Vanliga toxidrom vid läkemedelsförgiftning

Antikolinergt, kolinergt, sympatomimetiskt, opioidt och sedativt–hypnotiskt toxidrom kan ofta identifieras innan den ansvariga substansen är känd. Systematisk bedömning av ventilation, medvetandegrad, pupiller, hudfuktighet, sekretioner, tarmmotorik och neuromuskulära fynd möjliggör snabb stabilisering och riktad behandling. Blandintag, atypisk farmakokinetik och patientrelaterad variation gör dock att toxidromet alltid måste omprövas under förloppet.

Toxidrom som kliniskt arbetsredskap

Ett toxidrom är ett återkommande mönster av kliniska fynd som uppstår när ett läkemedel eller toxin påverkar en viss receptor, transmittor eller fysiologisk funktion. Bedömningen omfattar framför allt mental status, vitalparametrar, pupillstorlek och ljusreaktion, hud och slemhinnor, bronkialsekretion, tarmmotorik samt neuromuskulära fynd. Toxidromet är dynamiskt: samma patient kan under några timmar gå från lindrig oro och takykardi till delirium, hypertermi, kramper eller cirkulationssvikt.

Toxidromet är inte en etiologisk diagnos. Ett antikolinergt syndrom visar exempelvis att muskarin signalering är hämmad, men avgör inte om orsaken är atropin, ett antihistamin, ett antipsykotikum eller ett tricykliskt antidepressivum. Den distinktionen är viktig eftersom en substans kan ha flera toxikologiska verkningsmekanismer. Tricykliska antidepressiva kan samtidigt ge antikolinerg klinik, central kramprisk och kardiell natriumkanalblockad med breddökade QRS-komplex.

Den kliniska nyttan ligger i att livräddande behandling kan inledas innan anamnes, koncentrationsbestämningar eller toxikologisk analys är tillgängliga. Hypoventilation med mios och medvetandesänkning motiverar exempelvis ventilation och ett diagnostiskt-terapeutiskt försök med naloxon. Bronkorré, mios och fascikulationer efter misstänkt pesticidexponering motiverar omedelbar luftvägshantering och atropinbehandling.

Mönsterigenkänningen har samtidigt tydliga begränsningar. Blandintag kan neutralisera eller förstärka enskilda fynd, dosen kan ändra fenotypen och depåberedningar kan ge lång latens. Tolerans, abstinens, hög eller låg ålder, hypoxi, lever- eller njursvikt och samtidig sepsis eller neurologisk sjukdom kan också göra att den klassiska bilden saknas. Handläggningen måste därför styras av patientens aktuella fysiologi, inte enbart av toxidromets etikett.

Neurofarmakologisk och autonom grund

Acetylkolin verkar perifert på muskarina och nikotinerga receptorer. Muskarina receptorer medierar bland annat parasympatisk effekt i hjärta, bronker, öga, urinblåsa och gastrointestinalkanal. Stimulering ger pupillkonstriktion, ackommodation för närseende, ökad saliv- och bronkialsekretion, bronkkonstriktion, ökad tarmmotorik och detrusorkontraktion. Hjärtfrekvensen sänks huvudsakligen genom vagal påverkan på sinus- och AV-nod.

Svettkörtlar är ett kliniskt viktigt undantag: de tillhör det sympatiska nervsystemet men stimuleras av acetylkolin via muskarina receptorer. Muskarinblockad ger därför anhidros och torr hud, medan katekolaminöverskott vanligen ger svettning eftersom den termoregulatoriska kolinerga innervationen aktiveras. Nikotinerga acetylkolinreceptorer finns bland annat i autonoma ganglier och den neuromuskulära ändplattan. Överstimulering ger initialt fascikulationer och därefter depolarisationsblock, muskelsvaghet och paralys.

Adrenerg signalering sker huvudsakligen genom α- och β-receptorer. α₁-stimulering orsakar vasokonstriktion och pupilldilatation genom kontraktion av iris dilatatormuskel. β₁-stimulering ökar hjärtfrekvens, retledning och kontraktilitet, medan β₂-stimulering bland annat ger bronkdilatation och påverkar kaliumfördelningen mellan intra- och extracellulärrum. Katekolaminöverskott kan uppstå genom direkt receptoragonism, ökad presynaptisk frisättning eller blockerat återupptag av noradrenalin och dopamin.

μ-opioidreceptorn är en G-proteinkopplad receptor vars aktivering minskar presynaptiskt kalciuminflöde och ökar postsynaptiskt kaliumutflöde. Följden blir hyperpolarisering och minskad transmittorfrisättning. I hjärnstammens respiratoriska nätverk minskar känsligheten för koldioxid, vilket reducerar andningsfrekvens och tidalvolym. Samtidigt uppkommer sedering, mios, analgesi och nedsatt gastrointestinal motilitet.

GABA är den viktigaste hämmande transmittorn i centrala nervsystemet. GABA-A-receptorn är en ligandstyrd kloridkanal; ökad kanalaktivitet hyperpolariserar neuronet och minskar dess retbarhet. Bensodiazepiner ökar frekvensen av GABA-medierad kanalöppning, medan barbiturater förlänger öppningens duration. Resultatet är dosberoende anxiolys, ataxi, sedering, anestesi och i svår förgiftning hypoventilation och koma.

Snabb klinisk identifiering vid sängen

Bedömningen börjar med ABCDE och samtidig behandling av omedelbara hot. Under A värderas fri luftväg, svalgreflexer, kräkning och sekretmängd. Under B registreras andningsfrekvens, tidalvolym, andningsmönster, saturation och tecken på bronkospasm eller bronkorré. En till synes acceptabel saturation under syrgastillförsel utesluter inte allvarlig hypoventilation; blodgas och koldioxidvärde kan bättre avspegla alveolär ventilation.

Under C bedöms puls, blodtryck, perifer perfusion, rytm och EKG. D omfattar medvetandegrad, beteende, pupillstorlek och ljusreaktion, muskeltonus, senreflexer, fascikulationer, myoklonus och inducerbar eller spontan klonus. Under E mäts kärntemperatur vid allvarlig påverkan. Huden undersöks, inklusive axiller, och slemhinnor, tarmljud, blåsfyllnad, urinavgång, trauma och injektionsmärken bedöms.

De mest diskriminerande fynden är ofta mer perifera än dramatiska. En agiterad, mydriatisk och takykard patient med torr axill, torra slemhinnor och tysta tarmljud talar för antikolinerg påverkan. Samma vitalparametrar tillsammans med genomsvettig hud, livliga tarmljud och hyperreflexi talar i stället för sympatomimetisk toxicitet. Bronkorré och fascikulationer pekar starkt mot kolinerg förgiftning, medan uttalad hypoventilation är särskilt vägledande vid opioid- eller blandad CNS-depressiv intoxikation.

Antikolinergt toxidrom

Det antikolinerga toxidromet orsakas av kompetitiv blockad av muskarina acetylkolinreceptorer centralt och perifert. Vanliga orsaker är atropin, skopolamin, första generationens antihistaminer, antipsykotika, antiparkinsonmedel, tricykliska antidepressiva och belladonnaalkaloider. Flera av dessa läkemedel har dessutom andra farmakologiska effekter som kan dominera vid hög dos.

Perifer muskarinblockad ger sinus­takykardi, mydriasis, cykloplegi med nedsatt ackommodation, torra slemhinnor, anhidros och urinretention. Minskad svettning försämrar värmeavgivningen och kan tillsammans med agitation orsaka hypertermi. Huden blir varm och ibland rodnad genom kutan vasodilatation. Minskad gastrointestinal sekretion och motorik ger tysta tarmljud, förstoppning eller paralytisk ileus.

Central påverkan ger desorientering, minnesstörning och ett typiskt agiterat delirium med plockighet, osammanhängande tal och visuella hallucinationer. Patienten kan förefalla interagera med föremål som inte finns. Tilltagande toxicitet kan ge myoklonus, kramper, koma och respiratorisk svikt. Kombinationen delirium, mydriasis och torrhet är mer diagnostiskt användbar än ett enskilt fynd.

Ett rent antikolinergt syndrom ska skiljas från flerkanalstoxicitet. Vid överdos av tricykliska antidepressiva kan blockad av snabba natriumkanaler i myokardiet ge QRS-breddökning, ventrikulär arytmi och hypotension. Kramper och acidos förstärker då kardiotoxiciteten. EKG-förändringar eller cirkulationspåverkan får därför inte tillskrivas enbart antikolinerg takykardi, och fysostigmin ska inte användas vid misstänkt sådan blandmekanism.

Kolinergt toxidrom

Kolinerg toxicitet beror vanligen på acetylkolinesterashämning. När enzymet inte kan hydrolysera acetylkolin ansamlas transmittorn i autonoma synapser, neuromuskulära ändplattor och centrala nervsystemet. Organofosfater fosforylerar enzymet och kan efter en tidsberoende process, så kallat åldrande, bilda en bindning som inte längre kan reaktiveras med oxim. Karbamater hämmar vanligen enzymet reversibelt och mer kortvarigt.

De muskarina fynden omfattar mios, salivation, lakrimation, kräkning, buksmärta, diarré, urinavgång och diaphores. Hjärtfre­kvensen kan vara låg genom vagal påverkan men också hög till följd av hypoxi, ganglieeffekter eller samtidig sympatikuspåverkan. I luftvägarna uppkommer bronkospasm och riklig bronkialsekretion. Auskultatoriska biljud och sjunkande saturation kan därför bero både på sekret, bronkkonstriktion och sviktande andningsmuskulatur.

Nikotinstimulering ger fascikulationer, krampliknande muskelsammandragningar och därefter svaghet. Ihållande depolarisation vid motorändplattan kan övergå i paralys, inklusive diafragma- och interkostalmuskulatur. Centrala effekter innefattar oro, förvirring, kramper, medvetandesänkning och koma. Mios kan vara uttalad men är inte obligatorisk.

De viktigaste dödsmekanismerna är sekretfyllda luftvägar, bronkospasm, hypoxemi och neuromuskulär andningssvikt. Luftvägssugning, syrgas, assisterad ventilation och tidig atropinisering får därför inte fördröjas i väntan på kolinesterasanalys. Vårdpersonal måste samtidigt skyddas mot sekundär exponering från kontaminerade kläder, hud eller kräkning, särskilt efter flytande pesticider.

Sympatomimetiskt toxidrom

Det sympatomimetiska toxidromet orsakas av ett katekolaminöverskott. Kokain blockerar återupptag av bland annat noradrenalin och dopamin, medan amfetamin och metamfetamin framför allt ökar presynaptisk frisättning och även påverkar återupptaget. MDMA frisätter dessutom betydande mängder serotonin. Efedrin kan verka både indirekt och direkt adrenergt, och syntetiska katinoner har varierande men ofta kraftig effekt på dopamin- och noradrenalintransportörer.

Den typiska patienten är rastlös eller uttalat agiterad, takykard, hypertensiv, mydriatisk och genomsvettig. Pupillerna är vanligen ljusreaktiva eftersom den parasympatiska pupillkonstriktionen är intakt. Centrala effekter omfattar ångest, paranoia, hallucinationer, aggressivitet, hyperreflexi och kramper. Hög motorisk aktivitet, ökad muskeltonus, katekolamindriven metabolism och vasokonstriktion kan tillsammans orsaka snabb temperaturstegring.

Svår hypertermi kan överstiga 40–42 °C och är då en tidskritisk toxikologisk katastrof. Cellulär värmeskada, muskelnekros och systemisk inflammation kan följas av koagulopati, leverskada och multiorgansvikt. Behandlingen måste samtidigt minska muskelaktiviteten med bensodiazepiner och avlägsna värme genom aktiv extern kylning; antipyretika saknar relevant effekt eftersom temperaturstegringen inte är prostaglandinmedierad feber.

Kardiovaskulära komplikationer orsakas av ökat syrgasbehov, vasokonstriktion, hypertension och elektrisk instabilitet. Koronart vasospasm och trombos kan ge myokardischemi eller infarkt även hos yngre patienter. Andra komplikationer är aortadissektion, intracerebral blödning och ischemisk stroke. Rabdomyolys kan ge hyperkalemi, metabol acidos och akut njurskada; CK, kreatinin, kalium, urinproduktion och EKG behöver följas vid svår agitation, kramper eller hypertermi.

Opioidtoxidrom

Opioidtoxidromet orsakas framför allt av μ-receptoragonism. Hämningen av hjärnstammens respiratoriska nätverk minskar ventilationssvaret på stigande koldioxid och leder till långsam, ytlig eller oregelbunden andning. Den klassiska triaden är sänkt medvetandegrad, hypoventilation och mios. Förekomst av samtliga tre fynd gör opioidpåverkan mycket sannolik, men avsaknad av mios utesluter den inte.

En andningsfrekvens under 12/min bör väcka misstanke, men frekvensen ensam anger inte svårighetsgraden. Tidalvolym, minutventilation, förmåga att hålla fri luftväg, saturation och framför allt koldioxidretention är viktigare. En patient kan ha måttligt sänkt andningsfrekvens men otillräcklig tidalvolym och snabbt tilltagande hyperkapni. Syrgas korrigerar hypoxemi men inte själva ventilationssvikten.

Pupillerna kan vara normalstora eller dilaterade vid uttalad hypoxi, blandintag eller exponering för substanser med ytterligare farmakologiska effekter. Tramadol och petidin kan orsaka kramper och serotonerg påverkan. Metadon kan förlänga QT-intervallet och predisponera för torsade de pointes. Dessa fynd bör föranleda bredare bedömning än ett okomplicerat opioidtoxidrom.

Komplikationer omfattar aspiration, hypoxisk hjärnskada, hjärtstopp och icke-kardiogent lungödem. Långvarig medvetslöshet kan orsaka kompartmentsyndrom och tryckutlöst rabdomyolys, ibland med hyperkalemi och njursvikt. Efter reversering med naloxon kan smärta och akut abstinens framträda, men behandlingsmålet är adekvat spontan ventilation snarare än full vakenhet.

Sedativt–hypnotiskt toxidrom

Bensodiazepiner potentierar GABA:s effekt vid GABA-A-receptorn genom att öka frekvensen av kloridkanalens öppning. Barbiturater förlänger i stället öppningens duration och har vid högre koncentration större potential till uttalad respiratorisk och cirkulatorisk depression. Etanol, GHB och flera andra CNS-depressiva ämnen verkar genom delvis andra bindningsställen och receptorsystem men ger en överlappande klinisk fenotyp.

Intoxikationen utvecklas dosberoende från trötthet, kognitiv långsamhet och dysartri till ataxi, nystagmus, somnolens, stupor och koma. Pupillerna är vanligen normalstora och ljusreaktiva. Hypotermi uppkommer genom minskad motorisk aktivitet, vasodilatation och störd temperaturreglering. Vid svår förgiftning kan hypotension, bradykardi, hypoventilation eller apné tillstöta.

Isolerad bensodiazepinförgiftning hos en i övrigt frisk vuxen är ofta relativt cirkulatoriskt stabil och ger mindre uttalad respiratorisk depression än barbituratförgiftning. Detta får dock inte leda till falsk trygghet. Aspiration kan uppkomma genom medvetandesänkning och kräkning, och långvarigt tryck mot muskulatur kan orsaka rabdomyolys.

Kombination med opioider, etanol, gabapentinoider eller andra sedativa medel ger additiv eller synergistisk CNS- och andningsdepression. Patienten kan då utveckla apné trots att varje enskild dos förefaller måttlig. Snabbt insättande koma med relativt snabb återhämtning kan förekomma vid GHB-intoxikation, men emes och återkommande medvetandesänkning gör fortsatt luftvägsövervakning nödvändig.

Tidsförlopp, dos–respons och patientrelaterad variation

Administrationsvägen påverkar både latens och toppkoncentration. Intravenös eller inhalerad exponering ger vanligen snabbare effekt än peroralt intag. Depåtabletter, enterodragering, läkemedelsklumpar i ventrikeln eller antikolinergt hämmad ventrikeltömning kan däremot fördröja toxiciteten i många timmar. Ett initialt symtomfritt intervall utesluter därför inte allvarlig förgiftning.

Durationen påverkas av distributionsvolym, proteinbindning, aktiva metaboliter och enterohepatisk recirkulation. Långverkande opioider kan orsaka återkommande hypoventilation efter att naloxoneffekten avtagit. Fettlösliga läkemedel kan omfördelas mellan vävnad och plasma, och nedsatt lever- eller njurfunktion kan förlänga både modersubstansens och metaboliternas effekt.

Spädbarn, äldre och sköra patienter har ofta mindre fysiologisk reserv och kan reagera kraftigt på doser som ger måttlig påverkan hos yngre vuxna. Graviditet ändrar distributionsvolym, njurgenomblödning och proteinbindning. Farmakogenetisk variation i metaboliserande enzymer kan medföra oväntat långsam eller snabb bildning av aktiva metaboliter.

Kronisk tolerans kan maskera graden av exponering. En opioidvan patient kan vara vaken trots en koncentration som skulle orsaka koma hos en opioidnaiv person, men kan ändå ha kliniskt relevant hypoventilation. Omvänt kan naloxon utlösa kraftig abstinens. Barn och äldre kan få paradoxal excitation av bensodiazepiner, och abrupt utsättning av alkohol, bensodiazepiner eller andra sedativa kan ge agitation, autonom hyperaktivitet och kramper i stället för sedering.

Överlappande syndrom och viktiga differentialdiagnoser

Antikolinergt och sympatomimetiskt toxidrom delar agitation, takykardi, hypertension, mydriasis och hypertermi. Hudfuktigheten är ofta det mest användbara skiljetecknet: antikolinerg påverkan ger torr hud och torra slemhinnor, medan sympatomimetisk påverkan ger uttalad diaphores. Tysta tarmljud och urinretention stöder antikolinerg toxicitet; livligare tarmmotorik och ljusreaktiva pupiller stöder sympatomimetisk påverkan.

Opioid- och sedativt–hypnotisk förgiftning ger båda medvetandesänkning och kan ge hypoventilation. Uttalad mios och snabb förbättring av ventilationen efter naloxon talar för opioidkomponent. Normalstora reaktiva pupiller, ataxi och nystagmus talar mer för sedativ påverkan. Pupillfyndet får dock aldrig väga tyngre än ventilationen, särskilt vid hypoxi eller blandintag.

Serotonergt syndrom kan likna sympatomimetisk toxicitet och kännetecknas av agitation, autonom instabilitet, diaphores, hypertermi samt neuromuskulär överaktivitet. Klonus, särskilt spontan eller okulär klonus, och uttalad hyperreflexi talar starkt för serotonerg toxicitet. Malignt neuroleptikasyndrom utvecklas typiskt långsammare och domineras av generaliserad rigiditet, hypertermi, medvetandepåverkan och autonom instabilitet.

Metabola, infektiösa och strukturella orsaker måste aktivt eftersökas även när toxidromet verkar övertygande. Meningit, encefalit, trauma, hypoxi och postiktal konfusion kan ge både pupillförändringar och autonom påverkan. Ett toxidrom är därför en arbetsmodell som ska prövas mot tidsförlopp, anamnes, status, EKG och riktad diagnostik.

Anamnes, provtagning och monitorering

Anamnesen ska klarlägga substans, styrka, maximal möjlig dos, intagstid, beredningsform och administrationsväg. Fråga om avsikt, tidigare överdoser, kronisk läkemedelsanvändning, tolerans, beroende, graviditet samt lever-, njur-, hjärt- och neurologisk sjukdom. Blandintag av alkohol, opioider, paracetamol, stimulantia och receptbelagda psykofarmaka är vanligt och måste efterfrågas explicit.

Läkemedelslista, dosdispenserade påsar, förpackningar, receptregister och ambulansuppgifter kan ge mer tillförlitlig information än patientens initiala redogörelse. Kollateral anamnes från närstående eller vittnen bör omfatta senast sedd opåverkad, miljöfynd, suicidmeddelanden, rekreationellt bruk och möjlig yrkesmässig pesticidexponering. Patientens uppgift om dos får inte användas som enda grund för riskbedömning.

P-glukos kontrolleras omedelbart vid förändrad mental status. EKG tas tidigt och upprepas vid misstänkt kardiotoxicitet, med särskild bedömning av rytm, QRS-duration och QTc. Blodgas ger information om ventilation, pH och laktat. Basal provtagning omfattar elektrolyter, kreatinin och leverstatus; CK, kalium och urinstatus är relevanta vid agitation, hypertermi, kramper eller immobilisering. Troponin analyseras vid bröstsmärta, ischemiska EKG-förändringar eller uttalad sympatomimetisk påverkan.

Paracetamolkoncentration bör övervägas vid avsiktlig eller oklar överdos eftersom tidig förgiftning kan vara symtomfattig. Salicylatkoncentration tas vid förenlig anamnes, syrabasrubbning eller oklar takypné. Plasma- eller erytrocytkolinesteras kan stödja diagnosen organofosfatförgiftning men svaret får inte fördröja behandling.

Toxikologiska immunanalyser har begränsad sensitivitet och specificitet. Standardtest för ”opiater” detekterar ofta morfinrelaterade ämnen men kan missa fentanyl och andra syntetiska opioider. Vissa bensodiazepiner ger falskt negativa resultat, medan strukturellt liknande läkemedel kan ge falskt positiva utslag. Urinprovet visar dessutom exponering snarare än aktuell toxicitet och styr därför sällan den akuta behandlingen.

Akut stabilisering och symtomstyrd understödjande behandling

Luftväg och ventilation prioriteras före substansidentifiering. Svalgsekret och kräkning sugs bort, fri luftväg säkerställs och assisterad ventilation med mask och blåsa inleds vid otillräcklig spontanandning. Intubationsbeslutet baseras på ventilation, syresättning, skyddsreflexer, förväntat förlopp och aspirationsrisk — inte enbart på ett visst GCS-värde. En djupt medvetslös men välventilerad patient kan kräva annan handläggning än en måttligt sederad patient med snabbt stigande koldioxid.

Cirkulationssvikt behandlas initialt med intravenös vätska när hypovolemi eller vasodilatation bedöms bidra. Kvarstående hypotension kräver vasopressor och utredning av arytmi, myokarddepression, natriumkanalblockad eller annan toxinspecifik mekanism. Kontinuerlig EKG-övervakning används vid cirkulationspåverkan, kramper, betydande stimulantiaexponering eller intag av potentiellt kardiotoxiska läkemedel.

Bensodiazepiner är förstahandsmedel vid de flesta toxikologiskt utlösta kramper och vid sympatomimetisk agitation. Genom att minska central och perifer muskelaktivitet reduceras även katekolaminpåslag, hypertermi och metabol acidos. Svår hypertermi kräver omedelbar aktiv extern kylning, exempelvis avklädning, avdunstningskylning och kalla omslag, samtidigt som agitation och kramper behandlas.

Hypoglykemi korrigeras omedelbart. Elektrolytrubbningar, acidos, rabdomyolys och akut njurskada behandlas och monitoreras utifrån mekanism och svårighetsgrad. Aspiration handläggs med luftvägsstöd och diagnostik efter klinisk bild; profylaktisk antibiotikabehandling är inte automatiskt indicerad vid enbart kemisk pneumonit.

Aktivt kol kan övervägas efter ett relevant nyligt peroralt intag av ett ämne som adsorberas till kol. Vanlig engångsdos är 1 g/kg, högst cirka 50 g till vuxen. Behandlingen förutsätter att nyttan bedöms överstiga risken och att luftvägen är säker; medvetandesänkning utan skyddad luftväg innebär betydande aspirationsrisk. Effekten avtar med tiden, men fördröjd absorption kan i selekterade fall påverka bedömningen.

Antidoter och toxidromspecifik behandling

Naloxon är en opioidreceptorantagonist som titreras till adekvat spontan ventilation. Hos en opioidberoende patient kan behandlingen inledas försiktigt, exempelvis med 0,04–0,4 mg intravenöst, följt av upprepade och vid behov högre doser. Potenta syntetiska eller långverkande opioider kan kräva upprepade bolusdoser och infusion. Målet är tillräcklig minutventilation och luftvägskontroll, inte att patienten nödvändigtvis ska bli fullt vaken.

Vid kolinerg förgiftning behandlar atropin de muskarina effekterna men inte den nikotinerga muskelsvagheten. Dosen ges intravenöst och dubbleras snabbt med några minuters intervall tills bronkorré och bronkospasm hävts och ventilationen förbättrats. Takykardi eller kvarstående mios är inte i sig skäl att avbryta atropinisering om lungorna fortfarande är sekretfyllda. Stora kumulativa doser kan behövas vid allvarlig organofosfatförgiftning.

Oximer, exempelvis pralidoxim, kan reaktivera acetylkolinesteras innan organofosfat–enzymkomplexet har åldrats. Behandlingen bör därför diskuteras och inledas tidigt vid relevant exponering, parallellt med atropin och respiratoriskt stöd. Nyttan och doseringen påverkas av vilket organofosfat som är involverat, tiden efter exponering och den kliniska svårighetsgraden.

Fysostigmin passerar blod–hjärnbarriären och kan i selekterade fall reversera ett verifierat rent antikolinergt delirium. Användningen kräver EKG-övervakning, möjlighet till återupplivning och beredskap för bradykardi eller kramper. Fysostigmin ska undvikas vid breddökade QRS-komplex, misstänkt tricyklisk antidepressivumförgiftning, ledningshinder, hemodynamisk instabilitet eller oklar blandförgiftning.

Flumazenil antagoniserar bensodiazepiners bindningsställe men används sällan vid okänd överdos. Hos en bensodiazepinberoende patient kan det utlösa akut abstinens och kramper. Det kan också avlägsna bensodiazepinets skyddande antikonvulsiva effekt vid blandintag av prokonvulsiva ämnen, exempelvis tricykliska antidepressiva. Okänd blandförgiftning, kronisk bensodiazepinanvändning, kramprisk och breddökade QRS-komplex är därför starka skäl att avstå.

Observation, komplikationer och vårdnivå

Bedömningen måste upprepas med dokumenterade trender i andningsfrekvens, ventilation, medvetandegrad, pupiller, temperatur, cirkulation och neuromuskulära fynd. Ett förbättrat status efter antidot är inte liktydigt med att intoxikationen är över. Naloxon kan ha kortare verkningstid än opioiden, vilket medför risk för återkommande hypoventilation efter en initial förbättring.

Sen debut kan ses efter depåpreparat, fördröjd ventrikeltömning, stora tablettmängder och långverkande opioider. Observationstid kan därför inte bestämmas enbart utifrån tiden sedan uppgivet intag. Den måste anpassas efter substans, beredningsform, kliniskt förlopp, EKG, organfunktion, antidotbehov och möjligheten till blandintag.

Intensivvård är indicerad vid behov av invasiv eller upprepad assisterad ventilation, vasopressorbehandling, återkommande kramper, allvarlig hypertermi, betydande QRS- eller QTc-förändringar, ventrikulär arytmi eller progredierande medvetandesänkning. Uttalad bronkorré, neuromuskulär svaghet, svår rabdomyolys, akut organsvikt eller återkommande opioidpåverkan efter naloxon motiverar också hög vårdnivå.

Giftinformationscentralen bör kontaktas tidigt vid allvarlig, oklar eller ovanlig förgiftning samt när antidot, förlängd observation eller särskild eliminationsbehandling övervägs. Efter avsiktlig överdos krävs psykiatrisk bedömning när patienten är medicinskt stabil och tillräckligt opåverkad för en meningsfull värdering. Bedömningen ska omfatta suicidrisk, tillgång till läkemedel, beroendeproblematik och plan för säker fortsatt vård.

Källor

• Toxidrome
• Category:Toxidrome
• Toxidrome
• Bild: File:Toxidrome FlowChart IMG.png — Jaelkoury, CC BY-SA 3.0