Läkemedelsbehandling vid diabetes ska korrigera den dominerande patofysiologin och samtidigt minska risken för mikro- och makrovaskulära komplikationer, hjärtsvikt, njursvikt och behandlingsutlöst hypoglykemi. Insulin är obligatoriskt vid typ 1-diabetes, medan typ 2-diabetes behandlas individualiserat med metformin, inkretinbaserade läkemedel, SGLT2-hämmare, insulin och andra preparat utifrån samsjuklighet och behandlingsmål. Valet behöver fortlöpande omprövas när betacellsfunktionen, njurfunktionen, vikten eller patientens förmåga att genomföra behandlingen förändras.
Behandlingsprinciper och individualiserade mål
Vid typ 1-diabetes har autoimmun betacellsdestruktion lett till uttalad eller absolut insulinbrist. Bristen medför inte bara hyperglykemi utan även ohämmad lipolys, ökad leverproduktion av ketonkroppar och risk för diabetisk ketoacidos. Exogent insulin är därför livsnödvändigt och får inte ersättas av kostbehandling eller andra glukossänkande läkemedel. Under den partiella remissionsfasen, ibland kallad smekmånadsfas, kan kvarvarande insulinsekretion tillfälligt sänka dosbehovet, men insulinbehandlingen behöver vanligen fortsätta.
Typ 2-diabetes kännetecknas av varierande kombinationer av insulinresistens, inadekvat insulinsekretion, ökad hepatisk glukosproduktion, störd glukagonreglering och förändrad inkretineffekt. Tidigt kan betacellerna delvis kompensera genom hyperinsulinemi, men den funktionella reserven avtar ofta över tid. Behandlingen behöver därför intensifieras eller bytas även när följsamheten är god; detta är sjukdomsprogression och inte nödvändigtvis ett patientrelaterat misslyckande.
Läkemedelsvalet baseras på HbA1c och glukosprofil, men även på samsjuklighet, vikt, njur- och leverfunktion, hypoglykemirisk, administreringssätt, kostnad och patientpreferenser. Fastehyperglykemi talar exempelvis för åtgärd av nattlig hepatisk glukosproduktion eller otillräcklig basal insulinverkan, medan postprandiala stegringar kan kräva måltidsinsulin eller läkemedel med uttalad postprandial effekt.
| Mått | Vanligt mål för många icke-gravida vuxna | Kommentar |
|---|---|---|
| HbA1c | omkring 52 mmol/mol | Stramare mål kan väljas vid låg hypoglykemirisk och lång förväntad överlevnad |
| Sensorglukos i målområdet | 3,9–10,0 mmol/l under >70 % av tiden | Bedöms lämpligen över minst 10–14 representativa dagar |
| Tid <3,9 mmol/l | så liten som möjligt, ofta <4 % | Lägre tolerans hos äldre, sköra och hypoglykemiskt omedvetna |
| Tid >10,0 mmol/l | ofta <25 % | Glukosvariabilitet och dygnsmönster är också viktiga |
Målen måste individualiseras. Under graviditet eftersträvas vanligen stramare glukoskontroll, eftersom även måttlig hyperglykemi påverkar fostertillväxt och graviditetsutfall. Vid hög ålder, skörhet, kognitiv svikt, avancerade komplikationer eller kort förväntad överlevnad prioriteras i stället prevention av symtomgivande hyperglykemi, hypoglykemi och behandlingsbörda.
Insulinets fysiologi och farmakologiska ersättning
Hos en person utan diabetes utsöndras insulin kontinuerligt i låg basal takt och i större pulser efter måltid. Glukos stimulerar betacellens ATP-produktion, stänger ATP-känsliga kaliumkanaler, depolariserar cellmembranet och öppnar spänningsstyrda kalciumkanaler. Kalciuminflödet utlöser exocytos av insulinvesiklar. Måltidsresponsen har en tidig fas av redan lagrat insulin och en mer utdragen fas med fortsatt frisättning.
Endogent insulin når levern via portavenen, varför levern exponeras för högre insulinkoncentration än perifer vävnad. Insulinet hämmar hepatisk glykogenolys och glukoneogenes, stimulerar glykogensyntes och minskar därmed leverns glukosproduktion. I skelettmuskel och fettväv stimuleras GLUT4-medierat glukosupptag. Insulin hämmar dessutom hormonkänsligt lipas i fettväv, minskar tillförseln av fria fettsyror till levern och undertrycker ketogenesen.
Subkutant insulin reproducerar inte denna fysiologi fullt ut. Absorptionen är fördröjd och varierande, samtidigt som insulinet når systemkretsloppet innan levern. Resultatet blir relativt hög perifer insulinexponering men mindre fysiologisk portal effekt. Även snabbverkande analoger verkar därför långsammare än den normala första insulinfasen, vilket bidrar till tidig postprandial hyperglykemi och senare hypoglykemirisk.
Absorptionen påverkas av injektionsställe, lokalt blodflöde, dosvolym, temperatur och fysisk aktivitet. Värme, massage och arbete med närliggande muskulatur kan accelerera upptaget. Upprepade injektioner i samma område kan orsaka lipohypertrofi, vilket ger oförutsägbar och ofta fördröjd absorption. Nedsatt njurfunktion minskar insulinets clearance och kan sänka dosbehovet. Kliniskt betydelsefulla insulinantikroppar är ovanliga med moderna preparat men kan i sällsynta fall bidra till svårförklarlig glukosvariabilitet.
Insulinpreparat, koncentrationer och dosering
Insulinpreparat klassificeras efter anslag, maximal effekt och verkningstid. Värdena är ungefärliga och påverkas av preparat, dos, injektionsställe och individ.
| Insulintyp | Ungefärligt anslag | Maximal effekt | Ungefärlig verkningstid |
|---|---|---|---|
| Ultrasnabb analog | 5–10 minuter | 1–2 timmar | 3–5 timmar |
| Snabbverkande analog | 10–20 minuter | 1–3 timmar | 3–5 timmar |
| Humaninsulin, kortverkande | 30–60 minuter | 2–4 timmar | 5–8 timmar |
| NPH-insulin | 1–2 timmar | 4–12 timmar | 12–18 timmar |
| Glargin U-100 | 1–2 timmar | Ingen tydlig topp | omkring 24 timmar |
| Glargin U-300 | Långsammare än U-100 | Ingen tydlig topp | över 24 timmar |
| Degludek | Gradvis | Ingen tydlig topp | över 42 timmar |
Snabbverkande analoger används som måltids- och korrektionsinsulin. Humaninsulin behöver vanligen ges tidigare före måltid och har en mer utdragen svans. NPH har en uttalad effekttopp och större risk för nattlig hypoglykemi än långverkande analoger. Glargin och degludek ger flackare basalprofil; degludeks långa och stabila verkan ger viss flexibilitet i doseringstid men ska fortfarande användas enligt ordinerat intervall.
Standardkoncentrationen är U-100, det vill säga 100 E/ml. Det finns även U-200, U-300 och U-500. Koncentrerade preparat minskar injektionsvolymen men är inte sinsemellan utbytbara. Dos ska ordineras i enheter och ges med den penna eller spruta som är avsedd för preparatet. Överföring från penna till spruta kan orsaka allvarliga doseringsfel, särskilt med U-300 och U-500.
Vid nydebuterad typ 1-diabetes ligger det totala dygnsbehovet ofta inom 0,4–1,0 E/kg, men är lägre under partiell remission och högre vid pubertet, infektion, glukokortikoidbehandling eller uttalad insulinresistens. Cirka 30–50 % ges som basalinsulin och återstoden som måltids- och korrektionsdoser. Dosfördelningen ska baseras på glukosmönster snarare än en fast procentsats.
Måltidsdosen kan beräknas med en individuell kolhydratkvot, exempelvis antal gram kolhydrat som täcks av 1 E insulin. En initial uppskattning kan fås genom att dividera 500 med total dygnsdos, men kvoten måste verifieras kliniskt och varierar ofta över dygnet. Korrektionsfaktorn anger hur mycket 1 E väntas sänka glukos; en grov uppskattning i mmol/l är 100 dividerat med total dygnsdos. Aktiv insulintid, vanligen flera timmar för snabbverkande analoger, måste beaktas för att undvika dosstapling och sen hypoglykemi.
Insulinregimer och automatiserad tillförsel
Basal–bolusbehandling med flerdosregim innebär ett eller två basala insulintillfällen och snabbverkande insulin till måltider och korrektioner. Regimen erbjuder flexibilitet beträffande måltidstid, kolhydratmängd och fysisk aktivitet, men kräver utbildning, glukosmätning och förmåga att fatta upprepade dosbeslut. Den är standard vid typ 1-diabetes och används även vid avancerad typ 2-diabetes.
Kontinuerlig subkutan insulininfusion, insulinpump, ger en programmerbar basal tillförsel av snabbverkande insulin och användarstyrda måltidsbolus. Basaldosen kan varieras timme för timme, vilket är värdefullt vid exempelvis gryningsfenomen, skiftarbete eller återkommande nattlig hypoglykemi. Pumpen eliminerar dock inte behovet av kolhydraträkning, byte av infusionsset och beredskap för tekniska fel.
Sensorintegrerade pumpar använder kontinuerlig glukosmätning för att stoppa insulin vid lågt eller förväntat lågt glukos. Hybrid closed-loop-system går längre: en algoritm modulerar basal tillförsel och kan ge automatiska korrektionsdoser. Användaren behöver vanligen fortfarande annonsera måltider, eftersom subkutan insulinabsorption är för långsam för att algoritmen ensam ska hinna kompensera en snabb postprandial stegring.
Eftersom pumpbehandling använder enbart snabbverkande insulin saknas en långverkande subkutan depå. Kateterstopp, läckage eller lossnat infusionsset kan därför ge insulinbrist och ketos inom timmar. Vid oväntad hyperglykemi ska infusionsställe och system kontrolleras, ketoner mätas och korrektionsinsulin vid behov ges med separat penna. Patienten behöver ha reservinsulin och en dokumenterad plan för övergång till injektionsbehandling.
Vid typ 2-diabetes kan en enklare regim med en daglig basinsulindos vara tillräcklig, särskilt när fasteglukos dominerar. Premixinsulin kombinerar snabb- eller kortverkande och intermediär komponent. Det minskar antalet injektioner men kräver mer regelbundna måltider och ger mindre möjlighet att justera basal och prandial effekt var för sig.
Metformin
Metformin är ofta basläkemedel vid typ 2-diabetes. Det påverkar energisensoriska signalvägar, däribland AMP-aktiverat proteinkinas, och minskar framför allt hepatisk glukoneogenes. Därutöver förbättras insulinkänsligheten och det intestinala glukosomhändertagandet förändras. Effekten är beroende av kvarvarande insulinverkan och läkemedlet orsakar därför normalt inte hypoglykemi i monoterapi.
Behandlingen inleds vanligen med låg dos, ofta 500 mg en gång dagligen i anslutning till måltid, och titreras stegvis. En vanlig måldos är 1 500–2 000 mg/dygn fördelat på en eller två doser. Depåberedning kan förbättra gastrointestinal tolerabilitet. Viktutvecklingen är vanligen neutral eller lätt negativ.
Illamående, diarré, buksmärta och metallsmak är vanliga, särskilt vid snabb dosökning. Långtidsbehandling kan minska absorptionen av vitamin B12 och orsaka eller förvärra brist, varför B12 bör kontrolleras vid anemi, neuropatiska symtom eller långvarig högdosbehandling.
Metformin elimineras renalt. Vid eGFR 30–44 ml/min/1,73 m² krävs reducerad dos och tätare njurfunktionskontroll; nyinsättning undviks ofta. Vid eGFR under 30 ml/min/1,73 m² är behandlingen kontraindicerad. Läkemedlet ska tillfälligt sättas ut vid akut dehydrering, svår infektion, cirkulationssvikt, hypoxi eller annan situation med risk för akut njurskada och vävnadshypoxi, eftersom ackumulation kan bidra till den sällsynta men allvarliga metforminassocierade laktacidosen.
GLP-1-receptoragonister och dubbel inkretinagonism
GLP-1-receptoragonister förstärker glukosberoende insulinsekretion och minskar inadekvat glukagonfrisättning. De fördröjer ventrikeltömningen, särskilt tidigt i behandlingen och för kortverkande preparat, samt påverkar centrala mättnads- och aptitbanor. Eftersom insulinfrisättningen är glukosberoende är hypoglykemirisken låg i monoterapi.
Kortverkande preparat har relativt uttalad effekt på ventrikeltömning och postprandial glukosstegring. Långverkande preparat ger jämnare effekt över dygnet och större påverkan på fasteglukos och HbA1c. Det finns dagliga och veckovisa injektioner samt peroralt semaglutid, vars absorption kräver noggrant följda doseringsanvisningar. Tirzepatid aktiverar både GIP- och GLP-1-receptorer och kan ge särskilt kraftig glukos- och viktreduktion.
HbA1c minskar ofta omkring 10–20 mmol/mol, beroende på preparat, dos och utgångsvärde. Viktnedgången är kliniskt betydelsefull och varierar från några procent till betydligt mer med de mest potenta preparaten och högre doser. För vissa GLP-1-receptoragonister finns dokumenterad minskning av större aterosklerotiska kardiovaskulära händelser.
Illamående, tidig mättnad, kräkning, diarré och förstoppning är dosberoende och begränsas genom långsam titrering och mindre måltider. Uttalade kräkningar kan orsaka dehydrering och njurfunktionsförsämring. Gallsten och annan gallblåsesjukdom förekommer, delvis i samband med snabb viktnedgång. Försiktighet krävs vid gastropares. Misstänkt pankreatit med ihållande kraftig buksmärta ska föranleda utsättning och akut bedömning.
Vid samtidig insulin- eller sulfonureidbehandling kan doserna av dessa behöva sänkas. Kombination med insulin kräver särskild uppmärksamhet på minskat födointag, eftersom oförändrad måltidsdos annars kan ge hypoglykemi. Insulin får däremot inte reduceras så kraftigt att insulinbrist och ketos uppstår.
SGLT2-hämmare
SGLT2-hämmare blockerar natrium–glukoskotransportör 2 i proximala tubuli. Därmed minskar återresorptionen av filtrerat glukos och natrium, njurtröskeln för glukos sänks och glukosuri uppkommer. Effekten är insulinoberoende men den glukossänkande kapaciteten avtar när den glomerulära filtrationen minskar.
Natriures och osmotisk diures ger ofta en mindre blodtrycks- och viktreduktion. Ökad natriumleverans till macula densa återställer tubuloglomerulär återkoppling och minskar intraglomerulärt tryck. Efter insättning kan därför en mindre initial eGFR-sänkning ses, följd av långsammare njurfunktionsförlust. Preparaten minskar sjukhusinläggning för hjärtsvikt och bromsar progression av kronisk njursjukdom hos lämpliga patienter, även när HbA1c-effekten är begränsad.
Genital candidos är vanligt och behandlas med sedvanlig antimykotisk behandling; recidiv kan kräva omprövning. Polyuri, ortostatism och volymbrist förekommer, särskilt hos äldre och vid samtidig diuretikabehandling. Fourniergangrän är mycket sällsynt men kräver akut kirurgisk och antibiotisk behandling.
Euglykemisk ketoacidos kan uppträda med endast måttligt förhöjt glukos. Riskfaktorer är fasta, akut sjukdom, kirurgi, uttalad insulinreduktion, dehydrering, lågkolhydratkost och alkoholöverkonsumtion. Behandlingen ska pausas vid akut sjukdom eller nedsatt födointag och vanligen minst tre dygn före större kirurgi. Illamående, buksmärta, kräkning, takypné eller sjukdomskänsla ska föranleda ketonmätning oberoende av glukosvärdet.
Vid typ 1-diabetes undviks SGLT2-hämmare normalt eftersom den ökade ketoacidosrisken kan överväga den måttliga glykemiska och viktmässiga nyttan. Preparaten ersätter aldrig insulin.
DPP-4-hämmare
DPP-4 bryter normalt ned de endogena inkretinhormonerna GLP-1 och GIP. Hämning av enzymet förlänger deras verkan, vilket ökar glukosberoende insulinfrisättning och minskar glukagonsekretion. HbA1c-sänkningen är måttlig, preparaten är viktneutrala och hypoglykemirisken är låg utan insulin eller insulinfrisättare.
De flesta DPP-4-hämmare utsöndras i betydande grad via njurarna och kräver dosreduktion vid nedsatt eGFR. Linagliptin elimineras huvudsakligen icke-renalt och behöver i regel inte njurdoseras. Preparatens enkla tablettdosering och goda tolerabilitet kan vara en fördel hos äldre eller när hypoglykemi måste undvikas.
Pankreatit har rapporterats och ihållande buksmärta ska utredas. Andra sällsynta reaktioner är svår ledsmärta och bullös pemfigoid. För vissa substanser har en signal om ökad risk för hjärtsviktsinläggning observerats, vilket bör beaktas hos patienter med etablerad hjärtsvikt.
DPP-4-hämmare ska inte kombineras med GLP-1-receptoragonist. Båda verkar via samma inkretinsystem, men receptoragonisten ger redan farmakologisk receptorstimulering; DPP-4-hämning tillför därför liten eller ingen kliniskt relevant effekt.
Insulinfrisättare: sulfonureider och glinider
Sulfonureider och glinider binder till SUR1-komponenten i betacellens ATP-känsliga kaliumkanal. Kanalstängning depolariserar membranet, öppnar kalciumkanaler och utlöser insulinfrisättning. Till skillnad från inkretinbaserad behandling är effekten inte tillräckligt beroende av aktuell glukosnivå, vilket förklarar hypoglykemirisken.
Sulfonureider har längre verkningstid och kan ge snabb och tydlig HbA1c-sänkning så länge tillräcklig betacellsreserv finns. Effekten avtar ofta när typ 2-diabetes progredierar. Glinider har snabbare och kortare måltidskopplad effekt och tas i anslutning till måltid; dosen ska normalt utelämnas om måltiden uteblir.
Båda läkemedelsgrupperna kan ge viktuppgång. Sulfonureidutlöst hypoglykemi kan vara allvarlig och långdragen, särskilt hos äldre, vid oregelbundet födointag och vid njur- eller leversvikt. Sjukhusobservation och upprepade glukosdoser kan krävas; vid återkommande hypoglykemi efter sulfonureid används även oktreotid för att hämma fortsatt insulinfrisättning.
Insulinsensitiserare och kolhydratabsorptionshämmare
Pioglitazon aktiverar den nukleära receptorn PPAR-γ och förändrar transkriptionen av gener som reglerar lipidlagring och insulinkänslighet i fettväv, muskel och lever. Effekten utvecklas under veckor och förutsätter endogen eller exogen insulinverkan. Hypoglykemi är ovanligt i monoterapi.
Viktuppgång, vätskeretention och perifera ödem är vanliga begränsningar. Pioglitazon kan utlösa eller förvärra hjärtsvikt och ska inte användas vid symtomgivande hjärtsvikt. Frakturrisken ökar, särskilt hos postmenopausala kvinnor. Leverstatus bör bedömas före behandling och vid symtom som talar för leverpåverkan.
Alfa-glukosidashämmare hämmar enzymer i tunntarmens borstbräm och fördröjer spjälkningen av komplexa kolhydrater. De påverkar främst postprandial glukosstegring och har låg systemisk toxicitet, men flatulens, diarré och bukobehag är vanliga. Långsam dostitrering och anpassning av kolhydratintaget kan förbättra toleransen.
Om hypoglykemi uppstår under kombinationsbehandling med insulin eller sulfonureid ska den behandlas med glukos, inte sackaros. Sackaros måste först spjälkas av intestinala enzymer, och korrigeringen kan därför bli fördröjd under alfa-glukosidashämning.
Läkemedelsval vid typ 2-diabetes och samsjuklighet
Metformin utgör ofta basbehandling när det tolereras och njurfunktionen medger det. Läkemedelsvalet ska dock inte styras enbart av HbA1c. Vid etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom bör GLP-1-receptoragonist eller SGLT2-hämmare med dokumenterad händelsereduktion övervägas. Vid hjärtsvikt eller kronisk njursjukdom har SGLT2-hämmare en särskilt stark ställning, även om den glykemiska effekten är liten vid nedsatt eGFR.
| Klinisk situation | Ofta prioriterat val | Viktiga begränsningar |
|---|---|---|
| Obesitas eller behov av viktnedgång | GLP-1-receptoragonist eller dubbel inkretinagonist; SGLT2-hämmare | Gastrointestinala biverkningar respektive ketoacidosrisk |
| Hjärtsvikt | SGLT2-hämmare | Volymstatus, njurfunktion och sick-day-regler |
| Kronisk njursjukdom | SGLT2-hämmare; i vissa fall GLP-1-receptoragonist | Indikations- och preparatspecifika eGFR-gränser |
| Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom | GLP-1-receptoragonist eller SGLT2-hämmare med utfallsdata | Välj substans med dokumenterad nytta |
| Hög hypoglykemirisk | Metformin, GLP-1-, SGLT2- eller DPP-4-baserad behandling | Anpassa till njurfunktion och samsjuklighet |
| Uttalad symtomgivande hyperglykemi | Insulin, ofta initialt | Utred ketos och insulinbrist |
Tidig kombinationsbehandling kan vara rimlig när HbA1c ligger tydligt över målet och sannolikheten att monoterapi räcker är liten. Komplementära verkningsmekanismer kan ge bättre effekt utan att maximera dosen av ett preparat. Fasta kombinationstabletter kan underlätta följsamhet men försvårar ibland individuell dostitrering.
Insulin bör sättas in utan dröjsmål vid ketos, katabolism, ofrivillig viktnedgång, uttalad polyuri och polydipsi eller mycket hög symtomgivande hyperglykemi. Det kan senare vara möjligt att reducera insulin när glukotoxiciteten har brutits och diabetestypen har klarlagts. Kostnad, injektionsvilja, kognitiv förmåga, viktmål och tillgång till uppföljning påverkar det långsiktiga valet.
Tilläggsbehandling vid typ 1-diabetes
Insulin är den grundläggande och livsuppehållande behandlingen vid typ 1-diabetes. Tilläggsläkemedel kan i selekterade fall påverka postprandial glukosstegring, vikt eller insulinbehov, men de kan inte ersätta basal eller prandial insulintillförsel. En kraftig insulinreduktion kan orsaka ketos även om glukosvärdena initialt inte är extremt höga.
Pramlintid är en analog till amylin, ett betacellshormon som normalt frisätts tillsammans med insulin. Det hämmar postprandial glukagonfrisättning, fördröjer ventrikeltömning och ökar mättnad. Där preparatet finns tillgängligt kan det minska postprandiala glukosstegringar, men kräver extra injektioner och initial sänkning av måltidsinsulin på grund av hypoglykemirisken. Illamående är vanligt.
Metformin används ibland off-label vid samtidig obesitas och insulinresistens. Det kan minska insulinbehov och vikt men har vanligen begränsad och inte alltid bestående HbA1c-effekt. GLP-1-receptoragonister används också off-label i selekterade fall med obesitas, men kräver noggrann insulindosering när aptit och kolhydratintag minskar. Gastrointestinala biverkningar kan försvåra differentieringen mellan läkemedelsreaktion och begynnande ketoacidos.
SGLT2-hämmare ska normalt undvikas vid typ 1-diabetes på grund av risken för euglykemisk ketoacidos. En skenbart god glukosprofil utesluter inte allvarlig insulinbrist under sådan behandling.
Särskilda populationer och kliniska situationer
Under graviditet är insulin den centrala farmakologiska behandlingen vid typ 1-diabetes och när läkemedel krävs vid annan diabetes. Insulin passerar inte placenta i kliniskt relevant omfattning och kan titreras efter snabbt föränderliga behov. Behovet minskar ibland tidigt i graviditeten, ökar vanligen under andra och tredje trimestern och faller snabbt efter förlossningen. Metformin används i vissa graviditetssituationer enligt lokala riktlinjer, medan flertalet nyare glukossänkande läkemedel undviks på grund av otillräckliga säkerhetsdata.
Barn och ungdomar med typ 1-diabetes behöver insulin anpassat till tillväxt, pubertet, skola, aktivitet och familjens förmåga att hantera behandlingen. Pubertetens hormonella insulinresistens kan öka dosbehovet. Vid typ 2-diabetes hos ungdomar är läkemedelsutbudet mer begränsat än hos vuxna och behandlingen ska följa åldersspecifika godkännanden.
Hos äldre och sköra patienter prioriteras enkelhet och låg hypoglykemirisk. Långdragna sulfonureidepisoder, komplexa bolusregimer och överdrivet strikta mål bör undvikas. Nedsatt njurfunktion, minskad aptit och kognitiv svikt kan snabbt förändra risk–nytta-balansen. En förenklad basinsulinregim kan vara säkrare än flerdosbehandling, förutsatt att typ 1-diabetes inte föreligger.
Njursvikt kräver dosanpassning av metformin, flertalet DPP-4-hämmare och vissa andra preparat. Insulinbehovet kan minska när renalt clearance av insulin försämras, men akut sjukdom kan samtidigt öka behovet. Vid leversvikt ökar risken för hypoglykemi genom nedsatt glukoneogenes och glykogenreserv; metformin, insulinfrisättare och pioglitazon måste bedömas särskilt.
Glukokortikoider ger ofta uttalad eftermiddags- och kvällshyperglykemi. Insulinregimen bör matcha steroidens farmakokinetik; morgondos prednisolon kan exempelvis kräva förstärkt insulinverkan senare under dagen. Vid enteral eller parenteral nutrition ska insulin täcka både basalbehov och kontinuerlig näringstillförsel, med plan för om nutritionen plötsligt avbryts.
Inför fasta och kirurgi pausas läkemedel enligt preparatspecifik risk. SGLT2-hämmare sätts vanligen ut minst tre dygn före större ingrepp. Vid typ 1-diabetes får basalinsulin aldrig helt utelämnas, inte ens när patienten fastar. Glukosinfusion och reducerad insulinbehandling kan behövas för att samtidigt förebygga hypoglykemi och ketos.
Uppföljning, behandlingssvikt och läkemedelssäkerhet
HbA1c följs vanligen var tredje till sjätte månad, tätare efter behandlingsändring eller vid otillfredsställande kontroll. HbA1c ska tolkas tillsammans med egenmätning eller kontinuerlig glukosmätning, eftersom samma HbA1c kan dölja stora växlingar mellan hypo- och hyperglykemi. Anemi, hemoglobinvariant, transfusion och förändrad erytrocytomsättning kan göra HbA1c missvisande.
Uppföljningen omfattar vikt, blodtryck, eGFR och albuminuri samt leverstatus när läkemedel eller samsjuklighet motiverar det. Vitamin B12 kontrolleras vid långvarig metforminbehandling och vid suggestiva symtom. Innan behandlingen intensifieras bör följsamhet, doseringstid, injektionsteknik, förvaring av insulin, lipohypertrofi, kostmönster, fysisk aktivitet och läkemedelsinteraktioner granskas systematiskt.
Hypoglykemi definieras som glukos under 3,9 mmol/l. En vaken person behandlas med snabba kolhydrater, ofta omkring 15 g glukos, varefter glukos kontrolleras på nytt efter cirka 15 minuter och behandlingen upprepas vid behov. När glukos normaliserats kan mer långverkande kolhydrat behövas beroende på aktivt insulin och tid till nästa måltid. Medvetandesänkt patient ska inte ges något per os; glukagon ges utanför sjukvård eller intravenöst glukos där infart och övervakning finns.
Efter allvarlig eller återkommande hypoglykemi ska orsaken klarläggas: för hög insulin- eller sulfonureiddos, utebliven måltid, fysisk aktivitet, alkohol, njurfunktionsförsämring eller nedsatt hypoglykemimedvetenhet. Glukagon bör vara tillgängligt för insulinbehandlade patienter med betydande risk, och närstående behöver utbildning i användningen.
Vid sjukdom ska insulin som regel fortsätta, vätsketillförsel säkras och glukos kontrolleras tätare. Vid typ 1-diabetes, pumpfel eller symtom på insulinbrist bör blodketoner, helst β-hydroxibutyrat, mätas. Illamående, kräkning, buksmärta, polyuri, takypné, Kussmaulandning, acetondoft eller tilltagande slöhet är varningssymtom för ketoacidos och kräver skyndsam bedömning.
Patienten ska också känna till alarmsymtom på andra läkemedelsrelaterade akuttillstånd. Uttalad svaghet, takypné och cirkulationspåverkan under metforminbehandling kan tala för laktacidos, särskilt vid njursvikt eller hypoxi. Törst, ortostatism och oliguri kan signalera dehydrering under SGLT2-hämning. Extrem hyperglykemi med svår dehydrering och neurologiska symtom kan representera hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom. Strukturerade sick-day-regler och tydliga kontaktvägar är därför en integrerad del av all diabetesbehandling.