Armvenstrombos (DVT i arm): utredning och behandling

Sammanfattning

Armvenstrombos (djup ventrombos i övre extremiteten, UEDVT) utgör 3-5 procent av all venös tromboembolism hos öppenvårdspatienter men 30-37 procent hos inneliggande, eftersom vanligaste orsaken är en intravenös enhet: central venkateter (CVK), PICC, port eller transvenös pacemaker- eller ICD-elektrod. Cancer är nästa stora drivkraft. En liten grupp har ansträngningsutlöst trombos (Paget-Schroetter, venöst thoracic outlet-syndrom) [1, 2]. Behandlingen styrs av orsaken, och den amerikanska venösa föreningens riktlinje från 2026 delar in trombosen efter orsak. Riktlinjen använder i olika avsnitt både indelningen venöst thoracic outlet-syndrom, kateterassocierad och icke kateterassocierad och indelningen vTOS, cancerrelaterad och icke cancerrelaterad; den kateterbaserade används här [1].

Det viktigaste i handläggningen:

• Klinisk sannolikhet först. Constans-poäng (venmaterial +1, lokal smärta +1, ensidigt pittingödem +1, annan trolig orsak -1): 1 eller lägre är osannolik och 2 eller högre sannolik trombos [1, 3].
• D-dimer (gräns 500 µg/L) tillsammans med osannolik poäng utesluter armvenstrombos i handläggningsstudien [4]. AVF 2026 är internt oklar på denna punkt och avråder från D-dimer vid kateterassocierad trombos (rubriken anger cancer), så schemat nedan är försiktigt vid kateter eller cancer. Duplexultraljud är första bilddiagnostik. Vid negativt ultraljud och stark misstanke följer MR-venografi, eller DT-venografi om MR är olämplig [1, 4, 5].
• Antikoagulation i minst 3 månader, oral faktor Xa-hämmare framför vitamin K-antagonist [1]. Vid cancer är lågmolekylärt heparin (LMH) eller DOAK villkorliga alternativ [6].
• Katetern får sitta kvar om den behövs och fungerar. Antikoagulationen fortsätter så länge den ligger och 3 månader efter borttagning. Vid cancer pågår den så länge sjukdomen är aktiv [1, 2].
• Paget-Schroetter: tidig kontakt med kärlkirurg för trombolys eller trombektomi och resektion av första revbenet. Symtomfria: 96 procent efter trombolys plus revbensresektion mot 54 procent med enbart antikoagulation, men tillförlitligheten är mycket låg [7].
• Komplikationer: lungemboli cirka 5 procent, recidiv 3-5 procent, allvarlig blödning cirka 3 procent, postflebitiskt syndrom 14-24 procent [2, 8, 9, 10].

Bakgrund och epidemiologi

Definition och indelning

Armvenstrombos omfattar trombos i vena subclavia, vena axillaris och vena brachialis och kan växa vidare till vena brachiocephalica, vena cava superior eller vena jugularis interna [2]. Den amerikanska venösa föreningens riktlinje (AVF 2026) betonar att det inte finns någon validerad anatomisk klassificering av armvenstrombos, och att etiologi därför är den bästa indelningen [1]:

Allmän bakgrund om venös tromboembolism finns i djup ventrombos och lungemboli.

Äldre indelningar skiljer primär (ansträngning, thoracic outlet, oförklarad) från sekundär (kateter, pacemaker, cancer). Sekundär trombos svarar för ungefär 75 procent av fallen [2]. Venöst thoracic outlet-syndrom är en av tre varianter av thoracic outlet-syndrom, de andra är neurogent och arteriellt [11]. McCleerys syndrom är intermittent armsvullnad vid samma kompression utan påvisad trombos [1].

Förekomst

Inneliggande patienter utgör majoriteten: i det amerikanska DVT FREE-registret med 592 patienter med armvenstrombos utvärderades 68 procent som inneliggande. Där svarade CVK-associerad armvenstrombos för 6 procent och icke CVK-associerad för 5 procent av registrets patienter, medan benvenstrombos stod för 89 procent [14]. Bland inneliggande är vTOS-associerad trombos en sällsynthet: i en enskild studie med 172 armvenstromboser, 74 procent hos inneliggande, hade bara 2 (1,1 procent) sådan trombos [1].

RIETE-registret (4 979 patienter med symtomatisk isolerad armvenstrombos) visar fördelningen: 1 383 med cancer och kateterassocierad trombos, 599 med cancer utan kateter, 921 utan cancer med kateter och 2 076 utan cancer och utan kateter. Hos cancerpatienter var 70 procent av armvenstromboserna kateterassocierade, hos övriga 35 procent [15]. Ungefär 40 procent av registerpatienterna hade alltså cancer.

Riskfaktorer

Michiganpoängen för PICC-associerad trombos bygger på fem variabler: tidigare DVT, aktiv cancer, antal lumen i PICC-katetern, leukocyter över 12 000 vid insättningen och en annan CVK. Den ger fyra riskgrader, och patienter i grad IV har en femfaldig risk jämfört med grad I [1]. Caprini-poängen har provats hos cancerpatienter med PICC (n = 201): vid gränsen 7 poäng var sensitiviteten 74,1 procent, specificiteten 44,1 procent och AUC 0,615 [1]. Det är oklart om riskskattning kan förebygga armvenstrombos [1].

Patofysiologi och etiologiska grupper

Venöst thoracic outlet-syndrom (Paget-Schroetter)

Vena subclavia passerar costoclaviculära rummet mellan klavikeln, ligamentum costoclaviculare, musculus subclavius och första revbenet. Rummet förträngs ytterligare när armen lyfts över axelnivå. Upprepad kompression ger inflammation, och trombos kan bildas i venen och växa distalt [1]. I en systematisk översikt över 123 idrottare med Paget-Schroetter var baseboll (26,8 procent) och tyngdlyftning (19 procent) vanligast, och 26,7 procent hade komplikationer, oftast lungemboli [16]. Även yrkesrelaterade upprepade rörelser med armen över huvudet förekommer [1].

Kateter- och elektrodrelaterad trombos

Virchows triad gäller även i armen: endotelskada, hyperkoagulabilitet och stas [1]. Incidensen av kateterassocierad trombos följer antalet kateterdagar och påverkas av patientens grundsjukdom, kateterns grovlek, antal lumen, beläggning, infusat och kateterskötsel [1]. Hos cancerpatienter är trombosen oftare kateterassocierad än icke kateterassocierad [15]. Vid trombocytopeni och förbrukningskoagulopati, se DIC, och vid infekterad trombos septisk tromboflebit. Se även central venkateter och perifer venkateter.

Vid transvenösa pacemaker- och ICD-elektroder är trombos sällan symtomatisk. Fler elektroder var associerade med högre risk för symtomatisk trombos i en metaregression, men underlaget är av dålig kvalitet och har hög heterogenitet (I² 82 procent) [13]. Grunden för elektroderna finns i hur en pacemaker fungerar och pacemaker, ICD och CRT.

Cancerrelaterad och övrig sekundär trombos

Cancer är den vanligaste bakomliggande sjukdomen. I RIETE-materialet skilde sig förloppet kraftigt åt mellan grupperna. Hos cancerpatienter hade kateterassocierad trombos lägre dödlighet än icke kateterassocierad (22,6 mot 55,9 per 100 patientår, justerad HR 0,39, 95 procent KI 0,31-0,49) och färre recidiv (6,27 mot 9,60 per 100 patientår). Hos patienter utan cancer var det tvärtom: kateterassocierad trombos gav högre dödlighet (10,7 mot 4,32 per 100 patientår) och mer allvarlig blödning (2,49 mot 0,61 per 100 patientår) [15]. Möjlig förklaring, som registret inte prövar, är att icke kateterassocierad trombos vid cancer speglar avancerad malign sjukdom, medan kateterassocierad trombos hos patienter utan cancer följer av svår annan sjukdom.

Klinisk bild

Typiska symtom är svullnad, smärta, missfärgning och utvidgade kollateralvener över arm, hals eller bröstkorg. Utan kateter drabbas oftare den dominanta armen [2]. Vid thoracic outlet-orsak tillkommer ofta neurologiska symtom (parestesier, svaghet) och kärltecken (cyanos, tydlig kollateralteckning) [17]. Ensidigt pittingödem är en av komponenterna i Constans-poängen [3]. Klinisk undersökning ska omfatta ansikte och hals (vena cava superior-syndrom ger bilateral och central bild), temperatur, eventuell infektion vid kateterinsticket och kateterfunktionen.

Anamnesen avgör gruppen: ansträngning eller upprepade armrörelser över huvudet, nylig kateter eller elektrod, cancer, trauma eller operation i armen och tidigare trombos. Beskrivningen i bensvullnad och benödem är motsvarigheten för benet.

Utredning och diagnostik

Klinisk sannolikhet: Constans-poäng

Constans m.fl. byggde en poäng med fyra komponenter i en härledningskohort på 140 patienter (50 med trombos), validerad i ytterligare 103 patienter (46 med trombos) och i den multicentriska OPTIMEV-kohorten på 214 patienter (65 med trombos) [3]. Alla diagnoser bekräftades med ultraljud.

Originalarbetet delade in poängen i låg (-1 eller 0), intermediär (1) och hög sannolikhet (2 eller 3). Prevalensen av trombos var 12, 9 och 13 procent vid låg sannolikhet i de tre kohorterna och 70, 64 och 69 procent vid hög sannolikhet [3]. Handläggningsstudien och AVF-riktlinjen använder en tvågradig variant (osannolik eller sannolik trombos), där AVF anger gränsen 1 eller lägre respektive 2 eller högre [1, 4]. AUC var 0,67 i härledningen och 0,77 i den externa valideringen, och poängen ska enligt AVF inte användas som ensamt verktyg [1]. En utvidgad Constans-poäng finns beskriven, men dess komponenter redovisas inte i AVF 2026 [1].

Wells-poängen för ben-DVT är enligt AVF inte allmänt accepterad för armen, och AVF föreslår Constans framför modifierad Wells [1]. Region Stockholms kapitel anger att Wells-poäng inte används vid misstänkt armvenstrombos [17].

D-dimer

I Kleinjans handläggningsstudie (406 patienter, 16 sjukhus) uteslöt osannolik poäng tillsammans med normalt D-dimer armvenstrombos hos 87 patienter (21 procent). Alla övriga genomgick ultraljud. Algoritmen kunde slutföras hos 96 procent. Bland de 249 patienter med normal utredning fick en patient trombos under de följande tre månaderna, en felfrekvens på 0,4 procent (95 procent KI 0,0-2,2). Ytlig ventrombos hittades hos 54 patienter (13 procent) och djup hos 103 (25 procent) [4]. Tolkningen är att den kombinerade algoritmen är säker, men att studien inte hade statistisk styrka att visa säkerhet för enskilda delstrategier.

AVF 2026 är internt inkonsekvent på denna punkt. Rekommendation 3.2 avråder från D-dimer efter osannolik poäng om inte alla andra orsaker uteslutits, medan riktlinjens löptext och Kleinjan m.fl. stöder osannolik poäng plus normalt D-dimer som uteslutning [1, 4]. Rubriken till rekommendation 3.3 talar om cancer medan texten använder förkortningen för kateterassocierad trombos. Flödesschemat nedan följer handläggningsstudien, och AVF:s avståndstagande från D-dimer vid kateter eller cancer är en förslagsnivå (grad 2, B). Allmän tolkning av prov finns i D-dimer.

Bilddiagnostik

Screening av asymptomatiska patienter med långtidskateter rekommenderas inte rutinmässigt [1].

flowchart TD
A["Misstänkt armventrombos<br>svullen arm, smärta,<br>kateter eller elektrod"] --> B["Constans-poäng<br>venmaterial +1, smärta +1<br>pittingödem +1<br>annan orsak -1"]
B -->|1 eller lägre| C["Osannolik"]
B -->|2 eller högre| D["Sannolik"]
C --> E["Cancer eller kateter<br>som bakgrund?"]
E -->|Nej| F["D-dimer"]
E -->|Ja| G["Duplexultraljud"]
D --> G
F -->|Normalt| H["Armventrombos utesluten<br>sök annan orsak"]
F -->|Förhöjt| G
G -->|Tromb påvisad| I["Diagnos säkrad<br>klassificera orsak"]
G -->|Normalt men stark misstanke| J["MR-venografi<br>eller DT-venografi<br>om MR inte går"]
G -->|Normalt och låg misstanke| H
J -->|Tromb påvisad| I
J -->|Normalt| H
I --> K["Behandlingsordning<br>se nästa avsnitt"]

Figur: Diagnostisk gång vid misstänkt armventrombos enligt handläggningsstudien av Kleinjan m.fl. och AVF 2026 (D-dimer hoppas över vid kateter eller cancer, vilket är en försiktig tolkning av AVF). Vid hög sannolikhet utan snar bilddiagnostik kan behandling övervägas i väntan på svar, i analogi med CHEST 2012 [1, 2, 4].

Utredning av orsak

Vid en första oprovocerad armvenstrombos ska bakomliggande cancer och hyperkoagulabilitet övervägas och utredas (stark rekommendation, evidensnivå B, konsensus) [1]. Praktiskt innebär det noggrann anamnes och status, blodstatus, kreatinin, leverstatus och koagulationsprov enligt koagulationsstatus, bilddiagnostik av thorax samt åldersadekvat cancerutredning. Indikationer för trombofiliutredning beskrivs i egen artikel. Antifosfolipidantikroppar påverkar direkt valet av läkemedel (se nedan). Region Stockholm anger blodstatus, elektrolyter och PK som baslabb [17].

Trombocytfall under heparinbehandling ska utredas med 4Ts-poäng (kalkylator) och beskrivs i trombocytopeni. Enoxaparin är kontraindicerat vid immunmedierad HIT inom de senaste 100 dagarna, och trombocytantalet ska kontrolleras före behandling och regelbundet därefter [19].

Differentialdiagnoser

Följande är en klinisk bedömningstabell, inte en sammanställning ur en enskild källa. Komponenten "annan diagnos minst lika trolig" i Constans-poängen utgår från dessa [3].

Behandling

Behandlingsordning

flowchart TD
A["Bekräftad armventrombos"] --> B["Klassificera orsak"]
B -->|Ansträngning, ung patient| C["Misstänkt<br>Paget-Schroetter"]
B -->|Kateter, port eller elektrod| D["Kateterassocierad"]
B -->|Cancer eller annan utlösare| E["Icke kateterassocierad"]
C --> C1["LMH direkt<br>snabb kontakt<br>med kärlkirurg"]
C1 --> C2["Svåra symtom, kort anamnes<br>trombolys eller trombektomi<br>därefter resektion av<br>första revbenet"]
D --> D1["Behövs katetern<br>och fungerar den?"]
D1 -->|Nej eller annan åtkomst finns| D2["Ta bort katetern<br>antikoagulera<br>minst 3 månader"]
D1 -->|Ja| D3["Behåll katetern<br>antikoagulera så länge<br>den ligger och<br>3 månader efter"]
E --> E1["Antikoagulera minst<br>3 månader<br>vid cancer så länge<br>den är aktiv"]
C2 --> F["Antikoagulation<br>minst 3 månader<br>följ blödningsrisk"]
D2 --> F
D3 --> F
E1 --> F
F --> G["Kontroll efter 3 månader<br>symtom, kateterstatus,<br>cancerstatus och PTS"]

Figur: Behandlingsordning efter orsak. Doser anges i doseringstabellen. Underlag: AVF 2026, CHEST 2012 [1, 2].

Val av antikoagulantia

AVF 2026 rekommenderar oral faktor Xa-hämmare framför vitamin K-antagonist i minst 3 månader hos patienter med låg blödningsrisk (stark rekommendation, evidensnivå B, konsensus) [1]. Det stämmer med ASH 2020, som villkorligt föredrar DOAK framför vitamin K-antagonist för primärbehandling av venös tromboembolism i allmänhet [20]. CHEST 2012 skrevs när DOAK var nya. Riktlinjen föreslog vitamin K-antagonist eller LMH framför dabigatran och rivaroxaban vid DVT i benet (rekommendation 3.3.1-3.3.2, grad 2B-2C), någon armspecifik DOAK-rekommendation fanns inte, och för armen gäller samma val som för benet med ytterligare försvagat underlag på grund av indirekthet [2]. För armvenstrombos som omfattar vena axillaris eller proximalare föreslår CHEST LMH eller fondaparinux framför intravenöst eller subkutant ofraktionerat heparin (rekommendation 9.1.2, grad 2C respektive 2B) [2]. CHEST avråder från kompressionssleeve och venoaktiva läkemedel i akutskedet (9.4, grad 2C) men föreslår ett försök med kompressionsbandage eller sleeve vid postflebitiskt syndrom i armen (9.5.1, grad 2C) [2]. Randomiserade studier som jämför antikoagulantia vid armvenstrombos saknas [1, 2].

De bästa jämförande siffrorna kommer från observationsdata:

Den lägre andelen postflebitiskt syndrom vid DOAK är en hypotes ur observationsdata med risk för förväxling (till exempel kateterstatus och cancer) och bör inte användas som argument för enskild substans [8].

Praktiska val enligt klinisk situation:

Kreatininclearance kan beräknas med Cockcroft-Gault. Blödningsrisk kan skattas med VTE-BLEED, men någon validering av blödningsskalor särskilt för armvenstrombos redovisas varken i AVF 2026 eller CHEST 2012 [1, 2].

Doseringstabell

Kompletterande praktisk dosering för LMH finns i lågmolekylärt heparin, för DOAK i perorala antikoagulantia och för njurjustering i antikoagulantia: lathund. Doserna för enoxaparin och dalteparin ska kontrolleras mot aktuell svensk produktresumé (Klexane, Fragmin) i FASS. Produktresumén för apixaban anger indikationen djup ventrombos utan uppdelning på lokalisation [22], men evidensen för armvenstrombos är i hög grad extrapolerad från benvenstrombos [1].

Duration

RIETE-materialet 2026 visade att recidiv var ovanligt efter avslutad antikoagulation i alla fyra grupper, särskilt vid kateterassocierad trombos, vilket talar för individualiserad duration [15]. Japansk registerdata refererade av AVF visar liknande recidivrisk för arm- och benvenstrombos (3 år: 9,7 mot 7,4 procent, HR 0,94, 95 procent KI 0,36-2,01) trots att antikoagulationen avbröts oftare vid armvenstrombos (63,7 mot 29,7 procent efter ett år) [1].

Kateter: ta bort eller behåll

CHEST 2012 anger att katetern ska tas bort om den inte längre behövs. Om den behövs och fungerar behöver den inte tas bort. Fungerar den inte, och inte heller efter en period av antikoagulation, ska den tas bort. Det finns inga data på om borttagandet bör föregås av en period av antikoagulation, och författarna hade ingen preferens [2]. AVF 2026 formulerar det som en stark rekommendation (evidensnivå B, konsensus): antikoagulera, och ta bort katetern om den inte längre behövs eller om annan åtkomst finns [1]. Region Stockholm skriver att katetern om möjligt ska tas bort [17].

Underlaget för att behålla katetern är små enarmade studier hos cancerpatienter:

Infekterad kateter, bakteriemi eller septisk tromboflebit är skäl att ta bort katetern oavsett trombosbehandling; se septisk tromboflebit.

Cancerassocierad armvenstrombos

ASH 2021 (cancer) föreslår villkorligt DOAK för korttidsbehandling och LMH eller DOAK för långtidsbehandling av VTE vid cancer [6]. SELECT-D inkluderade lungemboli eller proximal bentrombos, och sammanfattningarna av Hokusai och Caravaggio redovisar inte armvenstrombos som egen grupp, vilket gör överförbarheten osäker [23, 24, 26]:

Apixaban var icke-underlägset dalteparin utan ökad allvarlig blödning, medan edoxaban gav fler allvarliga blödningar och rivaroxaban fler kliniskt relevanta mindre blödningar. Det kliniskt viktigaste är att edoxaban och rivaroxaban, liksom DOAK i allmänhet, ökar risken för allvarlig mag-tarmblödning hos patienter med cancer just i mag-tarmkanalen [35]. Hos patienter med luminal mag-tarmcancer, särskilt i övre mag-tarmkanalen, är apixaban eller LMH därför rimligare val än edoxaban eller rivaroxaban (klinisk bedömning utifrån [35] och blödningssiffrorna ovan). Produktresumén för apixaban uppmanar till noggrann nytta-riskbedömning vid aktiv cancer, eftersom risken för både trombos och blödning är hög [22]. Khorana-poängen skattar trombosrisk hos ambulanta cancerpatienter och är inte ett stöd för behandlingsval vid manifest trombos.

Pacemaker- och ICD-elektrodrelaterad trombos

AVF behandlar elektroder som en undergrupp av kateterassocierad armvenstrombos [1]. Mer än 2 månader efter implantation är incidensen av symtomatisk trombos 0,9 per 100 patientår, men asymptomatisk venocklusion förekommer hos 8,6 procent och kan försvåra senare elektrodtillägg [13]. De granskade källorna ger ingen separat rekommendation om antikoagulationens duration eller om elektrodextraktion. Tolkning: behandla som annan kateterassocierad trombos med antikoagulation enligt tabellen ovan. Elektroden är oftast nödvändig för rytmstödet och lämnas då kvar, och eventuell extraktion eller revision beslutas tillsammans med arytmolog. Lungemboli och infektion bedöms som vid andra kateterfall.

Paget-Schroetter: trombolys, trombektomi och kirurgi

För Paget-Schroetter finns ingen randomiserad studie. En Cochrane-översikt fann inga randomiserade studier som jämför trombolys med antikoagulation vid akut armvenstrombos [12]. Evidensen är observationell, och olika behandlingsstrategier jämförs i två metaanalyser:

Jämförande rapporter bekräftade överlägsenheten för trombolys plus revbensresektion mot enbart antikoagulation (OR 13,89, 95 procent KI 1,08-179,04), mot antikoagulation plus revbensresektion (OR 2,29, 1,21-4,35) och mot trombolys plus antikoagulation (OR 8,44, 1,12-59,53), men tillförlitligheten var mycket låg och intervallen är mycket vida [7]. Karaolanis m.fl. (25 studier, 1 511 patienter) fann komplett tromblösning hos 78,1 procent efter trombolys mot 40,7 procent efter enbart antikoagulation, och bättre patens och symtomlindring hos dem som genomgick revbensresektion (med eller utan venoplastik) än hos dem som bara fick trombolys [28]. Tolkning: urvalsbias är sannolik, eftersom patienter som väljs för trombolys och kirurgi är yngre, friskare och har oftare kort anamnes.

Vilka patienter som bör erbjudas tidig trombusborttagning:

Tidpunkt för dekompression efter trombolys är oavgjord. En systematisk översikt (6 artiklar, 126 patienter) fann att dekompression inom två veckor efter kateterstyrd trombolys var lika säker och effektiv som senare: blödning 7 mot 5 procent, och 89 mot 90 procent hade minimala eller inga symtom vid uppföljning. Två tredjedelar av blödningarna i den tidiga gruppen inträffade vid operation inom 24 timmar medan patienten stod på intravenöst heparin [29]. Efter ingreppet gäller samma antikoagulationsintensitet och duration som utan ingrepp [2]. I studierna har streptokinas, urokinas och rt-PA (alteplas) använts med varierande dos och infusionstid [2]; protokoll ligger hos interventionscentrumet och ingen dos redovisas här. Kontraindikationerna ovan (CHEST 2012 anger dem för trombolys vid benvenstrombos, lungemboli och armvenstrombos) ska gås igenom före varje trombolys, och den slutliga bedömningen görs av kärlkirurg eller interventionist. För trombolys vid lungemboli, se trombolys vid lungemboli.

Idiopatisk armvenstrombos (inklusive p-pilleranknuten) har granskats i en systematisk översikt av sju retrospektiva eller tvärsnittsstudier: recidiv 0-12 procent efter enbart antikoagulation och 0-23 procent efter tilläggsbehandling, postflebitiskt syndrom 4-32 procent utan svåra fall, och inga jämförelser mellan strategier [30]. Östrogenhaltig behandling, till exempel kombinerade p-piller, ska ses över och i regel sättas ut (klinisk bedömning) [2, 30]. Idrottare med Paget-Schroetter återgick till sin idrott efter i genomsnitt 4,7 månader [16].

Trombusborttagning vid icke-TOS-trombos

Vid utbredd kateterassocierad eller sekundär trombos har kateterbaserad trombusborttagning ett begränsat stöd. AVF föreslår att ingrepp vid icke kateterassocierad trombos kan övervägas vid kraftiga symtom, låg operationsrisk och livslängd över 1 år (förslag, evidensnivå C, konsensus) [1]. Kriterierna liknar de vid vTOS (kraftiga symtom, livslängd över 1 år), men revbensresektion är inte aktuell (tolkning).

Filter i vena cava superior

Temporärt filter i vena cava superior kan övervägas vid absolut kontraindikation mot antikoagulation och hög risk för livshotande lungemboli (förslag, evidensnivå C) [1]. Risker är filtermigration, hjärttamponad och vena cava superior-syndrom vid filtertrombos. CHEST 2012 bedömde att komplikationerna kan vara fler än vid filter i vena cava inferior och att användningen bör begränsas till undantagsfall vid specialiserade centrum [2].

Ytlig ventrombos i armen

Ytlig ventrombos i armen orsakas oftast av perifera infartsvenkatetrar [31]. Av 406 patienter med misstänkt armvenstrombos hade 13 procent ytlig ventrombos [4]. Cirka 10 procent av ytliga ventromboser i allmänhet går vidare till DVT eller lungemboli, och ultraljud avgör utbredning. D-dimer har sensitivitet 48-74 procent och kan inte utesluta ytlig ventrombos [31].

Att ta bort en perifer venkanyl som orsakat flebiten är rimligt (klinisk bedömning). Se även ytlig ventrombos och, vid tecken på infektion, septisk tromboflebit.

Komplikationer och prognos

Lungemboli

Symtomatisk lungemboli drabbar omkring 5 procent av patienter med armvenstrombos [2]. Hos idrottare med Paget-Schroetter var lungemboli den vanligaste komplikationen [16]. I Catheter 2-studien inträffade ett dödligt lungembolifall bland 70 patienter [27]. Lungemboli vid armvenstrombos handläggs som annan lungemboli; se lungemboli: lathund.

Recidiv och blödning

Postflebitiskt syndrom i armen

Villalta-poängen är utvecklad för benet, och Hervé använde en modifierad version [10]. Kalkylator: Villalta-poäng. I Hervé-studien var tidigare stroke med nedsatt rörlighet i armen den enda oberoende prediktorn (HR 5,4, 95 procent KI 1,46-20,22) [10].

Rekanalisering

I en kohort med 494 armvenstromboser rekanaliserade 38 procent utan sekvele. Faktorer som talade för rekanalisering var kateterassocierad trombos (HR 2,40), trombos begränsad till ett venavsnitt, distal och djup lokalisation och ytlig trombos i underarmen. Ocklusiv trombos talade emot [34].

Dödlighet

Dödligheten varierar kraftigt med grundsjukdomen. I RIETE var dödligheten 22,6 per 100 patientår vid kateterassocierad och 55,9 vid icke kateterassocierad armvenstrombos hos cancerpatienter [15]. I metaanalysen av Valeriani var total dödlighet 9 procent (95 procent KI 5-15) under median 13 månader [9].

Prevention

AVF 2026 rekommenderar mot intermittent kompression som enda profylax, och mot rutinmässig profylax med antikoagulantia hos patienter med långtidskateter (stark rekommendation, evidensnivå A). Profylax med antikoagulantia rekommenderas dock för patienter med måttlig till hög risk för VTE och långtidskateter, efter avvägning mellan trombos- och blödningsrisk (evidensnivå B) [1]. I DVT FREE-registret fick bara 20 procent av patienterna med armvenstrombos som saknade kontraindikation profylax vid diagnos [14]. För inneliggande patienter, se tromboprofylax vid akut medicinsk sjukdom. Riskfaktorerna (grov kateter, många lumen) talar för tunn kateter med få lumen, och hos cancerpatienter med PICC var kateter-till-ven-kvot över 45 procent förknippad med dubbelt så hög risk [1].

Särskilda situationer

• Njursvikt: enoxaparin kräver dosreduktion vid kreatininclearance 15-30 mL/min. Apixaban används med försiktighet vid 15-29 och rekommenderas inte under 15 eller vid dialys [19, 22]. Dialyspatienter med kateter har hög risk; se hemodialys.
• Graviditet: DOAK och warfarin ska inte användas; rivaroxaban och edoxaban är kontraindicerade, apixaban bör undvikas. LMH används [36, 37, 22]. Se venös tromboembolism under graviditet. Underlag specifikt för armvenstrombos under graviditet har inte identifierats.
• Barn: handläggs vid barnkoagulationscentrum. Kateterassocierad trombos är vanlig i gruppen, apixaban har pediatrisk indikation från 28 dagars ålder (viktbaserad dosering), men dosering och duration skiljer sig från vuxna och beskrivs inte här [22].
• Dialysaccess och central venstenos: trombos vid dialysaccess och central venstenos som kräver stentning har inget eget underlag i AVF 2026 eller CHEST 2012 som används här och bedöms av kärlkirurg eller interventionell radiolog.
• Antifosfolipidsyndrom: DOAK rekommenderas inte; warfarin är förstahandsval, särskilt vid trippelpositivitet [22].
• Heparininducerad trombocytopeni: misstänk vid trombocytfall med ny trombos hos patient med heparinexponering och kateter [1, 19].
• Trombos i vena jugularis interna: vid symtom från huvudet, se cerebral sinustrombos.
• Behandling före ingrepp och blödning: se DOAK vid blödning och inför ingrepp.

Uppföljning

Region Stockholm anger att alla patienter med armvenstrombos följs upp vid koagulationsmottagning [17]. Vid kontroll efter 3 månader bedöms symtom, kateter- och cancerstatus, blödning och tecken på postflebitiskt syndrom, och ställningstagande görs till fortsatt antikoagulation. Vid kvarstående symtom efter trombusborttagning rekommenderar AVF kateterburen venografi för att värdera stenos eller kompression (stark rekommendation, konsensus) [1].

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• DOAK mot LMH mot vitamin K-antagonist vid armvenstrombos: inga randomiserade jämförelser. Rekommendationen om faktor Xa-hämmare i AVF 2026 har evidensnivå B men bygger på konsensus och extrapolation från benvenstrombos [1, 8, 9].
• Trombolys och kirurgi vid Paget-Schroetter: observationella data med urvalsbias och mycket låg tillförlitlighet i metaanalyserna [7, 12].
• Duration vid oprovocerad trombos: CHEST 2012 avråder från förlängd behandling. AVF 2026 anger minst 3 månader och utredning av bakomliggande orsak men tar inte ställning till förlängning utan cancer eller kateter. RIETE visar få recidiv efter utsatt behandling [1, 2, 15].
• Isolerad brakialisvenstrombos: osäkert behov av full antikoagulation [2].
• DT-venografi mot MR-venografi: AVF föredrar MR på grund av lite evidens för DT [1].
• Constans-poängens prestanda är måttlig (AUC 0,67-0,77) och dikotomiseringen skiljer sig från originalet [1, 3].
• Behandling av elektrodtrombos saknar egna rekommendationer [13].
• Äldre och nyare riktlinjer: CHEST 2012 är den senaste CHEST-riktlinje som ligger till grund för enskilda påståenden här, och ESVS 2021 och CHEST 2021 (Stevens m.fl.) används inte som källor.

Svensk tillgänglighet och praxis

• En nationell svensk riktlinje för armvenstrombos har inte identifierats. Region Stockholms behandlingshandbok i akut internmedicin har ett eget kapitel, "Djup ventrombos (DVT) i arm", med följande innehåll: ultraljud som förstahandsundersökning, DT thorax med kontrast vid proximal trombos, kateter bör tas bort om möjligt, och primär armvenstrombos vid thoracic outlet-syndrom handläggs med LMH i väntan på kirurgi eller trombolys inom 14 dagar samt uppföljning vid koagulationsmottagning [17].
• Apixaban (Eliquis) är centralt godkänt via EMA, och uppgifterna om dosering och kontraindikationer ovan kommer från den europeiska produktresumén [22]. Rivaroxaban (Xarelto) och edoxaban (Lixiana) är likaså centralt godkända [36, 37]. Enoxaparin (Klexane) och dalteparin (Fragmin) är nationellt godkända LMH; doserna för enoxaparin ovan följer en brittisk produktresumé [19], och doser, njurjustering och förpackningar kontrolleras mot FASS. Förpackningar och subvention ändras ofta: kontrollera aktuell status hos FASS, TLV och Läkemedelsverket.
• Trombolys och revbensresektion kräver kärlkirurgisk eller interventionell kompetens som inte finns vid alla sjukhus. Tidig kontakt med kärlkirurgisk jour vid misstänkt Paget-Schroetter är rimlig, eftersom tidsfönstren i riktlinjerna är 14-21 dagar [1, 2, 17].

Källor

1. Malgor RD, Etkin Y, Mouawad NJ m.fl. The American Venous Forum clinical practice guideline on the care of patients with upper extremity deep venous thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2026. PMID: 41780672
2. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ m.fl. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012. PMID: 22315268
3. Constans J, Salmi LR, Sevestre-Pietri MA m.fl. A clinical prediction score for upper extremity deep venous thrombosis. Thromb Haemost 2008. PMID: 18217155
4. Kleinjan A, Di Nisio M, Beyer-Westendorf J m.fl. Safety and feasibility of a diagnostic algorithm combining clinical probability, d-dimer testing, and ultrasonography for suspected upper extremity deep venous thrombosis: a prospective management study. Ann Intern Med 2014. PMID: 24687068
5. Patel P, Braun C, Patel P m.fl. Diagnosis of deep vein thrombosis of the upper extremity: a systematic review and meta-analysis of test accuracy. Blood Adv 2020. PMID: 32511715
6. Lyman GH, Carrier M, Ay C m.fl. American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv 2021. PMID: 33570602
7. Hoexum F, Hoebink M, Coveliers HME m.fl. Management of Paget-Schroetter syndrome: a systematic review and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2023. PMID: 37678659
8. Espitia O, Raimbeau A, Planquette B m.fl. A systematic review and meta-analysis of the incidence of post-thrombotic syndrome, recurrent thromboembolism, and bleeding after upper extremity vein thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2024. PMID: 37717788
9. Valeriani E, Di Nisio M, Porceddu E m.fl. Anticoagulant treatment for upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2022. PMID: 34846783
10. Hervé H, Toquet C, Ploton G m.fl. Prevalence of post-thrombotic syndrome in a cohort of upper extremity vein thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2022. PMID: 33894342
11. Illig KA, Donahue D, Duncan A m.fl. Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 2016. PMID: 27565607
12. Feinberg J, Nielsen EE, Jakobsen JC. Thrombolysis for acute upper extremity deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 29226949
13. Duijzer D, de Winter MA, Nijkeuter M m.fl. Upper extremity deep vein thrombosis and asymptomatic vein occlusion in patients with transvenous leads: a systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med 2021. PMID: 34490367
14. Joffe HV, Kucher N, Tapson VF m.fl. Upper-extremity deep vein thrombosis: a prospective registry of 592 patients. Circulation 2004. PMID: 15353493
15. Debourdeau P, Espitia O, Mazzolai L m.fl. Clinical outcomes of upper-extremity deep vein thrombosis according to cancer status and catheter association: a RIETE registry analysis. J Thromb Haemost 2026. PMID: 42705547
16. Keller RE, Croswell DP, Medina GIS m.fl. Paget-Schroetter syndrome in athletes: a comprehensive and systematic review. J Shoulder Elbow Surg 2020. PMID: 32868012
17. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok: Djup ventrombos (DVT) i arm. Regionalt kunskapsstöd för vårdgivare, version läst 2026-10-29.
18. Expert Panel on Vascular Imaging, Desjardins B, Hanley M m.fl. ACR Appropriateness Criteria: suspected upper extremity deep vein thrombosis. J Am Coll Radiol 2020. PMID: 32370975
19. Clexane Forte (enoxaparin), Summary of Product Characteristics. Sanofi, brittisk produktresumé (Klexane i Sverige), reviderad 2022-02-06 (avsnitt 4.2, 4.3 och 4.4), läst 2026-10-29.
20. Ortel TL, Neumann I, Ageno W m.fl. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020. PMID: 33007077
21. Wang TF, Kou R, Carrier M, Delluc A. Management of catheter-related upper extremity deep vein thrombosis in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2024. PMID: 38065528
22. Eliquis (apixaban), produktresumé. European Medicines Agency, EPAR-produktinformation (avsnitt 4.2, 4.3, 4.4 och 4.5), läst 2026-10-29.
23. Agnelli G, Becattini C, Meyer G m.fl. Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer. N Engl J Med 2020. PMID: 32223112
24. Raskob GE, van Es N, Verhamme P m.fl. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med 2018. PMID: 29231094
25. Kovacs MJ, Kahn SR, Rodger M m.fl. A pilot study of central venous catheter survival in cancer patients using low-molecular-weight heparin (dalteparin) and warfarin without catheter removal for the treatment of upper extremity deep vein thrombosis (the Catheter Study). J Thromb Haemost 2007. PMID: 17488349
26. Young AM, Marshall A, Thirlwall J m.fl. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol 2018. PMID: 29746227
27. Davies GA, Lazo-Langner A, Gandara E m.fl. A prospective study of rivaroxaban for central venous catheter associated upper extremity deep vein thrombosis in cancer patients (Catheter 2). Thromb Res 2018. PMID: 28416213
28. Karaolanis G, Antonopoulos CN, Koutsias SG m.fl. A systematic review and meta-analysis for the management of Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2021. PMID: 33540134
29. de Kleijn RJCMF, Schropp L, Westerink J m.fl. Timing of thoracic outlet decompression after thrombolysis for primary upper extremity deep venous thrombosis: a systematic review. Ann Vasc Surg 2020. PMID: 32035261
30. Yuen HLA, Tan E, Tran H, Chunilal SD. Idiopathic upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review. Eur J Haematol 2022. PMID: 36053912
31. Piazza G, Krishnathasan D, Hamade N m.fl. Superficial vein thrombosis: a review. JAMA 2025. PMID: 40952730
32. Yuen HLA, Fang W, Tran H, Chunilal SD. Cannula provoked upper extremity superficial vein thrombophlebitis: are we overtreating? Intern Med J 2022. PMID: 36326238
33. Thiyagarajah K, Ellingwood L, Endres K m.fl. Post-thrombotic syndrome and recurrent thromboembolism in patients with upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2019. PMID: 30553163
34. Ploton G, Brebion N, Guyomarch B m.fl. Predictive factors of venous recanalization in upper-extremity vein thrombosis. PLoS One 2021. PMID: 33983979
35. Masini M, Toma M, Spallarossa P m.fl. Direct oral anticoagulants for cancer-associated venous thromboembolism. Curr Oncol Rep 2023. PMID: 37278934
36. Xarelto (rivaroxaban), produktresumé. European Medicines Agency, EPAR-produktinformation (avsnitt 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 och 4.6), läst 2026-10-29.
37. Lixiana (edoxaban), produktresumé. European Medicines Agency, EPAR-produktinformation (avsnitt 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 och 4.6), läst 2026-10-29.