AV-block: utredning, orsaker och pacemakerindikationer

Sammanfattning

Atrioventrikulärt block (AV-block) innebär att överledningen från förmak till kammare är fördröjd eller helt blockerad. Tillsammans med sinusknutedysfunktion är höggradigt AV-block den vanligaste indikationen för pacemaker, och obehandlat höggradigt block ger sämre överlevnad än pacemakerbehandlat block [1]. Gradindelningen (I, II, III) är bara en del av bedömningen. Handläggningen styrs av tre frågor: finns en reversibel orsak, ligger blocket i AV-noden eller längre ned i His-Purkinjesystemet, och ger det symtom eller risk för asystoli?

Vid Mobitz typ 2, höggradigt och komplett AV-block är permanent pacemaker indicerad oavsett symtom när orsaken inte är reversibel (ESC 2021 klass I, evidensnivå C; ACC/AHA 2018 på samma sätt) [1,2]. AV-block I och Mobitz typ 1 behandlas i huvudsak bara när symtomen kan kopplas till blocket [1,2]. Före ett beslut om permanent pacemaker ska läkemedel, hyperkalemi, ischemi, lymeborrelios, myokardit, sarkoidos, sömnapné och hypotermi ha övervägts. Efter hjärtinfarkt och hjärtkirurgi väntar man minst 5 dagar, efter TAVI 24 till 48 timmar, eftersom blocket ofta går tillbaka [1].

Den instabila patienten får atropin 0,5 till 1 mg intravenöst, vid otillräcklig effekt en kronotrop infusion och därefter temporär pacing [1,2,20]. Atropin verkar via AV-noden och kan inte förväntas hjälpa vid infranodalt block. Vid sinusrytm och permanent pacemakerindikation väljs i första hand tvåkammarpacemaker. Vid nedsatt ejektionsfraktion eller hög förväntad andel kammarstimulering är konventionell stimulering från höger kammare mindre lämplig, och stimulering av retledningssystemet har fått stöd i nya randomiserade studier [4,16,17,18].

I primärvården gäller några enkla regler. Asymtomatiskt AV-block I och Mobitz typ 1 med smal QRS kräver ingen åtgärd utöver genomgång av läkemedel och information om symtom som ska föranleda ny kontakt. Mobitz typ 2, höggradigt eller komplett block, nytillkommet AV-block hos en yngre patient (tänk lymeborrelios, myokardit och sarkoidos) och bifascikulärt block med synkope ska handläggas akut eller via skyndsam remiss. Körkortsfrågan beskrivs i slutet av artikeln.

Bakgrund och epidemiologi

Klassificering

Graderna beskriver överledningens mönster i EKG, inte var blocket sitter. Definitionerna nedan följer ACC/AHA 2018 och ESC 2021 [1,2].

Figur 1. Schematisk jämförelse av förmaksvågor och QRS-komplex vid de olika graderna av AV-block. Tidsaxeln är inte skalenlig och figuren innehåller inga mätvärden. Egen illustration efter definitionerna i ACC/AHA 2018 [2].

Tabell 1. Klassificering av AV-block.

Gradindelningen är den första, inte den sista bedömningen. Samma EKG-bild kan komma från ett vagalt block i AV-noden som är ofarligt och från ett progressivt sjukdomsförlopp i His-Purkinjesystemet som är livshotande. Kurslektionerna om AV-block beskriver EKG-bilden för varje grad. Den här artikeln utgår från den kliniska frågan: vad är orsaken, var sitter blocket och behövs pacemaker?

Nodalt eller infranodalt block

Nivån avgör prognosen. Block i AV-noden går sällan vidare till komplett block och har ofta stabil ersättningsrytm från AV-övergången. Infranodalt block (i His bunt eller skänklarna) kan utvecklas plötsligt, och ersättningsrytmen från kammaren är långsam och opålitlig. Följande fynd hjälper till att skilja nivåerna [1,2,10]:

Tabell 2. Kliniska ledtrådar till blockets nivå.

Vid osäker nivå kan arbetsprov, långtidsregistrering och i utvalda fall elektrofysiologisk undersökning avgöra frågan, se nedan. Att ökad frekvens vid arbete förvärrar överledningen och att blocket startar av förtida slag eller frekvensändring är ESC:s kriterier för att stödja infranodalt block [1].

Förekomst och naturalförlopp

AV-block ökar med åldern, och åldersrelaterad degeneration av retledningssystemet tillhör de vanligaste orsakerna [1]. Absoluta risker för enkla förändringar är små. I Framingham-kohorten (7 575 personer, medelålder 47 år) fick individer med PQ-tid över 200 ms pacemaker med 59 fall per 10 000 personår, jämfört med 6 per 10 000 personår vid normal PQ-tid. Förlängd PQ-tid var också associerad med förmaksflimmer (justerad HR 2,06) och död (justerad HR 1,44), men den årliga risken för pacemaker blev trots det bara cirka 0,6 procent [5].

Obehandlad Mobitz typ 1 är inte alltid godartad. I en prospektiv serie om 147 vuxna med kroniskt Mobitz typ 1 var femårsöverlevnaden hos dem som inte fick pacemaker 53,5 procent, jämfört med 68,6 procent i en jämförbar normalbefolkning, och pacemakerbehandlade klarade sig bättre (76,3 procent). Slutsatsen gällde personer från 45 års ålder, materialet samlades 1968 till 1993 och studien var inte randomiserad [6]. Riktlinjerna rekommenderar ändå bara att pacemaker övervägs vid symtom eller påvisat intra- eller infra-Hisiskt block [1,2]. Skillnaden mellan äldre observationsdata och riktlinjernas nivå är värd att känna till vid en patient med Mobitz typ 1 och oklara symtom.

Höggradigt AV-block utan behandling leder till synkope, hjärtsvikt och plötslig död genom långvarig asystoli eller bradykardiutlöst kammararytmi. Randomiserade studier av pacemaker mot ingen behandling saknas, men observationsdata visar att pacing förebygger återkommande synkope och förbättrar överlevnaden [1].

Orsaker

Orsaken avgör om blocket är övergående, om det kommer tillbaka och om pacemaker ska övervägas. Tabell 3 samlar de orsaker som är viktigast att leta efter [1,2].

Tabell 3. Orsaker till AV-block och praktisk konsekvens.

Läkemedel: orsak eller avslöjande?

Betablockerare, verapamil och diltiazem nämns ofta som orsak till AV-block. Zeltser och medarbetare analyserade 169 patienter med AV-block II eller III som inte hade infarkt, digitalisintoxikation eller vasovagal synkope. Hälften (54 procent) stod på betablockerare, verapamil eller diltiazem. När läkemedlet sattes ut gick blocket tillbaka hos 41 procent, men spontan förbättring sågs också hos 23 procent av dem som inte stod på läkemedel. Av dem där blocket försvann efter utsättning fick 56 procent tillbaka blocket utan behandling. Blocket var bara "verkligen orsakat av läkemedlet" hos 15 procent [7]. Det praktiska budskapet är att läkemedel ofta avslöjar en underliggande ledningssjukdom. Läkemedlet ska sättas ut, men patienten ska följas, och ett block som kvarstår eller kommer tillbaka ska utredas för pacemaker i stället för att man avvaktar. Vid digoxinintoxikation och vid överdos av betablockerare eller kalciumantagonister behövs särskild behandling, se avsnittet om akut handläggning.

Ischemi och infarkt

Höger kranskärl försörjer sinusknutan hos 60 procent och AV-noden och His bunt hos cirka 90 procent, vilket förklarar varför AV-block är typiskt vid inferior infarkt [1]. Blocket vid presentationen kan bero på ökad vagal tonus och kan då svara på atropin. Incidensen av höggradigt AV-block vid ST-höjningsinfarkt har sjunkit till 3 till 4 procent i primär-PCI-eran, och block vid anterior infarkt är ett tecken på stor infarkt med sämre prognos [1]. I en portugisisk kohort om 4 799 patienter med akut koronart syndrom hade 1,9 procent komplett AV-block, 79 procent av dem med inferior infarkt. Gruppen hade oftare kardiogen chock (33 procent mot 4,5 procent) och högre sjukhusmortalitet (justerad OR 3,67), men ingen skillnad i ettårsmortalitet [11].

Borreliakardit, myokardit och sarkoidos hos yngre patienter

Nytt AV-block hos en yngre patient är ett särskilt larmtecken. Höggradigt AV-block är den vanligaste manifestationen av borreliakardit (Lymekardit) och försvinner vanligen med antibiotika, vilket gör att onödig pacemakerimplantation hos i övrigt friska yngre personer kan undvikas [9]. ESC rekommenderar riktade prover vid misstänkt reversibel orsak, bland annat borreliaserologi (klass I, nivå C), och pekar särskilt på borreliaserologi hos yngre personer med AV-block [1]. Antibiotikaval, dosering och övervakningskriterier beskrivs i artikeln om lymeborrelios. Myokardit kan ge AV-block som tecken på septal inflammation och ger sämre prognos, se akut myokardit [1].

Hjärtsarkoidos och jättecellsmyokardit är de viktigaste infiltrativa orsakerna. I en finsk pacemakerkohort med oförklarat AV-block II eller III hos patienter 18 till 55 år var 19 procent biopsiverifierad hjärtsarkoidos och 6 procent jättecellsmyokardit. Tillsammans stod de för minst en fjärdedel av de initialt oförklarade fallen, de flesta drabbade var kvinnor (16 av 18), och 39 procent av dem fick död, transplantation, kammarflimmer eller behandlad ihållande kammartakykardi under uppföljningen, jämfört med 2 procent av dem med idiopatiskt block [8]. Mot den bakgrunden rekommenderar ESC multimodal bilddiagnostik (MR, DT, PET) för att karakterisera myokardiet, särskilt hos patienter yngre än 60 år (klass IIa, nivå C) [1].

Sömnapné och vagalt block

Nattliga bradyarytmier är vanliga och oftast fysiologiska. Sömnapné ger bradykardi och AV-block under apnéer genom hypoxi och ökad vagal tonus, och behandling med kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) minskar episoderna med 72 till 89 procent. ESC rekommenderar screening för sömnapné vid symtom och vid uttalad bradykardi eller avancerat AV-block under sömn (klass I, nivå C) [1].

Reflexmedierat AV-block förekommer vid vasovagal synkope och karotissinusreflex och är vanligare än man tidigare trott. Det måste skiljas från paroxysmalt AV-block orsakat av sjukdom i ledningsvävnaden, eftersom pacemakerns roll är olika [10]. Hos ett fåtal patienter kan låga adenosinnivåer i kombination med adenosinfrisättning efterlikna reflex-AV-block [10].

Klinisk bild

Symtomen beror på hur långsam och hur pålitlig kammarrytmen är. Många med AV-block I och Mobitz typ 1 har inga symtom. Vid komplett eller höggradigt block ser man trötthet, nedsatt ork, yrsel, presynkope och synkope (Adams-Stokes), dyspné och hjärtsviktssymtom. Hos äldre patienter underskattas ofta trötthet och sänkt ork [1]. Hjärtsviktssymtom kan förekomma även vid AV-block I om PQ-tiden är kraftigt förlängd [1].

Vid förmaksflimmer ska AV-block misstänkas när kammarrytmen är långsam och regelbunden [1]. Vid misstanke om bradykardi som orsak till synkope är det avgörande att fånga ett EKG under symtom. Differentialdiagnostik och riskstratifiering vid synkope beskrivs i artikeln om synkope.

Utredning

EKG och basal bedömning

Ett 12-avledningars EKG är grunden. Notera PQ-tid, QRS-bredd, förhållandet mellan P-vågor och QRS-komplex, om PQ-tiden förändras före det blockerade slaget och om det finns skänkelblock eller fascikelblock (se fascikelblock). EKG visar också tecken på strukturell sjukdom som vänsterkammarhypertrofi, Q-vågor, förlängd QT-tid och låg voltage [1].

Laboratorieprover vid misstänkt reversibel orsak rekommenderas av ESC (klass I, nivå C): sköldkörtelfunktion, borreliaserologi, digoxinkoncentration, kalium, kalcium och pH. Inför implantation behövs dessutom kreatinin, elektrolyter och blodstatus [1]. Troponin tas vid misstänkt ischemi och blodkulturer vid feber eller misstänkt endokardit.

Bilddiagnostik

Ekokardiografi rekommenderas vid symtomgivande bradykardi för att värdera strukturell hjärtsjukdom och vänsterkammarfunktion (ESC klass I, nivå C), och enligt ACC/AHA vid nytt vänstergrenblock, Mobitz typ 2, höggradigt eller komplett AV-block (klass I) [1,2]. Misstänkt kranskärlssjukdom utreds med kranskärls-DT, angiografi eller belastningsundersökning. Multimodal avbildning (MR, DT, PET) bör övervägas för att avslöja sarkoidos eller annan myokardsjukdom, särskilt före 60 års ålder (klass IIa, nivå C) [1].

Långtidsregistrering och implanterbar loop recorder

Valet av registrering styrs av symtomfrekvensen (tabell 4). Ambulatorisk EKG-registrering rekommenderas vid misstänkt bradykardi för att korrelera rytmstörning och symtom (klass I, nivå C). Implanterbar loop recorder (ILR) rekommenderas vid sällsynt (mindre än en gång i månaden) oförklarad synkope eller andra symtom som kan bero på bradykardi, när en noggrann utredning inte gett svar (klass I, nivå A) [1].

Tabell 4. Val av ambulatorisk EKG-registrering efter symtomfrekvens, efter ESC 2021 [1].

Arbetsprov

Arbetsprov rekommenderas vid symtom som liknar bradykardi under eller strax efter ansträngning (klass I, nivå C). Symtom under arbete är ofta kardiella, symtom efter arbete oftare reflexmedierade. Arbetsprov kan avslöja infranodalt block vid AV-block av oklar nivå eller vid intraventrikulär ledningsstörning (klass IIb, nivå C): ett block som uppstår eller förvärras vid ökad frekvens ligger distalt om AV-noden och förutsäger progression till permanent block [1]. Omvänt kan ett asymtomatiskt 2:1-block med smal QRS vara supra-Hisiskt om det samtidigt förekommer Wenckebach-perioder och blocket försvinner vid arbete [1].

Elektrofysiologisk undersökning

Elektrofysiologisk undersökning (EPU) har fått en smalare roll sedan icke-invasiv rytmövervakning blivit bättre. Syftet är att avgöra om blocket ligger i AV-noden eller i His-Purkinjesystemet. Det mått som används är HV-intervallet, tiden från His-potentialen till den första ventrikulära aktiveringen. EPU föredras framför ILR när sannolikheten för betydande ledningssjukdom är hög (avvikande EKG, skänkelblock, ischemisk hjärtsjukdom eller ärrbunden kardiomyopati), medan ILR föredras när sannolikheten är låg [1]. En negativ EPU utesluter inte arytmisk synkope: ungefär en tredjedel av dem med negativ EPU som får ILR utvecklar AV-block under uppföljningen [1]. Fynd och rekommendationer vid skänkelblock beskrivs i ett eget avsnitt nedan.

Genetisk utredning

Progressiv ledningssjukdom före 50 års ålder, särskilt med hereditet för pacemakerimplantation eller plötslig död, bör leda till övervägande av genetisk testning (klass IIa, nivå C). Testning av släktingar bör övervägas efter att en patogen variant påvisats hos indexpatienten (klass IIa, nivå C) [1].

Differentialdiagnoser

Tabell 5. Differentialdiagnoser och mönster som liknar AV-block.

Akut handläggning

Den instabila patienten behandlas efter ABCDE, med EKG-övervakning, intravenös infart och samtidig sökning efter reversibla orsaker (läkemedel, hyperkalemi, ischemi, intoxikation). Instabilitet är hypotension, synkope, kardiogen chock, pågående ischemi, hjärtsvikt eller kammararytmi. En stabil patient med Mobitz typ 2 eller komplett block ska ändå övervakas och bedömas för pacemaker, eftersom bradykardin kan förvärras plötsligt. Handläggning av akut bradykardi i övrigt beskrivs i artikeln om bradykardi.

flowchart TD
A["AV-block med bradykardi:<br>EKG, ABCDE, intravenös infart,<br>övervakning"] --> B["Instabil patient?<br>Hypotension, synkope, chock,<br>ischemi, hjärtsvikt"]
B -->|Nej| C["Övervakning och orsakssökning:<br>läkemedel, kalium, ischemi,<br>Lyme, myokardit, hypotermi"]
B -->|Ja| D["Åtgärda orsak samtidigt:<br>sätt ut läkemedel, behandla hyperkalemi,<br>antidot vid intoxikation, reperfusion"]
D --> E["Atropin 0,5 till 1 mg i.v.,<br>vid behov upprepat var 3 till 5 min<br>(totalt högst 3 mg)"]
E -->|Effekt| C
E -->|Utebliven effekt eller infranodalt block| F["Kronotrop infusion:<br>adrenalin, dopamin eller isoprenalin"]
F -->|Kvarstående instabilitet| G["Temporär pacing:<br>transkutan som brygga,<br>transvenös vid refraktär bradykardi"]
C --> H["Kvarstår blocket efter att orsaken<br>åtgärdats, eller är det Mobitz typ 2<br>eller komplett block?"]
G --> H
H --> I["Bedömning för permanent pacemaker<br>(indikationer i tabell 7)"]

Figur 2. Handläggning av AV-block med bradykardi i akutskedet, sammanställd efter ESC 2021 och ACC/AHA 2018 [1,2].

Atropin och kronotropa läkemedel

Atropin är förstahandsbehandling av symtomgivande bradykardi (ACC/AHA klass IIa) och doseras 0,5 till 1 mg intravenöst enligt produktresumén [2,20]. ACC/AHA anger att dosen kan upprepas var 3 till 5 minut till högst 3 mg, och att atropin inte ska ges efter hjärttransplantation [2]. Atropin häver vagal påverkan på AV-noden. Vid infranodalt block (Mobitz typ 2 med bred QRS, 2:1 med skänkelblock) är effekten otillförlitlig, och en ökad sinusfrekvens kan då tvärtom ge sämre överledning. Svarar blocket inte ska nästa steg inte fördröjas.

Beta-adrenerga läkemedel (dopamin, isoprenalin, adrenalin) kan användas vid bristande atropineffekt (ACC/AHA klass IIb) [2]. Isoprenalin kan förvärra ischemi och bör undvikas vid pågående ischemi. Se tabell 6.

Tabell 6. Läkemedel vid akut bradykardi med AV-block. Atropindosen stämmer med produktresumén [20]; övriga doser är hämtade ur ACC/AHA 2018, tabell 8 [2].

Hyperkalemi med AV-block är ett akutläge, se hyperkalemi: lathund för akut behandling. Vid AV-block i samband med inferior infarkt har ACC/AHA beskrivit aminofyllin som möjlig behandling (klass IIb) [2].

Temporär pacing

ESC rekommenderar temporär transvenös pacing vid cirkulatoriskt påverkande bradyarytmi som inte svarar på intravenösa kronotropa läkemedel (klass I, nivå C). Transkutan pacing bör övervägas när transvenös inte är möjlig eller tillgänglig (klass IIa, nivå C) [1]. Transvenös pacing bör också övervägas när behovet förväntas vara reversibelt (ischemi, myokardit, elektrolytrubbning, toxisk exposition, efter hjärtkirurgi) och som brygga till permanent pacemaker när implantation inte är möjlig direkt, till exempel vid pågående infektion (klass IIa, nivå C). Vid längre temporärt behov kan en aktivt fixerad ledare kopplad till en extern pulsgenerator användas [1]. Temporär transvenös pacing ska undvikas om det går, och ledaren ska ligga så kort tid som möjligt [1]. ACC/AHA anger transkutan pacing som klass IIb hos kritiskt sjuk patient och transvenös temporär ledare eller extern permanent ledare som klass IIa [2]. Transkutan stimulering är smärtsam och kräver analgesi eller sedering.

Om pacemakerindikationen är uppenbar ska permanent pacemaker sättas in utan onödig fördröjning [1].

Pacemakerindikationer vid AV-block

Behandlingen av permanent AV-block syftar till att lindra symtom, förebygga synkope och förhindra plötslig död [1]. Tabell 7 sammanfattar ESC 2021 och ACC/AHA 2018.

Tabell 7. Permanent pacemaker vid AV-block enligt ESC 2021 och ACC/AHA 2018 [1,2].

Not: Vid asymtomatiskt 2:1-block med smal QRS kan pacemaker undvikas om supra-Hisiskt block är sannolikt (Wenckebach i samma EKG och blocket försvinner vid arbete) eller har påvisats vid EPU [1].

Flera punkter kräver kommentar:

• Oavsett symtom. Skälet till att man inte väntar på symtom vid Mobitz typ 2 och höggradigt block är risken att blocket utvecklas plötsligt till asystoli. Riktlinjerna bygger på observationsdata, inte på randomiserade studier [1].
• Asymtomatiskt 2:1-block är ett särfall. Nivån avgör, och ESC föreslår individuellt beslut med hjälp av PQ-tid och PP-intervall före blocket, effekten av arbete och EPU [1].
• Paroxysmalt block hanteras som permanent block eftersom det ger synkope och plötslig död [1]. Det är avgörande att utesluta reversibel orsak och att känna igen reflexformer som inte behöver pacemaker. Dokumenterat infranodalt block vid EPU, eller block som startas av förtida slag eller frekvensändring (takykardi- eller bradykardiberoende), talar för intrinsisk sjukdom [1].
• Reversibla orsaker. Pacemaker rekommenderas inte vid block som beror på tillfälliga orsaker som kan korrigeras och förebyggas [1,2]. Vid läkemedelspåverkan: sätt ut läkemedlet och följ patienten. Om blocket kvarstår eller kommer tillbaka är orsaken sällan enbart läkemedlet [7].
• Vilken tid man väntar. Efter hjärtinfarkt väntar man minst 5 dagar och implanterar därefter enligt vanliga indikationer om blocket inte gått tillbaka (klass I, nivå C). Pacing rekommenderas inte om blocket går tillbaka efter revaskularisering eller spontant (klass III, nivå B). Efter hjärtkirurgi gäller minst 5 dagar (klass I, nivå C), men observationstiden kan förkortas vid komplett block utan eller med mycket låg ersättningsrytm [1].
• Delat beslut. Hos patienter där pacemaker inte väntas ge meningsfull nytta, eller där patientens mål talar emot, bör inte pacemaker implanteras eller bytas (ACC/AHA klass III) [2]. ESC rekommenderar delat beslutsfattande (klass I, nivå C) [1].

Val av pacemakersystem och pacingstrategi

flowchart TD
A["Pacemakerindikation<br>vid AV-block"] --> B["Permanent förmaksflimmer?"]
B -->|Ja| C["Kammarstimulering<br>med frekvenssvar (VVIR)"]
B -->|Nej, sinusrytm| D["Tvåkammarsystem (DDD)<br>eller VDD"]
C --> E["Hur stor andel kammarstimulering<br>väntas, och hur är<br>ejektionsfraktionen?"]
D --> E
E -->|EF under 40 procent| F["CRT i stället för<br>stimulering från höger kammare"]
E -->|EF 36 till 50 procent och<br>över 40 procent stimulering| G["Fysiologisk aktivering:<br>CRT, His-bunt eller<br>vänster skänkelområde"]
E -->|Bevarad EF och över<br>20 procent stimulering| H["Retledningssystemstimulering<br>kan övervägas"]
E -->|Liten andel stimulering| I["Konventionell ledare i höger kammare<br>med minimerad kammarstimulering"]

Figur 3. Översikt över val av pacemakersystem vid AV-block, sammanställd efter ESC 2021, ACC/AHA 2018 och HRS 2023 [1,2,4]. EF = ejektionsfraktion, CRT = kardiell resynkroniseringsterapi.

Förmaks- och kammarledare

I sinusrytm är tvåkammarstimulering (DDD) förstahandsvalet för att undvika pacemakersyndrom och förbättra livskvaliteten (ESC klass IIa, nivå A) [1]. Skillnaden gäller symtom och livskvalitet. I den randomiserade UKPACE-studien (2 021 patienter, 70 år eller äldre, första pacemaker för höggradigt AV-block) var dödligheten densamma med enkammar- och tvåkammarpacemaker (årlig dödlighet 7,2 respektive 7,4 procent, HR 0,96) och inga skillnader sågs i förmaksflimmer, hjärtsvikt eller tromboembolism [15]. Hos mycket gamla eller sköra patienter med liten fysisk kapacitet är fördelen med en extra förmaksledare liten och komplikationsrisken ska vägas in [1].

Vid permanent förmaksflimmer rekommenderas kammarstimulering med frekvenssvar (klass I, nivå C) [1]. VDD-pacemaker (kammarledare som även känner av förmaken) är ett alternativ vid AV-block med bevarad sinusknutefunktion och ger färre komplikationer och kortare ingrepp än DDD. En ledarlös pacemaker (leadless) i höger kammare bör övervägas när det saknas venös åtkomst till en transvenös ledare eller infektionsrisken är särskilt hög, till exempel vid hemodialys eller tidigare pacemakerinfektion (klass IIa, nivå B). Ledarlösa system med VDD-funktion via en accelerometer bevarar AV-synkronin 70 till 90 procent av tiden [1].

Stimulering från höger kammare och dess risker

Kronisk stimulering från höger kammare kan ge pacemakerinducerad kardiomyopati med sviktande vänsterkammarfunktion. Hos patienter med AV-block och normal ejektionsfraktion utvecklades den hos 12,3 procent, och risken var högre vid stimuleringsandel på 20 procent eller mer (HR 6,76) [1]. ESC påpekar att gränsen 20 procent är observationsbaserad och att ingen andel kan anges som säker eller skadlig [1].

I BLOCK HF randomiserades 691 patienter med AV-block, hjärtsvikt NYHA I till III och ejektionsfraktion 50 procent eller lägre till stimulering från höger kammare eller biventrikulär stimulering. Det sammansatta utfallet (död, akut hjärtsviktsbesök med intravenös behandling eller minst 15 procents ökning av vänsterkammarens slutsystoliska volymindex) inträffade hos 55,6 procent mot 45,8 procent (HR 0,74; 95 procents kredibilitetsintervall 0,60 till 0,90) efter i genomsnitt 37 månader. Komplikationer relaterade till vänsterkammarens ledare uppkom hos 6,4 procent [16]. Utifrån detta rekommenderar ESC kardiell resynkroniseringsterapi (CRT) i stället för stimulering från höger kammare vid hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (under 40 procent) och indikation för kammarstimulering vid höggradigt AV-block, även vid förmaksflimmer (klass I, nivå A) [1]. ACC/AHA föredrar, när ejektionsfraktionen är 36 till 50 procent och mer än 40 procent kammarstimulering förväntas, tekniker med mer fysiologisk aktivering, till exempel CRT eller His-bunt-stimulering, framför stimulering från höger kammare (klass IIa) [2].

Stimulering av retledningssystemet

Retledningssystemstimulering (conduction system pacing, CSP) innebär att ledaren placeras så att kammaren aktiveras via His-Purkinjesystemet. Två tekniker används: His-bunt-stimulering och stimulering av vänstra skänkelområdet (left bundle branch area pacing, LBBAP), där ledaren skruvas djupt in i kammarseptum. ESC 2021 gav His-bunt-stimulering klass IIb (nivå C) som alternativ till högerkammarstimulering vid AV-block, ejektionsfraktion över 40 procent och förväntad kammarstimulering över 20 procent, och noterade att LBBAP ännu inte var tillräckligt dokumenterad. Nackdelar med His-bunt-stimulering är högre tröskelvärden, mer ledarbyten (cirka 7 procent på medellång sikt) och avkänningsproblem. En reservledare (backup) i höger kammare bör övervägas vid pacemakerberoende, höggradigt eller infranodalt block (klass IIa, nivå C) [1].

Sedan riktlinjen skrevs har evidensen ökat. HRS, APHRS och LAHRS gav 2023 en egen riktlinje om fysiologisk stimulering. De beskriver att nyttan av CSP i form av mindre mortalitet, färre hjärtsviktsinläggningar och mindre pacemakerinducerad kardiomyopati i första hand setts hos patienter med betydande kammarstimulering, medan det saknas påvisad nytta vid låg stimuleringsandel. Samma dokument noterar att LBBAP har högre implantationsframgång än His-bunt-stimulering, men att inlärningskurva och komplikationer som septal perforation (3,7 procent akut i den europeiska MELOS-serien om 2 533 patienter) kräver långsiktig uppföljning [4].

CSPACE (202 patienter med AV-block utan CRT-indikation, randomiserade 1:1 till stimulering av septum i höger kammare eller CSP, medeluppföljning 25 månader) visade lägre risk med CSP för ett sammansatt utfall (pacemakerinducerad kardiomyopati, uppgradering till CRT, hjärtsviktsinläggning eller död): 7,17 mot 20,69 händelser per 100 personår (HR 0,35; 95 procents konfidensintervall 0,19 till 0,64). Skillnaden drevs av färre fall av pacemakerinducerad kardiomyopati. Ledarrevision krävdes oftare med CSP (7,9 procent mot 1,0 procent) och skillnaderna i död och hjärtsviktsinläggning var inte statistiskt säkerställda [17]. Prague CSP (249 patienter, 12 månaders uppföljning) fann en mindre minskning av vänsterkammarens ejektionsfraktion med CSP (2 mot 4 procentenheter, P = 0,03), men ingen skillnad i kliniska utfall [18].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {"values": [
    {"utfall": "Sammansatt utfall", "grupp": "Septum höger kammare (n = 101)", "varde": 20.69},
    {"utfall": "Sammansatt utfall", "grupp": "Retledningssystemstimulering (n = 101)", "varde": 7.17},
    {"utfall": "Pacemakerinducerad kardiomyopati", "grupp": "Septum höger kammare (n = 101)", "varde": 14.69},
    {"utfall": "Pacemakerinducerad kardiomyopati", "grupp": "Retledningssystemstimulering (n = 101)", "varde": 4.58},
    {"utfall": "Hjärtsviktsinläggning (ej signifikant)", "grupp": "Septum höger kammare (n = 101)", "varde": 2.92},
    {"utfall": "Hjärtsviktsinläggning (ej signifikant)", "grupp": "Retledningssystemstimulering (n = 101)", "varde": 0.48},
    {"utfall": "Total dödlighet (ej signifikant)", "grupp": "Septum höger kammare (n = 101)", "varde": 4.72},
    {"utfall": "Total dödlighet (ej signifikant)", "grupp": "Retledningssystemstimulering (n = 101)", "varde": 2.86}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "format(datum.varde, '.2f')", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "utfall", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["Sammansatt utfall", "Pacemakerinducerad kardiomyopati", "Hjärtsviktsinläggning (ej signifikant)", "Total dödlighet (ej signifikant)"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Septum höger kammare (n = 101)", "Retledningssystemstimulering (n = 101)"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "varde", "type": "quantitative", "title": "Händelser per 100 personår",
      "scale": {"domain": [0, 26]},
      "axis": {"values": [0, 5, 10, 15, 20, 25], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["Septum höger kammare (n = 101)", "Retledningssystemstimulering (n = 101)"],
      "scale": {"domain": ["Septum höger kammare (n = 101)", "Retledningssystemstimulering (n = 101)"], "range": ["#b0442c", "#0e7490"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24, "labelLimit": 320}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 4. Utfall i CSPACE-studien vid AV-block utan CRT-indikation, per 100 personår. Sammansatt utfall och pacemakerinducerad kardiomyopati skilde sig signifikant åt, hjärtsviktsinläggning och död inte [17].

Retledningssystemstimulering har alltså minskat försämringen av vänsterkammarfunktionen i två randomiserade studier, men effekten på hårda kliniska utfall är ännu inte tydligt visad och ledarrevisioner är vanligare. Om metoden används beror på lokal kompetens och erfarenhet. ESC-riktlinjen från 2021 ger endast klass IIb för His-bunt-stimulering [1]. Hur en pacemaker är uppbyggd och fungerar beskrivs i artikeln hur en pacemaker fungerar.

Bifascikulärt block, trifascikulärt block och synkope

Skänkelblock (grenblock, bundle branch block) och fascikelblock har sällan symtom i sig, men kan vara tecken på strukturell hjärtsjukdom. ESC definierar bifascikulärt block som vänstergrenblock, eller högergrenblock tillsammans med vänster främre eller bakre fascikelblock [1]. EKG-kriterier beskrivs i artikeln om fascikelblock. Begreppet trifascikulärt block används inkonsekvent, oftast om bifascikulärt block med förlängd PQ-tid. Förlängd PQ-tid kan ligga i AV-noden eller i His-Purkinjesystemet, så fyndet ensamt bevisar inte trifascikulär sjukdom; HV-intervallet vid EPU ger svaret. Hos patienter utan symtom men med utbredd ledningssjukdom, till exempel AV-block I tillsammans med vänstergrenblock, anger ACC/AHA ambulatorisk EKG-registrering som klass IIb [2].

Symtomfritt skänkelblock

Pacemaker rekommenderas inte vid asymtomatiskt skänkelblock eller bifascikulärt block (ESC klass III, nivå B). Bara 1 till 2 procent per år utvecklar AV-block. Undantaget är alternerande skänkelblock, till exempel växlande vänster- och högergrenblock på successiva EKG, eller högergrenblock med växlande främre och bakre fascikelblock, där ESC rekommenderar pacemaker så snart fyndet upptäcks, även utan symtom (klass I, nivå C) [1]. Vid skänkelblock tillsammans med hjärtsvikt, tidigare infarkt eller låg ejektionsfraktion är dödligheten högre, ungefär en tredjedel plötslig, och kammararytmi är då en viktig differentialdiagnos [1].

Skänkelblock och oförklarad synkope

Hos patienter med synkope och skänkelblock är risken för AV-block hög, men synkopen kan ha en annan orsak. I B4-studien (323 patienter med QRS 120 ms eller mer och minst en synkope under de senaste 6 månaderna, medelejektionsfraktion 56 procent) fastställdes orsaken hos 82,7 procent med en stegvis strategi: 102 vid initial bedömning, 113 vid EPU och 52 vid ILR. Bradyarytmi var vanligaste orsaken (202 patienter), därefter karotissinussyndrom (20) och kammartakykardi (18). Pacemaker sattes in hos 68,1 procent och ICD hos 5,8 procent, och 6 procent avled under en medeluppföljning på 19 månader [14].

HV-intervallet har prognostiskt värde. I Scheinmans material (313 patienter med kroniskt skänkelblock, medeluppföljning nästan 3 år) var progressionen till höggradigt AV-block 4 procent vid H-Q under 55 ms, 2 procent vid 55 till 69 ms, 12 procent vid 70 ms eller mer och 24 procent (4 av 17) vid 100 ms eller mer. Profylaktisk pacemaker lindrade neurologiska symtom men förlängde inte livet [13].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "data": {"values": [
    {"grupp": "H-Q under 55 ms (n = 97)", "andel": 4},
    {"grupp": "H-Q 55 till 69 ms (n = 99)", "andel": 2},
    {"grupp": "H-Q 70 ms eller mer (n = 117)", "andel": 12},
    {"grupp": "H-Q 100 ms eller mer (n = 17)", "andel": 24}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "datum.andel + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "grupp", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["H-Q under 55 ms (n = 97)", "H-Q 55 till 69 ms (n = 99)", "H-Q 70 ms eller mer (n = 117)", "H-Q 100 ms eller mer (n = 17)"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Progression till höggradigt AV-block (%)",
      "scale": {"domain": [0, 30]},
      "axis": {"values": [0, 10, 20, 30], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2, "color": "#0e7490"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 5. Andel patienter med kroniskt skänkelblock som utvecklade höggradigt AV-block under en medeluppföljning på nästan 3 år, uppdelat efter H-Q-intervall (motsvarar i dag HV-intervall). Gruppen med 100 ms eller mer ingår i gruppen med 70 ms eller mer [13].

ESC:s rekommendationer vid skänkelblock och synkope sammanfattas i tabell 8.

Tabell 8. Pacemaker och EPU vid skänkelblock, efter ESC 2021 [1].

Ett bifascikulärt block hos en patient med synkope är alltså en skyndsam kardiologisk fråga. Utredningen består av EPU med HV-intervall, ILR eller, hos äldre och sköra patienter, direkt pacemaker [1]. Fyndet ska inte avfärdas som "bara ett grenblock".

Särskilda situationer

Efter TAVI

Ledningsstörningar är vanliga efter transkateter aortaklaffimplantation. Aortaklaffen ligger nära vänster skänkel, och nytt vänstergrenblock är den vanligaste ledningsstörningen [1]. I en metaanalys av 78 studier (31 261 patienter) behövde i medeltal 18,9 procent pacemaker efter TAVI, med stor spridning (0,16 till 51 procent). Oddskvoter för pacemaker var 3,13 vid Mobitz typ 1 före ingreppet, 2,59 vid bifascikulärt block, 2,48 vid högergrenblock, 4,17 vid AV-block under ingreppet och 1,93 för självexpanderande jämfört med ballongexpanderbara proteser [12]. ESC rekommenderar [1]:

• permanent pacemaker vid komplett eller höggradigt AV-block som kvarstår 24 till 48 timmar efter TAVI (klass I, nivå B)
• permanent pacemaker vid nytt alternerande skänkelblock (klass I, nivå C)
• tidig permanent pacemaker bör övervägas vid befintligt högergrenblock med ytterligare ledningsstörning under eller efter ingreppet (klass IIa, nivå B)
• ambulatorisk EKG-registrering i 7 till 30 dagar eller EPU bör övervägas vid nytt vänstergrenblock med QRS över 150 ms eller PQ-tid över 240 ms som inte förlängs ytterligare efter 48 timmar (klass IIa, nivå C)
• profylaktisk pacemaker före TAVI rekommenderas inte vid högergrenblock utan pacemakerindikation (klass III, nivå C)

ACC/AHA rekommenderar permanent pacemaker före utskrivning vid nytt AV-block med symtom eller hemodynamisk instabilitet som inte går tillbaka (klass I) [2]. Se TAVI och kirurgisk aortaklaffersättning för komplikationer och uppföljning.

Akut hjärtinfarkt och hjärtkirurgi

Vid infarkt behandlas AV-block först med reperfusion; permanent pacemaker övervägs först efter minst 5 dagar [1]. Vid anterior infarkt med akut hjärtsvikt och AV-block kan tidig CRT-D eller CRT-P övervägas hos utvalda patienter (klass IIb, nivå C) [1].

Efter hjärtkirurgi uppstår AV-block hos 1 till 4 procent (cirka 8 procent efter upprepad klaffkirurgi). Upp till 25 procent av dem som implanteras för AV-block är inte pacemakerberoende vid uppföljning, vilket stöder en observationsperiod [1]. Vid kirurgi för endokardit och intraoperativt komplett AV-block bör epikardiell pacemaker sättas in direkt om något av följande föreligger: ledningsstörning före operation, Staphylococcus aureus, intrakardiell abscess, trikuspidalisengagemang eller tidigare klaffkirurgi (klass IIa, nivå C) [1].

Kongenitalt AV-block och graviditet

Kongenitalt komplett AV-block kan bero på maternella eller fetala faktorer, framför allt autoimmuna sjukdomar som SLE och Sjögrens syndrom hos modern [1]. ESC rekommenderar pacemaker vid kongenitalt komplett eller höggradigt AV-block om något av följande finns: symtom, pauser längre än tre gånger ersättningsrytmens cykellängd, bred QRS i ersättningsrytmen, förlängd QT-tid, komplex kammarektopi eller medelfrekvens dagtid under 50 slag per minut (klass I, nivå C). Utan riskfaktorer kan pacemaker övervägas ändå (klass IIb, nivå C) [1].

Vid graviditet innebär kongenitalt komplett AV-block inte extra risk vid vaginal förlossning, om obstetriska skäl inte talar emot. Kvinnor med stabil smal ersättningsrytm utan riskfaktorer kan vänta med pacemaker till efter förlossningen, medan kvinnor med långsam bred ersättningsrytm ska få pacemaker under graviditeten. Ingreppet är relativt säkert, särskilt efter graviditetsvecka 8, och kan göras när som helst med ekokardiografisk vägledning eller elektroanatomisk navigering för att begränsa genomlysningen [1].

Inflammatoriska, infiltrativa och ärftliga sjukdomar

Vid inflammatorisk hjärtsjukdom med bradykardi, särskilt AV-block, ges specifik behandling om sådan finns, med temporär pacing eller intravenös isoprenalin som stöd. Immunsuppression eller avvaktan kan räcka. Går blocket inte tillbaka inom rimlig tid eller kan det inte väntas gå tillbaka, indiceras permanent pacing. Eftersom många orsaker också ger nedsatt kontraktilitet och fibros bör ICD eller CRT övervägas i stället för enkel pacemaker [1].

Vid hjärtsarkoidos med permanent eller övergående AV-block bör en enhet som kan pacing övervägas (klass IIa, nivå C), och vid ejektionsfraktion under 50 procent och pacemakerindikation CRT-D (klass IIa, nivå C). Förloppet är oförutsägbart, och även vid övergående block bör pacemaker övervägas [1]. Vid LMNA-mutation som uppfyller konventionella pacemakerkriterier eller har förlängd PQ-tid med vänstergrenblock bör ICD med pacingfunktion övervägas (klass IIa, nivå C). Vid myoton dystrofi typ 1 är pacemaker indicerad vid andra- eller tredjegradigt block eller HV 70 ms eller mer, med eller utan symtom (klass I, nivå C) [1]. Vid Kearns-Sayre syndrom bör pacemaker övervägas vid PQ-förlängning, AV-block, skänkelblock eller fascikelblock (klass IIa, nivå C) [1].

Paroxysmalt, reflexmedierat och adenosinkänsligt block

När synkope är kopplad till övergående AV-block hos en annars frisk patient måste reflexmekanismen övervägas. ESC rekommenderar tvåkammarpacemaker för att minska recidiv hos patienter över 40 år med svår, oförutsägbar, återkommande synkope och dokumenterad asystoli (symtomgivande paus över 3 sekunder eller asymtomatisk paus över 6 sekunder på grund av sinusarrest eller AV-block), kardioinhibitoriskt karotissinussyndrom eller asystoli vid tiltprov (klass I, nivå A). Pacing är sista utväg vid reflexsynkope [1,3]. Hos utvalda patienter med adenosinkänslig synkope kan tvåkammarpacemaker övervägas (klass IIb, nivå B); i en liten studie (80 äldre patienter) sjönk andelen med återfall efter två år från 69 till 23 procent [1]. Se synkope.

Uppföljning och prognos

Pacemakerbehandling förebygger återkommande synkope och förbättrar överlevnaden vid höggradigt block, enligt observationsdata [1]. Kontroller av pacemakern sköts av sjukhusets enhetsmottagning. ESC anger kontroll inom 72 timmar och efter 2 till 12 veckor. Därefter räcker för enkel- och tvåkammarpacemaker mottagningsbesök var 12:e månad (oftare vid tecken på batteritömning), eller fjärrkontroll var 6:e månad med mottagningsbesök var 18:e till 24:e månad. System med CRT-P eller His-bunt-stimulering kontrolleras oftare, med besök var 6:e månad eller fjärrkontroll var 6:e månad och besök var 12:e månad [1]. Fjärrövervakning rekommenderas för patienter som har svårt att komma till mottagningen (klass I, nivå A) [1].

Magnetkameraundersökning (MR) kan göras enligt tillverkarens anvisningar om patienten har ett MR-villkorat system (klass I, nivå A). Med icke MR-villkorat system bör MR övervägas om inget annat alternativ finns och inga epikardiella, övergivna eller skadade ledare eller adaptrar finns (klass IIa, nivå B) [1]. Patienten bör avstå från hård fysisk aktivitet och från armövningar på implantationssidan i 4 till 6 veckor, och undvika kontaktidrott [1]. Akuta problem med pacemaker, till exempel misstänkt dysfunktion eller infektion, beskrivs i artikeln pacemaker och ICD på akutmottagningen.

Patienter med obehandlade AV-block I och Mobitz typ 1 bör få information om att yrsel, synkope eller nedsatt ork ska leda till nytt EKG. Efter dosändring av AV-blockerande läkemedel kan nytt EKG vara motiverat.

Körkort

Reglerna finns i Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2010:125, 5 kap.) [19]. Enligt 3 § är bradyarytmier med överledningsrubbningar eller synkope hinder för innehav av alla behörigheter, men innehav kan medges om tillståndet är väl behandlat. För behörigheterna C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE och taxiförarlegitimation (grupp II) utgör AV-block II Mobitz typ 2, AV-block III och alternerande skänkelblock dessutom ett särskilt hinder, som kan medges på samma villkor. Efter synkope orsakad av arytmi bör observationstiden utan ny medvetandeförlust enligt det allmänna rådet vara minst tre månader. Vid pacemakerbehandling som fungerar väl kan innehav av grupp II-behörigheter medges enligt 7 §, med en allmän rekommendation om minst två veckors observationstid efter implantation eller byte [19]. Läs den aktuella lydelsen innan intyg skrivs.

När remittera

Tabell 9. När ska patienten remitteras?

Vanliga frågor

Behöver AV-block I behandlas?

Nej, oftast inte. AV-block I är vanligen symtomfritt och har god prognos utan organisk hjärtsjukdom, och progression till höggradigt block är ovanlig [1]. Absolut risk för pacemaker är låg även med PQ-tid över 200 ms [5]. Pacemaker kan övervägas vid PQ-tid över 300 ms med bestående pacemakersyndromlika symtom som klart kan kopplas till förlängningen [1]. Gå igenom läkemedel som sänker AV-överledningen.

Hur skiljer man Mobitz typ 1 från typ 2 vid 2:1-block?

Det går inte att avgöra i EKG, eftersom bara vartannat P leder. Bred QRS och oförändrad PQ-tid talar för infranodalt block, medan smal QRS och samtidiga Wenckebach-perioder i längre registrering talar för nodalt block. Arbetsprov och EPU kan avgöra nivån, och ett asymtomatiskt 2:1-block hanteras individuellt [1].

Ska atropin ges vid alla AV-block?

Nej, bara vid symtomgivande bradykardi. Atropin fungerar sämre vid infranodalt block, där en ökad sinusfrekvens kan förvärra överledningen. Det ska inte ges efter hjärttransplantation [2]. Vid hemodynamisk instabilitet utan effekt bör man gå vidare till kronotropa läkemedel och pacing.

Kan AV-block gå tillbaka om man sätter ut betablockerare eller verapamil?

Ibland. Blocket försvann efter utsättning hos 41 procent i en serie med 169 patienter, men mer än hälften av dem fick tillbaka blocket utan behandling. Verkligt läkemedelsorsakat block var ovanligt (15 procent). Därför ska blocket följas upp, och pacemaker rekommenderas om det kvarstår eller återkommer [7].

Vad gör man vid bifascikulärt block utan symtom?

Ingenting utöver information: pacemaker rekommenderas inte vid asymtomatiskt skänkelblock eller bifascikulärt block (klass III, nivå B). Om patienten får synkope bör utredning med EPU, ILR eller pacemaker bedömas [1].

Kan patienter med pacemaker genomgå MR?

Ja, med MR-villkorade system enligt tillverkarens anvisningar (klass I, nivå A). Med äldre system kan MR ibland göras om inget annat alternativ finns och inga epikardiella, övergivna eller skadade ledare finns (klass IIa, nivå B) [1].

Källor

1. Glikson M m.fl. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal 2021. PMID: 34455430
2. Kusumoto FM m.fl. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation 2019. PMID: 30586772
3. Brignole M m.fl. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal 2018. PMID: 29562304
4. Chung MK m.fl. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. Heart Rhythm 2023. PMID: 37283271
5. Cheng S m.fl. Long-term outcomes in individuals with prolonged PR interval or first-degree atrioventricular block. JAMA 2009. PMID: 19549974
6. Shaw DB m.fl. Is Mobitz type I atrioventricular block benign in adults? Heart 2004. PMID: 14729789
7. Zeltser D m.fl. Drug-induced atrioventricular block: prognosis after discontinuation of the culprit drug. Journal of the American College of Cardiology 2004. PMID: 15234417
8. Kandolin R m.fl. Cardiac sarcoidosis and giant cell myocarditis as causes of atrioventricular block in young and middle-aged adults. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology 2011. PMID: 21427276
9. Yeung C, Baranchuk A. Diagnosis and treatment of Lyme carditis: JACC Review Topic of the Week. Journal of the American College of Cardiology 2019. PMID: 30765038
10. Sutton R. Reflex atrioventricular block. Frontiers in Cardiovascular Medicine 2020. PMID: 32309297
11. Aguiar Rosa S m.fl. Complete atrioventricular block in acute coronary syndrome: prevalence, characterisation and implication on outcome. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 2018. PMID: 28617040
12. Ullah W m.fl. Predictors of permanent pacemaker implantation in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Heart Association 2021. PMID: 34259045
13. Scheinman MM m.fl. Value of the H-Q interval in patients with bundle branch block and the role of prophylactic permanent pacing. American Journal of Cardiology 1982. PMID: 7148708
14. Moya A m.fl. Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle branch block. European Heart Journal 2011. PMID: 21444367
15. Toff WD m.fl. Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrioventricular block. New England Journal of Medicine 2005. PMID: 16014884
16. Curtis AB m.fl. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23614585
17. Chow CLD m.fl. Clinical outcomes of conduction system pacing vs right ventricular septal pacing in atrioventricular block: the CSPACE randomized controlled trial. Journal of the American College of Cardiology 2025. PMID: 40835365
18. Curila K m.fl. Prospective randomized trial of conduction system pacing vs right ventricular pacing for patients with atrioventricular block: Prague CSP trial. Heart Rhythm 2025. PMID: 40412596
19. Transportstyrelsen. Hjärt- och kärlsjukdomar (medicinska krav för körkort, TSFS 2010:125 med ändringar, 5 kap. 3 och 7 §§). Webbsida uppdaterad 2026-04-17, läst 2026-11-09.
20. Läkemedelsverket. Atropin Abboxia 0,5 mg/ml och 1 mg/ml injektionsvätska, lösning: produktresumé, avsnitt 4.2 Dosering (bradykardi 0,5 till 1 mg intravenöst). Läst 2026-11-09.