TSH

TSH (tyreoideastimulerande hormon) produceras i hypofysen och styr sköldkörtelns hormonproduktion via negativ återkoppling. Det är det känsligaste och mest robusta förstahandsprovet vid misstänkt sköldkörtelsjukdom och ligger till grund för nästan all tyreoideadiagnostik.

Indikation

TSH beställs vid misstänkt hypo- eller hypertyreos utifrån symtom som trötthet, viktförändring, hjärtklappning, frossa/värmekänslighet, förstoppning/diarré och menstruationsrubbningar, som screening vid struma eller palpabel knuta på halsen, vid uppföljning och dosjustering av levotyroxinbehandling, vid utredning av oklar förmaksflimmer, hyperlipidemi eller infertilitet där tyreoideasjukdom ingår i differentialdiagnostiken, samt som rutinscreening under graviditet hos kvinnor med riskfaktorer för tyreoideasjukdom.

Fysiologisk bakgrund

TSH frisätts från hypofysens framlob under stimulering av tyreotropinfrisättande hormon (TRH) från hypotalamus och stimulerar i sin tur tyreoidea att producera och frisätta T4 (tyroxin) och i mindre mängd T3 (trijodtyronin). Cirkulerande fritt T4 och T3 utövar negativ återkoppling på både hypofys och hypotalamus, vilket gör att TSH-nivån är en känslig indikator på systemets nettobalans; redan små förändringar i fritt T4 ger en logaritmiskt förstärkt förändring av TSH, vilket förklarar varför TSH ofta avviker innan fritt T4 hunnit lämna referensintervallet (subklinisk sjukdom).

Provtagning och preanalys

Provet tas som venöst blod i serumrör. Fasta krävs inte. TSH har viss dygnsvariation med högst nivå nattetid och lägst under sen eftermiddag, men denna variation har begränsad klinisk betydelse vid rutinprovtagning under dagtid. Vid uppföljning av nyinsatt eller ändrad levotyroxindos bör provtagning ske tidigast 6 veckor efter dosändring, då det tar tid för systemet att nå ny jämvikt.

Referensintervall

Referensintervallet för vuxna är vanligen ungefär 0,4–4,0 mIE/L, med viss variation mellan laboratorier och analysmetod. Under graviditet, särskilt i första trimestern, gäller lägre referensvärden på grund av hCG:s tyreoideastimulerande effekt. Använd alltid det lokala laboratoriets angivna referensintervall och graviditetsspecifika gränsvärden.

Tolkning

Förhöjda värden

Förhöjt TSH talar för hypotyreos. Vid samtidigt lågt fritt T4 föreligger manifest primär hypotyreos, vanligen orsakad av autoimmun tyreoidit (Hashimotos tyreoidit), tidigare tyreoideakirurgi eller radiojodbehandling, jodbrist eller läkemedel (litium, amiodaron). Vid normalt fritt T4 föreligger subklinisk hypotyreos. Mycket sällan orsakas förhöjt TSH med samtidigt förhöjt fritt T4 av ett TSH-producerande hypofysadenom eller perifer tyreoideahormonresistens.

Sänkta värden

Sänkt TSH talar för hypertyreos. Vid samtidigt förhöjt fritt T4/T3 föreligger manifest hypertyreos, vanligast orsakad av Graves sjukdom, toxisk multinodös struma, toxiskt adenom eller subakut/postpartumtyreoidit i sin hyperthyreota fas. Vid normalt fritt T4/T3 föreligger subklinisk hypertyreos. Sänkt TSH kan även ses vid sekundär (central) hypotyreos på grund av hypofys- eller hypotalamussvikt, där fritt T4 är lågt trots lågt eller inadekvat normalt TSH, samt vid "sjuk-eutyreoidism" (non-thyroidal illness) hos svårt sjuka patienter, och vid glukokortikoid- eller dopaminbehandling som direkt hämmar TSH-frisättningen.

Felkällor och interferens

Akut och kritisk sjukdom kan ge övergående, kliniskt missvisande TSH-förändringar ("sjuk-eutyreoidism") utan att egentlig tyreoideasjukdom föreligger, varför TSH bör tolkas med försiktighet hos svårt sjuka patienter och helst inte kontrolleras rutinmässigt under pågående akut sjukdom om inte specifik misstanke finns. Biotintillskott i höga doser kan interferera med vissa immunoassaymetoder och ge falskt för högt eller för lågt resultat beroende på analysplattform, varför patienten bör tillfrågas om biotinintag vid oväntat provsvar. Heterofila antikroppar kan i sällsynta fall störa analysen. Graviditet, särskilt i första trimestern, sänker TSH fysiologiskt via hCG:s tyreotropa effekt.

Vidare utredning

Vid avvikande TSH bör fritt T4 (och vid hypertyreos ofta även fritt T3) alltid kompletteras för att fastställa grad och typ av tyreoideasjukdom. Vid misstänkt autoimmun genes bör TPO-antikroppar (vid hypotyreos) respektive TRAK (vid hypertyreos) analyseras. Vid hypertyreos med oklar orsak kan tyreoideascintigrafi med jodupptag differentiera Graves sjukdom, toxisk nodulär struma och tyreoidit. Vid misstänkt central (sekundär) tyreoideasjukdom bör hypofysfunktionen utredas vidare med bland annat MR av hypofysen och övriga hypofyshormoner.

Sammanfattning

TSH är den känsligaste och mest robusta förstahandsanalysen vid misstänkt tyreoideasjukdom och bör alltid tolkas tillsammans med fritt T4 för att skilja subklinisk från manifest sjukdom och för att identifiera ovanliga centrala orsaker till avvikande värde.

Källor

1. Jonklaas J m.fl. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. Thyroid 2014. PMID: 25266247
2. Ross DS m.fl. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism. Thyroid 2016. PMID: 27521067
3. Chaker L m.fl. Hypothyroidism. Lancet 2017. PMID: 28336049
4. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Elsevier.