Antipsykotika

Antipsykotika minskar framför allt positiva psykossymtom genom D2-receptorblockad eller funktionell dopaminmodulering, men preparaten skiljer sig mer i biverkningsprofil än i genomsnittlig antipsykotisk effekt. Typiska preparat medför generellt större risk för extrapyramidala och tardiva syndrom, medan flera atypiska preparat ger större metabol belastning, med viktiga preparatspecifika undantag. Behandlingen kräver därför strukturerad effektvärdering, somatisk monitorering och gemensamt beslutsfattande.

Definition, terminologi och klassifikation

Antipsykotika är psykofarmaka som används för att minska hallucinationer, vanföreställningar, desorganiserat tänkande, psykomotorisk agitation och andra psykotiska symtom. Termen neuroleptika används fortfarande, särskilt om äldre preparat, men betonar de neurologiska och motoriska effekterna snarare än den avsedda antipsykotiska effekten. Äldre benämningar som ”major tranquilizers” är ospecifika och bör undvikas.

Första generationens, eller typiska, antipsykotika utvecklades från 1950-talet. De kännetecknas huvudsakligen av D2-antagonism och omfattar bland annat haloperidol, flufenazin, zuklopentixol, perfenazin, klorpromazin och levomepromazin. Andra generationens, eller atypiska, antipsykotika omfattar bland annat klozapin, olanzapin, quetiapin, risperidon, paliperidon, amisulprid, ziprasidon och lurasidon. Många av dessa kombinerar D2-antagonism med 5-HT2A-antagonism.

Aripiprazol, brexpiprazol och kariprazin kallas ibland tredje generationens antipsykotika eftersom de är partiella agonister vid D2- och, i varierande grad, D3-receptorer. Generationsindelningen är dock en klinisk förenkling. Skillnaderna inom grupperna är stora: risperidon kan i högre dos ge extrapyramidala symtom och hyperprolaktinemi, medan quetiapin ger liten prolaktinstegring men uttalad sedation. Med undantag för nyare icke-dopaminerga principer bygger etablerad antipsykotisk effekt vanligen på D2-modulering. Preparatval bör därför styras av tidigare respons, aktuell symtombild, samsjuklighet, följsamhet och den biverkning som främst behöver undvikas.

Normal dopamin- och serotoninfysiologi i relevanta nervbanor

Dopaminerga neuron syntetiserar dopamin från tyrosin via L-dopa. Dopamin lagras i presynaptiska vesiklar, frisätts aktivitetsberoende och binds till bland annat D2-receptorer. D2-receptorn är Gi/o-proteinkopplad; aktivering minskar adenylatcyklasaktivitet och påverkar jonkanaler och neuronal excitabilitet. Presynaptiska D2-autoreceptorer hämmar dessutom fortsatt dopaminsyntes och frisättning.

Mesolimbisk dopaminöveraktivitet är kopplad till att neutrala stimuli tilldelas patologisk betydelse, så kallad aberrant saliens. Detta bidrar till vanföreställningar och hallucinationer. Mesokortikal dysfunktion, särskilt reducerad dopaminerg signalering i prefrontal kortex, relateras till negativa symtom och kognitiv funktionsnedsättning. Modellen är användbar men ofullständig: glutamaterga, GABA-erga och serotonerga nätverk samt utvecklings- och stressmekanismer bidrar också.

Serotonin påverkar dopaminfrisättningen regionalt. Aktivering av 5-HT2A-receptorer kan hämma dopaminfrisättning i vissa kortikala och striatala kretsar; 5-HT2A-antagonism kan därför öka dopaminfrisättningen i nigrostriatala och mesokortikala områden. Detta kan delvis motverka motoriska och prolaktinrelaterade effekter av D2-blockad utan att helt upphäva den mesolimbiska antipsykotiska effekten.

Farmakodynamik och receptorockupation

Vid D2-antagonism konkurrerar läkemedlet med endogent dopamin och minskar postsynaptisk signalering. PET-studier visar vanligen antipsykotisk effekt från cirka 60–65 procents striatal D2-ockupation. Över ungefär 80 procent ökar risken tydligt för extrapyramidala symtom och hyperprolaktinemi. Gränserna är inte absoluta: regional ockupation, bindningskinetik, dosintervall och individuell känslighet påverkar utfallet.

Atypisk profil kan uppkomma genom flera mekanismer. 5-HT2A-antagonism disinhiberar regional dopaminfrisättning. Klozapin och quetiapin har relativt snabb dissociation från D2-receptorn, vilket medger återkommande fysiologisk dopaminsignalering trots tillräcklig antipsykotisk påverkan. Klozapin har dessutom bred affinitet till dopaminerga, serotonerga, histaminerga, muskarina och adrenerga receptorer och uppnår effekt vid lägre varaktig D2-ockupation än många andra preparat.

Partiella agonister har lägre intrinsic activity än dopamin. Vid hög dopamintonus konkurrerar de med dopamin och reducerar nettosignaleringen; vid låg dopamintonus kan de bibehålla viss receptoraktivering. Aripiprazol har hög D2-affinitet och kan därför ge akatisi trots låg risk för hyperprolaktinemi. Brexpiprazol har generellt lägre dopaminerg intrinsic activity, medan kariprazin har relativ preferens för D3-receptorer.

Preparatgrupper och kliniskt viktiga särdrag

Typiska antipsykotika delas traditionellt efter potens, vilket avser dos och D2-affinitet, inte maximal klinisk effekt. Högpotenta preparat som haloperidol, flufenazin och zuklopentixol kräver relativt låga milligramdoser och ger mer dystoni, akatisi, parkinsonism och prolaktinstegring. Lågpotenta preparat som klorpromazin och levomepromazin ges i högre milligramdoser och blockerar i större utsträckning H1-, M1- och alfa-1-receptorer, med sedation, antikolinerga effekter och ortostatism som följd.

Olanzapin är ofta effektivt men metabolt belastande. Quetiapin är motoriskt skonsamt men sederande och bör inte betraktas som ett riskfritt sömnmedel. Risperidon och amisulprid illustrerar varför ”atypisk” inte betyder frånvaro av EPS eller hyperprolaktinemi. Ziprasidon och lurasidon är metabolt gynnsammare men kräver uppmärksamhet på administration och, för ziprasidon, kardiell risk.

Klozapin intar en särställning genom överlägsen effekt vid terapiresistens och låg risk för tardiv dyskinesi, men har den mest krävande säkerhetsprofilen. Dopaminpartiella agonister är ofta lämpliga när vikt, prolaktin eller sedation är prioriterade problem, men aktivering, sömnstörning och akatisi kan begränsa användningen.

Indikationer, effekt och behandlingsmål

Vid akut psykos är målen att minska hallucinationer, vanföreställningar, agitation och desorganisation, återställa sömn och funktionsförmåga samt förebygga skada och sjukhusvård. Vid schizofreni och schizoaffektivt syndrom används antipsykotika både akut och som återfallsprofylax. Underhållsstudier över 7–12 månader visar återfall hos omkring 22 procent med antipsykotika jämfört med 58 procent med placebo, motsvarande ett number needed to treat på ungefär 3.

Effekten är tydligast mot positiva symtom. Primära negativa symtom, exempelvis avolition och affektiv avflackning, samt kognitiv nedsättning påverkas betydligt mindre. Sekundära negativa symtom kan däremot förbättras om de orsakas av aktiv psykos, depression, social isolering, hög dos eller läkemedelsutlöst parkinsonism. Behandlingsmål bör därför omfatta funktion, återhämtning, livskvalitet och patientens egna prioriteringar, inte enbart skattningsskalor.

Antipsykotika har dokumenterad effekt vid akut mani. För bipolär depression finns preparatspecifik evidens, bland annat för quetiapin, lurasidon, kariprazin och olanzapinbaserad behandling. Psykotisk depression behandlas vanligen med antidepressivum och antipsykotikum eller ECT. Aripiprazol och quetiapin kan användas som augmentation vid terapiresistent egentlig depression, med måttlig genomsnittlig effekt men relevant biverkningsbörda.

Vid demensrelaterad agitation ska bakomliggande smärta, infektion, miljöfaktorer och delirium först behandlas; nyttan är liten och mortalitets- och strokerisken förhöjd. Risperidon eller aripiprazol kan i särskilda fall användas mot svår autismrelaterad irritabilitet, och risperidon kan användas som augmentation vid terapiresistent tvångssyndrom. Rutinbruk vid insomni, personlighetsstörning eller delirium saknar tillräckligt stöd. Antipsykotika förebygger inte delirium och behandling av beteendesymtom utan tydlig målsymtombild bör undvikas.

Typiska kontra atypiska antipsykotika: effekt och tolerabilitet

Randomiserade studier visar att båda generationerna är effektivare än placebo mot akut schizofreni, men någon generell och stor effektfördel för atypiska preparat finns inte. I den pragmatiska CATIE-studien var perfenazin inte generellt sämre än risperidon, quetiapin eller ziprasidon. Olanzapin hade längre tid till behandlingsavbrott men gav störst vikt- och lipidpåverkan. Höga avbrottstal i samtliga grupper visade att både otillräcklig effekt och biverkningar begränsar långtidsbehandlingen.

Den huvudsakliga gruppskillnaden gäller tolerabilitet. Typiska preparat, särskilt högpotenta och vid hög dos, ger mer akut EPS och högre risk för tardiva syndrom. Flera atypiska preparat ger mindre motorisk påverkan men mer viktuppgång, dyslipidemi och diabetes, framför allt klozapin och olanzapin. Den metabola skillnaden är dock liten mellan vissa typiska och metabolt neutrala atypiska preparat.

Undantagen är kliniskt viktigare än grupptillhörigheten. Risperidon och paliperidon ger ofta prolaktinstegring och dosberoende EPS; amisulprid har liknande egenskaper. Quetiapin ger låg EPS-risk men uttalad sedation och ortostatism. Aripiprazol har låg metabol och endokrin belastning men relativt vanlig akatisi. Klozapin är effektivast vid terapiresistens men inte ett rutinmässigt förstahandsval på grund av hematologiska, kardiella, gastrointestinala och metabola risker.

Farmakokinetik, dosering och interaktioner

Antipsykotika absorberas vanligen väl peroralt men påverkas i varierande grad av första passagemetabolism och födointag. De är oftast lipofila, har stor distributionsvolym, passerar blod–hjärnbarriären och är till 70–99 procent proteinbundna. Klinisk jämviktskoncentration uppnås efter ungefär fyra till fem halveringstider. Lång halveringstid möjliggör dosering en gång dagligen men innebär också långsammare förändring efter dosjustering och längre kvarstående biverkningar.

Det är polycykliska aromatiska kolväten i tobaksrök, inte nikotin, som inducerar CYP1A2. När en patient slutar röka kan klozapin- eller olanzapinkoncentrationen stiga snabbt, med sedation, kramper, hypotension eller toxicitet som följd. Systemisk inflammation och infektion kan hämma CYP1A2 och höja klozapinnivån. Feber, pneumoni eller nytillkommen uttalad trötthet hos klozapinbehandlad patient ska därför föranleda klinisk bedömning och ofta koncentrationsbestämning.

Fluvoxamin hämmar CYP1A2 och kan kraftigt öka klozapinkoncentrationen. Fluoxetin och paroxetin hämmar CYP2D6 och kan höja risperidonexponeringen. Starka CYP3A4-hämmare höjer quetiapin- och aripiprazolnivåer, medan exempelvis karbamazepin inducerar metabolism och kan ge subterapeutisk effekt. Terapeutisk läkemedelsmonitorering är särskilt motiverad för klozapin samt vid misstänkt interaktion, bristande följsamhet, oväntad toxicitet, graviditet, leverpåverkan eller avvikande metabolism.

Akuta neurologiska biverkningar

Akut dystoni debuterar typiskt inom timmar till dagar efter insättning eller dosökning. Manifestationer är torticollis, käkspasm, trismus, tungprotrusion, okulogyr kris och ibland laryngospasm. Risken är högre hos yngre personer, män, patienter med tidigare dystoni och vid högpotent D2-blockad. Akut behandling ges med parenteralt antikolinergikum; luftvägen måste säkras vid laryngeal påverkan.

Akatisi uppkommer vanligen inom dagar till veckor och innebär plågsam inre rastlöshet med svårighet att sitta still, trampande rörelser eller ständig gång. Tillståndet kan misstolkas som ångest, agitation eller psykosförsämring och felaktigt leda till dosökning. Bedöm tidsrelation och objektiva motoriska tecken. Dosreduktion eller byte är förstahandsåtgärd; propranolol har bäst etablerat stöd, medan bensodiazepin eller annan riktad behandling ibland används kortvarigt.

Läkemedelsutlöst parkinsonism utvecklas oftast inom veckor till månader och ger bradykinesi, rigiditet, hypomimi, salivation och ofta symmetrisk tremor. Differentialdiagnoser omfattar idiopatisk Parkinsons sjukdom, depression och negativa symtom. Handläggningen är dosreduktion, byte till motoriskt skonsammare preparat och i utvalda fall kortvarigt antikolinergikum. Långvarig rutinmässig antikolinerg profylax bör undvikas eftersom den ökar kognitiv påverkan, förstoppning, urinretention och sannolikt belastningen vid tardiva syndrom.

Katatoni kan ge rigiditet och motorisk hämning men kännetecknas av andra katatona tecken och kräver annan behandling. Vid samtidig feber, autonom instabilitet, medvetandepåverkan eller kraftig CK-stegring ska neuroleptiskt malignt syndrom misstänkas.

Tardiva syndrom och neuroleptiskt malignt syndrom

Tardiv dyskinesi är ett sent debuterande hyperkinetiskt syndrom med repetitiva orobuckolinguala rörelser, grimasering, tuggning, tung- och läpprörelser samt koreoatetotiska rörelser i extremiteter eller bål. Tardiv dystoni och tardiv akatisi är besläktade tillstånd. Under tidig behandling med första generationens preparat är den årliga incidensen omkring 3–5 procent; prevalensen i långtidsbehandlade populationer är cirka 20–25 procent. Hög ålder, kvinnligt kön, diabetes och hög kumulativ exponering ökar risken.

Rörelsestatus bör dokumenteras före behandling och följas strukturerat, exempelvis med Abnormal Involuntary Movement Scale, AIMS. Dosökning kan tillfälligt maskera dyskinesi genom starkare D2-blockad, medan dosreduktion kan framkalla utsättningsdyskinesi. Behandlingen omfattar lägsta effektiva dos, utsättning om risk–nytta tillåter, byte till preparat med lägre tardiv risk och VMAT2-hämmare där sådana är tillgängliga och indicerade. Antikolinergika kan förvärra tardiv dyskinesi.

Neuroleptiskt malignt syndrom, NMS, är ett sällsynt men potentiellt dödligt tillstånd med uttalad rigiditet, hypertermi, autonom instabilitet, förändrat medvetande och CK-stegring. Leukocytos, myoglobinuri, njursvikt och elektrolytrubbningar kan tillstöta. Riskfaktorer är snabb dosökning, höga doser, parenteral behandling, dehydrering och agitation. Samtliga dopaminblockerande läkemedel sätts ut omedelbart; patienten behöver akut somatisk övervakning, vätska, kylning, trombosprofylax och ofta intensivvård.

Serotonergt syndrom ger oftare hyperreflexi, klonus och gastrointestinala symtom än den generaliserade rigiditeten vid NMS. Malign katatoni kan vara kliniskt svår att skilja från NMS och kan föregås av tydliga katatona och affektiva symtom. Dantrolen, bromokriptin eller amantadin kan övervägas i svåra fall, och ECT är ett alternativ vid terapiresistent NMS eller malign katatoni.

Metabola, endokrina och autonoma biverkningar

Antipsykotika kan orsaka ökad aptit, viktuppgång, central adipositas, insulinresistens, typ 2-diabetes och dyslipidemi. H1- och 5-HT2C-antagonism stör mättnadssignalering, men även direkta effekter på insulinsekretion, lever och fettväv bidrar. Risken är högst med klozapin och olanzapin, intermediär med quetiapin och risperidon och generellt lägre med aripiprazol, ziprasidon och lurasidon. Viktökning kan börja under de första behandlingsveckorna.

Åtgärder omfattar kost- och motionsstöd, minskning av stillasittande, rökavvänjning och behandling av blodtryck, diabetes och lipidrubbning enligt sedvanliga riktlinjer. Byte till metabolt gynnsammare antipsykotikum kan övervägas men måste vägas mot återfallsrisk. Metformin har stöd för prevention och behandling av antipsykotikaassocierad viktuppgång. GLP-1-receptoragonister kan vara aktuella vid obesitas eller diabetes enligt ordinarie indikationer och kräver sedvanlig medicinsk uppföljning.

D2-blockad i tuberoinfundibulära banan höjer prolaktin. Konsekvenser är galaktorré, amenorré, gynekomasti, hypogonadism, infertilitet, sexuell dysfunktion och långsiktig benförlust. Risperidon, paliperidon och amisulprid är särskilt prolaktinhöjande; aripiprazol kan sänka prolaktin. Symtomgivande hyperprolaktinemi handläggs med dosreduktion, preparatbyte eller ibland tillägg av lågdos aripiprazol efter differentialdiagnostik.

H1-blockad ger somnolens och nedsatt körförmåga. Alfa-1-blockad ger ortostatism, takykardi, fall och synkope, särskilt vid dehydrering eller samtidig blodtrycksbehandling. M1-blockad ger muntorrhet, ackommodationsstörning, urinretention, kognitiv påverkan och förstoppning. Den sammanlagda antikolinerga belastningen måste beaktas, särskilt hos äldre och vid klozapinbehandling.

Kardiovaskulära, hematologiska och övriga allvarliga risker

Antipsykotika kan förlänga ventrikulär repolarisation och QTc, vilket i kombination med bradykardi, hypokalemi, hypomagnesemi eller andra QT-förlängande läkemedel kan utlösa torsade de pointes. Ziprasidon, amisulprid och flera äldre preparat kräver särskild vaksamhet. Ett QTc över 500 ms eller en ökning med mer än 60 ms från utgångsvärdet kräver skyndsam riskvärdering, läkemedelsgenomgång och korrigering av reversibla faktorer.

Bazetts formel, QTc = QT/√RR, överkorrigerar ofta vid takykardi och underkorrigerar vid bradykardi. Fridericias formel, QTc = QT/∛RR, är vanligen stabilare vid avvikande hjärtfrekvens. EKG måste bedömas tillsammans med rytm, QRS-bredd, kliniska symtom och elektrolyter. Takykardi kan även orsakas av antikolinerg eller adrenerg påverkan, medan alfa-1-blockad kan ge ortostatisk synkope.

Övriga kardiovaskulära risker omfattar venös tromboembolism, stroke och plötslig hjärtdöd. Risken förstärks av immobilisering, obesitas, dehydrering, rökning och hög dos. Hos äldre med demens är både cerebrovaskulära händelser och mortalitet ökade. Antipsykotisk polyfarmaci ökar ofta QT-, sedations-, hypotensions- och interaktionsbördan utan säker effektvinst.

Leukopeni, neutropeni och agranulocytos är särskilt relevanta för klozapin men kan förekomma med andra preparat. Kramprisken är dosberoende och tydligast med klozapin och lågpotenta typiska preparat. Transaminasstegring och annan leverpåverkan förekommer; uttalad leverpåverkan kräver etiologisk utredning och ställningstagande till utsättning. Störd temperaturreglering kan ge hyper- eller hypotermi, särskilt vid infektion, extrem väderlek eller nedsatt autonom kompensation.

Klozapin vid terapiresistent schizofreni

Terapiresistent schizofreni innebär otillräcklig symtomrespons trots minst två adekvata behandlingsförsök med olika antipsykotika i terapeutisk dos, tillräcklig behandlingstid och verifierad följsamhet. Pseudoresistens på grund av substansbruk, bristande adherence, underdosering eller felaktig diagnos måste uteslutas. Klozapin är mer effektivt än andra antipsykotika i denna grupp och har dessutom särskild betydelse vid uttalad suicidrisk och persisterande aggressivitet.

Behandlingen kräver kontroll av leukocyter och absoluta neutrofiler före insättning och därefter enligt aktuellt nationellt kontrollschema och produktresumé. Nytillkommen feber, halsont eller infektion ska föranleda akut blodstatus. Neutropeni och agranulocytos är mest fruktade tidigt under behandlingen, medan dosberoende kramper, hypersalivation, sedation och metabol påverkan kan kvarstå långsiktigt.

Myokardit uppkommer typiskt tidigt efter insättning och kan ge feber, trötthet, dyspné, bröstsmärta, takykardi samt förhöjt troponin och CRP. Kardiomyopati kan debutera senare. Ihållande oproportionerlig takykardi eller hjärtsviktsymtom kräver skyndsam utredning. Långsam titrering och klinisk vaksamhet är centrala.

Klozapininducerad gastrointestinal hypomotilitet är en potentiellt fatal biverkning. Den kan utvecklas från förstoppning till fekalom, ileus, aspiration, tarmischemi och perforation. Tarmfunktion ska efterfrågas aktivt, samtidig antikolinerg behandling begränsas och profylaktisk eller tidig laxantiabehandling ofta övervägas. Buksmärta, kräkning, uppspändhet eller utebliven avföring och gasavgång kräver akut somatisk bedömning.

Klozapinkoncentrationen kan stiga kraftigt vid rökstopp, infektion eller samtidig fluvoxamin. Sedation, konfusion, hypersalivation, myoklonier eller kramper kan vara toxicitetstecken. Dosändring bör grundas på klinik, rökvanor, interaktioner och vid behov terapeutisk läkemedelsmonitorering.

Insättning, långtidsverkande injektioner, byte och utsättning

Startdosen väljs utifrån preparat, tidigare exponering och somatisk risk. Förstaepisodspatienter, äldre och personer med neurologisk eller kardiovaskulär samsjuklighet är ofta mer känsliga och bör titreras långsamt. Effekt utvärderas vanligen efter 4–6 veckor på terapeutisk dos, förutsatt verifierad adherence. Tidigare preparatbyte kan krävas vid allvarliga biverkningar. Samtidig långtidsbehandling med flera antipsykotika bör normalt undvikas.

Långtidsverkande injektioner, LAI, ger stabil exponering och gör uteblivna doser synliga. Intervallen varierar från ungefär två veckor till flera månader beroende på substans och beredning. Vissa preparat kräver peroral överlappning; andra använder laddningsschema. Innan LAI ges bör tolerabilitet mot den aktiva substansen vanligen vara etablerad. Lokala reaktioner förekommer, och vissa beredningar har särskilda observationskrav efter injektion.

Direktbyte kan vara rimligt mellan preparat med liknande farmakologi eller när det gamla måste stoppas omedelbart. Korstitrering, där det nya preparatet trappas upp medan det gamla trappas ned, är vanligast. En längre överlappande strategi minskar risken för behandlingsglapp men ökar tillfälligt sedation, hypotension, QT-belastning och andra additiva biverkningar.

Snabb utsättning kan ge sömnstörning, illamående, svettning, oro, akatisi och dyskinesi. Utsättning av starkt antikolinerga preparat, särskilt klozapin, kan ge kolinerg rebound med diarré, kräkning, hypersalivation och agitation. Långvarig D2-blockad kan följas av dopaminerg supersensitivitet och återfalls- eller reboundpsykos. Planerad utsättning bör därför ske gradvis och individualiserat, ofta långsammare mot slutet, med tät kontroll av tidiga återfallstecken.

Monitorering, specialpopulationer och individualiserat preparatval

En praktisk baslinjebedömning omfattar psykiatriskt status, suicidrisk, substansbruk, tidigare läkemedelsrespons, vikt, BMI, midjemått, blodtryck och ortostatiskt blodtryck. Fasteglukos eller HbA1c och lipidstatus tas före behandling. Rörelsestatus dokumenteras, gärna med standardiserad skala. Prolaktin tas vid symtom, fertilitetsfrågeställning eller behandling med riskpreparat. EKG är indicerat vid hjärtsjukdom, synkope, hereditet för plötslig död, elektrolytrubbning, hög dos eller QT-förlängande kombinationer.

Barn och ungdomar har hög risk för snabb viktuppgång och endokrina effekter och behöver tät metabol uppföljning. Hos äldre ökar känsligheten för ortostatism, antikolinerga effekter, parkinsonism, fall och QT-förlängning. Vid demens ska antipsykotika endast användas vid svår psykos eller agitation med betydande lidande eller skaderisk, efter att reversibla orsaker och icke-farmakologiska åtgärder hanterats.

Under graviditet bör både obehandlad psykos och läkemedelsexponering vägas in; abrupt utsättning kan vara farlig. Preparat med dokumenterad individuell effekt bör ofta behållas i lägsta effektiva dos, med obstetrisk och psykiatrisk samordning. Vid amning krävs preparatspecifik bedömning av passage till bröstmjölk och barnets sedation, tonus och viktutveckling.

Vid Parkinsons sjukdom eller Lewykroppsdemens kan D2-blockad ge dramatisk motorisk och kognitiv försämring. Om läkemedelsbehandling är nödvändig väljs ett motoriskt skonsamt alternativ med stor försiktighet. Diabetes och obesitas talar mot klozapin och olanzapin om inte deras effektfördel är avgörande. Epilepsi motiverar långsam titrering och undvikande av preparat med uttalad kramptröskelsänkning. Vid hjärt–kärlsjukdom prioriteras låg QT-, ortostatism- och metabol risk.

Det slutliga preparatvalet ska integrera tidigare respons, suicidrisk, samsjuklighet, interaktioner, graviditetsplaner, följsamhet och patientens preferenser. LAI kan vara värdefullt när daglig tablettbehandling är osäker, men bör erbjudas som ett behandlingsalternativ och inte enbart som kontrollåtgärd. Ett preparat som patienten faktiskt kan och vill använda, med hanterbara biverkningar och tydligt behandlingsmål, är ofta bättre än ett teoretiskt optimalt preparat som avbryts.

Källor

• Antipsychotic
• Neuroleptikum
• Antipsychotic
• Bild: Antipsychotic Switching Diagram.jpg — Biochemistry&Love, CC BY-SA 4.0