Q-vågen är den minsta delen av QRS-komplexet och en av de mest feltolkade. En liten Q-våg i lateralavledningarna är normal hos nästan alla. En stor Q-våg i V2 och V3 är nästan alltid sjuklig. Mellan de två ytterligheterna finns ett stort gråområde som innefattar normalvarianter, kardiomyopatier, ledningsrubbningar och elektrodmisstag. Att kunna skilja dem åt är en av de viktigaste färdigheterna i EKG-tolkning, eftersom patologiska Q-vågor oftast betyder att patienten har haft en hjärtinfarkt.
Artikeln beskriver hur Q-vågen uppstår, vilka former som är normala, kriterierna för patologiska Q-vågor, vilka tillstånd utöver infarkt som ger dem och hur fynden värderas i klinisk praxis. Den fördjupar avsnittet om Q-vågor i Den normala EKG-kurvan och kompletterar den kortare artikeln Genomgången hjärtinfarkt: patologiska Q-vågor och R-vågor. Närliggande artiklar i serien är QRS-komplexet, R-vågen och S-vågen.
Definition och nomenklatur
- Q-vågen är den första negativa vågen i QRS-komplexet, före varje positiv våg. Om första vågen i komplexet är positiv finns ingen Q-våg, hur komplexet i övrigt ser ut.
- Utslaget måste passera baslinjen (PQ-sträckan) för att kallas våg.
- En stor våg skrivs med versal (Q) och en liten med gemen (q). I praktiken menas med liten en våg som inte är djupare än cirka en fjärdedel av R-vågen.
- QS-komplex innebär att hela kammarkomplexet är negativt och saknar R-våg.
Hur Q-vågen uppstår
Kamrarnas depolarisation börjar i kammarseptum, som får sina Purkinjefibrer från vänster skänkel. Därför aktiveras septums vänstra sida först, och impulsen sprids från vänster till höger. Vektorn pekar framåt och åt höger, det vill säga bort från vänsterkammarens avledningar (I, aVL, V5 och V6) och mot V1. Eftersom septum är en liten muskelmassa blir utslaget litet:
- en liten q-våg i lateralavledningarna (I, aVL, V5, V6) och ofta även i II, III och aVF beroende på elaxeln
- en liten r-våg i V1 (och ibland V2)
Båda utslagen kommer alltså från samma elektriska vektor, sett från olika håll. Därefter tar vänster kammares fria vägg över och ger den stora R-vågen.
Varför infarkt ger Q-vågor
Nekrotisk myokardvävnad är elektriskt tyst. Elektroden som ligger över infarktområdet registrerar då inte längre någon aktivering i väggen under sig, utan ser genom det "elektriska fönstret" in mot den motsatta, friska väggens aktivering, som går bort från elektroden. Resultatet blir en negativ initial utböjning: en patologisk Q-våg, eller i fullt utvecklat fall ett QS-komplex.
Några nyanser är viktiga:
- Q-vågor kan uppträda redan under timmar efter symtomdebut vid ST-höjningsinfarkt, men utvecklas oftare under de första dygnen.
- Q-vågor vid pågående ST-höjning är inte nödvändigtvis ett tecken på irreversibel skada. Hos en del patienter regredierar de efter lyckad reperfusion.
- Klassisk lärobokskunskap har tolkat Q-våg som tecken på transmural infarkt. Magnetkameraundersökningar har visat att Q-vågor snarare korrelerar med infarktens storlek och läge än med transmuraliteten.
- Q-vågor kan gå tillbaka med tiden hos en del patienter, och många infarkter, särskilt de utan ST-höjning, lämnar aldrig någon Q-våg. Avsaknad av Q-vågor utesluter därför inte tidigare infarkt.
Normala Q-vågor och normalvarianter
| Fynd | Förklaring och kännetecken |
|---|---|
| Septal q-våg i I, aVL, V5 och V6, ofta även II | Septumaktivering. Smal (under 30 ms) och grund, oftast mindre än en fjärdedel av R-vågens höjd. |
| Q-våg i aVR | Normalt, eftersom aVR ser hjärtat från höger skuldra. Ett QS- eller qR-komplex i aVR är inte patologiskt. |
| Respiratorisk Q-våg i III | Isolerad, ibland stor Q-våg som varierar med andningen och försvinner vid djup inandning. Ingen Q-våg i angränsande aVF. |
| Q-våg i aVL vid vertikal hjärtaxel | Vid elaxel cirka 60 till 90 grader kan aVL ge en liten Q-våg, ibland ett QS-komplex, utan patologi. |
| QS-komplex i V1 | Den lilla r-vågen kan saknas. Normalt om V2 visar en r-våg. Kontrollera att V1 inte är felplacerad. |
| Små q-vågor i andra extremitets- och bröstavledningar | Vanliga, särskilt inferiort och lateralt. Accepteras om de inte uppfyller kriterierna för patologi. |
Vid vertikal hjärtaxel (hos långa smala personer) och vid horisontell axel kan Q-vågor i III och aVL förekomma som normalvariant. Jämför alltid med tidigare EKG och med klinisk bild.
Kriterier för patologiska Q-vågor
Fjärde universella definitionen av hjärtinfarkt (Thygesen m.fl., 2018) anger följande kriterier för tidigare infarkt:
- V2-V3: varje Q-våg med duration på 20 ms eller mer, eller varje QS-komplex.
- I, II, aVL, aVF, V4-V6: Q-våg på 30 ms eller mer och minst 1 mm (0,1 mV) djup, eller QS-komplex.
- Kriterierna måste vara uppfyllda i minst två anatomiskt angränsande avledningar inom en av grupperna I och aVL, V1-V6 eller II, III och aVF.
- Q-vågorna ska inte kunna förklaras av vänstergrenblock, vänsterkammarhypertrofi eller annan känd orsak.
Ett kompletterande kriterium som ofta används i klinisk praxis är att Q-vågen är minst en fjärdedel av R-vågens höjd. Sammanfattningen av femte universella definitionen på denna sajt (se femte universella definitionen av hjärtinfarkt) anger duration på 40 ms eller mer och/eller djup på minst 25 procent av R-vågen i två angränsande avledningar, och betonar att Q-vågor ensamma har begränsad specificitet. I klinisk vardag används ofta kombinationen av dessa kriterier tillsammans med en värdering av hur sannolik koronarsjukdom är.
Varför två angränsande avledningar?
En isolerad Q-våg i en avledning kan bero på elektrodplacering, andningsvariation eller normalvariation. Två angränsande avledningar, till exempel II och aVF eller V3 och V4, visar däremot att samma myokardområde är drabbat. Det är därför som lokaliserade Q-vågor har diagnostiskt värde.
Lokalisation
Q-vågornas lokalisation motsvarar infarktområdet. Se även kranskärl och infarktlokalisation.
| Avledningar med Q-vågor | Infarktområde | Vanligast ansvarigt kärl |
|---|---|---|
| V1-V2 (V3) | Septal | LAD |
| V2-V4 | Anterior | LAD |
| V1-V6 | Utbredd anterior | Proximal LAD |
| I, aVL, V5-V6 | Lateral | LCx eller diagonalgren |
| II, III, aVF | Inferior | Oftast RCA, ibland LCx |
Posterior infarkt ger inga Q-vågor i konventionella avledningar utan visar sig som höga R-vågor och ST-sänkning i V1-V3 (se posterior infarkt). Patologiska Q-vågor i V1-V4 utan tecken på akut ischemi talar för en tidigare anteroseptal infarkt (se genomgången hjärtinfarkt).
Q-vågor som inte beror på hjärtinfarkt
Patologiska Q-vågor betyder inte alltid infarkt. Differentialdiagnosen är bred och bör alltid övervägas:
| Tillstånd | Hur Q-vågorna ser ut och varför |
|---|---|
| Vänstergrenblock | QS-komplex i V1-V3 eftersom septums aktivering sker i motsatt riktning. Septala q-vågor saknas i V5-V6. Infarktdiagnostik i LBBB kräver särskilda kriterier (se vänstergrenblock och Sgarbossa-kriterier). |
| Vänsterkammarhypertrofi | QS-komplex eller rS i V1-V3 ("pseudoinfarkt") på grund av förändrad vektor (se vänsterkammarhypertrofi). |
| Främre fascikelblock | Små q-vågor i I och aVL, ibland dålig R-vågsprogression i V1-V3 (se fascikelblock). |
| Hypertrofisk kardiomyopati | Djupa, smala Q-vågor i inferiora och laterala avledningar på grund av septumhypertrofi (se HCM). Duration oftast under 40 ms. |
| Preexcitation (WPW) | Negativ deltavåg som liknar en Q-våg, beroende på banans läge (se WPW). |
| Dilaterad kardiomyopati, infiltrativa sjukdomar och amyloidos | Pseudoinfarktmönster med Q-vågor och dålig R-vågsprogression på grund av fibros och infiltration (se AL-amyloidos). |
| Myokardit och perimyokardit | Övergående Q-vågor vid utbredd inflammation (se myokardit). |
| Takotsubo | Övergående Q-vågor i akut skede (se takotsubo). |
| Akut högerkammarbelastning (lungemboli) | Q-våg i III (S1Q3T3), ibland tillsammans med inverterad T-våg i III (se lungemboli). |
| Kronisk obstruktiv lungsjukdom och högerkammarhypertrofi | QS-komplex i V1-V3 på grund av hjärtats rotation och lågt R-vågsutslag (se KOL, högerkammarhypertrofi). |
| Pneumotorax på vänster sida | Förändrad QRS-konfiguration med Q-vågor och minskat R-vågsutslag i bröstavledningarna (se pneumotorax). |
| Dextrokardi | Omvänd bild i extremitetsavledningar och avtagande R-vågsutslag över bröstkorgen. |
| Hyperkalemi | Pseudoinfarktmönster är beskrivet. Normaliseras när kalium korrigeras (se hyperkalemi). |
| Felplacerade elektroder | Elektroder för högt placerade ger QS-komplex i V1-V3. Förväxlade extremitetselektroder förändrar Q-vågor i extremitetsavledningarna. |
Hur man skiljer infarkt från andra orsaker
- Klinisk sannolikhet för kranskärlssjukdom. Är sannolikheten låg är andra orsaker troligare. Observera att en betydande andel av genomgångna infarkter är asymtomatiska eller oigenkända.
- Duration och djup. Ju längre och djupare Q-vågen, desto troligare infarkt. En Q-våg på 40 ms eller mer talar starkt för infarkt, medan hypertrofisk kardiomyopati ofta ger djupa men smala Q-vågor.
- Associerade ST-T-förändringar. Q-vågor tillsammans med ihållande ST-höjning eller inverterade T-vågor i samma avledningar stärker misstanken om infarkt.
- Förlust av R-vågsamplitud. Minskad R-vågshöjd i avledningar med Q-vågor tyder på förlorad vitalvävnad.
- Jämförelse med tidigare EKG. Nytillkomna Q-vågor är mer värdefulla än gamla.
- Bilddiagnostik. Ekokardiografi (regional väggrörelsestörning) och hjärt-MR med sen gadoliniumanrikning kan bekräfta ärr, och MR kan särskilja infarkt från kardiomyopati eller myokardit.
Kliniska konsekvenser
- Tidigare okänd infarkt. Patologiska Q-vågor hos en patient utan känd hjärtsjukdom bör leda till utredning med ekokardiografi och bedömning av kranskärlssjukdom. Fyndet ger prognostisk information och påverkar sekundärprevention (se principer för infarktdiagnostik).
- Akut skede. Q-vågor vid pågående bröstsmärta och ST-höjning ska inte fördröja reperfusion. Behandlingsbeslut vid STEMI styrs av symtom och ST-höjning, inte av närvaron av Q-vågor. Se även EKG vid reperfusion.
- Kvarstående ST-höjning med Q-vågor över flera veckor efter infarkt väcker misstanke om kammaraneurysm.
- Avvikande Q-vågor hos unga eller idrottare. Djupa Q-vågor hos unga utan kranskärlsrisk ska leda till tanke på hypertrofisk kardiomyopati och bör utredas.
- Risk för kammararytmi. Ärr efter infarkt är substrat för kammartakykardi, och Q-vågor kan därför ingå i bedömningen av risk för kammararytmi.
Vanliga misstag
- Att räkna Q-vågor i icke angränsande avledningar (till exempel III och aVL) som ett par.
- Att tillämpa kriterierna i V2-V3 på övriga avledningar och tvärtom. V2-V3 har strängare krav.
- Att diagnosticera Q-vågsinfarkt vid vänstergrenblock eller vänsterkammarhypertrofi utan att beakta att dessa ger pseudoinfarktmönster.
- Att tolka en respiratorisk Q-våg i III som inferior infarkt. Kontrollera aVF och undersök om Q-vågen varierar med andningen.
- Att glömma elektrodplaceringen vid QS-komplex i V1-V3.
- Att utesluta tidigare infarkt på grund av frånvaro av Q-vågor.
- Att ignorera klinisk bild. Q-vågor kräver alltid klinisk tolkning.
Checklista för Q-vågor
- Finns Q-vågor? Gäller de en eller flera avledningar?
- V2-V3: Q-våg på 20 ms eller mer, eller QS-komplex?
- Övriga avledningar: Q-våg på 30 ms eller mer och minst 1 mm djup?
- Är kriterierna uppfyllda i två angränsande avledningar?
- Finns förklaring i form av vänstergrenblock, vänsterkammarhypertrofi, preexcitation eller kardiomyopati?
- Är elektroderna rätt placerade?
- Finns associerade ST-T-förändringar och minskad R-vågshöjd?
- Stämmer fyndet med kliniken och med tidigare EKG?
Sammanfattning
Normalt finns små septala q-vågor i lateralavledningarna, en respiratorisk Q-våg i III och ibland QS-komplex i V1 och aVR. Patologiska Q-vågor (20 ms eller mer i V2-V3, 30 ms eller mer och minst 1 mm djup i övriga avledningar, två angränsande avledningar) talar främst för genomgången hjärtinfarkt. Samma fynd kan dock orsakas av vänstergrenblock, hypertrofi, kardiomyopatier, preexcitation och akut högerkammarbelastning, och de bedöms därför alltid tillsammans med klinik, ST-T-förändringar, R-vågsutslag och tidigare EKG.
Läs mer
Fortsätt med R-vågen och S-vågen, eller gå vidare till ST-sträckan för att förstå akut ischemi. En systematisk genomgång av Q-vågor, infarktdiagnostik och differentialdiagnoser finns i vår utbildning EKG-boken. Se även ST-T-förändringar vid ischemi.