Agiterad och våldsam patient: bedömning, deeskalering och akut läkemedelsbehandling

Sammanfattning

Agitation och våld är symtom, inte diagnoser. Första uppgiften är att skydda patient och personal, andra att hitta en behandlingsbar orsak, tredje att lugna patienten utan att göra patienten medvetslös. Project BETA anger att nytillkommen agitation ska antas ha somatisk orsak tills motsatsen visats, att rutinprover inte är indicerade och att anamnesen avslöjar fler medicinska orsaker än undersökningen [1]. Hypoglykemi, hypoxi, delirium, intoxikation, abstinens, infektion i centrala nervsystemet (CNS) och intrakraniell patologi utesluts före psykiatrisk tolkning [1, 2].

Verbal deeskalering med en enda samtalspartner lyckas ofta på några minuter [3, 4]. Peroral (po) behandling med samtycke föredras framför injektion [5]. Region Stockholm föreslår olanzapin 10 mg och/eller diazepam 10 mg po (max 20 respektive 40 mg per dygn) och, för den som inte samarbetar, diazepam eller haloperidol parenteralt (intravenöst, iv, eller intramuskulärt, im) [2]. Orsaken styr valet: bensodiazepin vid abstinens och stimulantpåverkan, antipsykotikum vid psykos och mani, haloperidol vid alkoholintoxikation [5].

Evidensen är svag och bygger på patienter som kunde samtycka [6]. Haloperidol utan prometazin gav mer akut dystoni (relativ risk, RR, 19,48, konfidensintervall, KI, 1,14-331,92, låg evidens, avbruten studie) [7]. Midazolam im gav lugn hos 89 mot 67 procent efter 20 minuter jämfört med haloperidol plus prometazin [8]. Ketamin 5 mg/kg im sederade på median 5,8 mot 14,7 minuter, med numerärt fler allvarliga händelser (12,5 mot 5,0 procent; skillnaden 7,5 procentenheter, 95 % KI -4,8 till 19,8, alltså inte säkerställd) [9]. Parenteral bensodiazepin tillsammans med olanzapin im rekommenderas inte [10], och haloperidol är kontraindicerat vid QT-förlängning [11].

Övervaka efter sedering minst varje timme, var 15:e minut vid sedering, alkohol- eller drogpåverkan eller somatisk sjukdom [4]. Bälte får användas vid omedelbar fara för patient som vårdas eller hålls kvar enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT), med läkarundersökning minst var fjärde timme och uppföljningssamtal. [12, 13].

Bakgrund och definitioner

Agitation är ett beteendesyndrom med ökad verbal och motorisk aktivitet. Rörelserna är oftast upprepade och inte målinriktade (fotknackning, handvridning, plockande med kläder), ofta med irritabilitet och överkänslighet för stimuli [3]. Förhållandet mellan agitation och aggression är inte klarlagt: Project BETA beskriver ett kontinuum från oro via agitation till aggression men påpekar att sambandet inte är etablerat [3]. Våld och aggression är i NICE:s riktlinje beteenden som kan medföra skada oavsett om de uttrycks verbalt eller fysiskt [4].

Frekvensen är svår att ange för svenska förhållanden. En tysk genomgång refererar att psykiatriska nödlägen utgjorde 11,8 procent av prehospitala akutinsatser, att psykomotorisk agitation stod för 28 procent av dem (näst efter alkoholrus) och att sex tyska psykiatriska sjukhus rapporterade 1,7-5 aggressiva handlingar per patientår [6]. Amerikanska siffror visar att över hälften av akutsjuksköterskorna hotats verbalt eller fysiskt under de senaste sju dagarna [5]. Siffrorna är inte svenska och anger storleksordning.

Underlaget för behandlingen har tre grundläggande begränsningar:

• Randomiserade studier av akut sedering kräver att patienten kan lämna samtycke. De mest våldsamma, intoxikerade och somatiskt sjuka patienterna ingår därför sällan [6].
• Slumpmässig tilldelning av fasthållning eller bälte är etiskt inte genomförbart. SBU konstaterar att rekommendationerna i NICE:s riktlinje därför i hög grad bygger på arbetsgruppens konsensus, och att de studier som ingick bedömdes som icke-konklusiva och av låg eller mycket låg kvalitet [14].
• Merparten av läkemedelsstudierna gäller psykosrelaterad agitation. Evidensen för delirium, intoxikation och blandade orsaker är tunnare, och det gäller just de tillstånd som dominerar på en akutmottagning [5, 6].

Rekommendationerna nedan är därför i huvudsak expertkonsensus, studieresultaten ofta små eller observationella, och det anges när något är praxis.

Första minuterna: säkerhet, miljö och personal

Personalsäkerhet och patientsäkerhet går före utredning. Hotfulla patienter ska inte mötas ensamma, och larm och förstärkning ska vara på plats innan samtalet börjar.

Vem ska samtala

Den som först tar kontakt bör vara den som deeskalerar, om hon eller han är lämpad, annars utses någon omedelbart. NICE anger att en personal tar den primära kommunikationsrollen, bedömer säkerheten, begär förtydliganden och förhandlar utan konfrontation [4]. Andra i teamet larmar, avlägsnar åskådare och förbereder läkemedel och utrustning [3].

Bedömning

Skattningsskalor

Strukturerade skalor minskar risken att tidiga tecken förbises och gör att olika observatörer talar om samma nivå.

Somatisk orsaksutredning

En medicinsk orsak är sannolik vid nytillkommen agitation, vid debut över 45 års ålder utan psykiatrisk historia, vid onormala vitalparametrar, vid nedsatt uppmärksamhet och medvetande, vid tecken på intoxikation eller abstinens, efter huvudtrauma och vid immunsuppression eller neurologisk sjukdom [1]. Om bilden skiljer sig från patientens tidigare psykiatriska episoder ska en medicinsk orsak övervägas [1]. Agitation utan möjlig provisorisk diagnos ska behandlas som somatisk till motsatsen visats [1].

Utredningen får inte fördröja lugnande åtgärder när patienten är farlig. Project BETA beskriver att undersökningen ofta måste avbrytas för att behandla agitationen och återupptas när patienten lugnat sig. Om fasthållning blir nödvändig ska saturation och kapillärt glukos tas direkt, om det inte redan gjorts [1].

Gerson m.fl. lägger till smärta, katatoni, trauma och kommunikationssvårigheter som orsaker till agitation hos barn och ungdomar [17].

Undersökning och prover

Undersökningen ska vara riktad: hjärta, lungor, buk, hud och neurologi, med fullständigt statusfynd när patienten tillåter det. Project BETA rekommenderar ingen rutinmässig provtagning, eftersom oselekterade prover har lågt utbyte och ger kliniskt betydelselösa avvikelser [1]. Region Stockholms handbok anger en målstyrd provuppsättning [2]:

Deeskalering

Verbal deeskalering är förstahandsbehandling vid agitation oavsett orsak. Project BETA beskriver målet som att hjälpa patienten lugna sig själv snarare än att "lugna patienten", eftersom det senare ger en dominans-underkastelserelation och försämrar samarbetet [3]. Fyra mål anges: säkerhet för alla närvarande, hjälp att hantera känslor och återfå kontroll, undvika fasthållning och undvika tvång som ökar agitationen [3]. Gruppen bedömer att deeskalering ofta lyckas på mindre än 5 minuter, att ett dussin repetitioner av samma budskap tar högst cirka 10 minuter och att detta kan ta mindre tid än en fasthållning med de resurser den kräver [3]. Konsensusgruppen understryker samtidigt att det vetenskapliga underlaget är litet och att tekniker och effekt sällan beskrivs i detalj [3].

Teknikerna går ofta emot instinkten vid hot. De tio domänerna i Project BETA översätts här till praktiska handlingar [3]:

Även när läkemedel måste ges mot patientens vilja bör läkaren förklara sin roll (att skydda patienten och andra), läkemedlets syfte (lugn, inte medvetslöshet) och erbjuda val mellan tablett och injektion eller mellan två läkemedel, utan att ge intryck av straff. Läkemedel som patienten accepterar kan ha en extra lugnande effekt som inte förklaras av farmakologin [6]. På en svensk akutmottagning med få personal är det ofta svårt att avsätta ett helt team för samtalet; då är det viktigaste att en enda person leder samtalet medan övriga står i beredskap utanför patientens synfält, vilket är en praktisk tolkning och inte belagd i någon studie.

Project BETA beskriver en stegvis övertalning om läkemedel: nämn först inte läkemedel utan fråga vad patienten behöver, säg därefter att läkemedel skulle hjälpa och fråga vad som hjälpt tidigare, använd vid behov mild konfrontation, och ge slutligen ett bestämt besked där patienten ändå får välja väg (tablett, munlöslig tablett, vätska eller injektion). Fasthållning och injektion mot patientens vilja är sista utvägen [3].

Fasthållning ökar risken för inläggning, förlänger vårdtiden och förstärker patientens uppfattning att våld löser konflikter [3]. Deeskaleringstekniker har inte jämförts i kontrollerade studier, och rekommendationerna bygger på konsensus [4, 14].

Läkemedelsbehandling

Principer

• Behandla orsaken. Om agitationen beror på hypoxi, hypoglykemi, abstinens eller infektion är orsaksbehandling den definitiva åtgärden, och antipsykotika eller bensodiazepiner är tillfälliga överbryggningar [5].
• Målet är lugn, inte sömn. Medvetandet ska bevaras så att patienten kan delta i bedömning och beslut [3, 5]. Djup sedering ökar risken för andningsdepression, aspiration och cirkulationspåverkan [6].
• Läkemedel används inte som fysiskt ingrepp. Om medicinering blir ett sätt att begränsa rörelse snarare än att behandla en orsak, räknas det som kemisk fasthållning [5].
• Peroral väg först när patienten samarbetar. Peroralt olanzapin, risperidon och haloperidol var likvärdiga i en randomiserad studie, så valet kan styras av biverkningsprofil och patientens preferens [5, 6].
• Injektion är intramuskulär. Antipsykotika är inte längre godkända för intravenös tillförsel på grund av torsades de pointes-risk [6]. Haldol injektionsvätska rekommenderas enbart intramuskulärt [11].
• Doser ska skrivas som engångsordination och inte upprepas innan effekten av första dosen bedömts [4].
• Fråga efter tidigare svar och patientens egna önskemål. NICE inkluderar patientens preferenser, tidigare svar på läkemedel, graviditet, möjlig intoxikation, interaktioner och total dygnsdos som beslutsunderlag [4].

Vad riktlinjerna säger

Fyra källor ger delvis olika råd. De skiljer sig i hur de värderar haloperidol, bensodiazepiner och kombinationer.

Källor till tabellen: [2, 4, 5, 6].

Skillnaderna kan sammanfattas så: Project BETA och Region Stockholm är pragmatiska kring haloperidol och låter orsaken styra, medan NICE rekommenderar haloperidol bara tillsammans med prometazin och Hirsch och Steinert avråder från haloperidol som monoterapi hos icke-intoxikerade. Vid osäker orsak är bensodiazepin förstahandsval i Project BETA och NICE och ett av två alternativ hos Region Stockholm.

flowchart TD
A["Agiterad eller våldsam patient<br>risk för skada"] --> B["Säkerhet först<br>personal larm miljö"]
B --> C["Misstänkt livshotande<br>somatisk orsak?"]
C -->|Ja| D["Behandla orsaken<br>sedera vid behov"]
C -->|Nej| E["Deeskalering<br>en person samtalar"]
D --> E
E --> F["Lugn efter samtal?"]
F -->|Ja| G["Fortsatt utredning<br>och observation"]
F -->|Nej| H["Accepterar patienten<br>tabletter?"]
H -->|Ja| I["Peroral behandling<br>olanzapin eller diazepam"]
H -->|Nej| J["Parenteral behandling<br>vilken orsak?"]
J -->|Psykos eller mani| K["Haloperidol eller<br>olanzapin im"]
J -->|Abstinens eller stimulantpåverkan| L["Bensodiazepin<br>diazepam eller midazolam"]
J -->|Delirium eller äldre| M["Låg dos haloperidol<br>eller annat antipsykotikum"]
J -->|Alkoholintoxikation| N["Haloperidol<br>undvik bensodiazepin"]
J -->|Okänd orsak| O["Bensodiazepin<br>eller haloperidol"]
I --> P["Övervaka andning<br>blodtryck och medvetande"]
K --> P
L --> P
M --> P
N --> P
O --> P
P --> Q["Otillräcklig effekt?"]
Q -->|Ja| R["Utvärdera effekten<br>och byt klass eller<br>lägg till bensodiazepin<br>inte inom 1 h efter<br>olanzapin im<br>anestesiolog vid fara"]
Q -->|Nej| S["Fortsatt övervakning<br>EKG vid antipsykotika"]

Figur: Handläggning av agiterad patient. Valet av läkemedel styrs av orsak, samtycke och risk, enligt Project BETA, NICE NG10, Hirsch och Steinert samt Region Stockholm. Intervall och doser anges i doseringstabellen.

Doseringstabell

Doserna gäller vuxna. Äldre, sköra och patienter med nedsatt leverfunktion behöver lägre doser. Den intramuskulära vägen är den vanligaste vid motstånd. Tillgänglighet och beredning i Sverige beskrivs under rubriken Svensk tillgänglighet.

Producentens produktresuméer avser i flera fall inte agitation i bred mening. Olanzapin im är indicerat för agitation vid schizofreni eller manisk episod och effekten är inte visad vid agitation av andra orsaker [10]. Haloperidol im är indicerat vid svår akut psykomotorisk agitation vid mani eller psykos, och vid akut konfusion när icke-farmakologisk behandling inte räckt [11]. Övriga användningar i tabellen är utanför godkänd indikation.

Studier och översikter

Slutsatser som kan dras med viss säkerhet: midazolam och ketamin gav den snabbaste sederingen i de jämförande studierna, droperidol krävde mindre tilläggssedering än midazolam, haloperidol utan tillägg är underlägset kombinationen med prometazin, och allvarliga komplikationer är ovanliga men förekommer i alla armar. Klein m.fl. är observationsdata utan randomisering, och Taylor m.fl. gäller intravenös tillförsel.

Haloperidol-studien AID-ICU gäller intensivvårdsdelirium och är inte en studie av akut agitation. Den visar att haloperidol inte ger fler dagar utanför sjukhus än placebo, och är ett argument för att behandla delirium i första hand med orsaksbehandling [30].

Haloperidol

Haloperidol är den vanligaste förstagenerationssubstansen för akut agitation. Styrkor: liten påverkan på vitalparametrar, lång erfarenhet och användbarhet vid intoxikation och svår somatisk sjukdom [5, 6]. Svagheter: svag effekt som monoterapi, dystoni, akatisi, sänkt kramptröskel och QT-förlängning [6, 7].

Produktresumén för Haldol injektionsvätska anger kontraindikationer som komatöst tillstånd, CNS-depression, Parkinsons sjukdom, Lewykroppsdemens, progressiv supranukleär pares, känd QT-förlängning eller medfött långt QT-syndrom, nyligen genomgången hjärtinfarkt, okompenserad hjärtsvikt, tidigare ventrikulär arytmi eller torsades de pointes, icke-korrigerad hypokalemi och samtidig behandling med QT-förlängande läkemedel [11]. EKG rekommenderas före intramuskulär dosering, kontinuerlig EKG-övervakning vid upprepade intramuskulära doser, dosminskning vid QT-förlängning och utsättning om det frekvenskorrigerade QT-intervallet (QTc) överstiger 500 ms. Elektrolytrubbningar ska korrigeras före behandling. Försiktighet gäller vid bradykardi, hjärtsjukdom, hög alkoholexponering och epilepsi eller tillstånd som sänker kramptröskeln, till exempel alkoholabstinens och hjärnskada [11].

Intravenös väg rekommenderas inte i den svenska produktresumén, och Project BETA anser att den ska undvikas, särskilt vid samtidig QT-förlängande medicinering, förlängt QTc eller elektrolytrubbning. Om den ändå måste användas begränsas dosen enligt Project BETA till 5-10 mg per dygn med kontinuerlig EKG-övervakning [5, 11]. Region Stockholm anger att haloperidol förlänger QT-intervallet, sänker kramptröskeln och är kontraindicerat de första 24 timmarna efter intoxikation med centralstimulerande medel [2].

Se haloperidol för monografi och QT-tid och QTc, QTc-kalkylatorn och Tisdale-poängen för bedömning av arytmirisk. Vid långt QT-syndrom, se LQTS och torsades de pointes.

Olanzapin

Olanzapin har i åtta randomiserade studier varit bättre än placebo i fyra (number needed to treat, NNT, 4, 95 % KI 3-5) och likvärdigt med haloperidol eller lorazepam i fyra [6]. I Klein m.fl. sederade olanzapin 10 mg im bättre än haloperidol 5 mg vid 15 minuter [20].

Begränsningar enligt produktresumén: kontraindikation är känd risk för glaukom med trång kammarvinkel, och startdosen bör vara 5 mg vid nedsatt njur- eller leverfunktion (5 mg vid måttlig leverinsufficiens, Child-Pugh A-B) [10]. Intramuskulärt olanzapin ska inte ges till patienter med instabila medicinska tillstånd som akut hjärtinfarkt, instabil angina, svår hypotension eller bradykardi, sick sinus-syndrom eller efter hjärtkirurgi, och är inte utvärderat vid alkohol- eller läkemedelsförgiftning. Samtidig injektion av parenterala bensodiazepiner rekommenderas inte på grund av risk för kraftig sedering, kardiorespiratorisk depression och i mycket sällsynta fall dödsfall. Om bensodiazepin ändå behövs ska den ges tidigast 1 timme efter olanzapin, och efter noggrann klinisk bedömning om bensodiazepinen gavs först [10].

Hirsch och Steinert drar den praktiska slutsatsen att intramuskulärt olanzapin bör begränsas till icke-intoxikerade patienter med känd psykossjukdom som tidigare svarat på olanzapin, eftersom en retrospektiv farmakovigilansstudie beskrev 29 dödsfall bland 160 rapporter efter införandet (66 procent med samtidig bensodiazepin, 76 procent med annat antipsykotikum) [6]. Siffrorna avser rapporterade misstänkta händelser och säger inte hur ofta dödsfall uppstår.

Bensodiazepiner

Cochrane-översikten finner bensodiazepiner jämförbara med haloperidol för sedering, med mindre extrapyramidala biverkningar, men evidensen är av låg kvalitet och tillägg av bensodiazepin till antipsykotikum ger inte tydlig vinst men ökad sedering [28]. Project BETA förordar dem vid stimulantpåverkan, alkoholabstinens och okänd orsak utan psykotiska symtom. De rekommenderas inte vid delirium som inte beror på abstinens, eftersom de kan förvärra deliriet [5]. Vid alkoholintoxikation avråder Project BETA från bensodiazepiner på grund av risk för andningsdepression [5].

Region Stockholm anger diazepam 5-10 mg iv eller im [2]. Upprepade doser och höga dygnsdoser ökar risken för andningsdepression (Region Stockholm anger att doser över cirka 200 mg per dygn kräver intensivvård), och produktresumén anger akut andningsdepression, sömnapnésyndrom, myasthenia gravis och svår leverinsufficiens som kontraindikationer [2, 18]. Produktresumén för diazepam (emulsion) anger 2-10 mg långsamt intravenöst vid ångest, eller djupt intramuskulärt om intravenös väg inte är möjlig, och att maximal plasmakoncentration nås 0,5-1 timme efter intramuskulär injektion [18]. Det talar för att intramuskulär diazepam inte ger snabb sedering. Tillgången till lorazepam för injektion, som NICE och många internationella protokoll utgår från, har inte kunnat verifieras i Sverige i genomgången.

Midazolam im sederar snabbast i jämförande studier [8, 20], men agitation är inte en indikation i produktresumén. Sedering är kontraindicerad vid svår andningsinsufficiens eller akut andningsdepression, och kombination med alkohol eller andra CNS-depressiva ska undvikas på grund av risk för koma, död eller kliniskt betydelsefull andningsdepression [19]. Hirsch och Steinert avråder från midazolam vid psykiatrisk indikation av samma skäl [6]. Midazolam bör därför ges där luftvägsbehärskning och pulsoximetri finns (praxis).

Se bensodiazepiner: intoxikation och substansbruk, sedativa, hypnotika och anxiolytika och oxazepam för peroralt alternativ.

Prometazin och antihistaminer

NICE rekommenderar haloperidol im tillsammans med prometazin im som ett av två förstahandsalternativ [4]. Cochrane-översikten stöder detta med måttlig evidens: tillägg av prometazin minskade andelen som inte var lugna eller sovande efter 20 minuter, och akut dystoni var så vanlig i gruppen utan prometazin att studien avbröts vid interimsanalys [7]. I TREC var haloperidol plus prometazin långsammare än midazolam (67 mot 89 procent lugna efter 20 minuter), och en patient i vardera gruppen fick en viktig biverkan: övergående andningsdepression efter midazolam respektive generaliserat krampanfall efter haloperidol plus prometazin [8]. Den brittiska produktresumén för prometazin injektion anger 25-50 mg djupt intramuskulärt, högst 100 mg parenteralt, kontraindikation vid koma eller CNS-depression och varning för QT-förlängning [23]. Haldols produktresumé anger samtidig behandling med QT-förlängande läkemedel som kontraindikation [11], vilket Hirsch och Steinert pekar på som en motsägelse mellan studier och tillverkarens råd [6]. Den svenska tillgängligheten av prometazin för injektion är oklar.

Droperidol

Droperidol har enligt Cochrane-översikten hög evidens för lugn efter 30 minuter mot placebo (RR 1,18, 95 % KI 1,05-1,31) och mindre behov av tilläggsmedicin än haloperidol (RR 0,37, 0,16-0,90) och olanzapin (RR 0,56, 0,36-0,87). Varje jämförelse bygger dock på enstaka studier, och arytmidata bygger på få händelser (RR 0,34, 95 % KI 0,01-8,31, måttlig evidens), så ingen skillnad i arytmier är påvisad snarare än utesluten [29]. Att droperidol skulle ha den starkaste randomiserade evidensen bland antipsykotika är en tolkning. Calver m.fl. fann inga fall av torsades de pointes hos 1 403 sederade patienter [27]. Samtidigt har substansen en svart varningsruta i USA, och Project BETA 2012 avrådde från den i väntan på att den ändrades [5].

I Sverige är droperidol godkänt för förebyggande och behandling av illamående och kräkningar efter operation, inte för agitation, och produktresumén anger känd eller misstänkt QT-förlängning (QTc över 450 ms hos kvinnor och över 440 ms hos män) som kontraindikation [24]. Användning vid agitation är därför off-label och förutsätter lokal rutin, EKG och beredskap att behandla arytmi.

Zuklopentixolacetat

Zuklopentixolacetat (Cisordinol-Acutard) är ett svenskt läkemedel med indikationen initial behandling av akuta psykoser och manier [22]. Produktresumén anger intramuskulär dos 50-150 mg och upprepning efter normalt 2-3 dagar [22]. Doseringsintervallet i dagar gör att den inte lämpar sig för titrering inom timmar. Indikationen är initial behandling av akuta psykoser och manier, och preparatet är kontraindicerat vid CNS-depression, till exempel intoxikation med alkohol, barbiturater eller opioider [22]. Randomiserad evidens för akut sedering med zuklopentixolacetat har inte hämtats i genomgången.

Ketamin

Ketamin ger dissociativ sedering utan att luftvägsreflexerna tappas. Randomiserad evidens finns från en liten kanadensisk studie: 5 mg/kg im sederade snabbare (median 5,8 mot 14,7 minuter) än midazolam 5 mg plus haloperidol 5 mg, med fler allvarliga händelser (5 av 40 mot 2 av 40), men konfidensintervallet för skillnaden inkluderar noll [9]. En systematisk översikt av observationsstudier visade en sammanvägd intubationsfrekvens på 16 procent, främst på akutmottagningen, för luftvägsskydd eller andningsdepression [26]. Hirsch och Steinert avråder utifrån psykiatrisk synpunkt, bland annat på grund av hypersalivation, kräkningar och intubationsbehov [6]. Gerson m.fl. avråder från ketamin till barn [17].

Tolkning: ketamin bör reserveras för situationer med omedelbar fara där annan sedering misslyckats, och endast där anestesiologisk kompetens eller luftvägsberedskap finns. Se ketamin.

Svår agitation med utebliven effekt

Region Stockholm anger att om patienten inte svarar på kombinationsbehandling bör intensivvård med propofol övervägas, att svårt agiterat delirium med aggression, nedsatt smärtkänslighet, förhöjd temperatur och kraftig svettning (typiskt stimulantutlöst) vid utebliven snabb effekt bör föranleda kontakt med anestesiolog för propofolsedering, och att fysisk fasthållning, särskilt i bukläge, och bälte är livsfarliga [2]. Begreppet "excited delirium" är omstritt och någon validerad definition har inte påträffats i de granskade källorna. Komplikationer som hypertermi, elektrolytrubbning, rabdomyolys och laktatacidos ska sökas och behandlas [6]. Se hypertermi och värmeslag och rabdomyolys.

Kombinationer att undvika

Övervakning efter sedering

NICE anger att puls, blodtryck, andningsfrekvens, temperatur, hydrering och medvetandegrad samt biverkningar ska kontrolleras minst varje timme tills det inte längre finns oro för den fysiska hälsan, och var 15:e minut om maxdosen överskridits, om patienten verkar sova eller vara sederad, har tagit narkotika eller alkohol, har en tidigare somatisk sjukdom eller har kommit till skada av ett tvångsmedel [4].

Komplikationer förekommer: i en australisk studie som Hirsch och Steinert refererar fick 9 procent av de sederade hypotension eller hypoxemi [6], och i Klein m.fl. var hypoxemi 1 procent och intubation 0,5 procent [20].

Patientens position ska tillåta fri andning. NICE anger att manuell fasthållning inte får påverka luftväg, andning eller cirkulation (inget tryck mot revben, hals eller buk, ingen blockering av mun eller näsa), att man ska undvika att föra patienten till golvet, att ryggläge ska väljas framför bukläge om det ändå sker och att bukläge i så fall ska vara så kort som möjligt, att fasthållning rutinmässigt inte ska överstiga 10 minuter och att läkemedelssedering eller avskiljning bör övervägas som alternativ till längre fasthållning [4]. Region Stockholm anger att fasthållning, särskilt i bukläge, kan vara livsfarlig [2].

Tvångsåtgärder i Sverige

Rättsläget

Läkaren möter agiterade patienter i tre juridiska lägen, och rätt åtgärd skiljer sig mellan dem.

Lagen om psykiatrisk tvångsvård och dess förutsättningar beskrivs i LPT: handläggning och läkarens roll. Vid missbruk beskrivs socialtjänstens motsvarighet i LVM. Tolkningen här är att en läkare som inte arbetar inom psykiatrin ska avstå från bälte och tvångsmedicinering som rutin och i stället involvera psykiatrijouren tidigt, utfärda vårdintyg när kriterierna är uppfyllda och vid akut fara begränsa sig till det som krävs för att avvärja skada. Det är en tolkning och inte ett citat ur lagen, och lokala rutiner samt verksamhetschef eller jurist ska tillfrågas i oklara fall.

Regler om bälte och avskiljning

Vid kvarhållning (6 a §) gäller samma tidsgränser för under 18 år: fastspänning högst 1 timme och avskiljning högst 2 timmar per beslut [12].

SBU påpekar att fastspänning är en relativt vanlig tvångsåtgärd i Sverige men sällsynt i Storbritannien, där manuell fysisk fasthållning och avskiljning används i stället, och att NICE rekommenderar mekaniska tvångsmedel för vuxna endast i högsäkerhetsmiljö. Skillnaderna i lagstiftning och arbetssätt gör att de brittiska rekommendationerna inte självklart kan överföras till Sverige [4, 14]. SBU:s sammanställning av NICE:s underlag fann bristfälligt kunskapsunderlag för effekterna av både isolering och fasthållning, och att patienter ogillar båda. I en observationsstudie med 31 patienter rapporterade 47 procent av dem som isolerats posttraumatiska stressymtom [14].

Dokumentation

Journalföringskraven i 2 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård gäller chefsöverläkaren och beskrivs närmare i Socialstyrelsens föreskrifter [13].

Efter händelsen

NICE rekommenderar efterföljande samtal med patient och personal (debriefing) när risken för skada upphört, att patienten erbjuds möjlighet att diskutera händelsen, att andra patienter som sett eller hört den får stöd och att personalen får tid att samtala [4]. Project BETA anger att det efterföljande samtalet ska förklara varför ingreppet behövdes, låta patienten ge sin version, utforska alternativ och planera för nästa gång [3]. SBU konstaterar att kunskapsunderlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av efterföljande samtal men att god vård bör innehålla stöd och träning efter våldsamma händelser [14].

Särskilda grupper

Äldre och demens

Doserna ska sänkas hos äldre. Haldols produktresumé anger halv lägsta vuxendos som startdos, upptitrering försiktigt och maxdos 5 mg per dygn, och att läkemedlet inte är indicerat för demensrelaterade beteendestörningar. Äldre med demensrelaterade psykotiska symtom som behandlas med antipsykotika har 1,6-1,7 gånger högre mortalitetsrisk än placebobehandlade (4,5 mot 2,6 procent under en typisk 10-veckorsstudie), och haloperidol kan ha starkare samband än atypiska antipsykotika [11]. Intramuskulärt olanzapin: startdos 2,5-5 mg över 60 års ålder, och olanzapin rekommenderas inte vid demensrelaterad psykos eller beteendestörning [10].

Sök alltid delirium först. Delirium och akut konfusion och Delirium hos äldre: lathund ger orsaksutredning. Förskriv bara antipsykotika om icke-farmakologisk behandling prövats utan tillräcklig effekt, enligt indikationen i Haldols produktresumé [11], och bensodiazepiner bör undvikas vid delirium som inte beror på abstinens [5]. AID-ICU visade ingen vinst av haloperidol vid intensivvårdsdelirium [30]. Parkinson och Lewykroppsdemens är kontraindikationer för haloperidol, och alternativ bör diskuteras med neurolog eller geriatriker; se Lewykroppsdemens och Parkinsons sjukdom: läkemedelsbehandling. Läs även läkemedelsbehandling av sköra äldre.

Kvetiapin har i Project BETA bedömts ge oacceptabelt stor risk för ortostatisk hypotension i akutsammanhang där patienterna ofta är vätskedepleterade [5]. Se kvetiapin.

Gravida

Det finns inga effekt- eller säkerhetsstudier som visar hur agiterade gravida bör behandlas. I en retrospektiv studie av 31 gravida som behövde läkemedel för agitation på en psykiatrisk akutmottagning var haloperidol, ensamt eller med bensodiazepin, vanligast och risperidon näst vanligast [31]. Haldols produktresumé anger att drygt 400 graviditeter inte tyder på missbildningar eller fetal toxicitet, att isolerade missbildningsfall förekommit, att man som försiktighetsåtgärd helst bör undvika behandlingen, och att nyfödda som exponerats under tredje trimestern kan få extrapyramidala symtom eller utsättningssymtom och ska övervakas [11]. Midazolams produktresumé anger otillräckliga data och att substansen kan användas vid absolut nödvändighet, men höga doser sent i graviditeten kan ge hypotoni, andningsdepression och hypotermi hos barnet [19]. Avvägningen mellan läkemedlets risker och riskerna med obehandlad agitation görs i samråd med obstetriker; se även graviditetshypertoni och preeklampsi som somatisk orsak.

Barn och ungdomar

NICE:s riktlinje omfattar barn och unga och betonar att barnmisshandel ska övervägas som bidragande orsak till våld och aggression [4]. Project BETA för barn och ungdomar (Gerson m.fl.) bygger på en Delphi-process med 17 experter och anger att etiologin ska styra behandlingen, att andra generationens antipsykotika (risperidon, olanzapin, kvetiapin) har ersatt haloperidol som förstahandsmedel, att difenhydramin och bensodiazepiner bör undvikas vid delirium eller vid misstänkt paradoxal disinhibition, att olanzapin och lorazepam inte ska ges samtidigt, och att ketamin och barbiturater inte rekommenderas. Vid okänd ingestion förordas lorazepam, vid svår agitation lorazepam kombinerat med haloperidol eller klorpromazin, eller enbart olanzapin [17]. Evidensen utgörs av konsensus: Gerson m.fl. fann bara en randomiserad placebokontrollerad studie av läkemedel mot akut agitation hos barn, och den visade ingen skillnad mellan difenhydramin och placebo [17].

Haldol injektionsvätska är inte studerad hos personer under 18 år [11], olanzapin im saknar erfarenhet hos barn [10], och zuklopentixolacetat rekommenderas inte till barn [22]. Doser för agitation hos barn saknas i de svenska produktresuméerna; dosering bestäms av barn- och ungdomspsykiatrisk jour eller barnläkare. Gerson m.fl. ger konsensusintervall i sin dosreferens, men för preparat som inte alla finns i Sverige [17]. Tidig kontakt med barn- och ungdomspsykiatrisk jour rekommenderas. Särskilda gränser gäller för tvång mot barn: fastspänning högst 1 timme per beslut och avskiljning högst 2 timmar per beslut [12].

Intoxikerade patienter

Intoxikation är den vanligaste och sämst studerade situationen. Läkemedelsstudierna exkluderar intoxikerade patienter [6]. Alkoholintoxikation: undvik läkemedel om möjligt, minska stimuli, och om läkemedel behövs förordar Project BETA haloperidol framför bensodiazepin, medan olanzapin im inte utvärderats i denna grupp [5, 10]. Vid okänd substans eller blandintoxikation ger Giftinformationscentralen rådgivning dygnet runt. Skilj intoxikation från abstinens: hos kronisk alkoholbrukare med takykardi, svettning, tremor och lågt eller obefintligt blodalkohol bör abstinens antas [5]. Vid stimulantintoxikation är bensodiazepin förstahandsmedel och haloperidol kontraindicerat de första 24 timmarna enligt Region Stockholm [2, 5]. Se alkoholförgiftning, alkoholbrukssyndrom och abstinens, cannabis, GHB, opioider och narkotikaabstinens. Antidot vid opioidandningsdepression är naloxon. Se även akut förgiftning: initialt omhändertagande.

Patienter med huvudtrauma eller misstänkt intrakraniell patologi

Sedering försvårar neurologisk bedömning. Dokumentera medvetandegrad (Glasgow Coma Scale och pupiller) före sedering, och överväg CT innan eller under sedering. Se traumatisk hjärnskada hos vuxna. Det är praxis och inte belagt i en kontrollerad studie i de granskade källorna.

Suicidrisk och psykos

Suicidrisk bedöms parallellt, se suicidriskbedömning. Agitation vid mani eller psykos behandlas i samråd med psykiatrin, se antipsykotika.

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Haloperidol som enda läkemedel. Cochrane-översikten och Hirsch och Steinert avråder hos icke-intoxikerade, medan Region Stockholm anger haloperidol som ett av två parenterala alternativ och Project BETA behåller den vid alkoholintoxikation [2, 5, 6, 7].
• Bensodiazepin eller antipsykotikum. Bensodiazepiner som enda läkemedel stöds av låg evidens [28], men midazolam sederade snabbare än haloperidol plus prometazin (TREC) och än haloperidol och ziprasidon i en observationsstudie, utan säkerställd skillnad mot olanzapin (9 procentenheter, 95 % KI -1 till 20) [8, 20].
• Midazolam, ketamin och droperidol. Snabbast eller starkast evidens, men andningsdepression, intubationsbehov respektive QT-varning samt avsaknad av svenskt godkännande för agitation begränsar användningen [6, 9, 24, 26, 29].
• Deeskalering och fastspänning. Det saknas kontrollerade studier som isolerar tekniken, och utvärderingarna av bälte, avskiljning och manuell fasthållning räcker inte för att bedöma effekt eller skada. Brittisk praxis skiljer sig från svensk [3, 14].
• Svårt agiterat delirium. Saknar validerad definition i de granskade riktlinjerna men beskrivs i Region Stockholms handbok [2].
• Generaliserbarhet. Kontrollerade studier gäller samtyckande patienter och sällan intoxikerade, somatiskt sjuka eller de mest våldsamma. För gravida, äldre och barn bygger doseringen på produktresuméer och konsensus [6, 11, 17, 31].

Svensk tillgänglighet

Tillgänglighet och subvention ändras ofta; kontrollera aktuell status hos Läkemedelsverket och i FASS, och mot det egna sjukhusapoteket. Följande har kunnat verifieras i genomgången:

• Haloperidol. Haldol 5 mg/ml injektionsvätska är godkänt i Sverige med indikationerna snabb kontroll av svår akut psykomotorisk agitation vid mani eller psykos och akut konfusion. Produktresumé översedd 2023-12-01 [11].
• Olanzapin. Zyprexa pulver till injektionsvätska 10 mg är godkänt inom EU med indikationen agitation vid schizofreni eller manisk episod. Svensk saluföring har inte kunnat verifieras [10].
• Zuklopentixolacetat. Cisordinol-Acutard 50 mg/ml, produktresumé översedd 2026-02-03 [22].
• Diazepam. Diazepam Macure 5 mg/ml injektionsemulsion, produktresumé översedd 2026-06-10 [18].
• Midazolam. Flera beredningar, bland annat Midazolam Accord 5 mg/ml, produktresumé översedd 2024-07-30 [19].
• Droperidol. Dridol, Droperidol Carinopharm och Droperidol Aguettant är godkända för postoperativt illamående, inte för agitation [24].
• Prometazin och lorazepam för injektion. Svenska beredningar har inte kunnat verifieras.

Källor

1. Nordstrom K, Zun LS, Wilson MP m.fl. Medical evaluation and triage of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Medical Evaluation Workgroup. West J Emerg Med 2012. PMID: 22461915
2. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok: Agiterad och våldsam patient. Kunskapsstöd för vårdgivare, december 2024.
3. Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB m.fl. Verbal de-escalation of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. West J Emerg Med 2012. PMID: 22461917
4. National Institute for Health and Care Excellence. Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings (NG10). NICE 2015.
5. Wilson MP, Pepper D, Currier GW m.fl. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup. West J Emerg Med 2012. PMID: 22461918
6. Hirsch S, Steinert T. The use of rapid tranquilization in aggressive behavior. Dtsch Arztebl Int 2019. PMID: 31431244
7. Ostinelli EG, Brooke-Powney MJ, Li X m.fl. Haloperidol for psychosis-induced aggression or agitation (rapid tranquillisation). Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28758203
8. TREC Collaborative Group. Rapid tranquillisation for agitated patients in emergency psychiatric rooms: a randomised trial of midazolam versus haloperidol plus promethazine. BMJ 2003. PMID: 14512476
9. Barbic D, Andolfatto G, Grunau B m.fl. Rapid agitation control with ketamine in the emergency department: a blinded, randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2021. PMID: 34353650
10. Europeiska läkemedelsmyndigheten. Zyprexa 10 mg pulver till injektionsvätska, lösning (olanzapin). Produktresumé, svensk version, läst 2026-10-29.
11. Läkemedelsverket. Haldol 5 mg/ml injektionsvätska, lösning. Produktresumé, översyn 2023-12-01.
12. Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Svensk författningssamling.
13. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2022:62) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. 2022.
14. SBU. Hantering av hot och våld inom psykiatri: interventionsstrategier vid pågående våldshändelser. SBU kommenterar 2016:13.
15. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ m.fl. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002. PMID: 12421743
16. Dickens GL, O'Shea LE, Christensen M. Structured assessments for imminent aggression in mental health and correctional settings: systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud 2020. PMID: 32062051
17. Gerson R, Malas N, Feuer V m.fl. Best practices for evaluation and treatment of agitated children and adolescents (BETA) in the emergency department: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry. West J Emerg Med 2019. PMID: 30881565
18. Läkemedelsverket. Diazepam Macure 5 mg/ml injektionsemulsion. Produktresumé, översyn 2026-06-10.
19. Läkemedelsverket. Midazolam Accord 5 mg/ml injektions-/infusionsvätska, lösning. Produktresumé, översyn 2024-07-30.
20. Klein LR, Driver BE, Miner JR m.fl. Intramuscular midazolam, olanzapine, ziprasidone, or haloperidol for treating acute agitation in the emergency department. Ann Emerg Med 2018. PMID: 29885904
21. Isbister GK, Calver LA, Page CB m.fl. Randomized controlled trial of intramuscular droperidol versus midazolam for violence and acute behavioral disturbance: the DORM study. Ann Emerg Med 2010. PMID: 20868907
22. Läkemedelsverket. Cisordinol-Acutard 50 mg/ml injektionsvätska, lösning. Produktresumé, översyn 2026-02-03.
23. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Phenergan 25 mg/ml solution for injection. Summary of product characteristics, revision 2025-09-22.
24. Läkemedelsverket. Dridol injektionsvätska, lösning (droperidol). Produktresumé, översyn 2023-02-22.
25. Taylor DM, Yap CYL, Knott JC m.fl. Midazolam-droperidol, droperidol, or olanzapine for acute agitation: a randomized clinical trial. Ann Emerg Med 2017. PMID: 27745766
26. Lipscombe C, Akhlaghi H, Groombridge C m.fl. Intubation rates following prehospital administration of ketamine for acute agitation: a systematic review and meta-analysis. Prehosp Emerg Care 2023. PMID: 35913093
27. Calver L, Page CB, Downes MA m.fl. The safety and effectiveness of droperidol for sedation of acute behavioral disturbance in the emergency department. Ann Emerg Med 2015. PMID: 25890395
28. Zaman H, Sampson SJ, Beck AL m.fl. Benzodiazepines for psychosis-induced aggression or agitation. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 29219171
29. Khokhar MA, Rathbone J. Droperidol for psychosis-induced aggression or agitation. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 27976370
30. Andersen-Ranberg NC, Poulsen LM, Perner A m.fl. Haloperidol for the treatment of delirium in ICU patients. N Engl J Med 2022. PMID: 36286254
31. Ladavac AS, Dubin WR, Ning A, Stuckeman PA. Emergency management of agitation in pregnancy. Gen Hosp Psychiatry 2007. PMID: 17189743