Inklisiran (Leqvio): siRNA-behandling av hyperkolesterolemi

Sammanfattning

Inklisiran (Leqvio) är ett kort interfererande RNA (siRNA) som hämmar leverns bildning av PCSK9 och därmed ökar antalet LDL-receptorer på hepatocyterna. LDL-kolesterolet sjunker med omkring 50 procent, både ovanpå maximalt tolererad statinbehandling och hos statinintoleranta [1,2,3]. Dosen är 284 mg subkutant, första gången, efter 3 månader och därefter var sjätte månad, och injektionen ges av sjukvårdspersonal [1]. Skillnaden mot PCSK9-antikropparna (evolokumab, alirokumab) är alltså principen (minskad syntes i stället för bindning av PCSK9 i plasma) och schemat (två injektioner per år i stället för injektioner varannan till var fjärde vecka).

Effekten på kliniska händelser är inte visad. Utfallsstudierna ORION-4 och VICTORION-2 PREVENT pågår, och resultat väntas tidigast 2027 [4,5,6]. En explorativ, icke-adjudikerad sammanslagning av ORION-9, -10 och -11 talade för färre allvarliga kardiovaskulära händelser, men underlaget är för litet för att läggas till grund för behandling [7]. PCSK9-antikropparna har däremot utfallsdata i tre stora studier [8,9,10]. I ACC/AHA-riktlinjen 2026 föredras därför antikropparna uttryckligen när en PCSK9-hämmare behövs, medan ESC/EAS-uppdateringen 2025 beskriver inklisiran som en möjlig alternativ väg i väntan på utfallsstudierna [11,12].

I Sverige rekommenderar NT-rådet att Leqvio kan användas som alternativ till PCSK9-hämmare hos vuxna med heterozygot familjär hyperkolesterolemi, aterosklerotisk sjukdom eller diabetes med hög risk, när LDL-kolesterolet trots maximalt tolererad statin och ezetimib är kvar över gränsvärden som liknar antikropparnas förmånsvillkor (minst 1,8 till 2,6 mmol/L beroende på grupp). Behandlingen ska startas av specialist inom kardiologi, endokrinologi eller internmedicin [13]. Leqvio ingår inte i högkostnadsskyddet utan hanteras som rekvisitionsläkemedel [13,14,15].

Primärvårdens uppgift är att identifiera patienten som inte når målvärdet trots statin och ezetimib, kontrollera följsamhet och interaktioner, utesluta sekundära orsaker och remittera. Se lipidsänkande läkemedel för helheten och hyperkolesterolemi, utredning och behandling för utredning.

Bakgrund och plats i behandlingen

LDL-kolesterol är en kausal riskfaktor för aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, och nyttan av behandlingen följer hur mycket och hur länge LDL-kolesterolet sänks. ESC/EAS-riktlinjerna anger mål efter riskkategori. Målen definierades 2019 och är oförändrade i 2025 års uppdatering: under 1,4 mmol/L vid mycket hög risk och under 1,8 mmol/L vid hög risk, i båda fallen också med minst 50 procents sänkning från utgångsvärdet [11,16]. ACC/AHA anger 2026 målet under 55 mg/dL (1,4 mmol/L) vid aterosklerotisk sjukdom med mycket hög risk [12]. Hur riskkategorierna bestäms och hur man räknar ut kvarvarande behov beskrivs i kardiovaskulär riskskattning och primärprevention och LDL-kolesterol, analys.

Behandlingstrappan är i grova drag densamma i Europa och USA: livsstilsåtgärder och högsta tolererade dos av en potent statin, därefter ezetimib, därefter en PCSK9-hämmare. ACC/AHA 2026 kräver dock inte längre att ezetimib läggs till före en PCSK9-antikropp, utan valet kan styras av hur stor sänkning som behövs och av patientens preferens [12]. ESC/EAS-uppdateringen 2025 beskriver också att man efter akut koronart syndrom vill nå målet snabbare, och att mycket intensiv LDL-sänkning under vårdtiden är säker och genomförbar [11]. I praktiken innebär det att den som efter en hjärtinfarkt ligger långt över målet kan behöva en PCSK9-hämmare tidigt, se sekundärprevention efter hjärtinfarkt.

flowchart TD
A["Livsstil och högsta tolererade statindos"] --> B["Målvärde ej nått: lägg till ezetimib"]
B --> C["Målvärde ej nått: kontrollera följsamhet,<br>interaktioner och sekundära orsaker"]
C --> D["Specialistbedömning enligt svenska villkor"]
D --> E["PCSK9-antikropp<br>(utfallsdata finns)"]
D --> F["Inklisiran<br>(alternativ, utfallsdata saknas)"]
A --> G["Statinintolerans: ezetimib,<br>bempedoinsyra, PCSK9-hämmare"]
G --> D

Situationer där inklisiran kan vara aktuellt är att målet inte nås med statin och ezetimib hos en patient som inte vill eller kan injicera själv varannan vecka, att följsamheten till tablettbehandling eller tätare injektioner är dålig [17], och statinintolerans (se även bempedoinsyra och kombinationen med ezetimib), där läkemedlet enligt produktresumén får ges ensamt eller tillsammans med annan lipidsänkande behandling [1].

Behandlingsprincipen: siRNA mot PCSK9

PCSK9 är ett protein som bildas framför allt i levern och som leder LDL-receptorn mot nedbrytning. Mindre PCSK9 innebär fler receptorer på hepatocytens yta och ett större upptag av LDL ur blodet [1]. Principen att hämma PCSK9 stöds av tre läkemedelsfamiljer som verkar på olika nivå.

Monoklonala antikroppar (evolokumab, alirokumab). Läkemedlen beskrivs i PCSK9-hämmare: evolokumab och alirokumab. De binder PCSK9 i plasma och hindrar det från att binda LDL-receptorn. Principen är prövad i stora utfallsstudier: FOURIER (27 564 patienter, HR 0,85 för det primära sammansatta utfallet, 0,80 för hjärtinfarkt, stroke och kardiovaskulär död), ODYSSEY OUTCOMES (18 924 patienter efter akut koronart syndrom, HR 0,85) och VESALIUS-CV (12 257 patienter utan tidigare hjärtinfarkt eller stroke, HR 0,75 för 3-punkts-MACE) [8,9,10]. Nyttan av att sänka LDL-kolesterol via PCSK9-banan är därmed visad för antikropparna.

siRNA (inklisiran). Läkemedlet minskar i stället bildningen av PCSK9 i hepatocyten, genom RNA-interferens. Samma biologiska bana hämmas, men intracellulärt och med ett läkemedel som tas upp i levern och verkar under månader. Utfallsdata saknas fortfarande, och de pågående studierna är de första som prövar om principen ger samma kliniska nytta som antikropparna [4,5,11].

Orala PCSK9-hämmare (enlicitide). Enlicitide är en oral makrocyklisk peptid. I CORALreef Lipids sänkte 20 mg dagligen LDL-kolesterolet med 57,1 procent efter 24 veckor mot en ökning med 3,0 procent på placebo (justerad skillnad 55,8 procentenheter, 95 procents konfidensintervall 50,7 till 60,9) hos 2 909 patienter [18]. I CORALreef AddOn gav enlicitide 64,6 procents sänkning efter 56 dagar, mot 6,3 procent för bempedoinsyra, 27,8 procent för ezetimib och 36,5 procent för bempedoinsyra plus ezetimib (301 patienter) [19]. Läkemedlet godkändes av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA i juli 2026 [20]. Något europeiskt godkännande har inte kunnat beläggas i de källor som använts här. Utfallsstudien CORALreef Outcomes (cirka 14 550 patienter) beräknas enligt studieregistret ha primärt avslut i november 2029 [6]. Direkta jämförelser mellan enlicitide, inklisiran och antikroppar saknas.

Tabellen sammanfattar skillnaderna i principen. Jämförande randomiserade data mellan modaliteterna saknas, så tabellen bygger på respektive läkemedels egna studier.

Källor till tabellen: [1,6,8,9,10,18,19,21].

Verkningsmekanism

Inklisiran är ett dubbelsträngat siRNA vars sensesträng är kopplad till triantennär N-acetylgalaktosamin (GalNAc). GalNAc-gruppen gör att läkemedlet tas upp selektivt av hepatocyterna, vilket förklarar leverselektiviteten [1]. Upptaget sker enligt gängse modell via asialoglykoproteinreceptorn på levercellens yta. I cellen inkorporeras inklisiran i RNA-induced silencing complex (RISC), som katalytiskt klyver PCSK9-mRNA. Bindningen i RISC ger en verkningstid som är mycket längre än vad plasmahalveringstiden på cirka 9 timmar skulle förutsäga [1].

flowchart TD
A["Subkutan injektion av inklisiran<br>(siRNA kopplat till GalNAc)"] --> B["Selektivt upptag i hepatocyter"]
B --> C["Inklisiran inkorporeras i RISC"]
C --> D["RISC klyver PCSK9-mRNA"]
D --> E["Mindre PCSK9-protein bildas"]
E --> F["Mindre nedbrytning av LDL-receptorer"]
F --> G["Fler LDL-receptorer på hepatocytens yta"]
G --> H["Ökat upptag av LDL-kolesterol<br>LDL-kolesterol i blodet sjunker"]

Farmakokinetiken skiljer sig från tidsförloppet för effekten. Maximal plasmakoncentration nås efter cirka 4 timmar, halveringstiden är cirka 9 timmar och substansen är inte mätbar i plasma efter 48 timmar. Cirka 87 procent är proteinbundet in vitro, 16 procent elimineras via njurarna och inklisiran bryts ned av nukleaser till inaktiva nukleotider. Inklisiran är inte substrat för cytokrom P450 eller vanliga läkemedelstransportörer [1]. Effekten på LDL-kolesterol syns efter 14 dagar, medelsänkningen är 49 till 51 procent efter 30 till 60 dagar och cirka 53 procent kvarstår på dag 180. Maximal sänkning nås dag 150 efter den andra dosen [1].

Fas 1-studien på friska försökspersoner visade att engångsdoser på 300 mg eller mer minskade PCSK9 och LDL-kolesterol i minst sex månader, och att högre doser inte gav större effekt [1,22]. Det är underlaget för halvårsintervallet.

Evidens

Studierna nedan är sponsrade av tillverkaren eller dess föregångare (The Medicines Company, Novartis). ORION-4 koordineras av Oxfords universitet och samsponsras av Novartis [6].

Pivotala studier: ORION-9, ORION-10 och ORION-11

De tre dubbelblinda, placebokontrollerade fas 3-studierna gav inklisiran (300 mg inklisirannatrium, motsvarande 284 mg inklisiran) dag 1, dag 90 och därefter var sjätte månad. Studiepopulationerna stod på maximalt tolererad statin, med eller utan ezetimib. Primärt effektmått var placebokorrigerad procentuell förändring av LDL-kolesterol till dag 510 samt tidsjusterad förändring mellan dag 90 och 540 [2,23].

Alla jämförelser mot placebo hade p under 0,001 [2,23]. I produktresumén anges att 84 respektive 82 procent av patienterna med aterosklerotisk sjukdom i ORION-10 och -11 nådde LDL-kolesterol under 1,8 mmol/L (mot 18 och 16 procent på placebo), och att 52,5 procent mot 1,4 procent av HeFH-patienterna med aterosklerotisk sjukdom nådde samma nivå i ORION-9 [1]. Den sammanslagna analysen på patientnivå (3 660 patienter) gav en placebokorrigerad sänkning på 50,7 procent (KI 48,4 till 52,9) dag 510 [3]. Apolipoprotein B sjönk med 36 till 43 procent, icke-HDL-kolesterol med 42 till 47 procent och Lp(a) med 17 till 26 procent (median, dag 540) jämfört med placebo [1]. Om en så måttlig sänkning av Lp(a) har klinisk betydelse är inte visat, se Lp(a), analys och klinisk betydelse.

Delgrupper visade likartad effekt oavsett kön, ålder, kroppsvikt, etnicitet och statinanvändning [1]. Hos personer med diabetes eller fetma varierade placebokorrigerad sänkning mellan 47,6 och 54,4 procent [24].

Kliniska händelser: vad som är känt

Ingen av studierna var designad för att visa effekt på hjärt-kärlhändelser. I en förspecificerad men icke-adjudikerad explorativ analys av 3 655 patienter hade 8,3 procent en allvarlig kardiovaskulär händelse (MACE) under 18 månader. Oddskvoten för inklisiran var 0,74 (95 procents konfidensintervall 0,58 till 0,94) för sammansatt MACE, 0,80 (0,50 till 1,27) för hjärtinfarkt och 0,86 (0,41 till 1,81) för stroke. Författarna betonar att fynden väntar på bekräftelse i de större utfallsstudierna [7]. Produktresumén säger tydligt att effekten på kardiovaskulär sjukdom och mortalitet inte är fastställd [1].

I ORION-8, den öppna förlängningen, hade 14,4 procent av dem som i föregående studier randomiserats till inklisiran och 16,3 procent av dem som fått placebo MACE-relaterade säkerhetshändelser (HR 0,85, 95 procents konfidensintervall 0,71 till 1,03; P = 0,091). Skillnaden var inte statistiskt säkerställd och tillåter inga slutsatser [25].

Långtidsdata: ORION-8

ORION-8 inkluderade 3 274 patienter som fortsatte öppen behandling med inklisiran efter fas 2- och fas 3-studierna. Medelexponeringen inklusive moderstudierna var 3,7 år (högst 6,8 år, 12 109 patientår). Genomsnittlig LDL-sänkning från moderstudiens baslinje var 49,4 procent (KI 48,3 till 50,4) vid studiens slut, utan tecken på avtagande effekt. Av patienterna nådde 78,4 procent sina förspecificerade mål, och 66,3 procent av dem med aterosklerotisk sjukdom nådde under 1,4 mmol/L. Reaktioner vid injektionsstället (alla lindriga eller måttliga) förekom hos 5,9 procent och antikroppar mot inklisiran hos 5,5 procent, utan påverkan på effekt eller säkerhet. Inga nya säkerhetssignaler identifierades [25]. En sammanställning av sju studier (3 576 patienter, 9 982 patientår, upp till 6 år) kom till samma slutsats [26]. Nackdelen är bristen på kontrollgrupp efter 18 månader.

Homozygot familjär hyperkolesterolemi: ORION-5

ORION-5 randomiserade 56 patienter med homozygot FH 2:1 till inklisiran eller placebo i sex månader. Primärt effektmått, LDL-kolesterol dag 150, uppnåddes inte: placebokorrigerad förändring var minus 1,68 procent (KI minus 29,19 till plus 25,83; p = 0,90), trots att PCSK9 sjönk med 60,6 procent. Förändringen var numeriskt större vid sammansatt heterozygot LDLR-genotyp (minus 26,5 procent, inte signifikant) men LDL-kolesterolet ökade vid homozygot LDLR-genotyp, och fler patienter med null-null-genotyp fanns i inklisirangruppen (27,0 mot 15,8 procent). Författarna bedömer att behandlingen sannolikt kräver viss kvarvarande LDL-receptorfunktion [27]. Inklisiran är därför ingen etablerad behandling vid homozygot FH, och ACC/AHA 2026 lämnar ingen rekommendation för gruppen på grund av motstridiga data [12]. Se familjär hyperkolesterolemi.

Efter akut koronart syndrom: VICTORION-INCEPTION

VICTORION-INCEPTION var en öppen, randomiserad fas 3b-studie med 400 patienter som skrivits ut efter akut koronart syndrom (inom 5 veckor, LDL-kolesterol minst 70 mg/dL eller icke-HDL minst 100 mg/dL) och fick inklisiran dag 0, 90 och 270 plus sedvanlig vård eller enbart sedvanlig vård. Dag 330 hade 66,7 procent mot 28,1 procent LDL-kolesterol under 70 mg/dL (1,8 mmol/L) och 54,2 mot 13,6 procent under 55 mg/dL (1,4 mmol/L). LDL-kolesterolet förändrades med minus 45,6 procent mot plus 1,4 procent, en skillnad på 46,9 procentenheter. Redan dag 90 var skillnaden 51,1 procentenheter. MACE inträffade hos 3,5 procent mot 7,5 procent (HR 0,45, KI 0,18 till 1,11), vilket är en explorativ observation utan statistisk styrka. Av dem som randomiserats till inklisiran fick 100, 95,0 och 89,5 procent dos 1, 2 respektive 3. Biverkningar vid injektionsstället sågs hos 7,9 procent [28]. Jämförelsegruppen fick den vanliga vården och inte en annan PCSK9-hämmare.

Strategistudier: VICTORION-INITIATE, VICTORION-Difference och VICTORION-Mono

VICTORION-INITIATE (450 amerikanska patienter med aterosklerotisk sjukdom och LDL-kolesterol minst 70 mg/dL trots maximalt tolererad statin) jämförde en strategi att tidigt lägga till inklisiran med sedvanlig vård. LDL-kolesterolet sjönk med 60,0 mot 7,0 procent till dag 330, 81,8 mot 22,2 procent nådde under 70 mg/dL och statinavbrott var inte vanligare (6,0 mot 16,7 procent). Reaktioner vid injektionsstället var vanligare (10,3 mot 0,0 procent) [29].

VICTORION-Difference (1 770 deltagare i åtta europeiska länder, hög eller mycket hög risk, dubbelblind) jämförde inklisiran plus individuellt optimerad behandling (rosuvastatin med upptitrering, därefter ezetimib och andra steg) mot placebo plus samma optimerade behandling. Individuellt LDL-mål nåddes dag 90 hos 84,9 mot 31,0 procent (OR 12,09; KI 9,59 till 15,24). LDL-sänkningen till dag 360 var 59,5 mot 24,3 procent. Muskelrelaterade biverkningar rapporterades hos 11,9 mot 19,2 procent (OR 0,57) [16]. Jämförelsen avser en strategi där inklisiran läggs till optimerad behandling, inte inklisiran mot en PCSK9-antikropp, och studien tillåter inte slutsatsen att inklisiran är bättre tolererat än antikroppar. Mediannivån av LDL-kolesterol före randomisering var 2,18 mmol/L.

VICTORION-Mono (350 personer utan aterosklerotisk sjukdom, diabetes eller FH, LDL-kolesterol 100 till 190 mg/dL och 10-årsrisk under 7,5 procent, utan lipidsänkande behandling) visade 46,5 procents sänkning efter 150 dagar på inklisiran mot 11,2 procent på ezetimib och 1,4 procent ökning på placebo. Studien pågick sex månader och populationen faller utanför de svenska villkoren [30].

Njur- och leversjukdom

I en sammanslagen analys av ORION-9, -10 och -11 (3 660 patienter) var placebokorrigerad LDL-sänkning dag 510 49,9 procent vid eGFR minst 90, 51,2 procent vid 60 till under 90, 54,7 procent vid 45 till under 60 och 44,7 procent (KI 31,8 till 57,6) vid 15 till under 45 ml/min/1,73 m² (142 patienter) [31]. Fas 1-studien ORION-7 (31 deltagare) visade att exponeringen ökade med minskande njurfunktion men att effekten på PCSK9 och LDL-kolesterol var likartad [32]. En farmakokinetisk studie hos patienter med lätt och måttlig leverfunktionsnedsättning (28 deltagare) gav 1,24 respektive 2,03 gånger högre exponering, med likartad effekt vid lätt nedsättning och en mindre uttalad och mer varierande effekt vid måttlig [33].

Ungdomar

ORION-16 (141 ungdomar 12 till under 18 år med heterozygot FH) gav 28,5 procents placebokorrigerad sänkning av LDL-kolesterol till dag 330 (KI 21,3 till 35,8; p under 0,0001) och 33,7 procents sänkning vid dag 720. Reaktioner vid injektionsstället sågs hos 16 mot 6 procent [34]. Underlaget är grunden för EU-indikationen från 12 års ålder.

Pågående utfallsstudier

Tabellen anger bara vad som är publicerat och vad som pågår. Inga utfallsresultat från dessa studier fanns publicerade eller postade i studieregistret den 4 november 2026.

Vad som inte är visat

Det saknas utfallsdata, direkta jämförelser mot PCSK9-antikroppar och effektdata på dödlighet. Metaanalysen av PCSK9-riktade behandlingar och mortalitet (32 studier, 77 178 deltagare; dödlighet IRR 0,88, KI 0,82 till 0,95) domineras av antikroppsstudierna, och författarna påpekar själva att slutsatser för inklisiran inte kan dras [35]. Data för homozygot FH är negativa, för barn under 12 år saknas data och för gravida finns inga eller mycket begränsade data [1,27].

Jämförelse med PCSK9-antikroppar

Antikropparnas evidens, dosering och biverkningar finns i PCSK9-hämmare: evolokumab och alirokumab. En randomiserad direktjämförelse mellan inklisiran och evolokumab eller alirokumab har inte påträffats i sökningar i PubMed. Jämförelser bygger därför på indirekta analyser och observationsdata.

Effekt på LDL-kolesterol. TLV:s nätverksmetaanalys, som NT-rådet återger, bedömde effekten som jämförbar, men noterade att det numeriska utfallet var till inklisirans nackdel och att studierna var heterogena [13]. En metaanalys på studienivå fann att alirokumab 75 mg sänkte LDL-kolesterolet med 51,5 procent mot 41,3 procent för inklisiran 300 mg efter 24 veckor (p = 0,05), men sammanställningen blandade fas 2- och fas 3-studier och olika populationer [36]. I en retrospektiv enkelcenterstudie (66 patienter per grupp) sågs ingen signifikant skillnad vid 180 dagar [37]. Slutsats: effekten ligger i samma storleksordning, men inklisiran har inte visats vara likvärdigt eller överlägset, och studierna är inte byggda för att besvara frågan.

Effekt på kliniska händelser. Endast antikropparna har visat nytta i randomiserade utfallsstudier [8,9,10]. Det är grunden till att antikroppar föredras i ACC/AHA 2026 och att NT-rådet ser Leqvio som alternativ [12,13].

Doseringsschema och administrering. Inklisiran ges av sjukvårdspersonal efter start och 3 månader, därefter två gånger per år [1]. Evolokumab ges som 140 mg varannan vecka eller 420 mg en gång i månaden, alirokumab som 75 eller 150 mg varannan vecka eller 300 mg var fjärde vecka. Patienten kan själv injicera efter instruktion [21]. För patienter som inte vill eller kan injicera själva, eller som missar injektioner, är det ett praktiskt argument för inklisiran. För patienter som vill hantera behandlingen själva, eller vill kunna justera tidpunkten, talar det för antikroppar.

Biverkningar. Reaktioner vid injektionsstället var vanligare med inklisiran i de pivotala studierna (8,2 mot 1,8 procent på placebo enligt produktresumén) [1] än med evolokumab (2,1 mot 1,6 procent) [8] och alirokumab (3,8 mot 2,1 procent) [9]. Siffrorna kommer från olika studier med olika definitioner och uppföljning och går inte att jämföra direkt. I övrigt var säkerhetsprofilen i placebokontrollerade studier likartad mellan aktiv behandling och placebo för båda läkemedelsgrupperna.

Följsamhet. En metaanalys av observationsstudier (56 studier, 75 902 patienter, i huvudsak antikroppar) fann att 81,8 procent fortsatte behandlingen efter 12 månader, med minskande följsamhet över tid, och att underlaget för inklisiran var begränsat (tre studier) [38]. För inklisiran visade ett tyskt nätverk av lipidmottagningar (109 patienter) att cirka 30 procent hade avbrutit efter tre år, oftast på grund av otillräcklig effekt (15,6 procent) eller biverkningar (7,3 procent) [39]. I den retrospektiva enkelcenterstudien var 180-dagarspersistensen 69,7 procent för inklisiran, 56,1 för evolokumab och 50,0 för alirokumab [37]. Underlaget är för litet för att slå fast att inklisiran ger bättre följsamhet än antikroppar. I VICTORION-INCEPTION fick 95,0 respektive 89,5 procent dos 2 och 3, så även ett halvårsschema tappar patienter [28]. Jämförande följsamhetsdata av god kvalitet saknas.

Subvention. Repatha och Praluent ingår i läkemedelsförmånerna med begränsningar fastställda av TLV [21,40]. Leqvio ingår inte i högkostnadsskyddet och hanteras via rekvisition [14,15].

Sammanfattning av jämförande underlag.

Placering i riktlinjer

ESC/EAS 2025. Uppdateringen beskriver inklisiran som en möjlig alternativ väg till antikropparna och noterar en LDL-sänkning på cirka 50 procent i fas 3-studier. Texten anger att två utfallsstudier med inklisiran (ORION-4 och VICTORION-2 PREVENT) väntas rapportera 2026 respektive 2027. Rekommendationerna för PCSK9-antikroppar kommer från 2019 års riktlinje, som uppdateringen kompletterar, och LDL-målen och riskkategorierna är oförändrade [11].

ACC/AHA 2026. Riktlinjen beskriver inklisiran som väl tolererat med en LDL-sänkning på 48 till 52 procent och pågående utfallsstudier. Vid aterosklerotisk sjukdom föredras evolokumab eller alirokumab så länge utfallsdata saknas. Hos patienter med aterosklerotisk sjukdom och statinrelaterade muskelbesvär bedöms inklisiran som rimligt för den som inte tolererar eller inte kan få en antikropp, eller som föredrar ett glesare doseringsschema. Vid svår hyperkolesterolemi med LDL-kolesterol minst 100 mg/dL trots maximalt tolererad statin med eller utan ezetimib är tillägg av inklisiran ett rimligt alternativ, men riktlinjen betecknar läkemedlet som andrahandsval bland PCSK9-hämmare tills utfallsstudierna är klara. För homozygot FH görs ingen rekommendation, och för barn under 18 år anges att inklisiran inte är godkänt av FDA [12].

Nationell nivå. NT-rådet bedömer att Leqvio kan användas som alternativ till PCSK9-hämmare i tre grupper (se nästa avsnitt) och att det inte bör användas utanför dessa [13]. Region Stockholms läkemedelskommitté begränsar användningen ytterligare till vuxna med mycket hög risk som inte kan behandlas med eller svarar dåligt på alirokumab eller evolokumab eller har följsamhetsproblem, och konstaterar att information om effekt på kardiovaskulära händelser och död saknas [17].

Indikationer och förskrivning i Sverige

Godkänd indikation (EU). Leqvio är avsett för behandling av vuxna med primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär och icke-familjär) eller blandad dyslipidemi som tillägg till diet, och för ungdomar från 12 år med heterozygot familjär hyperkolesterolemi: i kombination med en statin, eller statin i kombination med annan lipidsänkande behandling, hos patienter som inte når LDL-målvärdet med högsta tolererade statindos, eller ensamt eller i kombination med annan lipidsänkande behandling hos patienter som är statinintoleranta eller har kontraindikation mot statin. Läkemedlet godkändes i EU den 9 december 2020, och godkännandet förnyades 30 juli 2025 [1,14].

NT-rådets rekommendation (2024-08-29). Leqvio kan användas som alternativ till PCSK9-hämmare till vuxna med:

• heterozygot familjär hyperkolesterolemi utan aterosklerotisk sjukdom och kvarstående LDL-kolesterol minst 2,6 mmol/L trots maximalt tolererad statin och ezetimib,
• aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom och kvarstående LDL-kolesterol minst 1,8 mmol/L trots maximalt tolererad statin och ezetimib,
• diabetes mellitus med målorganskada (mikroalbuminuri, retinopati eller neuropati), eller minst tre viktiga riskfaktorer, eller tidig typ 1-diabetes med lång duration, och kvarstående LDL-kolesterol minst 2,6 mmol/L trots maximalt tolererad statin och ezetimib.

Behandlingen ska initieras av specialist inom kardiologi, endokrinologi eller internmedicin, och Leqvio ska inte användas till patienter utanför dessa grupper. Rekommendationen ersatte 2022 års yttrande och breddades genom att den undre LDL-gränsen vid aterosklerotisk sjukdom sänktes och vissa patienter med diabetes lades till, eftersom TLV bedömt evolokumab som kostnadseffektivt för dessa grupper. Bedömningen bygger på att inklisiran sänker LDL-kolesterol i motsvarande utsträckning som evolokumab och att det avtalade priset gör behandlingen kostnadseffektiv. TLV:s grundscenario gav en kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår på cirka 658 000 till 755 000 kronor före avtalad prisreduktion. Osäkerheten i det vetenskapliga underlaget bedömdes som måttlig för heterozygot FH och aterosklerotisk sjukdom och hög för gruppen med diabetes eller riskekvivalenter [13].

Förmån och avtal. Leqvio ingår inte i högkostnadsskyddet och är ett receptbelagt läkemedel som ges via rekvisition [13,14]. Ett regiongemensamt avtal gäller för rekvisitionshantering från 1 oktober 2026 till 30 september 2028, med option på förlängning till 30 september 2030 [15].

Förskrivning i praktiken. Region Stockholm anger att beslut om behandling fattas på sjukhusmottagning med erfarenhet av PCSK9-hämmare, och att patienten följs upp på den mottagningen [17]. Lokala rutiner i andra regioner kan avvika, så kontrollera regionens läkemedelskommitté. I primärvården gäller att identifiera patienten, optimera statin och ezetimib, utesluta sekundära orsaker (hypotyreos, nefrotiskt syndrom, kolestas) och remittera. Se familjär hyperkolesterolemi och diabetesdyslipidemi för respektive grupp.

Dosering

Studiedoserna anges som 300 mg inklisirannatrium, vilket motsvarar 284 mg inklisiran. Produktresumén anger dosen som 284 mg [1,23].

Källa för tabellen: [1].

Biverkningar och säkerhet

Den enda biverkning som i produktresumén förknippas med inklisiran är reaktion vid injektionsstället: 8,2 procent mot 1,8 procent på placebo i de pivotala studierna. De vanligaste var reaktion på injektionsstället (3,1 procent), smärta (2,2 procent), erytem (1,6 procent) och utslag (0,7 procent). Alla var lindriga eller måttliga och övergående, och 0,2 procent avbröt behandlingen på grund av dem (mot 0,0 procent på placebo). Överkänslighetsreaktioner (anafylaktisk reaktion, angioödem, utslag, urtikaria, klåda) förekommer med okänd frekvens [1].

Förhöjda leverenzymer mellan 1 och 3 gånger övre normalgränsen var vanligare på inklisiran (ALAT 19,7 mot 13,6 procent, ASAT 17,2 mot 11,1 procent). Ökningarna överskred inte 3 gånger övre normalgränsen och var inte kopplade till biverkningar eller tecken på leverdysfunktion [1]. Under behandlingen i de pivotala studierna utvecklade 4,9 procent antikroppar mot läkemedlet (1,8 procent före dosering), utan klinisk betydelse för effekt, säkerhet eller farmakodynamik [1]. Samma bild ses i ORION-8 (5,5 procent) [25].

I den sammanslagna säkerhetsanalysen (3 576 patienter, upp till 6 år) var allvarliga biverkningar, avbrott, lever-, muskel- och njurhändelser, ny diabetes samt förhöjt kreatinkinas och kreatinin lika vanliga som på placebo upp till 1,5 år, med liknande trender därefter [26]. Produktresumén anger att läkemedlet har försumbar påverkan på förmågan att framföra fordon. Överdosering upp till tre gånger terapeutisk dos gav inga kliniskt relevanta biverkningar hos friska [1]. Kontraindikationen är överkänslighet mot substansen eller hjälpämnena.

Långtidssäkerhet bortom cirka 6,8 år, effekter hos gravida och säkerhet vid svår leversjukdom är inte studerade. Biverkningar ska rapporteras till Läkemedelsverket.

Interaktioner

Inklisiran är inte substrat, hämmare eller inducerare av cytokrom P450-enzymer eller av vanliga läkemedelstransportörer, och inga kliniskt signifikanta interaktioner förväntas [1].

Se även läkemedelsinteraktioner för statinernas interaktioner, som är de som vanligen avgör valet av tilläggsbehandling.

Särskilda patientgrupper

Njursjukdom. Ingen dosjustering, inte ens vid terminal njursvikt. Exponeringen är högre vid sämre njurfunktion (AUC cirka 1,6, 1,8 respektive 2,3 gånger vid lätt, måttlig och grav nedsättning) men LDL-sänkningen är likartad. Hemodialys ska skjutas upp till minst 72 timmar efter dosen [1,32]. LDL-sänkningen var bevarad hos patienter med eGFR 15 till under 45 ml/min/1,73 m² (142 patienter) men underlaget är litet [31]. Se kronisk njursjukdom.

Leversjukdom. Ingen dosjustering vid Child-Pugh A eller B. Vid måttlig nedsättning var baslinjenivåerna av PCSK9 markant lägre och LDL-sänkningen mindre än hos leverfriska. Data saknas vid Child-Pugh C, där försiktighet gäller [1,33].

Graviditet och amning. Det finns inga eller begränsade data från gravida kvinnor, och djurstudier visar inga direkta eller indirekta reproduktionstoxikologiska effekter. Som försiktighetsåtgärd bör användning under graviditet undvikas, och FASS anger att Leqvio inte bör användas under graviditet [1,14]. Det är okänt om inklisiran utsöndras i bröstmjölk hos människa, men utsöndring i mjölk har setts hos digivande råttor och risk för barnet kan inte uteslutas. Beslut om amning kontra behandling ska fattas individuellt. Fertilitetsdata hos människa saknas, djurstudier visar ingen påverkan [1].

Äldre. Ingen dosjustering. Av 1 833 patienter som behandlades med inklisiran i de pivotala studierna var 54 procent 65 år eller äldre och 13 procent 75 år eller äldre, utan skillnader i säkerhet [1].

Ungdomar och barn. Godkänt från 12 års ålder vid heterozygot FH. Säkerhet och effekt för barn under 12 år är inte fastställda. Exponeringen efter en dos är högre hos ungdomar än hos vuxna, och populationsmodellering förutspår cirka tre gånger högre Cmax och AUC hos en ungdom som väger 30 kg [1,34].

Diabetes och fetma. Effekten är likartad över glykemiska strata och viktklasser [24]. Svenska villkor för diabetes anges i NT-rådets rekommendation [13].

Homozygot FH. Ingen etablerad behandling, se ORION-5 [27].

Uppföljning

Produktresumén anger inget formellt provtagningsschema. Effekten på LDL-kolesterol är tydlig efter 14 dagar och maximal dag 150, efter den andra dosen, så en kontroll av lipidstatus omkring dag 150 visar behandlingens fulla effekt [1]. Region Stockholm anger att patienten följs upp på den mottagning som startat behandlingen [17]. Vid utebliven effekt: kontrollera att injektionerna getts enligt schema (glömd dos över 3 månader kräver omstart), följsamhet till övrig behandling, hypotyreos och nefrotiskt syndrom, och överväg byte till PCSK9-antikropp. Hos patienter som tidigare fått antikropp ska bytet ske inom 2 veckor [1].

Rutinmässig kontroll av leverprover eller kreatinkinas ingår inte i produktresumén. Se lipidstatus för provtagning och apolipoprotein B, analys för uppföljning vid hypertriglyceridemi och diabetes.

Vanliga frågor

Hur ofta ges Leqvio?

Efter första injektionen ges nästa dos efter 3 månader och därefter var sjätte månad, alltså tre doser det första året och två per år därefter. Injektionen ges av sjukvårdspersonal. Missas en dos med mer än 3 månader börjar man om med nytt schema [1].

Kan jag få Leqvio i stället för en PCSK9-antikropp?

Ja, inom de svenska villkoren. NT-rådet anger att Leqvio kan användas som alternativ till PCSK9-hämmare hos vuxna med heterozygot FH, aterosklerotisk sjukdom eller diabetes med hög risk, om LDL-kolesterolet är kvar över gränserna trots statin och ezetimib, och att behandlingen ska startas av specialist [13]. Vissa regioner begränsar användningen till patienter som inte kan använda eller svarar dåligt på antikroppar, eller har följsamhetsproblem [17].

Sänker Leqvio risken för hjärtinfarkt och stroke?

Det är inte visat. Läkemedlet sänker LDL-kolesterolet med omkring 50 procent, vilket bör minska risken, men effekten på händelser prövas i ORION-4 och VICTORION-2 PREVENT, med resultat väntade 2027. För antikroppar finns utfallsdata [1,4,5,8].

Kan Leqvio tas tillsammans med statin?

Ja, det är den vanligaste användningen. Inga kliniskt relevanta interaktioner med atorvastatin eller rosuvastatin förväntas. I VICTORION-INITIATE avbröt färre statinet i inklisirangruppen än i kontrollgruppen [1,29]. Hos statinintoleranta kan Leqvio ges ensamt eller med annan lipidsänkande behandling [1].

Finns det en tablett som verkar på samma sätt?

En oral PCSK9-hämmare, enlicitide, är godkänd av FDA 2026 och sänkte LDL-kolesterol med cirka 57 procent efter 24 veckor i en fas 3-studie. Något europeiskt godkännande har inte kunnat beläggas, utfallsdata saknas och direkta jämförelser mot inklisiran finns inte [6,18,20].

Fördjupning

Övriga artiklar om lipidsänkande behandling:

• Lipidsänkande läkemedel
• Statiner: evidens, doser och biverkningar
• Ezetimib (Ezetrol): evidens, doser och kombinationsbehandling
• PCSK9-hämmare: evolokumab (Repatha) och alirokumab (Praluent)
• Bempedoinsyra (Nilemdo) och kombinationen med ezetimib (Nustendi)
• Triglyceridsänkande behandling: fibrater, omega-3 och ikosapentetyl
• Statinintolerans och statinbiverkningar: utredning och alternativ

Källor

1. Europeiska läkemedelsmyndigheten. Leqvio 284 mg injektionsvätska, lösning i förfylld spruta: produktresumé (EPAR product information, svenska), förnyat godkännande 30 juli 2025. https://www.ema.europa.eu/sv/documents/product-information/leqvio-epar-product-information_sv.pdf
2. Ray KK m.fl. Two Phase 3 Trials of Inclisiran in Patients with Elevated LDL Cholesterol. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32187462
3. Wright RS m.fl. Pooled Patient-Level Analysis of Inclisiran Trials in Patients With Familial Hypercholesterolemia or Atherosclerosis. Journal of the American College of Cardiology 2021. PMID: 33663735
4. Mafham MM m.fl. HPS-4/TIMI 65/ORION-4: A double-blind randomized placebo-controlled trial assessing the effects of inclisiran on clinical outcomes among people with atherosclerotic cardiovascular disease: Trial design, recruitment, and baseline characteristics. American Heart Journal 2027. PMID: 42567431
5. Steg PG m.fl. Design of VICTORION-2 Prevent: A randomized double-blind, placebo-controlled trial, assessing the impact of inclisiran on major adverse cardiovascular events in patients with established cardiovascular disease. American Heart Journal 2026. PMID: 42203164
6. ClinicalTrials.gov. Studieposter NCT03705234 (ORION-4), NCT05030428 (VICTORION-2 PREVENT), NCT05739383 (VICTORION-1 PREVENT), NCT05360446 (V-PLAQUE) och NCT06008756 (CORALreef Outcomes), hämtade 4 november 2026. https://clinicaltrials.gov
7. Ray KK m.fl. Inclisiran and cardiovascular events: a patient-level analysis of phase III trials. European Heart Journal 2023. PMID: 36331326
8. Sabatine MS m.fl. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 28304224
9. Schwartz GG m.fl. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 30403574
10. Bohula EA m.fl. Evolocumab in Patients without a Previous Myocardial Infarction or Stroke. New England Journal of Medicine 2026. PMID: 41211925
11. Mach F m.fl. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal 2025. PMID: 40878289
12. Blumenthal RS m.fl. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. Circulation 2026. PMID: 41824552
13. NT-rådet. Leqvio (inklisiran) för behandling av hyperkolesterolemi: NT-rådets yttrande till regionerna 2024-08-29. https://samverkanlakemedel.se
14. Läkemedelsverket och Novartis. FASS-text för Leqvio (inklisiran) 284 mg, version 2026-08-03, hämtad 4 november 2026. https://fass.se/product/20200114000048/pl
15. Samverkan läkemedel (nationell samverkan). Produktinformation Leqvio (inklisiran): regiongemensamt avtal, avtalsstart 2026-10-01, hämtad 4 november 2026. https://samverkanlakemedel.se/produktinfo/leqvio-inklisiran
16. Landmesser U m.fl. Inclisiran-based treatment strategy in hypercholesterolaemia: the VICTORION-difference trial. European Heart Journal 2026. PMID: 40884558
17. Region Stockholms läkemedelskommitté, expertgruppen för hjärt- och kärlsjukdomar. Leqvio (inklisiran) vid hyperkolesterolemi, publicerad 2022-11-28, uppdaterad 2026-02-25. https://janusinfo.se
18. Navar AM m.fl. A Placebo-Controlled Trial of the Oral PCSK9 Inhibitor Enlicitide. New England Journal of Medicine 2026. PMID: 41879224
19. Catapano AL m.fl. Oral PCSK9 Inhibitor Enlicitide Versus Oral Nonstatin Therapies: A Phase 3 Randomized Clinical Trial. Journal of the American College of Cardiology 2026. PMID: 42017875
20. Lucas RC m.fl. Enlicitide: The First Oral PCSK9i for Lowering Low-Density Lipoprotein Cholesterol. Annals of Pharmacotherapy 2026. PMID: 42870623
21. Europeiska läkemedelsmyndigheten. Repatha (evolokumab): produktresumé (EPAR product information, svenska); Läkemedelsverket och Sanofi, FASS-text för Praluent (alirokumab), version 2025-10-17. https://www.ema.europa.eu/sv/documents/product-information/repatha-epar-product-information_sv.pdf; https://fass.se/product/20141231000088/pl
22. Fitzgerald K m.fl. A Highly Durable RNAi Therapeutic Inhibitor of PCSK9. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 27959715
23. Raal FJ m.fl. Inclisiran for the Treatment of Heterozygous Familial Hypercholesterolemia. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32197277
24. Leiter LA m.fl. Inclisiran in individuals with diabetes or obesity: Post hoc pooled analyses of the ORION-9, ORION-10 and ORION-11 Phase 3 randomized trials. Diabetes, Obesity and Metabolism 2024. PMID: 38757725
25. Wright RS m.fl. Inclisiran administration potently and durably lowers LDL-C over an extended-term follow-up: the ORION-8 trial. Cardiovascular Research 2024. PMID: 38753448
26. Wright RS m.fl. Safety and Tolerability of Inclisiran for Treatment of Hypercholesterolemia in 7 Clinical Trials. Journal of the American College of Cardiology 2023. PMID: 38057066
27. Raal F m.fl. Efficacy, Safety, and Tolerability of Inclisiran in Patients With Homozygous Familial Hypercholesterolemia: Results From the ORION-5 Randomized Clinical Trial. Circulation 2024. PMID: 37850379
28. Knowlton KU m.fl. Low-Density Lipoprotein Cholesterol Lowering With Inclisiran Plus Usual Care in Recent Acute Coronary Syndrome: VICTORION-INCEPTION, a Randomized, Controlled, Open-Label Trial. Journal of the American Heart Association 2026. PMID: 42132192
29. Koren MJ m.fl. An "Inclisiran First" Strategy vs Usual Care in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Journal of the American College of Cardiology 2024. PMID: 38593947
30. Taub PR m.fl. Safety and Lipid-Lowering Efficacy of Inclisiran Monotherapy in Patients Without ASCVD: The VICTORION-Mono Randomized Clinical Trial. Journal of the American College of Cardiology 2025. PMID: 40392667
31. Landmesser U m.fl. Inclisiran in Patients with CKD: Post Hoc Pooled Analysis of Three Phase 3 Trials. Journal of the American Society of Nephrology 2026. PMID: 41604274
32. Wright RS m.fl. Effects of Renal Impairment on the Pharmacokinetics, Efficacy, and Safety of Inclisiran: An Analysis of the ORION-7 and ORION-1 Studies. Mayo Clinic Proceedings 2020. PMID: 31630870
33. Kallend D m.fl. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of inclisiran, a small interfering RNA therapy, in patients with hepatic impairment. Journal of Clinical Lipidology 2022. PMID: 35168913
34. Wiegman A m.fl. Efficacy and safety of inclisiran in adolescents with heterozygous familial hypercholesterolaemia (ORION-16): a two-part, randomised, multicentre clinical trial. Lancet Diabetes & Endocrinology 2026. PMID: 41616799
35. Navarese EP m.fl. PCSK9-Targeting Therapies and Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. European Journal of Preventive Cardiology 2026. PMID: 42968334
36. Saad Cleto A m.fl. Inclisiran versus alirocumab in improving lipid profile parameters: A systematic review and meta-analysis. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 39587366
37. Yao J m.fl. Comparative effectiveness and safety of inclisiran versus evolocumab and alirocumab: a 180-day real-world study. BMC Cardiovascular Disorders 2026. PMID: 42141407
38. Blais JE m.fl. Adherence to PCSK9 Inhibitors in Clinical Practice: Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. JACC Advances 2026. PMID: 42000553
39. Makhmudova U m.fl. Long-term LDL-C lowering and treatment persistence with inclisiran: 3-year follow-up from the German Inclisiran Network. Clinical Research in Cardiology 2026. PMID: 42803952
40. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Beslut om subvention för Repatha (dnr 2335/2023 och 2007/2023, 2023-11-17). https://www.tlv.se