Resistent hypertoni och sekundär hypertoni: utredning och behandling

Sammanfattning

Resistent hypertoni innebär att blodtrycket ligger över målet trots behandling med tre blodtryckssänkande läkemedel av olika klasser i maximalt tolererade doser: en RAS-blockerare, en kalciumantagonist och ett tiazid eller tiazidliknande diuretikum [1,4]. Diagnosen ställs först när blodtrycket är bekräftat utanför mottagningen med hemmamätning eller 24-timmarsmätning (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring) [1]. Vid förnyad granskning är blodtrycket ofta inte resistent alls. I en metaanalys av 91 studier (3,2 miljoner behandlade patienter) var skenbart resistent hypertoni vanligare (14,7 procent) än verkligt resistent hypertoni (10,3 procent), och lika många (10,3 procent) hade pseudoresistens [5]. Bristande följsamhet är den vanligaste orsaken: i en tysk remissgrupp med skenbart resistent hypertoni visade urinanalys att 53 procent av dem som återstod efter att sekundära orsaker och vitrockseffekt uteslutits inte tog sina läkemedel [7].

Efter att pseudoresistens uteslutits går man igenom bidragande faktorer (salt, alkohol, NSAID, lakrits, övervikt, sömnapné och blodtryckshöjande läkemedel) och söker efter sekundär hypertoni. Primär aldosteronism är den vanligaste behandlingsbara orsaken, och ESC 2024 anger att screening med aldosteron och renin bör övervägas hos alla vuxna med bekräftad hypertoni (klass IIa) [1,25]. Bland övriga orsaker är njurparenkymsjukdom och obstruktiv sömnapné vanliga, och njurartärsjukdom förekommer framför allt hos äldre med ateroskleros. Feokromocytom, Cushings syndrom, tyreoideasjukdom och aortakoarktation är sällsynta men viktiga att inte missa [4,27,28,29].

Behandlingen börjar med att optimera trippelkombinationen: full dos, helst i fast kombination, med ett långverkande tiazidliknande diuretikum (slingdiuretikum vid eGFR under 30 ml/min/1,73 m²). Därefter är spironolakton det läkemedel som har bäst stöd som fjärde läkemedel. I PATHWAY-2 sänkte spironolakton hemmablodtrycket 8,7 mm Hg mer än placebo och 4,3 mm Hg mer än medelvärdet av doxazosin och bisoprolol [8]. Amilorid var i en randomiserad studie icke sämre än spironolakton [9]. Kateterburen renal denervering kan enligt ESC 2024 övervägas efter delat beslut hos utvalda patienter (klass IIb) [1,20].

I primärvården gäller det att bekräfta blodtrycket utanför mottagningen, kontrollera följsamhet och läkemedelslista, ta basala prover (kreatinin, kalium, urinstatus, albumin i urin, TSH) och aldosteron och renin innan spironolakton sätts in. Misstänkt sekundär orsak, bekräftad resistens och hyperkalemi eller nedsatt njurfunktion som hindrar spironolakton är skäl att remittera till enhet med hypertoniexpertis [1].

Bakgrund och epidemiologi

Definitioner

Begreppen används inte likadant i litteraturen, och därför är det viktigt att veta vad en siffra avser.

Vid eGFR under 30 ml/min/1,73 m² bör ett adekvat uppdoserat slingdiuretikum ingå i trippelkombinationen innan hypertonin klassas som resistent [1]. Kombinationen ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte och ersätter inte en tredje läkemedelsklass [1].

Förekomst och prognos

Prevalensen varierar med definition och mätmetod. I metaanalysen av 3,2 miljoner behandlade patienter använde 70 procent av studierna enbart mottagningsblodtryck, vilket förklarar att skenbar resistens är vanligare än verklig [5]. Verkligt resistent hypertoni fanns hos 22,9 procent av dem med kronisk njursjukdom, så njursjuka drabbas oftare [5]. I en amerikansk kohort med 205 750 patienter som påbörjade behandling för hypertoni utvecklade 1,9 procent resistent hypertoni inom i median 1,5 år, och de hade högre risk för kardiovaskulära händelser (hazard ratio 1,47) än övriga, även efter justering för patientfaktorer [6].

Steg 1: uteslut pseudoresistens

Före all utredning av sekundära orsaker ska frågan besvaras om blodtrycket verkligen är högt. Det är lika viktigt som att leta efter ovanliga sjukdomar.

Mätteknik och vitrockseffekt

Felaktig mätteknik, för liten manschett vid stor överarmsomkrets och kraftig förkalkning av överarmsartären (Osler-fenomen) kan ge falskt höga värden [1,4]. Vitrockseffekt ger högt mottagningsblodtryck med normala värden utanför mottagningen. Hemmamätning (gränsvärde ≥135/85 mm Hg) eller ABPM (24 timmar ≥130/80 mm Hg) bekräftar eller avfärdar resistensen [1]. Se artikeln om 24-timmars blodtrycksmätning för indikationer och tolkning, inklusive dygnsrytmen (non-dipping), som kan vara en ledtråd till sömnapné eller sekundär hypertoni [1].

Följsamhet

Bristande följsamhet var i en tysk studie ungefär dubbelt så vanlig som en sekundär orsak. Av 375 patienter som remitterades för okontrollerad hypertoni uppfyllde 108 kriterierna för resistent hypertoni efter optimering av behandling och uteslutande av vitrockseffekt. Av dem hade 15 en sekundär orsak och 17 nådde målet på fyra läkemedel. Av de återstående 76 tog 40 (53 procent) inte sina läkemedel enligt ordination, i de flesta fall bara delvis (70 procent av de icke följsamma), och 85 procent av de delvis följsamma hade tagit mindre än hälften av läkemedlen [7]. Bristen fanns jämnt fördelad över läkemedelsklasserna.

Praktiskt innebär det att man frågar utan anklagelse hur läkemedlen tas, kontrollerar uttag av recept, förenklar regimen till en eller två tabletter dagligen med fasta kombinationer och bedömer biverkningar som kan ligga bakom utebliven medicinering. Objektiv kontroll med läkemedelsanalys i blod eller urin finns som metod men är inte tillgänglig överallt [1,7].

Behandlingen i sig

Otillräckliga doser, olämplig kombination och terapeutisk tröghet (att behandlingen inte intensifieras trots högt blodtryck) hör också till pseudoresistensen [1,4]. En vanlig brist är att diuretikumet saknas eller är för svagt: hydroklortiazid har kortare och svagare effekt än klortalidon, och tiazider fungerar sämre vid nedsatt njurfunktion (se Behandling).

Bidragande faktorer

Flera faktorer höjer blodtrycket eller motverkar läkemedlen utan att vara en egen sjukdom. De är värda att åtgärda systematiskt, eftersom effekten ofta är stor.

Flera läkemedel och substanser kan höja blodtrycket eller försvaga effekten av behandlingen. Läkemedelslistan och receptfria preparat ska gås igenom noga [4,33].

När ska sekundär hypertoni misstänkas?

De flesta med hypertoni har ingen identifierad enskild orsak. ESC rekommenderar ändå att patienter med tecken, symtom eller sjukhistoria som tyder på sekundär hypertoni utreds, och att personer som får diagnosen före 40 års ålder genomgår en bredare screening [1]. Misstanken väcks vid:

• resistent hypertoni, särskilt när blodtrycket inte påverkas av tre till fyra läkemedel
• hypertoni som debuterar före 40 års ålder, eller plötsligt försämrad tidigare välinställd hypertoni
• spontan eller diuretikautlöst hypokalemi, binjureincidentalom eller förmaksflimmer utan annan förklaring
• oproportionerligt uttalad organskada (vänsterkammarhypertrofi, albuminuri, njursvikt) i förhållande till blodtrycksnivån
• symtom som tyder på specifik orsak: paroxysmer med huvudvärk, svettning och hjärtklappning, snarkning och dagtrötthet, cushingoida drag eller blodtrycksskillnad mellan armar och ben
• försämrad njurfunktion efter insättning av ACE-hämmare eller ARB, eller plötsligt lungödem (flash pulmonary edema)
• non-dipping eller inverterad dipping vid ABPM [1]

Läs gärna den generella artikeln om hypertoni för mätning, riskbedömning och behandlingsmål.

Första basutredning

Vid resistent hypertoni är basutredningen densamma oavsett vilken sekundär orsak man misstänker mest: anamnes inklusive läkemedel och substanser, blodtryck i båda armarna (och i benen hos yngre), kreatinin med eGFR, kalium, natrium, glukos, TSH, urinsticka och albumin-kreatininkvot i urin, EKG och ekokardiografi vid misstänkt organskada [1,4]. Därtill aldosteron och renin (ARR) [1,25]. Resten av utredningen styrs av ledtrådarna i tabellen.

Tabell. Sekundära orsaker till hypertoni med kliniska ledtrådar och första screeningtest.

Sekundära orsaker i korthet

Njurparenkymsjukdom

Kronisk njursjukdom är både en orsak till och en följd av hypertoni, och njursjuka drabbas oftare av resistent hypertoni (22,9 procent mot 10,3 procent i metaanalysen) [5]. Kärnan i behandlingen är RAS-blockad vid albuminuri, vätskebalans och adekvat dosering av diuretika [36]. Vid eGFR under 30 ml/min/1,73 m² är tiazider svagare och slingdiuretikum ofta nödvändigt [1,4]. Se kronisk njursjukdom, diabetesnefropati och polycystisk njursjukdom. Även den som har normalt kreatinin kan ha njursjukdom som visar sig som albuminuri eller hematuri, så urinprover ska alltid ingå.

Renovaskulär hypertoni

Två helt olika tillstånd döljer sig bakom begreppet. Aterosklerotisk njurartärstenos drabbar framför allt äldre med utbredd ateroskleros, ofta i kombination med kronisk njursjukdom. Fibromuskulär dysplasi är en icke-aterosklerotisk, icke-inflammatorisk kärlsjukdom som oftare drabbar yngre och medelålders kvinnor och kan engagera flera kärlbäddar [24]. Vaskulit i storkärl, till exempel Takayasus arterit, är en tredje orsak hos yngre.

Duplexultraljud, DT-angiografi och MR-angiografi används för att påvisa stenosen [1]. Resultatet ska tolkas i klinisk kontext: en anatomisk stenos är mycket vanlig hos äldre med ateroskleros men behöver inte vara orsaken till hypertonin. Behandling med RAS-blockad är i regel fortsatt möjlig men kräver kontroll av kreatinin efter insättning, särskilt vid tvåsidig stenos [23]. ESC:s riktlinje för perifera artärsjukdomar och aortasjukdomar från 2024 har ett eget avsnitt om njurartärsjukdom [2].

Två stora randomiserade studier har undersökt revaskularisering av aterosklerotisk stenos. I ASTRAL (806 patienter, öppen studie, behandlande läkare osäker på nyttan) gav revaskularisering utöver läkemedel ingen betydande skillnad i njurfunktion, blodtryck, kardiovaskulära händelser eller död, men komplikationer inträffade hos 23 patienter, varav två dödsfall [22]. I CORAL (947 patienter med systolisk hypertoni på två eller fler läkemedel eller kronisk njursjukdom) skilde sig det sammansatta utfallet av kardiovaskulär eller renal död, hjärtinfarkt, stroke, hjärtsviktssjukhusvård, progressiv njurinsufficiens och njurersättningsbehandling inte åt mellan stentning och enbart läkemedel (35,1 jämfört med 35,8 procent; hazard ratio 0,94), medan systoliskt blodtryck var 2,3 mm Hg lägre i stentgruppen [21].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "data": {"values": [
    {"studie": "CORAL, sammansatt utfall (n = 947)", "hr": 0.94, "lo": 0.76, "hi": 1.17},
    {"studie": "ASTRAL, kardiovaskulära händelser (n = 806)", "hr": 0.94, "lo": 0.75, "hi": 1.19},
    {"studie": "ASTRAL, renala händelser (n = 806)", "hr": 0.97, "lo": 0.67, "hi": 1.40},
    {"studie": "ASTRAL, död (n = 806)", "hr": 0.90, "lo": 0.69, "hi": 1.18}
  ]},
  "encoding": {
    "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "sort": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 260, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}},
    "x": {"type": "quantitative", "title": "Hazard ratio med 95 % konfidensintervall (revaskularisering mot enbart läkemedel)", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 2]}, "axis": {"values": [0.5, 0.75, 1, 1.5, 2], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "titleFontWeight": "normal"}}
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#888888"}, "encoding": {"x": {"datum": 1}}},
    {"mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2.5, "color": "#0e7490"}, "encoding": {"x": {"field": "lo", "type": "quantitative"}, "x2": {"field": "hi"}}},
    {"mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 90, "color": "#0e7490"}, "encoding": {"x": {"field": "hr", "type": "quantitative"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 1. Utfall i de randomiserade studierna ASTRAL och CORAL vid aterosklerotisk njurartärstenos. Alla konfidensintervall korsar 1, det vill säga inget påvisat överlägset utfall med revaskularisering [21,22].

I en översikt efter CORAL beskrivs medicinsk behandling med RAS-hämmare, statin och trombocythämmare som grunden, och revaskularisering förbehålls utvalda grupper: resistent hypertoni, återkommande plötsligt lungödem och progressiv ischemisk nefropati [23]. Beslutet fattas på multidisciplinär nivå, och patienten ska remitteras.

Vid fibromuskulär dysplasi med renovaskulär hypertoni är läget ett annat. Konsensusdokumentet från European Society of Hypertension och Society for Vascular Medicine rekommenderar angioplastik utan stentning som revaskulariseringsmetod vid symtomgivande renal sjukdom, och bilddiagnostik av kärl från hjärnan till bäckenet vid diagnos, eftersom sjukdomen ofta engagerar flera kärlbäddar [24]. Patienten ska utredas och behandlas vid ett centrum med erfarenhet. Se även perifer arteriell sjukdom.

Primär aldosteronism

Primär aldosteronism är den vanligaste behandlingsbara orsaken. I en amerikansk studie med oral natriumsuppressionstest hos alla deltagare hade 22,0 procent med resistent hypertoni biokemiskt tydlig sjukdom, och sjukdomen visade sig vara ett kontinuum av reninoberoende aldosteronproduktion i alla blodtryckskategorier [26]. Endocrine Society föreslår 2025 att alla med hypertoni screenas med aldosteron och renin (aldosteron-reninkvot) [25]. Aldosteron och renin bör tas innan spironolakton sätts in, eftersom mineralkortikoidreceptorantagonister höjer renin och kan ge falskt negativt prov. Om patienten redan står på spironolakton bör läkemedlet pausas i fyra veckor före provtagning om det är säkert [25]. Hela diagnostiken, bekräftande test, binjurevenskateterisering och behandling med kirurgi eller läkemedel beskrivs i primär aldosteronism. Låg reninnivå förekommer även vid lakritsintag och annan mineralkortikoidhypertoni, se renin och aldosteron.

Feokromocytom och paragangliom

Katekolaminproducerande tumörer är ovanliga som orsak till hypertoni men livshotande om de missas. Klassisk presentation är paroxysmer med huvudvärk, svettning och hjärtklappning, men sjukdomen kan också upptäckas som binjureincidentalom. Endocrine Societys riktlinje föreslår fria metanefriner i plasma eller fraktionerade metanefriner i dygnsurin som första test [27]. Vid misstanke ska betablockerare inte ges före alfablockad [27]. Utredning och behandling beskrivs i feokromocytom.

Cushings syndrom

Kortisolöverskott ger hypertoni, ofta tillsammans med hyperglykemi, central obesitet och muskelsvaghet. Hos patienter med glukokortikoidbehandling är hypertoni en känd biverkan [4]. Endocrine Society anger som första test något av 1 mg dexametasonhämningstest, kortisol i saliv sent på kvällen (upprepat) eller kortisol i dygnsurin (upprepat), och avvikande resultat följs av endokrinologisk utredning [28]. Se Cushings syndrom och binjureincidentalom.

Tyreoideasjukdom

Både hypertyreos och hypotyreos kan höja blodtrycket. Screening med TSH ingår i basutredningen vid resistent hypertoni [4]. Se hypertyreos och tyreotoxikos och hypotyreos.

Aortakoarktation

Koarktation upptäcks ibland först i vuxen ålder. Ledtrådar är hypertoni hos yngre, högre blodtryck i armarna än i benen, försvagade femoralispulsar och blåsljud mellan skulderbladen. Hos tidigare opererade patienter kan reststenos eller omstenosering ge hypertoni [4,29]. Diagnostik sker med blodtryck i fyra extremiteter, ekokardiografi och DT- eller MR-angiografi, och behandlingen (stent eller kirurgi) hör hemma vid specialistcentrum. Se medfödda hjärtfel hos vuxna.

Obstruktiv sömnapné

Sömnapné är mycket vanlig vid resistent hypertoni [4]. CPAP sänker blodtrycket måttligt: i en metaanalys av fem randomiserade studier hos patienter med sömnapné och resistent hypertoni sjönk 24-timmars systoliskt tryck 4,8 mm Hg och diastoliskt tryck 3,0 mm Hg [35]. Effekten är av samma storleksordning som ett extra läkemedel. Se obstruktiv sömnapné och CPAP-behandling.

Handläggning steg för steg

flowchart TD
A["Okontrollerat mottagningsblodtryck trots tre läkemedel<br>(RAS-blockerare, kalciumantagonist, diuretikum)"] --> B["Steg 1: Uteslut pseudoresistens<br>Manschett och mätteknik, hemmablodtryck eller ABPM,<br>följsamhet, doser och val av läkemedel"]
B --> C["Är blodtrycket utanför mottagningen<br>fortfarande över målet?"]
C -->|Nej| D["Vitrockseffekt eller pseudoresistens:<br>trappa inte upp läkemedel i onödan"]
C -->|Ja| E["Steg 2: Bidragande faktorer<br>Salt, alkohol, NSAID, lakrits, blodtryckshöjande läkemedel,<br>övervikt, sömnapné"]
E --> F["Steg 3: Sekundär hypertoni<br>Basprover, urinsticka och albuminuri, TSH,<br>aldosteron och renin, sömnregistrering vid misstanke,<br>fler tester styrs av ledtrådar"]
F -->|Orsak funnen| G["Behandla orsaken tillsammans med specialist:<br>primär aldosteronism, njurartärsjukdom,<br>feokromocytom, Cushing, koarktation,<br>njursjukdom, sömnapné"]
F -->|Ingen orsak| H["Steg 4: Optimera trippelkombination<br>Full dos i fast kombination, klortalidon eller<br>annat tiazidliknande diuretikum,<br>slingdiuretikum vid eGFR under 30"]
H --> I["Steg 5: Lägg till spironolakton<br>Kontrollera kalium och njurfunktion"]
I --> J["Steg 6: Alternativ vid intolerans<br>Amilorid, eplerenon, betablockerare,<br>alfablockerare, centralt verkande läkemedel"]
J --> K["Fortsatt okontrollerat:<br>remiss till enhet med hypertoniexpertis,<br>överväg renal denervering"]

Figur 2. Handläggning av patient med okontrollerat blodtryck trots tre läkemedel [1,4].

Behandling

Optimera trippelkombinationen

Grunden är en RAS-blockerare, en kalciumantagonist (dihydropyridin) och ett diuretikum, alla i full eller maximalt tolererad dos, helst i en fast kombination för att förenkla regimen [1]. Efter förändring bör blodtrycket utvärderas med hemmamätning eller ABPM, eftersom läkarbesök ofta ger fel bild. Tiazidliknande diuretika (klortalidon, indapamid) har längre och jämnare effekt än hydroklortiazid [4]. Klortalidon finns i Sverige som Hygropax 25 mg (indikation hypertoni, startdos 12,5 till 25 mg per dygn, kontraindicerat vid kreatininclearance under 30 ml/min), men FASS anger "tillhandahålls ej" vid kontroll 2026-11-09, så tillgången måste kontrolleras lokalt [39].

Hos patienter med kronisk njursjukdom stadium 4 och dåligt kontrollerad hypertoni sänkte klortalidon (12,5 mg med upptitrering till högst 50 mg) 24-timmars systoliskt tryck 10,5 mm Hg mer än placebo under 12 veckor i CLICK-studien, men gav fler fall av hypokalemi, övergående kreatininstegring och hyperglykemi [10]. Användningen vid eGFR under 30 ml/min ligger utanför produktresumén för klortalidon i Sverige och bör ske i samråd med njurmedicinare [39].

Spironolakton som fjärde läkemedel

PATHWAY-2 var en randomiserad, dubbelblind crossoverstudie med 335 patienter (285 behandlades med spironolakton) som hade resistent hypertoni trots tre läkemedel i maximalt tolererade doser (mottagningsblodtryck systoliskt ≥140 mm Hg och hemmablodtryck ≥130 mm Hg). Under 12 veckor vardera fick patienterna spironolakton 25 till 50 mg, bisoprolol 5 till 10 mg, doxazosin med modifierad frisättning 4 till 8 mg och placebo, i slumpad ordning. Spironolakton sänkte hemmablodtrycket mest: 8,7 mm Hg mer än placebo, 4,3 mm Hg mer än medelvärdet av de två andra läkemedlen, 4,0 mm Hg mer än doxazosin och 4,5 mm Hg mer än bisoprolol. Fördelen var störst vid lågt renin. Kalium översteg 6,0 mmol/L någon gång hos 6 av 285 patienter [8].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 230,
  "data": {"values": [
    {"jamforelse": "Spironolakton mot placebo", "diff": -8.70, "lo": -9.72, "hi": -7.69},
    {"jamforelse": "Spironolakton mot medelvärdet av doxazosin och bisoprolol", "diff": -4.26, "lo": -5.13, "hi": -3.38},
    {"jamforelse": "Spironolakton mot doxazosin", "diff": -4.03, "lo": -5.04, "hi": -3.02},
    {"jamforelse": "Spironolakton mot bisoprolol", "diff": -4.48, "lo": -5.50, "hi": -3.46}
  ]},
  "encoding": {
    "y": {"field": "jamforelse", "type": "nominal", "title": null, "sort": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 260, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}},
    "x": {"type": "quantitative", "title": "Skillnad i systoliskt hemmablodtryck (mm Hg) med 95 % konfidensintervall", "scale": {"domain": [-11, 1]}, "axis": {"values": [-10, -8, -6, -4, -2, 0], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "titleFontWeight": "normal"}}
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#888888"}, "encoding": {"x": {"datum": 0}}},
    {"mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2.5, "color": "#b0442c"}, "encoding": {"x": {"field": "lo", "type": "quantitative"}, "x2": {"field": "hi"}}},
    {"mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 90, "color": "#b0442c"}, "encoding": {"x": {"field": "diff", "type": "quantitative"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 3. PATHWAY-2: skillnad i systoliskt hemmablodtryck mellan spironolakton och placebo respektive bisoprolol och doxazosin hos patienter med resistent hypertoni. Värden mindre än noll innebär lägre blodtryck med spironolakton [8].

ESC 2024 anger att spironolakton (eplerenon om det inte tolereras) bör övervägas som tilläggsläkemedel vid resistent hypertoni (klass IIa), med uppföljning av kalium och njurfunktion [1]. Rekommendationen bygger på blodtrycksstudier som PATHWAY-2 och inte på utfallsstudier [1]. Produktresumén för spironolakton i Sverige anger hypertoni som indikation när annan behandling är otillräcklig eller olämplig, med startdos 50 till 100 mg dagligen, medan studierna och ESC använder 25 till 50 mg [1,8,38]. AHA anger att behandlingen kan inledas med så lite som 12,5 till 25 mg dagligen och varnar för hyperkalemi vid eGFR under 45 ml/min/1,73 m² eller kalium över 4,5 mmol/L [4]. Spironolakton är kontraindicerat vid kreatininclearance under 30 ml/min, och kalium och kreatinin ska kontrolleras en vecka efter start eller dosökning, därefter varje månad de tre första månaderna, varje kvartal under första året och sedan var sjätte månad [38]. Samtidig behandling med ACE-hämmare, ARB, NSAID eller kaliumtillskott ökar risken för hyperkalemi, se hyperkalemi och diuretika. Gynekomasti är dosrelaterad: produktresumén anger cirka 13 procent vid doser under 100 mg per dygn [38].

Vid kronisk njursjukdom kan hyperkalemi begränsa behandlingen. I AMBER (295 patienter med eGFR 25 till 45 ml/min/1,73 m² och resistent hypertoni) var spironolakton kvar efter 12 veckor hos 86 procent med patiromer jämfört med 66 procent med placebo [11].

Alternativ till spironolakton

Preparatval, dos och källa sammanfattas nedan. Doser från studier gäller för studiens syfte och ska inte ersätta produktresumén.

I AHA:s sammanställning anges betablockerare särskilt vid hög vilopuls (över 80 slag per minut) och centrala alfa-2-agonister som tillägg i sena steg [4]. Nya läkemedel är under utveckling. Baxdrostat, en aldosteronsyntashämmare, sänkte systoliskt blodtryck (mätt sittande) 8,7 mm Hg (1 mg) och 9,8 mm Hg (2 mg) mer än placebo i en fas 3-studie med 796 patienter med okontrollerad eller resistent hypertoni, och kalium över 6,0 mmol/L sågs hos 2,3 och 3,0 procent jämfört med 0,4 procent med placebo [12]. Läkemedlet ingår inte i de riktlinjer som refereras här.

Renal denervering

Renal denervering är en kateterburen behandling där de sympatiska nerverna runt njurartärerna förstörs med radiofrekvensenergi eller ultraljud. Skenkontrollerade studier har visat en måttlig blodtryckssänkning:

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 250,
  "data": {"values": [
    {"studie": "SPYRAL OFF MED Pivotal (24 h, 3 mån)", "diff": -3.9, "lo": -6.2, "hi": -1.6},
    {"studie": "SPYRAL ON MED (24 h, 6 mån)", "diff": -1.9, "lo": -4.4, "hi": 0.5},
    {"studie": "RADIANCE-HTN TRIO (dagtid, 2 mån)", "diff": -4.5, "lo": -8.5, "hi": -0.3},
    {"studie": "RADIANCE poolad (dagtid, 2 mån)", "diff": -5.9, "lo": -8.1, "hi": -3.8},
    {"studie": "Metaanalys, 10 studier (24 h)", "diff": -4.4, "lo": -6.1, "hi": -2.7}
  ]},
  "encoding": {
    "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "sort": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 260, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}},
    "x": {"type": "quantitative", "title": "Skillnad mot skenbehandling i systoliskt ambulatoriskt blodtryck (mm Hg)", "scale": {"domain": [-10, 2]}, "axis": {"values": [-10, -8, -6, -4, -2, 0, 2], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "titleFontWeight": "normal"}}
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#888888"}, "encoding": {"x": {"datum": 0}}},
    {"mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2.5, "color": "#0e7490"}, "encoding": {"x": {"field": "lo", "type": "quantitative"}, "x2": {"field": "hi"}}},
    {"mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 90, "color": "#0e7490"}, "encoding": {"x": {"field": "diff", "type": "quantitative"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 4. Renal denervering jämfört med skenbehandling: skillnad i ambulatoriskt systoliskt blodtryck. Effektmåtten skiljer sig åt (24 timmar respektive dagtid, olika uppföljningstid; Bayesianskt trovärdighetsintervall i SPYRAL Pivotal, median i RADIANCE-HTN TRIO) och punkterna är därför inte direkt jämförbara [14,15,16,17,18].

I en förspecificerad analys av de första 80 patienterna i SPYRAL HTN-ON MED kvarstod skillnaden efter 36 månader (−10,0 mm Hg i ambulatoriskt systoliskt tryck), men antalet var litet och patienter i skengruppen kunde byta till behandling efter 12 månader, så resultatet bör tolkas försiktigt [13].

Ställningstaganden: ESC 2024 anger att kateterburen renal denervering kan övervägas hos utvalda patienter med resistent hypertoni, när blodtrycket är okontrollerat trots tre läkemedel inklusive diuretikum, om eGFR är minst 40 ml/min/1,73 m² och patienten efter delat beslut och multidisciplinär bedömning föredrar ingreppet, vid en enhet med medelhög till hög volym (klass IIb, evidensnivå B). Det rekommenderas inte som förstahandsbehandling eller vid sekundär hypertoni, bland annat eftersom utfallsstudier saknas [1,20]. AHA/ACC 2025 anger också klass IIb [3,20], och ESH 2023 tar upp metoden som ett möjligt komplement vid resistent hypertoni [37]. Metoden är ett komplement till läkemedelsbehandling och ersätter varken uppföljning av följsamhet eller utredning av sekundära orsaker.

Uppföljning

• Utvärdera effekten av varje justering med hemmamätning eller ABPM efter ungefär fyra till tolv veckor. ESC:s generella mål är systoliskt 120 till 129 mm Hg om behandlingen tolereras [1]. Se hypertoni för målnivåer i särskilda grupper.
• Kontrollera kalium, natrium och kreatinin vid varje justering av spironolakton, diuretika och RAS-blockerare, enligt schemat ovan [38].
• Sök och behandla övrig kardiovaskulär risk, bland annat lipider, glukos och rökning. Resistent hypertoni är förenad med hög risk för kardiovaskulära händelser [6]. Se kardiovaskulär riskskattning och primärprevention.
• Följ upp organskada med albumin-kreatininkvot i urin, kreatinin och vid behov EKG och ekokardiografi [1].
• Efter behandling av sekundär orsak (adrenalektomi, angioplastik, CPAP, operation av koarktation) mäts blodtrycket på nytt, och läkemedel trappas ned stegvis.

När remittera

• Bekräftad resistent hypertoni efter att pseudoresistens uteslutits: remiss till enhet med hypertoniexpertis [1]
• Misstänkt eller påvisad sekundär orsak: positiv aldosteron-reninkvot, misstänkt feokromocytom, Cushing, njurartärsjukdom eller koarktation
• Hypertoni som debuterat före 40 års ålder eller hypertoni med oproportionerlig organskada
• Spironolakton kan inte ges på grund av hyperkalemi eller eGFR under 30 ml/min/1,73 m²
• Överväg renal denervering: bedömning vid centrum med erfarenhet
• Blodtryck på 180/110 mm Hg eller högre med akut organskada kräver akut handläggning, se hypertensiv kris

Särskilda situationer

Diabetes. Hypertoni vid diabetes behandlas enligt samma principer, med RAS-blockad som bas, och resistent hypertoni kan bero på diabetesnefropati. Se hypertoni vid diabetes och diabetesnefropati.

Graviditet. ACE-hämmare och ARB ska inte ges under graviditet, och spironolakton rekommenderas inte [1,25]. Hypertoni hos gravida beskrivs i graviditetshypertoni och preeklampsi. Hos kvinnor i fertil ålder med svårbehandlad hypertoni är fibromuskulär dysplasi en viktig differentialdiagnos [24].

Äldre. Hos äldre är pseudohypertoni (Osler-fenomen) och ortostatisk hypotension vanliga. ABPM och mätning i stående hjälper att avgöra hur intensivt man bör behandla [1]. Se även antihypertensiva läkemedel.

Vanliga frågor

Hur definieras resistent hypertoni?

Enligt ESC 2024 föreligger resistent hypertoni när mottagningsblodtrycket är ≥140/90 mm Hg trots maximala eller maximalt tolererade doser av ett tiazid eller tiazidlikt diuretikum, en RAS-blockerare och en kalciumantagonist, bekräftat med hemmamätning eller ABPM [1]. Pseudoresistens, framför allt dålig följsamhet och vitrockseffekt, måste vara utesluten [1,5,7].

Vilken är den vanligaste orsaken till att blodtrycket inte går ned?

Bristande följsamhet. I en studie med urinanalys av läkemedel hade 53 procent av patienterna med skenbart resistent hypertoni, efter att sekundära orsaker uteslutits, tagit mindre än ordinerat, oftast delvis [7].

Vilket läkemedel ska läggas till först?

Spironolakton i låg dos (25 till 50 mg per dygn i PATHWAY-2) [1,8], förutsatt att kalium är normalt och eGFR inte understiger 30 ml/min/1,73 m² (kontraindikation enligt produktresumén) [38]; AHA varnar för hyperkalemi vid eGFR under 45 eller kalium över 4,5 mmol/L [4]. Vid intolerans eller hyperkalemi är amilorid ett alternativ med likvärdig effekt i en randomiserad studie [9], och därefter betablockerare eller doxazosin [8].

Ska alla med resistent hypertoni utredas för primär aldosteronism?

Ja. Primär aldosteronism förekommer hos ungefär en av fem med resistent hypertoni i studier med omfattande testning [26], och ESC 2024 och Endocrine Society förordar screening [1,25]. Ta aldosteron och renin innan spironolakton sätts in.

Är renal denervering ett alternativ?

För utvalda patienter, efter delat beslut och multidisciplinär bedömning (ESC 2024, klass IIb) [1]. Medelvärdet av blodtryckssänkningen är måttlig (ungefär 4 mm Hg i 24-timmarsblodtryck jämfört med skenbehandling) [18].

Hjälper stentning vid aterosklerotisk njurartärstenos?

I regel inte: varken ASTRAL eller CORAL påvisade bättre utfall med revaskularisering jämfört med enbart optimal läkemedelsbehandling [21,22]. Utvalda patienter, till exempel med återkommande plötsligt lungödem eller snabbt försämrad njurfunktion, kan ha nytta och bör bedömas multidisciplinärt [23].

Källor

1. McEvoy JW m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024. PMID: 39210715
2. Mazzolai L m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J 2024. PMID: 39210722
3. Jones DW m.fl. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol 2025. PMID: 40815242
4. Carey RM m.fl. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2018. PMID: 30354828
5. Noubiap JJ m.fl. Global prevalence of resistant hypertension: a meta-analysis of data from 3.2 million patients. Heart 2019. PMID: 30087099
6. Daugherty SL m.fl. Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients. Circulation 2012. PMID: 22379110
7. Jung O m.fl. Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urine analysis. J Hypertens 2013. PMID: 23337469
8. Williams B m.fl. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet 2015. PMID: 26414968
9. Lee CJ m.fl. Spironolactone vs Amiloride for Resistant Hypertension: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2025. PMID: 40366680
10. Agarwal R m.fl. Chlorthalidone for Hypertension in Advanced Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2021. PMID: 34739197
11. Agarwal R m.fl. Patiromer versus placebo to enable spironolactone use in patients with resistant hypertension and chronic kidney disease (AMBER): a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2019. PMID: 31533906
12. Flack JM m.fl. Efficacy and Safety of Baxdrostat in Uncontrolled and Resistant Hypertension. N Engl J Med 2025. PMID: 40888730
13. Mahfoud F m.fl. Long-term efficacy and safety of renal denervation in the presence of antihypertensive drugs (SPYRAL HTN-ON MED): a randomised, sham-controlled trial. Lancet 2022. PMID: 35390320
14. Kandzari DE m.fl. Safety and Efficacy of Renal Denervation in Patients Taking Antihypertensive Medications. J Am Coll Cardiol 2023. PMID: 37914510
15. Böhm M m.fl. Efficacy of catheter-based renal denervation in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal): a multicentre, randomised, sham-controlled trial. Lancet 2020. PMID: 32234534
16. Azizi M m.fl. Ultrasound renal denervation for hypertension resistant to a triple medication pill (RADIANCE-HTN TRIO): a randomised, multicentre, single-blind, sham-controlled trial. Lancet 2021. PMID: 34010611
17. Kirtane AJ m.fl. Patient-Level Pooled Analysis of Ultrasound Renal Denervation in the Sham-Controlled RADIANCE II, RADIANCE-HTN SOLO, and RADIANCE-HTN TRIO Trials. JAMA Cardiol 2023. PMID: 36853627
18. Vukadinović D m.fl. Effects of Catheter-Based Renal Denervation in Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation 2024. PMID: 39355923
19. Kandzari DE m.fl. Long-Term Safety and Efficacy of Renal Denervation: 24-Month Results From the SPYRAL HTN-ON MED Trial. Circ Cardiovasc Interv 2025. PMID: 40391448
20. Cordeanu EM m.fl. From resistant hypertension to renal denervation: an emerging therapeutic approach in light of new international guidelines. Int J Cardiol Cardiovasc Risk Prev 2025. PMID: 41333717
21. Cooper CJ m.fl. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 2014. PMID: 24245566
22. Wheatley K m.fl. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2009. PMID: 19907042
23. Grillo A, Lepidi S, Puato M. Atherosclerotic renal artery stenosis in the post-CORAL Trial Era. A narrative review. Curr Probl Cardiol 2026. PMID: 41167516
24. Gornik HL m.fl. First international consensus on the diagnosis and management of fibromuscular dysplasia. J Hypertens 2019. PMID: 30640867
25. Adler GK m.fl. Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2025. PMID: 40658480
26. Brown JM m.fl. The Unrecognized Prevalence of Primary Aldosteronism: A Cross-sectional Study. Ann Intern Med 2020. PMID: 32449886
27. Lenders JW m.fl. Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2014. PMID: 24893135
28. Nieman LK m.fl. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008. PMID: 18334580
29. Baumgartner H m.fl. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease. Eur Heart J 2021. PMID: 32860028
30. Pimenta E m.fl. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hypertension: results from a randomized trial. Hypertension 2009. PMID: 19620517
31. Roerecke M m.fl. The effect of a reduction in alcohol consumption on blood pressure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health 2017. PMID: 29253389
32. Johnson AG, Nguyen TV, Day RO. Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis. Ann Intern Med 1994. PMID: 8037411
33. Masi S m.fl. Drug-induced hypertension: Know the problem to know how to deal with it. Vascul Pharmacol 2019. PMID: 30822569
34. Ceccuzzi G m.fl. Liquorice Toxicity: A Comprehensive Narrative Review. Nutrients 2023. PMID: 37764649
35. Liu L m.fl. Continuous Positive Airway Pressure in Patients With Obstructive Sleep Apnea and Resistant Hypertension: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Hypertens (Greenwich) 2016. PMID: 26278919
36. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2021. PMID: 33637192
37. Mancia G m.fl. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2023. PMID: 37345492
38. Spironolakton Pfizer tablett, produktresumé. FASS (Läkemedelsverket). https://fass.se/health/product/19821217000090/smpc (hämtad 2026-11-09)
39. Hygropax (klortalidon) tablett 25 mg, produktresumé och lagerstatus. FASS (Läkemedelsverket). https://fass.se/health/product/20090513000011/smpc (hämtad 2026-11-09)
40. Amiloferm (amiloridhydroklorid och hydroklortiazid) tablett, FASS-text. FASS (Läkemedelsverket). https://fass.se/health/product/19900504000149/fass-text (hämtad 2026-11-09)
41. Inspra (eplerenon) filmdragerade tabletter, produktresumé. FASS (Läkemedelsverket). https://fass.se/health/product/20040607005880/smpc (hämtad 2026-11-09)