Diagnostik och handläggning av NSTEMI och instabil angina pectoris

Övergripande strategi för omhändertagande av patienter med akuta koronara syndrom

EKG skall registreras omedelbart prehospitalt och på sjukhus. Flera registreringar görs (med 5-10 minuter intervall) om föregående EKG är inkonklusivt men misstanke kvarstår. EKG skall tolkas inom 10 minuter efter ankomst till sjukvårdsinrättning. Alla patienter bör förses med kardiopulmonell övervakning (puls, blodtryck, andningsfrekvens, syrgassaturation och hjärtrytm). Defibrillator anbringas om risken för maligna arytmier är hög.

Om misstanke om AKS är stark och kontraindikation inte föreligger bör läkemedelsbehandling sättas in utan dröjsmål. Man bör alltid ha övriga potentiellt livshotande differentialdiagnoser i åtanke. Av dessa är aortadissektion kontraindikation för AKS-behandling. Var observant på kvinnor, diabetiker och äldre som oftare har atypiska symptom.

Behandlingen för patienter med NSTE-AKS måste skräddarsys i viss mån. Enligt ESC 2023 rekommenderas omedelbar angiografi med PCI-beredskap (inom 2 timmar) vid mycket hög risk, tidig angiografi (inom 24 timmar) bör övervägas vid hög risk och i övrigt rekommenderas invasiv utredning under vårdtillfället vid högriskkriterier eller stark misstanke om instabil angina. Riskstratifiering görs med evidensbaserade riskmotorer, helst TIMI, GRACE eller PURSUIT. Om patienten har NSAID (Non-steroidal anti-inflammatory drug) bör dessa sättas ut eftersom de ökar morbiditet och mortalitet vid NSTE-AKS. Detta gäller inte acetylsalicylsyra (ASA).

Notera att EKG-kriterier för ST-sänkning och T-vågsinvertering diskuteras separat.

Härnäst presenteras alla tillgängliga behandlingsalternativ vid NSTEMI och instabil angina pectoris (NSTE-AKS).

Syrgas

• Syrgas ges om O2-saturation <90%.

Evidensen för att oxygen skulle minska mortalitet eller morbiditet saknas. Enligt riktlinjer skall oxygen ges till patienter med syrgassaturation <90%, hjärtsvikt, lungödem och/eller mekaniska komplikationer. En stor svensk studie (Hoffman et al, NEJM 2017) visade att syrgas inte förbättrar prognosen vid akut hjärtinfarkt (detta gäller patienter med syrgassaturation >90%). Det innebär att det inte finns något vetenskapligt stöd för att rutinmässigt ge syrgas, såvida patienten inte har hypoxi (syrgassaturation <90%).

Smärtbehandling

Smärta aktiverar sympatiska nervsystemet vilket ger vasokonstriktion samt inotrop och kronotrop effekt på hjärtat. Detta ökar hjärtats belastning och förvärrar situationen. Smärta behandlas med morfin, nitrater och beta-blockerare. Dessa preparat har olika verkningsmekanismer och biverkningar som bradykardi och hypotension kan begränsa deras användning/dosering. Det är viktigt att administrering av nitrater och morfin inte begränsar administrering av beta-blockerare eftersom endast beta-blockerare har gynnsam effekt på morbiditet och mortalitet.

Morfin

• Kan övervägas vid svår bröstsmärta men ges försiktigt vid hypotension.

Intravenöst morfin (2-5 mg) är effektivt och kan upprepas var femte minut tills 30 mg givits. Biverkningar är illamående/kräkningar (behandlas med injektion antiemetika), bradykardi (behandlas vid behov med injektion atropin 0,5 mg iv och kan upprepas), andningsdepression (behandlas med injektion naloxon 0,1-0,2 mg iv och kan upprepas) och hypotension. Om stora mängder morfin inte lindrar smärtan bör man ha aortadissektion i åtanke.

Nitrater

• Nitrater ges till i princip alla. Påverkar inte prognosen men lindrar symptomen.

Nitrater påverkar artärers och veners glatta muskulatur och åstadkommer vasodilatation. Detta resulterar i ett minskat venöst återflöde, minskad arbetsbörda och minskat syrebehov för hjärtat. Nitrater lindrar angina och hjärtsviktssymptom. Studier talar för att nitrater i akutskedet kan ha gynnsam prognostiskt effekt, även om den är ytterst liten. Den absoluta merparten patienter skall erbjudas nitrater.

Vid lindrig angina/hjärtsviktssymptom: Nitroglycerin 0,4 mg/dos i tablettform eller sublingualt. Dosen kan upprepas tre gånger med fem minuters intervall. Om otillräcklig effekt bör nitroglycerininfusion övervägas.

Vid svårare angina pectoris/hjärtsvikt: Om blodtryck tillåter kan infusion nitroglycerin startas med 5 mikrogram/min och titreras upp var femte minut med 10-20 mikrogram/min. Titreras upp till symptomlindring eller maxdos 200-300 mikrogram/min uppnåtts.

Nitrater skall ej administreras vid hypotension, stark misstanke om högerkammarinfarkt, grav aortastenos, hypertrof obstruktiv kardiomyopati eller lungemboli. Om blodtrycket sjunker >30 mmHg från utgångsvärdet bör fortsatt användning ske försiktigt. Användning av nitroglycerin får inte begränsa användning av beta-receptorblockerare och ACE-hämmare (utifrån blodtryck och puls).

Beta-receptor blockerare

• Beta-blockerare rekommenderas vid nedsatt ejektionsfraktion (≤40 %). Vid bevarad ejektionsfraktion är nyttan av långtidsbehandling osäker och beslutet individuellt.

Blockering av myokardiets β-receptorer hämmar sympatikusmedierad påverkan på hjärtat. Beta-blockerare har därför negativ inotrop och kronotrop effekt, vilket åstadkommer lägre hjärtfrekvens (diastoles förlängs), hjärtminutvolym och blodtryck. Hjärtats arbetsbörda och syrebehov minskar och symptom lindras. Förlängning av diastole ger dessutom ökad perfusion i hjärtmuskeln. Bevisunderlag för beta-blockerare vid NSTE-AKS är inte lika robust som för STE-AKS men tidiga studier har visat gynnsam effekt i akutskedet och framförallt långsiktig. Beta-blockerare förefaller kunna minska risken för instabil angina att progrediera till NSTEMI. Behandling bör initieras snarast möjligt.

Patienter utan hjärtsvikt samt med stabilt blodtryck

Beta-blockerare kan ges intravenöst till patienter med hypertoni och/eller takykardi vid ankomst. Förslagsvis 5 mg metoprolol, tre injektioner med 5-10 minuters intervall. Puls och blodtryck skall övervakas innan och efter varje injektion.

De flesta patienter erhåller per oral beta-blockerare. Förslagsvis en tablett metoprolol var sjätte timme tills maximalt tolererad dos eller 200 mg/dag uppnåtts. Dygnsdosen begränsas av bradykardi och hypotension (övriga biverkningar är ovanliga). När önskad dygnsdos uppnåtts övergår man till depotberedning som ges en gång per dygn.

Kontraindikationer & försiktighet

Patienter med akut hjärtsvikt skall inte ges beta-blockerare i akutskedet men så snart hjärtsvikten stabiliserats skall beta-blockerare initieras. Om patienten har AV-block I bör nytt EKG kontrolleras efter insättning av beta-blockerare. AV-block II-III samt bradykardi (utan fungerande pacemaker) utgör kontraindikationer. Patienter med KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom) bör ges β1-selektiva preparat (t ex bisoprolol).

Kalciumantagonister (CCB, calcium channel blockers)

• Kalciumantagonister ges om beta-blockerare inte kan ges.

CCB används endast om patienten inte tolererar beta-blockerare. Verapamil och diltiazem lindrar anginasymptom, skadar inte patienten och kan möjligtvis förbättra utfallet vid NSTE-AKS. Försiktighet tillråds om patienten har hjärtsvikt.

Trombocythämmare

• Alla patienter skall ha acetylsalicylsyra (ASA) livet ut. Därutöver skall de ha ytterligare en trombocythämmare i 12 månader.

Samtliga patienter skall erhålla acetylsalicylsyra livet ut. Utöver detta skall alla (utan kontraindikationer) erhålla ytterligare en trombocythämmare under 12 månader.

Acetylsalicylsyra (ASA)

Vid NSTE-AKS minskar ASA risken för död och hjärtinfarkt med 50%. ASA är ett av de billigaste läkemedlen som tillverkas och effekten är utomordentligt god. I akutskedet ges 150-300 mg i en laddningsdos (300 mg om PCI planeras). Därefter ges 75 mg dagligen livet ut. Den optimala dosen är okänd men studier har visat att effekten (på hjärtinfarkt och mortalitet) är lika för doser i intervallet 75 mg till 1500 mg; den rekommenderade dosen är därför 75 mg dagligen, vilket ger lägst risk för gastrointestinal blödning. Vid äkta ASA-allergi kan Clopidogrel ersätta ASA med samma laddningsdos och långtidsdos.

ASA kombineras med ytterligare ett trombocythämmande läkemedel. Detta kallas DAPT (dual antiplatelet therapy) och har ett gediget vetenskaplig underlag. Om risken för blödning med DAPT är hög (individuell bedömning) förkortas eller modifieras DAPT (t.ex. 1–3 månader följt av monoterapi). I övriga fall ges DAPT i 12 månader och indikationen är starkare om PCI genomförts med inläggande av stent. I nuläget är clopidogrel, prasugrel och ticagrelor alternativen som finns att tillgå. Dessa är  P2Y12-antagonister (hämmar ADP-receptorn och förhindrar således trombocytaggregation).

Klopidogrel (clopidogrel)

Om clopidogrel kombineras med ASA erhålls ytterligare 20% lägre risk för död, hjärtinfarkt och stroke på bekostnad av 38% ökad risk för större blödning (Yusuf m.fl. 2001, PMID: 11519503). Clopidogrel ges i akutskedet med laddningsdos 600 mg och därefter 75 mg en gång dagligen. Det föreligger en individuell variation i clopidogrels metabolism vilket påverkar läkemedlets effekt. Studier har dock visat att man inte behöver ta hänsyn till detta i klinisk praxis. Clopidogrel seponeras 5 dygn innan planerad CABG. Idag är clopidogrel ett andrahandsalternativ.

Prasugrel

Prasugrels trombocythämning är effektivare än clopidogrels. Läkemedlet minskar det sammansatta utfallet kardiovaskulär död, hjärtinfarkt och stroke, främst genom färre hjärtinfarkter, samt risken för stenttrombos (TRITON-TIMI 38); kardiovaskulär död och stroke minskade inte var för sig. Prasugrel har indikation (laddningsdos 60 mg, därefter 10 mg dagligen) om PCI planeras och individen inte står på clopidogrel sedan tidigare. Prasugrel bör inte ges till individer med hög blödningsrisk, tidigare TIA eller stroke. Underhållsdosen reduceras till 5 mg/dag för äldre (>75 år) och individer med kroppsvikt < 60 kg. Prasugrel seponeras 7 dagar innan planerad CABG.

Ticagrelor

Ticagrelor är mer potent än clopidogrel, effekten sätter in snabbare och individuell variation i läkemedelseffekten är mindre. Laddningsdos 180 mg följs av 90 mg två gånger dagligen och ger jämfört med clopidogrel 21% mindre risk för kardiovaskulär död och 16% mindre risk för akut hjärtinfarkt. Andelen större blödningar totalt skilde sig inte, men ticagrelor gav 19% fler större blödningar som inte var relaterade till bypasskirurgi (Wallentin m.fl. 2009, PMID: 19717846). Ticagrelor (tillsammans med ASA) rekommenderas oavsett om invasiv eller konservativ strategi väljs. Hos patienter med NSTE-AKS som genomgår PCI bör prasugrel övervägas före ticagrelor (ESC 2023).

Intravenös trombocythämning: glykoprotein IIb/IIIa-hämmare

• Ordineras av PCI-operatör och ges på PCI-laboratoriet. Aktuellt vid no-reflow eller trombotisk komplikation under PCI.

Dessa preparat (abciximab, tirofiban, eptifibatid) hämmar kopplingen mellan fibrinogen eller von Willebrandfaktor till trombocytens membranprotein Gp IIb/IIIa och är mycket potenta. I randomiserade studier minskade Gp IIb/IIIa-hämmare risken för död eller hjärtinfarkt (vid 30 dagar) bland patienter som genomgick PCI (patienterna fick ASA + clopidogrel innan och Gp IIb/IIIa hämmaren gavs under PCI). Det är dock oklart hur dessa preparat skall användas med olika kombinationer DAPT och vilken patientgrupp som har nytta av behandlingen. Enligt ESC 2023 bör Gp IIb/IIIa-hämmare övervägas vid no-reflow eller trombotisk komplikation under PCI, medan rutinmässig förbehandling innan kranskärlsanatomin är känd inte rekommenderas (Byrne m.fl. 2023, PMID: 37622654). Detta beslut fattas av PCI-operatören och läkemedlet ges under PCI.

Antikoagulantia

• Alla ges parenteral antikoagulation vid diagnos. Ofraktionerat heparin föredras om tidig angiografi (inom 24 timmar) planeras och fondaparinux om den inte gör det. Enoxaparin är ett alternativ till ofraktionerat heparin.

Fondaparinux & enoxaparin

Fondaparinux  (2,5 mg s.c dagligen i högst 8 dagar eller till utskrivning) föredras när tidig angiografi inte planeras. Fondaparinux är lika effektiv som enoxaparin avseende hjärtinfarkt, död och reischemi men orsakar bara hälften så många blödningar. Eftersom fondaparinux är associerat med ökad risk för kateterassocierad trombos under PCI rekommenderas tillägg av ofraktionerat heparin i standarddos (85 E/kg, eller 60 E/kg vid samtidig GP IIb/IIIa-hämmare) vid PCI; lägre dos (50 E/kg) minskade inte större blödningar i FUTURA/OASIS-8 (Steg m.fl. 2010, PMID: 20805623).

Heparin

Ofraktionerat heparin (UFH) och lågmolekylärt heparin (LMWH) har studerats mest avseende NSTE-AKS. Enligt ESC:s riktlinjer från 2023 rekommenderas UFH när omedelbar eller tidig angiografi planeras samt vid PCI. Enoxaparin (1 mg/kg s.c var 12:e timme) bör övervägas som alternativ till UFH. Om tidig angiografi inte planeras föredras fondaparinux framför enoxaparin. Dalteparin ingår inte i rekommendationerna (Byrne m.fl. 2023, PMID: 37622654). Efter PCI bör antikoagulationen som regel avslutas direkt om det inte finns någon annan indikation för den. Vid konservativ behandling fortsätter den tills ett kliniskt stabilt tillstånd uppnåtts, vanligen 2-8 dagar.

Trombinhämmare

Dessa preparat (hirudin, bivalirudin, argatroban) gav i en metaanalys något lägre risk för död eller hjärtinfarkt än heparin efter 30 dagar (7,4% mot 8,2%, oddskvot 0,91), främst genom färre hjärtinfarkter. Hirudin gav fler större blödningar än heparin, bivalirudin färre (Direct Thrombin Inhibitor Trialists' Collaborative Group 2002, PMID: 11830196). Preparaten rekommenderas om patienten inte tål heparin (pga heparininducerad trombocytopeni). Bivalirudin är mest utforskat; det ger färre blödningar och likartad eller bättre skydd mot ischemiska händelser jämfört med heparin. Således är bivalirudin ett bra alternativ för patienter med hög blödningsrisk som skall genomgå PCI.

Angiografi & revaskularisering

Angiografi bör som regel erbjudas alla patienter för att bedöma kranskärlssjukdomens omfattning och prognos. Man skall utröna om det finns kliniskt betydelsefulla stenoser som behöver åtgärdas och hur (PCI eller CABG) det görs på bästa vis. Följande gäller för angiografi/invasiv utredning:

• Angiografi under vårdtillfället rekommenderas vid högriskkriterier eller stark misstanke om instabil angina (ESC 2023). Övriga handläggs med selektiv invasiv strategi.
• Angiografi inom 2 timmar rekommenderas vid förekomst av maligna ventrikelarytmier, hemodynamisk instabilitet eller uttalad bröstsmärta som inte lindras av antiischemisk behandling.
• Patienter med högriskkriterier (bekräftad NSTEMI, dynamiska ST-T-förändringar, övergående ST-höjning eller GRACE-poäng >140) bör övervägas för angiografi inom 24 h (Byrne m.fl. 2023, PMID: 37622654).
• Patienter som initialt behandlas konservativt men inte uppvisar ett gynnsamt vårdförlopp, alternativt uttalat patologiskt arbetsprov, bör likaledes angiograferas.
• Patienten bör erhålla stent och om kontraindikation mot DAPT inte föreligger. Stenten vara DES (drug eluting stent).