Asymtomatisk bakteriuri: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Asymtomatisk bakteriuri (ABU) innebär att bakterier växer i en korrekt tagen urinodling hos en person utan symtom från urinvägarna. Fyndet är i regel en kolonisation och inte en sjukdom [24]. Det är mycket vanligt, särskilt hos äldre, vid kateter, vid diabetes och efter njurtransplantation, och behandling av det bidrar till onödig antibiotikaanvändning [1,2]. Huvudregeln i IDSA:s, EAU:s och USPSTF:s riktlinjer och i Läkemedelsboken är att ABU inte ska behandlas, och att man inte ska söka efter det hos symtomfria [1,2,4,24].

Behandlingsstudier hos kvinnor med diabetes, äldre, njurtransplanterade och kvinnor med recidiverande urinvägsinfektion (UVI) har inte visat färre symtomatiska infektioner efter behandling. Däremot ger behandlingen fler biverkningar, mångdubbelt mer antibiotikaförbrukning och mer resistenta bakterier vid nästa episod [8,9,10,13]. Hos kvinnor med recidiverande UVI var recidivfrekvensen högre i den behandlade gruppen [10,11]. Nytillkommen förvirring, fall, trötthet eller illaluktande urin hos en äldre person utan urinvägssymtom och utan feber är inte en indikation för att behandla bakteriuri, utan en signal att söka andra orsaker [1,17].

Det finns två situationer där behandling är etablerad: graviditet och inför urologiska ingrepp där slemhinnan förväntas skadas [1,2,4,24]. Hos gravida kan behandling minska risken för pyelonefrit, men evidensen är gammal och av låg säkerhet, och den absoluta risken utan behandling verkar vara lägre än man tidigare trott [5,6,7]. Rekommendationerna är därför starka i USA (USPSTF grad B, IDSA stark) men svagare i EAU, och omfattningen av odlingsscreening skiljer sig åt. I Region Uppsala tas urinodling vid inskrivning vid angivna riskfaktorer och symtom [2,4,25]. Läkemedelsboken anger graviditet och vissa urologiska ingrepp som de enda situationerna där ABU ska behandlas [24].

För primärvården gäller tre saker: ta inte urinsticka eller urinodling hos symtomfria patienter, behandla inte ett oväntat positivt svar hos någon som inte är gravid eller ska genomgå ett slemhinneskadande urologiskt ingrepp, och dokumentera fyndet som ABU så att det inte behandlas vid nästa kontakt. Den som får ett positivt svar trots allt följer algoritmen i figur 1. En symtomatisk patient handläggs enligt artiklarna om UVI hos kvinnor och UVI hos män.

Bakgrund och epidemiologi

Definition

ABU definieras av bakteriell växt i kvantitet och inte av pyuri: kriterierna gäller oberoende av om leukocyter finns i urinen [1]. Gränsen 10⁵ CFU/ml (colony forming units) kommer från epidemiologiska studier som skiljer verklig bakteriuri från kontamination.

Definitionen kräver alltså frånvaro av symtom som kan hänföras till urinvägarna. Den som har symtom och positivt prov har UVI, inte ABU, och för symtomatiska kvinnor kan lägre bakterietal än 10⁵ CFU/ml vara relevanta (se artikeln om urinodling).

Förekomst

Förekomsten är högre hos kvinnor och stiger med ålder, institutionsboende och avvikelser i urinvägarna. EAU sammanfattar spannen så här [2]:

I en svensk kohort av hemmaboende personer från 80 års ålder hade 19 till 20 procent av kvinnorna och 8 till 10 procent av männen ABU vid varje mättillfälle, och 37 procent av kvinnorna och 20 procent av männen hade det vid minst ett av tre tillfällen. Av dem som hade ABU vid start hade 60 procent det även vid de två följande mätningarna, men bakteriestammen byttes ofta: bland dem med kvarstående E. coli hade 76 respektive 40 procent samma stam vid 6 och 18 månader [20]. Kolonisationen är alltså dynamisk, och en behandling som sanerar urinen följs ofta av ny kolonisation.

Spektrumet av bakterier vid ABU liknar det vid symtomatisk UVI, och E. coli dominerar [2]. Vid långvarig kateter blir blandflora regel [23].

Varför bakteriuri inte är samma sak som infektion

Urinblåsan kan kolonisera utan att värden reagerar. Flera observationer talar för att detta inte bara är harmlöst utan i vissa fall skyddande. EAU skriver att kliniska studier visat att ABU kan skydda mot superinfekterande UVI [2]. Cai och medarbetare fann att obehandlade unga kvinnor med recidiverande UVI och ABU hade färre recidiv än behandlade [10], och i en liten randomiserad crossover-studie från Lund (20 patienter) minskade medvetet etablerad ABU med den icke-virulenta stammen E. coli 83972 antalet UVI hos patienter med ofullständig blåstömning [21]. Den senare metoden är experimentell och inte rutin. Bakgrunden är dock en av anledningarna till att antibiotika mot ABU anses både onödig och potentiellt skadlig.

Hos äldre kvinnor är ABU vid baslinjen en markör för senare symtomatisk UVI (i den svenska kohorten ökade risken inom 24 månader) [20]. Det betyder att patienten är mer benägen att få infektion, inte att behandling av bakterierna förebygger den: i randomiserade studier minskade behandlingen inte antalet symtomatiska episoder [8].

Diagnostik

Ta inte prov utan symtom

Det effektivaste sättet att undvika onödig behandling är att inte hitta bakteriuri hos symtomfria. USPSTF (2019) rekommenderar mot screening för ABU hos icke-gravida vuxna (grad D), med måttlig säkerhet att screening och behandling saknar nettonytta [4]. EAU rekommenderar starkt mot screening och behandling hos kvinnor utan riskfaktorer, postmenopausala kvinnor, välinställda diabetiker, äldre på institution, patienter med dysfunktionell eller rekonstruerad nedre urinväg, njurtransplanterade, patienter inför ledplastik och patienter med recidiverande UVI [2]. Sundvall och medarbetare undersökte 651 äldre på 32 särskilda boenden: bakteriefynd i urinodling kunde inte på ett kliniskt användbart sätt förutsäga diffusa symtom som oro, trötthet, förvirring eller aggressivitet [18]. För urinstickan, se artikeln om urinsticka.

Urinsticka och pyuri

Hos äldre på särskilt boende var 32 procent av urinodlingarna positiva för potentiellt patogena bakterier. Om både nitrit och leukocytesteras var negativa var växt av potentiellt patogena bakterier osannolik (negativt prediktivt värde 88 procent, 84 till 92) [19]. Eftersom bakteriuri är så vanligt i gruppen kan ett positivt prov inte skilja bakteriuri från infektion. Leukocyturi förekommer vid ABU och är i sig ingen behandlingsindikation: bakterier och pyuri hos en symtomfri patient är ABU enligt IDSA:s definition [1,22]. Region Uppsala anger för gravida att avvikande urinsticka med enbart leukocyter utan symtom inte är indikation för urinodling [25].

Tolkning av ett oväntat positivt svar

Ett positivt odlingssvar hos en symtomfri patient följer figur 1.

flowchart TD
A["Positiv urinodling<br>hos patient utan symtom"] --> B["Är patienten verkligen symtomfri?<br>Kontrollera dysuri, frekvens, suprapubisk smärta,<br>flanksmärta, feber, frossa och allmänpåverkan"]
B -->|"Nej"| C["Handlägg som UVI, pyelonefrit<br>eller annan infektion"]
B -->|"Ja"| D["Gravid?"]
D -->|"Ja"| E["Behandla efter odlingssvar<br>Undantag: GBS, då ingen behandling<br>men antibiotika vid förlossning<br>Kontrollodla efter 1 till 2 veckor"]
D -->|"Nej"| F["Planerat urologiskt ingrepp<br>där slemhinnan kan skadas?"]
F -->|"Ja"| G["Behandla riktat efter odling<br>1 till 2 doser, första dosen<br>30 till 60 minuter före ingreppet"]
F -->|"Nej"| H["Tidig period efter njurtransplantation<br>eller svår neutropeni?"]
H -->|"Ja"| I["Diskutera med transplantations-<br>eller hematologienhet"]
H -->|"Nej"| J["Behandla inte<br>Ingen kontrollodling<br>Notera ABU i journalen"]

Figur 1. Handläggning av positiv urinodling hos patient utan urinvägssymtom. Sammanställd efter IDSA 2019, EAU 2026, Läkemedelsboken och Region Uppsalas riktlinje för gravida [1,2,24,25].

Behandling: när och när inte

Översikt per patientgrupp

Där nytta har kunnat visas är det i situationer där bakteriurin innebär en nära förestående risk för allvarlig infektion: graviditet och ingrepp som skadar slemhinnan.

Evidensen i korthet

Cochranesammanställningen om antibiotika mot ABU hos vuxna, nio studier med 1 614 deltagare, fann ingen skillnad i symtomatisk UVI (RR 1,11; 95 procent konfidensintervall 0,51 till 2,43), komplikationer eller död. Antibiotika gav bakteriologisk läkning men betydligt fler biverkningar (RR 3,77; 1,40 till 10,15) [8]. EAU:s systematiska översikt (50 studier, 7 088 patienter, evidens av låg till mycket låg kvalitet) fann ingen nytta hos patienter utan riskfaktorer, vid diabetes, hos postmenopausala kvinnor, äldre på institution, njurtransplanterade eller före ledplastik, och skada vid recidiverande UVI. Behandling minskade däremot postoperativ UVI efter transuretral resektion, och hos gravida symtomatisk UVI, låg födelsevikt och prematur födsel [3].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "Diabetes, kvinnor", "grupp": "Antibiotika", "andel": 42.0, "etikett": "42 %"},
      {"studie": "Diabetes, kvinnor", "grupp": "Ingen behandling eller placebo", "andel": 40.0, "etikett": "40 %"},
      {"studie": "Njurtransplanterade", "grupp": "Antibiotika", "andel": 27.0, "etikett": "27 %"},
      {"studie": "Njurtransplanterade", "grupp": "Ingen behandling eller placebo", "andel": 31.0, "etikett": "31 %"},
      {"studie": "Unga kvinnor, recidiverande UVI", "grupp": "Antibiotika", "andel": 46.8, "etikett": "46,8 %"},
      {"studie": "Unga kvinnor, recidiverande UVI", "grupp": "Ingen behandling eller placebo", "andel": 13.1, "etikett": "13,1 %"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "x": {
      "field": "studie",
      "type": "nominal",
      "title": null,
      "sort": ["Diabetes, kvinnor", "Njurtransplanterade", "Unga kvinnor, recidiverande UVI"],
      "scale": {"paddingInner": 0.4, "paddingOuter": 0.2},
      "axis": {"labelAngle": 0, "labelFontSize": 12, "labelPadding": 6, "labelLimit": 130}
    },
    "xOffset": {
      "field": "grupp",
      "sort": ["Antibiotika", "Ingen behandling eller placebo"],
      "scale": {"paddingInner": 0.1}
    },
    "y": {
      "field": "andel",
      "type": "quantitative",
      "title": "Andel med symtomatisk UVI eller recidiv (procent)",
      "scale": {"domain": [0, 60]},
      "axis": {"titleFontSize": 12, "labelFontSize": 12}
    },
    "color": {
      "field": "grupp",
      "type": "nominal",
      "title": null,
      "sort": ["Antibiotika", "Ingen behandling eller placebo"],
      "scale": {"domain": ["Antibiotika", "Ingen behandling eller placebo"], "range": ["#b0442c", "#0e7490"]},
      "legend": {"orient": "top", "labelFontSize": 12}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {
      "mark": {"type": "text", "dy": -8, "fontSize": 12, "fontWeight": 600},
      "encoding": {
        "text": {"field": "etikett", "type": "nominal"},
        "color": {"value": "#101114"}
      }
    }
  ]
}

Figur 2. Andel som fick symtomatisk UVI (diabetes, njurtransplanterade) eller recidiv (unga kvinnor med recidiverande UVI) under uppföljning, med och utan antibiotika mot ABU. Diabetes: randomiserad studie, placebokontrollerad och dubbelblind de första sex veckorna, medeluppföljning 27 månader, 23 av 55 respektive 20 av 50 [9]. Njurtransplanterade: BiRT, öppen randomiserad studie, 12 månader, 27 av 100 respektive 31 av 99 [13]. Unga kvinnor med recidiverande UVI: prospektiv studie, recidiv vid sista kontrollen, 169 av 361 respektive 41 av 312 [10]. Följetiderna och utfallen skiljer sig mellan studierna, så staplarna jämförs inom studie.

Graviditet

Graviditetens fysiologi med progesteronpåverkan, vidgade urinvägar och minskad uretärperistaltik gör att bakteriuri lättare stiger till njurbäckenet (se graviditetens fysiologi). ABU förekommer hos 2 till 10 procent av gravida [2,4].

Vad evidensen säger. Cochraneöversikten (15 studier, drygt 2 000 kvinnor) fann att antibiotika kan minska pyelonefrit (RR 0,24; 0,13 till 0,41), prematur födsel (RR 0,34; 0,13 till 0,88) och låg födelsevikt (RR 0,64; 0,45 till 0,93). Säkerheten i evidensen var låg och bara en av 15 studier hade låg risk för snedvridning [5]. Många av studierna är från 1950- till 1980-talen, före dagens obstetriska vård, och en systematisk översikt från IQWiG fann inga studier som jämfört screening med ingen screening [7]. En nederländsk studie (inklusion 2011 till 2013, 4 283 analyserade kvinnor) fann att obehandlad ABU inte var associerad med prematur födsel men med pyelonefrit: 2,4 procent mot 0,6 procent hos kvinnor utan bakteriuri (justerad OR 3,9; 1,4 till 11,4). Den absoluta risken var låg, och författarna ifrågasatte en generell screening- och behandlingsstrategi [6]. Studiens randomiserade del (nitrofurantoin mot placebo, 85 kvinnor) hade för få händelser för att visa någon effekt av behandlingen.

Rekommendationer. USPSTF rekommenderar screening med urinodling hos gravida (grad B) med måttlig säkerhet om nettonytta. IDSA rekommenderar starkt (måttlig evidens) att screena och behandla, med en urinodling vid något av de första besöken tidigt i graviditeten, men saknar underlag för upprepad screening hos dem med negativ första odling [1,4]. EAU ger en svag rekommendation om screening och behandling [2]. Svenska källor anger behandling som indikation: Läkemedelsboken anger att både ABU och akut cystit alltid ska behandlas hos gravida, eftersom ABU i graviditet liksom cystit ökar risken för febril UVI [24]. Region Uppsalas riktlinje tar urinodling vid inskrivning vid diabetes, njursjukdom, autoimmun sjukdom med njurengagemang, känd urinvägsmissbildning, upprepade UVI (två episoder under sex månader eller tre under tolv), tidigare febril UVI eller pyelonefrit, och hos omskuren kvinna med miktionsbesvär, samt vid nitrit-positiv urinsticka eller symtom i kombination med leukocyter, erytrocyter eller nitrit [25]. Det lokala vårdprogrammet anger vilka som ska odlas.

Diagnos och behandling. Region Uppsala kräver för kvinnor två positiva odlingar med mer än 100 000 kolonier per ml av samma stam, med minst ett par dagars mellanrum, och behandlar ABU som cystit [25]. Viss anger samma definition för ABU hos kvinnor [26]. IDSA föreslår en behandlingstid på fyra till sju dagar [1]. EAU nämner även engångsdos fosfomycin som alternativ [2]. Region Uppsala behandlar ABU hos gravida som cystit, med fem dagar för samtliga preparat:

Kontrollodling tas en till två veckor efter avslutad behandling [24,25,26]. Region Uppsala överväger profylax vid två eller fler ABU hos kvinna med riskfaktor för pyelonefrit, och ger profylax under resten av graviditeten vid kvarstående ABU, efter fler än två cystiter eller efter en pyelonefrit (nitrofurantoin 50 mg eller cefadroxil 500 mg till natten). ESBL-producerande bakterie föranleder alltid kontakt med infektionsklinik [25]. Gravida med pyelonefrit bör läggas in [25]; se pyelonefrit och urosepsis.

Grupp B-streptokocker (GBS) i urinen. Asymtomatisk gravid kvinna med GBS i urinen behandlas inte under graviditeten och kontrollodlas inte, men får antibiotika under förlossningen för att skydda barnet [24,25,26]. Vid signifikant växt (minst 10⁵ CFU/ml) och urinvägssymtom eller prematura sammandragningar ges fenoximetylpenicillin 1 g tre gånger dagligen i fem dagar enligt Region Uppsala [25].

Inför urologiska ingrepp

Behandling före ingrepp där slemhinnan förväntas skadas har stöd i studier av transuretral resektion, där postoperativa symtomatiska infektioner minskade [2,3]. IDSA rekommenderar starkt att screena och behandla ABU före endourologiska ingrepp med slemhinnetrauma, att urinodling tas före ingreppet, och att antibiotika ges i 1 till 2 doser med start 30 till 60 minuter före ingreppet i stället för längre kurer [1]. EAU rekommenderar starkt att screena och behandla före ingrepp som penetrerar slemhinnan [2]. Läkemedelsboken anger samma undantag [24]. Odlingen ska tas i god tid, så att svaret är klart när ingreppet planeras. Behandlingen riktas efter resistensbestämningen, och perioperativ profylax följer ingreppets egna rutiner (se antibiotikaprofylax vid kirurgi).

Vid planerad implantation eller pågående bärande av urologiska hjälpmedel föreslår IDSA svagt att man inte screenar eller behandlar [1].

Äldre och delirium

Hos äldre är bakterier i urinen så vanliga att fyndet har lågt diagnostiskt värde [2,20]. Randomiserade studier har inte visat att behandling av ABU minskar symtomatisk UVI eller dödlighet [8], och för institutionsboende visar EAU:s analys ingen minskning av symtomatisk UVI men fler biverkningar [2]. IDSA rekommenderar starkt mot screening och behandling hos hemmaboende äldre med funktionsnedsättning (låg evidens) och äldre på långvårdsboende (måttlig evidens) [1].

Delirium, fall, trötthet och nedsatt aptit ses ofta hos äldre med bakterier i urinen, men sambandet är inte visat vara orsakssamband. Mayne och medarbetare granskade 22 studier och fann att ingen studie använde godtagbara definitioner av både förvirring och UVI, så att ett samband inte kunde fastställas; i den enda studie med acceptabla definitioner av förvirring och bakteriuri var den relativa risken 1,4 (1,0 till 1,7) [17]. IDSA rekommenderar starkt att äldre med funktionsnedsättning som har bakteriuri och delirium eller fall, utan lokala urinvägssymtom och utan systemtecken som feber eller cirkulatorisk påverkan, utreds för andra orsaker och observeras i stället för att behandlas med antibiotika [1].

flowchart TD
A["Äldre patient med nytillkommen förvirring,<br>fall, trötthet eller nedsatt aptit<br>och positivt urinfynd"] --> B["Nytillkomna lokala urinvägssymtom,<br>feber eller cirkulatorisk påverkan?"]
B -->|"Ja"| C["Handlägg som UVI eller sepsis<br>Ta odling före antibiotika"]
B -->|"Nej"| D["Sök andra orsaker:<br>läkemedel, förstoppning, urinretention,<br>smärta, uttorkning, annan infektion,<br>metabol rubbning"]
D --> E["Observera och bedöm om<br>efter en tid"]
E --> F["Ingen antibiotika enbart<br>på grund av urinfyndet"]

Figur 3. Handläggning av äldre med ospecifika symtom och bakteriuri. Efter IDSA 2019 [1,17].

Mer om utredning av förvirring finns i delirium hos äldre.

Kateter och ryggmärgsskada

Bakteriuri tillkommer successivt hos kateterbärare och är närmast regel vid långvarig kateter [23]. IDSA rekommenderar mot screening och behandling av ABU vid både korttids- och långtidskateter, och mot behandling vid ryggmärgsskada [1]. Antibiotika ger sällan bestående steril urin och driver resistensutveckling [23]. Rutinmässiga odlingar tas inte. Vid symtom på UVI och en kateter som suttit länge byts katetern före odling, och provet tas ur den nya katetern [23]. Se kateterassocierad urinvägsinfektion. Inför borttagning av korttidskateter är evidensen otillräcklig och IDSA lämnar ingen rekommendation [1].

Diabetes

Harding och medarbetare randomiserade 105 kvinnor med diabetes och ABU till antibiotika eller placebo. Fyra veckor efter avslutad initial behandling hade 20 procent av de behandlade och 78 procent av placebogruppen bakteriuri, men under uppföljningen (medelvärde 27 månader) fick 42 procent av de behandlade och 40 procent av placebogruppen minst en symtomatisk UVI. Den behandlade gruppen använde nästan fem gånger så många antibiotikadagar för UVI [9]. Diabetes är därför ingen indikation för screening eller behandling [1,2,9].

Njurtransplanterade

Cochraneöversikten från 2018 fann bara två studier med totalt 212 deltagare, med osäker effekt på symtomatisk UVI och låg evidens [12]. Sedan dess har två randomiserade studier förstärkt bilden. BiRT (199 njurtransplanterade med ABU, mer än två månader efter transplantation) jämförde antibiotika med ingen behandling. Symtomatisk UVI under ett år: 27 procent mot 31 procent (HR 0,83; 0,50 till 1,40). Antibiotikaanvändningen var fem gånger högre i behandlingsgruppen (30 mot 6 antibiotikadagar per deltagare), och vid nästa bakteriuriepisod var bakterierna resistenta mot ciprofloxacin, trimetoprim-sulfa eller tredje generationens cefalosporin hos 18 procent (13 av 72) mot 4 procent (3 av 83) [13]. Sabé och medarbetare inkluderade 205 transplanterade under första året efter transplantationen (87 med ABU i analysen) och fann ingen minskning av akut graftpyelonefrit, men mer resistens (fosfomycin, amoxicillin-klavulansyra, ESBL) i behandlingsgruppen [14].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 150,
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Antibiotika mot ABU (13 av 72)", "andel": 18.0, "etikett": "18 %"},
      {"grupp": "Ingen behandling (3 av 83)", "andel": 4.0, "etikett": "4 %"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "grupp",
      "type": "nominal",
      "title": null,
      "sort": ["Antibiotika mot ABU (13 av 72)", "Ingen behandling (3 av 83)"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240}
    },
    "x": {
      "field": "andel",
      "type": "quantitative",
      "title": "Resistent bakterie vid nästa bakteriuriepisod (procent)",
      "scale": {"domain": [0, 25]},
      "axis": {"titleFontSize": 12, "labelFontSize": 12, "tickCount": 5, "grid": false}
    },
    "color": {
      "field": "grupp",
      "type": "nominal",
      "legend": null,
      "scale": {"domain": ["Antibiotika mot ABU (13 av 72)", "Ingen behandling (3 av 83)"], "range": ["#b0442c", "#0e7490"]}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3}},
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 6, "fontSize": 13, "fontWeight": 600},
      "encoding": {
        "text": {"field": "etikett", "type": "nominal"},
        "color": {"value": "#101114"}
      }
    }
  ]
}

Figur 4. Andel njurtransplanterade vars nästa bakteriuriepisod orsakades av bakterier resistenta mot ciprofloxacin, trimetoprim-sulfa eller tredje generationens cefalosporin, efter antibiotika mot ABU respektive ingen behandling, BiRT-studien [13].

IDSA rekommenderar starkt att inte screena eller behandla ABU hos njurtransplanterade mer än en månad efter operationen, och AST:s riktlinje sammanfattar att behandling saknar nytta mer än två månader efter transplantation. Den tidiga perioden (före två månader) är en kunskapslucka, och transplantationsenheten bör avgöra [1,15]. Se även njurtransplantation.

Före icke-urologisk kirurgi, ledprotes och hjärtkirurgi

I en multicenterkohort följde Sousa och medarbetare 2 497 patienter före total höft- eller knäplastik. ABU fanns hos 12,1 procent och var en oberoende riskfaktor för protesinfektion (4,3 mot 1,4 procent), men preoperativ antibiotika hjälpte inte: protesinfektion 3,9 procent hos behandlade och 4,7 procent hos obehandlade, och de gramnegativa protesinfektionerna sammanföll inte med urinisolaten [16]. Därför rekommenderar IDSA starkt mot screening och behandling före icke-urologisk elektiv kirurgi [1], och EAU svagt före hjärtkirurgi [2]. Rutinmässig perioperativ profylax enligt ingreppet påverkas inte av detta.

Recidiverande UVI

Cai och medarbetare följde 673 unga kvinnor med recidiverande UVI och ABU. Efter 12 månader hade 13,1 procent av de obehandlade och 46,8 procent av de behandlade haft recidiv (RR 3,17; 2,55 till 3,90) [10]. I en uppföljning hade E. coli från behandlade kvinnor mer resistens mot amoxicillin-klavulansyra, trimetoprim-sulfa och ciprofloxacin [11]. Studien var inte placebokontrollerad och ska tolkas försiktigt, men tillsammans med EAU:s översikt, som bedömde behandling som skadlig vid recidiverande UVI [3], talar den för att ABU inte ska behandlas hos dessa kvinnor. Se recidiverande UVI hos kvinnor.

Neutropeni och barn

Hos patienter med svår neutropeni är underlaget otillräckligt och IDSA ger ingen rekommendation [1]. Beslut om ABU tas därför i samråd med hematologi eller infektion, och feber vid neutropeni handläggs som neutropen feber. För barn rekommenderar IDSA starkt mot screening och behandling [1]; se artikeln om UVI hos barn för symtomatiska infektioner.

Ureasbildande bakterier och stensjukdom

Kvarstående växt av ureasbildande bakterier, till exempel Proteus mirabilis, är enligt EAU ett skäl att utesluta stenbildning i urinvägarna [2]. Varken IDSA eller EAU ger någon särskild rekommendation om att behandla ABU hos patienter med stensjukdom, och Läkemedelsboken anger graviditet och vissa urologiska ingrepp som enda indikationer [1,2,24]. Beslut om behandling vid känd stensjukdom och ureasbildande bakterier fattas tillsammans med urolog.

Differentialdiagnoser till ett positivt urinprov

Vanliga missförstånd och felaktiga indikationer

Feber eller cirkulatorisk påverkan hos en bakteriurisk patient, till exempel en kateterbärare, utan annat fokus är undantaget som kräver aktiv bedömning: sepsis med urinvägsfokus kan finnas, och bedömningen vilar då på systemtecknen och inte på bakteriurin [1,23].

Praktiskt förhållningssätt

1. Ta inte urinodling eller urinsticka utan symtom, utom hos gravida enligt lokalt vårdprogram och före slemhinneskadande urologiska ingrepp.
2. Fråga aktivt efter symtom innan ett positivt svar tolkas: dysuri, frekvens, trängningar, suprapubisk smärta, flanksmärta, feber, frossa, ny inkontinens.
3. Vid symtomfri patient som inte tillhör ett undantag: behandla inte, gör ingen kontrollodling och notera "asymtomatisk bakteriuri, ej behandlingskrävande" i journalen, så att svaret inte utlöser behandling vid nästa kontakt.
4. Vid ospecifika symtom hos äldre: utred andra orsaker först (figur 3).
5. Hos gravida med ABU: behandla efter odlingssvar, kontrollodla efter en till två veckor och hantera GBS separat.
6. Inför slemhinneskadande urologiskt ingrepp: urinodling i god tid, riktad kort kur strax före ingreppet.
7. Vid osäkerhet om symtomgivande UVI hos kvinnor, se UVI hos kvinnor; hos män UVI hos män.

Uppföljning

Utanför graviditet och före urologiska ingrepp behövs ingen uppföljning av ABU. Bakteriuri kvarstår ofta efter behandling, och återkolonisation med nya stammar är vanlig [12,20]. Hos gravida kontrolleras urinen en till två veckor efter avslutad behandling, och GBS i urinen kontrollodlas inte [24,25,26]. Vid persisterande eller återkommande ABU i graviditeten diskuteras profylax med obstetrisk bedömning [25].

När konsultera

• Njurtransplanterad inom två månader efter operationen, eller patient med svår neutropeni och positiv odling: transplantations- eller hematologienhet.
• Planerat endourologiskt ingrepp med positiv odling: urolog.
• Gravid kvinna med persisterande ABU, upprepade infektioner eller ESBL-producerande bakterie: obstetriker och infektionsläkare [25].
• Kvarstående växt av ureasbildande bakterie (Proteus m.fl.) eller känd stensjukdom: urolog [2].
• Bakteriuri hos patient med feber, cirkulatorisk påverkan eller flanksmärta: akut bedömning enligt pyelonefrit och urosepsis.

Vanliga frågor

Ska man behandla bakteriuri hos en äldre person med förvirring?

Nej, om det inte finns lokala urinvägssymtom eller systemtecken som feber eller cirkulatorisk påverkan. Förvirring är oftast orsakad av annat, och sambandet med bakteriuri är inte visat [1,17]. Sök andra orsaker och bedöm patienten på nytt.

Behöver alla gravida odlas på urin?

Det beror på lokalt vårdprogram. USPSTF och IDSA rekommenderar screening med urinodling tidigt i graviditeten, medan EAU rekommenderar svagt och en nederländsk studie ifrågasätter en generell strategi [1,2,4,6]. I Region Uppsala tas odling vid inskrivning vid angivna riskfaktorer [25].

Betyder positiv nitrit eller leukocyter att patienten har urinvägsinfektion?

Nej, inte utan symtom. Bakteriuri och pyuri förekommer vid ABU, och många äldre har positivt prov utan sjukdom [1,2]. Urinstickan tas därför bara hos patienter med misstänkt UVI [25].

Ska man kontrollodla efter behandling av UVI eller ABU?

Hos gravida ja, en till två veckor efter avslutad kur. Hos övriga patienter utan symtom ska man inte kontrollodla, eftersom kvarstående bakteriuri inte leder till åtgärd [12,24,25].

Kan ABU vara skyddande?

Det finns observationer i den riktningen: EAU, Cai och medarbetare samt Lundgruppens experimentella arbete med E. coli 83972 [2,10,21]. Observationerna stöder att ABU utanför undantagen inte behöver behandlas, men ger ingen anledning att avstå från behandling i graviditet eller före slemhinneskadande ingrepp.

Hur hanteras GBS i urinen hos en gravid kvinna utan symtom?

Ingen behandling under graviditeten och ingen kontrollodling, men antibiotika under förlossningen. Vid symtom eller prematura sammandragningar och växt av minst 10⁵ CFU/ml ges fenoximetylpenicillin 1 g tre gånger dagligen i fem dagar enligt Region Uppsala [24,25,26].

Källor

1. Nicolle LE m.fl. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2019. PMID: 30895288
2. European Association of Urology. EAU Guidelines on Urological Infections, kapitel Asymptomatic Bacteriuria. 2026. Tillgänglig via uroweb.org
3. Köves B m.fl. Benefits and Harms of Treatment of Asymptomatic Bacteriuria: A Systematic Review and Meta-analysis by the European Association of Urology Urological Infection Guidelines Panel. Eur Urol 2017. PMID: 28754533
4. US Preventive Services Task Force. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2019. PMID: 31550038
5. Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31765489
6. Kazemier BM m.fl. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis 2015. PMID: 26255208
7. Angelescu K m.fl. Benefits and harms of screening for and treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth 2016. PMID: 27806709
8. Zalmanovici Trestioreanu A m.fl. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria. Cochrane Database Syst Rev 2015. PMID: 25851268
9. Harding GK m.fl. Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N Engl J Med 2002. PMID: 12432044
10. Cai T m.fl. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: to treat or not to treat? Clin Infect Dis 2012. PMID: 22677710
11. Cai T m.fl. Asymptomatic bacteriuria treatment is associated with a higher prevalence of antibiotic resistant strains in women with urinary tract infections. Clin Infect Dis 2015. PMID: 26270684
12. Coussement J m.fl. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 29390169
13. Coussement J m.fl. Antibiotics versus no therapy in kidney transplant recipients with asymptomatic bacteriuria (BiRT): a pragmatic, multicentre, randomized, controlled trial. Clin Microbiol Infect 2021. PMID: 32919076
14. Sabé N m.fl. Antibiotic Treatment Versus No Treatment for Asymptomatic Bacteriuria in Kidney Transplant Recipients: A Multicenter Randomized Trial. Open Forum Infect Dis 2019. PMID: 31214630
15. Goldman JD, Julian K. Urinary tract infections in solid organ transplant recipients: Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant 2019. PMID: 30793386
16. Sousa R m.fl. Is asymptomatic bacteriuria a risk factor for prosthetic joint infection? Clin Infect Dis 2014. PMID: 24723280
17. Mayne S m.fl. The scientific evidence for a potential link between confusion and urinary tract infection in the elderly is still confusing: a systematic literature review. BMC Geriatr 2019. PMID: 30717706
18. Sundvall PD, Ulleryd P, Gunnarsson RK. Urine culture doubtful in determining etiology of diffuse symptoms among elderly individuals: a cross-sectional study of 32 nursing homes. BMC Fam Pract 2011. PMID: 21592413
19. Sundvall PD, Gunnarsson RK. Evaluation of dipstick analysis among elderly residents to detect bacteriuria: a cross-sectional study in 32 nursing homes. BMC Geriatr 2009. PMID: 19635163
20. Rodhe N m.fl. Asymptomatic bacteriuria in the elderly: high prevalence and high turnover of strains. Scand J Infect Dis 2008. PMID: 18609196
21. Sundén F m.fl. Escherichia coli 83972 bacteriuria protects against recurrent lower urinary tract infections in patients with incomplete bladder emptying. J Urol 2010. PMID: 20483149
22. Nicolle LE m.fl. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005. PMID: 15714408
23. Hooton TM m.fl. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010. PMID: 20175247
24. Läkemedelsboken. Urinvägsinfektioner (kapitel med avsnitten Bakgrund och Akut cystit hos olika patientgrupper). 2024. Tillgänglig via lakemedelsboken.se
25. Region Uppsala. Urinvägsinfektioner hos gravida och nyförlösta. Riktlinje, godkänd 2025-11-14. Tillgänglig via regionuppsala.se
26. Viss.nu. Urinvägsinfektion hos kvinnor. Vårdprogram, december 2023. Tillgänglig via viss.nu