ATTR-hjärtamyloidos: diagnostik och behandling

Sammanfattning

ATTR-hjärtamyloidos, som på engelska kallas transthyretin amyloid cardiomyopathy (ATTR-CM), uppstår när transtyretin, ett transportprotein som bildas i levern, veckas fel och lagras in som amyloidfibriller i hjärtmuskeln. Vildtypsformen (ATTRwt, tidigare senil systemisk amyloidos) drabbar framför allt män över 70 år utan mutation i TTR-genen. Den ärftliga formen (ATTRv) beror på en sjukdomsorsakande variant i TTR. I Sverige dominerar Val30Met (p.Val50Met), som är vanlig i Västerbotten och Norrbotten och där går under namnet Skelleftesjukan [9]. Sjukdomen är underdiagnostiserad. Den ska misstänkas vid hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion, oförklarad förtjockning av vänster kammare (12 mm eller mer), aortastenos hos äldre, ledningsrubbningar eller förmaksflimmer, särskilt tillsammans med bilaterala karpaltunnelsyndrom, lumbal spinal stenos eller biceps senruptur [1,2,5].

Diagnosen kan ofta ställas utan biopsi. Första steget är att utesluta monoklonalt protein med immunfixation i serum och urin samt fria lätta kedjor, eftersom AL-amyloidos är ett akut hematologiskt tillstånd som inte får fördröjas. Därefter görs skelettscintigrafi (99mTc-DPD, -PYP eller -HMDP) med SPECT. Myokardupptag av Perugini grad 2 eller 3 utan monoklonalt protein har i ett stort material haft specificitet och positivt prediktivt värde på 100 procent för ATTR [4]. Alla med bekräftad ATTR-CM ska erbjudas genetisk analys av TTR [1]. Primärvården kan sätta igång provtagningen (NT-proBNP, troponin, EKG, M-komponentprover) och remittera till kardiologi eller hjärtsviktsmottagning.

Sjukdomsmodifierande behandling består av TTR-stabilisatorerna tafamidis (Vyndaqel) och akoramidis (Beyonttra) samt siRNA-preparatet vutrisiran (Amvuttra). Alla tre har i randomiserade studier visat effekt på utfall som dödlighet och sjukhusinläggningar [17,19,20], och ESC:s hjärtsviktsriktlinje från 2026 rekommenderar behandling i NYHA-klass I till III [3]. I Sverige ingår Vyndaqel och Beyonttra i läkemedelsförmånen med begränsning och får subventioneras bara vid förskrivning av kardiolog med särskild kunskap på området. Amvuttra är godkänt i EU även för ATTR-CM men subventioneras enligt FASS bara vid ärftlig amyloidos med polyneuropati [28,29]. Effekten är bäst dokumenterad vid tidig sjukdom, och diagnosen bör därför ställas innan hjärtsvikten är långt gången.

Stödjande behandling är avgörande: försiktig diuretikabehandling, restriktivitet med betablockad och RAAS-hämmare, antikoagulation vid förmaksflimmer oavsett CHA₂DS₂-VA-poäng, pacemaker vid ledningsrubbning och ställningstagande till TAVI vid samtidig aortastenos [2,7,27]. Utan sjukdomsmodifierande behandling är medianöverlevnaden från diagnos ungefär tre år; i en svensk registerstudie var den 37,6 månader [5].

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

Amyloidos innebär extracellulär avlagring av felveckade proteiner med den gemensamma egenskapen att de ger grönt dubbelbrytande sken i polariserat ljus efter Kongorödfärgning. Över 98 procent av all hjärtamyloidos beror på antingen immunglobulinlätta kedjor (AL) eller transtyretin (ATTR) [1]. AL-amyloidos beskrivs i artikeln om AL-amyloidos.

• ATTRwt, vildtyp eller förvärvad ATTR, tidigare senil systemisk amyloidos. Ingen mutation i TTR.
• ATTRv, ärftlig (hereditär) ATTR, ärvs autosomalt dominant. Tidigare benämningar är familjär amyloid polyneuropati (FAP) och familjär amyloidkardiomyopati. Hjärtengagemang förekommer i 30 till 100 procent beroende på variant [1].
• ATTR-CM, samlingsnamn för ATTRwt och ATTRv med kardiomyopati.

Förekomst

Vid screening med skelettscintigrafi har ATTR-CM påträffats hos omkring 12 procent av patienter med hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion, 8 procent vid svår aortastenos, 7 procent vid operation för karpaltunnelsyndrom och 7 procent bland patienter med fenotyp som liknar hypertrofisk kardiomyopati. I obduktionsserier av äldre personer var andelen 21 procent, med brett konfidensintervall (7 till 39 procent) [6]. Hos 407 äldre patienter med svår aortastenos som skulle genomgå TAVI hade 11,8 procent myokardupptag vid scintigrafi [7]. ESC:s kardiomyopatiriktlinje från 2023 anger motsvarande siffror och rekommenderar att ATTR-CM övervägs i dessa grupper [2].

En nationell registerstudie i Sverige identifierade 994 patienter med diagnostiserad ATTR-CM under 2008 till 2018. Medelåldern vid diagnos var 73 år och 30 procent var kvinnor, en högre andel än i många andra länder, vilket sannolikt speglar de ärftliga fallen. Prevalensen av diagnostiserade fall var 5,0 per 100 000 invånare 2018, 31,5 per 100 000 i Västerbotten och 16,0 per 100 000 i Norrbotten. Medianöverlevnaden från diagnos var 37,6 månader, kortare hos kvinnor (27,9 månader) än hos män (43,5 månader), vilket tyder på senare diagnos hos kvinnor [5]. Studien identifierade bara redan diagnostiserade fall, och författarna hänvisar till en annan svensk studie som uppskattat prevalensen av diagnostiserad och odiagnostiserad ATTRwt-CM till 16,6 per 100 000, alltså flera gånger högre än antalet kända fall [5].

Ärftlig ATTR i Sverige

Ärftlig transtyretinamyloidos är globalt sällsynt men vanlig i delar av norra Sverige. Omkring 90 procent av svenska patienter har varianten Val30Met (p.Val50Met). Prevalensen i riket är 1 till 2 per 100 000, men omkring 50 per 100 000 i Norrbotten och Västerbotten, och uppskattningsvis finns omkring 450 personer med sjukdomen i Sverige [9]. Bärarfrekvensen för Val30Met i Skellefteå- och Lyckseleområdet är 1,8 procent [12]. Penetransen är låg och varierar: i en studie av 77 svenska släkter var den 1,7 procent vid 30 års ålder, 22 procent vid 60 år och 69 procent vid 90 år, högre vid nedärvning från modern [10]. En senare studie av 114 släkter fann att insjuknandet vanligen sker under sjätte decenniet, att sjukdomen debuterar i genomsnitt 11,7 år tidigare hos barnet än hos föräldern (anticipation) och att risken är högre hos män [11]. Hjärtengagemanget varierar kraftigt mellan olika varianter [1]. Vid ATTRv med hjärtpåverkan och neuropati bör kardiolog och neurolog handlägga patienten tillsammans.

Patofysiologi

Transtyretin bildas i levern och transporterar tyroxin och retinolbindande protein i blodet som en stabil tetramer. När tetrameren dissocierar bildas monomerer som veckas fel och aggregerar till amyloidfibriller. Vid ATTRwt är hög ålder den viktigaste riskfaktorn. Vid ATTRv destabiliserar mutationen tetrameren [27]. Fibrillerna lagras in i myokardiet, ledningssystemet, kärlen och klaffarna. Resultatet är förtjockade och stela kammarväggar med restriktiv fyllnad, förmaksdilatation, låg slagvolym och progredierande hjärtsvikt. Eftersom slagvolymen är fixerad blir hjärtminutvolymen starkt beroende av hjärtfrekvensen. Det förklarar att betablockad ofta tolereras dåligt [27]. Infiltration av ledningssystemet ger AV-block och skenkelblock, och förmaksflimmer är vanligt.

Läkemedelsprincipen följer av mekanismen. Stabilisatorerna tafamidis och akoramidis hindrar tetrameren från att dissociera, medan RNA-interferensläkemedlet vutrisiran minskar leverns produktion av TTR [1].

Klinisk bild

Typisk patient med ATTRwt är en man över 70 år med dyspné, ödem, nedsatt arbetsförmåga och ofta förmaksflimmer eller behov av pacemaker. Kvinnor är underrepresenterade i material från specialistcentra men utgör 30 procent av de diagnostiserade i Sverige [5]. Lägre väggtjocklek hos kvinnor, för att hjärtat är mindre, kan göra att tröskeln på 12 mm uppnås senare och bidra till att diagnosen missas [5]. Vid ATTRv tillkommer symtom från perifera och autonoma nerver: sensorisk och motorisk polyneuropati, ortostatisk hypotension, gastrointestinala besvär, erektil dysfunktion och viktnedgång [1,9].

Röda flaggor

Ingen enskild flagga är tillräcklig. Det är kombinationen av hjärtfynd och extrakardiella fynd som ska väcka misstanke. Karpaltunnelsyndrom och spinal stenos föregår ofta hjärtsjukdomen med flera år. I den svenska registerstudien hade 17 procent av patienterna med ATTR-CM ett tidigare karpaltunnelsyndrom jämfört med 3 procent av matchade hjärtsviktspatienter, och hälften av karpaltunnelfallen var diagnostiserade mer än 6,7 år före ATTR-CM [5]. Vid operation för karpaltunnelsyndrom hade 10,2 procent av patienterna amyloid i tenosynovialt vävnadsprov [8]. Se även karpaltunnelsyndrom.

Tabellen bygger på ESC:s ställningstagande från 2021 [1]. Dålig tolerans för hjärtsviktsläkemedel är ett kliniskt tecken som inte ingår i tabellen i dokumentet men som beskrivs i observationsstudier: i ett brittiskt material avbröts betablockerare hos 22 procent och ACE-hämmare eller ARB hos 33 procent [24].

EKG

Förtjockade kammarväggar på ekokardiografi i kombination med låg voltage på EKG är en klassisk diskrepans. Låg voltage i extremitetsavledningarna med bevarad voltage i bröstavledningarna förekommer, och pseudoinfarktmönster med Q-vågor i V1 till V4 utan känd ischemisk hjärtsjukdom beskrivs hos upp till 70 procent. Låg voltage är dock betydligt vanligare vid AL-amyloidos än vid ATTR, och definitionerna varierar mellan studier. Normal voltage utesluter därför inte ATTR-CM [13]. Se även vänsterkammarhypertrofi och QRS-komplexet.

Aortastenos och samtidig amyloid

ATTR-CM och degenerativ aortastenos drabbar samma åldersgrupp. Patienter med grad 2 eller 3 vid scintigrafi hade sämre funktionsförmåga och högre NT-proBNP eller troponin än andra med aortastenos, och ettårsdödligheten var högre vid samtidig amyloid (24,5 mot 13,9 procent). Överlevnaden efter TAVI skilde sig däremot inte från den vid enbart aortastenos, och TAVI förbättrade överlevnaden jämfört med enbart medicinsk behandling. Ingreppet ska därför inte undanhållas patienter med ATTR-CM [7]. Samtidig amyloid ger ofta bilden av lågflödes- och lågtrycksgradient-aortastenos [27]. Läs mer i artikeln om aortastenos.

Utredning och diagnostik

Utredningen följer ESC:s algoritm [1,2]. ESC:s riktlinje för hjärtsvikt från 2026 rekommenderar att patienter med hjärtsvikt och misstänkt hjärtamyloidos som första undersökning får serum- och urinimmunfixation, fria lätta kedjor i serum och skelettscintigrafi (klass I, evidensnivå B) [3]. Ett flödesschema från Tyska kardiologiföreningen sammanfattar vägen.

Första steget: utesluta monoklonalt protein

Serumproteinelektrofores med immunfixation, urinimmunfixation och fria lätta kedjor i serum ska tas utan att vänta på bilddiagnostik. Kombinationen har en sensitivitet på 99 procent för att identifiera en amyloidogen lätt kedja [1]. Immunfixation är nödvändig, eftersom enbart elektrofores missar små kloner. Referensintervallet för kappa/lambda-kvot är 0,26 till 1,65 med Freelite och 0,53 till 1,51 med N Latex. Vid eGFR upp till 45 ml/min/1,73 m² kan kvoten upp till 2,0 (3,1 vid dialys) betraktas som normal om immunfixationerna är normala, men det gäller inte N Latex [1]. Är något av proven avvikande får skelettscintigrafi inte användas för att fastställa ATTR, och patienten ska utan dröjsmål utredas hos hematolog, se AL-amyloidos.

Laboratorieprov

NT-proBNP och troponin är nästan alltid förhöjda och används även för stadieindelning och uppföljning. Ett oproportionerligt högt NT-proBNP och ihållande troponinförhöjning, utan att hjärtinfarkt eller njursvikt förklarar det, är röda flaggor [1].

Ekokardiografi och strain

Ekokardiografi är oftast den undersökning som väcker misstanken. Karaktäristiska fynd är väggtjocklek över 12 mm i icke-dilaterad vänster kammare, diastolisk dysfunktion grad 2 eller värre, sänkta vävnadsdopplerhastigheter och nedsatt global longitudinell strain. Longitudinell strain med relativ apical sparing (bullseye, körsbär på toppen) hade i en studie 93 procents sensitivitet och 82 procents specificitet för att skilja amyloidos från andra orsaker till vänsterkammarhypertrofi [14]. Mönstret är mindre tillförlitligt vid samtidig aortastenos. Se även strain och speckle tracking och hypertrofisk kardiomyopati.

Skelettscintigrafi

Skelettscintigrafi med 99mTc-DPD, -PYP eller -HMDP är den centrala undersökningen. Myokardupptaget graderas efter Perugini [1,15]:

Planar teknik ska kompletteras med SPECT för att skilja upptag i myokardiet från upptag i blodpoolen, revben eller klaffkalk [1]. I en multicenterstudie med 1 217 patienter var myokardupptag över 99 procent sensitivt och 86 procent specifikt för ATTR, med falskt positiva fynd nästan uteslutande vid AL-amyloidos. Grad 2 eller 3 tillsammans med frånvaro av monoklonalt protein gav specificitet och positivt prediktivt värde på 100 procent [4]. Då kan ATTR-CM diagnostiseras utan histologi (Gillmore-algoritmen). Grad 1 kräver histologisk bekräftelse [1].

Falskt positiva fynd förekommer vid AL-amyloidos, hydroxiklorokintoxicitet, apolipoprotein-AI-, -AII- och -AIV-amyloidos, beta-2-mikroglobulinamyloidos efter långvarig dialys samt nyligen genomgången hjärtinfarkt. Falskt negativa fynd ses vid mycket tidig sjukdom, felaktig tidpunkt för bilder och vid vissa ärftliga varianter, bland annat Phe84Leu och Ser97Tyr [1].

Hjärt-MR

Hjärt-MR behövs inte för diagnos när scintigrafin är positiv och monoklonalt protein är uteslutet. Den används när scintigrafin är negativ men misstanken kvarstår, när monoklonalt protein föreligger och man vill bedöma hjärtengagemang, eller när andra diagnoser som hypertrofisk kardiomyopati och myokardit övervägs. Typiska fynd är diffus subendokardiell eller transmural late gadolinium enhancement, onormal gadoliniumkinetik där myokardiet nollställs före eller samtidigt med blodpoolen, förhöjd nativ T1 och ECV på 0,40 eller mer [1].

Biopsi

Endomyokardbiopsi eller biopsi från annat engagerat organ krävs när scintigrafin visar grad 1, när både scintigrafi och monoklonalt protein är positiva (ATTR med samtidig MGUS, AL-amyloidos eller båda) och när scintigrafin är negativ men misstanken kvarstår. Amyloidtypen ska fastställas, helst med masspektrometri [1,16].

Genetisk analys och familjeutredning

Alla med bekräftad ATTR-CM ska genomgå genetisk rådgivning och sekvensering av TTR för att särskilja ATTRwt från ATTRv, även hos äldre, eftersom en inte obetydlig andel har en variant [1]. Vid ärftlig form rekommenderas testning av släktingar efter genetisk rådgivning. Barn testas inte, eftersom sjukdomen debuterar i vuxen ålder. Uppföljning av bärare börjar omkring tio år före den ålder då sjukdomen debuterat hos drabbade släktingar eller vid första symtom, med årlig kontroll av EKG, NT-proBNP, troponin, ekokardiografi samt neurologisk och oftalmologisk bedömning [1].

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingen har två delar: stödjande behandling av hjärtsvikt, arytmier och samtidig aortastenos, och sjukdomsmodifierande behandling som minskar produktionen av TTR eller stabiliserar det [1].

Sjukdomsmodifierande behandling

ESC:s hjärtsviktsriktlinje från 2026 rekommenderar behandling med TTR-silencer (vutrisiran) eller stabilisator (tafamidis eller akoramidis) vid ATTRv eller ATTRwt i NYHA-klass I till III för att minska symtomprogress, sjukhusinläggning och död (klass I, evidensnivå A) [3]. Kardiomyopatiriktlinjen från 2023 anger skelettscintigrafi som diagnostisk metod (klass I, evidensnivå B) och antikoagulation vid förmaksflimmer (klass I, evidensnivå B) och beskriver tafamidis som godkänd behandling [2]. Hjärtsviktsriktlinjen från 2026 är alltså tydligare med att även vutrisiran och akoramidis ingår och att behandling kan ges även i NYHA III.

Tafamidis. I ATTR-ACT sågs gynnsam effekt på dödlighet, sjukhusinläggningar, gångsträcka och livskvalitet [17]. Hos patienter med NYHA I och II var HR för död 0,49 (0,32 till 0,75) och hos NYHA III 0,80 (0,53 till 1,21) [28]. I förlängningsstudien hade de som hade fått tafamidis från start efter drygt fem år bättre överlevnad än de som först fick placebo (HR 0,59), vilket talar för att behandlingen ska sättas in tidigt [18]. Tafamidis 61 mg (fri syra) och tafamidismeglumin 80 mg är inte utbytbara milligram för milligram [29].

Akoramidis. Akoramidis stabiliserar TTR nästan fullständigt. Gastrointestinala biverkningar och gikt är vanliga, diarré hos 11,6 procent och gikt hos 11,2 procent enligt produktresumén. Det saknas effektdata vid NYHA IV, och substansen har inte studerats vid nedsatt leverfunktion [19,29].

Vutrisiran. I HELIOS-B minskade vutrisiran dödlighet och kardiovaskulära händelser både i hela populationen och i gruppen som inte fick tafamidis vid start (HR 0,67), och dödligheten fram till 42 månader (HR 0,65 i hela populationen) [20]. Vitamin A-brist ska förebyggas [29].

Patisiran och eplontersen. Patisiran gav i APOLLO-B bättre gångsträcka och livskvalitet efter 12 månader men är i EU godkänt bara för ATTRv med polyneuropati [21,29]. Eplontersen minskade serum-TTR men sänkte inte risken för kardiovaskulär död eller upprepade kardiovaskulära händelser jämfört med placebo i CARDIO-TTRansform (hastighetskvot 0,89; 95 % KI 0,73 till 1,09; P = 0,28) [22]. Eplontersen (Wainzua) är i EU godkänt bara för ATTRv med polyneuropati i stadium 1 eller 2 [29].

Det finns inga direkta jämförelser mellan de tre läkemedlen, och studiepopulationerna skiljer sig åt. Valet i Sverige styrs av subventionen och av lokal praxis vid universitetssjukhusen.

Läkemedel i Sverige

TLV beslutade 2021-08-26 att Vyndaqel 61 mg ingår i läkemedelsförmånen från 1 september 2021. Subventionen gäller vuxna med kardiomyopati och ATTRwt, eller ATTRv utan betydande amyloidossymtom från andra organ än hjärtat. Patienterna ska ha symtomgivande hjärtsvikt, septumtjocklek över 12 mm eller tecken på ökad volymsbelastning som lett till diuretikabehov, och läkemedlet ska förskrivas av kardiolog med särskild kunskap på området [28]. TLV konstaterade att effekten är bäst vid tidig sjukdom, att den vid NYHA III är osäker och att evidens saknas vid NYHA IV [28]. Beyonttra har sedan hösten 2025 motsvarande begränsning enligt TLV:s beslutsunderlag och FASS [28,29]. Regionerna har tecknat ett gemensamt avtal med företaget om återbäring [28]. Kvalitetsregistret SveATTR används för uppföljning av behandling vid transtyretinamyloidos [9]. Förmånsstatus ändras över tid, och aktuell status för Amvuttra vid ATTR-CM finns i FASS och hos TLV.

ATTRv med polyneuropati

NT-rådets yttrande om ärftlig transtyretinamyloidos (ATTRv, Skelleftesjukan) rekommenderar diflunisal som första val vid stadium 1 (och stadium 2 hos tidigare obehandlade), Vyndaqel 20 mg vid försämring eller om diflunisal är olämpligt, och Amvuttra, Onpattro eller Tegsedi när patienten försämrats trots TTR-stabilisator enligt fastställda kriterier. Diflunisal finns som ex tempore-kapslar à 250 mg [9]. I en randomiserad studie, med deltagande från Umeå, minskade diflunisal 250 mg två gånger dagligen progressionen av neuropati över två år [30]. Yttrandet omfattar inte eplontersen, som godkändes i EU i mars 2025 och som enligt FASS ingår i förmånen med begränsning [29]. Levertransplantation kan i undantagsfall övervägas [9]. Vid mixad fenotyp med både neuropati och kardiomyopati bedöms valet gemensamt av kardiolog och neurolog.

Stödjande behandling

Vätskebalans och diuretika. Målet är euvolemi med saltrestriktion och diuretika. Kammarens kapacitet är mycket liten, så både vätskeretention och överdiures ger snabbt symtom, hypotension och sjunkande njurfunktion. Slingdiuretika med god biotillgänglighet (torasemid eller bumetanid) föredras, ofta tillsammans med en mineralokortikoidreceptorantagonist [27]. I en retrospektiv analys av 2 371 patienter var MRA-behandling förknippad med lägre dödlighet (HR 0,77) [24]. Se diuretika.

SGLT2-hämmare. I en observationsstudie av 440 matchade patienter med ATTR-CM avbröts SGLT2-hämmare hos 4,5 procent, och behandlingen var förknippad med lägre dödlighet och färre sjukhusinläggningar för hjärtsvikt, men effektstorleken är sannolikt överskattad [25]. Randomiserade data saknas.

Betablockerare, ACE-hämmare, ARB och ARNI. Dessa är ofta svåra att tolerera, eftersom hjärtminutvolymen beror på hjärtfrekvensen och blodtrycket är lågt [27]. Lågdos betablockad var förknippad med lägre dödlighet vid LVEF på högst 40 procent (HR 0,61), men sambandet är observationellt och för ACE-hämmare och ARB såg man inga övertygande skillnader [24]. Bevisen räcker alltså inte för att inleda behandling enligt standardprinciper. Om betablockad redan ges ska den minskas eller sättas ut vid bradykardi eller hypotension. Se även farmakologisk behandling vid hjärtsvikt.

Kalciumantagonister och digoxin. Icke-dihydropyridina kalciumantagonister (verapamil och diltiazem) ska undvikas på grund av risk för högt AV-block och shock [27]. Digoxin har länge avrådits på grund av känslighet och toxicitet. I ett retrospektivt material med 69 patienter, varav 42 med ATTR, sågs misstänkta digoxinrelaterade arytmier eller intoxikation hos 12 procent. Författarna såg digoxin som ett möjligt alternativ vid noggrant val av patient och tät uppföljning [26].

Förmaksflimmer och antikoagulation. Förmaksflimmer är vanligt och trombosrisken hög. ESC rekommenderar perorala antikoagulantia vid förmaksflimmer eller flutter hos alla patienter med hjärtamyloidos oavsett CHA₂DS₂-VA-poäng (klass I, evidensnivå B) [2]. Se antikoagulantia och förmaksflimmer. Frekvenskontroll med betablockerare tolereras ofta dåligt, och amiodaron är det föredragna antiarytmiska läkemedlet. Tromb i förmaksörat har påvisats hos 33 procent av ATTR-patienter som genomgick transesofageal ekokardiografi före konvertering, de flesta under pågående antikoagulation, så trombutredning behövs före elkonvertering [27].

Pacemaker och defibrillator. Ledningssystemet infiltreras ofta och en betydande andel behöver pacemaker; indikationerna är desamma som annars. Vid hög stimuleringsfrekvens och uttalad nedsatt vänsterkammarfunktion kan CRT övervägas. Primärprofylaktisk ICD har inte visats ge överlevnadsvinst och rekommenderas inte rutinmässigt [27]. Se bradykardi och pacemaker.

Aortastenos. Se avsnittet ovan. Samtidig ATTR-CM är inget skäl att avstå från TAVI [7].

Annat. Hjärttransplantation är ett alternativ för enstaka selekterade patienter med avancerad sjukdom men är inte aktuellt för de flesta på grund av hög ålder och organbrist [27].

Uppföljning och prognos

Stadieindelning

Gillmore-staging, som också kallas NAC-stadium efter National Amyloidosis Centre i London, bygger på NT-proBNP och eGFR och gäller både ATTRwt och ATTRv [23]:

Överlevnadssiffrorna kommer från tiden före moderna läkemedel. Som jämförelse var 5-årsöverlevnaden 36 procent i den svenska registerstudien [5].

Uppföljning

Det finns inga validerade mått på sjukdomsprogress, och uppföljningen bygger på flera parametrar. ESC föreslår kontroll var sjätte månad med EKG, blodprover inklusive NT-proBNP och troponin, och funktionsstatus (6 minuters gångtest och KCCQ valfria), samt årligen ekokardiografi eller hjärt-MR och 24-timmars-EKG. Vid ATTRv tillkommer neurologisk och oftalmologisk kontroll [1]. Vid behandling med silencers följs serum-TTR, och vid utebliven minskning på 75 procent kan behandlingen omprövas enligt NT-rådet för polyneuropati [9].

Vad primärvården gör

Primärvården identifierar patienter med flera röda flaggor, beställer NT-proBNP, troponin och EKG samt M-komponentprover, remitterar till kardiologi och informerar om den genetiska komponenten. Remissen bör inte vänta på att alla prover är klara. Pågående behandling med ACE-hämmare, ARB och betablockerare ses över vid hypotension. Hos patienter som opereras för karpaltunnelsyndrom kan vävnadsprov för amyloid tas vid operationen [8]. Patienter med känd ATTRv och polyneuropati remitteras till neurolog och amyloidosmottagning.

Vanliga frågor

Kan ATTR-hjärtamyloidos diagnostiseras utan biopsi?

Ja. Positiv skelettscintigrafi med Perugini grad 2 eller 3 tillsammans med normal serum- och urinimmunfixation och normala fria lätta kedjor ger diagnosen ATTR-CM utan histologi [1,4]. Vid grad 1 eller avvikande M-komponentprover krävs biopsi.

Vilka läkemedel mot ATTR-hjärtamyloidos finns i Sverige?

Tafamidis (Vyndaqel) och akoramidis (Beyonttra) ingår i läkemedelsförmånen med begränsning för vuxna med kardiomyopati vid ATTRwt eller ATTRv utan betydande extrakardiella symtom, och förskrivs av kardiolog. Vutrisiran (Amvuttra) är godkänt i EU för ATTR-CM men subventioneras enligt FASS bara vid polyneuropati [28,29].

Ska anhöriga testas?

Om en TTR-variant påvisats rekommenderas genetisk rådgivning och testning av vuxna släktingar. Hos bärare följs hjärta och nerver regelbundet, och kontrollerna börjar omkring tio år före den ålder då sjukdomen debuterat hos släktingar [1]. Penetransen är låg i Sverige, så de flesta bärare utvecklar inte sjukdom före hög ålder [10,11].

Får man ge betablockerare vid hjärtamyloidos?

Betablockerare tolereras ofta dåligt, eftersom hjärtminutvolymen är beroende av hjärtfrekvensen. De får användas när det finns en tydlig indikation, till exempel förmaksflimmer med hög frekvens eller nedsatt ejektionsfraktion, men i låg dos och med noggrann uppföljning. Vid bradykardi eller hypotension ska dosen minskas eller behandlingen sättas ut [24,27].

Källor

1. Garcia-Pavia P m.fl. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2021. PMID: 33825853
2. Arbelo E m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J 2023. PMID: 37622657
3. Køber L m.fl. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026. PMID: 42661420
4. Gillmore JD m.fl. Nonbiopsy diagnosis of cardiac transthyretin amyloidosis. Circulation 2016. PMID: 27143678
5. Lauppe RE m.fl. Nationwide prevalence and characteristics of transthyretin amyloid cardiomyopathy in Sweden. Open Heart 2021. PMID: 34645699
6. Aimo A m.fl. Redefining the epidemiology of cardiac amyloidosis. A systematic review and meta-analysis of screening studies. Eur J Heart Fail 2022. PMID: 35509173
7. Nitsche C m.fl. Prevalence and outcomes of concomitant aortic stenosis and cardiac amyloidosis. J Am Coll Cardiol 2021. PMID: 33181246
8. Sperry BW m.fl. Tenosynovial and cardiac amyloidosis in patients undergoing carpal tunnel release. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 30336828
9. NT-rådet. Amvuttra, Onpattro, Tegsedi vid ärftlig transtyretinamyloidos (ATTRv, Skelleftesjukan). Yttrande till regionerna 2023-11-10, översyn 2024-12-18. Nationellt system för kunskapsstyrning, Janusinfo.
10. Hellman U m.fl. Heterogeneity of penetrance in familial amyloid polyneuropathy, ATTR Val30Met, in the Swedish population. Amyloid 2008. PMID: 18925456
11. Gorram F m.fl. New data on the genetic profile and penetrance of hereditary Val30Met transthyretin amyloidosis in Sweden. Amyloid 2021. PMID: 33146042
12. Olsson M m.fl. Frequency of the transthyretin Val30Met mutation in the northern Swedish population. Amyloid 2014. PMID: 24555660
13. Teresi L m.fl. Electrocardiographic patterns and arrhythmias in cardiac amyloidosis: from diagnosis to therapeutic management, a narrative review. J Clin Med 2024. PMID: 39337075
14. Phelan D m.fl. Relative apical sparing of longitudinal strain using two-dimensional speckle-tracking echocardiography is both sensitive and specific for the diagnosis of cardiac amyloidosis. Heart 2012. PMID: 22865865
15. Perugini E m.fl. Noninvasive etiologic diagnosis of cardiac amyloidosis using 99mTc-3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylic acid scintigraphy. J Am Coll Cardiol 2005. PMID: 16168294
16. Yilmaz A m.fl. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: position statement of the German Cardiac Society (DGK). Clin Res Cardiol 2021. PMID: 33459839
17. Maurer MS m.fl. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med 2018. PMID: 30145929
18. Elliott P m.fl. Long-term survival with tafamidis in patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. Circ Heart Fail 2022. PMID: 34923848
19. Gillmore JD m.fl. Efficacy and safety of acoramidis in transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med 2024. PMID: 38197816
20. Fontana M m.fl. Vutrisiran in patients with transthyretin amyloidosis with cardiomyopathy. N Engl J Med 2025. PMID: 39213194
21. Maurer MS m.fl. Patisiran treatment in patients with transthyretin cardiac amyloidosis. N Engl J Med 2023. PMID: 37888916
22. Fontana M m.fl. Eplontersen for transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med 2026. PMID: 42663301
23. Gillmore JD m.fl. A new staging system for cardiac transthyretin amyloidosis. Eur Heart J 2018. PMID: 29048471
24. Ioannou A m.fl. Conventional heart failure therapy in cardiac ATTR amyloidosis. Eur Heart J 2023. PMID: 37216684
25. Porcari A m.fl. SGLT2 inhibitor therapy in patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2024. PMID: 38866445
26. Donnelly JP m.fl. Digoxin use in cardiac amyloidosis. Am J Cardiol 2020. PMID: 32800294
27. Ruberg FL m.fl. Transthyretin amyloid cardiomyopathy: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 31171094
28. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Beslut om subvention av Vyndaqel 61 mg, dnr 3859/2020 (2021-08-26) och underlag för beslut; underlag för beslut om subvention av Beyonttra, dnr 505/2025. tlv.se
29. FASS (produktresumé, begränsning och förmånsstatus för Vyndaqel, Beyonttra, Amvuttra och Wainzua) och Europeiska läkemedelsmyndigheten (EPAR, godkända indikationer för Vyndaqel, Beyonttra, Amvuttra, Onpattro och Wainzua), läst 2026-11-03. fass.se, ema.europa.eu
30. Berk JL m.fl. Repurposing diflunisal for familial amyloid polyneuropathy: a randomized clinical trial. JAMA 2013. PMID: 24368466