Noduli i lungorna

Definition och klinisk betydelse

En lungnodul är en rundad eller oregelbunden fokal förtätning som är högst 30 mm i diameter. En förändring större än 30 mm benämns lungmassa och har betydligt högre sannolikhet för malignitet. En klassisk ensam lungnodul omges av luftförande lungparenkym och saknar samtidig atelektas, pleuravätska och patologisk lymfkörtelförstoring. Noduler kan ligga an mot pleura eller en fissur och ändå räknas som lungnoduler.

I praktiken upptäcks ofta flera noduler. Begreppet ensam lungnodul är därför mindre användbart än en strukturerad beskrivning av:

• antal noduler
• storlek och volym
• solid eller subsolid karaktär
• förekomst och storlek av en solid komponent
• lokalisation
• morfologi
• tillväxt över tid

De flesta incidentellt upptäckta lungnoduler är benigna. Den kliniska utmaningen är att identifiera de få noduler som representerar tidig och potentiellt botbar lungcancer, utan att utsätta patienter med benigna fynd för onödig strålning, invasiv provtagning eller kirurgi. Fleischner Societys rekommendationer från 2017 är fortfarande en central utgångspunkt för incidentellt upptäckta noduler hos vuxna [1]. En aktuell översikt anger att mer än 95 procent av alla noduler som upptäcks med datortomografi är benigna [2].

Morfologisk indelning

Epidemiologi

Förekomsten varierar kraftigt beroende på population, undersökningsmetod, snittjocklek och minsta storlek som rapporteras. En systematisk översikt av incidentella noduler på undersökningar utförda av andra skäl än cancerutredning fann betydande heterogenitet. Förekomsten var högst när en stor del av thorax avbildades och när små noduler inkluderades [3].

Vid lungcancerscreening med lågdos datortomografi upptäcks noduler hos en stor andel av deltagarna, men endast en liten minoritet är maligna. Screeningpopulationen har samtidigt högre grundrisk än en oselekterad population eftersom deltagarna vanligen är äldre och har omfattande tobaksbelastning.

Lågdos datortomografi minskar lungcancerspecifik mortalitet i högriskpopulationer. En Cochraneöversikt av elva randomiserade studier med totalt 94 445 deltagare fann 21 procent lägre lungcancerspecifik mortalitet jämfört med ingen screening eller lungröntgenscreening, relativ risk 0,79 med 95 procents konfidensintervall 0,72 till 0,87. Invasiva utredningar var däremot vanligare och överdiagnostiken uppskattades till 18 procent, men med stor osäkerhet [4].

Screening av symtomfria högriskpersoner och handläggning av en incidentellt upptäckt nodul är två olika kliniska situationer. Fleischners rekommendationer ska inte användas som screeningprotokoll. Screeningfynd klassificeras i stället vanligen enligt Lung RADS eller ett annat särskilt screeningprotokoll.

Etiologi och differentialdiagnoser

Maligna orsaker

En malign lungnodul kan representera:

• primär lungcancer, framför allt adenokarcinom eller skivepitelcancer
• småcellig lungcancer
• pulmonell karcinoid
• metastas från extratorakal cancer
• lymfom
• sarkom eller annan ovanlig primär lungtumör

En ensam metastas förekommer, men multipla rundade noduler i olika storlekar är mer typiskt för hematogen metastasering. Subsolida noduler representerar ofta förändringar inom adenokarcinomspektrumet, men även metastaser och benigna tillstånd kan ha subsolid morfologi.

Infektiösa orsaker

Infektiösa differentialdiagnoser omfattar:

• tuberkulos och icke tuberkulösa mykobakterier
• läkt granulom efter tidigare infektion
• bakteriell abscess eller fokal pneumoni
• svampinfektion, exempelvis aspergillos, histoplasmos eller koccidioidomykos
• parasitinfektion, exempelvis ekinokockos eller paragonimiasis

Sannolikheten påverkas av immunstatus, exponering, epidemiologi, tidigare vistelseområden och samtidig klinisk bild. En ny subsolid förändring är ofta inflammatorisk och kan gå tillbaka vid korttidskontroll.

Inflammatoriska och autoimmuna orsaker

Flera inflammatoriska sjukdomar kan ge enstaka eller multipla noduler:

• sarkoidos
• reumatoid artrit
• granulomatos med polyangit
• organiserande pneumoni
• amyloidos
• vaskulit
• inflammatorisk myofibroblastisk tumör

Granulomatos med polyangit kan ge multipla, kaviterande och över tid varierande noduler. Reumatoida noduler är ofta multipla och perifert belägna, men en ensam nodul förekommer.

Benigna neoplasier och andra orsaker

Viktiga benigna differentialdiagnoser är:

• hamartom
• intrapulmonell lymfkörtel
• bronkogen cysta
• rundatelektas
• fokal fibros eller ärr
• lunginfarkt
• arteriovenös missbildning
• slempropp
• schwannom
• solitär fibrös tumör

Hamartom är den vanligaste benigna primära lungtumören. Fett och typisk grov popcornliknande förkalkning talar starkt för hamartom.

Typiska intrapulmonella lymfkörtlar är solida, välavgränsade, runda, ovala eller polygonala och ligger vanligen högst 15 mm från pleura, ofta nedanför carina. En nodul med typisk perifissural morfologi behöver normalt inte radiologisk uppföljning, även om den överskrider den vanliga storleksgränsen för små noduler [5].

Anamnes och klinisk bedömning

De flesta patienter med en incidentellt upptäckt lungnodul är asymtomatiska. Symtom kan bero på den bakomliggande sjukdomen men är sällan orsakade av en liten perifer nodul.

Riskfaktorer för malignitet

Följande ökar sannolikheten för lungcancer:

• hög ålder
• aktuell eller tidigare rökning
• stor kumulativ tobaksbelastning
• emfysem eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom
• lungfibros eller interstitiell lungsjukdom
• tidigare lungcancer
• tidigare extratorakal cancer
• lungcancer hos förstagradssläkting
• exponering för exempelvis asbest, radon, uran eller kvarts
• stor nodul
• tillväxt
• spikulerad eller lobulerad kontur
• lokalisation i överlob
• pleural indragning
• delsolid morfologi och växande solid komponent

Storleken är en av de starkaste enskilda riskmarkörerna. Malignitetsrisken är vanligen mindre än 1 procent för noduler under 5 eller 6 mm men ökar tydligt med stigande diameter och volym [6].

Symtom som motiverar skyndsam utredning

Följande bör leda till att fyndet inte enbart handläggs som en asymtomatisk incidentell nodul:

• hemoptys
• oförklarad viktnedgång
• nytillkommen eller progredierande dyspné
• ihållande fokal bröstsmärta
• nytillkommen heshet
• återkommande pneumoni i samma lungavsnitt
• tecken på vena cava superior syndrom
• patologiska lymfkörtlar
• misstänkta skelettsmärtor eller neurologiska symtom

Fleischners tabeller ersätter inte sedvanlig cancerutredning hos en symtomatisk patient.

Infektionsanamnes och immunstatus

Fråga om:

• feber, nattsvettningar och långvarig hosta
• immunsuppression
• organtransplantation
• biologiska läkemedel eller långvarig kortisonbehandling
• tuberkulosexponering
• yrkesexponering
• djurkontakt och parasitexponering
• tidigare och aktuella vistelseområden
• reumatologisk eller vaskulitrelaterad sjukdom

Fleischners rekommendationer gäller inte fullt ut vid immunsuppression, eftersom infektionsrisken och behovet av snabb diagnostik då är annorlunda.

Radiologisk utvärdering

Tidigare bilder är ofta den viktigaste undersökningen

Alla tillgängliga tidigare undersökningar bör efterfrågas, även datortomografi av buk, hjärta, hals eller axel där delar av lungorna kan vara inkluderade. Dokumenterad stabilitet över lång tid minskar malignitetsrisken och kan eliminera behovet av nya undersökningar.

För en solid nodul har två års stabilitet traditionellt betraktats som starkt stöd för benignitet. Detta gäller inte subsolida noduler, som kan växa mycket långsamt. Även vissa små solida lungcancrar uppvisar ingen tydlig tillväxt under de första två åren. Stabilitet ska därför värderas tillsammans med morfologi, mätosäkerhet och total riskprofil.

Datortomografisk teknik

En nodul som först upptäckts på lungröntgen bör karakteriseras med datortomografi av thorax. Undersökningen bör normalt utföras med:

• tunna sammanhängande snitt, vanligen omkring 1 mm
• rekonstruktion i axialt, koronalt och sagittalt plan
• full inspiration
• låg stråldos vid uppföljning
• samma eller jämförbar teknik vid upprepade undersökningar

Intravenös kontrast behövs normalt inte för rutinmässig noduluppföljning. Magnetresonanstomografi har ingen etablerad rutinroll för karakterisering av små lungnoduler. Den kan användas i särskilda situationer, men ersätter inte tunnskiktsdatortomografi.

Mätning

För små noduler rekommenderas medeldiametern av längsta diameter och den mot denna vinkelräta diametern i det plan där nodulen är störst. Mätningen avrundas vanligen till närmaste hela millimeter. För en delsolid nodul ska både hela nodulen och den solida komponenten mätas.

Små skillnader mellan två undersökningar kan bero på:

• skillnader i inspirationsgrad
• snittjocklek
• rekonstruktionsalgoritm
• kontrastmedel
• rörelse
• nodulens oregelbundna form
• olika fönstersättning
• observatörsvariation

En diameterökning på minst 2 mm betraktas vanligtvis som säker tillväxt. Vid volymetri motsvarar en volymökning på ungefär 25 procent ofta den minsta förändring som med rimlig säkerhet överstiger mätvariationen [6].

Volym och volymdubbleringstid

Volymetri kan upptäcka tillväxt tidigare än manuell diametermätning, särskilt hos små eller oregelbundna noduler. Metoden fungerar bäst när samma skannerprotokoll och samma programvara används vid upprepade undersökningar.

För solida maligna noduler anges ofta en volymdubbleringstid omkring 20 till 400 dagar. Detta är ingen absolut gräns. Snabbare tillväxt kan tala för infektion, inflammation eller aggressiv malignitet, medan långsammare tillväxt förekommer vid exempelvis adenokarcinom och karcinoid. Subsolida adenokarcinom kan ha en dubbleringstid på flera år.

Morfologiska tecken

Tecken som stärker misstanken om malignitet är:

• spikulerad kontur
• lobulering
• pleural indragning
• luftbronkogram i en persisterande subsolid nodul
• bubbliga luftinneslutningar
• excentrisk eller punktformig förkalkning
• tjock eller oregelbunden kavitetsvägg
• tilltagande attenuering
• nytillkommen eller växande solid komponent
• patologiska regionala lymfkörtlar

Tecken som starkt talar för benignitet är:

• fett i nodulen
• central, diffus eller laminerad förkalkning
• typisk popcornförkalkning
• typisk perifissural morfologi
• upplösning vid korttidskontroll

Ingen enskild malignitetsmarkör är helt specifik. Även granulom, organiserande pneumoni och reumatoida noduler kan vara spikulerade eller fluorodeoxiglukosupptagande.

Beräkning av malignitetsrisk

Riskbedömningen bör göras före PET/CT, biopsi eller operation. Klinisk helhetsbedömning kan kompletteras med en validerad riskmodell [7].

Brockmodellen

Brockmodellen inkluderar bland annat:

• ålder
• kön
• familjehistoria av lungcancer
• emfysem
• nodulens storlek
• antal noduler
• överlobslokalisation
• spikulation
• solid, delsolid eller ren ground glass karaktär

Modellen utvecklades i en screeningpopulation men har även validerats i en oselekterad klinisk population. I två externa kohorter var arean under ROC kurvan 0,90 respektive 0,91, vilket var bättre än en modell som endast använde storlek [8].

Mayomodellen

Mayomodellen använder:

• ålder
• rökning
• tidigare extratorakal cancer
• noduldiameter
• spikulation
• överlobslokalisation

Modellen utvecklades för incidentellt upptäckta noduler och används främst för solida noduler. Den är inte särskilt anpassad för subsolida förändringar.

Praktiska risknivåer

American College of Chest Physicians använder följande indelning för solida noduler större än 8 mm [9]:

Riskgränserna är beslutsstöd, inte absoluta regler. Patientens operationsrisk, förväntade livslängd, samsjuklighet och preferenser måste vägas in.

En retrospektiv studie av incidentella noduler fann malignitet hos 0,4 procent av solida noduler under 6 mm, 1,5 procent av solida noduler 6 till 8 mm och 15,9 procent av solida noduler över 8 mm. Motsvarande andelar var 14,4 procent för rena ground glass noduler på minst 6 mm och 37,9 procent för delsolida noduler på minst 6 mm. Studien visade också att flera små maligna solida noduler inte uppvisade tydlig tillväxt inom två år [10].

Uppföljning av incidentellt upptäckta noduler

När Fleischners rekommendationer kan användas

Rekommendationerna gäller i första hand incidentella noduler hos vuxna från 35 års ålder. De ska inte direkt tillämpas på:

• patienter yngre än 35 år
• patienter med känd cancer där metastasering är möjlig
• immunsupprimerade patienter
• patienter med kliniskt misstänkt aktiv infektion
• noduler upptäckta inom ett organiserat screeningprogram
• lungmassor större än 30 mm
• tydligt symtomatiska patienter där lungcancer redan misstänks

Enstaka solida noduler

Även en nodul under 6 mm kan motivera kontroll om den har starkt avvikande morfologi eller om risken är ovanligt hög. En typisk perifissural nodul behöver däremot normalt inte följas.

Multipla solida noduler

Vid multipla noduler måste infektion, inflammation och metastaser övervägas. Noduler av varierande morfologi kan samtidigt ha olika etiologi.

Rena ground glass noduler

En ren ground glass nodul kan vara malign trots långsam eller obetydlig diametertillväxt. Tilltagande attenuering eller utveckling av en solid komponent är därför viktigt.

Delsolida noduler

En växande solid komponent väger tyngre än en liten förändring i den totala ground glass komponenten. Persisterande subsolida noduler har ofta ett långsamt förlopp men en inte obetydlig malignitetsrisk [11]. Nyare konsensusrekommendationer betonar individualiserad uppföljning, parenkymbevarande kirurgi och separat bedömning av varje lesion vid multipla subsolida noduler [12].

Upp till en betydande andel av nyupptäckta subsolida noduler försvinner vid kontroll, vilket talar för övergående inflammation. Korttidskontroll används därför för att bekräfta persistens innan invasiv utredning.

Lung RADS vid lungcancerscreening

Lung RADS är ett rapporteringssystem för lågdos datortomografi inom lungcancerscreening. Det ska inte blandas ihop med Fleischners rekommendationer för incidentella fynd.

Lung RADS version 2022 behöll de etablerade storleksgränserna men förtydligade bland annat handläggningen av:

• atypiska lungcystor
• juxtapleurala noduler
• luftvägsnoduler
• misstänkt infektiösa eller inflammatoriska fynd
• tillväxt
• stegvis nedgradering efter stabil kontroll [13]

Den övergripande strukturen är:

Storleksbaserade kategorier kan underskatta risken hos subsolida noduler. I en analys från National Lung Screening Trial var malignitetsfrekvensen 3 procent i subsolida noduler klassificerade som kategori 2 och 14 procent i kategori 3. Brockmodellen hade bättre diskriminering än både Lung RADS och NELSONsystemet i denna studie [14].

PET/CT

Fluorodeoxiglukos PET/CT är främst användbar för solida noduler eller solida komponenter på minst cirka 8 mm när den kliniska sannolikheten för malignitet är intermediär. Undersökningen kan både omklassificera nodulens malignitetsrisk och upptäcka lymfkörtelmetastaser eller fjärrmetastaser.

En metaanalys av 21 studier med 1 557 patienter fann en sensitivitet på 89 procent och specificitet på 70 procent för att skilja maligna från benigna ensamma lungnoduler [15]. PET/CT kan därför inte ensam fastställa eller utesluta cancer.

Falskt negativa resultat

Falskt negativ PET/CT förekommer vid:

• noduler under PET kamerans tillförlitliga upplösning
• ren ground glass morfologi
• liten solid komponent
• adenokarcinom in situ
• minimalt invasivt adenokarcinom
• mucinöst adenokarcinom
• karcinoid
• hyperglykemi vid undersökningen

Falskt positiva resultat

Ökat fluorodeoxiglukosupptag ses också vid:

• tuberkulos
• svampinfektion
• sarkoidos
• reumatoid nodul
• organiserande pneumoni
• annan granulomatös inflammation

En metaanalys med 8 511 noduler visade att specificiteten var 61 procent i populationer med endemisk infektiös lungsjukdom, jämfört med 77 procent i populationer där sådan sjukdom var ovanlig [16]. PET/CT ska därför alltid tolkas i kliniskt och epidemiologiskt sammanhang.

PET/CT har begränsat värde för karakterisering av rena ground glass noduler och små delsolida noduler. Ett negativt resultat får inte avsluta uppföljningen av en morfologiskt misstänkt subsolid förändring.

Vävnadsdiagnostik

Vävnadsprov är motiverat när resultatet sannolikt påverkar behandlingen. Valet styrs av nodulens läge, storlek och relation till luftvägarna, patientens risker och lokal kompetens.

Datortomografiskt vägledd transtorakal biopsi

Transtorakal nålbiopsi har hög diagnostisk träffsäkerhet, särskilt för perifera noduler. Nackdelen är framför allt pneumothorax och lungblödning.

En metaanalys av randomiserade studier fann diagnostiskt utbyte på 83,5 procent för datortomografiskt vägledd transtorakal biopsi, jämfört med 68,8 procent för flexibel bronkoskopi med radiellt endobronkiellt ultraljud. Pneumothorax förekom hos 21,4 procent efter transtorakal biopsi och 2,9 procent efter bronkoskopisk biopsi [17].

Risken för pneumothorax ökar bland annat vid:

• emfysem
• liten eller djupt belägen nodul
• lång nålväg genom luftförande lunga
• flera pleurapassager
• större nåldiameter

Bronkoskopisk provtagning

Bronkoskopi är särskilt lämplig vid centrala förändringar, synlig endobronkiell lesion eller bronkustecken på datortomografi. För perifera noduler kan undersökningen kombineras med:

• radiellt endobronkiellt ultraljud
• elektromagnetisk navigering
• virtuell bronkoskopisk navigering
• ultratunt bronkoskop
• genomlysning
• konformad datortomografi
• robotassisterad bronkoskopi

En uppdaterad metaanalys av 126 studier och 16 389 perifera lesioner fann ett samlat diagnostiskt utbyte på omkring 69 procent. Utbytet var högre för lesioner större än 20 mm och när ett bronkustecken ledde fram till lesionen. Ingen tydlig förbättring av det genomsnittliga diagnostiska utbytet hade visats under det föregående årtiondet trots ny teknik [18].

Robotassisterad bronkoskopi är lovande men ännu inte tillgänglig överallt. En metaanalys av 27 kohortstudier fann ett diagnostiskt utbyte på 69,6 procent med strikt definition och en sensitivitet för malignitet på 85,4 procent. Den totala komplikationsfrekvensen var 3 procent, pneumothorax 2 procent och pneumothorax som krävde intervention 0,5 procent. Evidensen dominerades av enarmade studier och resultaten bör därför tolkas försiktigt [19].

Tolkning av negativ biopsi

Ett benignt eller ospecifikt biopsiresultat utesluter inte malignitet. Resultatet måste bedömas som:

• specifikt benignt och radiologiskt överensstämmande
• representativt men ospecifikt
• icke representativt
• diagnostiskt för malignitet

I en studie var det negativa prediktiva värdet för ett ospecifikt benignt resultat efter transtorakal kärnbiopsi 89,4 procent. Delsolid morfologi ökade risken för att resultatet var falskt negativt [20]. Vid kvarstående radiologisk misstanke behövs förnyad biopsi, kirurgisk diagnostik eller fortsatt tät radiologisk kontroll.

Flytande biopsi och tumörmarkörer

Rutintumörmarkörer i serum, såsom CEA, kan inte skilja en benign från en malign nodul med tillräcklig säkerhet. Blodbaserade proteomiska analyser och analys av cellfritt DNA är under utveckling.

En metaanalys av 13 studier med 2 771 patienter fann en sammanvägd sensitivitet på 84,6 procent och specificitet på 65,3 procent för blodbaserade biomarkörer. Resultaten är lovande som komplement, framför allt för att sänka risk, men metoderna är ännu inte tillräckligt etablerade för att ersätta bilddiagnostik eller vävnadsprov [21].

Kirurgisk diagnostik och behandling

En lungnodul behandlas inte i sig. Behandlingen riktas mot den fastställda eller starkt misstänkta orsaken.

Kirurgisk diagnostik är rimlig när:

• malignitetsrisken är hög
• patienten är operabel
• förändringen bedöms resektabel
• ett negativt nålprov inte skulle vara tillräckligt för att avstå behandling
• mindre invasiv provtagning varit icke diagnostisk
• nodulen har tillväxt eller starkt malign morfologi

Videoassisterad torakoskopisk kilresektion kan ge både diagnos och behandling. Om fryssnitt visar icke småcellig lungcancer kan ingreppet, beroende på tumörens egenskaper och patientens reserv, kompletteras med anatomisk segmentresektion eller lobektomi samt lymfkörtelstadieindelning.

Parenkymbevarande resektion är särskilt relevant för små perifera tumörer, subsolida adenokarcinom och patienter med flera synkrona förändringar. Djupa eller mycket små noduler kan behöva preoperativ markering med exempelvis metallmarkör, mikrospiral, färgämne eller bronkoskopisk navigering.

Patientens operabilitet bedöms med:

• allmäntillstånd och funktionsnivå
• spirometri
• diffusionskapacitet
• beräknad postoperativ lungfunktion
• kardiovaskulär risk
• samsjuklighet och skörhet

Stereotaktisk strålbehandling är ett alternativ vid förmodad eller verifierad tidig lungcancer hos patienter som inte kan opereras eller avstår kirurgi. Behandling utan histologisk diagnos bör normalt föregås av multidisciplinär bedömning och kräver att den samlade sannolikheten för malignitet är hög.

Särskilda kliniska situationer

Tidigare eller pågående cancersjukdom

Fleischners standardtabeller gäller inte vid känd malignitet. En ny nodul kan representera:

• metastas
• ny primär lungcancer
• behandlingsrelaterad infektion
• läkemedelspneumonit
• strålningsförändring
• benign incidental nodul

Handläggningen påverkas av den ursprungliga tumörtypen, sjukdomsstadium, behandlingsmöjligheter och hur sannolikt ett vävnadsprov är att ändra behandlingen.

Immunsuppression

Hos immunsupprimerade patienter måste opportunistisk infektion övervägas tidigt. Korttidskontroll eller mikrobiologisk diagnostik kan vara viktigare än långvarig noduluppföljning. Feber, hypoxi eller snabbt progredierande förändringar motiverar skyndsam utredning.

Flera subsolida noduler

Flera persisterande subsolida noduler kan representera multifokal adenokarcinomutveckling snarare än intrapulmonella metastaser. Varje nodul bör bedömas separat. Den mest misstänkta nodulen är inte alltid den största. En växande solid komponent är särskilt viktig.

Målet är att behandla biologiskt relevanta lesioner och samtidigt bevara lungparenkym. Strategin kan omfatta en kombination av uppföljning, kirurgi och lokal ablativ behandling.

Nodul hos ung vuxen

Primär lungcancer är ovanlig före 35 års ålder. Hos yngre patienter dominerar infektiösa, inflammatoriska och medfödda orsaker. Upprepade datortomografier ska användas restriktivt, men starkt misstänkt morfologi eller betydande riskexponering kräver individuell bedömning.

Prognos

Prognosen beror helt på etiologin. De flesta små noduler är benigna och påverkar inte överlevnaden. Om nodulen är en tidig primär lungcancer är prognosen betydligt bättre än vid symtomatisk eller metastaserad sjukdom, vilket är huvudskälet till strukturerad riskbedömning och uppföljning.

Subsolida adenokarcinom har ofta långsammare tillväxt och bättre prognos än lika stora helt solida tumörer. Utveckling eller tillväxt av en solid komponent talar dock för invasivitet och ökad risk.

Övervakningens syfte är inte att följa varje nodul tills den växer. Syftet är att välja en kontrolltid som gör det möjligt att upptäcka kliniskt relevant tillväxt utan att utsätta patienten för onödiga undersökningar.

Komplikationer och risker med utredningen

Upprepade datortomografier

Riskerna omfattar:

• kumulativ strålning
• incidentella bifynd
• falskt positiva förändringar
• oro och försämrad livskvalitet
• fördröjning om uppföljningen inte genomförs

Lågdosprotokoll bör användas vid rutinuppföljning när diagnostisk kontrastundersökning inte behövs.

PET/CT

PET/CT kan ge falskt positivt resultat vid inflammation och falskt negativt resultat vid små eller lågmetabola tumörer. Resultatet kan leda till både överutredning och falsk trygghet om det tolkas utan hänsyn till nodulens morfologi.

Biopsi

Komplikationer omfattar:

• pneumothorax
• hemoptys
• intrapulmonell blödning
• infektion
• mycket sällsynt luftemboli
• otillräckligt eller falskt negativt prov

Kirurgi

Möjliga komplikationer är:

• blödning
• långvarigt luftläckage
• pneumothorax
• pneumoni
• empyem
• pleuravätska
• lungemboli
• förmaksflimmer
• hjärtinfarkt
• stroke
• långvarigt nedsatt lungfunktion

Riskerna måste vägas mot sannolikheten för botbar malignitet och mot möjligheten att få diagnos med en mindre invasiv metod.

Kommunikation, uppföljningsansvar och patientdelaktighet

Bristande uppföljning är en viktig patientsäkerhetsrisk. I en studie fick endast 39 procent rekommenderad uppföljning. När Fleischners rekommendationer inkluderades direkt i radiologisvaret ökade följsamheten från 31 till 45 procent [22].

Radiologisvaret bör tydligt ange:

• nodulens storlek och typ
• lokalisation
• jämförelse med tidigare undersökningar
• misstänkta morfologiska tecken
• rekommenderad nästa åtgärd
• rekommenderat tidsintervall
• vilket riktlinjesystem som används

Automatiserad identifiering av noduler i radiologisvar och särskilda nodulregister kan minska förlorad uppföljning. Språkteknologiska system har visat god förmåga att identifiera incidentella noduler i ostrukturerade radiologisvar, men tekniken ersätter inte ett tydligt kliniskt ansvar [23].

Ett standardiserat nodulprogram med radiologi, lungmedicin, thoraxkirurgi, onkologi och primärvård kan förbättra kontinuiteten. Internationella erfarenheter talar för att strukturerade nodulmottagningar och digital bevakning kan förbättra omhändertagandet [24].

Patienten bör få veta:

• att de flesta små noduler är benigna
• vilken uppskattad risk som föreligger
• varför kontroll, PET/CT eller biopsi rekommenderas
• att ett negativt biopsiresultat ibland behöver följas upp
• vem som ansvarar för nästa undersökning
• vilka symtom som ska föranleda tidigare kontakt

Beslut mellan fortsatt kontroll, biopsi och kirurgi bör fattas gemensamt med patienten. Patientens syn på osäkerhet, invasiva ingrepp och risken för fördröjd diagnos kan påverka valet när flera medicinskt rimliga alternativ finns [25].

Rökare ska erbjudas evidensbaserat stöd till rökstopp. Rökstopp minskar framtida risk för lungcancer, hjärtinfarkt, stroke och postoperativa komplikationer, även om det inte avgör etiologin till en redan upptäckt nodul.

Praktisk handläggningsalgoritm

1. Bekräfta att förändringen är en lungnodul och inte en pseudolesion, kärlstruktur, pleuraförändring eller atelektas.
2. Efterfråga samtliga tidigare bilder.
3. Klassificera nodulen som solid, ren ground glass eller delsolid.
4. Dokumentera storlek, eventuell volym och den solida komponentens storlek.
5. Bedöm antal noduler och identifiera den mest misstänkta.
6. Värdera ålder, rökning, tidigare cancer, emfysem, fibros, exponeringar och familjehistoria.
7. Bedöm morfologiska risktecken och eventuell tillväxt.
8. Använd rätt riktlinjesystem för situationen, Fleischner vid incidentellt fynd och Lung RADS vid screening.
9. För noduler över 8 mm, uppskatta malignitetsrisken med klinisk bedömning och vid behov en validerad riskmodell.
10. Vid låg risk, välj lågdos datortomografisk uppföljning.
11. Vid intermediär risk, överväg PET/CT och vävnadsprov.
12. Vid hög risk, diskutera kirurgisk diagnostik eller annan definitiv behandling i multidisciplinär konferens.
13. Säkerställ skriftligt vem som ansvarar för att uppföljningen genomförs.
14. Informera patienten och dokumentera gemensamt beslut.

Källor

1. MacMahon H m.fl. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 2017. PMID: 28240562
2. Baum P m.fl. Incidental Pulmonary Nodules: Differential Diagnosis and Clinical Management. Deutsches Ärzteblatt International 2024. PMID: 39316015
3. Das A m.fl. Prevalence of pulmonary nodules detected incidentally on noncancer related imaging: a review. Internal Medicine Journal 2024. PMID: 39194304
4. Bonney A m.fl. Impact of low dose computed tomography screening on lung cancer related mortality. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35921047
5. Schreuder A m.fl. Typical CT Features of Intrapulmonary Lymph Nodes: A Review. Radiology Cardiothoracic Imaging 2020. PMID: 33778597
6. Larici AR m.fl. Lung nodules: size still matters. European Respiratory Review 2017. PMID: 29263171
7. Cruickshank A m.fl. Evaluation of the solitary pulmonary nodule. Internal Medicine Journal 2019. PMID: 30897667
8. Chung K m.fl. Brock malignancy risk calculator for pulmonary nodules: validation outside a lung cancer screening population. Thorax 2018. PMID: 29777062
9. Gould MK m.fl. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? American College of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines. Chest 2013. PMID: 23649456
10. Hammer MM. Risk and Time to Diagnosis of Lung Cancer in Incidental Pulmonary Nodules. Journal of Thoracic Imaging 2024. PMID: 38095275
11. Azour L m.fl. Shades of Gray: Subsolid Nodule Considerations and Management. Chest 2021. PMID: 33031828
12. Chen H m.fl. The 2023 American Association for Thoracic Surgery Expert Consensus Document: Management of subsolid lung nodules. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2024. PMID: 38878052
13. Agrawal R m.fl. Lung RADS v2022 Update. Radiologic Clinics of North America 2025. PMID: 40409932
14. Hammer MM m.fl. Cancer Risk in Subsolid Nodules in the National Lung Screening Trial. Radiology 2019. PMID: 31526256
15. Li ZZ m.fl. The value of 18F FDG PET/CT in the diagnosis of solitary pulmonary nodules: A meta analysis. Medicine 2018. PMID: 29561412
16. Deppen SA m.fl. Accuracy of FDG PET to diagnose lung cancer in areas with infectious lung disease: a meta analysis. JAMA 2014. PMID: 25247519
17. Ho ATN m.fl. Solitary Lung Nodule: CT Guided Transthoracic Biopsy versus Transbronchial Biopsy With Endobronchial Ultrasound and Flexible Bronchoscope, a Meta Analysis of Randomized Controlled Trials. Lung 2023. PMID: 36695890
18. Nadig TR m.fl. Guided Bronchoscopy for the Evaluation of Pulmonary Lesions: An Updated Meta analysis. Chest 2023. PMID: 36640994
19. Li X m.fl. Diagnostic performance and safety for robotic assisted bronchoscopy in pulmonary nodules: a systematic review and meta analysis. International Journal of Surgery 2025. PMID: 40358662
20. Kim JI m.fl. Non specific benign pathological results on transthoracic core needle biopsy: how to differentiate false negatives? European Radiology 2017. PMID: 28188426
21. Perwaiz M m.fl. Blood Based Biomarkers for Pulmonary Nodule Risk Stratification: A Systematic Review and Meta Analysis. Journal of Bronchology and Interventional Pulmonology 2026. PMID: 41437692
22. McDonald JS m.fl. Addition of the Fleischner Society Guidelines to Chest CT Examination Interpretive Reports Improves Adherence to Recommended Follow up Care for Incidental Pulmonary Nodules. Academic Radiology 2017. PMID: 27793580
23. Kang SK m.fl. Natural Language Processing for Identification of Incidental Pulmonary Nodules in Radiology Reports. Journal of the American College of Radiology 2019. PMID: 31132331
24. Glandorf J m.fl. Incidental pulmonary nodules: current guidelines and management. RöFo 2024. PMID: 38065544
25. Khan T m.fl. Diagnosis and management of peripheral lung nodule. Annals of Translational Medicine 2019. PMID: 31516894