Bempedoinsyra (Nilemdo) och kombinationen med ezetimib (Nustendi)

Sammanfattning

Bempedoinsyra (Nilemdo) är en oral ATP-citratlyashämmare som sänker LDL-kolesterol genom att minska kolesterolsyntesen i levern. Substansen är en prodrug som aktiveras av ett enzym som finns i levern men inte i skelettmuskulaturen, och det är grunden för att den har prövats framför allt hos patienter som inte tål statiner. Internationellt heter substansen bempedoic acid. I den svenska produktresumén och i Fass skrivs den bempedinsyra [6,8]. Nustendi är en fixerad kombination av 180 mg bempedoinsyra och 10 mg ezetimib i en tablett [7].

Jämfört med placebo sänker bempedoinsyra LDL-kolesterol med 17 till 18 procentenheter som tillägg till maximalt tolererad statin, med 21 till 22 procentenheter hos statinintoleranta patienter och med 28 procentenheter som tillägg till ezetimib. Fixkombinationen med ezetimib sänkte LDL med 38 procentenheter mer än placebo på bakgrund av statin [15,17,18,19,20]. I CLEAR Outcomes (13 970 statinintoleranta patienter, median 40,6 månaders uppföljning) minskade bempedoinsyra risken för det primära sammansatta effektmåttet (kardiovaskulär död, icke-fatal hjärtinfarkt, icke-fatal stroke eller kranskärlsrevaskularisering) med 13 procent (HR 0,87). Effekten drevs av färre hjärtinfarkter och revaskulariseringar. Kardiovaskulär död och total mortalitet påverkades inte [21].

De viktigaste biverkningarna är förhöjd urinsyra och gikt, små ökningar av kreatinin och leverenzymer, gallsten och i viss mån lägre hemoglobin. Muskelbiverkningar var inte vanligare än på placebo. Simvastatindosen ska begränsas till 20 mg (40 mg i särskilda fall) och bempedoinsyra är kontraindicerat under graviditet [6,21].

Enligt Fass ingår Nilemdo inte i högkostnadsskyddet i Sverige, och Nustendi tillhandahålls inte [8]. Patienten betalar därmed läkemedlet själv. ESC/EAS 2025 rekommenderar bempedoinsyra till patienter som inte kan ta statin för att nå LDL-målet och att den bör övervägas som tillägg till maximalt tolererad statin med eller utan ezetimib vid hög och mycket hög risk [1]. Översikten lipidsänkande läkemedel beskriver hela behandlingstrappan.

Bakgrund och plats i behandlingen

Behandlingsmålen styrs av riskkategori. ESC/EAS anger LDL-kolesterol under 1,4 mmol/L och minst 50 procents sänkning vid mycket hög risk samt under 1,8 mmol/L vid hög risk. Målen ändrades inte i 2025 års fokuserade uppdatering [1,2]. Se kardiovaskulär riskskattning och primärprevention för hur risken bedöms och hyperkolesterolemi, utredning och behandling för sekundära orsaker och utredning. Statiner är basbehandling. Många patienter behöver dessutom ezetimib eller en PCSK9-hämmare för att nå målet, och en del tolererar inte statin alls eller bara i låg dos.

Enligt inledningen till CLEAR Outcomes rapporterar 7 till 29 procent av statinbehandlade muskelbiverkningar som hindrar dem från att använda statin eller nå rekommenderad dos [21]. NLA definierar statinintolerans som en eller flera biverkningar som förbättras vid dossänkning eller utsättning, antingen total oförmåga att tolerera någon dos eller partiell intolerans mot den dos som behövs för att nå målet. Minst två statiner ska ha prövats, varav en i lägsta godkända dos [37]. Symtomen är i placebokontrollerade studier ofta nästan lika vanliga på placebo, och i SAMSON var symtomnivån densamma på atorvastatin 20 mg som på placebo [38]. Därför bör ett strukturerat omtag med annan statin, lägre dos eller glesare dosering föregå diagnosen statinintolerans. Bempedoinsyra är ett alternativ för den som trots sådana försök inte kan ta statin i tillräcklig dos.

Bempedoinsyra används i tre kliniska lägen:

• Som tillägg till maximalt tolererad statin, med eller utan ezetimib, när LDL-målet inte nås.
• Som enda tablett eller tillsammans med ezetimib hos patienter som inte tål statin eller har kontraindikation mot statin.
• Som fixerad kombination (Nustendi) när patienten behöver både bempedoinsyra och ezetimib och man vill ha en tablett [6,7].

flowchart TD
A["Riskkategori och obehandlat LDL dokumenterat"] --> B["Högsta tolererade dos av atorvastatin eller rosuvastatin"]
B --> C["LDL-mål nått:<br>fortsätt och följ upp"]
B --> D["Mål ej nått:<br>kontrollera följsamhet,<br>lägg till ezetimib 10 mg"]
D --> E["Fortfarande över mål:<br>bempedoinsyra eller PCSK9-hämmare eller inklisiran"]
B --> F["Statinintolerans trots försök med annan statin eller lägre dos"]
F --> G["Ezetimib, därefter bempedoinsyra<br>eller fixkombinationen Nustendi"]
G --> H["Fortfarande över mål:<br>PCSK9-hämmare eller inklisiran"]

Schemat följer den stegvisa modellen i ESC/EAS och indikationerna i produktresuméerna. Vid akut koronart syndrom och när mycket stor sänkning krävs talar ESC för tidig kombinationsbehandling [1]. Se sekundärprevention efter hjärtinfarkt.

Verkningsmekanism

Bempedoinsyra tas upp från tarmen i oförändrad form och aktiveras i levercellen av det mycket långkedjiga acyl-CoA-syntetaset 1 (ACSVL1) till bempedoyl-CoA. Den aktiva formen hämmar ATP-citratlyas (ACL), ett enzym som omvandlar citrat till acetyl-CoA i cytosolen. ACL ligger uppströms HMG-CoA-reduktas, som är målet för statiner. Hämningen minskar leverns kolesterolsyntes, levercellerna svarar med fler LDL-receptorer och LDL-kolesterolet i blodet sjunker. Hämningen minskar också fettsyrasyntesen i levern [6]. Substansen är alltså ett steg före statinerna i samma syntesväg och verkar via samma sekundära mekanism, ökad LDL-receptoruttryck.

flowchart LR
A["Bempedoinsyra<br>peroralt, prodrug"] --> B["Levercell:<br>ACSVL1 aktiverar till bempedoyl-CoA"]
B --> C["Hämning av<br>ATP-citratlyas"]
C --> D["Mindre acetyl-CoA<br>och HMG-CoA"]
D --> E["Lägre kolesterolsyntes<br>i levern"]
E --> F["Fler LDL-receptorer<br>på levercellerna"]
F --> G["Lägre LDL-kolesterol<br>i blodet"]
H["Skelettmuskel:<br>ACSVL1 uttrycks inte"] --> I["Ingen aktivering<br>i muskelcellen"]

Att aktiveringen sker nästan bara i levern är den mekanistiska förklaringen till att bempedoinsyra förväntas ge färre muskelbiverkningar än statiner. Experimentella data visar att ACL-hämningen och LDL-receptoruppregleringen inte är beroende av AMPK och att frånvaron av ACSVL1 i skelettmuskel ger grunden för den lägre myotoxiciteten [13]. Det är en teoretisk fördel som har prövats kliniskt men inte i en direkt jämförelse med statin hos patienter med muskelbesvär. En experimentell studie från 2026 visar att bempedoinsyra dessutom binder och aktiverar PPAR-alfa i levermodeller oberoende av ACSVL1, vilket kan bidra till effekten på leverfett. Den kliniska betydelsen är inte klarlagd [14].

Farmakokinetiken är enkel. Maximal koncentration nås efter cirka 3,5 timmar, halveringstiden är 19 timmar vid steady state (som nås efter 7 dagar), plasmaproteinbindningen är 99,3 procent och föda påverkar inte biotillgängligheten. Elimineringen sker huvudsakligen genom glukuronidering (UGT2B7) och substansen varken metaboliseras av eller hämmar cytokrom P450. Cirka 62 procent av en engångsdos återfinns i urinen, mest som konjugat, och 25 procent i avföringen [6].

Bempedoinsyra hämmar också de renala transportörerna OAT2 och i mindre grad OAT3 samt OATP1B1 och OATP1B3. Det förklarar fyra kliniska fenomen: ökad urinsyra, ökat kreatinin utan försämrad njurfunktion, höjda statinnivåer och något ökad exponering för ezetimibglukuronid [6].

Ezetimib, som ingår i Nustendi, verkar komplementärt genom att hämma sterolupptaget i tunntarmen via NPC1L1 [7]. De två substanserna angriper alltså syntes respektive upptag av kolesterol, vilket är skälet till att kombinationen sänker LDL mer än var och en för sig. För ezetimib som enskild substans, se ezetimib.

Evidens

LDL-sänkning i de fyra fas 3-studierna och fixkombinationsstudien

Värdena gäller vecka 12. I CLEAR Harmony uppnådde 32 procent på bempedoinsyra LDL under 1,8 mmol/L jämfört med 9 procent på placebo, med ett medelvärde vid start på 2,7 mmol/L [6]. I CLEAR Serenity gav bempedoinsyra utan annan lipidsänkande bakgrundsbehandling en sänkning med 22,1 procent jämfört med placebo [6]. I CLEAR Harmony minskade non-HDL-kolesterol med 11,9 procent, apolipoprotein B med 8,6 procent och totalkolesterol med 10,3 procent i bempedoinsyragruppen [6]. I en 78 veckor lång öppen förlängning av CLEAR Harmony kvarstod LDL-sänkningen och säkerhetsprofilen under upp till 130 veckors behandling [16].

Effekten på LDL är jämn mellan undergrupper efter ålder, kön, diabetes och bakgrundsbehandling [6]. Den största LDL-sänkningen ses redan vid vecka 4 och bibehålls [6].

Skillnad mellan Nilemdo och fixkombinationen i effekt på LDL

I CLEAR Combo jämfördes fixkombinationen (180 mg/10 mg) med bempedoinsyra, ezetimib och placebo, alla som tillägg till statin. LDL sjönk med 36,2 procent med fixkombinationen, 17,2 procent med bempedoinsyra ensam och 23,2 procent med ezetimib ensamt, medan placebo gav en ökning med 1,8 procent. Effekten av kombinationen blir något mindre än summan av komponenterna. Non-HDL-kolesterol sjönk med 31,9 procent, apolipoprotein B med 24,6 procent och totalkolesterol med 26,4 procent med fixkombinationen [6,7,20]. I CLEAR Tranquility, där patienter redan stod på ezetimib, tillförde bempedoinsyra ytterligare 28,5 procentenheter [19].

Någon jämförelse där fixkombinationen och bempedoinsyra plus ezetimib som separata tabletter har prövats mot varandra på LDL eller biverkningar har inte hittats. Produktresumén anger att patienter som redan tar de två substanserna som separata tabletter kan få Nustendi [7]. Det saknas också randomiserade jämförelser av dessa preparat på kliniska händelser.

CLEAR Outcomes: kardiovaskulära händelser hos statinintoleranta

CLEAR Outcomes var en dubbelblind, placebokontrollerad, händelsestyrd studie vid 1 250 centra i 32 länder. Patienter 18 till 85 år med statinintolerans (oförmåga eller ovilja att ta statin på grund av en biverkan som uppstått eller förvärrats på statin och som förbättrats efter utsättning) och antingen etablerad kardiovaskulär sjukdom eller hög risk randomiserades 1:1 till 180 mg bempedoinsyra dagligen eller placebo. Efter ett fyra veckor långt placebo-run-in var det primära effektmåttet fyrakomponents-MACE: kardiovaskulär död, icke-fatal hjärtinfarkt, icke-fatal stroke eller kranskärlsrevaskularisering [21].

Populationen bestod av 13 970 patienter, medelålder 65,5 år, 48,2 procent kvinnor, 45,6 procent med diabetes och 69,9 procent med tidigare kardiovaskulär händelse. LDL-kolesterol vid start var 139 mg/dL (3,59 mmol/L). Endast 22,7 procent stod på statin (i mycket låg dos) och 11,5 procent på ezetimib. Medianuppföljning var 40,6 månader [21].

Siffrorna är hämtade ur originalpubliceringen. Skillnaden mellan grupperna i LDL-kolesterol vid sex månader var 29,2 mg/dL (0,76 mmol/L), motsvarande 21,1 procentenheter. Den tidsvägda skillnaden över hela studien var 0,57 mmol/L (15,9 procentenheter), bland annat för att 15,6 procent av placebogruppen och 9,4 procent av bempedoinsyragruppen fick tilläggsbehandling. Absolut riskskillnad för primärt effektmått var 1,6 procentenheter. Hjärtinfarkt och revaskularisering minskade, medan skillnaden i stroke inte var statistiskt säkerställd och dödligheten var oförändrad [21]. Hierarkisk testning innebär att effektmått efter stroke inte prövas formellt. Sjukhusvård för instabil angina var ett tilläggseffektmått utanför den hierarkiska testningen.

Studien sponsrades av läkemedelsbolaget, men analysen gjordes vid den akademiska koordinationscentralen, och publiceringen följde en förspecificerad analysplan [21]. I intention-to-treat-populationen avbröt 29,1 procent av bempedoinsyragruppen och 31,7 procent av placebogruppen studiemedicineringen i förtid [21]. Studien omfattade inte patienter som tolererade konventionella statindoser, och resultaten kan därför inte direkt överföras till dem.

Subgrupper och sekundäranalyser

Primärprevention. Av patienterna var 4 206 primärpreventiva (medelålder 68 år, 59 procent kvinnor, 66 procent med diabetes). I den gruppen sänkte bempedoinsyra LDL med 21,3 procent och det primära effektmåttet inträffade hos 5,3 procent mot 7,6 procent (HR 0,70; 0,55–0,89). För kardiovaskulär död var HR 0,61 (0,41–0,92) och för total mortalitet 0,73 (0,54–0,98). Subgruppsanalysen justerades inte för multipla jämförelser, och dödlighetsfynden ska tolkas som hypotesgenererande, eftersom totalpopulationen inte visade effekt på dödlighet [21,22].

Diabetes. Hos de 6 373 patienterna med diabetes var HR för det primära effektmåttet 0,83 (0,72–0,95) med en absolut riskreduktion på 2,4 procent, och interaktionstestet mellan glykemisk status och effekt var inte signifikant (p 0,42). Bempedoinsyra ökade inte nydebuterad diabetes (11,1 procent mot 11,5 procent, HR 0,95) och påverkade inte HbA1c hos patienter utan diabetes [21,23]. Se diabetesdyslipidemi.

Akut koronart syndrom. CLEAR Outcomes har inte rapporterat en separat analys av patienter som nyligen haft akut koronart syndrom, och de flesta deltagare var stabila. I den lilla randomiserade öppna studien ES-BempedACS (206 patienter, behandling inom 72 timmar efter akut koronart syndrom) gav tillägg av bempedoinsyra till högintensiv statin och ezetimib inte fler som nådde LDL under 1,4 mmol/L efter åtta veckor (59,4 mot 53,1 procent, p 0,376) och inte någon skillnad i LDL-sänkning (57,5 mot 56,9 procent). Studien var liten, hade LDL-nivå och inte kliniska händelser som utfallsmått och författarna efterfrågar större studier [34].

Inflammation. Bempedoinsyra sänkte medianvärdet för hsCRP med 21,6 procent vid sex månader jämfört med placebo [21]. I en analys av CLEAR Outcomes var hsCRP en starkare prediktor för kardiovaskulära händelser än LDL-kolesterol (HR 1,43 för högsta jämfört med lägsta kvartil för MACE, mot 1,19 för LDL), och effekten av bempedoinsyra var likartad över alla nivåer av hsCRP och LDL [26]. I en analys av CLEAR Harmony hos 817 patienter med hsCRP minst 2 mg/L var hsCRP-sänkningen 26,5 procent och hade inget samband med LDL-förändringen. IL-6, fibrinogen och lipoprotein(a) påverkades inte statistiskt säkert [27]. Om hsCRP-sänkningen bidrar till den kliniska effekten är inte visat.

Totalt antal händelser och jämförelse med statiner. Analys av alla händelser (inte bara första) gav HR 0,80 (0,72–0,89) för fyrakomponents-MACE och 0,69 (0,58–0,83) för hjärtinfarkt [24]. Med CTT-metodik (stora vaskulära händelser, normaliserade till 1 mmol/L LDL-skillnad) var HR 0,75 (0,63–0,90), jämförbart med 0,78 för statiner i CTT-metaanalysen [11,25]. Det talar för att effekten per sänkt LDL-enhet liknar den för statiner. Jämförelsen är indirekt och bygger på skillnader i LDL på cirka 0,6 mmol/L.

Njurfunktion. Studien krävde eGFR minst 30 mL/min/1,73 m². Effekten på primärt effektmått var likartad över eGFR-kategorierna (interaktion p 0,93), med absolut riskreduktion efter tre år på 1,2 procent vid eGFR minst 90 (NNT 84), 1,5 procent vid 60 till under 90 (NNT 68) och 1,9 procent vid 45 till under 60 (NNT 54). För eGFR 30 till under 45 (4,1 procent av populationen) beräknades inget NNT. Analysen är post hoc [29].

Perifer kärlsjukdom. Hos 1 624 patienter med perifer artärsjukdom minskade bempedoinsyra större benrelaterade händelser (MALE) med 36 procent (HR 0,64; 0,44–0,93) [30].

Venös tromboembolism. I en post hoc-analys inträffade 39 venösa tromboemboliska händelser i bempedoinsyragruppen och 67 i placebogruppen (HR 0,58; 0,39–0,86). Fyndet är hypotesgenererande [31].

Statinassocierade muskelsymtom. Av deltagarna angav 49 procent endast muskelsymtom på statin, 18 procent endast andra biverkningar och 33 procent båda. Grupperna med muskelsymtom hade mer muskelbesvär och fler avbrott oavsett behandling, och skillnaden mellan bempedoinsyra och placebo var densamma [33].

Tilläggsbehandling och bakgrundsterapi. Tilläggsbehandling med annan lipidsänkare efter randomisering användes av 12,5 procent. När observationerna censurerades vid insättning var HR 0,86 (0,77–0,94), alltså i princip oförändrat [32].

Metaanalyser

En systematisk översikt av randomiserade studier med 180 mg-dosen (11 studier, 18 315 patienter, medianuppföljning 87 veckor) fann lägre risk för MACE (OR 0,86; 0,79–0,95), hjärtinfarkt (OR 0,76; 0,64–0,88) och instabil angina (OR 0,69; 0,54–0,88). Gikt var vanligare (OR 1,55; 1,27–1,90) och LDL-sänkningen var 22,4 procent vid vecka 12 [35]. Översikten domineras av CLEAR Outcomes och tillför därför lite oberoende evidens.

En nätverksmetaanalys av 48 randomiserade studier av icke-statiner som tillägg till maximalt tolererad statin rangordnade evolokumab och alirokumab som mest effektiva på LDL vecka 12, följt av inklisiran, fixkombinationen av bempedoinsyra och ezetimib samt ezetimib och bempedoinsyra som enskilda preparat [36]. NICE konstaterar i sitt underlag att direkta jämförelser mellan bempedoinsyra med ezetimib och PCSK9-antikropparna saknas och att en indirekt jämförelse tyder på att kombinationen sänker LDL mindre än dessa [5]. Se lipidsänkande läkemedel för jämförelse mellan klasserna.

Vad som inte är visat

• Nustendi har inga egna utfallsstudier. De kardiovaskulära data som finns för bempedoinsyra gäller monoterapi (CLEAR Outcomes, där 11,5 procent stod på ezetimib), och utfallsdata för ezetimib kommer från IMPROVE-IT, där simvastatin med ezetimib minskade primärt effektmått från 34,7 till 32,7 procent över sju år (HR 0,936) [12,21]. Produktresumén för Nustendi hänvisar till att ezetimib 10 mg visats minska kardiovaskulära händelser [7]. Huruvida bempedoinsyra tillför ytterligare händelsereduktion ovanpå ezetimib har inte prövats randomiserat.
• Det finns ingen randomiserad jämförelse av bempedoinsyra med statin, ezetimib, PCSK9-hämmare eller inklisiran på kliniska händelser.
• Effekt på kardiovaskulär död eller total mortalitet är inte visad i huvudanalysen.
• Effekten hos patienter som tolererar högintensiv statin är inte undersökt med utfall. I CLEAR Outcomes stod nästan alla på lite eller ingen statin.
• Effekten vid eGFR under 30 mL/min/1,73 m² och vid dialys saknar utfallsdata. Produktresumén anger begränsade uppgifter [6].
• Data saknas för barn och för kvinnor som är gravida (kontraindikation).
• Jämförande data mellan Nilemdo och Nustendi på LDL-sänkning, biverkningar eller följsamhet finns inte annat än via de separata studierna ovan.

Indikationer och förskrivning i Sverige

EU-indikation. Enligt produktresuméerna (senaste förnyelse november 2024, Fass baserad på resumé 01/2026) är Nilemdo avsett för vuxna med primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär och icke-familjär) eller blandad dyslipidemi som komplement till kost, dels tillsammans med statin eller statin plus annan lipidsänkande behandling när målet inte nås på högsta tolererade statindos, dels ensamt eller med annan lipidsänkande behandling vid statinintolerans eller kontraindikation mot statin. Därtill finns en kardiovaskulär indikation: för vuxna med etablerad aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom eller hög risk är läkemedlet avsett att minska kardiovaskulär risk genom LDL-sänkning, för patienter på högsta tolererade statindos med eller utan ezetimib, eller ensamt eller med ezetimib vid statinintolerans eller kontraindikation [6,8].

Nustendi har motsvarande indikationer: i kombination med statin när målet inte nås på högsta tolererade statindos plus ezetimib, ensamt vid statinintolerans eller kontraindikation när LDL-målet inte nås med enbart ezetimib, samt för patienter som redan får bempedoinsyra och ezetimib som separata tabletter. Den kardiovaskulära indikationen gäller patienter som är otillräckligt kontrollerade på ezetimib [7].

Tillgänglighet och subvention. Nilemdo (28 tabletter, blister) är receptbelagt och ingår enligt Fass inte i högkostnadsskyddet. Nustendi är angivet som "tillhandahålls ej" [8]. Det innebär att patienten själv betalar hela kostnaden för Nilemdo. Någon subvention med särskilda villkor, motsvarande den för Repatha och Praluent, anges inte i Fass för bempedoinsyra. TLV:s beslutsunderlag har inte granskats.

Regionala rekommendationer. I Region Stockholms läkemedelskommittés text om avancerade lipidrubbningar (senast ändrad 2026-02-24) nämns vid påvisad statinintolerans fibrater vid blandad hyperlipidemi, PCSK9-hämmare, ezetimib och gallsyrabindare. Bempedoinsyra nämns inte [10]. Någon regional rekommendation som tar upp bempedoinsyra har inte hittats i de texter som lästs.

Riktlinjer. ESC/EAS 2025 rekommenderar bempedoinsyra till patienter som inte kan ta statin för att nå LDL-målet (klass I, evidensnivå B) och anger att tillägg av bempedoinsyra till maximalt tolererad statin med eller utan ezetimib bör övervägas vid hög eller mycket hög risk (klass IIa, nivå C) [1]. ACC/AHA 2026 tar upp bempedoinsyra som ett av flera alternativ bland icke-statiner vid statinassocierade biverkningar och när målet inte nås på maximalt tolererad statin, vid sidan av ezetimib och PCSK9-antikropp. Skillnaden mot den europeiska riktlinjen ligger framför allt i hur risken klassas och hur behandlingen trappas, inte i synen på att LDL är en orsak till sjukdomen [3,4]. NICE (TA694, publicerad 28 april 2021) rekommenderar bempedoinsyra med ezetimib som alternativ, som separata tabletter eller fixkombination, när statin inte tolereras eller är kontraindicerat och enbart ezetimib inte räcker [5].

Dosering

Ingen dosjustering krävs för äldre eller vid lätt till måttligt nedsatt njurfunktion. Vid samtidig simvastatin ska simvastatindosen begränsas till 20 mg dagligen (40 mg dagligen vid svår hyperkolesterolemi och hög kardiovaskulär risk där målet inte uppnåtts med lägre dos och nyttan väntas överväga riskerna). Simvastatin över 40 mg dagligen är kontraindicerat [6,7].

Biverkningar och säkerhet

Totalt var biverkningsfrekvensen i CLEAR Outcomes lika mellan grupperna (86,3 mot 85,0 procent) liksom allvarliga biverkningar (25,2 mot 24,9 procent) och avbrott på grund av biverkan (10,8 mot 10,4 procent) [21].

Urinsyran ökade i medeltal med cirka 0,8 mg/dL (47,6 mikromol/L) redan inom fyra veckor, och gikt var vanligare hos dem som före start hade gikt eller förhöjd urinsyra [6,21].

Hyperurikemi och gikt

Bempedoinsyra hämmar OAT2 i njurtubuli, vilket minskar utsöndringen av urinsyra. Urinsyran stiger de första fyra veckorna, är stabil under behandlingen och återgår efter utsättning. I fas 3-studierna rapporterades gikt hos 1,4 procent mot 0,4 procent på placebo, i CLEAR Outcomes hos 3,1 mot 2,1 procent [6]. I CLEAR Harmony var siffran 1,2 mot 0,3 procent [15]. Produktresumén anger att behandlingen ska avbrytas vid hyperurikemi med symtom på gikt [6].

En post hoc-analys av CLEAR Outcomes visar att risken är mycket ojämnt fördelad. Hos patienter utan gikt och med normal urinsyra vid start var gikt ovanligt (0,9 procent mot 0,5 procent). Hos dem med förhöjd urinsyra men ingen tidigare gikt som inte fick urinsyrasänkande behandling var siffran 1,7 mot 0,7 procent. Hos patienter med både tidigare gikt och förhöjd urinsyra var den 20,5 procent på bempedoinsyra och 26,2 procent på placebo. Urinsyrasänkande läkemedel (nästan alltid allopurinol) användes av 16,4 procent på bempedoinsyra och 10,7 procent på placebo, och gikt var mindre vanligt när sådan behandling gavs. Analysen är post hoc, och själva behandlingen är en confounder, eftersom patienter med gikt oftare får behandlingen [28]. Den kardiovaskulära effekten var likartad hos patienter med och utan tidigare gikt (HR 0,87 i bägge, interaktion p 1,00) [28]. Se gikt, diagnostik och behandling och urat (urinsyra).

Senruptur

Den amerikanska produktinformationen (Nexletol) har en varning för senruptur: i hyperkolesterolemistudierna inträffade senruptur hos 0,5 procent på bempedoinsyra och hos ingen på placebo, i den kardiovaskulära utfallsstudien hos 1,2 mot 0,9 procent. Rupturer drabbade rotatorkuff, bicepssena och hälsena och kunde uppstå inom veckor till månader. Risken anges vara högre över 60 års ålder, vid samtidig kortikosteroid eller fluorokinolon, vid njursvikt och tidigare senbesvär, och produktinformationen avråder från läkemedlet vid tidigare senruptur eller senbesvär [9]. Den europeiska produktresumén innehåller ingen motsvarande varning och senruptur finns inte i biverkningstabellen [6]. I CLEAR Outcomes var tendinopatier lika vanliga (1,7 mot 1,8 procent) och adjudikerad senruptur inträffade hos 86 patienter (1,2 procent) mot 66 (0,9 procent). Författarna bedömde att skillnaden inte var meningsfull [21]. Den amerikanska produktinformationen anger att läkemedlet ska sättas ut direkt vid senruptur och att utsättning bör övervägas vid ledsmärta, svullnad eller inflammation [9]. Se hälsenetendinos.

Kreatinin och njurfunktion

Kreatinin ökar i genomsnitt med 4,4 till 5,8 mikromol/L inom fyra veckor, och är stabilt därefter och reversibelt vid utsättning. Produktresumén tolkar det som hämning av tubulär kreatininsekretion via OAT2, inte som försämrad njurfunktion, och påpekar att det ska beaktas när beräknad kreatininclearance följs, särskilt hos patienter som står på läkemedel som doseras efter njurfunktion [6]. Njurrelaterade biverkningar rapporterades hos 11,5 procent mot 8,6 procent i CLEAR Outcomes [21]. Se kreatinin och läkemedelsdosering vid njursvikt.

Lever, gallvägar och blod

Transaminaser över tre gånger övre normalgräns förekom oftare (1,6 mot 1,0 procent i CLEAR Outcomes enligt produktresumén), var asymtomatiska och gick tillbaka. Leverprover ska tas vid start, och behandlingen avbryts om stegringen på mer än tre gånger kvarstår [6]. Gallsten var vanligare på bempedoinsyra (2,2 mot 1,2 procent) i CLEAR Outcomes, vilket inte setts i de tidigare studierna [21]. Se gallsten. Hemoglobin sjönk hos 4,6 procent mot 1,9 procent på placebo och anemi rapporterades hos 2,5 mot 1,6 procent i fas 3-studierna (4,7 mot 3,9 procent i CLEAR Outcomes) [6]. Viktminskning (genomsnitt 2,28 kg vid månad 36) sågs bara hos patienter med BMI över 30 [6].

Särskilt för Nustendi

Den vanligaste biverkningen av fixkombinationen var hyperurikemi (4,7 procent) och förstoppning (4,7 procent). Biverkningslistan innehåller därutöver komponenternas biverkningar: yrsel, huvudvärk, hosta, diarré, buksmärta, illamående, gaser, gastrit, muntorrhet, nedsatt aptit, trötthet och muskelbesvär. Ezetimib har dessutom förknippats med myopati, rabdomyolys, hepatit, överkänslighet, pankreatit och trombocytopeni [7]. Någon direkt jämförelse av biverkningsfrekvens mellan Nustendi och Nilemdo finns inte. I CLEAR Combo bedömdes fixkombinationen ha en säkerhetsprofil som liknade komponenternas [20]. De siffror som anges för hyperurikemi i produktresuméerna (3,8 procent med Nilemdo, 4,7 procent med Nustendi) kommer från olika studiepopulationer och kan inte jämföras med varandra [6,7].

Interaktioner

Produktresumén säger att bempedoinsyra ökar statinkoncentrationerna och att patienter ska uppmanas rapportera oförklarlig muskelsmärta [6]. Se simvastatin, atorvastatin och rosuvastatin för statinernas egna interaktioner.

Särskilda patientgrupper

Njursvikt. Ingen dosjustering vid lätt till måttligt nedsatt njurfunktion. Erfarenheten vid eGFR under 30 och dialys är begränsad, och ytterligare kontroll av biverkningar kan vara motiverad. AUC var 1,4 till 2,2 gånger högre vid lindrig till svår njurfunktionsnedsättning och 1,5 till 1,8 gånger högre vid terminal njursjukdom jämfört med normal njurfunktion [6]. Effekt och säkerhet i CLEAR Outcomes gäller eGFR minst 30 [29].

Leversjukdom. Ingen dosjustering för Nilemdo vid Child-Pugh A eller B. Child-Pugh C har inte studerats, och regelbundna leverprover bör övervägas. Nustendi rekommenderas inte vid Child-Pugh B eller C på grund av den okända betydelsen av ökad ezetimibexponering, och är kontraindicerat tillsammans med statin vid aktiv leversjukdom eller oförklarligt förhöjda transaminaser [6,7].

Äldre. Ingen dosjustering. I CLEAR Outcomes var 15 procent av dem som fick bempedoinsyra 75 år eller äldre, och ingen allmän skillnad i säkerhet sågs [6].

Graviditet och amning. Bempedoinsyra är kontraindicerat under graviditet och ska sättas ut före planerad graviditet. Fertila kvinnor ska använda effektivt preventivmedel. Substansen passerar över i bröstmjölk i mycket små mängder (relativ spädbarnsdos cirka 0,5 procent), och användning under amning kan övervägas efter avvägning. Samma gäller Nustendi (relativ dos för ezetimib 0,04 procent) [6,7].

Barn. Säkerhet och effekt för personer under 18 år är inte fastställda [6].

Diabetes. Ingen särskild dosering. Bempedoinsyra ökade inte nydebuterad diabetes. I de kliniska studierna sågs ett genomsnittligt HbA1c som var cirka 0,2 procentenheter lägre än placebo bland patienter med diabetes [6,23]. Se avsnittet om evidens ovan.

Uppföljning

Lipidstatus kan kontrolleras efter 4 till 12 veckor. LDL-sänkningen var i studierna maximal redan vecka 4 och effekten utvärderades vid vecka 12 [6]. Mät mot det dokumenterade obehandlade värdet (se LDL-kolesterol). Om målet inte nås kan man lägga till ezetimib (om inte redan givet), byta till Nustendi om båda behövs, eller gå vidare till PCSK9-hämmare eller inklisiran.

Före start tas leverprover (ASAT, ALAT), och produktresumén anger att läkemedlet avbryts om transaminaserna kvarstår över tre gånger övre normalgräns. Vid tidigare gikt eller känd hyperurikemi kan urinsyra kontrolleras och urinsyrasänkande behandling övervägas innan eller efter start, vilket stöds av den post hoc-analys som beskrivs ovan men inte är ett krav i produktresumén [6,28]. Hemoglobin kan följas, särskilt vid samtidig fibrat. Kreatinin tas före start som referens så att den kommande lilla stegringen inte feltolkas som njurskada. Vid samtidig fibrat kontrolleras triglycerider och HDL efter fyra veckor [6].

Avbryt vid symtomgivande gikt tillsammans med hyperurikemi, persisterande transaminasstegring över tre gånger, senruptur, graviditet och vid oförklarlig muskelsmärta i kombination med statin, särskilt om CK överstiger tio gånger övre normalgräns [6]. Se kreatinkinas för tolkning av CK. Behandlingsmålen och uppföljningen vid familjär hyperkolesterolemi beskrivs i familjär hyperkolesterolemi. Bempedoinsyra påverkade inte lipoprotein(a) statistiskt säkert i CLEAR Harmony [27], se lipoprotein(a).

Vanliga frågor

Är bempedoinsyra en statin?

Nej. Bempedoinsyra hämmar ATP-citratlyas, ett enzym före HMG-CoA-reduktas i kolesterolsyntesen, och är kemiskt och farmakologiskt skilt från statinerna. Substansen aktiveras i levern och inte i muskeln. Den kan ges tillsammans med statin eller ensam, men höjer statinkoncentrationerna, framför allt av simvastatin [6].

Orsakar bempedoinsyra muskelbiverkningar?

Inte oftare än placebo i CLEAR Outcomes: myalgi rapporterades hos 5,6 procent på bempedoinsyra och 6,8 procent på placebo, och avbrott på grund av myalgi var lika vanliga (1,8 mot 1,9 procent) [21]. Det är dock studerat hos patienter som redan var statinintoleranta, och i en grupp där symtomen delvis kan vara nocebo [33,38].

Vad är skillnaden mellan Nilemdo och Nustendi?

Nilemdo innehåller bara bempedoinsyra (180 mg). Nustendi innehåller dessutom ezetimib 10 mg och sänker LDL ungefär dubbelt så mycket som bempedoinsyra ensam som tillägg till statin (36,2 jämfört med 17,2 procent i CLEAR Combo). Nustendi har fler gastrointestinala biverkningar listade i produktresumén, har fler interaktioner (ciklosporin, warfarin, gallsyrabindare) och är inte rekommenderat vid måttlig till svår leverfunktionsnedsättning. Utfallsdata finns bara för bempedoinsyra som enskild substans. I Sverige tillhandahålls Nustendi inte [6,7,8,20,21].

Kan man ge bempedoinsyra till patienter med gikt?

Det är inte kontraindicerat, men gikt och hyperurikemi är den vanligaste biverkan, och patienter med tidigare gikt och förhöjd urinsyra hade i CLEAR Outcomes den högsta förekomsten av nya giktattacker. Urinsyrasänkande behandling med allopurinol verkar minska risken, men analysen är post hoc [28].

Ingår Nilemdo i högkostnadsskyddet?

Nej, enligt Fass ingår Nilemdo inte i högkostnadsskyddet och patienten betalar läkemedlet själv [8].

Fördjupning

Övriga artiklar om lipidsänkande behandling:

• Lipidsänkande läkemedel
• Statiner: evidens, doser och biverkningar
• Ezetimib (Ezetrol): evidens, doser och kombinationsbehandling
• PCSK9-hämmare: evolokumab (Repatha) och alirokumab (Praluent)
• Inklisiran (Leqvio): siRNA-behandling av hyperkolesterolemi
• Triglyceridsänkande behandling: fibrater, omega-3 och ikosapentetyl
• Statinintolerans och statinbiverkningar: utredning och alternativ

Källor

1. Mach F m.fl. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal 2025. PMID: 40878289
2. Mach F m.fl. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal 2020. PMID: 31504418
3. Writing Committee Members. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. Circulation 2026. PMID: 41824552
4. Finocchiaro S m.fl. Comparison of the 2025 ESC/EAS and 2026 ACC/AHA Guidelines for Dyslipidemia Management. European Journal of Preventive Cardiology 2026. PMID: 42579320
5. National Institute for Health and Care Excellence. Bempedoic acid with ezetimibe for treating primary hypercholesterolaemia or mixed dyslipidaemia. Technology appraisal guidance TA694, publicerad 28 april 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/ta694
6. Europeiska läkemedelsmyndigheten. Nilemdo (bempedinsyra), produktresumé (svensk version), senaste förnyelse 18 november 2024. https://www.ema.europa.eu/sv/medicines/human/EPAR/nilemdo
7. Europeiska läkemedelsmyndigheten. Nustendi (bempedinsyra/ezetimib), produktresumé (svensk version), senaste förnyelse 18 november 2024. https://www.ema.europa.eu/sv/medicines/human/EPAR/nustendi
8. Läkemedelsföretagen. Fass-texter för Nilemdo (baserad på produktresumé 01/2026, hämtad 4 november 2026) och Nustendi (tillhandahålls ej). https://fass.se
9. Esperion Therapeutics. Nexletol (bempedoic acid) prescribing information, uppdaterad 20 juli 2026. DailyMed, National Library of Medicine. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/
10. Region Stockholms läkemedelskommitté, expertgruppen för hjärt- och kärlsjukdomar. Avancerade lipidrubbningar: utredning och behandlingsrekommendation (senast ändrad 2026-02-24). https://janusinfo.se
11. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010. PMID: 21067804
12. Cannon CP m.fl. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26039521
13. Pinkosky SL m.fl. Liver-specific ATP-citrate lyase inhibition by bempedoic acid decreases LDL-C and attenuates atherosclerosis. Nature Communications 2016. PMID: 27892461
14. Papa C m.fl. Bempedoic acid directly binds and activates PPARα. Cell Metabolism 2026. PMID: 41592562
15. Ray KK m.fl. Safety and Efficacy of Bempedoic Acid to Reduce LDL Cholesterol. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30865796
16. Ballantyne CM m.fl. Long-Term Safety and Efficacy of Bempedoic Acid in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease and/or Heterozygous Familial Hypercholesterolemia (from the CLEAR Harmony Open-Label Extension Study). American Journal of Cardiology 2022. PMID: 35483979
17. Goldberg AC m.fl. Effect of Bempedoic Acid vs Placebo Added to Maximally Tolerated Statins on Low-Density Lipoprotein Cholesterol in Patients at High Risk for Cardiovascular Disease: The CLEAR Wisdom Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. PMID: 31714986
18. Laufs U m.fl. Efficacy and Safety of Bempedoic Acid in Patients With Hypercholesterolemia and Statin Intolerance. Journal of the American Heart Association 2019. PMID: 30922146
19. Ballantyne CM m.fl. Efficacy and safety of bempedoic acid added to ezetimibe in statin-intolerant patients with hypercholesterolemia: A randomized, placebo-controlled study. Atherosclerosis 2018. PMID: 29910030
20. Ballantyne CM m.fl. Bempedoic acid plus ezetimibe fixed-dose combination in patients with hypercholesterolemia and high CVD risk treated with maximally tolerated statin therapy. European Journal of Preventive Cardiology 2020. PMID: 31357887
21. Nissen SE m.fl. Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36876740
22. Nissen SE m.fl. Bempedoic Acid for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Statin-Intolerant Patients. JAMA 2023. PMID: 37354546
23. Ray KK m.fl. Efficacy and safety of bempedoic acid among patients with and without diabetes: prespecified analysis of the CLEAR Outcomes randomised trial. Lancet Diabetes & Endocrinology 2024. PMID: 38061370
24. Nicholls SJ m.fl. Impact of Bempedoic Acid on Total Cardiovascular Events: A Prespecified Analysis of the CLEAR Outcomes Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiology 2024. PMID: 38231501
25. Lincoff AM m.fl. Comparative Cardiovascular Benefits of Bempedoic Acid and Statin Drugs. Journal of the American College of Cardiology 2024. PMID: 38960508
26. Ridker PM m.fl. Inflammation and Cholesterol as Predictors of Cardiovascular Events Among 13 970 Contemporary High-Risk Patients With Statin Intolerance. Circulation 2024. PMID: 37929602
27. Ridker PM m.fl. Effects of bempedoic acid on CRP, IL-6, fibrinogen and lipoprotein(a) in patients with residual inflammatory risk: A secondary analysis of the CLEAR harmony trial. Journal of Clinical Lipidology 2023. PMID: 36813656
28. Ray KK m.fl. Association of Uric Acid-Lowering Therapies on Gout Frequency with Bempedoic Acid: Clinical Insights From CLEAR Outcomes. JACC Advances 2025. PMID: 41014810
29. Zingano CP m.fl. The impact of bempedoic acid on cardiovascular events across the spectrum of kidney function, a CLEAR Outcomes trial secondary analysis. American Journal of Preventive Cardiology 2026. PMID: 42404862
30. Bonaca MP m.fl. Bempedoic Acid and First and Recurrent Limb Outcomes in Statin-Intolerant Patients With Peripheral Artery Disease: Insights From the CLEAR Outcomes Trial. Circulation 2026. PMID: 42610264
31. Spiazzi BF m.fl. Bempedoic Acid and Venous Thromboembolism Risk Among Statin-Intolerant Patients: A Post Hoc Analysis of the CLEAR Outcomes Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiology 2026. PMID: 42201706
32. Menon V m.fl. Lack of impact of adjunctive lipid-modifying therapy in the CLEAR Outcomes trial. Journal of Clinical Lipidology 2026. PMID: 41391972
33. Laufs U m.fl. Characteristics and outcomes of patients with and without statin-associated muscle symptoms treated with bempedoic acid in the CLEAR Outcomes trial. Journal of Clinical Lipidology 2025. PMID: 39939212
34. Raposeiras-Roubín S m.fl. Triple Versus Dual Lipid-Lowering Therapy in Acute Coronary Syndrome: The ES-BempedACS Randomized Clinical Trial. Circulation 2026. PMID: 41200807
35. De Filippo O m.fl. Safety and efficacy of bempedoic acid: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Cardiovascular Diabetology 2023. PMID: 38017541
36. Toth PP m.fl. Network Meta-Analysis of Randomized Trials Evaluating the Comparative Efficacy of Lipid-Lowering Therapies Added to Maximally Tolerated Statins for the Reduction of Low-Density Lipoprotein Cholesterol. Journal of the American Heart Association 2022. PMID: 36073669
37. Cheeley MK m.fl. NLA scientific statement on statin intolerance: a new definition and key considerations for ASCVD risk reduction in the statin intolerant patient. Journal of Clinical Lipidology 2022. PMID: 35718660
38. Howard JP m.fl. Side Effect Patterns in a Crossover Trial of Statin, Placebo, and No Treatment. Journal of the American College of Cardiology 2021. PMID: 34531021