Takotsubo kardiomyopati

Sammanfattning

Takotsubosyndrom är ett akut, vanligen reversibelt hjärtsyndrom med övergående systolisk kammardysfunktion och regionala väggrörelsestörningar som oftast sträcker sig utanför en enskild kransartärs försörjningsområde. Tillståndet drabbar främst postmenopausala kvinnor, ofta efter känslomässig eller fysisk belastning, och debuterar vanligen med bröstsmärta, dyspné, EKG-förändringar och måttlig troponinstegring som kan vara kliniskt omöjliga att skilja från akut koronart syndrom. Diagnosen stöds av typiska fynd vid ekokardiografi och vänsterventrikulografi, medan koronarangiografi används för att utesluta en kranskärlsförändring som förklarar kammardysfunktionen och MR hjärta kan klarlägga morfologin samt utesluta myokardit. InterTAK-poängen kan hjälpa till att skatta sannolikheten för takotsubosyndrom hos patienter utan ST-höjning. Patienten ska initialt handläggas som vid akut koronart syndrom, och misstanke om takotsubosyndrom får inte fördröja akut koronarangiografi vid möjlig STEMI. Efter utesluten kranskärlsocklusion styrs behandlingen av hemodynamik och komplikationer, särskilt hjärtsvikt, arytmier, kardiogen chock och dynamisk utflödesobstruktion, där positiv inotropi och vasodilatation ska undvikas.

Definition och terminologi

Klinisk definition

Takotsubosyndrom är ett akut hjärtsyndrom med övergående systolisk kammardysfunktion och regionala väggrörelsestörningar som vanligen inte följer utbredningen av en enskild epikardiell kransartär. Tillståndet benämns även takotsubokardiomyopati eller stressutlöst kardiomyopati. I Europa används ofta termen takotsubosyndrom, eftersom den akuta sjukdomsbilden och den vanligen snabba återhämtningen skiljer sig från många andra kardiomyopatier [1].

Vänsterkammaren är oftast påverkad. Dysfunktionen kan yttra sig som hypokinesi, akinesi eller dyskinesi och är i regel reversibel. Högerkammaren kan också vara påverkad. Återhämtningen sker vanligen inom dagar till veckor, men väggrörelsestörningar kan kvarstå längre och dokumenterad normalisering är inte alltid möjlig, exempelvis om patienten avlider under det akuta förloppet [1].

Det klassiska mönstret omfattar vänsterkammarens apikala och mellersta segment, med relativt bevarad eller hyperdynamisk kontraktion basalt. I systole får vänsterkammaren då en karakteristisk ballongliknande form. Apikal påverkan förekommer hos mer än 80 procent, men är inte nödvändig för diagnosen.

Morfologiska varianter

Takotsubosyndrom omfattar flera regionala kontraktionsmönster [1]:

Övergångsformer mellan dessa mönster förekommer. Begreppet takotsubo ska därför inte reserveras enbart för klassisk apikal ballongformad utvidgning.

Namnets ursprung och synonymer

Benämningen takotsubo introducerades efter att syndromet beskrevs i Japan i början av 1990-talet. En takotsubo är en japansk bläckfiskfälla med smal hals och rundad botten. Vid den klassiska apikala formen liknar vänsterkammarens systoliska kontur denna behållare.

Flera namn förekommer i litteratur och klinisk dokumentation:

Avgränsning mot akut hjärtinfarkt och MINOCA

Takotsubosyndrom kan kliniskt, elektrokardiografiskt och biokemiskt efterlikna akut koronart syndrom, inklusive STEMI. Bröstsmärta, ST-höjning, T-vågsinversion, QTc-förlängning och förhöjt troponin är vanliga. Syndromet definieras dock inte av en akut aterotrombotisk kranskärlsocklusion, och regional dysfunktion sträcker sig vanligen utanför ett enskilt kranskärlsområde.

Takotsubosyndrom betraktas enligt den fjärde universella definitionen av hjärtinfarkt som ett separat syndrom och inte som akut hjärtinfarkt, och enligt InterTAK-konsensus inte heller som en form av MINOCA [1, 9]. Obstruktiv kranskärlssjukdom utesluter samtidigt inte takotsubosyndrom; samtidig signifikant kranskärlssjukdom har rapporterats hos 10–29 procent [1]. Infektiös myokardit ska inte föreligga, eftersom den utgör en alternativ förklaring till övergående kammardysfunktion.

Epidemiologi och riskprofil

Förekomst

Takotsubosyndrom är ett relativt ovanligt men sannolikt underdiagnostiserat akut hjärtsyndrom. Det beräknas utgöra omkring 1–3 procent av alla patienter och 5–6 procent av kvinnorna som söker vård med misstänkt STEMI [1]. Under covid-19-pandemin rapporterades i vissa material en ökning till 7,8 procent bland patienter med misstänkt akut kranskärlssjukdom. Denna observation ska tolkas utifrån den studerade populationen och kan inte direkt överföras till befolkningen i stort.

Tillståndet kan också utvecklas hos redan inneliggande patienter i samband med annan akut sjukdom eller fysisk belastning, och förekomsten tycks vara högre hos intensivvårdspatienter med icke-emotionella utlösande faktorer [1]. Sjukhusbaserad statistik riskerar därför att underskatta det totala antalet fall om endast patienter som läggs in med takotsubosyndrom som primärdiagnos räknas.

Kön och ålder

Den typiska patienten är en postmenopausal kvinna. I det internationella InterTAK-registret, som omfattade 1 750 patienter, var 89,8 procent kvinnor och medelåldern 66,8 år [3]. Kvinnor äldre än 55 år har omkring fem gånger högre risk att utveckla takotsubosyndrom än kvinnor yngre än 55 år och omkring tio gånger högre risk än män [1].

Män kan dock drabbas, särskilt efter en fysisk utlösande händelse, och diagnostiseras allt oftare i takt med ökad medvetenhet om tillståndet [1]. Hos personer yngre än 50 år är könsfördelningen mindre typisk, och neurologisk eller psykiatrisk sjukdom förekommer oftare än hos äldre patienter. Takotsubosyndrom ska därför inte avfärdas enbart på grund av manligt kön eller låg ålder.

Utlösande belastning och samsjuklighet

En akut känslomässig eller fysisk belastning föregår ofta insjuknandet men är inte obligatorisk. I InterTAK-registret identifierades en fysisk utlösande faktor hos 36 procent och en känslomässig hos 28 procent, medan 28,5 procent saknade uppenbar utlösande faktor [3].

Vid akut kroppslig sjukdom, neurologisk händelse eller uttalad känslomässig belastning bör tröskeln vara låg för att överväga takotsubosyndrom, även om patienten inte motsvarar den klassiska profilen.

Familjär anhopning har endast rapporterats i sällsynta fall. Någon tydligt etablerad ärftlig riskprofil har inte identifierats, även om vanliga genetiska varianter som påverkar adrenerg signalöverföring har föreslagits kunna bidra.

Utlösande faktorer och patofysiologi

Utlösande faktorer

Emotionella utlösare omfattar framför allt situationer med intensiv rädsla, sorg eller upplevt livshot, exempelvis dödsfall hos närstående, olyckor, våld eller andra akuta hot. Den kliniskt relevanta komponenten är den uttalade stressreaktionen snarare än händelsens objektiva svårighetsgrad.

Fysiska utlösare utgörs av akut sjukdom eller annan uttalad fysiologisk belastning, även under pågående sjukhusvård. Neurologiska tillstånd såsom subaraknoidalblödning, stroke, TIA och epileptiska anfall är särskilt viktiga, och feokromocytom kan utlösa en takotsuboliknande episod genom kraftig katekolaminfrisättning [1]. Den höga förekomsten av neurologisk och psykiatrisk sjukdom stödjer betydelsen av samspelet mellan centrala nervsystemet och hjärtat.

Avsaknad av en tydlig stresshändelse utesluter inte diagnosen. En utlösare kan ha varit kortvarig, medicinsk snarare än emotionell eller inte ha uppmärksammats vid den initiala anamnesen.

Sympatikusaktivering och hjärnans påverkan på hjärtat

Den fullständiga patofysiologin är inte klarlagd, men kraftig aktivering av det sympatiska nervsystemet betraktas som central. Intensiv stress aktiverar den så kallade hjärna-hjärta-axeln och kan både öka den neuronala noradrenerga stimuleringen av hjärtat och höja koncentrationen av cirkulerande katekolaminer [1].

Neuroavbildning har visat ökat blodflöde i hippocampus, hjärnstammen och basala ganglierna hos patienter med takotsubosyndrom. Aktivering av dessa områden stimulerar noradrenerga neuron i hjärnstammen och frisättning av andra stimulerande neuropeptider. Vid en tillräckligt kraftig stressreaktion kan detta påverka både epikardiella kransartärer, den koronara mikrocirkulationen och kardiomyocyterna.

Katekolaminpåslaget kan orsaka direkt myokardskada och övergående kontraktil dysfunktion. Troponinstegringen avspeglar akut myokardskada men är ofta måttlig i förhållande till omfattningen av kammardysfunktionen.

Koronar och myokardiell dysfunktion

Flera samverkande mekanismer har föreslagits:

• dysfunktion i den koronara mikrocirkulationen
• spasm i flera epikardiella kransartärer
• direkt katekolaminmedierad toxicitet
• kraftigt ökad myokardiell belastning och hyperkontraktilitet
• övergående myokardischemi och kontraktilitetsnedsättning

Spasm i flera kransartärer har föreslagits eftersom kontraktionsstörningen vanligen inte begränsas till ett enskilt kärlområde. Mikrovaskulär dysfunktion bedöms dock också ha en viktig roll. Vid MR hjärta ses ofta myokardödem i den akuta fasen, medan sen gadoliniumuppladdning vanligen saknas [1]. Detta talar för övergående skada snarare än ett typiskt nekrotiskt infarktmönster.

Kontraktilitetsstörningen är oftast apikal, men kan vara midventrikulär, basal eller fokal. Basala segment kan samtidigt vara hyperdynamiska. Kombinationen av apikal dyskinesi och kraftig basal kontraktion kan ge dynamisk utflödesobstruktion i vänster kammare genom systolisk framåtrörelse av mitralisklaffen, med tryckgradient i utflödesområdet och hypotoni som följd. Funktionsnedsättningen återhämtas vanligen inom timmar till flera veckor, vilket överensstämmer med en huvudsakligen reversibel katekolaminmedierad myokardskada.

Klinisk presentation

Typisk symtombild

Takotsubosyndrom debuterar vanligen akut och efterliknar ett akut koronart syndrom. Bröstsmärta är det vanligaste symtomet och förekom hos 76 procent i InterTAK-registret [3]. Smärtan kan vara uttalad och kliniskt omöjlig att skilja från smärtan vid akut hjärtinfarkt.

Andra vanliga eller betydelsefulla symtom är:

• Dyspné, rapporterad hos 47 procent [3].
• Synkope, rapporterad hos 7,7 procent [3].
• Symtom och fynd på akut hjärtsvikt.
• Hypotension eller annan hemodynamisk påverkan.
• Arytmirelaterade symtom.

Sjukdomsbilden varierar från relativt stabil bröstsmärta till livshotande cirkulationssvikt. Omkring en femtedel får allvarliga komplikationer under sjukhusvården, och frekvensen av chock och död var i InterTAK-registret jämförbar med den hos ålders- och könsmatchade patienter med akut koronart syndrom [2, 3]. Tillståndet ska därför inte betraktas som godartat, även om kammarfunktionen vanligen återhämtar sig.

Hos redan inneliggande patienter kan den kliniska bilden domineras av den bakomliggande sjukdomen, akut hjärtsvikt, hypotension eller arytmi snarare än typisk bröstsmärta.

EKG-bild

Nytillkomna EKG-förändringar är vanliga men inte obligata [1]. Följande förändringar förekommer:

• ST-höjning, ofta i bröstavledningarna och ibland med diffus utbredning.
• T-vågsinversioner.
• ST-sänkning.
• QTc-förlängning.
• Ibland patologiska Q-vågor.
• I sällsynta fall inga EKG-förändringar.

I InterTAK-registret hade nästan hälften ST-höjning vid insjuknandet. I andra studier har lokaliserad ST-höjning noterats hos upp till 80 procent och T-vågsförändringar, huvudsakligen inversioner, hos 64 procent.

ST-höjningens morfologi kan inte säkert skiljas från STEMI. Kombinationen av akut bröstsmärta, ST-höjning och förhöjt troponin ska därför kliniskt betraktas som misstänkt akut koronart syndrom tills en kranskärlsocklusion har uteslutits.

QTc-förlängning har särskild klinisk betydelse eftersom den kan kompliceras av allvarlig kammararytmi, framför allt torsades de pointes. Nytillkommet förmaksflimmer (4,7 procent), sinusknutedysfunktion (1,3 procent) och AV-block (2,9 procent) förekommer också [2].

Hjärtskademarkörer

Troponin är förhöjt hos de flesta patienter, i InterTAK-registret hos 87 procent [3]. Stegringen är vanligen måttlig. Även kreatinkinas kan vara måttligt förhöjt. En betydande stegring av natriuretiska peptider är vanlig och avspeglar bland annat graden av sympatikusaktivering och vänsterkammardysfunktion [1, 2].

Varken troponinstegring eller natriuretiska peptider är specifika för takotsubosyndrom. Biomarkörbilden måste därför bedömas tillsammans med symtom, EKG och hjärtavbildning.

Hemodynamisk och arytmisk presentation

Akut vänsterkammarsvikt kan ge uttalad dyspné och hemodynamisk påverkan. Vid den klassiska apikala formen kan basal hyperkinesi i kombination med apikal akinesi eller dyskinesi orsaka dynamisk obstruktion i vänster kammares utflödeskanal, vilket förekommer hos omkring 20 procent [2].

De allvarligaste akuta manifestationerna omfattar:

• Akut hjärtsvikt.
• Uttalad hypotension.
• Kardiogen chock.
• Malign kammararytmi.
• Torsades de pointes vid QT-förlängning.
• Embolisering från vänsterkammartromb.
• Sällsynt vänsterkammarruptur.
• Sällsynt komplett AV-block.

Kardiogen chock, kammarruptur och embolisering från vänsterkammartromb är rapporterade orsaker till dödlighet under sjukhusvistelsen. Den akuta kliniska bilden kräver därför samma initiala skyndsamhet som vid akut hjärtinfarkt.

Diagnostik, morfologiska varianter och InterTAK-poäng

Diagnostisk princip

Diagnostiken bygger på att påvisa akut systolisk kammardysfunktion och samtidigt utesluta framför allt akut koronart syndrom och myokardit. Eftersom sjukdomsbilden kan vara identisk med hjärtinfarkt ska patienten initialt utredas som vid akut bröstsmärta. EKG, hjärtmarkörer och akut bilddiagnostik behöver bedömas tillsammans. Koronarangiografi med vänsterventrikulografi betraktas som referensmetod för att bekräfta eller utesluta takotsubosyndrom [1].

Vid signifikant ST-höjning ska patienten handläggas som vid misstänkt akut kranskärlsocklusion. Signifikant ST-höjning definieras som nytillkommen ST-höjning i minst två intilliggande avledningar [9]:

• ≥0,1 mV i andra avledningar än V2–V3.
• I V2–V3: ≥0,2 mV hos män ≥40 år.
• I V2–V3: ≥0,25 mV hos män <40 år.
• I V2–V3: ≥0,15 mV hos kvinnor.

Misstanke om takotsubosyndrom får inte fördröja akut koronarangiografi när den kliniska bilden och EKG talar för akut hjärtinfarkt.

InterTAK-kriterierna

De internationella diagnostiska kriterierna (InterTAK Diagnostic Criteria) sammanfattar diagnosen [1]:

Ekokardiografi och morfologisk bedömning

Transtorakal ekokardiografi är central för att bekräfta systolisk vänsterkammardysfunktion och kartlägga väggrörelsestörningarnas utbredning. Undersökningen bör systematiskt beskriva:

• vänsterkammarens globala och regionala systoliska funktion
• ejektionsfraktion, företrädesvis med Simpsons metod
• vilka kammarsegment som är hypo-, a- eller dyskinetiska
• högerkammarens funktion och uppskattat högerkammartryck
• eventuell utflödesobstruktion
• mitralisinsufficiens och andra klaffinsufficienser
• perikardvätska och tecken på täckt ruptur
• förekomst av intrakardiell tromb

Apikala förändringar och tromber kan vara svåra att bedöma med säkerhet vid otillräcklig bildkvalitet. Låg ejektionsfraktion, högt fyllnadstryck och måttlig till uttalad mitralisinsufficiens är prediktorer för sämre utfall [2].

Diagnostisk algoritm, kranskärlsdiagnostik och MR hjärta

InterTAK-konsensus föreslår följande stegvisa handläggning [2]:

flowchart TD
    A[Misstänkt takotsubosyndrom vid akut bröstsmärta eller dyspné] --> B[ST-höjning]
    A --> C[Ingen ST-höjning]
    B --> D[Akut koronarangiografi med vänsterventrikulografi]
    C --> E[InterTAK-poäng under 70: låg till intermediär sannolikhet]
    C --> F[InterTAK-poäng 70 eller mer: hög sannolikhet]
    E --> D
    F --> G[Transtorakal ekokardiografi]
    G --> H[Inget cirkumferentiellt ballongmönster: koronarangiografi]
    G --> I[Cirkumferentiellt ballongmönster hos stabil patient: DT kranskärl kan övervägas]
    D --> J[Normala kranskärl och typiskt mönster: uppföljande ekokardiografi bekräftar återhämtning]
    I --> J
    J --> K[Tecken på infektiös myokardit: MR hjärta]

Hos instabila patienter ska komplikationer som utflödesobstruktion värderas med ekokardiografi, och koronarangiografi ska säkert utesluta akut hjärtinfarkt. Vid samtidig obstruktiv kranskärlssjukdom jämförs angiografi och biplan ventrikulografi i likartade projektioner för att påvisa en diskrepans mellan perfusionsområde och kontraktionsstörning [2]. DT kranskärl kan vara ett alternativ till invasiv angiografi hos stabila patienter med låg misstanke om akut koronart syndrom, vid misstänkt återfall och hos patienter med svår samsjuklighet som gör invasiv undersökning riskabel [2].

MR hjärta ger information om kammarfunktion och morfologi motsvarande ekokardiografi men med bättre bildkvalitet. Metoden är särskilt värdefull för att:

• bedöma apikala segment och högerkammarpåverkan
• påvisa intrakardiell tromb
• påvisa myokardödem, som är typiskt i akutfasen
• påvisa eller utesluta sen gadoliniumuppladdning (LGE), som vanligen saknas vid takotsubosyndrom
• utreda myokardit eller annan myokardsjukdom som differentialdiagnos

InterTAK-poäng

InterTAK Diagnostic Score utvecklades i InterTAK-registret för att skilja takotsubosyndrom från akut koronart syndrom i akutskedet [4]. Poängen ersätter inte ekokardiografi, kranskärlsdiagnostik eller bedömning av alternativa diagnoser.

Maximal poäng är 100. I utvecklingskohorten var arean under ROC-kurvan 0,97, och med 40 poäng som gräns var sensitiviteten 89 procent och specificiteten 91 procent. Vid 50 poäng eller mer diagnostiserades nästan 95 procent av patienterna med takotsubosyndrom korrekt, och vid 31 poäng eller mindre diagnostiserades omkring 95 procent av patienterna med akut koronart syndrom korrekt. I en oberoende valideringskohort var arean under ROC-kurvan 0,90 [4]. Enligt InterTAK-konsensus talar 70 poäng eller mer för hög sannolikhet (omkring 90 procent), medan lägre poäng innebär låg till intermediär sannolikhet [2].

Poängen är avsedd för patienter utan ST-höjning och utvecklades utan patienter med feokromocytomutlöst takotsubosyndrom [2]. Klinisk misstanke eller en hög poäng får aldrig användas för att avstå från akut utredning av möjlig hjärtinfarkt.

Differentialdiagnostik

Akut koronart syndrom är huvuddiagnosen att utesluta

Takotsubosyndrom kan vid ankomst vara kliniskt omöjligt att skilja från akut koronart syndrom, särskilt STEMI. Bröstsmärta, dyspné, troponinstegring och ST-höjningar förekommer vid båda tillstånden. ST-höjningarnas morfologi medger ingen säker åtskillnad, och även T-vågsinversioner, patologiska Q-vågor och hemodynamisk påverkan kan förekomma vid takotsubosyndrom.

Misstänkt STEMI ska därför handläggas som STEMI tills akut kranskärlsocklusion har uteslutits. En känslomässig eller fysisk utlösande faktor, kvinnligt kön och avsaknad av ST-sänkningar kan stärka misstanken om takotsubosyndrom men får inte användas som skäl för att avstå från akut koronarangiografi när den kliniska bilden talar för STEMI.

Frånvaro av obstruktiv kranskärlssjukdom stödjer takotsubosyndrom, men fyndet är inte i sig diagnostiskt. Samtidig signifikant kranskärlssjukdom utesluter inte takotsubosyndrom; avgörande är om fyndet vid koronarangiografi förklarar väggrörelsestörningarnas omfattning och lokalisering. Fokal takotsubo kan undantagsvis följa ett enda kranskärlsområde och är då särskilt svår att skilja från infarkt. MR hjärta som visar ödem snarare än sen gadoliniumuppladdning kan då vara avgörande [1].

Myokardit

Myokardit kan ge akut bröstsmärta, troponinstegring, EKG-förändringar och systolisk vänsterkammardysfunktion. Avsaknad av en förklarande förändring i kranskärlen skiljer därför inte automatiskt myokardit från takotsubosyndrom.

Infektiös myokardit ska vara utesluten för att InterTAK-kriterierna ska vara uppfyllda. MR hjärta rekommenderas för vävnadskarakterisering, för att utesluta infektiös myokardit och för att stärka diagnosen takotsubosyndrom [1]. Bilddiagnostiken ska alltid tolkas tillsammans med kliniskt förlopp, EKG, biomarkörer och koronarangiografi.

Feokromocytom och neurologiskt utlösta tillstånd

Feokromocytom kan orsaka en katekolaminmedierad hjärtmanifestation som inte går att skilja från takotsubosyndrom. Äldre reviderade Mayo-kriterier krävde frånvaro av feokromocytom, medan InterTAK-kriterierna anger att feokromocytom kan fungera som utlösande faktor [1]. Ett misstänkt feokromocytom bör identifieras snarare än förbises.

Subaraknoidalblödning, stroke, TIA och epileptiska anfall kan också utlösa takotsubosyndrom. De är därför inte nödvändigtvis alternativa hjärtdiagnoser. Vid samtidiga neurologiska symtom måste den neurologiska grundsjukdomen bedömas parallellt.

Andra kardiomyopatier

Kvarstående systolisk dysfunktion eller fynd som inte passar ett övergående regionalt mönster bör väcka misstanke om annan kardiomyopati. Multimodal bilddiagnostik, inklusive MR hjärta, används för morfologisk och funktionell kartläggning samt för att identifiera icke-ischemisk ärrbildning. Vänstergrenblock kan kvarstå efter takotsubosyndrom men bör samtidigt föranleda bedömning med avseende på andra kardiomyopatier. Dokumenterad återhämtning av kammarfunktionen under efterföljande veckor eller månader ger viktigt stöd för takotsubodiagnosen.

Akut behandling och komplikationshantering

Initial handläggning som akut koronart syndrom

Takotsubosyndrom kan initialt inte med säkerhet skiljas från STEMI eller annat akut koronart syndrom. Patienten ska därför handläggas som vid misstänkt akut koronart syndrom, inklusive riktlinjeenlig antitrombotisk behandling, och vid ST-höjning med omedelbar koronarangiografi [2]. Patienter med kardiogen chock eller efter hjärtstopp kräver intensivvård, och EKG-övervakning är nödvändig eftersom QT-förlängning kan utlösa torsades de pointes och AV-block kan uppträda [2].

När en akut kranskärlsocklusion har uteslutits inriktas behandlingen på hemodynamik och komplikationer. Det finns inga randomiserade studier som fastställer en specifik behandling, och handläggningen bygger på observationsdata, fysiologiskt resonemang och expertkonsensus [2]. Mortaliteten under sjukhusvård var 4,1 procent i InterTAK-registret, vilket motiverar noggrann övervakning [3]. Fysisk utlösande faktor, akut neurologisk eller psykiatrisk sjukdom, initialt troponin mer än tio gånger över övre referensgränsen och ejektionsfraktion under 45 procent vid ankomst predicerar komplikationer under vårdtiden [2, 3].

Hemodynamisk bedömning styr behandlingen

Vid cirkulationspåverkan ska ekokardiografi användas för att bedöma vänster- och högerkammarfunktion, regionala väggrörelsestörningar, dynamisk utflödesobstruktion, mitralisinsufficiens, perikardvätska och fyllnadstryck. Utflödesgradienten kan också mätas invasivt under angiografi genom tryckregistrering när katetern dras tillbaka från apex [2]. Upprepad dopplerundersökning är särskilt viktig om katekolaminer ges, eftersom en gradient kan utvecklas under behandlingen [2].

Att skilja generell pumpinsufficiens från dynamisk utflödesobstruktion är avgörande, eftersom behandlingsprinciperna skiljer sig åt.

Kardiogen chock utan utflödesobstruktion

Kardiogen chock och dekompenserad hjärtsvikt med låg hjärtminutvolym kan kräva inotrop behandling. Innan sådan behandling ges måste hypovolemi korrigeras och mekaniskt begränsat utflöde uteslutas. Katekolaminer bör användas med försiktighet: mortaliteten var 20 procent bland katekolaminbehandlade patienter i InterTAK-materialet, och i svenska SWEDEHEART-data var intravenösa inotropa läkemedel associerade med kraftigt ökad 30-dagarsmortalitet, även om detta delvis kan förklaras av att de sjukaste patienterna behandlades [2, 6]. Levosimendan har föreslagits som ett alternativ till katekolaminer [2].

Vid kvarstående svår cirkulationssvikt trots läkemedelsbehandling bör mekaniskt cirkulationsstöd övervägas tidigt.

Dynamisk utflödesobstruktion

Vid samtidig utflödesobstruktion kan positivt inotropa och vasodilaterande läkemedel förvärra tryckgradienten och cirkulationssvikten. Nitroglycerin har visats förvärra gradienten och ska undvikas i denna situation [2]. Handläggningen inriktas på att förbättra kammarens fyllnad och minska den dynamiska obstruktionen:

• höj benen för att öka venöst återflöde
• ge intravenös vätska vid otillräcklig fyllnad
• korrigera eventuell anemi
• använd fenylefrin som blodtrycksstöd när vasopressor behövs
• sätt ut positivt inotropa läkemedel
• undvik ACE-hämmare, nitrater och kalciumantagonister i den akuta obstruktiva situationen
• överväg intravenös betablockad vid takyarytmi endast när blodtrycket tillåter, exempelvis systoliskt blodtryck över 100 mmHg

Betablockerare kan minska obstruktionen men är kontraindicerade vid akut svår hjärtsvikt med låg ejektionsfraktion, hypotension och bradykardi [2].

Läkemedelsbehandling, tromb och arytmier

Betablockerare används ofta tills kammarfunktionen återhämtats, men randomiserade studier saknas. De ska användas med försiktighet vid bradykardi och QTc över 500 ms på grund av risken för pausberoende torsades de pointes [2]. ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare kan underlätta återhämtningen när blodtrycket tillåter och utflödesobstruktion saknas.

QT-förlängande läkemedel ska användas med försiktighet i akutfasen. Vid uttalad vänsterkammardysfunktion med utbredd apikal ballongbildning finns risk för vänsterkammartromb och emboli, och antikoagulation med heparin framstår som rimlig trots att evidens saknas; fortsatt peroral antikoagulation efter utskrivning bedöms individuellt [2].

Arytmier är en etablerad akut komplikation. Temporär pacemaker är aktuell vid hemodynamiskt betydelsefull bradykardi. Eftersom dysfunktionen och EKG-förändringarna är reversibla är värdet av implanterbar defibrillator osäkert efter maligna kammararytmier; bärbar defibrillatorväst kan övervägas vid uttalad QT-förlängning eller livshotande kammararytmi [2].

Prognos, återhämtning och återfall

Akut prognos

Takotsubosyndrom är i regel reversibelt men ska inte betraktas som ett godartat tillstånd. I InterTAK-registret var frekvensen av allvarliga komplikationer under sjukhusvistelsen, inklusive chock och död, jämförbar med den vid akut koronart syndrom, och mortaliteten under sjukhusvistelsen var 4,1 procent [3]. Dödsfallen har framför allt kopplats till irreversibel kardiogen chock, vänsterkammarruptur eller embolisering från vänsterkammartromb. Maligna kammararytmier kan förekomma, särskilt torsades de pointes vid uttalad QT-förlängning.

Prognosen påverkas av det kliniska sammanhanget. Fysiska utlösande faktorer och manligt kön är förknippade med högre mortalitet, och män har oftare en bakomliggande kritisk sjukdom [2]. Prognosen bestäms därför inte enbart av graden av övergående vänsterkammardysfunktion utan också av den bakomliggande akuta sjukdomen och patientens samsjuklighet.

Återhämtning av kammarfunktionen

Hos de flesta återhämtas kammarfunktionen snabbt. Vänsterkammarens regionala väggrörelsestörningar och nedsatta systoliska funktion går vanligen tillbaka inom dagar till veckor, men återhämtningen kan i vissa fall ta veckor till månader. Långvarigt kvarstående väggrörelsestörningar förekommer, och hos patienter som avlider tidigt kan återgången inte dokumenteras.

När betydande vänsterkammardysfunktion har påvisats bör förnyad hjärtavbildning användas för att bekräfta att funktionen återhämtats. Dokumenterad normalisering stärker diagnosen, men utebliven tidig normalisering utesluter inte takotsubosyndrom eftersom återhämtningen ibland är fördröjd.

EKG-förändringarna kan kvarstå längre än den mekaniska kammardysfunktionen. T-vågsförändringar och QTc-förlängning kan behöva veckor till månader för att normaliseras efter att vänsterkammarfunktionen återhämtats.

Långtidsprognos

Den långsiktiga prognosen är inte försumbar. I InterTAK-registret var mortaliteten vid långtidsuppföljning 5,6 procent per patientår [3]. I en mindre kohort från Mayo Clinic skilde sig fyraårsöverlevnaden däremot inte från en ålders- och könsmatchad population [7]. I en populationsbaserad amerikansk kohort med 519 patienter avled 16,2 procent under i median 5,2 års uppföljning, och hög ålder, manligt kön, diabetes, lungsjukdom och kronisk njursjukdom var förknippade med död eller återfall [8]. Samsjukligheten har alltså stor betydelse för långtidsutfallet.

Återfall

Takotsubosyndrom kan återkomma även efter fullständig normalisering av vänsterkammarfunktionen. Omkring 5 procent får ett nytt insjuknande, oftast mellan tre veckor och knappt fyra år efter det första [2]. Återfallsfrekvensen var 11,4 procent under fyra år i Mayo-kohorten och 7,5 procent under i median 5,2 år i den amerikanska kohorten [7, 8]. Både den utlösande faktorn och ballongmönstret kan skilja sig mellan episoderna [2].

Det saknas randomiserade studier som visar att någon läkemedelsbehandling förebygger återfall, och observationsdata är motstridiga:

Dessa samband kan vara påverkade av selektion och ska inte tolkas som säkerställd effekt. Vid nya akuta bröstsmärtor, dyspné eller cirkulatorisk påverkan måste patienten bedömas på nytt som vid misstänkt akut koronart syndrom. Psykiatrisk samsjuklighet är vanlig, och kombinerad psykokardiologisk rehabilitering kan vara till nytta [2].

Källor

1. Ghadri JR m.fl. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): Clinical Characteristics, Diagnostic Criteria, and Pathophysiology. Eur Heart J 2018. PMID: 29850871
2. Ghadri JR m.fl. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management. Eur Heart J 2018. PMID: 29850820
3. Templin C m.fl. Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy. N Engl J Med 2015. PMID: 26332547
4. Ghadri JR m.fl. A novel clinical score (InterTAK Diagnostic Score) to differentiate takotsubo syndrome from acute coronary syndrome: results from the International Takotsubo Registry. Eur J Heart Fail 2017. PMID: 27928880
5. Raposeiras-Roubin S m.fl. Beta-Blockers and Long-Term Mortality in Takotsubo Syndrome: Results of the Multicenter GEIST Registry. JACC Heart Fail 2025. PMID: 39918532
6. Petursson P m.fl. Effects of pharmacological interventions on mortality in patients with Takotsubo syndrome: a report from the SWEDEHEART registry. ESC Heart Fail 2024. PMID: 38454651
7. Elesber AA m.fl. Four-year recurrence rate and prognosis of the apical ballooning syndrome. J Am Coll Cardiol 2007. PMID: 17662398
8. Lau C m.fl. Survival and risk of recurrence of takotsubo syndrome. Heart 2021. PMID: 33419884
9. Thygesen K m.fl. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 30153967