Njurskyddande behandling vid kronisk njursjukdom: SGLT2-hämmare, RAAS-blockad och finerenon

Sammanfattning

Fyra läkemedelsgrupper har visat att de bromsar försämringen av njurfunktionen och minskar hjärt-kärlhändelser vid kronisk njursjukdom: SGLT2-hämmare, ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare (ARB), den icke-steroida mineralkortikoidreceptorantagonisten finerenon samt, vid typ 2-diabetes, GLP-1-receptoragonisten semaglutid [1,2]. Behandlingen är ett lager-på-lager-arbete, inte ett val mellan alternativ. Varje grupp har egna startkriterier, egna biverkningar och egna kontroller.

SGLT2-hämmare har den bredaste indikationen. KDIGO rekommenderar dem (starkast evidensgrad, 1A) vid typ 2-diabetes och kronisk njursjukdom med eGFR 20 ml/min/1,73 m² eller högre, vid kronisk njursjukdom med albumin/kreatininkvot (U-AKR) 20 mg/mmol eller högre, och vid hjärtsvikt oavsett albuminuri. Vid eGFR 20 till 45 med lägre albuminuri föreslås de (2B). Effekten är likartad med och utan diabetes: relativ riskminskning för försämrad njursjukdom 37 procent och för akut njurskada 23 procent i en metaanalys av 13 studier [1,3]. Rekommendationen gäller alltså också patienter med nedsatt njurfunktion som inte har diabetes.

ACE-hämmare eller ARB ges vid albuminuri och titreras till högsta tolererade godkända dos. De ska inte kombineras med varandra. Finerenon läggs till vid typ 2-diabetes när albuminuri (U-AKR 3 mg/mmol eller högre) kvarstår trots maximal RAAS-blockad, eGFR är minst 25 och kalium är normalt [1,2]. Finerenon har ingen godkänd indikation vid kronisk njursjukdom utan diabetes.

I primärvården är det vanligaste hindret inte läkemedlen utan rädslan för biverkningar. Tre punkter räcker långt. Ett eGFR-fall på några ml/min efter SGLT2-hämmare är förväntat och inget skäl att avbryta [1,2,14]. Hyperkalemi under RAAS-blockad hanteras i första hand med åtgärder mot kaliumet, inte med utsättning [1]. SGLT2-hämmaren pausas vid dehydrerande sjukdom, långvarig fasta och större kirurgi, och patienten ska få ett skriftligt besked om när den återinsätts [1,2].

Bakgrund och rationale

Vid kronisk njursjukdom bärs progressionen av tryck och flöde över glomerulus, av albuminuri och inflammation, och av neurohormonell aktivering. De fyra läkemedelsgrupperna angriper olika delar av detta, vilket förklarar varför effekterna är additiva i de studier som kombinerat dem [10,11,12]:

Behandlingen riktas mot patienter som löper hög risk, och risken bestäms av eGFR-kategori och albuminuri tillsammans. Om klassificering, orsaker och utredning, se kronisk njursjukdom och albumin/kreatininkvot i urin. Diabetesspecifika aspekter finns i diabetesnefropati.

Gränser för albuminuri anges i internationella studier i mg/g. Omräkning till svenska enheter: 30 mg/g motsvarar 3 mg/mmol, 200 mg/g motsvarar 20 mg/mmol och 300 mg/g motsvarar 30 mg/mmol [1].

Vem ska ha vilken behandling

KDIGO 2024 samlar rekommendationerna i ett ramverk där graden anger styrkan i rekommendationen (1 är "rekommenderar", 2 är "föreslår") och bokstaven evidensens kvalitet [1].

Särskilda grupper behandlas under Särskilda situationer. Kronisk njursjukdom hos njurtransplanterade ingår inte i SGLT2-rekommendationen [2].

flowchart TD
A["Kronisk njursjukdom med albuminuri eller eGFR under 60"] --> B["ACE-hämmare eller ARB vid albuminuri<br>U-AKR 3 mg/mmol eller mer vid diabetes,<br>30 mg/mmol eller mer utan diabetes<br>högsta tolererade godkända dos"]
A --> C["SGLT2-hämmare<br>eGFR 20 eller mer och U-AKR 20 mg/mmol eller mer,<br>typ 2-diabetes eller hjärtsvikt,<br>även utan diabetes"]
A --> D["eGFR 20 till 45 och U-AKR under 20 mg/mmol<br>SGLT2-hämmare föreslås"]
B --> E["Typ 2-diabetes: kvarstående U-AKR 3 mg/mmol eller mer,<br>eGFR 25 eller mer, kalium normalt"]
C --> E
E --> F["Finerenon<br>10 mg vid eGFR 25 till 59, 20 mg vid eGFR 60 eller mer"]
C --> G["Typ 2-diabetes: glukosmål ej uppnått trots metformin och SGLT2-hämmare"]
G --> H["Långverkande GLP-1-receptoragonist<br>med dokumenterad nytta, till exempel semaglutid"]

Figur 1. Behandlingstrappa vid kronisk njursjukdom enligt KDIGO 2024 och KDIGO 2022. Grenarna är additiva; ordningen mellan grupperna är inte bindande, men SGLT2-hämmare och ACE-hämmare eller ARB brukar vara de första stegen [1,2].

Evidensen i korthet

Kunskapsläget bygger på ett fåtal stora, placebokontrollerade studier. De är inte direkt jämförbara eftersom inklusionskriterier, utfallsdefinitioner och uppföljningstid skiljer sig.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Hazard ratio med 95 procents konfidensintervall för primärt utfall i stora njurstudier (publicerade värden).",
  "width": "container",
  "height": 250,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "DAPA-CKD (dapagliflozin)", "hr": 0.61, "lo": 0.51, "hi": 0.72, "grupp": "SGLT2-hämmare", "etikett": "0,61 (0,51 till 0,72)"},
      {"studie": "CREDENCE (kanagliflozin)", "hr": 0.70, "lo": 0.59, "hi": 0.82, "grupp": "SGLT2-hämmare", "etikett": "0,70 (0,59 till 0,82)"},
      {"studie": "EMPA-KIDNEY (empagliflozin)", "hr": 0.72, "lo": 0.64, "hi": 0.82, "grupp": "SGLT2-hämmare", "etikett": "0,72 (0,64 till 0,82)"},
      {"studie": "FLOW (semaglutid)", "hr": 0.76, "lo": 0.66, "hi": 0.88, "grupp": "GLP-1-receptoragonist", "etikett": "0,76 (0,66 till 0,88)"},
      {"studie": "FIDELIO-DKD (finerenon)", "hr": 0.82, "lo": 0.73, "hi": 0.93, "grupp": "Finerenon", "etikett": "0,82 (0,73 till 0,93)"},
      {"studie": "FIDELITY, njurutfall (finerenon)", "hr": 0.77, "lo": 0.67, "hi": 0.88, "grupp": "Finerenon", "etikett": "0,77 (0,67 till 0,88)"}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2.5},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 190}},
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.45, 1.25]}, "title": "Hazard ratio (log-skala), under 1 betyder lägre risk", "axis": {"values": [0.5, 0.6, 0.7, 0.8, 1.0], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false}},
        "x2": {"field": "hi"},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["SGLT2-hämmare", "GLP-1-receptoragonist", "Finerenon"], "range": ["#149e61", "#b0442c", "#2b6cb0"]}, "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 90},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 190}},
        "x": {"field": "hr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.45, 1.25]}},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["SGLT2-hämmare", "GLP-1-receptoragonist", "Finerenon"], "range": ["#149e61", "#b0442c", "#2b6cb0"]}, "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}},
        "tooltip": [
          {"field": "studie", "type": "nominal", "title": "Studie"},
          {"field": "etikett", "type": "nominal", "title": "HR (95 % KI)"}
        ]
      }
    },
    {
      "data": {"values": [{"x": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#888"},
      "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.45, 1.25]}}}
    }
  ]
}

Figur 2. Hazard ratio för respektive studies primära utfall. Utfallsdefinitionerna skiljer sig mellan studierna och punktskattningarna ska inte rangordnas mot varandra [4,5,6,7,8,10].

KDIGO sammanfattar absolut nytta och skada för SGLT2-hämmare med data ur den stora metaanalysen. Per 1 000 behandlade patienter under ett år hindras 11 fall av njursjukdomsprogress, 4 fall av akut njurskada och 11 fall av hjärt-kärldöd eller sjukhusvård för hjärtsvikt vid typ 2-diabetes och kronisk njursjukdom. Priset är ungefär en ketoacidos och en amputation. Utan diabetes är motsvarande siffror 15, 5 och 2 hindrade händelser, utan observerad överrisk för ketoacidos eller amputation [1,3].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Antal färre händelser per 1 000 behandlade patienter under ett år med SGLT2-hämmare, enligt KDIGO 2024 efter Nuffield-metaanalysen.",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"utfall": "Njursjukdomsprogress", "grupp": "Med typ 2-diabetes", "antal": 11},
      {"utfall": "Njursjukdomsprogress", "grupp": "Utan diabetes", "antal": 15},
      {"utfall": "Akut njurskada", "grupp": "Med typ 2-diabetes", "antal": 4},
      {"utfall": "Akut njurskada", "grupp": "Utan diabetes", "antal": 5},
      {"utfall": "Hjärt-kärldöd eller sjukhusvård för hjärtsvikt", "grupp": "Med typ 2-diabetes", "antal": 11},
      {"utfall": "Hjärt-kärldöd eller sjukhusvård för hjärtsvikt", "grupp": "Utan diabetes", "antal": 2}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "utfall", "type": "nominal", "sort": ["Njursjukdomsprogress", "Akut njurskada", "Hjärt-kärldöd eller sjukhusvård för hjärtsvikt"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 260}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "yOffset": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Med typ 2-diabetes", "Utan diabetes"]},
        "x": {"field": "antal", "type": "quantitative", "title": "Färre händelser per 1 000 behandlade per år", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false, "tickMinStep": 1}},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Med typ 2-diabetes", "Utan diabetes"], "range": ["#149e61", "#2b6cb0"]}, "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}},
        "tooltip": [
          {"field": "utfall", "type": "nominal", "title": "Utfall"},
          {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Grupp"},
          {"field": "antal", "type": "quantitative", "title": "Färre per 1 000"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 4, "fontSize": 12},
      "encoding": {
        "yOffset": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Med typ 2-diabetes", "Utan diabetes"]},
        "x": {"field": "antal", "type": "quantitative"},
        "text": {"field": "antal", "type": "quantitative"}
      }
    }
  ]
}

Figur 3. Absolut nytta av SGLT2-hämmare vid kronisk njursjukdom, antal hindrade händelser per 1 000 behandlade under ett år. Vid typ 2-diabetes tillkommer ungefär en ketoacidos och en amputation per 1 000 [1,3].

SGLT2-hämmare

Preparat, indikation och dos

Tre substanser har dokumenterad effekt på njurutfall: kanagliflozin 100 mg (CREDENCE), dapagliflozin 10 mg (DAPA-CKD) och empagliflozin 10 mg (EMPA-KIDNEY) [4,5,6]. KDIGO förordar preparat med dokumenterad njur- eller hjärt-kärlnytta och att valet tar hänsyn till eGFR [2]. I Sverige har Jardiance (empagliflozin) och Forxiga (dapagliflozin) indikationen kronisk njursjukdom hos vuxna, vid sidan av typ 2-diabetes och hjärtsvikt [22,23]. Kontrollera alltid aktuell produktresumé för indikation och eventuella begränsningar vid förskrivning.

Glukossänkande effekt avtar vid eGFR under 45 och är ringa vid eGFR under 30, men njur- och hjärtskyddet kvarstår [22,23]. Behandlingen ges därför av njur- och hjärtskäl även när HbA1c redan ligger på målnivå. Om patienten står på sulfonureid eller insulin kan dosen behöva sänkas för att undvika hypoglykemi, särskilt när HbA1c är på mål [2].

Före start

Fråga efter och bedöm tre saker innan SGLT2-hämmaren sätts in [2]:

• Volymstatus och diuretikados: vid risk för hypovolemi kan tiazid- eller loopdiuretikadosen minskas före start, patienten informeras om symtom på volymbrist och lågt blodtryck, och volymstatus följs upp efter insättning. Äldre (75 år och äldre) hade fler volymrelaterade biverkningar med empagliflozin än med placebo i hjärtsviktsstudierna, särskilt med samtidig diuretika [22].
• Risk för genital infektion eller ketoacidos: tidigare återkommande balanit eller vulvovaginal candida, insulinbrist, hög alkoholkonsumtion eller mycket låg kolhydratdiet gör att man går igenom åtgärder och sjukdagsregler särskilt noga.
• Fotsår och nedsatt immunförsvar: KDIGO listar fotsår och immunsuppression som möjliga kontraindikationer vid typ 2-diabetes och uppmanar till fotvård [2].

Läkemedlet kan startas vid ett vanligt besök. KDIGO anger att SGLT2-hämmare inte kräver ändrad frekvens av njurkontroller [1]. Ett kontrollprov efter 2 till 4 veckor är ändå en rimlig rutin när patienten samtidigt har ACE-hämmare eller ARB, diuretika eller gränsvärden i volymstatus, eftersom man då också följer blodtryck och kreatinin enligt reglerna för RAAS-blockad.

eGFR-dippen

Den reversibla sänkningen av eGFR efter start beror på minskad glomerulär hyperfiltration [1]. I en post hoc-analys av EMPA-REG OUTCOME (typ 2-diabetes, 6 668 patienter) låg den initiala sänkningen på 3 till 5 ml/min/1,73 m². Ett fall på mer än 10 procent vid vecka 4 sågs hos 28,3 procent på empagliflozin och 13,4 procent på placebo. Diuretikabehandling och högre KDIGO-riskkategori förutsade dippen, och skyddet mot hjärt- och njurhändelser påverkades inte av dippen [14].

Praktiskt:

• En dipp på några ml/min är en effekt, inte en skada, och är inte skäl att avbryta behandlingen [1,2,14].
• Ett oväntat stort fall, särskilt tillsammans med yrsel, ortostatism eller kräkningar och diarré, motiverar att man bedömer vätskestatus och diuretikados och överväger tillfälligt uppehåll [2].
• Rutinmässiga extra prover för att följa dippen behövs inte [1]. Över tid är eGFR-förlusten långsammare med behandling, och det är den långsammare förlusten som ger skyddet [1].
• SGLT2-hämmare ökade inte risken för akut njurskada i de stora studierna, utan minskade den med 23 procent [1,3].

Biverkningar och hur de hanteras

Ketoacidos kan förekomma vid glukosvärden som är obetydligt förhöjda; enligt produktresumén för empagliflozin även under cirka 14 mmol/l (250 mg/dl) [22]. Symtomen är illamående, kräkning, buksmärta, trötthet och andfåddhet. Vid misstanke ska SGLT2-hämmaren sättas ut och ketoner (helst blodketoner) och syra-bas mätas, även vid normalt glukos. Se diabetesketoacidos för behandling.

Sjukdagsregler och perioperativ handläggning

Sjukdagsregler brukar sammanfattas med akronymen SADMANS (sulfonureider, ACE-hämmare, diuretika, metformin, ARB, NSAID, SGLT2-hämmare). KDIGO framhåller att de rekommenderas som vägledning vid dehydrerande sjukdom men att det finns få belägg för att de förebygger akut njurskada eller andra kliniska utfall. Det finns i stället tecken på skada om patienten gör fel, framför allt genom att inte återstarta läkemedlen [1]. Det som går fel är oftast steget "återstart". Därför bör planen alltid dokumenteras och ges skriftligt, med uppföljning av läkemedelslistan inom en månad [1].

Inför planerade ingrepp gäller för SGLT2-hämmare [2,22,23]:

• Dagkirurgi: pausa på ingreppsdagen och begränsa fastan till det nödvändiga.
• Ingrepp med sjukhusvård eller tarmförberedelse: pausa minst 2 dagar före och på ingreppsdagen enligt KDIGO 2022. KDIGO 2024 föreslår planerat uppehåll 48 till 72 timmar före elektiv kirurgi och refererar till rekommendationer om minst 3 till 4 dagar; lokala rutiner varierar [1,2].
• Vid inläggning: mät glukos och blodketoner. Ingreppet kan genomföras om patienten är kliniskt frisk och ketonerna är under 1,0 mmol/l [2].
• Återstart när patienten äter och dricker normalt. Produktresuméerna anger att behandlingen ska avbrytas vid inläggning för större kirurgi eller akut svår sjukdom och kan återstartas när ketonvärdena är normala [22,23].

RAAS-blockad: ACE-hämmare och ARB

Indikation och evidens

ACE-hämmare eller ARB är grundbehandling vid albuminuri. KDIGO 2024 rekommenderar start vid kronisk njursjukdom med kraftigt förhöjd albuminuri (A3) utan diabetes (1B), föreslår start vid måttligt förhöjd albuminuri (A2) utan diabetes (2C) och rekommenderar start vid A2 eller A3 med diabetes (1B). Vid normal eller lätt förhöjd albuminuri (A1) övervägs RAAS-blockad vid särskild indikation, till exempel hypertoni eller hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion [1].

Det kliniska underlaget vid typ 2-diabetes kommer från RENAAL och IDNT. I RENAAL (1 513 patienter) minskade losartan 50 till 100 mg dagligen en sammansatt endpoint av kreatininfördubbling, njursvikt eller död med 16 procent, kreatininfördubbling med 25 procent och njursvikt med 28 procent, och albuminurin sjönk 35 procent [16]. I IDNT (1 715 patienter) var risken för den sammansatta endpointen 20 procent lägre med irbesartan 300 mg än med placebo och 23 procent lägre än med amlodipin, utan att skillnaden förklarades av blodtrycket [17]. Skyddet gick utöver det som blodtrycksskillnaden förklarade, och amlodipin gav inte samma njurskydd.

Dosering och kontroller

• Dosera upp till högsta godkända dos som tolereras. Det var de doserna som visade nytta i studierna [1].
• Kontrollera blodtryck, kreatinin och kalium inom 2 till 4 veckor efter start eller dosökning, tidigare vid låg eGFR eller högt kalium [1,2].
• Fortsätt behandlingen om inte kreatinin stiger mer än 30 procent inom 4 veckor efter start eller dosökning [1,2]. Vid större stegring söks orsak, till exempel volymbrist, NSAID eller njurartärstenos, innan dosen minskas.
• Hyperkalemi kan ofta hanteras med åtgärder mot kaliumet (kostråd, diuretika, korrigerad acidos, kaliumbindare, justering av andra kaliumhöjande läkemedel) i stället för att RAAS-blockaden sänks eller sätts ut [1,2]. Se hyperkalemi.
• Sänk dosen eller sätt ut vid symtomgivande hypotension eller okontrollerad hyperkalemi trots behandling, eller för att lindra uremiska symtom vid eGFR under 15 [1].
• Kvinnor i fertil ålder ska få preventivmedelsråd. ACE-hämmare och ARB sätts ut vid planerad eller konstaterad graviditet [2].

Kombination av ACE-hämmare och ARB

Kombinationen ska undvikas vid kronisk njursjukdom, med eller utan diabetes (1B) [1]. I VA NEPHRON-D (1 448 patienter med diabetesnefropati) gav tillägg av lisinopril till losartan ingen vinst på njurutfall (HR 0,88; 0,70 till 1,12) men mer hyperkalemi (6,3 mot 2,6 per 100 personår) och akut njurskada (12,2 mot 6,7 per 100 personår), och studien avbröts i förtid [18].

Avancerad njursjukdom

KDIGO anger som praktiskt råd att ACE-hämmare eller ARB fortsätter även när eGFR sjunker under 30 [1]. I den randomiserade studien STOP-ACEi (411 patienter med eGFR under 30) gav utsättning ingen skillnad i eGFR vid tre år (skillnad minus 0,7 ml/min/1,73 m²; 95 procents KI minus 2,5 till 1,0), och dialys eller njursvikt inträffade hos 62 procent mot 56 procent (HR 1,28; 0,99 till 1,65) [19]. En individdatametaanalys av 18 studier (1 739 patienter, genomsnittligt eGFR 22) visade att behandling med ACE-hämmare eller ARB minskade risken för njursvikt som kräver ersättningsbehandling (HR 0,66; 0,55 till 0,79), men inte risken att dö [20]. Utsättning av ACE-hämmare eller ARB för att "rädda eGFR" saknar alltså stöd.

Finerenon

Indikation

Finerenon är en icke-steroid, selektiv mineralkortikoidreceptorantagonist. Enligt produktresumén är läkemedlet godkänt för kronisk njursjukdom med albuminuri vid typ 2-diabetes samt för symtomatisk hjärtsvikt med ejektionsfraktion minst 40 procent [24]. KDIGO föreslår att en icke-steroid MRA med visad njur- eller hjärt-kärlnytta ges vid typ 2-diabetes, eGFR på 25 eller högre, normalt kalium och U-AKR på 3 mg/mmol (30 mg/g) eller högre trots maximal tolererad RAAS-blockad (2A). Läkemedlet kan läggas till både RAAS-blockad och SGLT2-hämmare [1,2].

Evidensen kommer från FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD och den sammanslagna FIDELITY-analysen. I FIDELITY (13 026 patienter, median 3,0 år) minskade finerenon både njurutfallet (HR 0,77) och hjärt-kärlutfallet (HR 0,86); kalium-relaterat avbrott inträffade hos 1,7 procent mot 0,6 procent [9,10]. I FIDELIO-DKD var hyperkalemirelaterat avbrott 2,3 procent mot 0,9 procent [8]. Bara 6,7 procent av deltagarna stod på SGLT2-hämmare vid start, ytterligare 8,5 procent började under studien. Effekten av finerenon var likartad oavsett SGLT2-hämmare, men underlaget för kombinationen är litet [11].

Tillägg av finerenon är aktuellt framför allt för dem som har kvarstående albuminuri och hög risk för njursvikt och hjärt-kärlhändelser trots övriga standardåtgärder [1].

Dosering och kaliumregler

Hyperkalemi rapporterades hos 14,0 procent på finerenon och 6,9 procent på placebo i FIDELIO-DKD och FIGARO-DKD, allvarlig hyperkalemi hos 1,1 procent mot 0,2 procent [24]. KDIGO betraktar tröskelvärdena som konservativa och menar att det kan vara rimligt att fortsätta MRA vid kalium på 5,5 till 6,0 mmol/l [1].

Läkemedelsinteraktioner och varningar

• Starka CYP3A4-hämmare (till exempel itrakonazol, ketokonazol, ritonavir, klaritromycin) är kontraindicerade [24].
• Kaliumsparande diuretika (amilorid, triamteren) och andra MRA (spironolakton, eplerenon) ska inte kombineras med finerenon [24].
• Kaliumtillskott, kaliumberikat koksalt och trimetoprim (ensam eller kombinerad med sulfametoxazol) kräver försiktighet, och kalium ska följas. Trimetoprim kan behöva sättas ut tillfälligt [24].
• Måttliga CYP3A4-hämmare (erytromycin, verapamil) kräver försiktighet och kaliumkontroll vid start eller dosändring [24].
• Starka CYP3A4-inducerare (till exempel rifampicin) ska inte ges samtidigt, och grapefrukt eller grapefruktjuice ska undvikas [24].
• Addisons sjukdom är en kontraindikation [24].
• Graviditet: finerenon ska användas bara när kvinnans tillstånd absolut kräver behandling, och fertila kvinnor ska ha effektivt preventivmedel [24].
• Spironolakton har inte samma dokumentation för njurutfall och ersätter inte finerenon vid diabetesnefropati. Finerenon ersätter inte heller spironolakton vid hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion.

Kronisk njursjukdom utan diabetes

I studien FIND-CKD (1 584 vuxna utan diabetes, eGFR 25 till under 90, U-AKR 200 till 3 500 mg/g, RAAS-hämmare) var eGFR-förlusten per år 3,3 ml/min/1,73 m² med finerenon och 4,0 med placebo (skillnad 0,7; 95 procents KI 0,3 till 1,1). Sammansatt njur- eller hjärt-kärlutfall: HR 0,77 (0,60 till 0,99). Hyperkalemi rapporterades hos 17,0 procent mot 13,3 procent, och avbrott på grund av hyperkalemi hos 1,5 procent mot 0,1 procent [25]. Studien är kort och mäter eGFR-förlopp, inte njursvikt. I en förspecificerad delanalys av patienter med hypertensiv nefropati (459 av 1 584) var skillnaden i eGFR-förlust 0,65 ml/min/1,73 m² per år [21]. Finerenon har ännu ingen godkänd indikation vid kronisk njursjukdom utan diabetes i den svenska produktresumén [24]. Behandling utan diabetes hör därför hemma hos njurmedicin.

GLP-1-receptoragonister

Vid typ 2-diabetes och kronisk njursjukdom rekommenderar KDIGO en långverkande GLP-1-receptoragonist med dokumenterad hjärt-kärlnytta när individuella glukosmål inte nås trots metformin och SGLT2-hämmare, eller när dessa inte kan användas (1B) [1]. I FLOW (3 533 patienter) minskade semaglutid 1,0 mg per vecka risken för stora njurhändelser med 24 procent (HR 0,76; 0,66 till 0,88), hjärt-kärldöd med 29 procent (HR 0,71), allvarliga hjärt-kärlhändelser med 18 procent och total mortalitet med 20 procent. Den årliga eGFR-förlusten var 1,16 ml/min/1,73 m² lägre [7]. Allvarliga biverkningar var färre med semaglutid (49,6 mot 53,8 procent). Se typ 2-diabetes, andra linjens läkemedelsbehandling för val och titrering.

Hur behandlingen byggs upp i praktiken

Det finns ingen studie som visar att en viss ordning är bäst. Följande arbetssätt är förenligt med riktlinjerna och med den kliniska vardagen [1,2,12]:

1. Starta ACE-hämmare eller ARB vid albuminuri och titrera mot högsta tolererade dos. Kontrollera blodtryck, kreatinin och kalium efter 2 till 4 veckor.
2. Lägg till SGLT2-hämmare. Den höjer inte kalium (tvärtom minskade risken för allvarlig hyperkalemi med 16 procent, HR 0,84; 0,76 till 0,93) och gör RAAS-blockaden lättare att behålla: i en gemensam analys av CREDENCE och DAPA-CKD minskade risken att tillfälligt eller permanent avbryta ACE-hämmare eller ARB med 15 procent (HR 0,85; 0,74 till 0,99) [13,15].
3. Vid typ 2-diabetes och kvarstående albuminuri, normalt kalium och eGFR på 25 eller högre: överväg finerenon.
4. Vid typ 2-diabetes där glukosmålen inte nås: GLP-1-receptoragonist.

Ordningen kan förskjutas efter patientens förutsättningar. I fas 2-studien CONFIDENCE (typ 2-diabetes, eGFR 30 till 90, U-AKR 100 till 5 000 mg/g, RAAS-blockad) gav samtidig start av finerenon och empagliflozin 29 procent större albuminuriminskning än finerenon ensamt och 32 procent större än empagliflozin ensamt vid dag 180; symtomgivande hypotension, akut njurskada och hyperkalemi som ledde till avbrott var ovanliga [12]. Utfallet var albuminuri, inte hårda endpoints.

Alla steg gäller samtidigt med icke-farmakologiska åtgärder: blodtryckskontroll (se hypertoni vid diabetes), rökstopp, statin enligt KDIGO (rekommenderas från 50 års ålder vid eGFR under 60 (1A)), kost och motion, samt undvikande av nefrotoxiska läkemedel [1].

Särskilda situationer

Kronisk njursjukdom utan diabetes

SGLT2-hämmare ger likartad relativ riskminskning som vid diabetes och med lägre risk för ketoacidos och amputation [1,3]. I DAPA-CKD var relativ risk för njursjukdomsprogress 0,51 (0,34 till 0,75) hos dem utan diabetes, i EMPA-KIDNEY 0,74 (0,59 till 0,95) [1]. Evidensen är starkast vid albuminuri; vid U-AKR under 20 mg/mmol bygger den på data om eGFR-förlopp och en subgrupp i EMPA-KIDNEY, och rekommendationen är därför svagare (2B) [1]. Finerenon utan diabetes är än så länge ett specialistbeslut (se ovan).

Avancerad njursjukdom och dialys

Start sker vid eGFR 20 (empagliflozin) respektive 25 (dapagliflozin) enligt produktresuméerna [22,23]. Behandlingen fortsätter även när eGFR faller under 20, tills njurersättningsbehandling påbörjas eller behandlingen inte tolereras [1,2]. Start under pågående dialys ingår inte i evidensen. ACE-hämmare och ARB fortsätter vid eGFR under 30 (se STOP-ACEi ovan). Finerenon startas inte vid eGFR under 25 [24].

Njurtransplanterade

SGLT2-hämmare har inte studerats tillräckligt hos njurtransplanterade, som står på immunsuppression och kan ha ökad infektionsrisk. Rekommendationen om SGLT2-hämmare gäller därför inte dem [2]. Se njurtransplantation.

Polycystisk njursjukdom och glomerulonefrit

Vuxna med polycystisk njursjukdom exkluderades från de stora SGLT2-studierna [1]. Vid glomerulonefrit och nefrotiskt syndrom är sjukdomsspecifik behandling primär; se nefrotiskt syndrom och polycystisk njursjukdom. Aktiv immunsuppression är en möjlig kontraindikation för SGLT2-hämmare vid typ 2-diabetes enligt KDIGO [2], och beslutet fattas i samråd med njurmedicin.

Graviditet och amning

ACE-hämmare och ARB ska bytas ut vid planerad eller konstaterad graviditet [2]. Empagliflozin bör undvikas under graviditet och ska inte användas under amning enligt produktresumén [22]. Finerenon används bara om kvinnans tillstånd absolut kräver behandling [24].

Äldre och sköra

Äldre har oftare volymbrist och ortostatism. Dosen av diuretika ses över före SGLT2-hämmare, blodtrycket följs, och patienten får tydliga sjukdagsregler. Hög ålder utesluter inte behandling.

Uppföljning

Kvarstående albuminuri trots behandling är ett tecken på att nästa steg bör övervägas (finerenon vid typ 2-diabetes, tillägg av GLP-1-receptoragonist, diuretika eller blodtrycksintensifiering). Eventuell överföring av patientens läkemedelslista vid sjukhusvård bör innehålla uppgift om vilka av läkemedlen som har pausats.

När remittera

KDIGO anger följande omständigheter för remiss till njurmedicin [1]:

• oklar orsak till njursjukdomen eller ärftlig njursjukdom
• eGFR under 30 ml/min/1,73 m²
• en beräknad femårsrisk för njursvikt med ersättningsbehandling på mer än 3 till 5 procent enligt validerad riskekvation
• en varaktig sänkning av eGFR med mer än 20 procent, eller mer än 30 procent hos dem som startar hemodynamiskt aktiv behandling (till exempel RAAS-blockad och SGLT2-hämmare)
• U-AKR 30 mg/mmol eller högre tillsammans med hematuri, eller en fördubbling av albuminurin, eller U-AKR över 70 mg/mmol, eller röda blodkroppscylindrar i urinen
• behandlingsresistent hypertoni med fyra eller fler läkemedel
• ihållande avvikelser i kalium, acidos, anemi eller skelettsjukdom

För behandlingen i denna artikel är det dessutom rimligt att diskutera med njurmedicin eller endokrinolog vid ihållande hyperkalemi som begränsar RAAS-blockaden, vid ketoacidos under SGLT2-hämmare, vid kombination med immunsuppression, och inför finerenon utanför indikation.

Vanliga frågor

Ska patienter med kronisk njursjukdom utan diabetes få SGLT2-hämmare?

Ja, om albuminurin är betydande (U-AKR 20 mg/mmol eller högre) och eGFR är 20 eller högre, eller om patienten har hjärtsvikt (1A). Vid eGFR 20 till 45 med lägre albuminuri föreslår KDIGO behandling (2B). Relativ effekt på njursjukdomsprogress är likartad med och utan diabetes, och risken för ketoacidos och amputation är i praktiken försumbar utan diabetes [1,3].

Hur stort eGFR-fall är acceptabelt efter start av SGLT2-hämmare?

En initial sänkning på några ml/min/1,73 m² är förväntad och reversibel, och ska inte leda till avbrott [1,2,14]. Ett större fall, särskilt med symtom på volymbrist, motiverar en genomgång av vätskestatus och diuretikados. För ACE-hämmare och ARB gäller en annan tumregel: fortsätt om kreatinin stiger högst 30 procent inom 4 veckor [1].

Kan man starta SGLT2-hämmare och finerenon samtidigt?

Det finns stöd i CONFIDENCE för att kombinationen minskar albuminurin mer än vardera läkemedlet ensamt och ger få allvarliga biverkningar under 6 månader [12]. Studien mätte albuminuri, inte hårda utfall. Många startar SGLT2-hämmaren först och lägger till finerenon när albuminuri kvarstår, eftersom SGLT2-hämmaren minskar kaliumrisken [13].

Ska ACE-hämmaren sättas ut när kaliumet stiger?

Inte som första åtgärd. Hyperkalemi under RAAS-blockad kan oftast hanteras med kostråd, diuretika, korrigering av acidos och kaliumbindare, och RAAS-blockad fortsätter om det går [1,2]. Sätt ut eller sänk dosen vid okontrollerad hyperkalemi trots behandling eller vid symtomgivande hypotension [1].

När ska SGLT2-hämmaren pausas?

Vid dehydrerande sjukdom, långvarig fasta, större kirurgi och kritisk sjukdom på grund av risken för ketos och volymbrist [1,2]. Återstart när patienten äter och dricker normalt, med skriftlig plan [1,2].

Är genitala infektioner ett skäl att avstå eller avbryta?

Oftast inte. Genitala svampinfektioner är vanligare (2,27 procent mot 0,59 procent i CREDENCE) men oftast lindriga och behandlas lokalt; daglig tvätt kan minska risken [2]. Vid återkommande infektioner kan paus eller byte övervägas. Smärta, ömhet och svullnad i genitalregionen med feber ska utredas akut på grund av risken för Fourniers gangrän [22,23].

Källor

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024;105(4S):S117-S314. PMID: 38490803
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2022;102(5S):S1-S127. PMID: 36272764
3. Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group, SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists' Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet 2022;400:1788-1801. PMID: 36351458
4. Herrington WG m.fl. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2023;388:117-127. PMID: 36331190
5. Heerspink HJL m.fl. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2020;383:1436-1446. PMID: 32970396
6. Perkovic V m.fl. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2019;380:2295-2306. PMID: 30990260
7. Perkovic V m.fl. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2024;391:109-121. PMID: 38785209
8. Bakris GL m.fl. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2020;383:2219-2229. PMID: 33264825
9. Pitt B m.fl. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2021;385:2252-2263. PMID: 34449181
10. Agarwal R m.fl. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J 2022;43:474-484. PMID: 35023547
11. Rossing P m.fl. Finerenone in Patients With Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes by Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitor Treatment: The FIDELITY Analysis. Diabetes Care 2022;45:2991-2998. PMID: 35972218
12. Agarwal R m.fl. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2025;393:533-543. PMID: 40470996
13. Neuen BL m.fl. Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors and Risk of Hyperkalemia in People With Type 2 Diabetes: A Meta-Analysis of Individual Participant Data From Randomized, Controlled Trials. Circulation 2022;145:1460-1470. PMID: 35394821
14. Kraus BJ m.fl. Characterization and implications of the initial estimated glomerular filtration rate 'dip' upon sodium-glucose cotransporter-2 inhibition with empagliflozin in the EMPA-REG OUTCOME trial. Kidney Int 2021;99:750-762. PMID: 33181154
15. Fletcher RA m.fl. Effect of SGLT2 Inhibitors on Discontinuation of Renin-angiotensin System Blockade: A Joint Analysis of the CREDENCE and DAPA-CKD Trials. J Am Soc Nephrol 2023;34:1965-1975. PMID: 37876229
16. Brenner BM m.fl. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861-869. PMID: 11565518
17. Lewis EJ m.fl. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-860. PMID: 11565517
18. Fried LF m.fl. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med 2013;369:1892-1903. PMID: 24206457
19. Bhandari S m.fl. Renin-Angiotensin System Inhibition in Advanced Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2022;387:2021-2032. PMID: 36326117
20. Ku E m.fl. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin-Receptor Blockers for Advanced Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Retrospective Individual Participant-Level Meta-analysis of Clinical Trials. Ann Intern Med 2024;177:953-963. PMID: 38950402
21. Heerspink HJL m.fl. Finerenone in hypertensive non-diabetic chronic kidney disease: a FIND-CKD subgroup analysis. Eur Heart J 2026. DOI: 10.1093/eurheartj/ehag729. PMID: 42669052
22. Jardiance (empagliflozin) filmdragerade tabletter, produktresumé. FASS (Läkemedelsverket). https://fass.se/health/product/20140528000015/smpc (hämtad 2026-11-09)
23. Forxiga (dapagliflozin) filmdragerade tabletter, produktresumé. FASS (Läkemedelsverket). https://fass.se/health/product/20101221000108/smpc (hämtad 2026-11-09)
24. Kerendia (finerenon) filmdragerade tabletter, produktresumé. FASS (Läkemedelsverket). https://fass.se/health/product/20250204000113/smpc (hämtad 2026-11-09)
25. Heerspink HJL m.fl. Finerenone in Persons with Chronic Kidney Disease without Diabetes. N Engl J Med 2026;395:533-545. PMID: 42246672