Kardiell resynkroniseringsbehandling (CRT): indikationer, val och uppföljning

Sammanfattning

Kardiell resynkroniseringsbehandling (cardiac resynchronization therapy, CRT) innebär att höger och vänster kammare stimuleras så att de drar ihop sig mer samtidigt. Behandlingen kallas även biventrikulär pacing och, i vardagsspråk och hos Socialstyrelsen, sviktpacemaker. Den används vid hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (EF) och retledningsstörning i kamrarna, framför allt vänstersidigt skänkelblock (left bundle branch block, LBBB). CRT minskar symtom och sjukhusvård och förlänger överlevnaden jämfört med enbart läkemedel eller enbart ICD, och ges utöver optimal läkemedelsbehandling [1,2,3,4].

Indikationen styrs av symtom, EF, rytm samt QRS-bredd och QRS-morfologi. ESC 2021 rekommenderar CRT (klass I) vid symtomatisk hjärtsvikt i sinusrytm med EF 35 procent eller lägre trots optimal behandling, LBBB och QRS 150 ms eller mer. Vid LBBB med QRS 130 till 149 ms och vid icke-LBBB med QRS 150 ms eller mer bör CRT övervägas (klass IIa), vid icke-LBBB med QRS 130 till 149 ms kan det övervägas (klass IIb), och vid QRS under 130 ms utan pacemakerindikation rekommenderas CRT inte [4,5]. I studien EchoCRT var dödligheten högre med CRT vid smal QRS [6]. Socialstyrelsens nationella riktlinjer ger CRT prioritet 1 vid NYHA III till IV med nedsatt vänsterkammarfunktion, LBBB och sinusrytm, och prioritet 4 vid NYHA II med EF 35 procent eller lägre och LBBB samt vid NYHA III till IV med LBBB och förmaksflimmer [7].

Vid pacemakerindikation på grund av AV-block och nedsatt EF är CRT bättre än högerkammarstimulering, och vid förvärrad hjärtsvikt med hög andel högerkammarstimulering bör uppgradering övervägas [4,8,9]. Vid förmaksflimmer ger CRT effekt bara om nästan alla slag är biventrikulärt stimulerade, vilket ofta kräver AV-knutablation [4,10]. CRT-D är inte entydigt bättre än CRT-P: valet görs utifrån ICD-indikation, ålder, hjärtsviktens orsak, samsjuklighet och patientens önskemål [11,12,13].

Konduktionssystempacing (conduction system pacing, CSP), särskilt pacing av vänster skänkels område (left bundle branch area pacing, LBBAP), är ett växande alternativ. De randomiserade studierna är små och 2026 års resultat pekar åt olika håll, så biventrikulär pacing är fortsatt standard vid typisk LBBB och CSP ett rimligt alternativ främst när elektroden inte kan föras ned i en kranskärlsven [14,15,16,17]. Ungefär en tredjedel av patienterna svarar inte på behandlingen. Flera orsaker går att åtgärda: olämpliga enhetsinställningar, arytmier som sänker andelen biventrikulär stimulering under cirka 98 procent, suboptimal läkemedelsbehandling och olämpligt elektrodläge. För primärvården är uppgifterna att identifiera kandidater (EF 35 procent eller lägre och LBBB eller bred QRS efter minst tre månaders behandling), remittera i tid, och att misstänka förlorad biventrikulär stimulering när en CRT-patient försämras [18,19,20].

Bakgrund och patofysiologi

Dyssynkroni i korthet

Normalt aktiveras kamrarna nästan samtidigt via His-bunten, de två skänklarna och Purkinjefibrerna. Vid LBBB sprider sig aktiveringen i stället från höger kammare genom septum och därefter långsamt genom vanlig hjärtmuskel till vänster kammares laterala vägg. Septum drar ihop sig tidigt och den laterala väggen sent, vilket ger ineffektiv kontraktion, sämre mitralisklaffsslutning, ökat arbete för myokardiet och över tid kammardilatation och fallande EF [5,21]. Mekanisk dyssynkroni ses hos 50 till 70 procent av dem med bred QRS och LBBB men hos bara 10 till 30 procent av dem med smal QRS [21]. Mer om skänkelblock finns i artikeln om skänkelblock och intraventrikulära retledningshinder.

LBBB finns hos cirka 1 procent av befolkningen och hos 20 till 30 procent av patienter med hjärtsvikt och nedsatt EF [21]. Samma typ av dyssynkroni skapas av högerkammarpacing: stimulering från höger kammare ger ett LBBB-liknande aktiveringsmönster. Pacemakerinducerad kardiomyopati (pacing-induced cardiomyopathy) definieras oftast som minskning av EF med minst 10 procentenheter till under 50 procent och rapporteras hos 5,9 till 39 procent i observationsmaterial [21]. I en amerikansk serie med 257 patienter som hade normal EF och minst 20 procent högerkammarstimulering utvecklade 19,5 procent kardiomyopati efter i genomsnitt 3,3 år; riskfaktorer var manligt kön och bredare spontan QRS (över 115 ms hade 90 procents specificitet), och risken fanns även under gränsen på 40 procents stimuleringsandel [22].

Terminologi

Situationen i Sverige

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (2018) anger att CRT är underutnyttjad i Sverige och att användningen varierar mycket i landet; en registerstudie byggd på RiksSvikt från 2014 visade att 6 procent av hjärtsviktspatienterna med EF under 40 procent hade CRT medan 30 procent hade indikation [7]. Socialstyrelsen följer andelen med HFrEF och komplett vänstergrenblock som får CRT minst tre månader efter hjärtsviktsdiagnos och optimerad behandling som en utvecklingsindikator [23]. I data från Svenska ICD- och pacemakerregistret (9 409 patienter med CRT 2007 till 2020) genomfördes 43,8 procent av implantationerna inom tre månader från stabil läkemedelsbehandling, 34,9 procent efter tre till nio månader och 21,3 procent senare [18].

Indikationer

Sinusrytm: QRS-bredd och morfologi

CRT vid hjärtsvikt förutsätter symtom (NYHA II till IV, ambulatorisk) trots minst tre månaders optimal behandling samt EF på 35 procent eller lägre. De flesta studier använde 35 procent, men MADIT-CRT och RAFT använde 30 procent och REVERSE 40 procent [4]. Behandlingen av själva hjärtsvikten beskrivs i hjärtsvikt: utredning och behandling och farmakologisk behandling vid hjärtsvikt.

Klasserna anges enligt ESC 2021 [4]; klassningen för icke-LBBB återges även i [5]. Även i ESC 2026 skiljer sig rekommendationsklassen efter QRS-bredd och morfologi [24]. Hos patienter med LBBB och QRS 150 ms eller mer kan planering av CRT påbörjas samtidigt med inledande läkemedelsbehandling (klass IIb, C) [24].

Figur 1. Indikationsklass för CRT efter QRS-bredd och morfologi enligt ESC 2021 [4,5].

LBBB ska definieras strikt. Den strikta definitionen enligt Strauss kräver QRS-duration minst 130 ms hos kvinnor och minst 140 ms hos män, QS eller rS i avledning V1 och V2 samt tydligt hack eller utdragning mitt i QRS i minst två angränsande laterala avledningar (I, aVL, V5, V6) [21,25]. Det är hos patienter med LBBB som nyttan är störst (se nedan), så en vag EKG-beskrivning som "skänkelblock" räcker inte som underlag för remiss. Se även QRS-komplexet: duration, morfologi och brett QRS.

Evidensen. De första randomiserade studierna (MIRACLE, COMPANION, CARE-HF) inkluderade patienter med NYHA III till IV och bred QRS och visade bättre arbetsförmåga, färre sjukhusvistelser och, i CARE-HF och för CRT-D i COMPANION, lägre dödlighet [1,26,27]. MADIT-CRT, RAFT och REVERSE flyttade indikationen till lindrigare symtom [2,3,28]. En individbaserad metaanalys av fem randomiserade studier hos 3 782 patienter i sinusrytm fann att QRS-bredden bäst förutsade effekten: konfidensintervallet för nytta uteslöt 1,0 från cirka 140 ms, och QRS-morfologi tillförde inte information utöver bredden [29]. I en metaanalys av fem studier (5 813 patienter) minskade CRT kliniska händelser vid QRS 150 ms eller mer (riskkvot 0,60; 95 procents konfidensintervall 0,53 till 0,67) men inte vid QRS 120 till 149 ms (0,95; 0,82 till 1,10) [30].

Morfologin spelar dock stor roll i MADIT-CRT, där hasardkvoten för död eller hjärtsviktshändelse var 0,47 vid LBBB och 1,24 (inte signifikant) vid icke-LBBB [31]. Efter sju år hade 18 procent av patienterna med LBBB som fått CRT-D dött jämfört med 29 procent med enbart ICD (justerad HR 0,59; 0,43 till 0,80), medan patienter utan LBBB hade en möjligen ökad dödlighet med CRT-D (HR 1,57; 1,03 till 2,39) [32]. En rimlig tolkning är att LBBB-patienter i regel har bredare QRS, och att nyttan vid icke-LBBB är osäker om QRS understiger cirka 150 ms.

Smal QRS. EchoCRT randomiserade 809 patienter med NYHA III till IV, EF 35 procent eller lägre och QRS under 130 ms (med ekokardiografisk dyssynkroni) till CRT på eller av. Studien stoppades för futilitet: primärt utfall HR 1,20 (0,92 till 1,57) och död 11,1 mot 6,4 procent (HR 1,81; 1,11 till 2,93) [6]. Smal QRS är därför ingen indikation för CRT om pacemakerindikation saknas, och ekokardiografiska dyssynkronimått ersätter inte QRS-kriterierna.

NYHA-klass. ESC 2021 gäller NYHA II till IV. Vid NYHA I finns data från MADIT-CRT och REVERSE (remodellering och färre hjärtsviktshändelser), men ESC 2021 bedömer evidensen som begränsad [2,4,28].

Evidens i tabell

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 400,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "CARE-HF: sammansatt", "grupp": "CRT mot kontroll", "hr": 0.63, "lo": 0.51, "hi": 0.77},
      {"studie": "CARE-HF: död", "grupp": "CRT mot kontroll", "hr": 0.64, "lo": 0.48, "hi": 0.85},
      {"studie": "MADIT-CRT: sammansatt", "grupp": "CRT mot kontroll", "hr": 0.66, "lo": 0.52, "hi": 0.84},
      {"studie": "RAFT: sammansatt", "grupp": "CRT mot kontroll", "hr": 0.75, "lo": 0.64, "hi": 0.87},
      {"studie": "RAFT: död", "grupp": "CRT mot kontroll", "hr": 0.75, "lo": 0.62, "hi": 0.91},
      {"studie": "MADIT-CRT LBBB: död", "grupp": "Morfologi, QRS", "hr": 0.59, "lo": 0.43, "hi": 0.80},
      {"studie": "MADIT-CRT icke-LBBB: död", "grupp": "Morfologi, QRS", "hr": 1.57, "lo": 1.03, "hi": 2.39},
      {"studie": "EchoCRT, QRS under 130", "grupp": "Morfologi, QRS", "hr": 1.20, "lo": 0.92, "hi": 1.57},
      {"studie": "RAFT, förmaksflimmer", "grupp": "Särskilda fall", "hr": 0.96, "lo": 0.65, "hi": 1.41},
      {"studie": "BLOCK HF, AV-block", "grupp": "Särskilda fall", "hr": 0.74, "lo": 0.60, "hi": 0.90},
      {"studie": "BUDAPEST, uppgradering", "grupp": "Särskilda fall", "hr": 0.27, "lo": 0.16, "hi": 0.47},
      {"studie": "APAF-CRT, AV-ablation", "grupp": "Särskilda fall", "hr": 0.26, "lo": 0.10, "hi": 0.65}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2.5},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelLimit": 300, "labelFontSize": 12}},
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.08, 3]}, "title": "Hasardkvot (HR, logaritmisk skala, 95 % konfidensintervall)", "axis": {"values": [0.1, 0.2, 0.5, 1, 2], "labelExpr": "replace(format(datum.value, '~g'), '.', ',')"}},
        "x2": {"field": "hi"},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#0e7490", "#b45309", "#2b2d38"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 80, "opacity": 1},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null},
        "x": {"field": "hr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.08, 3]}},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal"},
        "tooltip": [
          {"field": "studie", "title": "Studie"},
          {"field": "hr", "title": "HR"},
          {"field": "lo", "title": "Nedre gräns"},
          {"field": "hi", "title": "Övre gräns"}
        ]
      }
    },
    {
      "data": {"values": [{"x": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [5, 4], "color": "#7d8095"},
      "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.08, 3]}}}
    }
  ]
}

Figur 2. Hasardkvoter (HR) med 95 procents konfidensintervall från randomiserade studier om CRT. Värden under 1 talar för CRT. Sammansatt utfall är död eller sjukhusvård för hjärtsvikt (CARE-HF: död eller kardiovaskulär sjukhusvård; MADIT-CRT: död eller hjärtsviktshändelse). MADIT-CRT LBBB och icke-LBBB avser död efter sju år, EchoCRT död eller hjärtsviktsinläggning, RAFT förmaksflimmer död eller hjärtsviktsinläggning, BLOCK HF det sammansatta utfallet, BUDAPEST död eller hjärtsviktsinläggning och APAF-CRT död. Jämförelsen är läkemedel (CARE-HF), enbart ICD (MADIT-CRT, RAFT, BUDAPEST-CRT), avstängd CRT (EchoCRT), högerkammarpacing (BLOCK HF; 95 procents "credible interval") och läkemedelsbaserad frekvenskontroll (APAF-CRT). Utfallen skiljer sig mellan studierna [1,2,3,6,8,9,10,32,33].

Förmaksflimmer

Patienter med permanent förmaksflimmer ingår sällan i CRT-studier. I RAFT (229 patienter med permanent förmaksflimmer) fanns ingen skillnad i död eller hjärtsviktsinläggning mellan CRT-ICD och enbart ICD (HR 0,96; 0,65 till 1,41), med en tendens till färre hjärtsviktsinläggningar (HR 0,58; 0,38 till 1,01) [33]. En trolig förklaring är att otillräcklig biventrikulär stimulering vid snabb överledd flimmerrytm förtar effekten. I sin genomgång anger ESC 2021 att två tredjedelar av patienterna med persisterande eller permanent förmaksflimmer inte når tillräcklig biventrikulär stimulering utan AV-knutablation, och att överlevnaden efter ablation i de sammanfattade observationsdata låg nära den hos patienter i sinusrytm [4].

ESC 2021 anger att CRT bör övervägas (klass IIa) vid förmaksflimmer med EF 35 procent eller lägre, NYHA III till IV och spontan QRS 130 ms eller mer, förutsatt att en strategi för att säkra biventrikulär stimulering finns, och att AV-knutablation läggs till om andelen understiger 90 till 95 procent på grund av överledda flimmerslag [4]. Hos patienter med HFrEF som ändå är aktuella för AV-knutablation på grund av symtomatiskt förmaksflimmer och okontrollerad frekvens rekommenderas CRT oavsett QRS-bredd (klass I, B) [4]. APAF-CRT (133 patienter med svårt symtomatiskt permanent förmaksflimmer, QRS högst 110 ms och minst en hjärtsviktsinläggning senaste året) stoppades för effekt: död hos 11 procent efter AV-knutablation och CRT mot 29 procent med läkemedelsbaserad frekvenskontroll (HR 0,26; 0,10 till 0,65), oavsett EF [10]. ESC 2026 anger AV-knutablation med CRT som klass IIa (B1) vid svårt symtomatiskt permanent förmaksflimmer med otillräcklig frekvenskontroll [24]. Före ablation prövas frekvenskontroll och ibland rytmkontroll, se förmaksflimmer: utredning, handläggning och behandling och kateterablation vid förmaksflimmer.

Pacemakerindikation och hög andel kammarstimulering

BLOCK HF randomiserade 691 patienter med AV-block, EF 50 procent eller lägre och NYHA I till III till biventrikulär eller högerkammarpacing. Det sammansatta utfallet (död, akut hjärtsviktsvård med intravenös behandling eller minst 15 procents ökning av slutsystolisk volym) inträffade hos 45,8 mot 55,6 procent (HR 0,74; 95 procents "credible interval" 0,60 till 0,90) [8]. ESC 2021 rekommenderar därför CRT i stället för högerkammarpacing vid HFrEF (EF under 40 procent) oavsett NYHA-klass vid indikation för kammarstimulering på grund av högre gradens AV-block (klass I, A), medan ESC 2026 anger klass IIa (B1) för samma situation [4,24]. Se även bradykardi, behandling och pacemaker.

Vid bevarad eller måttligt nedsatt EF är vinsten inte belagd. BioPace (1 810 patienter, genomsnittlig EF 55,4 procent, QRS 118 ms, uppföljning 68,8 månader) kunde inte visa att biventrikulär pacing var bättre än högerkammarpacing: död eller hjärtsviktsinläggning HR 0,878 (0,756 till 1,020) och död HR 0,926 (0,789 till 1,088) [34]. Riktlinjerna avråder från biventrikulär pacing som primär strategi vid EF 50 procent eller högre [21]. För EF 36 till 50 procent och förväntad hög andel kammarstimulering rekommenderar HRS 2023 konduktionssystempacing eller biventrikulär pacing framför högerkammarpacing, med klass 2a eller 2b [17,21]. ESC 2026 anger att andelen högerkammarstimulering bör ses över hos alla med pacemaker eller ICD och ny eller förvärrad HFrEF (klass IIa, C) [24].

Uppgradering till CRT

Uppgradering innebär att en befintlig pacemaker eller ICD med hög andel högerkammarstimulering kompletteras med en vänsterkammarelektrod (eller CSP-elektrod). BUDAPEST-CRT Upgrade randomiserade 360 symtomatiska patienter (NYHA II till IVa) med EF 35 procent eller lägre, minst 20 procents högerkammarstimulering och paced QRS 150 ms eller mer till CRT-D eller kvarstående ICD. Det sammansatta utfallet (död, hjärtsviktsinläggning eller mindre än 15 procents minskning av slutsystolisk volym efter 12 månader) inträffade hos 32,4 mot 78,9 procent (OR 0,11), och död eller hjärtsviktsinläggning hos 10 mot 32 procent (HR 0,27; 0,16 till 0,47). Procedur- eller enhetsrelaterade komplikationer var 12,3 mot 7,8 procent [9]. ESC 2021 anger att uppgradering bör övervägas (klass IIa, B) vid symtomatisk hjärtsvikt med EF 35 procent eller lägre trots optimal behandling och hög andel högerkammarstimulering [4]. Socialstyrelsen ger uppgradering till CRT prioritet 4 vid NYHA III till IV, EF 35 procent eller lägre och VVI- eller DDD-pacemaker med hög andel pacing från höger kammare [7]. Uppgradering har fler komplikationer än nyimplantation: i det danska nationella materialet var uppgradering eller elektroderevision associerad med högre komplikationsrisk (justerad riskkvot 1,3) [35].

Algoritm och särskilda situationer

flowchart TD
  A["Symtomatisk hjärtsvikt med EF 35 procent eller lägre efter minst 3 månaders optimal läkemedelsbehandling"] --> B["12-avlednings-EKG i sinusrytm: mät QRS-bredd och bedöm morfologi enligt Strauss"]
  B -- LBBB --> C["QRS 150 ms eller mer: CRT rekommenderas, klass I. QRS 130-149 ms: bör övervägas, klass IIa"]
  B -- Icke-LBBB --> D["QRS 150 ms eller mer: bör övervägas, klass IIa. QRS 130-149 ms: kan övervägas, klass IIb"]
  B -- QRS under 130 ms --> E["CRT rekommenderas inte om pacemakerindikation saknas"]
  C --> F["Förväntad överlevnad över 1 år med god funktionsnivå och delat beslut med patienten"]
  D --> F
  F --> G["Välj CRT-P eller CRT-D efter ICD-indikation, ålder, hjärtsviktens orsak, samsjuklighet och önskemål"]

Figur 3. Beslutsgång för CRT vid hjärtsvikt i sinusrytm, förenklad efter ESC 2021 och ESC 2026 [4,24].

CRT-P eller CRT-D

Frågan är om defibrillatorn tillför överlevnadsvinst när CRT redan ges. ESC 2021 rekommenderar CRT-D till patienter som är kandidater för ICD och har CRT-indikation (klass I, A), och att CRT-D bör övervägas hos övriga CRT-kandidater efter individuell riskbedömning och delat beslut (klass IIa, B) [4]. COMPANION, som inte var designad för jämförelsen, visade lägre total dödlighet med CRT-D (minskning 36 procent, p=0,003) men inte säkert med CRT-P (24 procent, p=0,059) jämfört med läkemedel [27]. En metaanalys av 19 studier (12 378 patienter) fann lägre dödlighet med CRT-D (riskkvot 0,69; 0,62 till 0,76), med tydligast effekt vid ischemisk kardiomyopati (HR 0,70; 0,59 till 0,83) och svagare vid icke-ischemisk (HR 0,79; 0,61 till 1,02), men patienterna med CRT-D var yngre, hade mindre förmaksflimmer och lägre NYHA-klass [12]. I DANISH, där 58 procent av patienterna med icke-ischemisk hjärtsvikt fick CRT, minskade ICD plötslig död (HR 0,50) men inte total dödlighet (HR 0,87; 0,68 till 1,12) [11]. I en tysk sjukförsäkringsdatabas (847 CRT-P och 2 722 CRT-D) försvann överlevnadsskillnaden efter justering för ålder och övriga skillnader (HR 0,99; 0,81 till 1,20) [13]. En metaanalys av studier vid icke-ischemisk kardiomyopati gav en poolad oddskvot för död på 0,72 (0,61 till 0,85) för CRT-D, men 0,82 (0,64 till 1,06) i de randomiserade delstudierna och 0,96 (0,81 till 1,15) hos patienter över 75 år [36]. En randomiserad jämförelse (RESET-CRT) har planerats [37].

Valet är ett delat beslut. ICD-indikationer, chockhantering och körkort beskrivs i artikeln om implanterbar defibrillator.

Tidpunkt för implantation

CRT bedöms efter minst tre månaders optimerad läkemedelsbehandling, men ska inte skjutas upp i onödan. I det svenska registermaterialet var implantation inom tre månader jämfört med tre till nio månader efter stabil läkemedelsbehandling kopplad till 9 procent lägre risk för kardiovaskulär död, och implantation efter mer än nio månader till 12 procent högre risk för kardiovaskulär död och 11 procent högre risk för hjärtsviktsinläggning (observationsdata) [18]. Patienter med symtomatisk hjärtsvikt trots optimerad behandling, EF 50 procent eller lägre och QRS 130 ms eller mer, eller pacemakerindikation med förväntad hög stimuleringsandel, bör remitteras skyndsamt till elektrofysiolog [21].

Konduktionssystempacing som alternativ

Vid konduktionssystempacing placeras en elektrod i septum så att His-bunten eller vänster skänkel stimuleras direkt, och impulsen leds sedan via Purkinjesystemet. Pacing av His-bunten (HBP) är teoretiskt mest fysiologisk men har hög tröskel, svårigheter att fästa elektroden och begränsad förmåga att korrigera skänkelblocket. LBBAP har högre implantationsframgång, lägre trösklar och har blivit den dominerande CSP-tekniken vid CRT [5]. ESC 2021 räknar HBP som ett alternativ när elektroden i kranskärlsvenen inte kan placeras eller vid AV-knutablation [4,5]. HRS 2023 anger CSP som rimligt alternativ till biventrikulär pacing hos patienter med EF 35 procent eller lägre, sinusrytm, LBBB, QRS 150 ms eller mer och NYHA II till IV [17,21].

Hybridstrategin LOT-CRT (LBBAP kombinerat med kranskärlsvenelektrod) gav i en observationsstudie med 112 patienter smalare QRS (144 ms) än biventrikulär pacing (170 ms) och LBBAP ensam (162 ms), och används där enbart LBBAP inte korrigerar blocket [5].

En metaanalys av sju randomiserade studier (408 patienter) fann större QRS-förkortning (-13,3 ms) och högre EF (+2,1 procentenheter) med CSP än med biventrikulär pacing, men inga skillnader i slutsystolisk volym [41]. Observationsstudier talar för färre hjärtsviktsinläggningar med LBBAP: i ett material på 1 778 patienter var inläggning 12 mot 19 procent (HR 0,67; 0,52 till 0,86), medan död inte skilde sig (HR 0,88; 0,68 till 1,14) [21]. I ett europeiskt register med 696 patienter lyckades LBBAP-implantation hos 82 procent och icke-dödliga komplikationer uppgick till 8,3 procent (3,7 procent septumperforation till vänster kammare) [21].

De tre stora randomiserade studierna 2026 är alltså inte samstämmiga: den kinesiska HeartSync-LBBP var klart till fördel för LBBP medan den brasilianska PhysioSync-HF var till nackdel för CSP (med tidig separation av kurvorna, vilket antyder procedurrelaterade händelser) och den spanska LEFT-BUNDLE-CRT inte kunde visa icke-underlägsenhet [14,15,16,21]. Studier med dödlighet och hjärtsviktsinläggning som utfall pågår. Det som kan sägas nu är:

• Biventrikulär pacing har den starkaste evidensen (flera tusen patienter i randomiserade studier med hårda utfall) och är standard vid typisk LBBB [5,21].
• CSP är ett rimligt alternativ eller räddningsmetod när kranskärlsvenelektroden inte kan placeras, vid hög tröskel eller diafragmastimulering som begränsar effekt, samt hos icke-responders, och bör göras av centra med erfarenhet [5,17].
• Osäkerhet kvarstår om långtidssäkerhet, extraktion av septala elektroder och effekt på dödlighet [5,21].

Implantation

Implantationen görs transvenöst. Standardsystemet har en förmakselektrod (utelämnas vid permanent förmaksflimmer), en högerkammarelektrod och en vänsterkammarelektrod som förs via kranskärlssinus (sinus coronarius) till en lateral eller posterolateral gren över vänster kammares epikardiella yta [21]. Venografi av kranskärlssinus vägleder valet av gren. Kvadripolära vänsterkammarelektroder ger flera stimuleringsvektorer som kan väljas efter implantation för att undvika diafragmastimulering och höga trösklar [5]. Om kranskärlsvenelektroden inte kan placeras är alternativen CSP, kirurgiskt placerad epikardiell elektrod eller, i vissa fall, att avstå.

Elektrodens läge påverkar svaret. I TARGET (220 patienter) placerades vänsterkammarelektroden efter ekokardiografisk speckle tracking-strain vid det senast aktiverade segmentet utan ärr, och andelen responders (minst 15 procents minskning av slutsystolisk volym) var 70 mot 55 procent (p=0,031), klinisk respons 83 mot 65 procent, och det kombinerade utfallet död eller hjärtsviktsinläggning var lägre [42]. Holter före implantation bör övervägas: patienter med minst 0,1 procent extraslag före implantation hade i MADIT-CRT markant sämre svar (se icke-responders nedan) [43]. Läkemedelsbehandlingen mot hjärtsvikt fortsätter oförändrad.

Programmering

Målet är att varje slag ska vara biventrikulärt stimulerat och effektivt. Hur stor andel som krävs har studerats i register: i en kohort på 36 935 patienter i fjärrövervakning sågs den största mortalitetsminskningen vid biventrikulär stimulering av över 98 procent av slagen, med ytterligare små vinster upp till 100 procent [19]. I en post hoc-analys av 1 812 patienter hade de med 93 till 100 procent stimulering 44 procent lägre risk för död eller hjärtsviktsinläggning än de med högst 92 procent (HR 0,56) [44].

Komplett genomgång av implantation, uppföljning och felsökning finns i 2012 års EHRA/HRS-konsensus [46].

Uppföljning

Uppföljningen sker vid en enhetsmottagning med fjärrövervakning, och hjärtsviktsbehandlingen fortsätter parallellt.

• Efter implantation: kontroll av såret, 12-avlednings-EKG och enhetskontroll av trösklar, sensing och andel biventrikulär stimulering.
• Efter cirka 3 till 6 månader: bedöms responsen vanligen med symtom (NYHA, gångsträcka, NT-proBNP) och ekokardiografi (EF, slutsystolisk volym). Riktlinjerna anger ekokardiografi 3 till 12 månader efter implantation [21].
• Årligen: EKG för att se att stimulerad QRS-duration och morfologi är oförändrade jämfört med tidigare [21].
• Vid varje kontroll: andel biventrikulär stimulering (mål över 98 procent), arytmilogg (förmaksflimmer, extraslag, kammartakykardi), elektrodparametrar, batteriläge och eventuella chocker.
• Vid försämring: tidig kontakt med enhetsmottagning; se avsnittet om icke-responders.

Vissa patienter är superresponders: i en serie på 526 patienter hade 17,9 procent en EF-ökning över 20 procent [21]. Läkemedelsbehandlingen ska då fortsätta. Se hjärtsvikt: utredning och behandling.

EKG vid biventrikulär pacing

Stimulering från höger kammare ger ett LBBB-liknande QRS (negativt i V1). Stimulering av vänster kammares laterala vägg via kranskärlsvenen ger däremot ett RBBB-liknande mönster med dominerande R-våg i V1 och negativt QRS i avledning I. Vid biventrikulär pacing sammansmälter de två vektorerna, och tecknen på att vänsterkammarfångst finns är därför avgörande för tolkningen [47,48]. EKG-grunderna vid pacemaker beskrivs i EKG vid pacemaker, ICD och CRT och pacemaker, ICD och CRT.

Jämför alltid med tidigare EKG hos samma patient. En QRS som ändrats mot ett LBBB-liknande utseende (negativt i V1, positivt i avledning I) ska väcka misstanke om förlorad vänsterkammarfångst och föranleda kontakt med enhetsmottagning.

Icke-responders och åtgärder

Cirka en tredjedel av patienterna förbättras inte [5,20]. I en serie på 526 patienter med EF 35 procent eller lägre och biventrikulär pacing var 37,3 procent icke-responders (EF-ökning högst 4 procent), 44,9 procent responders och 17,9 procent superresponders [21]. En amerikansk optimeringsmottagning utredde 75 patienter med kvarstående symtom eller ogynnsam ombyggnad mer än sex månader efter implantation; hos 88 procent gav optimala CRT-inställningar bättre ekokardiografiska mått än en temporär VVI-inställning, och orsakerna till utebliven respons var (flera per patient) olämpliga enhetsinställningar (47 procent), suboptimal läkemedelsbehandling (32 procent), arytmier (32 procent), olämpligt elektrodläge (21 procent) och avsaknad av dyssynkroni (9 procent). Åtgärder föreslogs hos 74 procent, och de med åtgärder hade färre biverkningar (13 procent mot 50 procent) [20].

flowchart TD
  A["Utebliven förbättring eller försämring hos patient med CRT"] --> B["Enhetskontroll: andel biventrikulär stimulering, arytmilogg, elektrodparametrar, 12-avlednings-EKG"]
  B -- Under cirka 98 procent --> C["Orsaker: förmaksflimmer, extraslag, fusion, förlorad vänsterkammarfångst, sensingfel"]
  B -- Hög andel men dålig respons --> D["Granska läkemedelsbehandling, järnbrist, ischemi, mitralisinsufficiens, AV-tid och elektrodläge"]
  C --> E["Frekvenskontroll eller AV-knutablation, behandling av extraslag, kortare AV-tid, ny vektor eller högre amplitud"]
  D --> F["Optimera hjärtsviktsbehandling, ekokardiografi, genomlysning eller röntgen av elektrodläge"]
  E --> G["Utvärdera igen efter cirka 3 månader"]
  F --> G
  G --> H["Kvarstående utebliven respons: ny eller ytterligare elektrod, CSP eller LOT-CRT"]

Figur 4. Handläggning av utebliven respons på CRT, förenklad efter Mullens m.fl. och EHRA/HRS-konsensus [20,46].

Hos icke-responders kan tillägg av en LBBAP-elektrod (LOT-CRT) ge förbättring: i en multicenterstudie på 44 icke-responders gav LBBAP eller LOT-CRT ekokardiografisk respons hos 40 procent och klinisk respons hos 45 procent (observationsdata) [5].

Komplikationer

Procedurrelaterade biverkningar vid CRT-implantation uppgår till 5,6 till 8,1 procent i observations- och randomiserade studier [21].

Biventrikulära enheter förbrukar mer energi och har kortare livslängd, vilket ger oftare generatorbyten med infektionsrisk [21].

Hantering av enhetsproblem på akutmottagningen (chocker, förlorad stimulering) beskrivs i pacemaker och ICD på akutmottagningen.

När CRT eller ICD inte är lämpligt

• Förväntad överlevnad. ICD- och CRT-indikationerna förutsätter att patienten förväntas leva mer än ett år med god funktionsnivå [49,50]. Vid uttalad samsjuklighet, framskriden demens eller avancerad malignitet bedöms nyttan individuellt mot risken för komplikationer och fler sjukhusbesök.
• Smal QRS utan pacemakerindikation: CRT ger ingen nytta och kan skada [6].
• Reversibel orsak till nedsatt EF (takykardiinducerad kardiomyopati, nyligen genomgången infarkt, myokardit): avvakta behandlingseffekt och omvärdera EF; se dilaterad kardiomyopati.
• NYHA IV med refraktära symtom som inte är aktuell för CRT, hjärtpump eller transplantation: ICD rekommenderas inte [49].
• Patientens önskemål efter information om nytta, risker, chocker och alternativ.

I livets slutskede ska ställningstagande till avaktivering av ICD-funktionen göras (Socialstyrelsen: rad D16.01) [7]. Principer för hantering av hjärtimplantat nära livets slut har sammanställts av EHRA [51]. Se avsnittet i ICD-artikeln om avaktivering.

När remittera och primärvårdens roll

• Remittera till kardiologi eller enhetsmottagning vid hjärtsvikt med EF 35 procent eller lägre efter minst tre månaders optimerad behandling och LBBB eller QRS 130 ms eller mer, vid pacemakerindikation med EF 50 procent eller lägre, och vid försämring hos en patient med pacemaker eller ICD och hög stimuleringsandel [21,24].
• Vid nydebuterad hjärtsvikt ges läkemedelsbehandling först, men remiss kan planeras redan vid första EKG om patienten har LBBB med QRS 150 ms eller mer [24].
• Känn igen förlorad biventrikulär stimulering hos CRT-patient som försämras: ny förmaksflimmerepisod, täta extraslag, ändrad QRS-morfologi på EKG och sjunkande stimuleringsandel i enhetens räknare.
• Kontrollera EKG vid varje hjärtsviktsbesök och se till att tidigare EKG finns tillgängligt för jämförelse.
• Stäng inte av läkemedel vid förbättrad EF; fortsätt grundbehandlingen.

Vanliga frågor

Vad är skillnaden mellan CRT och en vanlig pacemaker?

En vanlig pacemaker behandlar för långsam puls. CRT behandlar hjärtsvikt med bred QRS genom att stimulera båda kamrarna så att de drar ihop sig i takt. En CRT-enhet kan också vara en pacemaker vid AV-block. CRT-D innehåller även en defibrillator.

Hur stor andel svarar inte på CRT?

Ungefär en tredjedel [20,21]. Orsaker som går att åtgärda är bland annat att andelen biventrikulär stimulering understiger cirka 98 procent (till exempel på grund av förmaksflimmer eller extraslag), olämpliga enhetsinställningar och suboptimal läkemedelsbehandling. I en strukturerad utredning av 75 icke-responders kunde förändringar i enhetsinställningar eller behandling föreslås hos 74 procent [20].

Behöver man ha en defibrillator tillsammans med CRT?

Inte alltid. CRT-D är aktuellt vid ICD-indikation, särskilt vid ischemisk hjärtsjukdom och hos yngre patienter. Hos äldre och vid icke-ischemisk hjärtsvikt har överlevnadsvinsten av ICD varit osäker, och valet bygger på delat beslut [11,12,36].

Fungerar CRT vid förmaksflimmer?

Ja, men bara om nästan alla slag blir biventrikulärt stimulerade. Det kräver ofta AV-knutablation. Vid svårt symtomatiskt permanent förmaksflimmer med hjärtsviktsinläggning minskade AV-knutablation med CRT dödligheten i APAF-CRT, även vid smal QRS [10,24].

Är konduktionssystempacing bättre än biventrikulär pacing?

Det är inte klarlagt. Randomiserade studier är små och 2026 års resultat är motstridiga: en studie visade fördel för LBBP, en nackdel för CSP och en kunde inte visa icke-underlägsenhet. Biventrikulär pacing är fortfarande standard vid typisk LBBB, medan CSP är ett rimligt alternativ när elektroden i kranskärlsvenen inte kan placeras [14,15,16,17].

Källor

1. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E m.fl. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005. PMID: 15753115
2. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS m.fl. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009. PMID: 19723701
3. Tang ASL, Wells GA, Talajic M m.fl. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med 2010. PMID: 21073365
4. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB m.fl. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021. PMID: 34455430
5. Cano Ó, Navarrete-Navarro J, Jover P m.fl. Conduction system pacing for cardiac resynchronization therapy. J Cardiovasc Dev Dis 2023. PMID: 37998506
6. Ruschitzka F, Abraham WT, Singh JP m.fl. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex. N Engl J Med 2013. PMID: 23998714
7. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård: stöd för styrning och ledning. 2018. Artikelnummer 2018-6-28
8. Curtis AB, Worley SJ, Adamson PB m.fl. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. N Engl J Med 2013. PMID: 23614585
9. Merkely B, Hatala R, Wranicz JK m.fl. Upgrade of right ventricular pacing to cardiac resynchronization therapy in heart failure: a randomized trial. Eur Heart J 2023. PMID: 37632437
10. Brignole M, Pentimalli F, Palmisano P m.fl. AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial. Eur Heart J 2021. PMID: 34453840
11. Køber L, Thune JJ, Nielsen JC m.fl. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 2016. PMID: 27571011
12. Barra S, Providência R, Tang A m.fl. Importance of implantable cardioverter-defibrillator back-up in cardiac resynchronization therapy recipients: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2015. PMID: 26546574
13. Hadwiger M, Dagres N, Haug J m.fl. Survival of patients undergoing cardiac resynchronization therapy with or without defibrillator: the RESET-CRT project. Eur Heart J 2022. PMID: 35366320
14. Chen X, Liu X, Li R m.fl. Long-term outcomes of left bundle-branch pacing vs biventricular pacing in heart failure: the HeartSync-LBBP randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2026. PMID: 41811342
15. Zimerman A, Dal Forno A, Rohde LE m.fl. Conduction system vs biventricular pacing in heart failure: the PhysioSync-HF randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2026. PMID: 41811324
16. Cano Ó, Pérez-Roselló V, Di Marco A m.fl. Left bundle branch area vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy: the LEFT-BUNDLE-CRT trial. Eur Heart J 2026. PMID: 41978340
17. Chung MK, Patton KK, Lau CP m.fl. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. Heart Rhythm 2023. PMID: 37283271
18. Villaschi A, Basile C, Benson L m.fl. Timing of cardiac resynchronization therapy following stable medical therapy in patients with heart failure. JACC Heart Fail 2025. PMID: 40542793
19. Hayes DL, Boehmer JP, Day JD m.fl. Cardiac resynchronization therapy and the relationship of percent biventricular pacing to symptoms and survival. Heart Rhythm 2011. PMID: 21699828
20. Mullens W, Grimm RA, Verga T m.fl. Insights from a cardiac resynchronization optimization clinic as part of a heart failure disease management program. J Am Coll Cardiol 2009. PMID: 19245967
21. Ternes CM, Kim JA, Basu A m.fl. Cardiac resynchronization therapy: a review. JAMA 2026. PMID: 42043915
22. Khurshid S, Epstein AE, Verdino RJ m.fl. Incidence and predictors of right ventricular pacing-induced cardiomyopathy. Heart Rhythm 2014. PMID: 24893122
23. Socialstyrelsen. Indikatorer, vård vid hjärtsvikt 2024. 2024. Artikelnummer 2024-11-9308
24. Køber L, Adamo M, Ruwald AC m.fl. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026. PMID: 42661420
25. Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2011. PMID: 21376930
26. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL m.fl. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002. PMID: 12063368
27. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J m.fl. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004. PMID: 15152059
28. Linde C, Abraham WT, Gold MR m.fl. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008. PMID: 19038680
29. Cleland JGF, Abraham WT, Linde C m.fl. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure. Eur Heart J 2013. PMID: 23900696
30. Sipahi I, Carrigan TP, Rowland DY m.fl. Impact of QRS duration on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2011. PMID: 21670335
31. Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I m.fl. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy by QRS morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation 2011. PMID: 21357819
32. Goldenberg I, Kutyifa V, Klein HU m.fl. Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure. N Engl J Med 2014. PMID: 24678999
33. Healey JS, Hohnloser SH, Exner DV m.fl. Cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation: results from the Resynchronization for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT). Circ Heart Fail 2012. PMID: 22896584
34. Funck RC, Müller HH, Lunati M m.fl. Biventricular vs. right ventricular pacing devices in patients anticipated to require frequent ventricular pacing (BioPace). Europace 2025. PMID: 40105785
35. Kirkfeldt RE, Johansen JB, Nohr EA m.fl. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. Eur Heart J 2014. PMID: 24347317
36. Neto VD, Costa G, Santos LF m.fl. Adding implantable cardioverter-defibrillator to cardiac resynchronization therapy in patients with non-ischemic cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis with focus on elderly subpopulation. J Geriatr Cardiol 2025. PMID: 41143163
37. Linde C. CRT-P or CRT-D in heart failure patients: the RESET-CRT project, a prelude to the randomized controlled RESET-CRT study. Eur Heart J 2022. PMID: 35511504
38. Wang Y, Zhu H, Hou X m.fl. Randomized trial of left bundle branch vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 36137670
39. Pujol-Lopez M, Jiménez-Arjona R, Garre P m.fl. Conduction system pacing vs biventricular pacing in heart failure and wide QRS patients: LEVEL-AT trial. JACC Clin Electrophysiol 2022. PMID: 36424012
40. Žižek D, Žlahtič T, Mrak M m.fl. Conduction system pacing vs. biventricular pacing for cardiac resynchronization: the CSP-SYNC randomized single centre study. Europace 2025. PMID: 40848259
41. Ferreira Felix I, Collini M, Fonseca R m.fl. Conduction system pacing versus biventricular pacing in heart failure with reduced ejection fraction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Heart Rhythm 2024. PMID: 38382686
42. Khan FZ, Virdee MS, Palmer CR m.fl. Targeted left ventricular lead placement to guide cardiac resynchronization therapy: the TARGET study: a randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol 2012. PMID: 22405632
43. Ruwald MH, Mittal S, Ruwald AC m.fl. Association between frequency of atrial and ventricular ectopic beats and biventricular pacing percentage and outcomes in patients with cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2014. PMID: 25190230
44. Koplan BA, Kaplan AJ, Weiner S m.fl. Heart failure decompensation and all-cause mortality in relation to percent biventricular pacing in patients with heart failure: is a goal of 100% biventricular pacing necessary? J Am Coll Cardiol 2009. PMID: 19161886
45. Ellenbogen KA, Gold MR, Meyer TE m.fl. Primary results from the SmartDelay determined AV optimization: a comparison to other AV delay methods used in cardiac resynchronization therapy (SMART-AV) trial. Circulation 2010. PMID: 21098426
46. Daubert JC, Saxon L, Adamson PB m.fl. 2012 EHRA/HRS expert consensus statement on cardiac resynchronization therapy in heart failure: implant and follow-up recommendations and management. Europace 2012. PMID: 22930717
47. Jastrzebski M, Kukla P, Fijorek K m.fl. Universal algorithm for diagnosis of biventricular capture in patients with cardiac resynchronization therapy. Pacing Clin Electrophysiol 2014. PMID: 24646024
48. Bode WD, Bode MF, Gettes L m.fl. Prominent R wave in ECG lead V1 predicts improvement of left ventricular ejection fraction after cardiac resynchronization therapy in patients with or without left bundle branch block. Heart Rhythm 2015. PMID: 26048194
49. McDonagh TA, Metra M, Adamo M m.fl. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992
50. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D m.fl. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the management of heart failure. Circulation 2022. PMID: 35363499
51. Padeletti L, Arnar DO, Boncinelli L m.fl. EHRA expert consensus statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Europace 2010. PMID: 20675674