Akne

Sammanfattning

Akne är en kronisk inflammatorisk sjukdom i hårfollikelns talgkörtelenhet. Diagnosen är klinisk och bygger på komedoner, papler, pustler och ibland noduli i ansikte eller på bål. Bedöm både hudförändringar, ärrrisk och psykosocial påverkan. Förstahandsbehandling vid lindrig till måttlig akne är en kombination av topikal retinoid och bensoylperoxid. Vid måttlig till svår inflammatorisk akne kan doxycyklin ges under begränsad tid tillsammans med antibiotikafri lokalbehandling. Antibiotika ska inte användas som monoterapi. Isotretinoin är indicerat vid svår, ärrbildande eller terapiresistent akne och handläggs vanligen av hudläkare. Behandling utvärderas tidigast efter 8 till 12 veckor och följs av underhållsbehandling. Graviditet, psykisk ohälsa, hyperandrogenism, ärrbildning och akne fulminans kräver särskilda överväganden.

Bakgrund och epidemiologi

Akne vulgaris är mycket vanligt och drabbar omkring 80 procent av tonåringar. Besvären kan kvarstå i vuxen ålder, särskilt hos kvinnor [1]. Sjukdomen debuterar vanligen i puberteten men kan förekomma både hos yngre barn och vuxna.

Akne är inte en banal kosmetisk åkomma. Depression, ångest och stress är vanligare hos personer med akne än hos kontroller, även om sambanden påverkas av bland annat sjukdomens svårighetsgrad och sociala faktorer [2]. Fråga därför aktivt om undvikandebeteende, skolfrånvaro, social isolering, nedstämdhet, självskada och suicidtankar.

Ärr kan uppkomma även vid relativt lindrig sjukdom. I en metaanalys av 37 observationsstudier hade 47 procent av patienter med akne någon form av ärr, men heterogeniteten var stor och klinikpopulationer var överrepresenterade. Risken ökade tydligt med svårighetsgraden. Jämfört med lindrig akne var oddskvoten för ärr 2,34 vid måttlig och 5,51 vid svår akne [3]. Tidig effektiv behandling är därför motiverad när inflammation, ärr eller pigmentförändringar börjar utvecklas.

Patofysiologi

Fyra samverkande processer styr handläggningen:

1. Ökad talgproduktion under androgen påverkan.
2. Störd keratinisering med bildning av mikrokomedoner.
3. Förändrad sammansättning och funktion hos hudens mikrobiom, inklusive akneassocierade varianter av Cutibacterium acnes.
4. Aktivering av medfödd och adaptiv inflammation [1].

Akne är inte en vanlig bakteriell infektion och smittar inte. C. acnes ingår i normalfloran. Detta förklarar varför antibiotika inte bör användas ensamt eller under lång tid, medan retinoider, bensoylperoxid och hormonellt riktad behandling har centrala roller.

Klinisk bild

Primära lesioner

Akne förekommer främst i talgkörtelrika områden:

• ansikte
• bröst
• axlar
• övre delen av ryggen

Följande lesioner kan förekomma samtidigt:

• Slutna komedoner, små hudfärgade eller vita follikulära papler.
• Öppna komedoner, folliklar med mörk keratinplugg. Den mörka färgen beror inte på smuts.
• Inflammatoriska papler och pustler.
• Noduli, djupa ömmande inflammatoriska lesioner.
• Cystliknande lesioner och sammanflytande inflammation vid svår sjukdom.

Förekomst av komedoner är ett viktigt stöd för diagnosen akne vulgaris och skiljer sjukdomen från flera follikuliter och från rosacea.

Sena förändringar

Efter inflammatoriska lesioner kan följande kvarstå:

• Postinflammatoriskt erytem.
• Postinflammatorisk hyperpigmentering, särskilt vid mörkare hudton.
• Atrofiska ärr, exempelvis smala djupa ärr, skarpt avgränsade nedsänkningar och bredare vågformiga ärr.
• Hypertrofiska ärr eller keloider, särskilt över bröst, skuldror och käklinje.

Klämning och mekanisk manipulation kan förvärra inflammationen och öka risken för kvarstående märken.

Svårighetsgradering

Ingen enskild internationell skala används överallt. En praktisk klinisk indelning är:

Lesionsantal är inte tillräckligt. En person med få lesioner men snabb ärrbildning eller uttalad psykisk påverkan kan behöva mer aktiv behandling än vad den morfologiska graden antyder.

Akne fulminans

Akne fulminans är en ovanlig akut form med snabbt insättande smärtsamma, ulcererande och hemorragiska lesioner, vanligen på bålen. Feber, allmänpåverkan, ledvärk och laboratorietecken på inflammation kan förekomma. Tillståndet ska bedömas skyndsamt av hudläkare. Isotretinoin som nyligen påbörjats eller dosökats kan i vissa fall utlösa en kraftig försämring.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Kartlägg:

• debut, duration och tidigare behandling
• lokalisation och typ av lesioner
• ärr, pigmentförändringar och tendens till keloider
• menstruationsmönster, hirsutism och håravfall
• läkemedel, kosttillskott och dopningspreparat
• hudvård, kosmetika, hårprodukter och arbetsrelaterad exponering
• graviditet, amning och graviditetsplanering
• psykisk påverkan, inklusive suicidtankar
• familjehistoria av svår eller ärrbildande akne
• följsamhet till tidigare behandling

Fråga särskilt om anabola androgena steroider, testosteron, litium och systemiska glukokortikoider.

Status

Undersök hela det drabbade området, inte bara ansiktet. Dokumentera:

• öppna och slutna komedoner
• antal och utbredning av papler, pustler och noduli
• ärr och pigmentförändringar
• tecken på mekanisk manipulation
• tecken på hyperandrogenism
• förekomst av monomorfa eller kliande follikulära utslag som talar för annan diagnos

Fotografisk dokumentation kan underlätta uppföljningen om patienten samtycker.

Laboratorieutredning

Typisk akne kräver inga laboratorieprover. Bakterieodling behövs inte rutinmässigt.

Överväg hormonell utredning vid snabbt insättande eller svår akne tillsammans med något av följande:

• oregelbunden eller utebliven menstruation
• hirsutism
• androgen håravfallstyp
• virilisering
• infertilitet
• klinisk misstanke om polycystiskt ovariesyndrom eller annan endokrin sjukdom

Provtagningen anpassas till frågeställningen och kan omfatta graviditetstest, testosteron, sexualhormonbindande globulin och vid behov andra endokrina analyser. Virilisering, mycket höga androgennivåer eller snabbt progredierande symtom kräver skyndsam vidare utredning.

Vid plötslig svår akne före puberteten bör bakomliggande hormonell störning övervägas. Akne hos spädbarn eller små barn bedöms med hänsyn till ålder, tillväxt och andra tecken på androgenpåverkan.

Differentialdiagnoser

Gramnegativ follikulit bör övervägas vid pustulös försämring efter långvarig antibiotikabehandling.

Behandling

Behandlingsmål

Målen är att:

• minska nya lesioner och inflammation
• förebygga ärr och pigmentförändringar
• förbättra livskvalitet och psykiskt välbefinnande
• begränsa antibiotikaanvändning och resistens
• skapa en långsiktigt genomförbar underhållsbehandling

Kombinationer med olika verkningsmekanismer är generellt effektivare än monoterapi. Aktuella riktlinjer rekommenderar starkt bensoylperoxid, topikala retinoider och doxycyklin, samt isotretinoin vid svår, ärrbildande, psykosocialt belastande eller terapiresistent akne [5]. En nätverksmetaanalys av 179 randomiserade studier fann att kombinationen retinoid och bensoylperoxid hörde till de mest effektiva lokala behandlingarna vid lindrig till måttlig akne. Vid måttlig till svår akne var kombinerad lokal och systemisk behandling mer effektiv än flera monoterapier, men evidensens kvalitet varierade från måttlig till mycket låg [6].

Grundläggande hudvård

Rekommendera:

• mild, oparfymerad rengöring en eller två gånger dagligen
• ljummet vatten och undvikande av hård skrubbning
• icke komedogen fuktkräm
• icke komedogent solskydd
• försiktig rakning
• att inte klämma eller skrapa lesioner

Överdriven rengöring och alkoholhaltiga produkter kan skada hudbarriären och försämra följsamheten till aktiv behandling.

Lokalbehandling

Lokalbehandling appliceras tunt över hela det aknebenägna området, inte enbart på synliga lesioner. Effekten kommer långsamt. Informera om att viss irritation och ibland övergående försämring kan förekomma under de första veckorna.

Topikal retinoid och bensoylperoxid

En fast kombination av adapalen 0,1 procent och bensoylperoxid 2,5 procent appliceras vanligen en gång dagligen, ofta på kvällen. Den behandlar både komedoner och inflammatoriska lesioner och är ett lämpligt förstahandsval vid lindrig till måttlig akne.

Börja vid känslig hud varannan kväll eller med kort kontakttid. Öka till daglig behandling när huden tolererar det. Använd fuktkräm. Vanliga biverkningar är torrhet, sveda, fjällning och erytem. Bensoylperoxid kan bleka hår och textilier.

Topikala retinoider ska undvikas under graviditet. De bör inte heller initieras när graviditet planeras.

Bensoylperoxid

Bensoylperoxid 2,5 till 5 procent appliceras vanligen en gång dagligen. Högre koncentration ger ofta mer irritation utan motsvarande bättre effekt. Preparatet är särskilt användbart vid inflammatorisk akne och kan användas när retinoid inte tolereras eller är olämplig.

Bensoylperoxid har baktericid effekt utan att driva antibiotikaresistens. Det ska ingå när lokal eller systemisk antibiotikabehandling används.

Azelainsyra

Azelainsyra 15 till 20 procent används en eller två gånger dagligen. Den kan vara lämplig vid:

• lindrig till måttlig akne
• känslig hud
• postinflammatorisk hyperpigmentering
• graviditet eller graviditetsplanering

Effekten är ofta något långsammare än för kombinationsbehandling med retinoid och bensoylperoxid.

Lokal antibiotikabehandling

Klindamycin ska inte användas ensamt. Om lokal antibiotika väljs ska den kombineras med bensoylperoxid och användas under begränsad tid. Samtidig lokal och oral antibiotikabehandling bör undvikas, eftersom den ökar antibiotikaexponeringen utan tydlig ytterligare nytta.

Val efter svårighetsgrad

Perorala antibiotika

Doxycyklin är ett förstahandsalternativ vid måttlig till svår inflammatorisk akne när lokal kombinationsbehandling inte räcker. En vanlig dos är 100 mg en gång dagligen. Behandlingstiden bör normalt begränsas till omkring 12 veckor och alltid kombineras med antibiotikafri lokalbehandling, helst bensoylperoxid med eller utan topikal retinoid.

Informera om:

• gastrointestinala besvär
• fotosensitivitet
• risk för esofagit
• intag med rikligt med vatten
• att tabletten inte bör tas omedelbart före sänggående
• interaktion med järn, kalcium, magnesium och antacida

Doxycyklin ska inte användas under graviditet. Tetracykliner ska inte kombineras med isotretinoin på grund av risk för intrakraniell hypertension.

Antibiotikamonoterapi och upprepade långa kurer ska undvikas. Resistenta C. acnes och resistens hos annan hudflora har ökat internationellt, särskilt efter långvarig behandling med makrolider och klindamycin [1]. Vid otillräcklig effekt efter en korrekt genomförd kur bör diagnos, följsamhet och indikation för isotretinoin omprövas i stället för att antibiotikabehandlingen fortsätter.

Hormonellt riktad behandling

Kombinerade hormonella preventivmedel

Kombinerade hormonella preventivmedel kan minska akne hos personer som samtidigt önskar antikonception, förutsatt att inga kontraindikationer finns. Preparatvalet ska i första hand styras av preventivmedlets totala riskprofil, inklusive risken för venös tromboembolism, inte enbart av eventuell effekt på akne.

Kombinationer med cyproteronacetat har särskilda risker och begränsningar. Svensk produktinformation och aktuella rekommendationer ska följas.

Spironolakton

Spironolakton är ett alternativ för vuxna kvinnor med kvarstående inflammatorisk akne, särskilt vid käklinjeakne eller när antibiotika bör undvikas. I en randomiserad studie gav 50 mg dagligen i 6 veckor, därefter 100 mg dagligen, bättre resultat än placebo. Skillnaden var tydligare efter 24 än efter 12 veckor, och antalet som behövde behandlas för självrapporterad förbättring vid 24 veckor var 5 [8].

Vanliga biverkningar är menstruationsrubbning, bröstspänning, huvudvärk, yrsel och ökad diures. Kontrollera blodtryck och bedöm njurfunktion, kalium, samsjuklighet och interaktioner före behandling. Upprepad kaliumkontroll behövs främst vid högre ålder, njursjukdom eller samtidig behandling som ökar kalium.

Spironolakton ska inte användas under graviditet. Säker antikonception och graviditetsplanering ska diskuteras. Användningen mot akne kan vara utanför godkänd indikation i Sverige, vilket ska beaktas och dokumenteras.

Isotretinoin

Isotretinoin är indicerat vid:

• svår nodulär eller konglobat akne
• akne med ärr eller tydlig risk för ärr
• svår psykosocial belastning
• otillräcklig effekt av adekvat lokalbehandling och peroralt antibiotikum
• snabbt recidiverande akne efter standardbehandling

Behandlingen sköts vanligen av hudläkare. En vanlig startdos är omkring 0,5 mg per kg kroppsvikt och dygn, med anpassning efter effekt och biverkningar. Ofta används 0,5 till 1 mg per kg och dygn. Behandlingen fortsätter vanligen tills god klinisk effekt uppnåtts. En kumulativ dos omkring 120 till 150 mg per kg har traditionellt eftersträvats, men dos och behandlingstid bör individualiseras. Kontinuerlig daglig behandling har bättre stöd än intermittenta regimer [9].

Vanliga och förväntade biverkningar är:

• läppinflammation
• torr hud och torra slemhinnor
• torra ögon och kontaktlinsbesvär
• näsblödning
• muskelvärk
• övergående försämring tidigt under behandlingen
• förhöjda triglycerider eller levervärden

Använd mjukgörande läppbalsam och hudkräm från behandlingsstart. Undvik vitamin A tillskott, tetracykliner och blodgivning under behandling. Kraftig huvudvärk med synpåverkan, svår buksmärta eller betydande psykisk förändring kräver snabb medicinsk bedömning.

Kontroll av alaninaminotransferas och triglycerider rekommenderas före start och omkring tidpunkten för maximal dos. Månatlig kontroll behövs inte rutinmässigt hos i övrigt friska patienter med normala utgångsvärden, men provtagningen individualiseras vid riskfaktorer eller avvikande resultat [10].

Isotretinoin är starkt teratogent och absolut kontraindicerat under graviditet. Personer som kan bli gravida ska följa aktuellt graviditetspreventionsprogram, genomgå föreskrivna graviditetstester och använda effektiv antikonception enligt gällande produktinformation. Graviditet ska undvikas under behandlingen och minst en månad efter avslut. Läkemedlet ska inte användas under amning.

På populationsnivå har isotretinoin inte visats öka den relativa risken för depression, suicid eller andra psykiatriska tillstånd. I en metaanalys av 25 studier med mer än 1,6 miljoner deltagare var ettårsrisken för suicid, suicidförsök, suicidtankar och självskada mindre än 0,5 procent för varje utfall, och risken för depression var 3,83 procent [11]. Enstaka individuella reaktioner kan ändå förekomma. Bedöm psykisk hälsa före och under behandlingen, särskilt vid tidigare psykiatrisk sjukdom.

Graviditet och amning

Vid graviditet är lokal behandling förstahandsval:

• azelainsyra upp till 20 procent, en eller två gånger dagligen
• bensoylperoxid upp till 5 procent, en eller två gånger dagligen
• vid särskild indikation lokal klindamycin tillsammans med bensoylperoxid

Topikala retinoider, spironolakton och isotretinoin ska undvikas under graviditet. Isotretinoin är absolut kontraindicerat. Tetracykliner ska inte användas under senare delen av graviditeten. Vid måttlig till svår akne kan vissa penicilliner, cefalosporiner eller makrolider övervägas efter individuell obstetrisk och medicinsk bedömning [7].

Under amning kan azelainsyra och bensoylperoxid användas, men preparaten ska inte appliceras på bröstet eller på hud som barnet kommer i direkt kontakt med. Isotretinoin bör undvikas under amning [7].

Kost och levnadsvanor

Det finns inte stöd för generella restriktiva aknedieter. Kost med högt glykemiskt index och hög glykemisk belastning har dock en liten men statistiskt säkerställd koppling till akne och dess svårighetsgrad. Sambandet med mejeriprodukter är mer osäkert och varierar mellan populationer [12].

Ge vid behov följande råd:

• välj en balanserad kost med långsamma kolhydrater
• undvik extrema eliminationsdieter
• gör individuella kostförsök endast om patienten ser ett reproducerbart samband
• fråga om vassleprotein, anabola steroider och andra träningsrelaterade preparat

Kostförändring ska inte ersätta läkemedelsbehandling vid inflammatorisk eller ärrbildande akne.

Fysiska behandlingar och behandling av enstaka lesioner

Intralesional kortikosteroid kan snabbt minska en stor smärtsam nodulus men ska ges av behandlare med relevant erfarenhet. För hög dos eller ytlig injektion kan orsaka hudatrofi och pigmentförändring.

Kemisk peeling, ljusbehandling och fotodynamisk behandling kan ge effekt, men evidensen är mindre säker och behandlingsresultaten varierar [6]. De ersätter inte etablerad läkemedelsbehandling vid svår akne.

Ärr och postinflammatoriska förändringar

Aktiv akne bör först stabiliseras. Postinflammatoriskt erytem och hyperpigmentering bleknar ofta gradvis men kan kvarstå länge. Solskydd, azelainsyra och effektiv kontroll av nya lesioner är grundläggande.

Etablerade ärr behandlas efter typ och kan kräva kombinationer av:

• fraktionerad laser
• mikronålbehandling
• kemisk rekonstruktion av djupa ärr
• subcision
• fillers
• kirurgisk excision av utvalda ärr
• intralesional kortikosteroid vid hypertrofiska ärr och keloider

Remiss till hudläkare eller annan behandlare med dokumenterad erfarenhet rekommenderas. Ärrbehandling ska planeras individuellt med hänsyn till hudton, keloidbenägenhet, aktiv inflammation och realistiska förväntningar.

Uppföljning och prognos

Första uppföljningen

Utvärdera lokal eller systemisk standardbehandling efter 8 till 12 veckor. Tidigare kontroll kan behövas vid:

• uttalad irritation
• graviditet eller graviditetsrisk
• snabbt progredierande akne
• psykisk försämring
• misstänkt läkemedelsbiverkning

Bedöm:

• förändring av inflammatoriska och icke inflammatoriska lesioner
• nytillkomna ärr
• pigmentförändringar
• följsamhet och korrekt applicering
• biverkningar
• psykosocial påverkan
• behov av preventivmedelsrådgivning

Otillräcklig effekt beror ofta på för kort behandlingstid, oregelbunden användning, punktbehandling i stället för behandling av hela området eller att irritationen gjort att patienten slutat.

Behandlingsjustering

Vid partiell effekt:

• kontrollera följsamhet och teknik
• minska irritation med glesare applicering och fuktkräm
• fortsätt tillräckligt länge innan preparatbyte
• komplettera med en behandling med annan verkningsmekanism

Vid utebliven effekt efter 12 veckor trots god följsamhet:

• ompröva diagnosen
• bedöm hormonell komponent och läkemedelsutlöst akne
• trappa upp från lokalbehandling till kombinerad systemisk behandling
• överväg remiss för isotretinoin

Underhållsbehandling

Akne har ofta ett kroniskt eller recidiverande förlopp. Efter förbättring bör antibiotika avslutas, medan en antibiotikafri lokalbehandling fortsätter. Adapalen med eller utan bensoylperoxid är vanliga underhållsalternativ. Azelainsyra kan användas när retinoid inte tolereras eller vid kvarstående hyperpigmentering.

Remiss till hudläkare

Remittera vid:

• svår nodulär eller konglobat akne
• aktiv ärrbildning eller hög ärrrisk
• misstänkt akne fulminans
• otillräcklig effekt av adekvat kombinationsbehandling
• indikation för isotretinoin
• betydande diagnostisk osäkerhet
• behov av avancerad ärrbehandling
• uttalad psykosocial påverkan

Akut psykiatrisk bedömning ska ordnas vid suicidtankar med avsikt eller plan, självskada, psykos eller annan allvarlig psykisk försämring.

Prognosen är i regel god med korrekt behandling, men förbättring tar månader och recidiv är vanliga. Tidig kontroll av inflammationen och en fungerande underhållsbehandling minskar risken för bestående ärr.

Källor

1. Dessinioti C, Katsambas A. Antibiotics and Antimicrobial Resistance in Acne: Epidemiological Trends and Clinical Practice Considerations. Yale Journal of Biology and Medicine 2022. PMID: 36568833
2. Almutawa YM m.fl. Evaluation of Psychiatric Comorbidities and Quality of Life As Well As Brain-Derived Neurotrophic Factor Concentrations Among Patients Suffering From Acne Vulgaris: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2023. PMID: 36751189
3. Liu L m.fl. Prevalence and risk factors of acne scars in patients with acne vulgaris. Skin Research and Technology 2023. PMID: 37357642
4. Titus S, Hodge J. Diagnosis and treatment of acne. American Family Physician 2012. PMID: 23062156
5. Reynolds RV m.fl. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. Journal of the American Academy of Dermatology 2024. PMID: 38300170
6. Mavranezouli I m.fl. A systematic review and network meta-analysis of topical pharmacological, oral pharmacological, physical and combined treatments for acne vulgaris. British Journal of Dermatology 2022. PMID: 35789996
7. Ly S m.fl. Treatment of Acne Vulgaris During Pregnancy and Lactation: A Narrative Review. Dermatology and Therapy 2023. PMID: 36447117
8. Santer M m.fl. Effectiveness of spironolactone for women with acne vulgaris in England and Wales: pragmatic, multicentre, phase 3, double blind, randomised controlled trial. BMJ 2023. PMID: 37192767
9. Costa CS m.fl. Oral isotretinoin for acne. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30484286
10. Xia E m.fl. Isotretinoin Laboratory Monitoring in Acne Treatment: A Delphi Consensus Study. JAMA Dermatology 2022. PMID: 35704293
11. Tan NKW m.fl. Risk of Suicide and Psychiatric Disorders Among Isotretinoin Users: A Meta-Analysis. JAMA Dermatology 2024. PMID: 38019562
12. Meixiong J m.fl. Diet and acne: A systematic review. JAAD International 2022. PMID: 35373155