långsammare symtomlindring. I en randomiserad studie återhämtade sig omkring två tredjedelar utan antibiotika efter initial behandling med ibuprofen, men symtombördan var högre och pyelonefrit inträffade hos fem kvinnor i ibuprofengruppen jämfört med en i fosfomycingruppen [5].

En Cochraneöversikt från 2024 inkluderade sex studier och 1 646 kvinnor. Jämfört med antibiotika gav antiinflammatoriska läkemedel lägre sannolikhet för symtomfrihet under de första fyra dygnen, cirka ett dygn längre symtomduration och mer än tre gånger så stort behov av senare antibiotikabehandling [6].

Symtomatisk behandling eller ett avvaktande recept kan ändå diskuteras om alla följande förutsättningar är uppfyllda:

• Icke gravid kvinna.
• Lindriga till måttliga symtom.
• Ingen feber, flanksmärta eller allmänpåverkan.
• Ingen känd urologisk riskfaktor.
• Patienten kan snabbt söka på nytt vid försämring.
• Patienten är välinformerad och föredrar att försöka avstå från omedelbar antibiotika.

Detta är inte lämpligt vid graviditet, pyelonefritmisstanke, immunsuppression, avflödeshinder eller svår sjukdom.

Graviditet

Vid symtomgivande cystit under graviditet ska urinodling tas före behandling. Antibiotikum väljs efter graviditetsvecka, allergier och odlingssvar. Pivmecillinam och nitrofurantoin används ofta i svensk praxis, men nitrofurantoin ska användas med särskild försiktighet nära förlossningen och vid misstänkt glukos 6 fosfatdehydrogenasbrist.

Efter behandling görs vanligen kontrollodling eftersom kvarstående bakteriuri innebär ökad risk. Vid upprepade infektioner under graviditeten behövs obstetrisk bedömning och ibland profylax.

Även asymtomatisk bakteriuri under graviditet behandlas. En Cochraneöversikt fann att antibiotika kan minska risken för pyelonefrit med en relativ risk på 0,24, men säkerheten i evidensen var låg [11].

Män

Urinodling ska tas före behandling. Afebril nedre urinvägsinfektion kan i svensk praxis ofta behandlas med ett urinvägsspecifikt preparat, exempelvis pivmecillinam eller nitrofurantoin, vanligen med längre behandlingstid än hos kvinnor. Följ aktuella svenska rekommendationer.

Vid feber eller misstänkt prostatit krävs preparat med tillräcklig vävnadspenetration och annan behandlingsstrategi. Nitrofurantoin och pivmecillinam är då otillräckliga som behandling av prostatainfektion. Internationella riktlinjer uppvisar betydande variation, vilket speglar ett svagare evidensunderlag [10]. I en randomiserad studie hos afebrila män var sju dygn med ciprofloxacin eller trimetoprim med sulfametoxazol inte sämre än fjorton dygn, men studiens preparatval kan inte direkt överföras till svensk empirisk behandling [21].

Kateterassocierade symtom

Bakteriuri och leukocyturi är närmast förväntade vid långvarig kateter. Provtagning och antibiotika ska därför endast övervägas vid kompatibla symtom eller systemiska infektionstecken. Om katetern suttit länge bör den om möjligt bytas innan odlingsprov tas. Prov ska tas från provtagningsporten på den nya eller nyligen bytta katetern, inte från uppsamlingspåsen.

Asymtomatisk bakteriuri

Screening och behandling rekommenderas i princip endast:

• Under graviditet.
• Inför urologiska ingrepp där slemhinneblödning förväntas.

Behandling rekommenderas inte rutinmässigt till:

• Friska icke gravida kvinnor.
• Personer med diabetes.
• Äldre på särskilt boende.
• Personer med långvarig kateter.
• Personer med ryggmärgsskada utan symtom.
• Personer inför icke urologisk kirurgi.

Onödig behandling förbättrar inte prognosen och ökar antibiotikaexponering och resistens [7].

Uppföljning

Efter okomplicerad cystit

Rutinmässigt återbesök eller kontrollodling behövs inte hos en icke gravid kvinna som snabbt blir symtomfri. Patienten bör informeras om att söka på nytt vid:

• Feber eller frossa.
• Flanksmärta.
• Kräkningar.
• Försämrat allmäntillstånd.
• Utebliven tydlig förbättring inom två till tre dygn.
• Kvarstående symtom efter avslutad kur.
• Snabbt recidiv.
• Fortsatt eller återkommande makroskopisk hematuri.

Vid terapisvikt tas urinodling om den inte redan är tagen. Bedöm följsamhet, resistens, felaktig diagnos, pyelonefrit, urolitiasis, residualurin och annan komplicerande faktor. Antibiotikum ska inte bytas enbart på grund av kvarstående leukocyturi om patienten är kliniskt återställd.

Recidiverande cystit

Recidiverande cystit innebär minst två episoder på sex månader eller minst tre på ett år. Handläggningen bör omfatta:

1. Verifiera minst en typisk episod med urinodling.
2. Bedöm om episoderna är relapser eller reinfektioner.
3. Identifiera utlösande faktorer, särskilt samlag och spermiedödande medel.
4. Bedöm vaginal atrofi, prolaps, inkontinens och blåstömningssvårigheter.
5. Mät residualurin vid symtom på ofullständig tömning.
6. Undvik rutinmässig cystoskopi eller bilddiagnostik om varningssignaler saknas [13,15].

Icke antibiotisk prevention

Vätskeintag

Kvinnor som dricker små vätskemängder kan ha nytta av ökat vattenintag. I en randomiserad studie av premenopausala kvinnor med återkommande cystit och ett dagligt vätskeintag under 1,5 liter minskade ett tillskott på 1,5 liter vatten per dag antalet cystitepisoder från i genomsnitt 3,2 till 1,7 per år [22]. Rekommendationen ska individualiseras vid hjärt eller njursvikt.

Det saknas stöd för att alla kvinnor ska pressa i sig stora vätskemängder. Målet är normal hydrering och regelbunden blåstömning.

Beteenderåd

Råd med rimligt stöd eller låg risk är:

• Undvik spermiedödande medel vid återkommande infektioner.
• Töm blåsan regelbundet och undvik långvarigt uppskjuten miktion.
• Behandla förstoppning.
• Optimera diabeteskontroll.
• Utred residualurin vid tömningssymtom.

Det finns inte stark evidens för att postkoital miktion, särskilda avtorkningsrutiner, viss typ av underkläder eller avhållsamhet från bad förebygger urinvägsinfektion. Råden bör därför inte framställas som medicinska krav.

Vaginalt östrogen

Postmenopausala kvinnor med urogenital atrofi och återkommande cystit bör erbjudas lokal östrogenbehandling om kontraindikation saknas. Vaginalt östrogen förbättrar torrhet, dyspareuni och flera urinvägssymtom samt minskar sannolikt antalet infektioner [23]. Oralt östrogen har däremot inte visat motsvarande förebyggande effekt [24].

Vid tidigare östrogenkänslig cancer, särskilt pågående behandling med aromatashämmare, ska beslut fattas tillsammans med behandlande specialist.

Tranbär

Tranbärsprodukter kan erbjudas som ett möjligt komplement till kvinnor med recidiverande cystit. En Cochraneöversikt med 50 studier och 8 857 deltagare fann minskad risk för symtomgivande odlingsverifierad urinvägsinfektion. Hos kvinnor med återkommande infektioner var relativ risk 0,74 [25].

Produktinnehåll och dosering varierar betydligt, och optimal dos proantocyanidiner är inte fastställd. Effekten är måttlig och produkterna ersätter inte antibiotikabehandling vid allvarlig infektion.

D mannos

D mannos bör inte rutinmässigt rekommenderas. I en dubbelblind randomiserad studie med 598 kvinnor hade 51,0 procent i D mannosgruppen och 55,7 procent i placebogruppen en ny vårdkrävande misstänkt urinvägsinfektion inom sex månader. Skillnaden var inte statistiskt säkerställd [26].

Metenaminhippurat

Metenaminhippurat är ett antibiotikasparande alternativ vid återkommande infektioner hos utvalda kvinnor. I ALTAR studien randomiserades 240 kvinnor till metenaminhippurat 1 g två gånger dagligen eller lågdosantibiotika under tolv månader. Incidensen av antibiotikabehandlade infektioner var 1,38 respektive 0,89 episoder per personår. Skillnaden låg inom studiens fördefinierade gräns för likvärdighet [27].

Njurfunktion, kontraindikationer, interaktioner och aktuell svensk produktinformation måste beaktas. Metenamin ska inte kombineras okritiskt med läkemedel som alkaliserar urinen, eftersom effekten kräver sur urin.

Antibiotikaprofylax

Antibiotikaprofylax kan övervägas när odlingsverifierade recidiv kvarstår trots korrigerbara åtgärder och relevanta icke antibiotiska alternativ. Kontinuerlig lågdosprofylax under sex till tolv månader minskar recidiv under pågående behandling, men effekten avtar efter avslut och biverkningar är vanligare än med placebo [28].

Alternativ är:

• Kontinuerlig lågdosprofylax.
• Postkoital engångsdos när infektionerna tydligt är samlagsrelaterade.
• Patientinitierad kort behandling vid välkända, typiska symtom.

Preparat ska väljas efter tidigare odlingar, njurfunktion, allergier och resistensrisk. Indikationen bör omprövas regelbundet. Långvarigt nitrofurantoin kräver särskild uppmärksamhet på lung, lever och neurologiska biverkningar.

När specialistbedömning bör övervägas

Remiss till urolog, gynekolog eller infektionsspecialist kan vara motiverad vid:

• Recidiverande febril urinvägsinfektion.
• Relaps med samma bakterie trots adekvat behandling.
• Misstänkt avflödeshinder, konkrement eller anatomisk avvikelse.
• Betydande residualurin.
• Makroskopisk hematuri som kvarstår efter utläkt infektion.
• Upprepade infektioner hos man.
• Svårbehandlad infektion med multiresistenta bakterier.
• Graviditet med upprepade infektioner.
• Misstänkt smärtsamt blåssyndrom eller annan alternativ diagnos.
• Återkommande infektioner i kombination med uttalad immunsuppression.

Källor

1. Bent S m.fl. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002. PMID: 12020306
2. Giesen LG m.fl. Predicting acute uncomplicated urinary tract infection in women: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs. BMC Family Practice 2010. PMID: 20969801
3. Little P m.fl. Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women. British Journal of General Practice 2010. PMID: 20594439
4. Whelan S m.fl. Uropathogenic Escherichia coli associated urinary tract infections: the molecular basis for challenges to effective treatment. Microorganisms 2023. PMID: 37764013
5. Gágyor I m.fl. Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomised controlled trial. BMJ 2015. PMID: 26698878
6. Sachdeva A m.fl. Non steroidal anti inflammatory drugs for treating symptomatic uncomplicated urinary tract infections in non pregnant adult women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39698942
7. Nicolle LE m.fl. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 30895288
8. Naber KG m.fl. Therapeutic strategies for uncomplicated cystitis in women. GMS Infectious Diseases 2024. PMID: 38764941
9. Kranz J m.fl. The 2017 Update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Adult Patients. Part II: Therapy and Prevention. Urologia Internationalis 2018. PMID: 29539622
10. Soudais B m.fl. Guidelines for the management of male urinary tract infections in primary care: a lack of international consensus, a systematic review of the literature. Family Practice 2023. PMID: 35833228
11. Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31765489
12. Abde M m.fl. Association between asymptomatic bacteriuria in pregnancy and adverse pregnancy and birth outcomes. A systematic review. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2024. PMID: 39255721
13. Kwok M m.fl. Guideline of guidelines: management of recurrent urinary tract infections in women. BJU International 2022. PMID: 35579121
14. Schmiemann G m.fl. The diagnosis of urinary tract infection: a systematic review. Deutsches Ärzteblatt International 2010. PMID: 20539810
15. Arnold JJ m.fl. Common Questions About Recurrent Urinary Tract Infections in Women. American Family Physician 2016. PMID: 27035041
16. Zalmanovici Trestioreanu A m.fl. Antimicrobial agents for treating uncomplicated urinary tract infection in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. PMID: 20927755
17. Gupta K m.fl. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update. Clinical Infectious Diseases 2011. PMID: 21292654
18. Huttner A m.fl. Effect of 5 Day Nitrofurantoin vs Single Dose Fosfomycin on Clinical Resolution of Uncomplicated Lower Urinary Tract Infection in Women. JAMA 2018. PMID: 29710295
19. Konwar M m.fl. Evaluation of efficacy and safety of fosfomycin versus nitrofurantoin for the treatment of uncomplicated lower urinary tract infection in women. Journal of Chemotherapy 2022. PMID: 34151754
20. Kim DK m.fl. Reappraisal of the treatment duration of antibiotic regimens for acute uncomplicated cystitis in adult women: a systematic review and network meta analysis of 61 randomised clinical trials. Lancet Infectious Diseases 2020. PMID: 32446327
21. Drekonja DM m.fl. Effect of 7 vs 14 Days of Antibiotic Therapy on Resolution of Symptoms Among Afebrile Men With Urinary Tract Infection. JAMA 2021. PMID: 34313686
22. Hooton TM m.fl. Effect of Increased Daily Water Intake in Premenopausal Women With Recurrent Urinary Tract Infections. JAMA Internal Medicine 2018. PMID: 30285042
23. Rahn DD m.fl. Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review. Obstetrics and Gynecology 2014. PMID: 25415166
24. Perrotta C m.fl. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. PMID: 18425910
25. Williams G m.fl. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37947276
26. Hayward G m.fl. D Mannose for Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection Among Women: A Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine 2024. PMID: 38587819
27. Harding C m.fl. Methenamine hippurate compared with antibiotic prophylaxis to prevent recurrent urinary tract infections in women: the ALTAR non inferiority RCT. Health Technology Assessment 2022. PMID: 35535708
28. Albert X m.fl. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004. PMID: 15266443