Postoperativt förmaksflimmer efter hjärtkirurgi och icke-kardiell kirurgi

Sammanfattning

Postoperativt förmaksflimmer (postoperative atrial fibrillation, POAF) är den vanligaste komplikationen efter hjärtkirurgi [2]. I den prospektiva VISION-kohorten med drygt 12 000 patienter fick 31,8 procent nytt flimmer inom 30 dagar [3], och frekvensen är högst efter kombinerad kranskärls- och klaffkirurgi [5]. Efter icke-kardiell kirurgi är flimmer ovanligare [6], men det förekommer oftare vid större thoraxkirurgi [28,31]. De flesta patienter är åter i sinusrytm vid utskrivningen, oftast efter spontan eller läkemedelsinducerad konvertering [9].

Tillståndet har ändå inte varit så godartat som det länge antagits. Patienter med POAF efter hjärtkirurgi har ungefär elva gånger högre risk för kliniskt förmaksflimmer inom ett år (6,9 mot 0,6 procent) och har högre dödlighet under första året [3]. Risken för stroke är måttligt förhöjd efter hjärtkirurgi och tydligare förhöjd efter icke-kardiell kirurgi [6,7,10,11]. Rytmen ska därför inte avskrivas när patienten är i sinusrytm vid utskrivningen.

För förebyggande behandling vid hjärtkirurgi har amiodaron och betablockad bäst stöd. Den amerikanska thoraxkirurgföreningens riktlinje från 2026 ger perioperativ peroral amiodaron klass I och perioperativ betablockad samt bakre perikardiotomi klass IIa [2]. Magnesium, kolkicin och botulinumtoxin är inte etablerade. Vid icke-kardiell kirurgi ska betablockad inte startas rutinmässigt eftersom POISE-studien visade ökad dödlighet och stroke [30].

Vid manifest POAF behandlas hemodynamiskt instabila patienter med elkonvertering (klass I i STS-riktlinjen [2]). Hos stabila patienter ger frekvenskontroll och rytmkontroll likvärdiga utfall [13], och utlösande faktorer korrigeras. Peroral antikoagulation ges efter individuell bedömning av tromboembolisk risk och blödningsrisk; ESC 2024 ger långvarig oral antikoagulation vid POAF och förhöjd tromboembolisk risk klass IIa, evidensnivå B [1]. Randomiserat underlag för vilka patienter som har nytta och hur länge behandlingen ska pågå saknas. I primärvården är uppgiften att följa upp rytmen, lämpligen med EKG, inom cirka 60 dagar efter utskrivning, ta ställning till fortsatt antikoagulation och amiodaron, och komma ihåg att patienten har en förhöjd risk att få kliniskt förmaksflimmer senare.

Bakgrund och epidemiologi

Definition

POAF är förmaksflimmer som debuterar under de första dagarna till veckorna efter en operation hos en patient utan känt flimmer före ingreppet. Definitionerna skiljer sig mellan studier, vilket försvårar jämförelser: i NOVA-studien räckte kontinuerligt flimmer i minst 30 sekunder [25], i PAPABEAR krävdes förmakstakyarytmi på minst 5 minuter som föranledde behandling under de första sex dagarna [19], och i VISION och COP-AF användes begreppet kliniskt betydelsefullt förmaksflimmer [3,28]. Därför varierar rapporterad förekomst. Flimmer som funnits före operationen är inte POAF, men tidigare flimmer är en stark riskfaktor för nytt flimmer efter hjärtkirurgi [4].

Förekomst

Efter hjärtkirurgi drabbas ungefär var tredje patient. I VISION var frekvensen 31,8 procent totalt, 28,8 procent efter isolerad kranskärlskirurgi (CABG), 34,1 procent efter isolerad aortaklaffkirurgi och 37,4 procent efter ingrepp på mitralklaffen [3]. I CTSN-studien var förekomsten 28,1 procent efter isolerad CABG, 33,7 procent efter isolerad klaffkirurgi och 47,3 procent efter CABG kombinerad med klaffkirurgi [5]. En dansk registerstudie fann POAF hos 46,7 procent efter isolerad vänstersidig klaffkirurgi [8].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 170,
  "data": {"values": [
    {"ingrepp": "Isolerad CABG", "andel": 28.1},
    {"ingrepp": "Isolerad klaffkirurgi", "andel": 33.7},
    {"ingrepp": "CABG plus klaffkirurgi", "andel": 47.3}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "format(datum.andel, '.1f') + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "ingrepp", "type": "nominal", "title": null,
      "sort": ["Isolerad CABG", "Isolerad klaffkirurgi", "CABG plus klaffkirurgi"],
      "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel med postoperativt förmaksflimmer (%)",
      "scale": {"domain": [0, 60]},
      "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50, 60], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2, "color": "#0e7490"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 1. Förekomst av postoperativt förmaksflimmer efter olika hjärtkirurgiska ingrepp hos 2 104 patienter som inkluderades före operationen i CTSN-studien [5].

Efter icke-kardiell kirurgi är förekomsten lägre och mycket beroende av ingreppet. I en kalifornisk registerstudie av administrativa data fick 1,43 procent av alla kirurgiska patienter nytt perioperativt flimmer [6], medan ESC 2024 anger 5 till 30 procent efter icke-kardiell kirurgi [1]. Vid större thoraxkirurgi är siffrorna högre: i COP-AF var kliniskt betydelsefullt flimmer inom 14 dagar 7,5 procent i placebogruppen [28], och i kontrollgrupperna i studier av lungresektion var det 25,1 procent [31].

Riskfaktorer

Hög ålder är den starkaste och mest konsekventa riskfaktorn. Därutöver ger ingreppets typ och pågående kardiell eller pulmonell sjukdom ökad risk. Tabellen sammanfattar de viktigaste associationerna från två stora kohorter. Observera att de är observationella och att utsättning av läkemedel kan spegla en sjukare patient.

Ingen preoperativ hjärtmedicinering var kopplad till POAF i CTSN [5]. Postoperativ utsättning av betablockerare eller ACE-hämmare var däremot förenad med högre risk i den äldre CABG-kohorten, och det är ett skäl att fortsätta ordinarie betablockad perioperativt [4].

Mekanismer

POAF uppstår när ett sårbart förmaksmyokard utsätts för perioperativa utlösare. Kirurgiskt trauma, inflammation, perikardvätska, förändrad sympatikus- och vagusaktivitet, volymförskjutningar, elektrolytrubbningar och utsättning av betablockad nämns som utlösare. Bakre perikardiotomi (posterior pericardiotomy) bygger på tanken att perikardvätska kan utlösa flimmer [23]. Att äldre patienter, patienter med hjärtsvikt och patienter med ökad förmaksvolym eller förlängd PR-tid är överrepresenterade tyder på att operationen avslöjar ett underliggande förmakssubstrat. Hos 79 patienter som följdes med implanterbar EKG-monitor (loop recorder) i tre år hade de som fick POAF mer komplexa utbredningsmönster vid elektriskt framkallat flimmer perioperativt, och tidigt POAF, förstorad höger förmaksvolym, förlängd PR-tid och ålder förutsade sent flimmer [12].

Klinisk bild och diagnostik

Patienten är oftast monitorerad på vårdavdelning eller intensivvårdsavdelning, och flimret upptäcks på telemetri eller vid ojämn puls. Symtomen varierar från inga alls till hjärtklappning, andfåddhet, trötthet, yrsel och hypotension. Efter hjärtkirurgi är patienten ofta sederad, smärtpåverkad eller har temporära pacemakerelektroder och dränage som försvårar bedömningen, så vitalparametrar och telemetri är viktigare än anamnesen.

Diagnosen ställs med EKG: oregelbunden rytm utan tydliga P-vågor. Gör 12-avledningars EKG för att bekräfta, eftersom förmaksfladder, förmakstakykardi och störd telemetri kan likna flimmer. Se Förmaksflimmer: utredning, handläggning och behandling för grundläggande bedömning.

Basal utredning vid nytt postoperativt flimmer bör omfatta:

• Hemodynamisk bedömning: blodtryck, perfusion, tecken på ischemi, lungödem eller kardiogen chock.
• Kalium, magnesium, kreatinin, hemoglobin, CRP och blodgas.
• Sökande efter utlösare: smärta, hypovolemi eller blödning, infektion eller sepsis, hypoxi, läkemedel som ger takykardi (inotropa läkemedel, beta-agonister) och abstinens.
• Ekokardiografi vid hemodynamisk påverkan, misstänkt perikardvätska eller tamponad, nytillkommen klaffdysfunktion eller svikt. Perikardvätska och tamponad kan både utlösa och maskeras av flimmer, se Perikardvätska och tamponad.
• TSH, eftersom både hyper- och hypotyreos förekommer (hypotyreos var en riskfaktor i CTSN [5]).

Prognos och tromboembolisk risk

Kort sikt

POAF förlänger vårdtiden och är kopplat till högre morbiditet, dödlighet och kostnad [2]. I den äldre Mathew-kohorten gav POAF efter CABG mer njurpåverkan, infektion och kognitiva förändringar, och 43 procent av dem som fick flimmer hade fler än en episod [4]. Det kan vara svårt att avgöra vad som är orsak och vad som är markör, eftersom POAF också speglar ett svårare postoperativt förlopp.

Rytmen vid utskrivning

I en svensk kohort av 6 435 patienter efter CABG och klaffkirurgi fick 33,8 procent POAF, och 94,9 procent av dem var i sinusrytm vid utskrivningen, 73,6 procent efter spontan eller farmakologisk konvertering och 26,4 procent efter elkonvertering. Kvarstående flimmer vid utskrivning och elkonvertering var förenade med ökad risk för hjärtsviktsinläggning (justerad HR 2,55 respektive 1,28), men inte med ökad dödlighet eller tromboembolism [9].

Recidiv och stroke

Tabellen sammanfattar de viktigaste uppföljningsstudierna. Studierna skiljer sig mycket i design och i hur flimmer fångades upp, vilket förklarar att effektstorlekarna varierar.

Slutsatsen är att POAF efter hjärtkirurgi medför en måttligt ökad strokerisk (ofta HR 1,3 till 1,5), medan risken efter icke-kardiell kirurgi är relativt sett större (HR runt 2 i en studie, OR 3 till 4 i metaanalyser) men uppskattas från heterogena observationsstudier [6,10,11]. Efter klaffkirurgi liknar den tromboemboliska risken den vid icke-kirurgiskt flimmer med motsvarande riskprofil [8]. Dessa resultat är associationer. Behandlingsnyttan med antikoagulation är inte visad i randomiserade studier.

Förebyggande behandling

Vid hjärtkirurgi är förebyggande behandling väl studerad. Den amerikanska thoraxkirurgföreningens riktlinje från 2026 (STS) innehåller 15 rekommendationer: 8 om prevention, 3 om intraoperativa tekniker och 4 om behandling. Två har klass I (perioperativ peroral amiodaron och elkonvertering vid hemodynamiskt instabilt POAF), två klass IIa (bakre perikardiotomi och perioperativ betablockad), åtta klass IIb och tre klass III [2]. Riktlinjen konstaterar att evidensen för många åtgärder är begränsad och att individuell riskbedömning behövs eftersom behandlingarna har biverkningar [2]. Samtliga fem riktlinjer som granskades i en brittisk översikt rekommenderar betablockad för att förebygga flimmer efter hjärtkirurgi [17].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "data": {"values": [
    {"studie": "Oral amiodaron (PAPABEAR)", "grupp": "Aktiv behandling", "andel": 16.1},
    {"studie": "Oral amiodaron (PAPABEAR)", "grupp": "Placebo eller ingen åtgärd", "andel": 29.5},
    {"studie": "Bakre perikardiotomi (PALACS)", "grupp": "Aktiv behandling", "andel": 17},
    {"studie": "Bakre perikardiotomi (PALACS)", "grupp": "Placebo eller ingen åtgärd", "andel": 32},
    {"studie": "Botulinumtoxin 125 E (NOVA)", "grupp": "Aktiv behandling", "andel": 36.5},
    {"studie": "Botulinumtoxin 125 E (NOVA)", "grupp": "Placebo eller ingen åtgärd", "andel": 46.1},
    {"studie": "Kolkicin (COP-AF, thoraxkirurgi)", "grupp": "Aktiv behandling", "andel": 6.4},
    {"studie": "Kolkicin (COP-AF, thoraxkirurgi)", "grupp": "Placebo eller ingen åtgärd", "andel": 7.5}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "format(datum.andel, '.1f') + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["Oral amiodaron (PAPABEAR)", "Bakre perikardiotomi (PALACS)", "Botulinumtoxin 125 E (NOVA)", "Kolkicin (COP-AF, thoraxkirurgi)"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Aktiv behandling", "Placebo eller ingen åtgärd"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel med flimmer eller förmakstakyarytmi (%)",
      "scale": {"domain": [0, 60]},
      "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50, 60], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["Aktiv behandling", "Placebo eller ingen åtgärd"],
      "scale": {"domain": ["Aktiv behandling", "Placebo eller ingen åtgärd"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24, "labelLimit": 320}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 2. Förekomst av flimmer i randomiserade studier av förebyggande behandling. Utfallsdefinitionerna och populationerna skiljer sig (PAPABEAR: förmakstakyarytmi på minst 5 minuter som föranledde behandling, PALACS: flimmer under vårdtiden, COP-AF: kliniskt betydelsefullt flimmer inom 14 dagar efter större icke-kardiell thoraxkirurgi, NOVA: kontinuerligt flimmer på minst 30 sekunder). Skillnaderna var signifikanta i PAPABEAR och PALACS men inte i NOVA och COP-AF [19,23,25,28].

Doser och scheman som använts i studierna sammanfattas nedan. De är inte doseringsrekommendationer; intravenösa doser för akut behandling finns i Förmaksflimmer: akut handläggning, och produktresuméer i FASS gäller för registrerade indikationer.

Betablockad

Betablockad är kärnan i profylaxen vid hjärtkirurgi. Alla granskade riktlinjer rekommenderar den [17]. Cochrane-översikten av 63 studier med 7 768 patienter fann att betablockerare kan minska flimmer eller fladder med ungefär hälften men inte påverkar dödlighet eller hjärtinfarkt, och att evidensen till stor del är av låg kvalitet på grund av risk för bias [18]. Den praktiska konsekvensen är att patienter som redan har betablockad ska fortsätta med den utan avbrott, och att den som inte har kontraindikation (bradykardi, AV-block, obstruktiv lungsjukdom, hypotension) kan få betablockad postoperativt enligt lokalt PM.

Amiodaron

PAPABEAR gav peroral amiodaron 10 mg/kg dagligen från sex dagar före till sex dagar efter operationen (13 dagar). Flimmer med behandlingsbehov förekom hos 16,1 procent mot 29,5 procent med placebo (HR 0,52), och effekten sågs oavsett om patienten stod på betablockad [19]. Dosreduktioner var vanligare med amiodaron (11,4 mot 5,3 procent), men allvarliga komplikationer, sjukhusdödlighet och ettårsdödlighet skilde sig inte [19]. En metaanalys från 2026 av 40 randomiserade studier med 6 166 patienter fann OR 0,39 för POAF, kortare vårdtid och färre cerebrovaskulära händelser (OR 0,59), men mer bradykardi (OR 2,33); tidpunkt och administrationssätt verkade viktigare än total dos [20]. Amiodaron interagerar med warfarin och digoxin, se Antiarytmika.

Perikardiotomi och andra kirurgiska åtgärder

PALACS var en enkelblind, randomiserad studie vid ett center med 420 patienter som opererades på kranskärl, aortaklaff eller aorta ascendens. Bakre vänstersidig perikardiotomi minskade POAF från 32 till 17 procent (justerad OR 0,44; 95 % KI 0,27 till 0,70) och perikardvätska från 21 till 12 procent, utan ökad komplikationsfrekvens [23]. En metaanalys av 25 studier med 4 467 patienter stödde resultatet (11,7 mot 23,7 procent) [24]. För den som tar hand om patienten postoperativt räcker det att veta att ingreppet kan ha gjorts.

Vänster förmaksöra (left atrial appendage) stängdes i LAAOS III hos patienter med redan känt förmaksflimmer som opererades av annan orsak (CHA₂DS₂-VASc minst 2). Stroke eller systemisk embolism förekom hos 4,8 mot 7,0 procent efter i genomsnitt 3,8 års uppföljning (HR 0,67; 95 % KI 0,53 till 0,85), trots att 76,8 procent fortfarande stod på antikoagulation vid tre år. Perioperativ blödning, hjärtsvikt och död skilde sig inte [26]. Resultatet gäller patienter med känt flimmer. Nytta av stängning enbart på grund av framtida POAF är inte visad.

Magnesium, kolkicin och botulinumtoxin

Magnesium minskade flimmer i äldre och mindre studier, men effekten försvann när metaanalysen begränsades till dubbelblinda studier med flimmer som primärt utfall (OR 0,94) [21]. Vid icke-kardiell kirurgi var effekten icke-signifikant (RR 0,73; 95 % KI 0,23 till 2,33) [29]. Magnesiumbrist och hypokalemi ska ändå korrigeras av andra skäl, se Hypokalemi och Hypomagnesemi.

Kolkicin gav efter hjärtkirurgi lägre POAF-frekvens i en metaanalys av åtta studier (RR 0,70), med mer gastrointestinala biverkningar [22]. I den stora COP-AF-studien på 3 209 patienter efter större icke-kardiell thoraxkirurgi (kolkicin 0,5 mg två gånger dagligen i tio dagar) var förekomsten 6,4 mot 7,5 procent (HR 0,85; 95 % KI 0,65 till 1,10), medan icke-infektiös diarré var vanligare (8,3 mot 2,4 procent) [28].

Injektion av botulinumtoxin i epikardiella fettkuddar prövades i NOVA, en fas 2-studie med 312 patienter. Det primära utfallet skilde sig inte mellan grupperna, och subgruppsfynden är hypotesgenererande [25].

Förebyggande behandling vid icke-kardiell kirurgi

En metaanalys av 21 studier (11 608 patienter) fann att betablockerare, amiodaron och statiner minskade POAF efter icke-kardiell kirurgi, medan kalciumkanalblockerare, digoxin och magnesium inte hade säkerställd effekt [29]. Betablockerare var emellertid förenade med mer bradykardi och högre dödlighet (RR 1,33) [29]. ESC 2024 avråder från rutinmässig betablockad för att förebygga POAF vid icke-kardiell kirurgi (klass III, B) [1]. Det stämmer med POISE-studien, där metoprololsuccinat som startades inför kirurgi minskade hjärtinfarkt men ökade dödlighet (3,1 mot 2,3 procent) och stroke (1,0 mot 0,5 procent) [30]. Vid icke-kardiell kirurgi fortsätter man därför ordinarie betablockad men startar den inte som profylax mot POAF. Se Preoperativ bedömning inför icke-kardiella operationer för bedömning inför kirurgi. Vid lungresektion var amiodaron effektivast i en metaanalys (RR 0,32), och alla läkemedel sammantaget sänkte risken från 25,1 till 13,4 procent, men studierna är små och äldre [31].

Behandling av manifest postoperativt förmaksflimmer

Principerna är att bedöma hemodynamik, korrigera utlösande orsaker, välja frekvenskontroll (rate control) eller rytmkontroll (rhythm control) och ta ställning till antikoagulation.

flowchart TD
A["Nytt förmaksflimmer efter operation<br>(bekräfta med 12-avledningars EKG)"] --> B["Hemodynamiskt instabil?<br>Hypotension, ischemi, lungödem,<br>påverkat medvetande"]
B -->|Ja| C["Synkroniserad elkonvertering<br>(STS klass I)"]
B -->|Nej| D["Korrigera utlösare:<br>smärta, hypovolemi eller blödning, infektion,<br>hypoxi, kalium och magnesium,<br>inotropa läkemedel, utsatt betablockad,<br>perikardvätska"]
C --> D
D --> E["Frekvenskontroll eller rytmkontroll<br>(likvärdiga utfall i CTSN-studien)"]
E --> F["Frekvenskontroll:<br>betablockerare i första hand,<br>övriga läkemedel efter ejektionsfraktion<br>och blodtryck"]
E --> G["Rytmkontroll:<br>amiodaron, elkonvertering<br>vid kvarstående flimmer"]
F --> H["Flimmer över 48 timmar eller hög<br>tromboembolisk risk: överväg antikoagulation<br>efter samråd med kirurg om blödningsrisk"]
G --> H
H --> I["Vid utskrivning: plan för stopp av amiodaron,<br>beslut om antikoagulation,<br>uppföljning med EKG inom cirka 60 dagar"]
I --> J["Sinusrytm: bedöm fortsatt antikoagulation<br>och förläng rytmövervakningen vid symtom<br>Kvarstående flimmer: behandla som<br>etablerat förmaksflimmer"]

Figur 3. Handläggning av nytt postoperativt förmaksflimmer. Modifierad efter STS 2026 [2], CTSN-studien [13] och översikt av riktlinjer [17]. Uppföljning inom 60 dagar följer översikten av riktlinjer [17]; EKG vid kontrollen är klinisk praxis, och något optimalt intervall är inte studerat.

Instabil patient

Hemodynamisk instabilitet vid POAF behandlas med synkroniserad elkonvertering. Detta är klass I i STS-riktlinjen [2]. Se Elkonvertering för teknik, energi och sedering och Förmaksflimmer: akut handläggning för akuta behandlingsgrenar. Hos ett nyopererat hjärta bör anestesi och kirurg informeras, och patienten ska vara monitorerad.

Stabil patient: frekvens- eller rytmkontroll

I CTSN-studien randomiserades 523 patienter med nytt POAF efter hjärtkirurgi till frekvenskontroll eller rytmkontroll. Antal vårddagar de första 60 dagarna var likartat (median 5,1 respektive 5,0 dagar), liksom dödlighet och allvarliga biverkningar, inklusive tromboembolism och blödning. Omkring 25 procent i varje grupp avvek från tilldelad behandling, i frekvensgruppen främst på grund av otillräcklig effekt och i rytmgruppen på grund av amiodaronbiverkningar. Vid 60 dagar var 93,8 respektive 97,9 procent fria från flimmer under föregående 30 dagar (P = 0,02) [13]. Ingen strategi hade alltså klinisk fördel, och man kan välja efter symtom, hemodynamik och sjukhusets rutiner.

I praktiken:

• Frekvenskontroll med betablockerare är förstahandsval om det inte finns kontraindikation. Verapamil, diltiazem, digoxin och amiodaron används beroende på ejektionsfraktion, blodtryck och ledningsfunktion. Doser och kontraindikationer finns i tabellen i Förmaksflimmer: akut handläggning och i Antiarytmika och frekvensreglerande läkemedel.
• Rytmkontroll med intravenös amiodaron är vanligt vid hjärtsvikt eller strukturell hjärtsjukdom. Elkonvertering kan upprepas om flimret kvarstår trots optimerad behandling. Amiodaron ger bradykardi, QT-förlängning och påverkan på sköldkörtel och lever, se Hypertyreos och tyreotoxikos.
• Utlösare korrigeras parallellt: smärtlindring, vätske- och blodbalans, elektrolyter, behandling av infektion och optimering av andning.
• Utsättning av behandling: de flesta patienter konverterar, och frekvenssänkare och amiodaron kan ofta avslutas vid uppföljningen. Riktlinjer rekommenderar att behovet av antiarytmika och antikoagulantia omprövas vid uppföljning inom 60 dagar [17].

Kateterablation

ESC 2024 innehåller ingen rekommendation om ablation specifikt för POAF [1]. Ablation övervägs om patienten får symtomgivande återkommande eller ihållande flimmer efter den postoperativa perioden, enligt samma principer som annars; se Kateterablation vid förmaksflimmer.

Antikoagulation vid postoperativt förmaksflimmer

Antikoagulation är den mest omdiskuterade delen av handläggningen. Både strokerisken och blödningsrisken är förhöjda efter operation, och det finns inga randomiserade studier med kliniska utfall.

Vad evidensen visar

• ESC 2024 rekommenderar att långvarig oral antikoagulation övervägs vid POAF efter både hjärtkirurgi och icke-kardiell kirurgi när den tromboemboliska risken är förhöjd (klass IIa, evidensnivå B). För hjärtkirurgi var motsvarande klass IIb i 2020 års riktlinje [1,3].
• En metaanalys av tio retrospektiva studier fann att oral antikoagulation efter hjärtkirurgi förknippades med färre tromboemboliska händelser (OR 0,68; 95 % KI 0,47 till 0,96) men med mer blödning, medan effekten efter icke-kardiell kirurgi inte var säkerställd (OR 0,71; 95 % KI 0,33 till 1,15) och blödningsrisken var förhöjd (OR 1,20). Förtroendet för resultaten bedömdes som lågt [14].
• Efter vänstersidig klaffkirurgi var antikoagulation förenad med lägre tromboembolirisk (HR 0,45; 95 % KI 0,22 till 0,90) [8].
• I praktiken får inte alla antikoagulation. I VISION fick 15,6 procent enbart antikoagulation vid utskrivningen, 54,3 procent enbart trombocythämmare, 23,9 procent båda och 6,3 procent ingetdera; efter isolerad CABG utskrevs 22,4 procent med antikoagulation [3].
• NEW-AF randomiserade 100 patienter med POAF till rivaroxaban eller warfarin. Vårdtiden skilde sig inte (7 mot 8 dagar), inga större blödningar eller stroke inträffade, och en patient i rivaroxabangruppen behövde dränage av perikardvätska [15]. Studien är för liten för att avgöra säkerhet.

Praktiskt förfarande

Beslutet bör fattas individuellt av ansvarig läkare tillsammans med kirurgen:

1. Bedöm tromboembolisk risk (ESC 2024 använder CHA₂DS₂-VA [1]) och blödningsrisk, inklusive nyligen genomförd operation, perikardvätska, dränage, sternotomi och samtidig trombocythämning.
2. Flimmer som kvarstår mer än 48 timmar bör föranleda övervägande av antikoagulation [17].
3. Direktverkande orala antikoagulantia (DOAK) är förstahandsval vid icke-valvulärt flimmer; vid mekanisk klaffprotes eller måttlig till svår mitralstenos krävs warfarin, se Klaffproteser: val, antikoagulation och uppföljning och Perorala antikoagulantia: val, dosering och monitorering.
4. Kombination av antikoagulantia och trombocythämmare ökar blödningsrisken. Behovet av acetylsalicylsyra efter CABG eller stent vägs av mot flimmerindikationen.
5. Sätt ett datum för omvärdering. Det finns ingen studerad behandlingstid. Rimligt är att utvärdera vid den första uppföljningen med EKG och rytmregistrering och att fortsätta längre vid recidiv, hög CHA₂DS₂-VA eller kvarstående flimmer [17,12].

ARTESiA belyser avvägningen mellan nytta och blödning vid korta flimmerepisoder. I studien (patienter med subkliniskt förmaksflimmer på 6 minuter till 24 timmar, upptäckt av en implanterad enhet, medel-CHA₂DS₂-VASc 3,9) minskade apixaban stroke eller systemisk embolism från 1,24 till 0,78 procent per patientår (HR 0,63) men ökade större blödning från 0,94 till 1,71 procent per patientår (HR 1,80) jämfört med acetylsalicylsyra [27]. Studien gäller inte POAF, men den belyser avvägningen när sena episoder fångas på rytmövervakning.

Postoperativt förmaksflimmer efter icke-kardiell kirurgi och kritisk sjukdom

Postoperativt flimmer efter icke-kardiell kirurgi är ofta ett tecken på akut stress, sepsis, blödning, smärta eller elektrolytrubbning snarare än på primär hjärtsjukdom. Principen är att behandla orsaken, kontrollera frekvensen och överväga rytmkontroll vid hemodynamisk påverkan.

Riskökningen för stroke är relativt sett större än efter hjärtkirurgi, men i absoluta termer varierar den mycket med ingrepp och patient (0,4 till 16,7 procent efter ett år) [11]. Gialdini fann 1,47 mot 0,36 procent ettårs strokerisk med respektive utan POAF och HR 2,0 [6]. Albini fann OR 4,05 [10]. Patienter bör därför övervakas åtminstone under vårdtiden [11]. Oral antikoagulation minskade inte tromboemboliska händelser säkert i den samlade analysen men ökade blödningen [14]. ESC 2024 ger samma rekommendation (klass IIa, B) för POAF efter icke-kardiell kirurgi vid förhöjd tromboembolisk risk [1], men randomiserat underlag saknas. Resonera därför individuellt med hänsyn till CHA₂DS₂-VA, typ av kirurgi och blödningsrisk, och planera uppföljning med EKG. Se Preoperativ bedömning inför icke-kardiella operationer för riskbedömning före ingreppet.

Intensivvård och sepsis

Nytt förmaksflimmer under kritisk sjukdom är ett tecken på sjukdomens svårighetsgrad och kan i sig försämra hemodynamiken genom förlorad förmakskontraktion och snabb kammarfrekvens. Det är förenat med högre risk för stroke, hjärtsvikt och död på kort och lång sikt, och ungefär hälften får återfall inom ett år efter utskrivning [32]. Handläggningen utgår från samma principer: elkonvertering vid instabilitet, korrigering av utlösare och behandling av grundsjukdomen. Vid sepsis är betablockad inte alltid lämplig på grund av hypotension. Det finns bristande evidens för val av rytmkontrollstrategi, och praxis varierar [32].

Uppföljning och primärvård

POAF är en möjlig första manifestation av ett underliggande förmaksflimmer, och ESC 2024 anger en 4 till 5 gånger ökad risk för nytt flimmer under de följande fem åren [1]. I VISION hade 6,9 procent av dem med POAF kliniskt flimmer efter ett år mot 0,6 procent bland övriga [3], och i en mindre studie med implanterbar EKG-monitor hade 47 procent sena episoder inom tre år, men oftast korta [12]. I en randomiserad studie av 450 patienter efter hjärtkirurgi gav smartphonebaserad pulskontroll under sex veckor flimmer eller fladder hos 18,5 procent mot 1,9 procent vid vanlig uppföljning och nyupptäckt hos 9,2 procent mot 0,5 procent, vilket ledde till behandlingsförändring hos 10,1 mot 2,4 procent [16].

Följande uppföljning är rimlig:

• Journalföring: Skriv "postoperativt förmaksflimmer" i diagnoslistan och i epikrisen så att det inte går förlorat, med datum, rytm vid utskrivning och given behandling.
• EKG vid första kontrollen inom cirka 60 dagar efter utskrivning (riktlinjer anger uppföljning inom 60 dagar för att pröva behovet av antiarytmika och antikoagulantia [17]; EKG vid kontrollen är klinisk praxis), och därefter vid symtom, och vid tecken på hjärtsvikt eller yrsel.
• Rytmregistrering (långtids-EKG, patientaktiverat EKG, smartphone- eller klockbaserad registrering) vid hjärtklappning, oförklarad trötthet eller dyspné, och när beslutet om fortsatt antikoagulation hänger på om flimret återkommer. Kvarstående flimmer eller elkonvertering vid utskrivningen är kopplat till senare hjärtsviktsinläggning [9].
• Läkemedel: Avsluta amiodaron enligt plan, kontrollera sköldkörtel- och leverprover vid längre behandling (se Antiarytmika), bedöm betablockad, och tydliggör ansvaret för antikoagulationen.
• Information till patienten: Förklara att flimmer kan komma tillbaka, lär ut pulspalpation och symtom, och ge råd om vem man ska kontakta.
• Riskfaktorer: Blodtryck, sömnapné, alkohol, övervikt och sköldkörtelsjukdom handläggs som vid annat förmaksflimmer, se Förmaksflimmer: utredning, handläggning och behandling.

Om flimmer påvisas vid uppföljning handläggs det som etablerat förmaksflimmer med antikoagulationsbedömning enligt CHA₂DS₂-VA, se Handläggning av förmaksflimmer och antikoagulationsbehandling.

När remittera eller kontakta kirurg och kardiolog

• Hemodynamisk påverkan, brösttryck eller svimning: akut bedömning.
• Postoperativt flimmer som kvarstår vid utskrivning, eller som kräver elkonvertering.
• Misstänkt perikardvätska eller tamponad: ekokardiografi och kontakt med opererande klinik.
• Stroke eller TIA (se Ischemisk stroke, intracerebral blödning och TIA).
• Blödning på antikoagulation eller oklarhet om behandling efter nyligen genomförd operation.
• Symtomatiskt eller återkommande flimmer efter den postoperativa perioden: remiss till kardiolog för rytmkontroll och ställningstagande till ablation.
• Samtidig hjärtsvikt eller ny klaffdysfunktion.

Vanliga frågor

Är postoperativt förmaksflimmer ofarligt eftersom det går över?

Nej. De flesta konverterar före utskrivning [9], men patienter med POAF har ökad risk för kliniskt flimmer inom ett år [3], högre dödlighet [3] och måttligt ökad strokerisk [6,7,10]. Det motiverar uppföljning med EKG.

Behöver alla med postoperativt förmaksflimmer antikoagulation?

Nej. Det finns ingen randomiserad evidens, och ESC 2024 anger klass IIa, nivå B för långvarig oral antikoagulation vid POAF med förhöjd tromboembolisk risk [1]. Beslutet baseras på tromboembolisk risk, blödningsrisk, hur länge flimret pågått och hur snart efter operationen patienten är. Behandlingen bör omprövas vid uppföljningen [14,17].

Frekvenskontroll eller rytmkontroll vid POAF?

Hos stabila patienter efter hjärtkirurgi ger de likvärdiga utfall på vårdtid, allvarliga biverkningar och död [13]. Valet baseras på symtom, hemodynamik och ejektionsfraktion. Instabila patienter elkonverteras [2].

Ska man ge förebyggande amiodaron eller betablockerare?

Vid hjärtkirurgi är betablockad och peroral amiodaron de åtgärder som har bäst stöd [2,18,19]. Vid icke-kardiell kirurgi ska man inte starta betablockerare enbart för att förebygga POAF på grund av risk för förhöjd dödlighet och stroke i POISE [29,30].

Hur länge ska patienten följas upp?

Riktlinjer anger uppföljning inom 60 dagar [17], och ett EKG vid det besöket är rimligt, med fortsatt uppföljning vid symtom eller om beslutet om antikoagulation hänger på rytmen. Sena episoder är vanliga men ofta korta [12], och rytmövervakning med smartphone fångade flimmer hos fler än vanlig uppföljning [16].

Vilka patienter har högst risk?

Äldre patienter, patienter med hjärtsvikt, hypotyreos eller tidigare flimmer, patienter som opereras på klaffar eller kombinerat klaff och kranskärl, och patienter där betablockad sätts ut postoperativt [4,5].

Källor

1. Van Gelder IC m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024. PMID: 39210723
2. Chatterjee S m.fl. The Society of Thoracic Surgeons 2026 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of New-Onset Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg 2026. PMID: 42009116
3. McIntyre WF m.fl. New-onset postoperative atrial fibrillation management and outcomes: the VISION Cardiac Surgery cohort. Eur Heart J 2026. PMID: 41964448
4. Mathew JP m.fl. A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery. JAMA 2004. PMID: 15082699
5. Bowdish ME m.fl. Prospective Study of Risk Factors for Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. J Surg Res 2024. PMID: 37931426
6. Gialdini G m.fl. Perioperative atrial fibrillation and the long-term risk of ischemic stroke. JAMA 2014. PMID: 25117130
7. Benedetto U m.fl. Postoperative Atrial Fibrillation and Long-Term Risk of Stroke After Isolated Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation 2020. PMID: 33017213
8. Butt JH m.fl. Long-term Thromboembolic Risk in Patients With Postoperative Atrial Fibrillation After Left-Sided Heart Valve Surgery. JAMA Cardiol 2019. PMID: 31596426
9. Rezk M m.fl. Clinical Course of Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery and Long-term Outcome. Ann Thorac Surg 2022. PMID: 35430224
10. Albini A m.fl. Long-term outcomes of postoperative atrial fibrillation following non cardiac surgery: A systematic review and metanalysis. Eur J Intern Med 2021. PMID: 33402281
11. Donati J m.fl. Post-operative atrial fibrillation and stroke after non-cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2025. PMID: 41026996
12. Bidar E m.fl. Clinical and electrophysiological predictors of device-detected new-onset atrial fibrillation during 3 years after cardiac surgery. Europace 2021. PMID: 34198338
13. Gillinov AM m.fl. Rate Control versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery. N Engl J Med 2016. PMID: 27043047
14. Neves IA m.fl. Anticoagulation therapy in patients with post-operative atrial fibrillation: Systematic review with meta-analysis. Vascul Pharmacol 2022. PMID: 34757209
15. Moonsamy P m.fl. Randomized Controlled: Trial of New Oral Anticoagulants Versus Warfarin for Postcardiac Surgery Atrial Fibrillation: The NEW-AF Trial. Ann Surg 2025. PMID: 40704706
16. Gruwez H m.fl. Improving atrial fibrillation or flutter detection and management by smartphone-based photoplethysmography rhythm monitoring following cardiac surgery: a pragmatic randomized trial. Europace 2025. PMID: 39823508
17. Gibbison B m.fl. An Update on Guidelines to Prevent and Manage Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery and a Survey of Practice in the UK. J Cardiothorac Vasc Anesth 2024. PMID: 39122642
18. Blessberger H m.fl. Perioperative beta-blockers for preventing surgery-related mortality and morbidity in adults undergoing cardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31544227
19. Mitchell LB m.fl. Prophylactic Oral Amiodarone for the Prevention of Arrhythmias that Begin Early After Revascularization, Valve Replacement, or Repair: PAPABEAR: a randomized controlled trial. JAMA 2005. PMID: 16380589
20. Li Z m.fl. Meta-analysis of perioperative amiodarone for prevention of postoperative atrial fibrillation (POAF) in cardiac surgery patients: update and reevaluation of timing, route, and dosage. BMC Cardiovasc Disord 2026. PMID: 42098604
21. Cook RC m.fl. Prophylactic magnesium does not prevent atrial fibrillation after cardiac surgery: a meta-analysis. Ann Thorac Surg 2013. PMID: 23141526
22. Agarwal S m.fl. Safety and efficacy of colchicine for the prevention of post-operative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Europace 2023. PMID: 37341446
23. Gaudino M m.fl. Posterior left pericardiotomy for the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: an adaptive, single-centre, single-blind, randomised, controlled trial. Lancet 2021. PMID: 34788640
24. Abdelaziz A m.fl. Posterior pericardiotomy for the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis of 25 randomised controlled trials. EuroIntervention 2023. PMID: 36927670
25. Piccini JP m.fl. Efficacy and Safety of Botulinum Toxin Type A for the Prevention of Postoperative Atrial Fibrillation. JACC Clin Electrophysiol 2024. PMID: 38661602
26. Whitlock RP m.fl. Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke. N Engl J Med 2021. PMID: 33999547
27. Healey JS m.fl. Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2024. PMID: 37952132
28. Conen D m.fl. Effect of colchicine on perioperative atrial fibrillation and myocardial injury after non-cardiac surgery in patients undergoing major thoracic surgery (COP-AF): an international randomised trial. Lancet 2023. PMID: 37640035
29. Oesterle A m.fl. Preventing Postoperative Atrial Fibrillation After Noncardiac Surgery: A Meta-analysis. Am J Med 2018. PMID: 29476748
30. POISE Study Group, Devereaux PJ m.fl. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008. PMID: 18479744
31. Riber LP m.fl. Postoperative atrial fibrillation prophylaxis after lung surgery: systematic review and meta-analysis. Ann Thorac Surg 2014. PMID: 25283696
32. Bosch NA m.fl. Atrial Fibrillation in the ICU. Chest 2018. PMID: 29627355