Pacemaker och ICD på akutmottagningen: dysfunktion, ICD-chockar och handläggning

Sammanfattning

Patienter med pacemaker, ICD (implanterbar kardioverter-defibrillator) eller CRT (kardiell resynkroniseringsterapi) söker akut för att enheten gör något oväntat (chock), inte fungerar (synkope, bradykardi) eller har orsakat en komplikation i fickan, vid elektroden eller i venen. Första beslutet styrs av hemodynamik, pacemakerberoende och antalet ICD-chocker [1, 2].

De viktigaste beslutsreglerna:

• Magnet över en pacemaker ger oftast asynkron stimulering med fast frekvens. Magnet över en ICD stänger av detektion och behandling men ändrar inte stimuleringen, så patienten saknar skydd mot kammartakykardi (VT) och kammarflimmer (VF) så länge magneten ligger kvar. Ledlösa pacemakers svarar inte på magnet, och effekten varierar mellan tillverkare [1, 12, 24, 25].
• Enstaka ICD-chock hos en återställd patient kan enligt Region Stockholm följas upp med enhetskontroll nästa dagtid. Upprepade chocker, symtom eller osäkerhet innebär inläggning med telemetri [23, 26].
• Elektrisk storm är tre eller fler episoder av kammararytmi inom 24 timmar, med minst 5 minuter mellan episoderna, där varje episod krävt ATP (antitakykardistimulering) eller chock. Behandlingen är lätt till måttlig sedering, betablockad (helst icke-selektiv) med intravenöst amiodaron, och kateterablation vid refraktär storm [2, 9, 10].
• Inadekvata chocker orsakades i MADIT II av förmaksflimmer (AF, 44 procent), supraventrikulär takykardi (SVT, 36 procent) och onormal avkänning (20 procent) [5]. Behandla orsaken och optimera programmeringen. Magnet läggs bara när rytmremsa eller elektrogram styrker inadekvata chocker och ingen kammararytmi pågår. Vid osäkerhet behandlas fallet som storm, utan magnet [2, 13].
• Förlust av erövring (stimuleringsspikar utan följande QRS) kräver sökning efter hyperkalemi, acidos, läkemedel (särskilt flekainid), elektrodfel och uttömt batteri, och yttre stimulering vid hemodynamisk påverkan [1, 11].
• Misstänkt infektion kräver tre blododlingssatser före antibiotika, ekokardiografi och i regel avlägsnande av hela systemet, helst inom 3 dagar [3].
• Diatermi, MR, strålbehandling och kardioversion kan oftast genomföras med planering och enhetskontroll efteråt [1, 13, 14, 16]. Vid HLR läggs plattorna aldrig över dosan, och magnet över ICD tas bort före defibrillering [13, 24].

Bakgrund

Enheterna och vad som skiljer dem akut

Enhetstypen avgör vad en magnet gör, om patienten kan vara pacemakerberoende och vad diatermi eller chock innebär.

Röntgen thorax skiljer pacemaker från ICD: ICD-elektroden har en eller två tjocka ogenomskinliga högspänningsspolar (enkel- eller dubbelspolig elektrod), medan pacemakerelektroden är tunn och jämntjock [13, 24]. Enhetskortet anger tillverkare, modell och indikation. Se även hur en pacemaker fungerar och introduktionen till pacemaker, ICD och CRT.

Hur vanliga är komplikationerna

I en dansk nationell kohort om 5 918 patienter hade 9,5 procent minst en komplikation efter implantation. Risken var högre hos kvinnor, undervikta, vid lågvolymcentrum, vid tvåkammar-ICD och CRT-D, vid uppgradering eller elektrodrevision och vid akut eller jourtida ingrepp [18]. ESC 2021 redovisar frekvenser [1]:

Livstidsrisken för systeminfektion är 1,19 procent vid pacemaker, 1,91 procent vid ICD, 2,18 procent vid CRT-P och 3,35 procent vid CRT-D [1]. Elektrodproblem, infektion och trombos kan debutera många år efter implantationen, vilket gör att komplikationen inte alltid kopplas till enheten av patienten eller mottagande läkare.

Första bedömning på akutmottagningen

Handläggningen följer ABCDE och startar innan enheten har lästs av. Mät saturation och blodtryck, palpera pulsen (frekvensen på monitorn kan vara artefakt vid störning [13]), registrera EKG och ta blodgas med kalium. Följande frågor styr fortsättningen.

Jämför med tidigare EKG. Vid kammarstimulering krävs särskilda kriterier för att tolka ischemi, se EKG-diagnostik med pacemaker, ICD och CRT och Sgarbossakriterier. Se också bröstsmärta.

Enhetsavläsning: vad som ska utläsas

Avläsning med tillverkarens programmerare är den säkraste metoden att skilja funktionsfel från sjukdom och adekvat från inadekvat chock (expertbedömning). Efter avläsningen kan följande bedömas:

Fjärrövervakning ger ofta redan data före besöket. ESC 2021 rekommenderar fjärrövervakning vid komponent som återkallats, särskilt hos pacemakerberoende patienter (klass I, C), och ESC 2022 rekommenderar den för att minska inadekvata chocker (klass I, B) [1, 2].

Magnet: vad den gör och inte gör

Magneten aktiverar en magnetsensor i enheten och används tillfälligt när en programmerare saknas eller inte kan nås [12].

Så används magneten på akutmottagningen:

1. Dokumentera effekten. Ta en rytmremsa med magneten på plats och en efter att den tagits bort. Uteblir den förväntade effekten, till exempel asynkrona spikar vid pacemaker, reagerar enheten inte som väntat på grund av tillverkare, programmering eller konstruktion [12, 13, 24].
2. Håll magneten stilla. Den kan glida när patienten ligger på sidan eller buken och när lakan och draperingar dras över den, så den tejpas eller hålls fast [13].
3. Ta bort den före defibrillering. Annars är enhetens egen behandling avstängd när patienten defibrilleras eller kardioverteras [13, 24].
4. Räkna med ett oskyddat läge. En ICD med magnet behandlar inte kammararytmi. Patienten behöver kontinuerlig monitorering, defibrillator inom räckhåll och möjlighet till yttre stimulering [13, 24].
5. Se magneten som en tillfällig lösning. Den ersätter inte programmering, och rutinmässig magnetanvändning förordas inte i översikterna [12, 13, 24].

Pacemakerdysfunktion

Typer av funktionsfel

Pacemakerfel kan klassificeras utifrån EKG som förlust av erövring, otillräcklig utgångsenergi, otillräcklig avkänning, överavkänning, olämplig stimulering, pacemakermedierad takykardi och batteriproblem [11].

Definitioner och exempel på remsor finns i EKG-diagnostik med pacemaker, ICD och CRT.

Förlust av erövring: orsaker ordnade efter vad som går att åtgärda

Vid förlust av erövring är den praktiska frågan vad som kan rättas till direkt på akutmottagningen och vad som kräver enhetsmottagning eller ingrepp. Tiden sedan implantationen pekar ut sannolik orsaksgrupp: de första veckorna dominerar mekaniska fel, främst elektrod som lossnat eller ligger fel, medan senare fel oftare gäller elektrodbrott, isoleringsdefekt, förändrad vävnad vid elektrodspetsen eller ett batteri som närmar sig slutet [11].

Några förhållanden är värda att känna till:

• Hyperkalemi höjer stimuleringströskeln och är den vanligaste metabola orsaken, särskilt vid kalium omkring 7 mmol/L eller högre. Förloppet börjar ofta med vidgade stimulerade QRS-komplex. Toppiga T-vågor kan dessutom tolkas som QRS av enheten, vilket hämmar stimuleringen och till slut ger långsam rytm [11]. Se akut behandling av hyperkalemi.
• Flekainid kan höja tröskeln mer än tredubbelt (ökning över 200 procent), även efter en enda dos [11]. Sotalol och amiodaron påverkar defibrilleringströskeln på olika sätt [11]. Se flekainid och sotalol.
• Ischemi anges som tröskelhöjande i en översikt [24], medan en annan bedömer att hjärtinfarkt och fibros vid elektrodspetsen sällan ger akut tröskelhöjning [11]. Underlaget är motstridigt och ischemi bör därför inte avfärdas som orsak.
• Yttre elektrisk påverkan, till exempel transkutan stimulering eller störning, kan tolkas av enheten som kammararytmi och ge pauser eller en oväntad chock. En chock kan dessutom tillfälligt höja tröskeln [11].
• Rotation av generatorn i fickan (Twiddler-, reel- och ratchet-syndrom) kan vrida upp elektroden och dra tillbaka den från sitt läge, så att elektroden dislokerar. Röntgen thorax kan visa elektrodens förändrade förlopp [28].

Arbetsgång vid misstänkt dysfunktion

flowchart TD
A["Pacemakerpatient med<br>yrsel, synkope<br>eller låg puls"] --> B["EKG, rytmremsa, kalium,<br>blodgas och saturation"]
B --> C["Spikar utan följande<br>QRS eller P-våg?"]
C -->|Ja| D["Förlust av erövring<br>sök kalium, acidos,<br>läkemedel, elektrod<br>och batteri"]
C -->|Nej| E["Saknas spikar trots<br>låg frekvens?"]
E -->|Ja| F["Misstänkt överavkänning<br>eller utebliven impuls<br>prova magnet"]
E -->|Nej| G["Annan orsak till symtom<br>ischemi, tamponad,<br>hjärtsvikt, arytmi"]
D --> H["Hemodynamiskt påverkad?"]
F --> H
H -->|Ja| I["Yttre stimulering<br>plattor fram och bak,<br>inte över dosan"]
H -->|Nej| J["Korrigera orsak,<br>telemetri, kontakta<br>enhetsmottagning"]
I --> K["Kronotropa läkemedel,<br>temporär transvenös<br>stimulering enligt<br>lokal rutin"]
K --> J

Figur: Handläggning av pacemakerpatient med misstänkt dysfunktion. Beslutet om temporär stimulering följer ESC 2021 [1].

Temporär stimulering. Enligt ESC 2021 rekommenderas transvenös temporär stimulering (klass I, evidensnivå C) vid hemodynamiskt påverkande bradyarytmi som är refraktär mot intravenösa kronotropa läkemedel. Transkutan stimulering bör övervägas (klass IIa, C) när transvenös stimulering inte är möjlig eller tillgänglig. Transvenös stimulering bör också övervägas som brygga till permanent pacemaker när implantation inte kan göras direkt på grund av infektion [1]. Transkutan stimulering är snabb och icke-invasiv men begränsas av behovet av kontinuerlig sedering och ska bara användas akut eller när inget annat alternativ finns [1]. Tidigare temporär stimulering är förknippad med högre risk för infektion i den permanenta enheten [1]. Kronotropa läkemedel beskrivs i bradykardi och bradyarytmi, med monografier för atropin, adrenalin och isoprenalin. Se också AV-block III och sinusknutedysfunktion.

Plattor vid yttre stimulering och defibrillering. Plattorna ska inte läggas direkt över dosan. Vid vänstersidig enhet kan de placeras anteroposteriort [13, 24]. Avståndet till generatorn anges som minst 8 cm i en översikt [24] och som mer än 10 cm i en annan [13], så plattorna placeras minst 8-10 cm från dosan.

Flera situationer kräver särskild uppmärksamhet:

• Pacemakerberoende patient med förlust av erövring: livshotande. Överbrygga med yttre eller temporär transvenös stimulering medan orsaken åtgärdas. Enhetsmottagningen kan med programmerare höja utgångsenergin eller välja asynkront läge [11, 25].
• Hjärtperforation med tamponad: förekommer hos 0,3-0,7 procent [1]. Ekokardiografi vid hypotension, andnöd eller pleuritisk smärta, se akut hjärttamponad.
• Pneumotorax: 0,5-2,2 procent [1]. Se pneumotorax.
• Diafragmastimulering: 0,5-5 procent kräver ingrepp [1].
• Trikuspidalisinsufficiens: betydande insufficiens (grad 2 eller mer) efter implantation anges till 10-39 procent, och elektroden kan bidra till förvärrad hjärtsvikt [1]. Se hjärtsvikt.
• Efter yttre kardioversion: kontrollera enheten, se nedan.

Särskilda enheter

Subkutan ICD. S-ICD saknar intravaskulär elektrod, kan inte ge ATP och kan bara ge poststimulering med 50 slag/min i 30 sekunder efter chock [3]. I PRAETORIAN, med 849 patienter utan stimuleringsindikation, var inadekvata chocker 9,7 procent med S-ICD och 7,3 procent med transvenös ICD (HR 1,43; 95 procent KI 0,89-2,30), och enhetsrelaterade komplikationer 5,9 respektive 9,8 procent (HR 0,69; 95 procent KI 0,44-1,09) [2]. ESC 2022 rekommenderar dubbel detektionszon med diskriminatoralgoritm i den nedre zonen [2].

Ledlös pacemaker. Fickinfektion och elektrodbrott förekommer inte, men perforation och tamponad förekommer. I ett register med 1 817 patienter var allvarliga biverkningar 2,7 procent. Vid tidig operatörserfarenhet var större perioperativa komplikationer 6,5 procent [1]. Modeller som bara fungerar i VVI(R) begränsar indikationerna till bland annat patienter med förmaksflimmer, och i VDD-läge bevaras AV-synkroni 70-90 procent av tiden [1].

ICD-chock

Begrepp och bakgrund

En chock är adekvat när den ges för VT eller VF och inadekvat när den ges för annat, till exempel förmaksflimmer eller brus. En ICD kan också ge ATP som patienten inte märker.

I SCD-HeFT fick 33,2 procent av patienterna minst en chock under en median på 45,5 månader. Adekvat chock var förknippad med ökad mortalitet (HR 5,68; 95 procent KI 3,97-8,12), och inadekvat chock också (HR 1,98; 95 procent KI 1,29-3,05) [4]. Observationsdata kan inte avgöra om chocken skadar eller om den markerar sjukdomsprogress. I MADIT II hade 11,5 procent minst en inadekvat chock, och dessa patienter hade ökad mortalitet (HR 2,29) [5]. I en holländsk kohort om 1 544 patienter fick 13 procent minst en inadekvat chock, och mortalitetsrisken ökade med varje ytterligare chock, upp till HR 3,7 efter fem [6].

Orsaker till inadekvata chocker

I MADIT II förutsade tidigare förmaksflimmer, rökning, diastolisk hypertoni och tidigare adekvat chock inadekvata chocker. Stabilitetsfunktionen var programmerad hos färre bland dem som fick inadekvata chocker (17 mot 36 procent) [5].

Programmeringen är den viktigaste modifierbara faktorn. I MADIT-RIT minskade hög frekvensgräns (200 slag/min eller mer, 2,5 sekunders fördröjning) första inadekvata behandlingen med HR 0,21 (95 procent KI 0,13-0,34), och fördröjd behandling med HR 0,24 (95 procent KI 0,15-0,40) jämfört med konventionell programmering. Total mortalitet var lägre med hög frekvensgräns (HR 0,45; 95 procent KI 0,24-0,85) [7]. I ADVANCE III gav detektion på 30 av 40 intervall färre behandlingar och färre första inadekvata chocker (IRR 0,55; 95 procent KI 0,36-0,85) jämfört med 18 av 24, utan säkerställd skillnad i mortalitet eller arytmisk synkope [8]. ESC 2022 rekommenderar därför [2]:

Bedömning efter chock

flowchart TD
A["Patient med ICD<br>som fått chock"] --> B["ABCDE, EKG, monitor,<br>cirkulation och medvetande"]
B --> C["Instabil eller<br>pågående arytmi?"]
C -->|Ja| D["Avancerad HLR,<br>yttre defibrillering<br>vid VT eller VF"]
C -->|Nej| E["Antal chocker<br>sedan debut?"]
E -->|En chock, välmående| F["Prover och<br>orsakssökning,<br>enhetsavläsning akut<br>eller nästa dagtid"]
E -->|Två eller fler| G["Misstänk storm eller<br>inadekvata chocker,<br>inläggning med telemetri"]
G --> H["Enhetsavläsning<br>så snart som möjligt"]
H --> I["Inadekvata chocker<br>styrkta på rytmremsa<br>eller elektrogram?"]
I -->|Ja| J["Behandla AF eller SVT,<br>omprogrammera, magnet<br>bara om programmerare<br>saknas och ingen<br>kammararytmi pågår"]
I -->|Nej eller osäkert| K["Behandla som storm,<br>ingen magnet,<br>se behandlingsschema"]

Figur: Bedömning av patient med ICD som fått chock. Gränsen på två chocker är en expertbedömning: Region Stockholm anger upprepade chocker utan siffra [23], och ESC 2022 definierar storm som tre eller fler episoder [2].

Enligt Region Stockholms behandlingshandbok kan en återställd patient med en enstaka chock följas upp polikliniskt med enhetskontroll dagtid när kontroll inte kan göras akut, medan upprepade chocker eller kvarstående symtom motiverar inläggning [23]. Underlaget är regional expertpraxis, och någon internationell riktlinje som uttryckligen reglerar utskrivning efter en enstaka chock har inte identifierats. Troponin stiger ofta efter chock utan att ischemi är orsaken, se avsnittet om särskilda situationer [26]. Följande indelning bygger på regionens text, på ESC 2022 och på kliniska bedömningar som inte har riktlinjenivå. Vid kvarstående osäkerhet, till exempel pågående symtom, misstänkt ischemi, hjärtsvikt eller första chocken efter implantation, gäller inläggning med telemetri.

Reversibla orsaker eftersöks: hypokalemi, hypomagnesemi, ischemi, feber, bradykardi och läkemedel som förlänger QT-tiden kan utlösa kammararytmi [2]. Se hypokalemi, långt QT och torsades de pointes, QTc-kalkylatorn och ventrikeltakykardi. Vid hjärtsviktsförsämring, se akut hjärtsvikt. Utan enhetsavläsning dras slutsatser från EKG vid insjuknandet, patientens symtom (medvetandeförlust före chocken talar för VT/VF) och mönstret (flera chocker utan symtom talar för brus eller elektrodfel), men säkerheten är begränsad (expertbedömning). Sådana slutsatser räcker inte som underlag för att stänga av ICD-behandlingen med magnet.

Inadekvata chocker behandlas genom att orsaken åtgärdas (AF, SVT, elektrod) och genom att programmeringen optimeras. Vid inadekvata eller onödiga behandlingar anger ESC 2022 att ICD-behandlingen ska stängas av, och att ICD:n kan stängas av med magnet om elektrofysiolog eller programmerare saknas [2]. Magnet läggs bara när chockerna är styrkta som inadekvata, det vill säga när rytmremsa eller elektrogram visar AF, SVT eller brus och ingen VT eller VF pågår. Patienten saknar då skydd mot kammararytmi, så kontinuerlig monitorering, defibrillator och yttre stimulering ska finnas i beredskap [13, 24]. Vid osäkerhet om huruvida arytmin är en kammararytmi behandlas tillståndet som storm och magnet används inte, eftersom magneten inte skyddar mot VT eller VF [13].

Elektrisk storm

Definition och betydelse

ESC 2022 definierar elektrisk storm som tre eller fler episoder av ihållande kammararytmi inom 24 timmar, med minst 5 minuter mellan episoderna och där varje episod krävt ATP eller kardioversion eller defibrillering [2]. Elstorm är vanligt hos ICD-patienter och förknippas med psykiska besvär, hjärtsviktsförsämring och ökad dödlighet. Spännvidden går från återkommande asymtomatisk VT som avbryts med ATP till livshotande instabilitet med många chocker [2].

Behandlingsordning

flowchart TD
A["Elektrisk storm,<br>tre eller fler episoder<br>inom 24 timmar"] --> B["Instabil cirkulation?"]
B -->|Ja| C["Avancerad HLR,<br>yttre kardioversion<br>eller defibrillering"]
B -->|Nej| D["Lätt till måttlig<br>sedering och<br>korrigera utlösare"]
C --> D
D --> E["Typ av kammararytmi?"]
E -->|Monomorf VT| F["Betablockad, helst<br>icke-selektiv,<br>plus amiodaron iv"]
E -->|Polymorf VT eller VF| G["Orsaksstyrd behandling:<br>ischemi, långt QT,<br>Brugada, CPVT"]
F --> H["Fortsatt storm?"]
H -->|Ja| I["Kateterablation,<br>kontakta arytmicentrum"]
H -->|Nej| J["Optimera behandling<br>och ICD-programmering"]
I --> K["Refraktär storm?"]
K -->|Ja| L["Djup sedering<br>och intubation,<br>cirkulationsstöd,<br>autonom modulering"]
K -->|Nej| J

Figur: Förenklad behandling av elektrisk storm efter ESC 2022 [2]. CPVT = katekolaminerg polymorf ventrikeltakykardi.

ESC 2022 anger följande rekommendationer [2]:

I praktiken ordnas arbetet så:

1. Enhetsavläsning (eller EKG) för att avgöra om chockerna är adekvata. Vid styrkt inadekvata eller onödiga behandlingar: omprogrammering och, om programmerare saknas, magnet enligt villkoren ovan [2, 13].
2. Hemodynamisk bedömning. Vid instabilitet gäller avancerad HLR inklusive yttre kardioversion eller defibrillering [2]. Se avancerad HLR, elkonvertering och defibrillering och ventrikelflimmer.
3. Reversibla orsaker: ischemi, elektrolytrubbning, läkemedel, feber, bradykardi [2]. Se elektrolytrubbningar.
4. Sympatikusdämpning. Sedering för att lindra ångest och sänka sympatikustonus, samt betablockad [2]. I en randomiserad studie av 60 ICD-patienter med storm var propranolol 160 mg per 24 timmar i kombination med intravenöst amiodaron i 48 timmar överlägset metoprolol 200 mg per 24 timmar: 90,0 mot 53,3 procent var fria från arytmi efter 24 timmar, och incidenskvoten för ICD-chocker var 0,428 (95 procent KI 0,227-0,892) [9].
5. Kateterablation vid refraktär monomorf VT eller storm. I VANISH minskade ablation den sammansatta händelsen död, VT-storm eller adekvat chock jämfört med eskalerad antiarytmika (59,1 mot 68,5 procent; HR 0,72; 95 procent KI 0,53-0,98) hos patienter med ischemisk kardiomyopati och ICD, utan skillnad i mortalitet [10]. Vid ihållande långsam monomorf VT föredras ablation framför antiarytmika, som bara kan sänka VT-frekvensen ytterligare [2].
6. Djup sedering och intubation om stormen är otillgänglig för läkemedel [2].

Läkemedel

Doserna kommer från ESC 2022 och studien av Chatzidou [2, 9]. Svensk produktresumé och lokal rutin styr beredning och maxdos. Landiolol och prokainamid är inte tillgängliga i alla länder, och deras tillgänglighet i Sverige har inte kunnat verifieras. Godkända indikationer för landiolol har inte kunnat verifieras heller, och användning vid kammararytmi bör betraktas som utanför godkänd indikation om inte produktresumén anger annat.

Val och dos av sederande läkemedel sker enligt lokal rutin och i samråd med anestesi eller intensivvård. ESC rekommenderar lätt till måttlig sedering men namnger inga preparat [2]. Propofol och intubation hör hemma i djup sedering vid läkemedelsrefraktär storm (klass IIa, C), under anestesikompetens [2].

Amiodaron och betablockad kan ändra ICD-förhållandena: en långsammare VT kan hamna under detektionsgränsen, och bradykardi kan öka stimuleringsandelen. Programmeringen bör kontrolleras efter förändringen (expertbedömning).

Efter akutskedet

Optimal behandling av underliggande hjärtsjukdom är obligatorisk, med högsta tolererade dos av hjärtsviktsläkemedel vid hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (ACE-hämmare, ARB eller ARNI, mineralkortikoidreceptorantagonist, betablockerare och SGLT2-hämmare) [2]. Kateterablation bör övervägas tidigt vid recidiv. Se farmakologisk behandling vid hjärtsvikt.

Psykologiskt omhändertagande

Nästan 20 procent av ICD-patienterna har ångest eller depression, vilket är förknippat med ökad dödlighet. Obehaget orsakas främst av oro för att få chock, inte av att ha fått en [2]. ESC 2022 rekommenderar bedömning och behandling av psykisk belastning (klass I, C) och kommunikation om enhetens funktion, körning, sexualitet och handlingsplan vid chock (klass I, C) [2]. Efter en chock bör patienten få en tydlig plan för nästa tillfälle. Körkort är en av de första frågorna efter en chock. Enligt Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2010:125, 5 kap., lydelsen från 2010) kan innehav av körkortsbehörigheterna AM, A1, A, B och BE samt traktorkort medges vid välfungerande ICD-behandling. Som allmänt råd anges en observationstid på minst tre månader efter defibrillering som häver en allvarlig arytmi (adekvat chock). Efter inadekvat chock bör observationstiden säkerställa att ytterligare inadekvata chocker inte inträffar, utan angiven tidslängd. För behörigheterna C, CE, D, DE och taxiförarlegitimation utgör ICD-behandling hinder för innehav. Pacemakerbehandling som fungerar väl medger innehav. Eventuella ändringar av föreskriften efter 2010 har inte kunnat läsas [29].

Infektion och fickkomplikationer

Fickhematom

Fickhematom förekommer hos 2,1-5,3 procent (upp till 9,5 procent i vissa material) och kan oftast hanteras konservativt. Evakuering, som behövs i 0,3-2 procent, är förknippad med 15 gånger ökad infektionsrisk. Omoperation är motiverad vid svår smärta, ihållande blödning, spänd suturlinje och förestående hudnekros [1]. Aspiration av hematom är kontraindicerad på grund av risken att föra in bakterier [3]. BRUISE CONTROL visade att fortsatt warfarin gav kliniskt betydelsefullt hematom hos 3,5 procent mot 16,0 procent vid heparinbryggning (RR 0,19; 95 procent KI 0,10-0,36) [19]. Se AVK inför elektiva ingrepp och warfarinbehandling.

Infektion

Infektion är en av de allvarligaste komplikationerna. Risken är högre vid utbyte och uppgradering samt vid CRT eller ICD jämfört med enkel pacemaker, och tidig omoperation ökar den kraftigt (OR 15) [1]. I WRAP-IT minskade ett antibiotikaomslag infektioner inom 12 månader från 1,2 till 0,7 procent (HR 0,60; 95 procent KI 0,36-0,98) hos patienter som fick utbyte, uppgradering, revision eller ny CRT-D [20]. Effekt sågs inte i delgruppen med pacemaker [1].

För misstänkt infektion rekommenderar EHRA [3]:

1. Tre blododlingssatser med minst 30 minuters mellanrum före antibiotika. Hos instabil patient med sepsis ges empirisk behandling efter två satser.
2. Ekokardiografi, transtorakal (TTE) och transesofageal (TEE). Båda rekommenderas vid misstänkt infektion, och TEE är bättre för att påvisa vegetationer. Vid kvarstående misstanke trots normal första undersökning kan upprepad ekokardiografi eller kompletterande bilddiagnostik behövas. TEE rekommenderas vid S. aureus-bakteriemi.
3. PET-CT eller märkt leukocytscintigrafi vid positiva blododlingar och negativ ekokardiografi.
4. Avlägsnande. Fullständigt avlägsnande av systemet, inklusive övergivna elektroder, är indicerat vid säkerställd infektion. Ingreppet bör göras utan onödigt dröjsmål, helst inom 3 dagar. Perkutan transvenös extraktion är förstahandsmetod.
5. Antibiotika. Empirisk behandling är vankomycin (daptomycin som alternativ), med tillägg av tredje generationens cefalosporin eller gentamicin vid systemiska symtom. Därefter ges riktad behandling, till exempel flukloxacillin vid känslig stafylokock. Doser och behandlingstider finns i tabellen nedan.
6. Ny enhet. Återimplantation skjuts upp tills tecken på infektion avtagit, eller tills blododlingar varit negativa i minst 72 timmar efter extraktionen. Hos pacemakerberoende patient kan en temporär aktivt fixerad elektrod kopplad till en extern pacemaker användas. Kontralateral sida föredras för ny enhet.

Doserna ska justeras efter njurfunktion, och upplägget varierar mellan länder beroende på MRSA-förekomst [3].

Se endokardit och sepsis. Odlingar tas före antibiotika om patienten är stabil [3].

Trombos och venös obstruktion

Djup ventrombos i armen förekommer hos 0,1-2,6 procent efter implantation [1]. I en spansk retrospektiv studie var incidensen 0,45 procent (12 fall bland 2 681 enheter). Behandlingen var lågmolekylärt heparin akut och därefter perorala antikoagulantia, ingen hade recidiv under 33 månader men hälften hade bestående följdtillstånd, framför allt kollateralcirkulation. Behovet av långvarig antikoagulation är oklart [22]. En översikt anger som riskfaktorer för svår stenos flera elektroder, tidigare ventrombos, temporär elektrod före implantation, uppgradering från pacemaker till ICD, hormonbehandling och dubbelspolig ICD-elektrod. Antikoagulation av annan orsak verkade skydda [21].

Praktiskt vid armsvullnad på samma sida som enheten: duplexundersökning och behandling som övre extremitetens DVT, se djup ventrombos, samt kontakt med enhetsmottagningen eftersom stenos påverkar framtida elektrodbyten (expertbedömning). Riktlinjebelägg för behandlingstiden vid enhetsrelaterad trombos har inte identifierats.

Yttre påverkan och undersökningar

Diatermi och elektrokirurgi

Elektromagnetisk interferens (EMI) kan ge överavkänning, aktivering av frekvenssensorer, återställning av enheten eller skada. Vanligaste källan är elektrokauterisering, men risken är liten vid bipolär diatermi på mer än 5 cm avstånd från enheten och vid monopolär diatermi under naveln. ESC 2021 anger att de flesta ingrepp inte kräver åtgärd. Monopolär diatermi ges i korta pulser (under 5 sekunder) med jordplattan placerad bort från enheten. Hos pacemakerberoende patienter läggs magnet under diatermipulserna, eller så omprogrammeras enheten till asynkron stimulering (VOO eller DOO) om EMI är sannolik eller magnetens läge inte kan garanteras. Avläsning efter ingreppet rekommenderas vid misstänkt dysfunktion eller stark EMI [1]. Ett annat dokument anger pulser om högst 1 sekund var 10:e sekund, och att antitakykardifunktionen i en ICD stängs av under ingreppet [13].

MR-undersökning

ESC 2021 rekommenderar MR för patienter med MR-villkorade pacemakersystem enligt tillverkarens anvisning (klass I, A). Vid ett icke MR-villkorat system bör MR övervägas när alternativ avbildning saknas och inga epikardiella, övergivna eller skadade elektroder eller adaptrar finns (klass IIa, B). Vid övergivna transvenösa elektroder kan MR övervägas om alternativ saknas (klass IIb, C). MR-villkorat gäller hela systemet (generator och elektroder från samma tillverkare), ofta med begränsning till 1,5 T och helkropps-SAR (specifik absorptionsrat) under 2 W/kg, och tillverkaren kan ange en väntetid efter implantation (vanligen 6 veckor) [1]. Rekommendationen gäller pacemaker. För ICD finns ingen motsvarande klassificerad rekommendation i de granskade källorna, och tillverkarens villkor gäller. MR är sällan akut och planeras tillsammans med enhetsmottagning och röntgenavdelning.

Strålbehandling

Strålbehandling kan ge mjuka fel (omstart av enheten, ofta utan skada) och sällan hårda fel (permanent skada). Risken är högre vid fotonenergi över 6-10 MV (sekundära neutroner som inte kan skärmas), vid kumulativ dos mot enheten över 2 Gy (måttlig risk) eller över 10 Gy (hög risk), och hos pacemakerberoende patienter. Flytt av enheten är sällan aktuell. Vid neutronproducerande behandling (över 10 MV) bör enheten utvärderas varje vecka och efter avslutad behandling [1, 13]. Protonbehandling kan ge fler sekundära neutroner, och specifik vägledning saknas [1].

Yttre kardioversion

En dansk registerstudie av 763 kardioverteringar hos 372 patienter fann två fall av programändring och fyra av för tidig batteriuttömning, och inga dödsfall relaterade till enhetsfel inom 12 månader [14]. En nationell kohortstudie fann att kardioverterade patienter hade ökad risk för generatorbyte (HR 1,61; 95 procent KI 1,37-1,91) och elektrodreintervention (HR 2,39; 95 procent KI 2,01-2,85) under två år, mest under första året [15]. I en tysk enkät rapporterades 0,6 procent komplikationer, alla övergående ökningar av erövringströskeln [16]. Slutsatsen är att kardioversion inte är kontraindicerad men att enheten bör kontrolleras efteråt. Plattor placeras anteroposteriort och inte över dosan [13, 14].

HLR hos patient med pacemaker eller ICD

• Starta basal och avancerad HLR som vanligt, se basal HLR och avancerad HLR. Enhetens närvaro ska inte fördröja defibrillering (expertbedömning).
• Lägg plattorna anteroposteriort eller bort från dosan och aldrig direkt över den. Avståndet anges som minst 8 cm i en översikt [24] och som mer än 10 cm i en annan [13].
• Ta bort magnet från ICD före defibrillering så att enhetens behandling inte är avstängd [13, 24].
• Stimuleringsspikar på monitorn kan misstas för QRS. Kontrollera cirkulationen med palpation, pulsoximetri eller arteriell kurva [13]. Spikar utan mekanisk kontraktion innebär pulslös elektrisk aktivitet (expertbedömning).
• Räddarens säkerhet. Läckströmmen genom en räddare som komprimerar bröstet vid yttre bifasisk defibrillering är mycket låg, i genomsnitt 283 mikroampere [17]. Motsvarande mätningar för ICD-chocker har inte identifierats i genomgången.
• Efter återkomst av spontan cirkulation: EKG med tolkning av stimuleringsmönster, enhetsavläsning och orsakssökning. Se EKG efter ROSC och hjärtstopp.

Särskilda situationer

• Njursvikt och dialys. Hyperkalemi är en vanlig orsak till förlust av erövring [11]. Terminal njursvikt är den patientrelaterade faktor som starkast hänger samman med enhetsinfektion, och vaskulära portar eller permanenta dialyskatetrar ska avlägsnas tillsammans med systemet vid säkerställd infektion [3].
• Barn och gravida. Underlag för akut handläggning av barn och gravida med pacemaker eller ICD har inte identifierats i de granskade källorna. Bedömningen görs tillsammans med enhetsmottagningen (expertbedömning).
• Troponin efter chock. Troponin I var förhöjt hos 51 procent av 35 patienter efter spontana ICD-chocker. Efter att patienter med akut koronart syndrom räknats bort var det förhöjt hos 18 procent av dem med högst tre chocker och hos 58 procent av dem med fler än tre. Akut koronart syndrom förklarade bara 14 procent av stegringarna [26]. Hos patienter med flera chocker förutsade stegringen död eller sjukhusinläggning för hjärtsvikt [27]. Stegringen talar därför inte i sig för ischemi, men ischemi ska ändå uteslutas kliniskt och med EKG.
• Elektrodproblem utan uppenbar orsak. Rotation av generatorn (Twiddler-, reel- och ratchet-syndrom) kan ge dislokation med tillbakadragen elektrod [28].

När ska kardiolog eller enhetsmottagning kontaktas

Bedömningen bygger på de refererade riktlinjerna och på expertbedömning.

Vid samtalet behöver akutläkaren kunna ange enhetens typ och tillverkare (enhetskortet), implantationsdatum, EKG, tid och antal chocker, symtom, kalium och övriga prover samt vad som redan gjorts. Hur programmerare och tillverkarens tekniker nås avgörs av lokala rutiner.

Patient nära livets slut

Patienter med aktiv ICD kan få chocker under den sista tiden i livet [2]. ESC rekommenderar informerad diskussion med patient och närstående om ICD-deaktivering före implantation och vid betydande försämring av hälsotillståndet (klass I, C). Avaktivering av bradykardistimulering avråds i allmänhet, och i vissa länder kan deaktivering hos pacemakerberoende patienter vara förbjuden i lag [2]. Magnet stänger av chockbehandlingen tillfälligt, men permanent avaktivering görs med programmerare (expertbedömning). Se palliativ medicin.

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Chock och mortalitet. Både adekvata och inadekvata chocker är förknippade med ökad dödlighet [4, 5, 6]. Det är oklart om chocken i sig bidrar eller om den markerar sjukdomsutveckling. Underlaget är observationsdata.
• Propranolol framför metoprolol vid storm. Underlaget är en randomiserad studie om 60 patienter [9]. ESC 2022 rekommenderar icke-selektiv betablockad med klass I och evidensnivå B tillsammans med amiodaron [2].
• Inläggning efter enstaka chock. Randomiserad studie saknas, och rådet från Region Stockholm bygger på expertpraxis [23]. Det bör användas med försiktighet vid kardiomyopati, första chocken efter implantation och oklar orsak.
• Magnet för att stänga av ICD. ESC 2022 anger att magnet kan användas när programmerare saknas, men magnetresponsen varierar mellan tillverkare och magneten ger inget skydd mot VT eller VF [2, 12, 13]. Någon klass för just magnetanvändningen har inte kunnat beläggas.
• Plattavstånd. Avståndet anges som minst 8 cm [24] eller mer än 10 cm [13]. Lokal HLR-rutin avgör.
• Ablation framför antiarytmika. VANISH visade skillnad i sammansatt utfall men inte i mortalitet [10].
• Svensk praxis. Körkortsreglerna är lästa i 2010 års lydelse [29], och nationella tidsramar för enhetskontroll efter chock har inte kunnat verifieras.

Källor

1. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB m.fl. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal 2021. PMID: 34455430
2. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M m.fl. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal 2022. PMID: 36017572
3. Blomström-Lundqvist C, Traykov V, Erba PA m.fl. European Heart Rhythm Association (EHRA) international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections. Europace 2020. PMID: 31702000
4. Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS m.fl. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18768944
5. Daubert JP, Zareba W, Cannom DS m.fl. Inappropriate implantable cardioverter-defibrillator shocks in MADIT II: frequency, mechanisms, predictors, and survival impact. Journal of the American College of Cardiology 2008. PMID: 18387436
6. van Rees JB, Borleffs CJ, de Bie MK m.fl. Inappropriate implantable cardioverter-defibrillator shocks: incidence, predictors, and impact on mortality. Journal of the American College of Cardiology 2011. PMID: 21272746
7. Moss AJ, Schuger C, Beck CA m.fl. Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming. New England Journal of Medicine 2012. PMID: 23131066
8. Gasparini M, Proclemer A, Klersy C m.fl. Effect of long-detection interval vs standard-detection interval for implantable cardioverter-defibrillators on antitachycardia pacing and shock delivery: the ADVANCE III randomized clinical trial. JAMA 2013. PMID: 23652522
9. Chatzidou S, Kontogiannis C, Tsilimigras DI m.fl. Propranolol versus metoprolol for treatment of electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibrillator. Journal of the American College of Cardiology 2018. PMID: 29699616
10. Sapp JL, Wells GA, Parkash R m.fl. Ventricular tachycardia ablation versus escalation of antiarrhythmic drugs. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27149033
11. Sabbagh E, Abdelfattah T, Karim MM m.fl. Causes of failure to capture in pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators. Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management 2020. PMID: 32368374
12. Jacob S, Panaich SS, Maheshwari R m.fl. Clinical applications of magnets on cardiac rhythm management devices. Europace 2011. PMID: 21616944
13. Chakravarthy M, Prabhakumar D, George A. Anaesthetic consideration in patients with cardiac implantable electronic devices scheduled for surgery. Indian Journal of Anaesthesia 2017. PMID: 28970632
14. Elgaard AF, Dinesen PT, Riahi S m.fl. External cardioversion of atrial fibrillation and flutter in patients with cardiac implantable electrical devices. Pacing and Clinical Electrophysiology 2023. PMID: 36333921
15. Elgaard AF, Dinesen PT, Riahi S m.fl. Long-term risk of cardiovascular implantable electronic device reinterventions following external cardioversion of atrial fibrillation and flutter: a nationwide cohort study. Heart Rhythm 2023. PMID: 36965653
16. Lüker J, Sultan A, Plenge T m.fl. Electrical cardioversion of patients with implanted pacemaker or cardioverter-defibrillator: results of a survey of German centers and systematic review of the literature. Clinical Research in Cardiology 2018. PMID: 29151182
17. Lloyd MS, Heeke B, Walter PF, Langberg JJ. Hands-on defibrillation: an analysis of electrical current flow through rescuers in direct contact with patients during biphasic external defibrillation. Circulation 2008. PMID: 18458166
18. Kirkfeldt RE, Johansen JB, Nohr EA m.fl. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. European Heart Journal 2014. PMID: 24347317
19. Birnie DH, Healey JS, Wells GA m.fl. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23659733
20. Tarakji KG, Mittal S, Kennergren C m.fl. Antibacterial envelope to prevent cardiac implantable device infection. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30883056
21. Rozmus G, Daubert JP, Huang DT m.fl. Venous thrombosis and stenosis after implantation of pacemakers and defibrillators. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology 2005. PMID: 15976973
22. Lago-Rodríguez MO, López-Rubio M, Moragón-Ledesma S m.fl. Incidence and long-term outcomes of upper limb deep vein thrombosis associated with intracardiac devices: analysis of bleeding, recurrence, and sequelae. Internal and Emergency Medicine 2024. PMID: 39112732
23. Region Stockholm. Pacemakerpatienter på akutmottagningen. Akut internmedicin, behandlingshandbok, Kardiologi övrigt, Kunskapsstöd för vårdgivare, publicerad december 2024.
24. Kim M, Kwon CH. Perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices. Korean Journal of Anesthesiology 2024. PMID: 38287213
25. Karuppiah S, Prielipp R, Banik RK. Anesthetic consideration for patients with Micra leadless pacemaker. Annals of Cardiac Anaesthesia 2020. PMID: 33109809
26. Hasdemir C, Shah N, Rao AP m.fl. Analysis of troponin I levels after spontaneous implantable cardioverter defibrillator shocks. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2002. PMID: 11900289
27. Miranda CH, Schmidt A, Pazin-Filho A. Prognostic evaluation of the troponin I elevation after multiple spontaneous shocks of the implantable cardioverter/defibrillator. American Journal of Emergency Medicine 2014. PMID: 24928409
28. Stadlbauer C, Stadlbauer A, Wiesner S m.fl. Twiddler-, Reel-, and Ratchet-syndrome: an alternative approach to address the underlying mechanism of complication in cardiac implantable electronic devices. Current Problems in Cardiology 2026. PMID: 41297646
29. Transportstyrelsen. Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort m.m. (TSFS 2010:125), 5 kap. Hjärt- och kärlsjukdomar. 2010.