Generella anestetika och lokalanestetika

Generella anestetika framkallar reversibel medvetslöshet och andra anestesikomponenter genom påverkan på flera jonkanaler, receptorer och neuronala nätverk, medan lokalanestetika främst blockerar spänningsstyrda natriumkanaler och därmed nervledning i ett avgränsat område. Preparatens fysikalisk-kemiska egenskaper, administrationssätt och patientens fysiologi avgör anslag, effekt, duration och toxicitet. Säker anestesi förutsätter därför samtidig förståelse av neurofysiologi, farmakokinetik, organsystemeffekter och procedurrelaterade risker.

Anestesiologiska grundbegrepp och kliniska mål

Generell anestesi är ett kontrollerat, reversibelt tillstånd med medvetslöshet och bristande respons på kirurgiskt stimulus. Tillståndet byggs vanligen av flera delkomponenter: hypnos, amnesi, analgesi, immobilitet och dämpning av autonoma stressreaktioner. Inget enskilt läkemedel behöver ge samtliga effekter, vilket är grunden för balanserad anestesi.

Sedering är en gradvis övergång från ångestdämpning och lätt sänkt vakenhet till djup sedering, där patienten endast reagerar på kraftig eller upprepad stimulering. Vid djup sedering kan luftvägsreflexer och spontanventilation svikta, trots att avsikten inte är generell anestesi. Hypnos avser sömnliknande medvetslöshet, medan amnesi innebär att upplevelser inte lagras eller senare kan återkallas. Analgesi reducerar nociceptiv bearbetning men behöver inte påverka medvetandet.

Immobilitet vid kirurgiskt stimulus förmedlas till stor del genom ryggmärgspåverkan. Autonom dämpning innebär att takykardi, hypertension, svettning och andra sympatikussvar begränsas. Opioider ger analgesi och autonom dämpning men är inte tillförlitliga hypnotika. Neuromuskulärt blockerande läkemedel skapar paralys utan hypnos, analgesi eller amnesi; en vaken, relaxerad patient kan således varken röra sig eller signalera obehag.

Lokal anestesi påverkar nervändar i ett begränsat vävnadsområde, medan regional anestesi blockerar en nerv, ett plexus eller spinala nervrötter. Medvetandet är i grunden bevarat. Anestesidjupet måste hela tiden relateras till stimulusstyrkan: hudincision, laryngoskopi och manipulation av peritoneum kräver olika grad av hypnos och antinociception. Otillräcklig hypnotisk komponent, särskilt under neuromuskulär blockad, ökar risken för oavsiktlig intraoperativ medvetenhet, awareness.

Normal neurofysiologi bakom medvetande, nociception och nervledning

Vakenhet kräver både aktivering och organiserad informationsintegration. Det ascenderande retikulära aktiveringssystemet i hjärnstam och diencefalon påverkar thalamus, hypothalamus, basala framhjärnan och cortex via bland annat kolinerga, noradrenerga, histaminerga och orexinerga system. Thalamokortikala kretsar reglerar sensorisk överföring och rytmisk aktivitet, medan långväga kortikokortikala förbindelser möjliggör integration mellan exempelvis frontala och parietala associationsområden.

Neuronal funktion bestäms av balansen mellan excitation och inhibition. Glutamat verkar huvudsakligen via AMPA- och NMDA-receptorer, medan GABA och glycin medierar inhibition. Vakenhet förutsätter inte bara hög aktivitet utan även adekvat kommunikation mellan nätverk. Generell anestesi kan därför uppstå genom fragmentering av funktionell konnektivitet och störd återkoppling, även om vissa lokala neuronpopulationer fortfarande är aktiva.

Nociceptiva impulser uppkommer i fria nervändar och leds främst i Aδ- och C-fibrer till dorsalhornet. Där frisätts bland annat glutamat och neuropeptider, och signalen moduleras av inhibitoriska interneuron samt descenderande banor från hjärnstam. Projektionsneuron korsar medellinjen och löper i anterolaterala system till thalamus, retikulär formation, hypothalamus och limbiska strukturer. Smärtupplevelsen uppstår först genom supraspinal bearbetning av sensorisk-discriminativa och affektiva komponenter.

Vid vila är neuronets insida negativ, ofta omkring −70 mV, främst genom K⁺-läckkonduktans och jonkoncentrationer som upprätthålls av Na⁺/K⁺-ATPase. Depolarisering till tröskeln, ofta omkring −55 mV, öppnar spänningsstyrda Na⁺-kanaler. Na⁺ strömmar in, membranpotentialen stiger snabbt och kan bli positiv. Därefter inaktiveras Na⁺-kanalerna samtidigt som K⁺-utflöde repolariserar membranet. Under refraktärperioden kan en ny aktionspotential inte, eller endast svårligen, utlösas.

I myeliniserade axon koncentreras Na⁺-kanaler till Ranviers noder. Ström sprids passivt under myelinet och aktionspotentialen regenereras nodvis, vilket ger saltatorisk fortledning. Fiberklassernas egenskaper har direkt betydelse för nervblockad:

Generella anestetikas molekylära och nätverksmässiga verkningsmekanismer

Många generella anestetika förstärker ligandstyrd inhibition. Potentiering av GABA_A-receptorer ökar Cl⁻-konduktansen och hämmar depolarisering. Propofol, etomidat, barbiturater, bensodiazepiner och flera inhalationsmedel verkar i varierande grad genom GABA_A-receptorer. Glycinreceptorer, särskilt i ryggmärg och hjärnstam, bidrar till immobilitet och suppression av reflexsvar.

Excitatorisk transmission kan samtidigt reduceras. Ketamin, lustgas och xenon hämmar NMDA-receptorer, vilket minskar glutamatmedierad excitation och central sensitisering. Flyktiga anestetika hämmar även nikotinerga acetylkolinreceptorer. Aktivering av tvåporiga K⁺-kanaler, exempelvis vissa TASK- och TREK-kanaler, stabiliserar en negativ membranpotential. Förändrad HCN-kanalfunktion påverkar rytmgenerering, synaptisk integration och thalamokortikal aktivitet.

Propofol och etomidat ger snabb hypnos men ringa egen analgesi. Bensodiazepiner är särskilt amnestiska men mindre lämpade som enda medel vid kraftigt kirurgiskt stimulus. Ketamin skapar ett dissociativt tillstånd genom att störa kommunikationen mellan thalamokortikala och limbiska nätverk. Lustgas har relativt god analgetisk men otillräcklig immobiliserande potens för fullständig anestesi vid normalt atmosfärstryck.

För flyktiga anestetika är immobilitet i hög grad en spinal effekt, medan hypnos och amnesi kräver påverkan på supraspinala nätverk. Anestesi kan därför inte reduceras till en enda receptor. Samma kliniska slutpunkt uppkommer genom samtidiga förändringar i receptorfunktion, membranexcitabilitet, synaptisk transmission och storskalig nätverkskommunikation.

Inhalationsanestetika: fysikalisk farmakologi och dos–respons

Inhalationsmedlet tillförs alveolerna, varifrån det följer en partialtrycksgradient till blod och därefter hjärna. Klinisk effekt korrelerar bättre med partialtrycket i centrala nervsystemet än med total mängd upplöst läkemedel. Endtidal koncentration används som praktiskt mått på alveolärt partialtryck och, efter ekvilibrering, på hjärnans exponering.

Snabb alveolär koncentrationsökning gynnas av hög alveolär ventilation, låg funktionell residualkapacitet och låg blod–gaslöslighet. Hög hjärtminutvolym ökar initialt upptaget från alveolerna och bromsar därför ökningen av alveolärt partialtryck. Låg hjärtminutvolym kan omvänt ge oväntat snabb stegring i hjärnan. Hög fett–blodlöslighet medför vävnadsackumulation vid långvarig anestesi och kan fördröja uppvaknandet.

MAC, minimal alveolär koncentration, är den endtidala koncentration som förhindrar rörelse vid standardiserad hudincision hos 50 % av patienterna vid jämvikt. MAC är ett populationsmått på spinal immobilitet, inte ett säkert mått på medvetslöshet. Typiska värden hos yngre vuxna är:

Eftersom lustgas har MAC omkring 104 % kan medlet inte ensamt ge kirurgisk immobilitet vid normalt atmosfärstryck och samtidig adekvat syretillförsel. Effekterna av inhalationsmedel är i huvudsak additiva uttryckta som MAC-fraktioner. Åldersjusterad MAC används eftersom behovet minskar med stigande ålder.

Hög inspirerad koncentration accelererar alveolär uppbyggnad genom concentration effect. Snabbt upptag av en gas i hög koncentration, framför allt lustgas, kan samtidigt koncentrera en andra alveolär gas och påskynda dess anslag, second-gas-effekten. MAC sänks bland annat av hög ålder, hypotermi, opioider, sedativa, graviditet och betydande hypotension. MAC kan höjas hos yngre patienter, vid hypertermi och vid vissa tillstånd med kronisk alkoholexponering.

Intravenösa generella anestetika: farmakokinetik och preparatval

Intravenösa induktionsmedel når hjärnan inom en arm–hjärna-cirkulation. Den initiala effekten upphör ofta genom redistribution från välperfunderad hjärna till muskel och fett, inte genom omedelbar elimination. Efter infusion får leverclearance, distributionsvolym och vävnadsackumulation större betydelse.

Propofol genomgår snabb redistribution och hög hepatisk samt extrahepatisk clearance. Det saknar kliniskt viktiga aktiva metaboliter men ger dosberoende vasodilatation och myokarddepression. Tiopental redistribueras snabbt efter en bolus men har lång terminal elimination och ackumuleras vid upprepning. Midazolam metaboliseras hepatisk via CYP-systemet; aktiva hydroxymetaboliter kan bidra till förlängd effekt, särskilt vid njursvikt.

Etomidat ger mindre akut cirkulationspåverkan men hämmar binjurebarkens steroidproduktion. Ketamin metaboliseras i levern till bland annat aktivt norketamin och har därför analgetisk eftereffekt. Dexmedetomidin ger ett sömnliknande, ofta väckbart tillstånd genom central α₂-agonism men kan orsaka bradykardi och hypotension.

Dosbehovet minskar vid hög ålder, hypovolemi och cirkulationssvikt. Långsam injektion och titrering efter kliniskt svar minskar risken för hypotension och apné. Vid målstyrd infusion, TCI, används farmakokinetiska modeller såsom Marsh-, Schnider- eller Eleveldmodellen för att beräkna infusionshastighet mot en vald plasma- eller effektkompartmentkoncentration. Modellen är en populationsprognos och ersätter inte klinisk och fysiologisk monitorering.

Generella anestetikas organsystemeffekter

De flesta hypnotika och flyktiga anestetika ger dosberoende respirationsdepression. Andningsfrekvens, tidalvolym och ventilatoriskt svar på CO₂ minskar; apné är vanligt efter intravenös induktion. Flyktiga medel reducerar hypoxisk lungvasokonstriktion och kan därmed försämra ventilation–perfusionsanpassningen. De har samtidigt bronkdilaterande egenskaper, medan desfluran kan irritera luftvägarna och utlösa hosta, laryngospasm eller bronkospasm.

Kardiovaskulärt uppkommer vanligen vasodilatation, sänkt systemvaskulärt motstånd och varierande negativ inotropi. Hypotensionen förstärks av hypovolemi, sepsis, hög ålder och samtidig positivtrycksventilation. Ketamin ökar ofta puls och blodtryck genom sympatikusstimulering, men kan ge myokarddepression hos katekolaminutarmade patienter. Etomidat bevarar typiskt cirkulationen bättre än propofol.

Cerebralt reducerar propofol och barbiturater hjärnans metabolism och blodflöde samt kan sänka intrakraniellt tryck om ventilation och blodtryck kontrolleras. Flyktiga medel minskar cerebral metabolism men ger dosberoende cerebral vasodilatation. Ketamins effekt på intrakraniell dynamik beror på ventilation och samsjuklighet och är inte ett absolut hinder vid neuroanestesi.

Njur- och leverblodflöde kan minska sekundärt till hypotension och reducerad perfusion. Flyktiga anestetika relaxerar uterus dosberoende, vilket kan underlätta obstetrisk manipulation men öka risken för uterusatoni och blödning. Etomidats hämning av 11β-hydroxylas reducerar kortisolsyntesen efter en dos och gör upprepad eller kontinuerlig administrering olämplig.

Klinisk användning av generell anestesi

Preoxygenering ersätter huvuddelen av lungornas kväve med syre och ökar syrereserven under apné. Effektiv preoxygenering kräver tät mask, adekvat ventilation och vanligen flera minuters inandning av hög syrgaskoncentration. Patienten positioneras för fri luftväg och, vid obesitas, med höjd överkropp och huvud.

Intravenös induktion med propofol är vanlig hos cirkulatoriskt stabila vuxna. Etomidat eller titrerat ketamin kan väljas vid hemodynamisk instabilitet. Inhalatorisk induktion med sevofluran används exempelvis hos barn eller när spontanandning önskas bibehållen. Vid snabbsekvensinduktion eftersträvas kort tid mellan medvetslöshet och säkrad luftväg hos patienter med hög aspirationsrisk; hypnotikum följs av snabbverkande neuromuskulär blockad och endotrakeal intubation.

Luftvägen hanteras med ansiktsmask, supraglottiskt hjälpmedel eller trakealtub beroende på kirurgi, aspirationrisk, position och ventilationsbehov. Underhåll sker med flyktigt anestetikum eller total intravenös anestesi, TIVA, vanligen propofol i kombination med opioid. Balanserad anestesi kombinerar hypnotikum, analgetikum, lokoregional teknik och vid behov neuromuskulär blockad för att minska dosrelaterad toxicitet.

Dagkirurgi gynnas av snabbt eliminerade medel och profylax mot postoperativt illamående. Vid luftvägsreaktivitet undviks gärna desfluran. Neurokirurgi kräver kontroll av ventilation, perfusion och intrakraniellt tryck. Standardmonitorering omfattar EKG, blodtryck, pulsoximetri, kapnografi och temperatur. Därtill följs neuromuskulär funktion, endtidal anestesigaskoncentration och vid selekterade fall processad EEG-monitorering. Ingen enskild EEG-siffra utesluter awareness.

Komplikationer och säkerhet vid generell anestesi

Hypotension kan bero på anestesimedel, hypovolemi, blödning, anafylaxi eller hjärtpåverkan och behandlas orsaksinriktat med dosreduktion, vätska, blodprodukter och vasoaktiva läkemedel. Hypoventilation och hypoxemi kräver kontroll av luftväg, tubposition, ventilation, lungmekanik och cirkulation. Aspiration kan ge akut hypoxemi och kemisk pneumonit.

Laryngospasm uppkommer särskilt vid ytlig anestesi och luftvägsstimulering; behandling omfattar avlägsnande av stimulus, käklyft, positivt luftvägstryck, fördjupad anestesi och vid behov neuromuskulär blockad. Bronkospasm behandlas med fördjupad anestesi, bronkdilatation och korrigering av utlösande faktor. Postoperativt illamående, delirium och fördröjt uppvaknande kräver bedömning av läkemedelsrester, hypoxi, hyperkapni, hypotermi, metabol rubbning och neurologisk händelse.

Awareness är vanligare när anestesidosen måste begränsas, exempelvis vid trauma, obstetrik eller svår cirkulationssvikt, samt vid neuromuskulär blockad. Misstanke ska följas av strukturerad intervju, dokumentation och psykologisk uppföljning. Processad EEG kan vara ett komplement men gasmonitorering och robust läkemedelstillförsel är centrala säkerhetsåtgärder.

Malign hypertermi är en farmakogenetisk hypermetabol kris, ofta kopplad till varianter i RYR1 och mer sällan CACNA1S. Flyktiga anestetika eller suxameton utlöser okontrollerad Ca²⁺-frisättning från sarkoplasmatiskt retikel i skelettmuskel. Följden blir kontraktion, kraftigt ökad ATP-omsättning, CO₂-produktion, acidos, värmeproduktion, rhabdomyolys och hyperkalemi.

Ett snabbt stigande endtidalt CO₂ trots ökad ventilation är ett tidigt varningstecken. Takykardi, rigiditet, hyperkalemi och metabol eller respiratorisk acidos följer; hypertermi kan vara sent. Triggern avbryts omedelbart, anestesisystemet rensas eller byts enligt lokala rutiner och 100 % syrgas ges. Dantrolen hämmar Ca²⁺-frisättningen och administreras utan dröjsmål. Aktiv kylning, vätska, diuresövervakning samt behandling av acidos och hyperkalemi krävs, följt av intensivvård på grund av recidivrisk.

Lokalanestetikas kemiska uppbyggnad och klassifikation

De flesta lokalanestetika har en lipofil aromatisk del, en intermediär kedja med ester- eller amidbindning och en hydrofil, vanligen tertiär amin. Den aromatiska delen underlättar membranpassage och hög lipidlöslighet korrelerar i regel med hög potens. Proteinbindning i vävnad och plasma bidrar till lång duration.

Preparaten är svaga baser med pKa vanligen 7,6–9,0. Ju närmare pKa ligger fysiologiskt pH, desto större andel finns som oladdad bas och desto snabbare blir vanligen anslaget. Sambandet är dock inte absolut; dos, koncentration, lokal perfusion, nervens anatomi och preparatets diffusionsförmåga är också viktiga.

Estrar hydrolyseras huvudsakligen av plasma-butyrylkolinesteras och kan bilda PABA-relaterade metaboliter, vilket bidrar till högre allergirisk. Amider metaboliseras främst i levern och är mer kemiskt stabila. Artikain klassificeras som amid men innehåller även en estergrupp och genomgår betydande hydrolys i plasma. Kokain avviker genom att hämma återupptag av katekolaminer och därmed ge sympatomimetisk vasokonstriktion.

Blockad av spänningsstyrda natriumkanaler

Efter injektion föreligger jämvikt mellan oladdad bas, B, och protonerad katjon, BH⁺. Den oladdade formen passerar nervskidans och axonets lipidmembran. Intracellulärt protoneras en del av läkemedlet, varefter framför allt den laddade formen binder från cytoplasmasidan i NaV-kanalens inre por.

Bindningen stabiliserar öppet eller inaktiverat kanaltillstånd och förhindrar normalt Na⁺-inflöde. Depolarisationens stigningshastighet minskar, tröskeln nås inte och aktionspotentialen kan varken genereras eller fortledas. Blockaden är reversibel när den fria koncentrationen vid kanalen sjunker.

För en bas kan jämvikten uttryckas med Henderson–Hasselbalch:

[ pH=pK_a+\log\left(\frac{B}{BH^+}\right) ]

Vid pH 7,4 och pKa över 7,4 dominerar den protonerade formen. I sur, inflammerad vävnad minskar andelen oladdad bas ytterligare, vilket försämrar membranpassagen och ger långsammare eller uteblivet anslag. Intracellulär protonering kan samtidigt skapa en jonfälla, eftersom BH⁺ har svårt att diffundera tillbaka genom membranet.

Öppna och inaktiverade kanaler har högre affinitet än vilande kanaler. Därför förstärks blockaden vid upprepad depolarisation: tillstånds- och frekvensberoende block. Snabbt aktiva nociceptiva neuron kan således hämmas effektivt, men effekten är inte exklusiv för smärtbanor.

Differentialblockad och lokalanestetisk farmakodynamik

Känsligheten påverkas av axondiameter, myelinisering, internodavstånd, impulsfrekvens och uttryck av NaV-isoformer. I myeliniserade axon måste tillräckligt många intilliggande Ranviers noder blockeras för att fortledningen ska upphöra. Små fibrer har kortare internodavstånd och kräver därför en kortare blockerad nervsträcka än grova motorfibrer.

Den typiska kliniska ordningen är förlust av autonom tonus, smärta och temperatur före beröring, tryck och motorik. B-fibrer samt Aδ- och C-fibrer blockeras ofta vid lägre exponering än Aα-fibrer. Ordningen är emellertid inte absolut: C-fibrer är omyeliniserade, vissa grova fibrer kan ligga ytligt i nerven och lokala koncentrationsgradienter påverkar utfallet.

Högre koncentration ökar sannolikheten för komplett kanalblockad och motorisk påverkan. Minimum local analgesic concentration, MLAC, är analogt med en median effektiv koncentration och används bland annat för att jämföra epidural analgesi. Värdet beror på klinisk slutpunkt, adjuvans och patientpopulation och är inte en universell potenskonstant.

Vid epidural och spinal anestesi uppstår ofta en segmentell gradient. Sympatisk blockad sträcker sig vanligen mer kranialt än tydlig sensorisk blockad, medan motorisk blockad kan vara mer begränsad. Låg koncentration av ropivakain eller bupivakain kan ge användbar analgesi med relativt bevarad motorik, men inget preparat är fullständigt fiberspecifikt.

Farmakokinetik, adjuvans och dosering av lokalanestetika

Systemupptaget bestäms av injektionsställets vaskularitet, total dos, koncentration, volym och eventuell vasokonstriktor. Injektion nära välperfunderade strukturer ger snabbare plasmatopp än subkutan infiltration. Efter upptag distribueras läkemedlet tidigt till hjärna, hjärta och andra välperfunderade organ, vilket förklarar LAST:s neurologiska och kardiella manifestationer.

Estrar hydrolyseras huvudsakligen i plasma, medan amider genomgår levermetabolism via bland annat CYP-medierad dealkylering och hydroxylering. Nedsatt leverperfusion, avancerad leversjukdom, hjärtsvikt och upprepade doser ökar risken för ackumulation av amider. Endast obundet läkemedel kan snabbt passera biologiska membran; förändrad proteinbindning kan därför påverka toxiciteten.

Typiska maximala engångsdoser är ungefär 4,5 mg/kg för lidokain utan adrenalin och 7 mg/kg med adrenalin samt cirka 2–2,5 mg/kg för bupivakain. Dessa är säkerhetsgränser, inte terapeutiska mål. Tillåtna doser varierar med administrationssätt, produktresumé, ålder, graviditet, samsjuklighet och kombinationer; doserna av flera lokalanestetika betraktas som additiva.

Adrenalin, ofta i låg koncentration, minskar lokalt blodflöde, förlänger blockaden och reducerar systemisk plasmatopp. Bikarbonat ökar andelen oladdad bas och kan påskynda anslag samt minska injektionssmärta, men blandningar kan vara instabila. Dexametason kan förlänga perifer blockad, medan neuraxiala opioider förstärker analgesi utan att motsvarande öka motorisk blockad.

Administrationsformer och kliniska användningsområden för lokalanestetika

Ytanestesi penetrerar slemhinna bättre än intakt hud. EMLA appliceras ocklusivt och kräver planering på grund av långsamt dermalt anslag. Infiltration ger effekt inom minuter; dosen sprids längs sårkanter eller som fältblockad runt operationsområdet. Inflammerad vävnad bör om möjligt kringgås genom blockad mer proximalt.

Tandläkaranestesi ges genom infiltration eller blockad av exempelvis nervus alveolaris inferior. Artikain 4 % med adrenalin används ofta på grund av god vävnads- och bendiffusion. Intraligamentär injektion använder mycket liten volym och snabbt anslag men har kortare duration. Totaldos och intravaskulär risk måste beaktas även vid odontologiska patroner.

Perifera nerv- och plexusblockader utförs med volym tillräcklig för spridning runt nervstrukturen. Koncentration styr främst blockadens densitet, medan volym påverkar anatomisk utbredning; båda bidrar till totaldosen. Ultraljud visar nerv, kärl, nålspets och injektatspridning. Nervstimulator kan komplettera genom motoriskt svar vid låg ström, men injektion mot högt motstånd eller med smärta ska avbrytas.

Spinalanestesi innebär intratekal injektion med snabbt anslag och liten läkemedelsmängd. Utbredningen påverkas av dos, lösningens baricitet, patientläge och anatomi. Epiduralanestesi kräver större volymer och har långsammare anslag, men kateter möjliggör titrering och kontinuerlig analgesi. Testdos och fraktionerad dosering används för att upptäcka intratekal eller intravaskulär kateterplacering.

Kontinuerliga perifera eller epidurala katetrar kan upprätthålla analgesi i flera dygn med låg koncentration och programmerad infusion. Intravenös regional anestesi kräver fungerande stas och ett mindre kardiotoxiskt preparat; bupivakain ska undvikas. Stasen får inte släppas så tidigt att en stor mängd läkemedel plötsligt når systemcirkulationen.

Biverkningar, LAST och handläggning

Lokala komplikationer omfattar injektionssmärta, hematom, infektion och nervskada genom nåltrauma, intrafascikulär injektion, ischemi eller kompression. Lokalanestetika är koncentrations- och tidsberoende myotoxiska. Lidokain och bupivakain kan även vara kondrotoxiska, vilket motiverar återhållsamhet med intraartikulär exponering och särskilt kontinuerlig infusion.

Överkänslighet är vanligare mot esterpreparat och deras PABA-relaterade metaboliter, men verifierad IgE-medierad allergi är sällsynt. Reaktioner kan i stället bero på konserveringsmedel, adrenalin eller vasovagal synkope. Prilokain och bensokain kan orsaka methemoglobinemi genom oxiderande metaboliter, med cyanos och låg funktionell syremättnad trots adekvat PaO₂.

Local anesthetic systemic toxicity, LAST, uppkommer genom oavsiktlig intravaskulär injektion, snabb absorption eller för hög kumulativ dos. Tidiga symtom är perioral parestesi, metallsmak, tinnitus, yrsel och agitation. Därefter kan muskelryckningar och generaliserade kramper uppträda, följt av CNS-depression, koma och apné.

Kardiovaskulär toxicitet ger hypotension, negativ inotropi, AV-överledningsstörning, QRS-breddökning och ventrikulära arytmier. Bupivakain är särskilt kardiotoxiskt genom långvarig, frekvensberoende blockad av hjärtats Na⁺-kanaler och kan ge svårbehandlat cirkulationsstillestånd. Ropivakain och levobupivakain har gynnsammare säkerhetsprofil men kan fortfarande orsaka fatal toxicitet.

Prevention bygger på lägsta effektiva dos, ultraljudsledning när lämpligt, aspiration före och mellan injektionsfraktioner samt långsam, fraktionerad administrering under verbal kontakt och monitorering. En negativ aspiration utesluter inte intravaskulärt läge. Vid större blockad ska syrgas, luftvägsutrustning, antikonvulsiva läkemedel och 20-procentig lipidemulsion vara omedelbart tillgängliga.

Vid LAST avbryts injektionen, hjälp tillkallas och luftväg samt ventilation säkras. Hypoxi, hyperkapni och acidos förvärrar toxiciteten och ska korrigeras. Kramper behandlas i första hand med bensodiazepin. Propofol bör undvikas eller ges mycket försiktigt vid cirkulationssvikt eftersom det ytterligare kan deprimera hjärtat.

20-procentig lipidemulsion ges som bolus 1,5 ml/kg, följd av infusion 0,25 ml/kg/min. Vid kvarstående instabilitet kan bolus upprepas och infusionen ökas enligt lokalt protokoll; högsta kumulativa dos är omkring 12 ml/kg. Modifierad hjärt–lungräddning kan behöva pågå länge. Små adrenalindoser föredras, amiodaron kan användas vid ventrikulär arytmi, och ytterligare lokalanestetika, vasopressin, betablockerare och kalciumantagonister bör undvikas.

Källor

• Local anesthetic
• Lokalanestetika
• Local anesthetic
• Bild: File:Local anesthetics general structure.svg — User:Edgar181, Public domain
• Bild: File:Analogs of 4-Aminobenzoic ester as local anesthetics.png — Seaborg, CC BY-SA 3.0