Klinisk bakgrund
Neutrofil-lymfocytkvoten fyller en praktisk lucka bland inflammationsmarkörerna: den beräknas ur en differentialräkning som redan är beställd som del av rutinmässig blodstatus, kräver ingen separat provtagning och ingen specifik analysutrustning. Vid akut fysiologisk stress stiger kvoten inom timmar, snabbare än CRP eller prokalcitonin, eftersom den speglar omedelbara förskjutningar i cirkulerande leukocypopulationer snarare än leverns syntes av akutfasproteiner. Detta gör den till en lågkostnadsmarkör för att bedöma graden av systemiskt inflammatoriskt svar vid sängen och för att följa trender över tid vid akut och kritisk sjukdom.
Beräkning av NLR
Båda värdena anges i samma enhet, vanligen , och hämtas ur en vanlig differentialräkning av vita blodkroppar. Kvoten är dimensionslös.
Härledningsstudien (Zahorec, 2001) var en prospektiv longitudinell observationsstudie av 90 onkologiska intensivvårdspatienter fördelade i tre grupper: 62 patienter genomgick planerad kolorektal kirurgi, 18 akut kirurgi för abdominal sepsis och 10 var medicinska intensivvårdspatienter med svår sepsis eller septisk chock [1]. Författaren fann att andelen neutrofiler ökade och andelen lymfocyter sjönk i takt med sjukdomssvårighetsgraden mätt med SOFA och APACHE II, och att divergensen mellan de två cellpopulationerna i vita blodbilden reflekterade den immunologiska stressreaktionens intensitet. Kvoten föreslogs som ett komplement till befintliga scores, mätt i intervaller om 6, 12 och 24 timmar.
Tolkning i praktiken
NLR saknar en universell tröskel som gäller över alla sjukdomstillstånd. Referensvärdena är dock etablerade: i en kohort av 413 friska arbetare (medianålder 38, range 21-66 år) låg medel-NLR på 1,65 med en ±1,96 SD-gräns på 0,78-3,53, bekräftat i en oberoende validationskohort om 29 friska kontroller [2]. Rotterdamstudien fann ett liknande medelvärde på 1,76 (2,5-percentil 0,83, 97,5-percentil 3,92), med högre värden hos män (1,88) än hos kvinnor (1,68) och hos äldre (>85 år, medel 2,13) jämfört med medelålders (45-54 år, medel 1,63) [3].
Följande grova riktlinjer kan användas vid sängen, med reservation för att de hämtas från olika specifika populationer:
| NLR | Tolkning | Klinisk handling |
|---|---|---|
| <3,5 | Inom referensområdet för friska vuxna | Ingen ytterligare åtgärd på grund av NLR ensamt; tolka mot klinisk bild |
| 3,5-5 | Lätt förhöjd, gråzon | Granskas mot klinisk bild; upprepa vid behov för att bedöma trend |
| 5-10 | Måttlig systemisk inflammation | Överväg bredare diagnostik; följ trend över 24-48 timmar |
| 10-15 | Uttalad systemisk inflammation | Höjd misstanke om bakteriemi eller sepsis; överväg intensifierad övervakning |
| >15 | Kraftig inflammatorisk stress | Samma som ovan; i sepsissammanhang associerat med hög mortalitet |
NLR ≥5 har föreslagits som tröskel för att skilja infektion från ingen infektion i en studie där patienter stratifierades efter prokalcitoninnivåer [3]. I en metaanalys av patientnivådata från fem studier (n=3320) var optimal cutoff för bakteriemi >12,65 (AUC 0,72, sensitivitet 66%, specificitet 68%, OR 4,1 för bakteriemi) [4]. NLR >7 var associerat med 28-dagarsmortalitet vid bakteriemi (HR 1,72, 95% CI 1,24-2,39) [4].
Validering och prestanda
Den systematiska översikten av Russell m.fl. (2019) inkluderade 40 studier av leukocytkvoter vid infektionssjukdomar [4]. För diagnostik av bakteriemi gav en metaanalys av patientnivådata från 3220 patienter som presenterade vid akutmottagning med infektionstecken en AUC på 0,72 (95% CI 0,69-0,74). Median-NLR hos patienter med bakteriemi var 17,2 (IQR 10,2-28,4) jämfört med 8,6 (IQR 4,9-15,2) hos patienter utan.
För prognos vid sepsis var resultaten mer heterogena. I en prospektiv studie av 333 intensivvårdspatienter med sepsis var NLR högre hos icke-överlevare vid 28 dagar (median 25,5 vs 15,0, p<0,001) med en AUC på 0,70 (±0,04) för prediktion av 28-dagarsmortalitet, jämfört med 0,83 (±0,03) för APACHE II [4]. I en retrospektiv studie av 1395 patienter med svår sepsis eller septisk chock fanns emellertid ett U-format samband: både lägsta (kvintil 1) och högsta (kvintil 5) NLR vid ankomsten var associerade med ökad 28-dagarsmortalitet (justerad HR 1,79 respektive 1,67) [4]. NLR-trajektorn under de första 48 timmarna hade större prognostiskt värde än enstaka mätningen: patienter med bibehållen låg eller bibehållen hög NLR löpte högst risk [4].
Vid postoperativ prognos efter hjärtkirurgi fann Wang m.fl. (2021) i en retrospektiv kohort om 2707 patienter från MIMIC-III-databasen att NLR på postoperativ dag 1 med cutoff 7,28 predicerade 1-årsöverlevnad med en AUC på 0,687 [5]. Patienter med NLR ≥7,28 hade högre 30-dagarsmortalitet (justerad OR 2,25), 90-dagarsmortalitet (OR 2,49) och 1-års mortalitet (HR 1,58), samt högre risk för kontinuerlig renal ersättningsbehandling (OR 3,01), förlängd intensivvårdsvistelse (OR 2,55) och förlängd ventilationsbehandling (OR 4,16) [5].
Vid COVID-19 har NLR >11,38 rapporterats prediktera in-hospitalmortalitet med en AUC på 0,771 (sensitivitet 77,5%, specificitet 65,9%) [3]. Vid samhällsförvärvad pneumoni har NLR >28,3 kopplats till sämst prognos och NLR <11,12 föreslagits som tröskel under vilken patienter säkert kan skötas polikliniskt, men dessa cutoffs kommer från enstaka studier och saknar bred extern validering [3].
Begränsningar
NLR är inte specifik för någon enskild diagnos. Kvoten stiger vid bakteriell infektion, men också vid svår trauma, stor kirurgi, stroke, myokardinfarkt, pankreatit och reumatisk sjukdom [3]. Det är därför ett mått på inflammatorisk stress, inte på etiologi.
Flera konfundarer kan ge en felaktigt förhöjd eller sänkt NLR och måste beaktas vid tolkningen:
- Kortikosteroider ökar neutrofilantalet genom demarginering och minskar lymfocytantalet, vilket driver upp NLR oavsett underliggande inflammation [3].
- Ålder: NLR stiger med stigande ålder även hos friska, från medel 1,63 vid 45-54 år till 2,13 hos personer över 85 år [3].
- Hematologiska sjukdomar: leukemi och andra blodsjukdomar kan sättta antalet neutrofiler eller lymfocyter direkt, vilket gör kvoten omeningsfull.
- G-CSF och cytotoxisk kemoterapi påverkar cellpopulationerna direkt och kan ge kraftigt förhöjd NLR utan underliggande infektion [3].
- HIV kan ge lymfocytopeni som förhöjer NLR oavsett aktuell infektion [3].
Vid sepsis är förhållandet mellan NLR och utfall icke-linjärt. Både mycket låga och mycket höga värden kan vara associerade med dålig prognos, vilket gör att en låg NLR vid svår sepsis inte nödvändigtvis är ett gott tecken utan kan spegla immunologisk utmattning [4]. Seriella mätningar är därför mer informativa än enstaka värden: en sjunkande trend under de första dygnen talar för tillfrisknande, medan en oförändrad hög eller stigande NLR är förenlig med kvarstående inflammation eller försämring.
NLR bör inte användas som ensamt beslutsunderlag för att starta eller avsluta antibiotikabehandling och kan inte ersätta prokalcitonin eller blododling vid diagnostik av bakteriemi. Dess värde ligger i snabbhet och tillgänglighet som ett komplement till klinisk bedömning och mer specifika markörer.
Källor
- Zahorec R. Ratio of neutrophil to lymphocyte counts: rapid and simple parameter of systemic inflammation and stress in critically ill. Bratisl Lek Listy 2001. PMID: 11723675
- Forget P m.fl. What is the normal value of the neutrophil-to-lymphocyte ratio? BMC Res Notes 2017. PMID: 28057051
- Buonacera A m.fl. Neutrophil to Lymphocyte Ratio: An Emerging Marker of the Relationships between the Immune System and Diseases. Int J Mol Sci 2022. PMID: 35408994
- Russell CD m.fl. The utility of peripheral blood leucocyte ratios as biomarkers in infectious diseases: A systematic review and meta-analysis. J Infect 2019. PMID: 30802469
- Wang Q m.fl. The neutrophil-lymphocyte ratio is associated with postoperative mortality of cardiac surgery. J Thorac Dis 2021. PMID: 33569186