Truelove och Witts svårighetsgradsindex för ulcerös kolit

Klinisk bakgrund

Truelove och Witts svårighetsgradsindex för ulcerös kolit utvecklades för att vid inläggningstillfället objektivt kunna klassificera skov av ulcerös kolit i lindrig, måttlig eller svår sjukdom. Beslutet är viktigt eftersom svår ulcerös kolit (akut svår kolit, ASUC) är en medicinsk akutsituation som kräver sjukhusvård och intravenös kortikosteroidbehandling, och där upp till 30 procent av patienterna genomgår kolektomi under indexvårdtiden [3]. Ungefär en fjärdedel av alla patienter med ulcerös kolit drabbas av minst ett skov som uppfyller kriterierna för svår kolit under sjukdomsförloppet [3].

Utan en strukturerad klassificering finns risk att patienter med systemisk inflammation underskattas och att insättning av räddningsbehandling fördröjs. Indexet har överlevt sedan 1955 just för att det är enkelt, bygger på variabler som är tillgängliga vid sängen inom timmar, och för att det utgör den vedertagna definitionen av akut svår ulcerös kolit i såväl europeiska (ECCO) som nationella riktlinjer [2, 3].

Beräkning av Truelove och Witts svårighetsgradsindex

Indexet klassificerar skov i tre svårighetsgrader utifrån tarmtömningsfrekvens och fyra objektiva markörer för systemisk inflammation:

$$\text{Svår} = \text{≥6 tarmtömningar/dag med blod} ;\wedge; \text{≥1 av: feber >37,8 °C, puls >90/min, Hb <10,5 g/dL, SR >30 mm/tim}$$

$$\text{Lindrig} = \text{<4 tarmtömningar/dag utan blod} ;\wedge; \text{inget av de systemiska tecknen}$$

$$\text{Måttlig} = \text{mellanliggande}$$

De ingående variablerna är:

• Tarmtömningar per dag: <4 (0 poäng), 4–6 (1 poäng), ≥6 med blod (2 poäng)
• Temperatur >37,8 °C: nej (0), ja (1)
• Hjärtfrekvens >90/min: nej (0), ja (1)
• Hemoglobin <10,5 g/dL: nej (0), ja (1)
• SR >30 mm/tim (eller CRP >30 mg/L): nej (0), ja (1)

Härledningskohorten utgjordes av patienter med ulcerös kolit som rekryterades till en randomiserad kontrollerad studie av kortison mot placebo vid Radcliffe Infirmary i Oxford 1954–1955 [1]. I denna studie, som omfattade 210 patienter fördelade på kortison- och placebogrupper, etablerades kriterierna för att klassificera anfallsvis aktivitet. Definitionen av svår kolit ställdes mot utfallet av medicinsk behandling och behov av kirurgi, och kriterierna har därefter validerats genom decennier av klinisk tillämpning snarare än genom en formell extern validering i modern mening.

Tolkning i praktiken

Den svåra gruppen är den enda där indexet direkt utlöser en behandlingsalgoritm. Det är också denna grupp som utgör den formella definitionen av akut svår ulcerös kolit (ASUC) i riktlinjer och kliniska prövningar [2, 3].

Validering och prestanda

Truelove och Witts kriterier har inte validerats i modern formell extern kohort med beräkning av c-statistik, eftersom instrumentet är en klassificeringsregel snarare än en prediktionsmodell med kontinuerlig poängskala. Dess prestanda har istället utvärderats indirekt genom studier av dess förmåga att förutsäga utfall hos patienter som uppfyller kriterierna för svår kolit.

Travis m.fl. studerade 51 konsekutiva skov av svår kolit (enligt Truelove och Witts) hos 49 patienter inlagda vid John Radcliffe Hospital i Oxford 1996 [4]. Studien fann att antalet uppfyllda Truelove- och Witts-kriterier vid ankomst korrelerade med risken för kolektomi: patienter som uppfyllde fyra eller fem kriterier hade högre kolektomifrekvens än dem som uppfyllde endast två. Mer avgörande var dock förändringen över tid. Vid dag 3 kunde man förutsäga att 85 procent av patienter med fler än åtta avföringar dag 3, eller tre till åtta avföringar kombinerat med CRP >45 mg/L, skulle kräva kolektomi under samma vårdtillfälle [4]. Detta är de s.k. Oxfordkriterierna för prediktion av kolektomi, som bygger vidare på Truelove och Witts klassificering men tillför dynamiken i behandlingssvar.

Gupta m.fl. konstaterade i en översikt 2021 att Truelove och Witts kriterier trots sin ålder fortfarande utgör den mest använda definitionen av ASUC, men att instrumentet i sig inte är tillräckligt för att predicera utfall på individnivå [3]. Antalet uppfyllda kriterier vid ankomst ger en grov riskstratifiering, men behandlingssvaret efter dag 3 är en starkare prediktor för kolektomi än ankomstprofilen [3, 4].

En praktisk fråga gäller substitutionen av SR mot CRP. Kalkylatorn använder CRP >30 mg/L som alternativ till SR >30 mm/tim. Croft m.fl. undersökte i en prospektiv studie från Royal Brisbane and Women's Hospital (163 presentationer i träningskohort, 128 i valideringskohort) vilken CRP-nivå som motsvarar SR >30 mm/tim hos patienter med svår kolit enligt Truelove och Witts [2]. De fann att CRP ≥12 mg/L gav en positiv prediktivt värde på 85 procent och en sensitivitet på 95 procent för att ha en matchande SR >30 mm/tim, med en AUC på 0,82. I valideringskohorten var sensitiviteten 94 procent och PPV 83 procent. Kliniska utfall (svikt på intravenös kortikosteroid, kolektomi vid utskrivning) skilde sig inte signifikant mellan grupperna definierade med SR >30 respektive CRP ≥12 mg/L [2]. Detta talar för att en lägre CRP-tröskel än 30 mg/L är mer motsvarande det ursprungliga SR-kriteriet. Kalkylatorns CRP >30 mg/L är därmed en mer konservativ (specifik men mindre sensitiv) tröskel som identifierer patienter med tydligt förhöjd inflammation men kan missa patienter som skulle ha uppfyllt SR-kriteriet.

Begränsningar

Indexet gäller för skov av ulcerös kolit och ska inte användas för Crohns kolit eller för oklassificerad IBD (IBD-U) utan att diagnosen är säkerställd. Det är heller inte konstruerat för att följa behandlingssvar över tid; det är ett tvärsnittsinstrument vid ankomst.

Den viktigaste begränsningen är att indexet inte predicerar utfall på individnivå. En patient som uppfyller kriterierna för svår kolit kan svara väl på intravenös kortikosteroid och undvika kolektomi, medan en patient med måttlig klassificering vid ankomst kan försämras snabbt. Därför måste indexet kompletteras med dynamisk utvärdering, särskilt Oxfordkriterierna vid dag 3 och dag 7 [4].

Ett vanligt fel är att använda indexet som ett diskret beslutsstöd för kolektomi. Det är det inte. Det klassificerar svårighetsgrad vid ankomst och utlöser behandlingsvägar, men beslut om kolektomi eller räddningsbehandling vilar på behandlingssvarsutvärdering och inte på ankomstpoängen ensam.

En ytterligare fallgrop gäller CRP-substitutionen. Som beskrivits ovan motsvarar kalkylatorns CRP >30 mg/L inte exakt det ursprungliga SR >30 mm/tim. En patient med CRP 15 mg/L och övriga kriterier för svår kolit uppfyller kalkylatorns CRP-tröskel men skulle ha uppfyllt SR-kriteriet enligt Croft m.fl. data [2]. Vid bedömning av enskilda patienter bör klinisk bedömning vägleda om SR ändå ska mätas när CRP är gränsvärdigt.

Slutligen bygger indexet på en kohort från 1955, innan modern bildgivning, biologisk behandling och endoskopisk övervakning existerade. Epidemiologin har förskjutits, men kriterierna har behållit sin relevans eftersom de mäter grundläggande fysiologiska konsekvenser av kolitinflammation som inte är behandlingsberoende.

Källor

1. Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis. Br Med J 1955;2(4947):1041–8. PMID: 13260656
2. Croft A, Lord A, Radford-Smith G. Markers of systemic inflammation in acute attacks of ulcerative colitis: what level of C-reactive protein constitutes severe colitis? J Crohns Colitis 2022;16(7):1089–96. PMID: 35147694
3. Gupta V, Mohsen W, Chapman TP m.fl. Predicting outcome in acute severe colitis: controversies in clinical practice in 2021. J Crohns Colitis 2021;15(2):23–33. PMID: 33388777
4. Travis SP, Farrant JM, Ricketts C m.fl. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 1996;38(6):905–10. PMID: 8984031