Pyelonefrit och urosepsis

Sammanfattning

Akut pyelonefrit är en bakteriell infektion i njurparenkym och njurbäcken. Diagnosen bör misstänkas vid feber eller allmänpåverkan i kombination med flankvärk, dunkömhet över njurloge och fynd som talar för urinvägsinfektion. Feber och nedre urinvägssymtom kan dock saknas. Urinodling ska tas före antibiotika hos alla patienter, men behandlingen får inte fördröjas vid sepsis eller cirkulatorisk instabilitet [1].

Urosepsis innebär sepsis med sannolikt eller verifierat fokus i urinvägarna. Sepsis definieras som livshotande organdysfunktion orsakad av ett dysreglerat värdsvar på infektion. Diagnosen kräver således mer än feber, takykardi och leukocytos. Septisk chock föreligger när vasopressor krävs för att upprätthålla ett medelartärtryck på minst 65 mm Hg och laktat är över 2 mmol/L trots att hypovolemi har korrigerats [2].

De viktigaste omedelbara frågorna är:

1. Finns sepsis, chock eller annan organdysfunktion?
2. Finns avflödeshinder, vanligen uretersten med hydronefros?
3. Behöver patienten intravenös antibiotika och sjukhusvård?
4. Finns risk för resistenta bakterier?
5. Är diagnosen osäker eller finns en komplikation, exempelvis abscess eller emfysematös pyelonefrit?

Obstruerad infekterad urinväg är ett akut urologiskt tillstånd. Antibiotika utan avlastning är då otillräckligt. Urolog ska kontaktas omedelbart för perkutan nefrostomi eller ureterstent. I en svensk kohort med samhällsdebuterad urosepsis var 30 dagars mortalitet 14 procent. Radiologiskt påvisad urinvägspatologi och inadekvat empirisk antibiotika var de tydligaste riskfaktorerna för död [3].

Okomplicerad pyelonefrit hos en cirkulatoriskt stabil, icke gravid vuxen som kan ta peroral behandling kan ofta handläggas polikliniskt. Inläggning behövs vid sepsis, misstänkt obstruktion, graviditet, betydande samsjuklighet, kräkningar, svår smärta, nedsatt njurfunktion, osäker följsamhet eller otillräcklig social trygghet.

Bilddiagnostik behövs inte rutinmässigt vid en första okomplicerad episod med typisk klinisk bild. Datortomografi är förstahandsundersökning vid misstänkt komplicerad pyelonefrit. Ultraljud kan snabbt visa hydronefros men utesluter inte uretersten, fokal bakteriell nefrit eller njurabscess [4,5].

Empirisk antibiotika väljs efter sjukdomsgrad, tidigare odlingsfynd, antibiotikaexponering, vårdkontakter, urologiska ingrepp, njurfunktion och lokalt resistensläge. Behandlingen ska smalnas av när odlingssvar föreligger. För kliniskt stabila patienter med adekvat infektionskontroll är fem till sju dagars behandling ofta tillräcklig. Längre behandling kan krävas vid abscess, prostatit, kvarstående avflödeshinder, otillräckligt dränage eller långsam klinisk respons [6].

Bakgrund och epidemiologi

Definitioner

Akut pyelonefrit är en infektion i njurbäcken och njurparenkym, vanligen genom ascenderande spridning från nedre urinvägar. Termen febril urinvägsinfektion används ibland när den kliniska bilden talar för urinvägsfokus men njurengagemang inte är säkert påvisat.

Begreppet komplicerad urinvägsinfektion används för infektion där anatomiska eller funktionella förhållanden, samsjuklighet eller resistens ökar risken för behandlingssvikt. Exempel är:

• avflödeshinder eller konkrement
• urinretention eller neurogen blåsrubbning
• kvarliggande urinkateter, nefrostomi eller ureterstent
• nyligen genomförd instrumentering av urinvägarna
• misstänkt prostataengagemang
• graviditet
• njurtransplantation
• immunsuppression
• avancerad njursjukdom
• vårdrelaterad infektion
• tidigare infektion med multiresistenta gramnegativa bakterier

Manligt kön har traditionellt klassificerats som en komplicerande faktor, men gruppen är heterogen. En man utan avflödeshinder, främmande material eller misstänkt prostatit har inte samma riskprofil som en patient med uttalad urologisk sjukdom. Indelningen i komplicerad och okomplicerad infektion bör därför inte ersätta en individuell bedömning av sjukdomsgrad, avflöde, organfunktion och resistensrisk [7].

Urosepsis är inte synonymt med bakteriemi från urinvägarna. Bakteriemi innebär att bakterier har påvisats i blod. Sepsis kräver infektion med nytillkommen organdysfunktion. En patient kan ha bakteriemi utan sepsis och sepsis utan positiv blododling.

Förekomst

Urinvägsinfektioner hör till de vanligaste bakteriella infektionerna. Kvinnor drabbas betydligt oftare än män. Nästan var tredje kvinna har behandlats för minst en urinvägsinfektion före 24 års ålder och omkring hälften får minst en episod under livet [8].

Incidensen av pyelonefrit har uppskattats till cirka 5 till 15 fall per 10 000 personer och år, men varierar beroende på population och diagnostiska kriterier [9]. Unga sexuellt aktiva kvinnor utgör den största gruppen med okomplicerad sjukdom. Hos män är febril urinvägsinfektion mindre vanlig och oftare associerad med prostataengagemang, residualurin, sten eller annan urologisk avvikelse.

Risken ökar vid graviditet, hög ålder, diabetes, ryggmärgsskada, urinvägskateter, immunsuppression och strukturella avvikelser i urinvägarna [8]. Kvarliggande kateter medför successivt ökande sannolikhet för bakteriuri. Bakteriuri hos en kateterbärare är dock inte i sig liktydigt med symtomgivande infektion.

Etiologi och patogenes

De flesta infektioner uppkommer genom ascenderande spridning. Bakterier koloniserar området kring uretra, når urinblåsan och sprids via uretärerna till njurbäcken och njurparenkym. Hematogen spridning är ovanligare och bör övervägas vid exempelvis Staphylococcus aureus i blod eller urin, endokardit eller annan djup infektion.

Escherichia coli orsakar merparten av samhällsförvärvad pyelonefrit och över 80 procent i många serier med okomplicerad urinvägsinfektion [10]. Andra patogener är Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia och Pseudomonas. Enterococcus förekommer framför allt vid hög ålder, kateter, tidigare antibiotikabehandling eller urologisk sjukdom. Candida i urin representerar ofta kolonisation men kan vara kliniskt relevant vid uttalad immunsuppression, urinvägsobstruktion eller instrumentering.

Proteus och vissa andra ureasproducerande bakterier kan alkalisera urinen och bidra till struvitstenar. Kombinationen sten, obstruktion och infektion kan ge återkommande infektioner och ett svårkontrollerat fokus.

Vanlig pyelonefrit kan utvecklas till fokal bakteriell nefrit, njurabscess, perinefritisk abscess eller emfysematös pyelonefrit. Obstruktion ökar det intrarenala trycket, försämrar dränage och kan begränsa effekten av antibiotika. Tillståndet kan snabbt leda till bakteriemi, sepsis och njurskada.

Resistens

Resistensen hos gramnegativa uropatogener har ökat internationellt. Särskilt viktiga mekanismer är ESBL, AmpC och karbapenemaser. Antibiotikaval ska därför bygga på lokalt resistensläge och patientens individuella odlingshistorik, inte enbart på internationella procenttal.

Urinvägsinfektioner står för en stor del av antibiotikaanvändningen i öppenvård. Internationellt har 25 till 40 procent av antibiotikaanvändningen i primärvård kopplats till urinvägsinfektioner, vilket gör diagnostisk precision och antibiotikastyrning särskilt viktiga [11].

Riskfaktorer för resistenta bakterier är bland annat:

• tidigare odling med ESBL eller annan multiresistent gramnegativ bakterie
• antibiotikabehandling under de senaste månaderna
• upprepade urinvägsinfektioner
• nylig sjukhusvård eller institutionsboende
• urinvägskateter, nefrostomi eller ureterstent
• urologisk instrumentering
• vård utanför Sverige
• immunsuppression
• återkommande exponering för bredspektrumantibiotika

Det finns ingen universell antibiotikaregim som är optimal i alla regioner. Svenska regionala rekommendationer, lokala resistensdata, tillgängliga preparat och nationella läkemedelsbegränsningar ska väga tyngre än internationella standardregimer.

Klinisk bild

Typisk pyelonefrit

Vanliga symtom är:

• feber och frossa
• flanksmärta eller ryggsmärta
• dunkömhet över njurloge
• illamående och kräkningar
• sjukdomskänsla
• dysuri, trängningar och täta miktioner
• suprapubisk smärta

Feber är vanlig men inte obligatorisk. Afebril pyelonefrit förekommer, särskilt hos äldre, immunsupprimerade och patienter som redan tagit febernedsättande läkemedel eller antibiotika. Nedre urinvägssymtom kan saknas.

Pyelonefrit bör särskilt misstänkas när flankvärk förekommer tillsammans med pyuri eller annat laboratoriestöd för urinvägsinfektion [1].

Kliniska tecken på komplicerad sjukdom

Följande fynd ska föranleda skyndsam bedömning av sepsis, obstruktion och behov av bilddiagnostik:

• hypotension eller perifer hypoperfusion
• nytillkommen konfusion eller sänkt medvetande
• takypné eller hypoxemi
• oliguri eller stigande kreatinin
• laktatstegring
• trombocytopeni
• uttalad eller kolikartad flanksmärta
• känd urolitiasis
• anuri eller ensidig njure
• kvarstående hög feber trots antibiotika
• svår hyperglykemi eller annan metabol påverkan
• immunsuppression
• kateter, nefrostomi eller ureterstent

Kolikartad smärta, hematuri och motorisk oro talar för uretersten. Samtidig feber, pyuri eller sepsis innebär att infekterad obstruktion måste antas tills motsatsen har visats.

Sepsis och septisk chock

Sepsis är en klinisk syndromdiagnos. Nytillkommen organdysfunktion kan visa sig som:

• påverkat medvetande
• hypotension
• hypoxemi eller ökat syrgasbehov
• akut njurskada eller oliguri
• koagulationsrubbning eller trombocytopeni
• leverpåverkan
• laktatstegring
• perifer hypoperfusion

En ökning av SOFA med minst två poäng används för att operationalisera sepsisdefinitionen. En sådan ökning är associerad med en sjukhusmortalitet över 10 procent hos patienter med misstänkt infektion [2].

qSOFA omfattar tre variabler:

Minst två kriterier är associerade med ökad risk för ogynnsamt utfall. qSOFA har dock otillräcklig känslighet för att användas som ensamt screeningverktyg. Ett lågt qSOFA utesluter inte sepsis. NEWS eller motsvarande system, klinisk helhetsbedömning och upprepade vitalparametrar är mer lämpliga för löpande övervakning [12].

Äldre patienter

Äldre kan ha svag eller atypisk symtombild. Feber och leukocytos kan saknas. Nytillkommen konfusion, fall, svaghet eller aptitlöshet kan förekomma vid infektion men är ospecifika.

Delirium är statistiskt associerat med symtomgivande urinvägsinfektion hos äldre. En metaanalys med 16 618 deltagare fann en tydlig association, men studierna var heterogena och visade inte kausalitet. Evidensen stöder inte att asymtomatisk bakteriuri i sig orsakar delirium [13].

Positiv urinsticka eller urinodling hos en äldre person med konfusion bevisar därför inte att urinvägarna är infektionsfokus. Pneumoni, läkemedel, dehydrering, retention, förstoppning, metabol rubbning, stroke och annan infektion måste övervägas.

Män

Febril urinvägsinfektion hos män kan omfatta njure, prostata eller båda. Fråga efter bäckenbottenvärk, perineal smärta, miktionssvårigheter, svag stråle och urinretention. Akut bakteriell prostatit kan ge hög feber, kraftig sjukdomskänsla och en öm prostata [14].

Kraftig prostatamassage ska inte göras vid misstänkt akut bakteriell prostatit eftersom undersökningen är smärtsam och kan bidra till bakteriemi. Rektalpalpation, om den behövs, ska göras varsamt. Förekomst av prostataengagemang påverkar antibiotikaval och behandlingstid.

Graviditet

Graviditet medför fysiologisk uretärdilatation och urinvägsstas, vilket ökar risken för övre urinvägsinfektion. Pyelonefrit under graviditet är associerad med maternella komplikationer och i vissa studier även med prematur förlossning och låg födelsevikt [15].

Gravida med misstänkt pyelonefrit ska bedömas skyndsamt på sjukhus. Antibiotika väljs med hänsyn till graviditetslängd, allergi, njurfunktion och lokala obstetriska rekommendationer. Fluorokinoloner används normalt inte. Ultraljud är förstahandsmetod om bilddiagnostik behövs.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken styrs av smärtans lokalisation, urinprovsfynd, kön, graviditet och grad av allmänpåverkan.

Pyuri är inte specifikt för bakteriell urinvägsinfektion. Det kan förekomma vid sten, kateter, sexuellt överförbar infektion, tuberkulos, interstitiell nefrit och inflammation nära urinvägarna.

Staphylococcus aureus i urin, särskilt utan kateter eller nylig urologisk instrumentering, bör väcka misstanke om hematogen spridning. Blododling och bedömning av annan infektionskälla, inklusive endokardit när kliniken motiverar detta, ska då övervägas.

Utredning

Initial bedömning

Bedömningen ska omedelbart fastställa sjukdomsgrad och behov av akut stabilisering.

Registrera:

• luftväg, andning och cirkulation
• andningsfrekvens och syremättnad
• puls och blodtryck
• temperatur
• medvetandegrad
• perifer cirkulation och kapillär återfyllnad
• diures
• NEWS eller motsvarande varningspoäng

Efterfråga:

• symtomdebut och förlopp
• tidigare urinodlingar och resistens
• nyligen given antibiotika
• tidigare njursten, hydronefros eller urinretention
• urologiska ingrepp
• kateter, nefrostomi eller stent
• graviditet
• njursjukdom eller ensidig njure
• diabetes och immunsuppression
• läkemedelsallergier
• tidigare sjukhusvård och vård utanför Sverige

Buk och njurloger palperas. Bedöm dunkömhet, peritoneal retning, palpabel urinblåsa och tecken på annan infektionskälla. Hos män bedöms prostata när prostatit misstänks, men undersökningen ska göras varsamt.

Urinprov

Urinsticka

Urinsticka kan visa leukocytesteras, nitrit, blod och protein. Nitrit är relativt specifikt för nitratreducerande bakterier men har begränsad känslighet. Negativ nitrit utesluter inte infektion, bland annat eftersom enterokocker inte producerar nitrit och urinen kan ha vistats kort tid i blåsan.

Frånvaro av både leukocyter och nitrit minskar sannolikheten för urinvägsinfektion men utesluter inte pyelonefrit vid stark klinisk misstanke.

Urinodling

Urinodling med resistensbestämning ska tas före antibiotika vid misstänkt pyelonefrit. Mittstråleprov används när det är möjligt. Hos patient med kateter bör prov tas från provtagningsport efter korrekt desinfektion, inte från urinuppsamlingspåsen. Om en långtidskateter behöver bytas tas helst odling från den nya katetern.

En negativ urinodling utesluter inte pyelonefrit, särskilt efter föregående antibiotika. I publicerade serier har upp till omkring 30 procent haft negativ urinodling, beroende på population, provtagning och tidigare behandling [4].

Signifikant bakterieväxt ska tolkas tillsammans med symtom, provtagningsmetod och antibiotikaexponering. Ett lägre bakterietal kan vara kliniskt relevant hos en symtomatisk patient. Blandflora i ett dåligt taget prov talar oftare för kontamination än för polymikrobiell infektion, men polymikrobiell växt kan vara relevant vid kateter, fistel eller omfattande urologisk sjukdom.

Blodprover

Vid lindrig okomplicerad pyelonefrit hos en i övrigt frisk patient kan provtagningen begränsas. Vid sjukhusbedömning eller misstänkt komplicerad infektion tas vanligen:

• blodstatus
• kreatinin och uppskattad glomerulär filtration
• natrium och kalium
• C reaktivt protein
• glukos
• leverprover vid systempåverkan
• laktat vid misstänkt sepsis eller hypoperfusion
• koagulationsprover vid svår sepsis
• blodgas efter kliniskt behov

Inflammationsmarkörer stöder bedömningen men kan inte ensamma bekräfta eller utesluta pyelonefrit eller sepsis. Prokalcitonin ska inte användas som ensamt underlag för att starta eller avstå från antibiotika vid misstänkt sepsis [12].

Akut njurskada kan bero på hypoperfusion, sepsisrelaterad njurpåverkan, läkemedel, obstruktion eller en kombination. Sepsisrelaterad akut njurskada är associerad med både akut mortalitet och risk för ofullständig njuråterhämtning [16].

Blododling

Blododling tas före antibiotika om det kan ske utan betydande försening vid:

• sepsis eller septisk chock
• hypotension eller laktatstegring
• uttalad allmänpåverkan
• behov av sjukhusvård på grund av komplicerad infektion
• hög feber eller frossa
• immunsuppression
• föregående antibiotikabehandling
• misstänkt resistent bakterie
• oklar infektionskälla
• misstänkt endokardit eller hematogen infektion

Blododling tillför mindre vid helt okomplicerad, stabil pyelonefrit där urinodlingen förväntas ge relevant patogen. Den kan vara särskilt användbar om urinodlingen riskerar att bli negativ efter antibiotika eller svårtolkad på grund av kateter och polymikrobiell kolonisation [17].

Bilddiagnostik

När bilddiagnostik inte behövs

Rutinmässig bilddiagnostik rekommenderas inte vid en första typisk episod av okomplicerad pyelonefrit hos en icke gravid vuxen som svarar på behandling [5].

Indikationer

Bilddiagnostik ska övervägas omedelbart vid:

• misstänkt avflödeshinder
• känd eller misstänkt urolitiasis
• anuri eller ensidig njure
• svår sepsis eller septisk chock
• akut njurskada utan tydlig förklaring
• uttalad eller fokal flanksmärta
• makroskopisk hematuri med misstänkt sten eller annan patologi
• diabetes med svår infektion
• immunsuppression
• njurtransplantation
• nylig urologisk intervention
• återkommande pyelonefrit
• misstänkt abscess eller emfysematös infektion
• utebliven klinisk förbättring inom 48 till 72 timmar
• klinisk försämring trots antibiotika

Ultraljud

Ultraljud är tillgängligt och saknar joniserande strålning. Det kan påvisa hydronefros, stor abscess, residualurin och vissa njurstenar. Ett normalt ultraljud utesluter dock inte uretersten eller tidig parenkymal infektion. Konventionellt ultraljud kan missa inflammatoriska njurlesioner hos upp till hälften av patienterna [4].

Kontrastförstärkt ultraljud kan på specialiserade enheter skilja fokal pyelonefrit från abscess och användas för uppföljning av kända lesioner. Metoden är operatörsberoende och ger inte samma överblick över buk och retroperitoneum som datortomografi [4].

Datortomografi

Datortomografi av buk och urinvägar är förstahandsmetod vid misstänkt komplicerad pyelonefrit. Undersökningen kan påvisa:

• uretersten och hydronefros
• fokal bakteriell nefrit
• njurabscess och perinefritisk abscess
• gas i njurparenkym eller samlingssystem
• papillär nekros
• renal infarkt
• alternativ bukdiagnos

Undersökningen anpassas efter frågeställning. Datortomografi utan kontrast är känslig för konkrement. Intravenös kontrast ger bättre bedömning av njurparenkym, abscess och infarkt. Nyttan måste vägas mot njurfunktion och kontrastrelaterade risker, men nödvändig diagnostik ska inte fördröjas vid livshotande sjukdom.

Graviditet

Ultraljud är förstahandsmetod. Magnetresonanstomografi utan gadolinium kan övervägas om ultraljud inte besvarar frågan. Datortomografi kan trots graviditet vara motiverad i en akut livshotande situation efter multidisciplinär riskbedömning.

Mikrobiologisk och diagnostisk omvärdering

Upprepa odling och överväg ny bilddiagnostik om patienten inte förbättras inom 48 till 72 timmar. Överväg:

• resistent eller felidentifierad patogen
• otillräcklig antibiotikados
• nedsatt absorption
• obstruktion
• abscess
• prostatit
• kvarvarande infekterat främmande material
• fel diagnos
• annan samtidig infektionskälla

Klinisk försämring kräver omedelbar omvärdering och ska inte avvakta en bestämd tidsgräns.

Diagnostiska kriterier

Det finns inget enskilt fynd som med full säkerhet bekräftar eller utesluter akut pyelonefrit.

Klinisk diagnos av akut pyelonefrit

Diagnosen stöds av följande kombination:

1. Symtom eller tecken på övre urinvägsinfektion, framför allt feber, flanksmärta eller dunkömhet över njurloge.
2. Laboratoriestöd för urinvägsinfektion, vanligen pyuri och positiv urinodling.
3. Ingen bättre alternativ förklaring till symtomen.

Nedre urinvägssymtom stärker men krävs inte för diagnosen. Positiv urinodling utan förenliga symtom är asymtomatisk bakteriuri, inte pyelonefrit.

Komplicerad pyelonefrit

Komplicerad infektion föreligger praktiskt när det finns förhållanden som ökar risken för behandlingssvikt eller komplikation, exempelvis obstruktion, sten, kateter, urinvägsanomali, graviditet, prostataengagemang, transplantation, immunsuppression eller vårdrelaterad resistensrisk [7].

Sepsis

Sepsis föreligger vid misstänkt eller verifierad infektion och nytillkommen livshotande organdysfunktion. En ökning av SOFA med minst två poäng används som kliniskt kriterium [2].

Septisk chock föreligger när båda följande kvarstår efter att hypovolemi har korrigerats:

• vasopressorbehov för medelartärtryck minst 65 mm Hg
• laktat över 2 mmol/L

SIRS, qSOFA och NEWS är hjälpmedel, inte fristående diagnostiska kriterier. Avsaknad av feber, leukocytos eller positiv qSOFA utesluter inte sepsis.

Asymtomatisk bakteriuri

Asymtomatisk bakteriuri ska normalt inte behandlas. Viktiga undantag är graviditet och inför vissa invasiva urologiska ingrepp där slemhinnetrauma förväntas. Behandling rekommenderas inte rutinmässigt för äldre, personer med diabetes, kateterbärare eller personer med ryggmärgsskada enbart på grund av positiv odling [18].

Behandling

Övergripande principer

Behandlingen har fyra delar:

1. Tidig antibiotika med rimlig sannolikhet att täcka patogenen.
2. Stabilisering av cirkulation, andning och organfunktion.
3. Omedelbar kontroll av infektionsfokus, framför allt avlastning av obstruktion.
4. Daglig omvärdering och deeskalering efter odlingssvar.

Val av vårdnivå

Poliklinisk behandling

Poliklinisk behandling kan övervägas när samtliga följande förutsättningar är uppfyllda:

• cirkulatoriskt stabil patient utan organdysfunktion
• ingen misstanke om obstruktion eller annan allvarlig komplikation
• patienten är inte gravid
• peroral behandling och vätska tolereras
• smärta och illamående kan kontrolleras
• inga betydande riskfaktorer för behandlingssvikt
• tillförlitlig uppföljning kan ordnas
• patienten förstår alarmsymtom

En kort observationsperiod kan vara lämplig om patienten initialt behöver intravenös vätska, antiemetika eller en första parenteral antibiotikados men därefter snabbt stabiliseras [1].

Inläggning

Inläggning rekommenderas vid:

• sepsis eller septisk chock
• hypotension, hypoxemi eller medvetandepåverkan
• misstänkt obstruktion
• akut njurskada
• graviditet
• oförmåga att ta peroral behandling
• svår smärta eller ihållande kräkningar
• immunsuppression eller transplantation
• betydande samsjuklighet eller skörhet
• hög risk för resistent bakterie
• otillräcklig effekt av initial behandling
• osäker diagnos eller otillräcklig möjlighet till uppföljning

Intensivvård ska tidigt konsulteras vid vasopressorbehov, stigande laktat, andningssvikt, uttalad medvetandepåverkan eller snabbt progredierande multiorgansvikt.

Antibiotikabehandling vid pyelonefrit

Före behandlingsstart

Ta urinodling och, när indicerat, blododling före första dosen. Vid sepsis eller chock får provtagningen inte orsaka väsentlig försening.

Empiriskt val baseras på:

• sjukdomsgrad
• tidigare urinodlingar
• lokalt resistensläge
• antibiotika de senaste månaderna
• vårdrelaterad exponering
• instrumentering och främmande material
• njurfunktion
• allergier
• graviditet
• misstanke om prostataengagemang

Stabil okomplicerad infektion

Orala behandlingsalternativ med dokumentation vid pyelonefrit omfattar fluorokinolon, trimetoprim med sulfametoxazol när känslighet är känd och vissa orala cefalosporiner [19]. Preparat och dosering ska följa regional svensk rekommendation.

Fluorokinoloner har god biotillgänglighet och vävnadspenetration men ska användas selektivt på grund av resistensutveckling och risk för allvarliga biverkningar. Trimetoprim med sulfametoxazol bör inte användas empiriskt om resistensrisken är betydande och känslighet saknas.

Nitrofurantoin och oralt fosfomycin uppnår inte tillräckliga koncentrationer i njurparenkym och ska inte användas för pyelonefrit.

Om sannolikheten för resistens mot vald peroral empirisk behandling är betydande kan en initial parenteral dos av ett långverkande antibiotikum övervägas i väntan på odlingssvar [1].

Sjukhusvårdad infektion

Vanliga parenterala principer är cefalosporin med lämpligt spektrum, piperacillin med tazobaktam eller annat bredare gramnegativt aktivt preparat beroende på sjukdomsgrad och resistensrisk [7]. Aminoglykosid kan i vissa lokala protokoll ges som tillägg eller initial dos, men njurfunktion, ålder och eventuell behovsstyrd koncentrationsmätning måste beaktas.

Vid hög risk för ESBL och svår sepsis kan karbapenem vara motiverat empiriskt. Vid känd tidigare ESBL och stabil patient kan andra känsliga alternativ ibland väljas. Piperacillin med tazobaktam bör användas med försiktighet vid allvarlig invasiv infektion med misstänkt ESBL eftersom effekten är mindre förutsägbar än för karbapenem [7].

Empirisk enterokocktäckning behövs inte rutinmässigt vid pyelonefrit. Den kan övervägas vid tidigare enterokockfynd, nylig urologisk instrumentering, omfattande vårdrelaterad exponering eller annan tydlig riskprofil. Rutinmässig behandling mot meticillinresistent Staphylococcus aureus behövs inte vid vanligt urinvägsfokus.

Övergång till peroral behandling

Övergång från intravenös till peroral behandling kan göras när patienten:

• är hemodynamiskt stabil
• förbättras kliniskt
• kan ta och absorbera tabletter
• har fungerande avflöde
• har ett känsligt peroralt alternativ
• inte har odränerad abscess eller annat okontrollerat fokus

Systematiska data visar att tidig övergång till peroral behandling kan vara lika effektiv som fortsatt intravenös behandling hos utvalda patienter [20].

En retrospektiv studie av E. coli bakteriemi från urinvägarna fann klinisk utläkning hos 94 procent efter övergång till peroral betalaktam och 98 procent efter fluorokinolon. Skillnaden var inte statistiskt säkerställd. Studien uteslöt bland annat prostatit, abscess, emfysematös pyelonefrit, multiresistenta isolat och svår immunsuppression. Medianen var fem dagars intravenös behandling och den totala behandlingstiden 14 dagar [9].

Val av peroral betalaktam kräver ett känsligt isolat, tillräcklig dos och god absorption. Resultaten kan inte utan vidare överföras till chock, prostatit, abscess eller otillräckligt dränerad obstruktion.

Behandlingstid

Behandlingstid räknas som total aktiv behandling, inklusive både intravenösa och perorala dagar.

En metaanalys av 16 randomiserade studier med 4 643 patienter fann att fem till sju dagars behandling gav samma kliniska framgång som 10 till 14 dagar vid pyelonefrit eller febril komplicerad urinvägsinfektion. Relativ risk för klinisk framgång var 1,01 med 95 procents konfidensintervall 0,98 till 1,04. Det fanns inte heller någon säker skillnad i mikrobiologisk utläkning, återfall, återinfektion, biverkningar eller mortalitet [6].

Praktiskt kan följande principer användas:

Äldre analyser har visat en högre mikrobiologisk sviktrisk med kort behandling när en stor andel av patienterna hade urogenitala avvikelser [21]. Behandling ska därför inte automatiskt avslutas efter sju dagar om fokus fortfarande är okontrollerat.

Vid okomplicerad gramnegativ bakteriemi, där patienten varit afebril och hemodynamiskt stabil i minst 48 timmar och fokus är kontrollerat, var sju dagars antibiotika inte sämre än 14 dagar i en randomiserad studie. Urinvägarna var infektionskälla i 68 procent av fallen [22].

Nyare sammanvägd evidens från fyra randomiserade studier med 3 729 patienter stärker detta. Sju dagars behandling hade hög sannolikhet att inte vara sämre än 14 dagar för 90 dagars mortalitet när adekvat infektionskontroll hade uppnåtts. Immunsupprimerade patienter, okontrollerade fokus och andra särskilda riskgrupper var dock underrepresenterade [23].

Handläggning av urosepsis

Sepsis är ett tidskritiskt tillstånd. Åtgärder inleds parallellt.

Omedelbara åtgärder

• säkra luftväg och ge syrgas vid hypoxemi
• etablera intravenösa infarter
• ta blododling och urinodling utan att fördröja behandling
• kontrollera laktat, blodstatus, njurfunktion, elektrolyter och koagulation
• ge empirisk antibiotika
• bedöm vätskebehov och perfusion
• följ timdiures
• beställ akut bilddiagnostik vid misstänkt obstruktion
• kontakta urolog och intensivvård tidigt när det är motiverat

Vid möjlig septisk chock eller mycket sannolik sepsis ska antibiotika ges omedelbart, helst inom en timme. Vid möjlig sepsis utan chock görs en snabb diagnostisk bedömning. Om misstanken kvarstår ska antibiotika normalt ha inletts inom tre timmar [12].

Vätskebehandling

Kristalloid vätska används vid hypoperfusion eller hypotension. Internationella sepsisriktlinjer föreslår minst omkring 30 mL/kg kristalloid under de första tre timmarna vid sepsisinducerad hypoperfusion eller septisk chock, men rekommendationen bygger huvudsakligen på observationsdata och ska inte tillämpas mekaniskt [12].

Äldre, patienter med hjärtsvikt eller njursvikt och patienter med risk för lungödem behöver mindre bolus och täta omvärderingar. Bedöm blodtryck, kapillär återfyllnad, hudtemperatur, lungstatus, diures och dynamiska tecken på vätskerespons. Passiv benlyftning med bedömning av slagvolym eller annan hemodynamisk respons kan vara mer vägledande än statiska mått.

Upprepad vätska utan tecken till respons kan orsaka övervätskning och förvärra lungfunktion och akut njurskada.

Vasopressor

Noradrenalin är förstahandsvasopressor vid septisk chock. Initialt mål är ett medelartärtryck omkring 65 mm Hg, med individualisering efter tidigare blodtryck, njurperfusion och klinisk respons [12].

Vasopressorbehandling kräver intensiv övervakning men kan vid uttalad hypotension behöva startas perifert under kontrollerade former innan central infart är etablerad. Behandlingen ska inte fördröjas av fortsatt vätsketillförsel när patienten inte längre framstår som vätskeresponsiv.

Antibiotikaspektrum

Empirisk behandling ska täcka sannolika gramnegativa patogener och anpassas till risken för ESBL, Pseudomonas och enterokocker. Två gramnegativt aktiva preparat behövs inte rutinmässigt när risken för multiresistens är låg. Vid hög risk för resistent patogen och septisk chock kan initial kombinationsbehandling övervägas tills resistensbestämning föreligger [12].

Antibiotika ska granskas dagligen och smalnas av så snart odlingssvar och kliniskt förlopp tillåter. Om en icke infektiös diagnos blir sannolik ska antibiotika avslutas.

Obstruerad infekterad urinväg

Kombinationen infektion och avflödeshinder är en urologisk akutsituation. Antibiotika kan inte ersätta dränage.

Akut avlastning görs med:

• perkutan nefrostomi
• retrograd ureterstent

Valet beror på anatomi, koagulation, tillgänglig kompetens, tidigare ingrepp och patientens cirkulatoriska status. Den metod som snabbast och säkrast kan ge fungerande avflöde ska prioriteras. Definitiv stenbehandling skjuts normalt upp tills infektionen är kontrollerad.

Fördröjd identifiering och avlastning av obstruktion är förenad med sämre prognos. I svensk samhällsdebuterad urosepsis var obstruerande uretersten med hydronefros en central mortalitetsrisk [3].

Vid nefrostomi bör urin från njurbäckenet odlas, eftersom den kan ge annan och mer relevant mikrobiologisk information än blåsurin vid övre avflödeshinder. Rutinmässig odling vid okomplicerat nefrostomibyte har däremot inte visats ge tydlig nytta [24].

Njurabscess och perinefritisk abscess

Misstänk abscess vid:

• kvarstående feber efter 48 till 72 timmars adekvat behandling
• fokal eller tilltagande flanksmärta
• kvarstående bakteriemi
• diabetes eller immunsuppression
• Staphylococcus aureus
• fokal lesion på bilddiagnostik

Små abscesser kan ibland behandlas enbart med antibiotika, men större, multilokulära eller terapiresistenta abscesser kräver ofta bildstyrt dränage. Behandlingstiden är längre än vid okomplicerad pyelonefrit och styrs av kliniskt svar, mikrobiologi, abscessens utveckling och om adekvat dränage har uppnåtts.

Emfysematös pyelonefrit

Emfysematös pyelonefrit är en nekrotiserande infektion med gas i njurparenkym, omgivande vävnad eller samlingssystem. Tillståndet förekommer framför allt vid diabetes och urinvägsobstruktion. Datortomografi krävs för diagnos och utbredningsbedömning.

En metaanalys omfattande 1 146 patienter fann diabetes hos 82,5 procent och obstruktiv uropati hos 20,5 procent. Total mortalitet var 12,5 procent. Chock, konfusion, trombocytopeni och hyponatremi var associerade med ökad mortalitet [25].

Behandlingen omfattar:

• omedelbar bred antibiotikabehandling
• intensiv metabol och cirkulatorisk stabilisering
• akut avlastning vid obstruktion
• perkutant dränage när det är tekniskt möjligt och kliniskt lämpligt
• nefrektomi vid okontrollerad infektion eller omfattande destruktion trots konservativ behandling

Modern handläggning prioriterar antibiotika och minimalt invasivt dränage framför omedelbar nefrektomi när patientens tillstånd tillåter detta. Systematiska data har visat lägre mortalitet med perkutant dränage eller medicinsk behandling än med akut nefrektomi, men underlaget består huvudsakligen av retrospektiva fallserier och påverkas av patientselektion [26].

Gas i urinvägarna är inte alltid infektion. Nylig stentning, nefrostomi, biopsi eller annan instrumentering kan ge gas och måste vägas in i den radiologiska tolkningen.

Graviditet

Gravida med pyelonefrit vårdas initialt på sjukhus och får parenteral antibiotika. Tredje generationens cefalosporin eller annan graviditetsanpassad betalaktam används ofta. Vissa internationella rekommendationer inkluderar amoxicillin i kombination med aminoglykosid eller karbapenem vid resistenta patogener [15].

Obstetrisk bedömning görs med hänsyn till graviditetslängd, sammandragningar och fostrets tillstånd. Vid otillräcklig respons ska avflödeshinder och abscess uteslutas med ultraljud och vid behov magnetresonanstomografi.

Kateter, nefrostomi och ureterstent

Kateter ska endast finnas kvar om tydlig indikation föreligger. Vid misstänkt kateterassocierad febril infektion bör en gammal kateter avlägsnas eller bytas om den fortfarande behövs, särskilt om den suttit en längre tid. Odling tas då från den nya katetern.

Bakteriuri hos kateterbärare är mycket vanligt och ska inte behandlas utan förenliga symtom eller systemtecken. Grumlig eller illaluktande urin är inte tillräcklig indikation för antibiotika.

Infekterad stent eller nefrostomi kan kräva byte, spolning eller justering. En åtgärd ska planeras tillsammans med urolog eller interventionell radiolog och får inte onödigt fördröja antibiotika eller annan stabilisering.

Symtomatisk behandling

• Ge vätska efter törst och kliniskt behov, men undvik påtvingat överdrivet vätskeintag.
• Paracetamol kan användas mot feber och smärta.
• Antiemetika kan underlätta peroral behandling.
• Opioid kan behövas kortvarigt vid svår smärta.
• Icke steroida antiinflammatoriska läkemedel bör användas försiktigt vid dehydrering, njursvikt, sepsis eller graviditet.
• Kontrollera glukos noggrant vid diabetes.
• Följ diures och njurfunktion vid komplicerad infektion.

Komplikationer och prognos

Möjliga komplikationer är:

• bakteriemi
• sepsis och septisk chock
• akut njurskada
• obstruerad hydronefros
• fokal bakteriell nefrit
• njurabscess
• perinefritisk abscess
• emfysematös pyelonefrit
• papillär nekros
• återkommande infektion
• njurärr efter svår eller återkommande sjukdom

De flesta patienter med adekvat behandlad okomplicerad pyelonefrit förbättras tydligt inom 48 till 72 timmar [1]. Kvarstående feber under det första dygnet behöver inte innebära behandlingssvikt, men fortgående eller tilltagande allmänpåverkan kräver omedelbar omvärdering.

Pyelonefrit associerad med långvarig stenproblematik kan ge xantogranulomatös eller emfysematös inflammation och radiologiskt efterlikna tumörsjukdom. Xantogranulomatös pyelonefrit är ofta kopplad till kronisk obstruktion och infektion, kan destruera njurparenkymet och kan samtidigt förekomma med malignitet. Multidisciplinär bedömning kan behövas för att undvika både fördröjd infektionskontroll och omotiverad radikal kirurgi [27].

Efter svår urosepsis kan fysisk, kognitiv och psykisk återhämtning ta lång tid. Akut njurskada kan följas av ofullständig njuråterhämtning och ökad risk för senare kronisk njursjukdom [16].

Uppföljning

Poliklinisk uppföljning

Patienten ska få tydliga instruktioner att omedelbart söka vård vid:

• tilltagande allmänpåverkan
• svimning, yrsel eller konfusion
• andfåddhet
• minskad urinproduktion
• ökande flanksmärta
• ihållande kräkningar
• oförmåga att ta antibiotika
• utebliven förbättring inom 48 timmar
• nytillkommen feber efter initial förbättring

Odlingssvar ska aktivt följas upp. Kontrollera att patogenen är känslig för ordinerat preparat och att behandlingstid och dos är rimliga utifrån njurfunktion, vikt, infektionsfokus och klinisk respons. Vid resistens ska preparatet bytas skyndsamt.

Efter sjukhusvård

Före utskrivning bör följande vara uppfyllt:

• stabil cirkulation och andning
• tydlig klinisk förbättring
• fungerande peroralt intag
• fungerande urinavflöde
• plan för antibiotika och odlingsuppföljning
• plan för kateter, stent eller nefrostomi
• information om alarmsymtom
• uppföljning av njurfunktion när den varit påverkad
• plan för definitiv stenbehandling när sådan behövs

Efter sepsis bör kognitiv, fysisk och psykisk återhämtning uppmärksammas. Sepsisöverlevare kan ha kvarstående svaghet, trötthet, sömnstörning, ångest och kognitiva besvär [2].

Kontrollodling

Kontrollodling behövs normalt inte efter okomplicerad pyelonefrit om patienten är helt symtomfri.

Överväg kontrollodling vid:

• graviditet
• kvarstående eller återkommande symtom
• resistent patogen
• urologisk avvikelse
• transplantation eller betydande immunsuppression
• kvarvarande främmande material
• planerat invasivt urologiskt ingrepp

Uppföljande bilddiagnostik

Rutinmässig bilddiagnostik efter kliniskt utläkt okomplicerad pyelonefrit behövs inte. Uppföljande bilddiagnostik används vid abscess, emfysematös infektion, kvarstående obstruktion, återkommande infektion eller oklar lesion.

Kontrastförstärkt ultraljud kan användas för att följa kända fokala lesioner utan joniserande strålning. Radiologisk utläkning släpar efter den kliniska förbättringen. I tillgängliga observationsdata har alltför tidig rutinmässig kontroll sällan förändrat behandlingen [4].

Utredning vid recidiv

Vid upprepade episoder ska man bedöma:

• njursten
• residualurin eller urinretention
• prostataförstoring
• uretrastriktur
• vesikoureteral reflux eller annan missbildning
• neurogen blåsrubbning
• kateter eller annat främmande material
• diabeteskontroll
• återkommande infektion med samma bakteriestam
• kronisk bakteriell prostatit hos män

Återfall med samma organism kort efter behandling talar mer för kvarstående fokus än för en ny infektion. Detta bör föranleda odling, resistensbestämning och ofta bilddiagnostik eller urologisk bedömning.

Antibiotikastyrning

Varje behandlingsbeslut ska omprövas när odlingssvar föreligger. Målen är att:

• bekräfta att infektion verkligen föreligger
• använda smalast effektiva preparat
• justera dos efter njurfunktion och övrig farmakokinetik
• övergå tidigt till peroral behandling när detta är möjligt
• undvika onödigt lång behandling
• inte behandla asymtomatisk bakteriuri
• avlägsna eller byta onödiga främmande material
• säkerställa avflöde och annan infektionskontroll

Kort behandling är minst lika effektiv som längre behandling vid de flesta stabiliserade fall av pyelonefrit och febril komplicerad urinvägsinfektion [6,23]. Undantagen bestäms främst av okontrollerat fokus, anatomisk avvikelse, immunsuppression och särskilda infektioner, inte enbart av att feber eller bakteriemi förekom vid debut.

Källor

1. Herness J m.fl. Acute Pyelonephritis in Adults: Rapid Evidence Review. American Family Physician 2020. PMID: 32735433
2. Singer M m.fl. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA 2016. PMID: 26903338
3. Holmbom M m.fl. Community-onset urosepsis: incidence and risk factors for 30-day mortality, a retrospective cohort study. Scandinavian Journal of Urology 2022. PMID: 36127849
4. Boccatonda A m.fl. Ultrasound, contrast-enhanced ultrasound and pyelonephritis: A narrative review. World Journal of Nephrology 2024. PMID: 39351183
5. Smith AD m.fl. ACR Appropriateness Criteria Acute Pyelonephritis: 2022 Update. Journal of the American College of Radiology 2022. PMID: 36436954
6. Zahavi I m.fl. Short vs. long antibiotic treatment for pyelonephritis and complicated urinary tract infections: a living systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Microbiology and Infection 2025. PMID: 40228579
7. Bittencourt AA m.fl. An integrative review on treatment guidelines for complicated urinary tract infections: a synthesis of evidence-based recommendations. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 2025. PMID: 39936650
8. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. American Journal of Medicine 2002. PMID: 12113866
9. Saad S m.fl. Oral beta-lactam step down in bacteremic E. coli urinary tract infections. BMC Infectious Diseases 2020. PMID: 33087051
10. de Cueto M m.fl. Executive summary of the diagnosis and treatment of urinary tract infection: Guidelines of the Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica 2017. PMID: 28017477
11. Frimodt-Møller N m.fl. Treating urinary tract infections in the era of antibiotic resistance. Expert Review of Anti-infective Therapy 2023. PMID: 37922147
12. Evans L m.fl. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine 2021. PMID: 34599691
13. Krinitski D m.fl. Associations of delirium with urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in adults aged 65 and older: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Geriatrics Society 2021. PMID: 34448496
14. Yebes A m.fl. Prostatitis: A Review. Current Urology Reports 2023. PMID: 36881349
15. Ansaldi Y m.fl. Urinary tract infections in pregnancy. Clinical Microbiology and Infection 2023. PMID: 36031053
16. Poston JT m.fl. Sepsis associated acute kidney injury. BMJ 2019. PMID: 30626586
17. Karakonstantis S m.fl. Blood culture useful only in selected patients with urinary tract infections, a literature review. Infectious Diseases 2018. PMID: 29508659
18. Nicolle LE m.fl. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 30895288
19. Kranz J m.fl. The 2017 Update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Adult Patients. Part II: Therapy and Prevention. Urologia Internationalis 2018. PMID: 29539622
20. Vouloumanou EK m.fl. Early switch to oral versus intravenous antimicrobial treatment for hospitalized patients with acute pyelonephritis: a systematic review of randomized controlled trials. Current Medical Research and Opinion 2008. PMID: 19032124
21. Eliakim-Raz N m.fl. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection, 7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2013. PMID: 23696620
22. Yahav D m.fl. Seven Versus 14 Days of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Gram-negative Bacteremia: A Noninferiority Randomized Controlled Trial. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 30535100
23. Lee TC m.fl. Seven vs Fourteen Days of Antibiotics for Gram-Negative Bloodstream Infection: A Systematic Review and Noninferiority Meta-Analysis. JAMA Network Open 2025. PMID: 40116824
24. Batura D m.fl. A systematic review of the clinical significance of nephrostomy urine cultures. World Journal of Urology 2020. PMID: 30734071
25. Desai R m.fl. A systematic review and meta-analysis of risk factors and treatment choices in emphysematous pyelonephritis. International Urology and Nephrology 2022. PMID: 35103928
26. Aboumarzouk OM m.fl. Emphysematous pyelonephritis: Time for a management plan with an evidence-based approach. Arab Journal of Urology 2014. PMID: 26019934
27. Ciccarese F m.fl. Complicated pyelonephritis associated with chronic renal stone disease. La Radiologia Medica 2021. PMID: 33245481