Kardiorenalt syndrom: hjärtsvikt och njursvikt i samspel

Sammanfattning

Kardiorenalt syndrom (engelska cardiorenal syndrome) är ett samlingsnamn för situationer där hjärtat och njurarna drar varandra med sig i en försämring, antingen från hjärtat till njurarna eller tvärtom [1,2]. I vardagen möter man det som två frågor: varför stiger kreatininet hos patienten med hjärtsvikt, och hur behandlar man hjärtsvikt när njurfunktionen redan är nedsatt? Försämrad njurfunktion (engelska worsening renal function) utvecklas hos ungefär var fjärde patient med hjärtsvikt i studier och går hand i hand med högre risk för död och sjukhusvård [5]. Vid vätskeretention är venös stas ofta viktigare än lågt blodflöde: ju högre centralt ventryck, desto sämre njurfunktion [7,8].

Det mest användbara budskapet gäller dekongestion. Stigande kreatinin under effektiv diuretikabehandling är ofta ett tecken på att vätska faktiskt dras ur kroppen. Det hängde i ROSE-AHF inte ihop med tubulär skada, och tecken på kraftig dekongestion var förknippade med bättre överlevnad trots stigande kreatinin [9,10,11]. Därför ska diuretikabehandlingen i regel inte avbrytas enbart för att kreatininet stiger, om patienten fortfarande är överhydrerad, har tillräckligt blodtryck och god perifer genomblödning. Behandlingen omvärderas däremot snabbt om patienten är hypovolemisk, hypoperfunderad eller utvecklar oliguri, hyperkalemi eller acidos. Figur 2 sammanfattar ett praktiskt flöde.

När stasen sitter kvar trots loopdiuretika är nästa steg sekventiell nefronblockad: acetazolamid ökade andelen med fullständig dekongestion från 30,5 till 42,2 procent i ADVOR [16], och tillägg av tiazid förbättrade diuretiksvaret i CLOROTIC på bekostnad av oftare försämrad njurfunktion [17]. Ultrafiltration var inte bättre än stegvis läkemedelsbehandling i CARRESS-HF [18] och är reserverad för särskilda fall. SGLT2-hämmare, RAAS-hämning (ACE-hämmare, ARB eller sakubitril/valsartan) och MRA ska så långt möjligt behållas eller startas även vid nedsatt njurfunktion, eftersom nyttan är stor och en måttlig initial eGFR-sänkning är väntad [23,26,27,29]. Gränserna för start är eGFR 20 mL/min/1,73 m² för empagliflozin, 25 för dapagliflozin och 25 för finerenon enligt produktresuméerna [37,38,40].

För primärvården är de viktigaste punkterna: kontrollera kreatinin, eGFR och kalium 2 till 4 veckor efter start eller dosökning av RAAS-hämning, fortsätt behandlingen om kreatininet inte stigit mer än 30 procent, hantera hyperkalemi med utlösande faktorer och kaliumbindare i stället för att reflexmässigt sätta ut hjärtsviktsläkemedel, och remittera till nefrolog vid eGFR under 30, ihållande kaliumrubbning eller ihållande fall i GFR med 20 till 30 procent efter start av hemodynamiskt aktiv behandling [23]. Se även farmakologisk behandling vid hjärtsvikt och akut hjärtsvikt.

Bakgrund och epidemiologi

Hjärtsvikt och kronisk njursjukdom delar riskfaktorer (hypertoni, diabetes, åldrande, ateroskleros) och förstärker varandra. Njurfunktionen är nedsatt hos en stor andel av patienterna i hjärtsviktsstudierna: i PARADIGM-HF hade en tredjedel kronisk njursjukdom vid screening, i FINEARTS-HF hade 48 procent eGFR under 60 och i PUSH-AHF (akut hjärtsvikt) 58 procent [15,25,32]. I en metaanalys av åtta studier med 18 634 patienter med hjärtsvikt utvecklade 25 procent försämrad njurfunktion (kreatininstegring på minst 0,2 mg/dL, cirka 18 µmol/L, eller motsvarande eGFR-fall), vilket gav oddskvot 1,62 för död och 1,30 för sjukhusvård [5].

Sambandet fungerar åt båda hållen. I en kohort om drygt en miljon vuxna steg risken för död och kardiovaskulära händelser stegvis när eGFR sjönk under 60 mL/min/1,73 m² [6] (figur 1). Kronisk njursjukdom ska därför ses som en kardiovaskulär riskfaktor i sig, och KDIGO 2024 graderar risken med både eGFR och albuminuri [23]. Se kronisk njursjukdom för stadieindelning och albuminuri.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Justerad hazardkvot för död och kardiovaskulära händelser efter eGFR-nivå (Go 2004).",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "data": {
    "values": [
      {"egfr": "60 och högre (referens)", "utfall": "Död", "hr": 1.0},
      {"egfr": "45-59", "utfall": "Död", "hr": 1.2},
      {"egfr": "30-44", "utfall": "Död", "hr": 1.8},
      {"egfr": "15-29", "utfall": "Död", "hr": 3.2},
      {"egfr": "Under 15", "utfall": "Död", "hr": 5.9},
      {"egfr": "60 och högre (referens)", "utfall": "Kardiovaskulär händelse", "hr": 1.0},
      {"egfr": "45-59", "utfall": "Kardiovaskulär händelse", "hr": 1.4},
      {"egfr": "30-44", "utfall": "Kardiovaskulär händelse", "hr": 2.0},
      {"egfr": "15-29", "utfall": "Kardiovaskulär händelse", "hr": 2.8},
      {"egfr": "Under 15", "utfall": "Kardiovaskulär händelse", "hr": 3.4}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.hr, '.1f'), '.', ',')", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "x": {"field": "egfr", "type": "ordinal", "title": "eGFR (mL/min/1,73 m²)", "sort": ["60 och högre (referens)", "45-59", "30-44", "15-29", "Under 15"], "axis": {"labelAngle": 0, "labelFontSize": 12, "labelLimit": 110}},
    "xOffset": {"field": "utfall", "sort": ["Död", "Kardiovaskulär händelse"]},
    "y": {"field": "hr", "type": "quantitative", "title": "Justerad hazardkvot", "scale": {"domain": [0, 7]}, "axis": {"values": [0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]}},
    "color": {"field": "utfall", "type": "nominal", "sort": ["Död", "Kardiovaskulär händelse"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "egfr", "title": "eGFR"},
      {"field": "utfall", "title": "Utfall"},
      {"field": "etikett", "title": "Hazardkvot"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "baseline": "bottom", "dy": -3, "fontSize": 11}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 1. Justerad risk för död och kardiovaskulära händelser efter eGFR hos 1 120 295 vuxna i ett amerikanskt vårdsystem. Referens är eGFR 60 och högre. Källa: Go m.fl. N Engl J Med 2004 [6].

Klassificering

Ronco och medarbetare föreslog 2008 en indelning i fem typer efter vilket organ som drabbas först och om förloppet är akut eller kroniskt [1]. Den bekräftades vid ADQI-konsensuskonferensen (rapport 2010) [2] och används fortfarande i klinisk vardag.

Typindelning enligt Ronco m.fl. [1,2].

Klassificeringen har kritiserats för att vara beskrivande: den säger lite om dominerande patofysiologi, har knappast ändrat vården och passar dåligt för patienter där båda organen försämrats parallellt över år [4]. Zannad och Rossignol föreslog att fibros i hjärta, kärl och njurar, driven av inflammation och oxidativ stress, utgör en gemensam bakomliggande process vid flera av typerna [4]. Den amerikanska hjärtföreningens vetenskapliga ställningstagande från 2019 behåller indelningen men betonar hemodynamiska, neurohormonella och inflammatoriska delmekanismer [3]. Praktiskt är typ 1 och 2 (hjärtsvikt med njurpåverkan) samt typ 4 (CKD med hjärtsvikt) de som styr behandlingen. Typ 3 handläggs som akut njurskada, och typ 5 som den bakomliggande systemsjukdomen.

Mekanismer

Mekanismerna överlappar, och hos en enskild patient samverkar flera [3].

Venös stas. Ett högt tryck i höger förmak och i njurvenerna höjer trycket i njurens interstitium och sänker filtrationsgradienten. I en kohort med 2 557 patienter som genomgått högerkateterisering var centralt ventryck oberoende kopplat till lägre eGFR och till högre dödlighet (hazardkvot 1,03 per mmHg) [7]. Hos 145 patienter med avancerad hjärtsvikt som vårdades med kateterstyrd behandling hade de som utvecklade försämrad njurfunktion högre centralt ventryck vid inkomst (18 mot 12 mmHg), och försämring förekom mer sällan när trycket kom under 8 mmHg, oavsett hjärtindex och blodtryck [8]. Förhöjt buktryck (intraabdominell hypertension) bidrar på samma sätt.

Lågt blodflöde. Vid låg hjärtminutvolym och hypotoni minskar njurperfusionen, särskilt när patienten dessutom har RAAS-hämning eller är hypovolemisk. Detta är den dominerande mekanismen vid kardiogen chock, men som förklaring till vanlig dekompenserad hjärtsvikt är den mindre central än stasen [8].

Neurohormonell aktivering. Sympatikus, renin-angiotensin-aldosteron-systemet och vasopressin aktiveras och ger natrium- och vätskeretention, efferent vasokonstriktion och på sikt fibros [3]. Det är grunden för att RAAS-hämning och MRA gynnar både hjärtat och njuren.

Inflammation och fibros. Systemisk inflammation, oxidativ stress och endoteldysfunktion driver fibros i hjärta och njure och kan förklara varför hjärtsvikt och CKD ofta progredierar samtidigt [3,4].

Läkemedel och andra utlösare. NSAID, kontrastmedel, överdiuresering, nefrotoxiska läkemedel och urinvägsobstruktion är vanliga utlösare till en akut kreatininstegring hos en patient som redan är känslig [21].

Klinisk bild och bedömning

Patienten kommer med ökad dyspné, viktuppgång och ödem tillsammans med stigande kreatinin, eller har känd CKD och utvecklar hjärtsviktssymtom. Första steget är att fastställa tidsförloppet (akut eller kroniskt, baslinje för eGFR), vilka läkemedel som tillkommit och om patienten är kongestionerad, hypovolemisk eller hypoperfunderad.

Kongestion, hypovolemi eller lågt flöde

Kreatininstegring kan ha motsatta orsaker som kräver motsatt behandling. Kliniskt avgörs det av status och enkla prover [13,20].

NT-proBNP är högre vid nedsatt njurfunktion men ska inte avfärdas av den anledningen [20]. Ultraljud av vena cava inferior och lungor kan komplettera undersökningen. Misstänkt lågt flöde med kall, hypotensiv patient handläggs som kardiogen chock med inotropi och vasopressorer när det behövs. Utesluta bör man också obstruktion (urinretention, hydronefros), infektion och läkemedelsorsaker.

Kreatininstegring under dekongestion

Tolkningen av kreatininstegring under pågående diuretikabehandling bygger på några täta observationer:

• Hemokoncentration (stigande hemoglobin, hematokrit och albumin) som tecken på snabb dekongestion hade i ESCAPE-materialet (336 patienter) oddskvot 5,3 för försämrad njurfunktion men också klart lägre 180-dagarsdödlighet (hazardkvot 0,31, justerad 0,16) [9]. Hemokoncentration sent under vårdtiden, som tyder på varaktig dekongestion, hade överlevnadsvinst (hazardkvot 0,74), medan tidig hemokoncentration inte hade det [10].
• I ROSE-AHF fick 283 patienter hög dos loopdiuretika (median 560 mg furosemidekvivalenter intravenöst under 72 timmar, 8,4 liter urin). Försämrad njurfunktion, definierad som minst 20 procents fall i cystatin C-baserad eGFR, förekom hos 21,2 procent men hade inget samband med ökning av tubulära skademarkörer (NAG, NGAL, KIM-1). Ökade nivåer av markörerna hängde ihop med bättre överlevnad [11]. Författarna drog slutsatsen att den lilla till måttliga njurfunktionsförsämringen vid effektiv diures skiljer sig från klassisk akut njurskada [11].
• I DOSE gav hög diuretikados (2,5 gånger den perorala dosen) mer diures och en övergående försämring av njurfunktionen [12]. I PUSH-AHF sjönk eGFR mer under de tre första dagarna med natriuresstyrd, intensiv behandling (11,0 mot 6,9 mL/min/1,73 m²), men skillnaden avtog till utskrivning och försämringen förknippades inte med sämre utfall [15].

Slutsatsen är inte att kreatininstegring är ofarlig. Den är ofarlig när den följer av framgångsrik dekongestion hos en patient som är hemodynamiskt stabil, och farlig när den speglar hypovolemi, lågt flöde eller kvarstående stas [5,8]. Inget av de granskade arbetena anger ett fast tröskelvärde för hur stor stegring som kan accepteras, så beslutet vilar på helhetsbild: kvarstående stas, blodtryck, perifer genomblödning, diures, kalium och acidos. Vid kvarstående stas och stabilt blodtryck fortsätter man dekongestionen med tätare kontroller; stegringen i sig motiverar inte att behandlingen sätts ut.

flowchart TD
A["Hjärtsviktspatient med stigande kreatinin<br>eller fallande eGFR under diuretikabehandling"] --> B["Utesluta annan orsak:<br>urinretention eller hydronefros, sepsis, blödning,<br>NSAID, kontrastmedel, nytt läkemedel"]
B --> C["Bedöm volymstatus och perfusion:<br>vikt, halsvener, ödem, lungor, blodtryck,<br>extremiteternas temperatur, laktat, diures"]
C -->|Kvarstående stas, god perfusion| D["Fortsätt dekongestion:<br>kontrollera kreatinin och kalium dagligen,<br>optimera diuretika (dos, acetazolamid, tiazid)"]
C -->|Hypovolemi eller överdiuresering| E["Minska eller pausa diuretika,<br>åtgärda orsaken,<br>omvärdera efter cirka 24 timmar"]
C -->|Hypoperfusion eller hypotoni| F["Handlägg som lågt flöde eller kardiogen chock,<br>akut kardiologisk bedömning,<br>överväg inotropi"]
D -->|Kreatinin stabiliseras eller sjunker| G["Fortsätt till euvolemi,<br>behåll eller starta SGLT2-hämmare,<br>RAAS-hämning och MRA"]
D -->|Kreatinin fortsätter stiga med oliguri,<br>acidos eller hyperkalemi, eller stasen<br>består trots maximal läkemedelsbehandling| H["Kontakta nefrolog och kardiolog,<br>överväg ultrafiltration eller dialys<br>vid refraktär överbelastning"]

Figur 2. Schematiskt flöde för handläggning vid stigande kreatinin hos patient med hjärtsvikt under dekongestion, sammanställt ur underlag i [5,8,9,11,13,18].

Diuretikastrategi vid hjärtsvikt och nedsatt njurfunktion

Behandlingsmålet är euvolemi, ofta mätt som frånvaro av ödem, lungstas och förhöjt halsvenstryck före utskrivning [13]. En kort genomgång av diuretika finns i den egna artikeln; här redovisas bara det som styr valet vid sviktande njurfunktion.

Loopdiuretika

I DOSE (308 patienter) skiljde sig inte symtomutvecklingen eller kreatininförändringen mellan intravenös bolusdosering var 12:e timme och kontinuerlig infusion, inte heller mellan låg dos (patientens tidigare perorala dos) och hög dos (2,5 gånger den perorala dosen). Hög dos gav mer diures och en trend mot bättre symtomlindring men också övergående njurfunktionsförsämring [12]. Vid nedsatt eGFR krävs ofta högre doser för samma effekt [13]. Praktisk startdos är därför ett par gånger den perorala dygnsdosen intravenöst, i ADVOR dubbla perorala underhållsdosen [16], med tidig utvärdering av svaret [13].

Utvärdera svaret: vikt, diures och natriures

Otillräckligt diuretiksvar bör uppmärksammas tidigt, inte först efter ett dygn [13,14]. I PUSH-AHF (310 patienter) intensifierades behandlingen om spoturinnatrium var under 70 mmol/L vid fasta tidpunkter. Natriuresen under 24 timmar blev högre (409 mot 345 mmol), men kombinerat utfall av död eller hjärtsviktsinläggning inom 180 dagar skilde sig inte (31 procent i båda armarna) [14]. Effekten på natriures var densamma oavsett baslinje-eGFR [15]. ESC 2026 anger urinnatriumstyrd diuretikabehandling som något som kan övervägas de första dagarna vid akut hjärtsvikt (klass IIb) [20].

Sekventiell nefronblockad

Om loopdiuretika inte räcker blockeras fler delar av nefronet. ESC 2026 anger att tillägg av kortvarig intravenös acetazolamid eller peroral hydroklortiazid bör övervägas vid vätskeöverbelastning trots loopdiuretika (klass IIa) [20].

• Acetazolamid. I ADVOR (519 patienter med volymsöverbelastning och NT-proBNP över 1 000 pg/mL) gavs acetazolamid 500 mg intravenöst en gång dagligen ihop med loopdiuretika. Fullständig dekongestion inom tre dagar uppnåddes hos 42,2 procent mot 30,5 procent med placebo (riskkvot 1,46; 95 procents konfidensintervall 1,17 till 1,82). Försämrad njurfunktion, hypokalemi och hypotoni var lika vanliga i båda grupperna, och död eller hjärtsviktsinläggning inom tre månader skilde sig inte [16].
• Tiazid. I CLOROTIC (230 patienter, ålder cirka 83 år) gav hydroklortiazid tillsammans med furosemid intravenöst större viktnedgång efter 72 timmar (2,3 mot 1,5 kg) och högre diures, men patienternas upplevda dyspné skilde sig inte. Försämrad njurfunktion var vanligare (46,5 mot 17,2 procent), medan hypokalemi var lika vanligt [17]. Tiazidtillägg kräver därför daglig kontroll av kreatinin och elektrolyter.
• MRA och SGLT2-hämmare. MRA ger viss diuretisk effekt men används främst som prognosbehandling. Start av SGLT2-hämmaren empagliflozin under pågående vård, när patienten stabiliserats, gav klinisk nytta efter 90 dagar i EMPULSE (530 patienter, win ratio 1,36) [19]. ESC 2026 rekommenderar start under sjukhusvård efter initial stabilisering (klass I) [20].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel med fullständig dekongestion inom tre dagar i ADVOR.",
  "width": "container",
  "height": 150,
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Acetazolamid och loopdiuretika", "procent": 42.2, "n": "108 av 256"},
      {"grupp": "Placebo och loopdiuretika", "procent": 30.5, "n": "79 av 259"}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' % (' + datum.n + ')'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Acetazolamid och loopdiuretika", "Placebo och loopdiuretika"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Fullständig dekongestion inom 3 dagar (%)", "scale": {"domain": [0, 60]}, "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50, 60], "grid": false}},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": null},
    "tooltip": [
      {"field": "grupp", "title": "Grupp"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "height": 30}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 3. Fullständig dekongestion inom tre dagar med acetazolamid 500 mg intravenöst en gång dagligen eller placebo, tillagt till loopdiuretika. Källa: Mullens m.fl. N Engl J Med 2022 [16].

Stegvis strategi

Diuretikaresistens

Resistens innebär otillräcklig natriures och diures trots adekvat dos [13]. Vanliga bidragande faktorer är högt saltintag, NSAID, tarmödem med nedsatt absorption av perorala läkemedel, hypotension och nedsatt njurfunktion med minskad tubulär sekretion av loopdiuretika. Åtgärder är intravenös administrering, högre dos, sekventiell blockad enligt ovan och att ta bort utlösande läkemedel [13]. Svår hjärtsvikt med resistens kan vara en indikation för att diskutera avancerad hjärtsviktsbehandling.

Läkemedelsbehandling av hjärtsvikt vid nedsatt njurfunktion

Nedsatt njurfunktion är den vanligaste orsaken till att prognosläkemedel inte startas eller sätts ut i förtid. Underlaget talar för motsatsen: nyttan är oftast störst hos de med nedsatt njurfunktion eftersom deras absoluta risk är högst.

RAAS-hämning: ACE-hämmare, ARB och sakubitril/valsartan

KDIGO 2024 anger att ACE-hämmare eller ARB ska ges i högsta tolererade dos, att blodtryck, kreatinin och kalium kontrolleras 2 till 4 veckor efter start eller dosökning, att behandlingen fortsätter om kreatininet inte stiger mer än 30 procent inom 4 veckor, att hyperkalemi i första hand hanteras med åtgärder för att sänka kaliumnivån och att behandlingen kan fortsätta även när eGFR understiger 30 [23]. I STOP-ACEi (411 patienter med eGFR under 30) gav utsättning av RAAS-hämmare inte bättre bevarad njurfunktion efter tre år (eGFR 12,6 mot 13,3 mL/min/1,73 m²), och terminal njursvikt eller njurersättningsbehandling förekom hos 62 procent mot 56 procent (hazardkvot 1,28; 95 procents konfidensintervall 0,99 till 1,65) [24].

Sakubitril/valsartan (Entresto) gav en långsammare eGFR-förlust än enalapril i PARADIGM-HF (-1,61 mot -2,04 mL/min/1,73 m² per år) och minskade kardiovaskulär död eller hjärtsviktsinläggning oberoende av baslinje-eGFR [25]. Enligt produktresumén bör halv startdos övervägas vid eGFR 30 till 60, behandlingen användas med försiktighet och halv startdos vid eGFR under 30, medan erfarenhet saknas vid terminal njursvikt och användning där inte rekommenderas. Behandling ska inte påbörjas vid serumkalium över 5,4 mmol/L eller systoliskt blodtryck under 100 mmHg [39].

SGLT2-hämmare

SGLT2-hämmare minskar risken för njursjukdomsprogression och hjärtsviktsinläggning över hela spektrumet av njurfunktion. ESC 2026 rekommenderar dapagliflozin eller empagliflozin vid symtomatisk hjärtsvikt oavsett ejektionsfraktion [20]. ESC:s fokuserade uppdatering 2023 lyfte in dapagliflozin och empagliflozin även vid hjärtsvikt med lätt nedsatt eller bevarad ejektionsfraktion på grundval av DELIVER och EMPEROR-Preserved [22]. DAPA-CKD (4 304 patienter, eGFR 25 till 75 och albuminuri) minskade det primära utfallet från 14,5 till 9,2 procent (hazardkvot 0,61), likaledes hos patienter utan diabetes [26]. EMPA-KIDNEY (6 609 patienter, eGFR 20 till under 45, eller 45 till under 90 med albuminuri) gav hazardkvot 0,72 oavsett diabetes och eGFR-nivå [27]. En metaanalys av 13 studier (90 413 patienter) fann att SGLT2-hämmare sänkte risken för njursjukdomsprogression med 37 procent, risken för akut njurskada med 23 procent och risken för kardiovaskulär död eller hjärtsviktsinläggning med 23 procent, med likartad effekt hos patienter med och utan diabetes [28].

Gränserna för start enligt produktresuméerna: dapagliflozin 10 mg rekommenderas inte att initieras vid GFR under 25 mL/min [37] och empagliflozin 10 mg inte vid eGFR under 20 mL/min/1,73 m² [38]. KDIGO 2024 rekommenderar SGLT2-hämmare (grad 1A) vid CKD med eGFR 20 eller högre och albuminuri (ACR minst 200 mg/g), vid hjärtsvikt oavsett albuminuri, och föreslår behandling vid eGFR 20 till 45 med lägre albuminuri (grad 2B). Behandlingen kan fortsätta även om eGFR senare faller under 20, och bör pausas vid långvarigt fasta, kirurgi eller kritisk sjukdom på grund av risk för ketos [23]. Kontrollfrekvensen för njurfunktionen behöver inte ökas [23].

Initial eGFR-sänkning (dip). Efter start sänks intraglomerulärt tryck, vilket ger en tidig, reversibel sänkning av eGFR. I DAPA-HF (eGFR 30 eller högre) sjönk eGFR i genomsnitt 4,2 mot 1,1 mL/min/1,73 m² på två veckor. Mer än 10 procents fall sågs hos 38,2 procent med dapagliflozin mot 21,0 procent med placebo, mer än 20 procents fall hos 12,6 mot 6,4 procent och mer än 30 procents fall hos 3,4 mot 1,3 procent. En tidig sänkning över 10 procent var inte förknippad med snabbare långsiktig eGFR-förlust eller fler biverkningar, och bland dem som fick dapagliflozin hade de med en sänkning över 10 procent lägre risk för försämrad hjärtsvikt eller kardiovaskulär död än övriga (hazardkvot 0,73), medan samma sänkning på placebo förknippades med högre risk (1,45) [29] (figur 4). KDIGO anger att den reversibla sänkningen vid start i regel inte är en anledning att avbryta [23], och ESC 2026 beskriver en mild initial sänkning som väntad med förbättrad njurfunktion på lång sikt [20].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel som fick tidig eGFR-sänkning över 10, 20 respektive 30 procent efter två veckor i DAPA-HF.",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "data": {
    "values": [
      {"grans": "Över 10 %", "grupp": "Dapagliflozin", "procent": 38.2},
      {"grans": "Över 10 %", "grupp": "Placebo", "procent": 21.0},
      {"grans": "Över 20 %", "grupp": "Dapagliflozin", "procent": 12.6},
      {"grans": "Över 20 %", "grupp": "Placebo", "procent": 6.4},
      {"grans": "Över 30 %", "grupp": "Dapagliflozin", "procent": 3.4},
      {"grans": "Över 30 %", "grupp": "Placebo", "procent": 1.3}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "x": {"field": "grans", "type": "ordinal", "title": "Fall i eGFR efter 14 dagar", "sort": ["Över 10 %", "Över 20 %", "Över 30 %"], "axis": {"labelAngle": 0, "labelFontSize": 13}},
    "xOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Dapagliflozin", "Placebo"]},
    "y": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel patienter (%)", "scale": {"domain": [0, 45]}, "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40]}},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Dapagliflozin", "Placebo"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "grans", "title": "Fall i eGFR"},
      {"field": "grupp", "title": "Grupp"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "baseline": "bottom", "dy": -3, "fontSize": 11}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 4. Andel patienter med hjärtsvikt och nedsatt ejektionsfraktion som fick en tidig eGFR-sänkning efter 14 dagar på dapagliflozin 10 mg eller placebo. Källa: Adamson m.fl. Circulation 2022 [29].

MRA och finerenon

ESC 2026 rekommenderar MRA vid symtomatisk hjärtsvikt oavsett ejektionsfraktion (steroida MRA vid nedsatt ejektionsfraktion, steroida eller icke-steroida vid ejektionsfraktion över 40 procent), men MRA har inte prövats vid eGFR under 25 mL/min/1,73 m² och ska startas med försiktighet vid nedsatt njurfunktion [20]. KDIGO noterar att steroida MRA kan orsaka hyperkalemi och en reversibel GFR-sänkning, särskilt vid låg GFR [23]. Doser och startgränser finns i artikeln om farmakologisk behandling vid hjärtsvikt.

Finerenon är en icke-steroid MRA. I FIDELITY (13 026 patienter med typ 2-diabetes och CKD) minskade den kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke eller hjärtsviktsinläggning (hazardkvot 0,86) och njurutfallet (hazardkvot 0,77); hyperkalemi ledde oftare till utsättning (1,7 mot 0,6 procent) [30]. I FINEARTS-HF (6 001 patienter med ejektionsfraktion 40 procent eller högre) minskade finerenon sammansatta hjärtsviktshändelser och kardiovaskulär död (frekvenskvot 0,84) och ökade risken för hyperkalemi [31]. Njurutfallsanalysen visade en akut eGFR-sänkning på 2,9 mL/min/1,73 m² under de första tre månaderna utan skillnad i den kroniska eGFR-sluttningen, och albuminuri minskade med 30 procent, medan det sammansatta njurutfallet inte minskade signifikant i denna population med låg njurrisk [32]. Hos vuxna utan diabetes med CKD och albuminuri bromsade finerenon eGFR-förlusten (-3,3 mot -4,0 mL/min/1,73 m² per år) i FIND-CKD, med hyperkalemi hos 17,0 mot 13,3 procent [33].

Enligt produktresumén för Kerendia gäller bland annat att behandling vid hjärtsvikt med ejektionsfraktion 40 procent eller högre startas vid kalium högst 5,0 mmol/L; startdos är 20 mg vid eGFR 60 eller högre och 10 mg vid eGFR 25 till under 60 (måldosen är 40 respektive 20 mg), medan start vid eGFR under 25 inte rekommenderas. Kalium och eGFR kontrolleras efter 4 veckor, dosen höjs inte om eGFR har fallit mer än 30 procent sedan förra mätningen, och dosen sänks eller pausas vid eGFR-fall på 40 procent eller mer eller vid kalium från 5,5 mmol/L [40].

Läkemedel och eGFR-gränser i sammandrag

Doser av andra läkemedel vid eGFR under 30 (antibiotika, antikoagulantia, metformin med flera) finns samlade i läkemedelsdosering vid njursvikt.

Hyperkalemi

Hyperkalemi är den vanligaste orsaken till att RAAS-hämmare och MRA minskas eller sätts ut. Första steget är att kontrollera provet, gå igenom utlösande faktorer (kaliumrika tillskott, NSAID, trimetoprim, saltersättning, dehydrering, akut njurskada) och korrigera dem, i linje med KDIGO som anger att hyperkalemi vid RAAS-hämning ofta kan hanteras utan dosminskning [23]. Akut behandling beskrivs i hyperkalemi: orsaker, utredning och behandling och hyperkalemi: lathund för akut behandling.

Kaliumbindare kan göra det möjligt att behålla prognosbehandlingen. ESC 2026 anger att patiromer och natriumzirkoniumcyklosilikat underlättar fortsatt behandling med RAAS-hämmare och MRA, medan effekten på kliniska utfall är oklar, och ger ingen särskild rekommendation om dem på grund av otillräckligt underlag [20].

Fyndet om kardiovaskulär död och hjärtsviktshändelser i REALIZE-K ska läsas som en varning mot att anse bindarna riskfria, inte som bevis för skada [35].

Kontrastmedel, NSAID och andra njurpåverkande läkemedel

NSAID ger natrium- och vätskeretention, försämrar diuretikaeffekten och sänker GFR via påverkan på prostaglandiner, och bör undvikas vid hjärtsvikt och nedsatt njurfunktion [21]. Kontrastmedel ges när nyttan överväger risken och utan onödig upprepning; se kontrastmedelsnefropati. SGLT2-hämmare pausas inför fasta, kirurgi och vid kritisk sjukdom [23].

Dialys och ultrafiltration

I CARRESS-HF randomiserades 188 patienter med akut dekompenserad hjärtsvikt, försämrad njurfunktion och kvarstående stas till stegvis läkemedelsbehandling eller ultrafiltration. Ultrafiltration var sämre på det kombinerade effektmåttet förändring av kreatinin och vikt efter 96 timmar, främst för att kreatininet steg (+0,23 mg/dL, cirka +20 µmol/L, mot -0,04 mg/dL), medan viktnedgången var lika (5,7 mot 5,5 kg). Allvarliga biverkningar var vanligare med ultrafiltration (72 mot 57 procent) [18]. Ultrafiltration är därför inte förstahandsval och övervägs vid refraktär överbelastning efter fullgod läkemedelsbehandling, i samråd med nefrolog.

Hos patienter som står på hemodialys hanteras volymbalansen med ultrafiltration i dialysen; se hemodialys: indikationer, principer och komplikationer. KDIGO anger oförmåga att kontrollera volymstatus eller blodtryck som en av indikationerna för att starta dialys vid avancerad njursvikt [23]. Natriumzirkoniumcyklosilikat doseras vid dialys bara på dialysfria dagar [41]. Prognosläkemedel vid dialysbehandling hanteras av kardiolog och nefrolog tillsammans.

Uppföljning och laboratoriekontroller

Patienten bör själv väga sig dagligen och höra av sig vid viktuppgång. Intercurrent sjukdom med kräkning, diarré eller kraftig feber kan kräva tillfälligt uppehåll med diuretika, SGLT2-hämmare och RAAS-hämmare tills patienten dricker normalt. Sedan återupptas behandlingen. Se hjärtsvikt: symptom, utredning, diagnos och behandling för uppföljning i övrigt.

När remittera till nefrolog

KDIGO 2024 ger följande skäl att remittera vuxna med CKD till specialiserad njurvård [23]:

• eGFR under 30 mL/min/1,73 m².
• Ihållande fall i GFR på mer än 20 eller 30 procent hos den som startat hemodynamiskt aktiv behandling (RAAS-hämning, SGLT2-hämmare).
• Osäker orsak till njursjukdomen, ärftlig njursjukdom eller återkommande stensjukdom.
• Betydande albuminuri (ACR 300 mg/g eller högre) tillsammans med hematuri, eller ACR över 700 mg/g.
• Ihållande kaliumrubbning, acidos, anemi, benmineralstörning eller undernäring.
• Resistent hypertoni med fyra eller fler blodtrycksläkemedel.

För hjärtsviktspatienter tillkommer kontakt med nefrolog vid refraktär volymöverbelastning där ultrafiltration eller dialys övervägs, oliguri trots adekvat diuretikabehandling, och när prognosläkemedel upprepat måste sättas ut på grund av hyperkalemi eller kreatininstegring.

Vanliga frågor

Ska man sluta ge diuretika när kreatininet stiger hos en patient med hjärtsvikt?

Inte automatiskt. Om patienten fortfarande är kongestionerad, har stabilt blodtryck och god perifer genomblödning är en måttlig kreatininstegring under effektiv dekongestion oftast ofarlig och förknippad med bättre överlevnad än kvarstående stas [9,11]. Pausa eller minska om patienten är hypovolemisk, hypotensiv, oligurisk eller får hyperkalemi eller acidos.

Får man ge SGLT2-hämmare vid eGFR under 30?

Ja, ned till gränserna i produktresumén: empagliflozin kan startas vid eGFR 20 eller högre och dapagliflozin vid GFR 25 eller högre [37,38]. KDIGO rekommenderar SGLT2-hämmare vid CKD och hjärtsvikt och anger att behandlingen kan fortsätta även om eGFR faller under 20 [23].

Hur mycket får eGFR sjunka efter start av SGLT2-hämmare eller RAAS-hämning?

En tidig sänkning på några mL/min/1,73 m² efter SGLT2-hämmare är väntad: i DAPA-HF var medelvärdet 4,2 efter två veckor, och även fall över 10 procent hade inte sämre långtidsutfall [29]. För ACE-hämmare och ARB anger KDIGO att behandlingen fortsätter om kreatininet inte stigit mer än 30 procent inom 4 veckor [23]. Större fall ger anledning att leta efter hypovolemi, njurartärstenos, obstruktion och läkemedelsinteraktioner.

När är kaliumbindare indicerade vid hjärtsvikt?

När hyperkalemi hindrar start eller upptitrering av RAAS-hämmare eller MRA trots att utlösande faktorer åtgärdats. Patiromer och natriumzirkoniumcyklosilikat sänker kalium och gör att fler behåller MRA-dosen [34,35], men effekten på kliniska utfall är inte fastställd [20].

Är ultrafiltration bättre än diuretika vid kardiorenalt syndrom?

Nej. I CARRESS-HF gav stegvis läkemedelsbehandling bättre njurfunktion efter 96 timmar och färre allvarliga biverkningar än ultrafiltration, med likvärdig viktnedgång [18].

Källor

1. Ronco C, Haapio M, House AA m.fl. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol 2008. PMID: 19007588
2. Ronco C, McCullough P, Anker SD m.fl. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative. Eur Heart J 2010. PMID: 20037146
3. Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA m.fl. Cardiorenal syndrome: classification, pathophysiology, diagnosis, and treatment strategies. A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2019. PMID: 30852913
4. Zannad F, Rossignol P. Cardiorenal syndrome revisited. Circulation 2018. PMID: 30354446
5. Damman K, Navis G, Voors AA m.fl. Worsening renal function and prognosis in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2007. PMID: 17923350
6. Go AS, Chertow GM, Fan D m.fl. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004. PMID: 15385656
7. Damman K, van Deursen VM, Navis G m.fl. Increased central venous pressure is associated with impaired renal function and mortality in a broad spectrum of patients with cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2009. PMID: 19215832
8. Mullens W, Abrahams Z, Francis GS m.fl. Importance of venous congestion for worsening of renal function in advanced decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2009. PMID: 19215833
9. Testani JM, Chen J, McCauley BD, Kimmel SE, Shannon RP. Potential effects of aggressive decongestion during the treatment of decompensated heart failure on renal function and survival. Circulation 2010. PMID: 20606118
10. Testani JM, Brisco MA, Chen J m.fl. Timing of hemoconcentration during treatment of acute decompensated heart failure and subsequent survival: importance of sustained decongestion. J Am Coll Cardiol 2013. PMID: 23747773
11. Ahmad T, Jackson K, Rao VS m.fl. Worsening renal function in patients with acute heart failure undergoing aggressive diuresis is not associated with tubular injury. Circulation 2018. PMID: 29352071
12. Felker GM, Lee KL, Bull DA m.fl. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011. PMID: 21366472
13. Mullens W, Damman K, Harjola VP m.fl. The use of diuretics in heart failure with congestion: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019. PMID: 30600580
14. Ter Maaten JM, Beldhuis IE, van der Meer P m.fl. Natriuresis-guided diuretic therapy in acute heart failure: a pragmatic randomized trial. Nat Med 2023. PMID: 37640861
15. Damman K, Beldhuis IE, van der Meer P m.fl. Renal function and natriuresis-guided diuretic therapy: a pre-specified analysis from the PUSH-AHF trial. Eur J Heart Fail 2024. PMID: 38734982
16. Mullens W, Dauw J, Martens P m.fl. Acetazolamide in acute decompensated heart failure with volume overload. N Engl J Med 2022. PMID: 36027559
17. Trullàs JC, Morales-Rull JL, Casado J m.fl. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J 2023. PMID: 36423214
18. Bart BA, Goldsmith SR, Lee KL m.fl. Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome. N Engl J Med 2012. PMID: 23131078
19. Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR m.fl. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial. Nat Med 2022. PMID: 35228754
20. Køber L, Adamo M, Ruwald AC m.fl. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026. PMID: 42661420
21. McDonagh TA, Metra M, Adamo M m.fl. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992
22. McDonagh TA, Metra M, Adamo M m.fl. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023. PMID: 37622666
23. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024. PMID: 38490803
24. Bhandari S, Mehta S, Khwaja A m.fl. Renin-angiotensin system inhibition in advanced chronic kidney disease. N Engl J Med 2022. PMID: 36326117
25. Damman K, Gori M, Claggett B m.fl. Renal effects and associated outcomes during angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure. JACC Heart Fail 2018. PMID: 29655829
26. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R m.fl. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2020. PMID: 32970396
27. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group, Herrington WG, Staplin N m.fl. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2023. PMID: 36331190
28. Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group, SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists' Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet 2022. PMID: 36351458
29. Adamson C, Docherty KF, Heerspink HJL m.fl. Initial decline (dip) in estimated glomerular filtration rate after initiation of dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction: insights from DAPA-HF. Circulation 2022. PMID: 35442064
30. Agarwal R, Filippatos G, Pitt B m.fl. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J 2022. PMID: 35023547
31. Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M m.fl. Finerenone in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2024. PMID: 39225278
32. Mc Causland FR, Vaduganathan M, Claggett BL m.fl. Finerenone and kidney outcomes in patients with heart failure: the FINEARTS-HF trial. J Am Coll Cardiol 2025. PMID: 39490700
33. Heerspink HJL, Neuen BL, Agarwal R m.fl. Finerenone in persons with chronic kidney disease without diabetes. N Engl J Med 2026. PMID: 42246672
34. Butler J, Anker SD, Lund LH m.fl. Patiromer for the management of hyperkalemia in heart failure with reduced ejection fraction: the DIAMOND trial. Eur Heart J 2022. PMID: 35900838
35. Kosiborod MN, Cherney DZI, Desai AS m.fl. Sodium zirconium cyclosilicate for management of hyperkalemia during spironolactone optimization in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2025. PMID: 39566872
36. Mebazaa A, Davison B, Chioncel O m.fl. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet 2022. PMID: 36356631
37. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Forxiga (dapagliflozin): produktresumé, svensk version. Läst 2026-11-09.
38. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Jardiance (empagliflozin): produktresumé, svensk version. Läst 2026-11-09.
39. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Entresto (sakubitril/valsartan): produktresumé, svensk version. Läst 2026-11-09.
40. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Kerendia (finerenon): produktresumé, svensk version. Läst 2026-11-09.
41. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Lokelma (natriumzirkoniumcyklosilikat): produktresumé, svensk version. Läst 2026-11-09.
42. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Veltassa (patiromer): produktresumé, svensk version. Läst 2026-11-09.