Akut gastroenterit och resediarré hos vuxna: utredning och behandling

Sammanfattning

Akut diarré hos vuxna är nästan alltid en infektion i tarmen som läker av sig själv inom några dygn. Norovirus är den enskilt vanligaste kända orsaken och påvisas i knappt en femtedel (18 procent) av alla fall av akut gastroenterit i studier som använt PCR [1]. Behandlingen är i första hand vätska och salter, i andra hand symtomlindring. Den stora uppgiften för läkaren är att sortera ut den lilla grupp som behöver mer: patienter med cirkulationspåverkan, blodig diarré, hög feber, immunsuppression, symtom som varat länge, riskyrken eller misstänkt EHEC- eller Clostridioides difficile-infektion [2,3].

De flesta behöver inget avföringsprov. Riktlinjerna från American College of Gastroenterology och Infectious Diseases Society of America (IDSA) reserverar provtagning för dysenteri, måttlig till svår sjukdom, feber, uttalade buksmärtor, tecken på sepsis, immunsuppression, utbrott och symtom som varar längre än en vecka [2,3]. Antibiotika ges sällan. Hos immunfriska har de ingen eller liten nytta vid salmonellos och bara cirka 1,3 dygns kortare symtom vid campylobacterinfektion, och vid EHEC ska de inte ges alls eftersom de ökar risken för hemolytiskt uremiskt syndrom [4,5,6].

Resediarré (turistdiarré, travelers' diarrhea) följer samma logik men har egna regler. Svårighetsgraden bedöms efter hur mycket besvären stör vad resenären ville göra, inte efter antal avföringar. Lindrig resediarré behandlas med vätska och vid behov loperamid, måttlig och svår diarré kan behandlas med en engångsdos azitromycin, som är förstahandsval särskilt efter resa i Syd- och Sydostasien där kinolonresistensen hos Campylobacter är hög [7,8,9]. Antibiotika vid resediarré ökar risken att komma hem med ESBL-bildande tarmbakterier, vilket motiverar restriktivitet vid lindrig och måttlig sjukdom [10,11].

I primärvården gäller tre saker. Bedöm hydrering och riskfaktorer innan du bestämmer något annat. Ta avföringsprov före antibiotika när antibiotika övervägs, och anmäl enligt smittskyddslagen vid de agens som är allmänfarliga eller anmälningspliktiga [12]. Ge skriftliga råd om vätska, handhygien och när patienten ska söka igen. Diarré hos barn behandlas i artikeln akut diarré hos barn.

Bakgrund och epidemiologi

Definitioner

Diarré innebär lös eller vattnig avföring, vanligen tre eller fler gånger per dygn. Akut diarré varar kortare än 14 dygn, persisterande diarré 14 dygn eller längre och kronisk diarré längre än ungefär 30 dygn [2,7,13]. Indelningen styr utredningen: den akuta är nästan alltid infektiös, den kroniska nästan aldrig. Symtomatiskt skiljer man vattnig diarré, som är vanlig vid virus, toxinbildande bakterier och protozoer, från dysenteri, som innebär synligt blod i avföringen och oftast feber och buksmärta och pekar på invasiv bakterie, EHEC eller inflammatorisk tarmsjukdom. Symtomöversikten finns i artikeln diarré.

Vid resediarré används en funktionell indelning efter besvärens betydelse: lindrig diarré är tolerabel och stör inte planerade aktiviteter, måttlig är besvärande eller stör planerade aktiviteter, och svår är invalidiserande eller hindrar planerade aktiviteter. Alla fall med synligt blod i avföringen räknas som svåra [7].

Orsaker

Virus orsakar merparten av de fall som aldrig får en etiologisk diagnos. Norovirus är vanligast, med högre andel i öppenvård (20 procent) och samhället (24 procent) än hos inlagda patienter (17 procent) [1]. Bland bakterierna är Campylobacter och Salmonella de som oftast anmäls i Sverige, och därtill kommer bland annat EHEC, Yersinia, Shigella (framför allt efter utlandsresa) och, efter antibiotika eller vård, Clostridioides difficile. Protozoer som Giardia, Cryptosporidium och Cyclospora ger oftare ett utdraget förlopp.

Vid resediarré dominerar bakterier. Campylobacter orsakade 64 procent av fallen i en studie från Thailand [8], medan enterotoxinbildande (ETEC) och enteroaggregativa (EAEC) E. coli är betydelsefulla i andra regioner. Risken att få resediarré beror på resmål och hygiennivå: förbättrad hygien har sänkt risken vid tvåveckorsvistelse från 20 procent eller mer till 8 till 20 procent i delar av världen, och 12 till 46 procent av dem som drabbas ändrar sina reseplaner [9].

Smittskyddslagen

Enligt bilaga 1 till smittskyddslagen är campylobacterinfektion, infektion med EHEC, giardiainfektion, kolera, salmonellainfektion, shigellainfektion, tyfoid- och paratyfoidfeber samt hepatit A till E allmänfarliga sjukdomar [12]. Infektion med Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Vibrio (utom kolera) och Yersinia är anmälningspliktiga men inte allmänfarliga enligt bilaga 1 till smittskyddsförordningen [12]. Norovirus och Clostridioides difficile är inte anmälningspliktiga.

Anmälan gäller både misstänkta och konstaterade fall och görs skriftligen till smittskyddsläkaren senast dagen efter. Både den behandlande läkaren (klinisk anmälan) och laboratoriet anmäler [12]. Vid allmänfarlig sjukdom ska den behandlande läkaren dessutom besluta om individuella förhållningsregler, som kan omfatta begränsningar i arbete, skola och annan verksamhet, och utreda smittkälla och smittspåra. Smittskyddsläkaren har det samlade ansvaret och ska kontaktas direkt vid misstänkt utbrott [12].

Klinisk bild

Typiskt debuterar sjukdomen akut med lös avföring, ofta med illamående, kräkningar, buksmärta och lätt feber. Kräkningar som dominerar de första timmarna talar för norovirus eller förtärd toxin. Hög feber, kraftig buksmärta och blodig diarré talar för invasiv bakterie som Campylobacter, Shigella eller Salmonella. Blodig diarré utan hög feber hos vuxen eller barn ska alltid väcka misstanke om EHEC.

Komplikationerna beror mest på vätskeförlusten: prerenal njurpåverkan, elektrolytrubbning med framför allt hypokalemi och hyponatremi, ortostatisk hypotoni och hos äldre konfusion och fall. Mer sällan ses bakteriemi (särskilt vid Salmonella och Campylobacter fetus), hemolytiskt uremiskt syndrom efter EHEC, toxisk kolondilatation vid C. difficile eller invasiv kolit, och Guillain-Barrés syndrom efter Campylobacter. Efter infektionen kan reaktiv artrit uppträda efter Salmonella, Shigella, Campylobacter och Yersinia.

Postinfektiöst irritabel tarm-syndrom är den vanligaste långtidskonsekvensen. I en metaanalys av 45 studier (21 421 patienter) var prevalensen av irritabel tarm 10,1 procent efter 12 månader och 14,5 procent därefter, med 4,2 gånger högre risk än hos dem som inte haft enterit. Risken var högre efter protozoinfektion (41,9 procent) än efter bakteriell (13,8 procent) och högre hos kvinnor, vid svår akut sjukdom, vid ångest och depression och vid antibiotikaexponering under enteriten (OR 1,7) [14]. Efter resediarré anges 3 till 17 procent [9].

Larmsignaler

Utredning och diagnostik

Anamnes och status

Fråga efter debut, antal avföringar och kräkningar, blod och slem, feber, buksmärta och hur mycket patienten kan dricka. Fråga också efter resa (land, datum, vatten, mat), måltider de senaste dygnen och om andra som ätit samma mat blivit sjuka, kontakt med sjuka, förskola eller vårdavdelning, djur och reptiler, rått eller otillräckligt tillagat kött och opastöriserad mjölk, antibiotika och sjukhusvård de senaste tre månaderna, immunsuppression, graviditet, yrke (livsmedel, vård, förskola) och läkemedel som påverkar tarm eller vätskebalans: diuretika, ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare, SGLT2-hämmare, metformin, NSAID, magnesium, laxantia, protonpumpshämmare och immunterapi mot cancer. Sexualanamnes behövs vid tenesmer, rektal smärta eller blodig diarré eftersom Shigella och andra tarmpatogener överförs sexuellt.

Status börjar med vitalparametrar, kapillär återfyllnad, slemhinnor, ortostatiskt blodtryck och vikt jämfört med tidigare känd vikt. Buken palperas för ömhet, peritonit och uppspändhet. Perrektal undersökning bekräftar blod och utesluter fekalom med överflödsdiarré hos äldre.

Vem ska provtas?

IDSA rekommenderar avföringsprov vid feber, blodig eller slemmig avföring, svåra buksmärtor eller ömhet och tecken på sepsis, och ACG vid dysenteri, måttlig till svår sjukdom och symtom som varat mer än en vecka [2,3]. Därutöver är provtagning i praktiken motiverad vid immunsuppression, utbrott, arbete eller vistelse där smittan får stora följder (livsmedel, vård, förskola), misstänkt C. difficile-infektion och när fyndet påverkar behandlingen.

Vilken analys?

Laboratorier erbjuder vanligen en bakteriepanel (Salmonella, Shigella och enteroinvasiv E. coli, Campylobacter, EHEC, Yersinia och C. difficile), en parasitpanel för Giardia, Cryptosporidium och Entamoeba histolytica, samt norovirus och andra virus, och ibland en samlad gastroenteritpanel. Beställningen riktas efter anamnes, symtomens typ och längd, svårighetsgrad och utlandsvistelse, så i första hand de relevanta panelerna snarare än allt på en gång.

Multiplex-PCR är känsligare än odling men påvisar också nukleinsyra som kan finnas kvar efter att bakterien är borta, ger ofta flera fynd samtidigt och ger ingen resistensbestämning [7,23]. Odling behövs för resistensbestämning och epidemiologisk typning, och prov bör tas före antibiotika [23]. Ett positivt PCR-fynd av bakterie som ska behandlas bör följas av odling. C. difficile analyseras bara på lös avföring från patient med riskfaktorer och aldrig som friskkontroll (se C. difficile-infektion).

Blodprover och övrig utredning

Vid måttlig eller svår sjukdom: blodstatus, CRP, natrium, kalium, kreatinin och vid cirkulationspåverkan blodgas och laktat. Blododling tas vid feber med allmänpåverkan och hos immunsupprimerade. Vid blodig diarré utan hög feber följs Hb, trombocyter, kreatinin och LD under de första 1 till 2 veckorna med tanke på hemolytiskt uremiskt syndrom. Bilddiagnostik behövs inte vid okomplicerad enterit men vid peritonit, misstänkt ileus, toxisk kolondilatation eller ischemisk kolit.

flowchart TD
A["Akut diarré hos vuxen, kortare än 14 dygn"] --> B["Bedöm cirkulation, hydrering, feber,<br>blod i avföringen och buksmärta"]
B --> C["Sepsistecken, chock eller<br>svår dehydrering?"]
C -->|Ja| D["Akut omhändertagande: intravenös vätska,<br>blododling, avföringsprov och tidig antibiotika<br>vid misstänkt sepsis"]
C -->|Nej| E["Blod i avföringen, hög feber, svår buksmärta,<br>immunsuppression, riskyrke, utbrott eller<br>antibiotika och sjukhusvård nyligen?"]
E -->|Nej| F["Peroral rehydrering och mat som tolereras,<br>vid behov loperamid.<br>Inget avföringsprov"]
E -->|Ja| G["Avföringsprov före antibiotika.<br>C. difficile-analys vid antibiotika eller vård"]
G --> H["Blodig diarré utan hög feber?"]
H -->|Ja| I["Misstänk EHEC: ingen antibiotika,<br>inget loperamid, följ Hb,<br>trombocyter och kreatinin"]
H -->|Nej| J["Antibiotika efter svårighetsgrad,<br>agens och resistens"]
F --> K["Kvarstående symtom efter en vecka:<br>avföringsprov. Över 14 dygn:<br>persisterande diarré, bred utredning"]

Figur 1. Handläggning av akut diarré hos vuxen. Sepsis och dehydrering omhändertas först, därefter avgör larmsignaler och riskfaktorer om avföringsprov behövs [2,3].

Differentialdiagnoser

Infektiös enterit är den vanliga förklaringen, men andra tillstånd debuterar med diarré och kräver annan handläggning.

Behandling

Rehydrering och kost

Rehydrering är grundbehandlingen vid all akut diarré. Peroral vätskeersättning utnyttjar den natrium- och glukoskopplade upptagningen i tunntarmen, som fungerar även vid uttalad sekretorisk diarré. Vatten, läsk eller saft ersätter inte natriumförlusten. Lösningar med reducerad osmolaritet minskar behovet av oplanerad intravenös vätska jämfört med äldre standardlösning (OR 0,59 i en metaanalys av 8 studier hos barn) [15]; vuxna behandlas efter samma princip.

Fasta förkortar inte sjukdomen. Mat som patienten tolererar ska ätas så snart aptiten kommer tillbaka, och särskilda dieter behövs inte. Kalium följs vid kraftiga förluster, och rubbningen märks ofta först när vätska ges. Hos patienter som är uttorkade bör diuretika, ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare, SGLT2-hämmare, metformin och NSAID pausas tillfälligt och tas upp igen när de äter och dricker normalt.

Symtomlindring

Loperamid kan ges till vuxna med vattnig diarré utan feber eller blod. Dosen är 4 mg i början och därefter 2 mg efter varje lös avföring, högst 16 mg per dygn enligt produktresumén för Loperamid Viatris, vilket också är maxdosen i riktlinjerna för resediarré [7]. Maxdosen kan vara lägre för andra preparat och förpackningar och följer då den aktuella FASS-texten. Behandlingen avbryts om effekten uteblir inom 48 timmar [16]. Preparatet ska inte ges till barn under 12 år, och överdosering har gett förlängt QT-intervall och livshotande arytmier [16]. Undvik loperamid som förstahandsbehandling vid dysenteri med blod och hög feber, vid misstänkt EHEC, vid misstänkt eller bekräftad C. difficile-infektion och vid inflammatorisk tarmsjukdom med skov. Vid resediarré ger loperamid som tillägg till antibiotika kortare sjukdom än antibiotika ensamt [7].

Antiemetika kan behövas för att kunna dricka. Ondansetron kan ges selektivt och förlänger QT-intervallet, så kalium och magnesium bör vara korrigerade och samtidig QT-förlängande medicinering beaktas.

Probiotika rekommenderas inte rutinmässigt. I Cochraneöversikten från 2020 (82 studier, 12 127 deltagare men bara 412 vuxna) gjorde probiotika sannolikt liten eller ingen skillnad för andelen med diarré i 48 timmar eller mer (RR 1,00) [17], och riktlinjerna för resediarré konstaterar att underlaget är otillräckligt [7].

Bismutsubsalicylat har en skyddande effekt på över 60 procent mot resediarré i tre placebokontrollerade studier och kan prövas vid lindrig resediarré [7].

När ska antibiotika ges?

Principen är att behandla den som har nytta av det och avstå för övriga. Nyttan är liten vid de vanligaste enteriterna, och antibiotika kan förlänga bärarskap, ge biverkningar, selektera resistens och vid EHEC orsaka skada.

Hos immunsupprimerade, vid kraftigt nedsatt allmäntillstånd och vid misstänkt bakteriemi eller invasiv infektion tas prov först, och därefter styr resistensmönstret behandlingen. Ta alltid avföringsprov före första dosen när antibiotika övervägs och kontakta infektionsläkare vid osäkerhet.

Resediarré

Besvärens funktionella betydelse styr behandlingen enligt riktlinjerna från International Society of Travel Medicine [7]:

flowchart TD
A["Resediarré: bedöm hur mycket besvären<br>stör planerade aktiviteter"] --> B["Lindrig: tolerabel,<br>stör inte planerade aktiviteter"]
A --> C["Måttlig: besvärande eller<br>stör planerade aktiviteter"]
A --> D["Svår: invalidiserande eller hindrar<br>planerade aktiviteter. Allt blodigt är svårt"]
B --> E["Vätska. Loperamid eller<br>bismutsubsalicylat kan övervägas.<br>Antibiotika rekommenderas inte"]
C --> F["Antibiotika kan användas<br>(azitromycin, rifaximin, fluorokinolon).<br>Loperamid ensamt eller som tillägg"]
D --> G["Antibiotika ska ges. Azitromycin<br>är förstahandsval, engångsdos är<br>möjlig. Loperamid som tillägg vid<br>icke-blodig diarré"]

Figur 2. Behandling av resediarré efter funktionell svårighetsgrad, enligt International Society of Travel Medicine 2017 [7].

Det som skiljer läkemedlen åt är i huvudsak resistens och invasiva patogener:

Azitromycin 1 000 mg som engångsdos botade 96 procent efter 72 timmar i en studie från Thailand där hälften av Campylobacter-isolaten var levofloxacinresistenta, jämfört med 85 procent för tre dagars azitromycin och 71 procent för tre dagars levofloxacin [8]. Bland amerikanska resenärer i Mexiko var azitromycin 1 000 mg och levofloxacin 500 mg som engångsdos likvärdiga (median tid till sista lösa avföring 22,3 respektive 21,5 timmar), vilket talar för att kinolonerna fungerar där resistensen är låg [21]. Illamående efter den första dosen var vanligare med engångsdos azitromycin (14 procent mot under 6 procent, skillnaden inte statistiskt säkerställd) men övergående [8].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 170,
  "data": {
    "values": [
      {"regim": "Azitromycin 1 g, engångsdos", "procent": 96},
      {"regim": "Azitromycin 500 mg i 3 dygn", "procent": 85},
      {"regim": "Levofloxacin 500 mg i 3 dygn", "procent": 71}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "datum.procent + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "regim", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Azitromycin 1 g, engångsdos", "Azitromycin 500 mg i 3 dygn", "Levofloxacin 500 mg i 3 dygn"], "axis": {"labelFontSize": 12}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Botade efter 72 timmar (%)", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"values": [0, 25, 50, 75, 100]}},
    "color": {"field": "regim", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#0e7490", "#2b2d38", "#7d8095"]}, "legend": null},
    "tooltip": [
      {"field": "regim", "title": "Regim"},
      {"field": "etikett", "title": "Botade"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 3. Andel som var botade efter 72 timmar vid resediarré i Thailand (156 patienter, 64 procent Campylobacter, hälften av dem levofloxacinresistenta). Källa: Tribble m.fl. Clin Infect Dis 2007 [8].

Fluorokinoloner. Riktlinjerna från International Society of Travel Medicine tillåter fluorokinoloner vid måttlig diarré och vid svår, icke-dysenterisk diarré, med reservationer för resistens (70 till 80 procent hos Campylobacter från Nepal och Thailand, 65 procent hos ETEC och EAEC från Indien) och biverkningar på muskler, leder och nervsystem. Vid resa till Syd- och Sydostasien bör de undvikas som empirisk behandling [7]. Europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté rekommenderade 2018 att fluorokinoloner inte används vid infektioner som kan gå över utan behandling eller inte är svåra, och inte för att förebygga resediarré, samt för mild till måttligt svår infektion endast när andra rekommenderade antibiotika inte kan användas [22]. Fluorokinoloner är därmed andrahandsval, i första hand vid svår sjukdom efter resa till områden där resistensen är låg, och efter odling med resistensbesked.

Rifaximin är ett alternativ vid icke-blodig resediarré utan feber efter resa där invasiva patogener är mindre vanliga. Det tas knappt upp från tarmen, påverkar Campylobacter inte och är därför olämpligt efter resa till Asien [7]. I Sverige finns rifaximin som Xifaxan 550 mg med indikationen hepatisk encefalopati, men inte som godkänt läkemedel mot resediarré [24], så alternativet är i praktiken inte tillgängligt utan licens.

Antibiotika och ESBL. Resenärer som får resediarré och behandlas med antibiotika bär ofta hem resistenta tarmbakterier. I en finsk kohort (430 resenärer) blev 21 procent nya bärare av ESBL-bildande Enterobacterales; andelen var 11 procent utan diarré och antibiotika, 21 procent med diarré utan antibiotika och 37 procent med både diarré och antibiotika. Efter resa till Sydasien var motsvarande siffror 23, 47 och 80 procent [10]. I den nederländska COMBAT-studien (1 847 resenärer) blev 34,3 procent bärare, och antibiotikaanvändning under resan (justerad OR 2,69) och diarré som höll i sig efter hemkomsten (justerad OR 2,31) var oberoende riskfaktorer. Mediantiden för bärarskap var 30 dagar och 11,3 procent bar fortfarande bakterien efter 12 månader, och 7,7 procent av hushållsmedlemmarna smittades [11].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"resmal": "Alla resmål", "grupp": "Ingen diarré, ingen antibiotika", "procent": 11},
      {"resmal": "Alla resmål", "grupp": "Diarré utan antibiotika", "procent": 21},
      {"resmal": "Alla resmål", "grupp": "Diarré med antibiotika", "procent": 37},
      {"resmal": "Sydostasien", "grupp": "Ingen diarré, ingen antibiotika", "procent": 14},
      {"resmal": "Sydostasien", "grupp": "Diarré utan antibiotika", "procent": 37},
      {"resmal": "Sydostasien", "grupp": "Diarré med antibiotika", "procent": 69},
      {"resmal": "Sydasien", "grupp": "Ingen diarré, ingen antibiotika", "procent": 23},
      {"resmal": "Sydasien", "grupp": "Diarré utan antibiotika", "procent": 47},
      {"resmal": "Sydasien", "grupp": "Diarré med antibiotika", "procent": 80}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "datum.procent + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "resmal", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Alla resmål", "Sydostasien", "Sydasien"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelFontWeight": "bold"}},
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Ingen diarré, ingen antibiotika", "Diarré utan antibiotika", "Diarré med antibiotika"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Nya ESBL-bärare efter resan (%)", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80, 100]}},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Ingen diarré, ingen antibiotika", "Diarré utan antibiotika", "Diarré med antibiotika"], "scale": {"range": ["#7d8095", "#0e7490", "#2b2d38"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "resmal", "title": "Resmål"},
      {"field": "grupp", "title": "Grupp"},
      {"field": "etikett", "title": "Nya bärare"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 4. Andel finska resenärer som fick ESBL-bildande tarmbakterier under resan, efter om de haft diarré och om de tagit antibiotika. Källa: Kantele m.fl. Clin Infect Dis 2015 [10].

Det finns alltså ett konkret skäl att inte behandla lindrig eller måttlig resediarré med antibiotika, särskilt efter resa till Sydasien. Kantele och medarbetare drog slutsatsen att resenärer bör avrådas från antibiotika vid lindrig och måttlig resediarré [10]. Ett känt bärarskap efter resa behöver beaktas vid senare vård och antibiotikaval. Se ESBL-bildande tarmbakterier.

Förebyggande råd vid resa

Antibiotikaprofylax mot resediarré rekommenderas inte rutinmässigt och bör förbehållas resenärer med hög risk för komplikationer, till exempel med allvarlig kronisk sjukdom eller tidigare postinfektiös reaktiv artrit, och då är rifaximin det rekommenderade preparatet (se ovan om tillgänglighet i Sverige); fluorokinoloner rekommenderas inte för profylax [7,22]. Vaccination mot hepatit A och tyfoid är en annan del av reserådgivningen. Resenären bör också veta vad som är mild, måttlig och svår diarré och när läkare ska kontaktas.

Särskilda situationer

Äldre. Uttorkning ger snabbt njursvikt, konfusion och fall, och diarrén kan ge hypokalemi och rytmrubbning. Tröskeln för provtagning, blodprover och inläggning ska vara låg. Paradoxal diarré vid fekalom ska uteslutas innan loperamid ges.

Immunsupprimerade. Utvidga diagnostiken tidigt (bakterier, virus inklusive CMV, protozoer), överväg antibiotika tidigare vid Salmonella och Campylobacter, och kontakta infektionsläkare. Vid immunterapi mot cancer är immunmedierad kolit en viktig differentialdiagnos och behandlas med kortikosteroider.

Gravida. Rehydrering enligt samma principer. Listerios ska övervägas vid feber och gastroenterit under graviditet. Svensk produktresumé anger att ciprofloxacin helst undviks under graviditet [19] och att azitromycin bara bör användas om det är kliniskt nödvändigt, men att data från över 7 000 exponerade graviditeter inte tyder på ökad risk för fosterskador [18].

Inflammatorisk tarmsjukdom. Skov med blod i avföringen och infektion kan likna varandra. Ta avföringsodling och C. difficile-analys innan behandlingen intensifieras, och undvik loperamid vid skov.

Efter antibiotika eller vård. Tänk på C. difficile (se C. difficile-infektion) även om diarrén börjar flera veckor efter antibiotikakuren.

Riskyrken. Personer som hanterar oförpackade livsmedel eller arbetar med vård av spädbarn och särskilt infektionskänsliga ska informeras om att de måste meddela arbetsgivaren. Vid allmänfarlig sjukdom beslutar den behandlande läkaren om förhållningsregler med arbetsbegränsning och kontrollprover, i samråd med smittskyddsläkaren.

Uppföljning och prognos

Okomplicerad infektiös gastroenterit läker vanligen inom några dygn till en vecka. Patienten ska återkomma vid blodig avföring, hög feber, oförmåga att dricka, minskande urinmängd, tilltagande buksmärta eller symtom som kvarstår efter en vecka. Den som haft misstänkt EHEC får en planerad kontroll av Hb, trombocyter och kreatinin. Kontrollodling efter utläkt infektion tas inte rutinmässigt; vid allmänfarlig sjukdom hos personer i riskyrken avgörs behovet av kontrollprov i samråd med smittskyddsläkaren.

Kvarstår diarrén i 14 dygn eller mer ska utredningen vidgas mot parasiter, postinfektiös laktosintolerans, inflammatorisk tarmsjukdom, celiaki och funktionella tillstånd. Vid kvarstående lös avföring och buksmärta efter tre månader bör postinfektiöst irritabel tarm-syndrom övervägas efter att alarmsymtom uteslutits [14]. Skriftliga hygienråd ges vid alla fall: tvål och vatten, inte enbart handdesinfektion, särskilt efter toalettbesök och före matlagning, samt att stanna hemma tills 48 timmar efter sista symtom vid norovirus och liknande smittor (se calicivirusinfektion).

När remittera eller lägga in

Överväg akut inläggning eller akutbesök vid:

• cirkulationspåverkan, oliguri eller konfusion som inte svarar på peroral vätska
• oförmåga att behålla vätska trots antiemetika
• misstänkt sepsis eller hög feber med allmänpåverkan
• blodig diarré hos äldre eller med njurpåverkan, trombocytopeni eller hemolys (misstänkt hemolytiskt uremiskt syndrom)
• peritonit, uppspänd buk, ileus eller misstänkt toxisk kolondilatation
• uttalad elektrolytrubbning eller njurskada
• immunsuppression med svår sjukdom
• svår dehydrering hos äldre eller sköra patienter med komorbiditet

Remittera till infektionsmottagning vid persisterande diarré utan förklaring efter första utredningen, återkommande episoder, positiv Cyclospora-, Giardia- eller Entamoeba-diagnostik som inte svarar på behandling, bärarskap i riskyrke och vid multiresistent agens.

Vanliga frågor

Behöver patienter med akut diarré lämna avföringsprov?

Oftast inte. Prov behövs vid feber, blod eller slem i avföringen, svår buksmärta, tecken på sepsis, immunsuppression, utbrott, riskyrke, symtom längre än en vecka och vid misstänkt C. difficile-infektion [2,3]. Prov före antibiotika behövs alltid.

Ska resediarré behandlas med antibiotika?

Inte vid lindrig diarré. Vid måttlig diarré kan antibiotika användas, och vid svår diarré, blodig avföring eller feber ska det ges, med azitromycin som förstahandsval särskilt efter resa i Asien [7,9]. Varje antibiotikakur ökar risken för ESBL-bärarskap [10,11].

Kan jag ge loperamid?

Ja vid vattnig diarré utan feber eller blod, som symtomlindring eller tillägg till antibiotika vid resediarré. Inte vid blodig diarré, hög feber, misstänkt EHEC, C. difficile eller inflammatorisk kolit, och inte till barn under 12 år [7,16].

Hjälper probiotika?

Underlaget stöder inte rutinmässig användning. En Cochraneöversikt fann ingen skillnad i andelen med diarré i 48 timmar eller mer, och nästan alla deltagare var barn [17].

Hur länge ska patienten vara hemma?

Tills 48 timmar efter sista symtom vid norovirus och liknande infektioner. Vid allmänfarlig sjukdom beslutar den behandlande läkaren om förhållningsregler, och den som arbetar med oförpackade livsmedel, spädbarn eller särskilt infektionskänsliga ska kontakta arbetsgivaren och kan behöva vara hemma längre [12].

Källor

1. Ahmed SM m.fl. Global prevalence of norovirus in cases of gastroenteritis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2014. PMID: 24981041
2. Shane AL m.fl. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis 2017. PMID: 29053792
3. Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol 2016. PMID: 27068718
4. Onwuezobe IA m.fl. Antimicrobials for treating symptomatic non-typhoidal Salmonella infection. Cochrane Database Syst Rev 2012. PMID: 23152205
5. Ternhag A m.fl. A meta-analysis on the effects of antibiotic treatment on duration of symptoms caused by infection with Campylobacter species. Clin Infect Dis 2007. PMID: 17278062
6. Freedman SB m.fl. Shiga toxin-producing Escherichia coli infection, antibiotics, and risk of developing hemolytic uremic syndrome: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2016. PMID: 26917812
7. Riddle MS m.fl. Guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea: a graded expert panel report. J Travel Med 2017. PMID: 28521004
8. Tribble DR m.fl. Traveler's diarrhea in Thailand: randomized, double-blind trial comparing single-dose and 3-day azithromycin-based regimens with a 3-day levofloxacin regimen. Clin Infect Dis 2007. PMID: 17205438
9. Steffen R, Hill DR, DuPont HL. Traveler's diarrhea: a clinical review. JAMA 2015. PMID: 25562268
10. Kantele A m.fl. Antimicrobials increase travelers' risk of colonization by extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteriaceae. Clin Infect Dis 2015. PMID: 25613287
11. Arcilla MS m.fl. Import and spread of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae by international travellers (COMBAT study): a prospective, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis 2017. PMID: 27751772
12. Smittskyddslag (2004:168), bilaga 1, och smittskyddsförordning (2004:255), bilaga 1. Svensk författningssamling 2004.
13. Shane AL m.fl. State-of-the-art review: infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2025. PMID: 41437889
14. Klem F m.fl. Prevalence, risk factors, and outcomes of irritable bowel syndrome after infectious enteritis: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2017. PMID: 28069350
15. Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev 2002. PMID: 11869639
16. Läkemedelsverket. Produktresumé Loperamid Viatris 2 mg hårda kapslar, avsnitt 4.1 till 4.3 och 4.9. FASS. 2024.
17. Collinson S m.fl. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2020. PMID: 33295643
18. Läkemedelsverket. Produktresumé Azithromycin Stada filmdragerade tabletter, avsnitt 4.1, 4.2, 4.4 och 4.6. 2024.
19. Läkemedelsverket. Produktresumé Ciprofloxacin Krka filmdragerade tabletter, avsnitt 4.1, 4.2 och 4.6. 2024.
20. Taylor DN m.fl. A randomized, double-blind, multicenter study of rifaximin compared with placebo and with ciprofloxacin in the treatment of travelers' diarrhea. Am J Trop Med Hyg 2006. PMID: 16760520
21. Adachi JA m.fl. Azithromycin found to be comparable to levofloxacin for the treatment of US travelers with acute diarrhea acquired in Mexico. Clin Infect Dis 2003. PMID: 14557959
22. European Medicines Agency. Fluoroquinolone and quinolone antibiotics: PRAC recommends restrictions on use. EMA/668915/2018. 2018.
23. Humphries RM, Linscott AJ. Practical guidance for clinical microbiology laboratories: diagnosis of bacterial gastroenteritis. Clin Microbiol Rev 2015. PMID: 25567220
24. Läkemedelsverket. Produktresumé Xifaxan 550 mg filmdragerade tabletter, avsnitt 4.1. FASS. 2024.