Kost som riskfaktor för typ 2-diabetes och obesitas

Sammanfattning

Kost och risk för typ 2-diabetes och obesitas bör läsas på två nivåer. Enskilda livsmedel bedöms i prospektiva kohorter, medan interventionsevidensen gäller program som kombinerar kost, viktminskning och fysisk aktivitet.

• Sammanvägd observationsevidens (53 metaanalyser, 7 av 153 samband med hög kvalitet): fullkorn (riskkvot 0,87 per 30 g/dag) och spannmålsfiber (0,75 per 10 g/dag) minskar risken, medan rött kött (1,17 per 100 g/dag), processat kött (1,37 per 50 g/dag), bacon (2,07 per två skivor/dag) och sockersötade drycker (1,26 per portion/dag) ökar den [1].
• Sockersötade drycker har stöd både för diabetesrisk (18 procent högre incidens per portion och dag) och för viktuppgång i randomiserade studier (+0,83 kg vid tillägg, -0,49 kg vid borttagning) [2, 3].
• Ultraprocessad mat (UPF) gav i en inneliggande studie 508 kcal/dag högre intag och 0,9 kg viktuppgång på två veckor [4]. I en åtta veckor lång studie som följde brittiska kostråd var skillnaden i viktnedgång 1,0 procentenhet [5]. Livsmedelsverket menar att Nova (en klassificering av livsmedel efter grad av industriell bearbetning) är för grov för produktråd [6].
• Medelhavskost hänger ihop med lägre incidens (riskkvot 0,92 per 2 poäng; måttlig tillförlitlighet) [7].
• Livsstilsprogram vid nedsatt glukostolerans minskade incidensen med ungefär hälften (riskkvot 0,53, sju randomiserade studier), med effekt som avtog men kvarstod i 13-15 år [8, 9, 10].
• Kostbehandling vid etablerad diabetes är ett annat evidensfält: SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) bedömer tillförlitligheten som mycket låg för de flesta koster, och viktbehandling minskade inte hjärt-kärlhändelser i Look AHEAD [11, 12].

Mest robusta råd: minska sockersötade drycker, minska chark och rött kött, öka fullkorn och fibrer, och erbjuda personer med nedsatt glukostolerans ett program med viktminskning (målet i Diabetes Prevention Program, DPP, var minst 7 procent) och aktivitet. Socialstyrelsens nationella riktlinjer rekommenderar rådgivande samtal eller kvalificerat rådgivande samtal vid ohälsosamma matvanor [39].

Bakgrund: vad kost kan och inte kan förklara

Två frågor som ofta blandas ihop

Frågan "orsakar livsmedel X typ 2-diabetes?" besvaras med prospektiva kohorter, där intaget mäts med frågeformulär och diabetes följs upp över åratal. Frågan "förebygger en kostförändring diabetes?" besvaras bara av randomiserade studier, och de studier som finns har med få undantag randomiserat ett paket av kost, motion och stöd, inte ett enskilt livsmedel. Ett tredje fält är kostbehandling hos personer som redan har diabetes, där utfallen är HbA1c, vikt, läkemedelsbehov och remission snarare än incidens (se kostbehandling vid typ 2-diabetes).

Kostens plats bland riskfaktorerna

Typ 2-diabetes uppstår när insulinresistens möter otillräcklig betacellsfunktion. Kostens bidrag går dels via energibalans och fettvävnad (se obesitas, patofysiologi och reglering av energibalansen och fettvävnadens biologi), dels via effekter som inte förklaras av vikt. Det senare syns i att sambandet för sockersötade drycker kvarstod efter justering för adipositet (riskökning 18 procent per portion före och 13 procent efter justering), medan sambandet för konstgjort sötade drycker nästan försvann (25 respektive 8 procent) [2]. Tolkningen är att en del av kostens effekt går via vikt och en del inte, men att justering för BMI är ett trubbigt sätt att skilja dem åt eftersom BMI både kan vara en medierande faktor och en förväxlingsfaktor.

Kost samverkar dessutom med övriga levnadsvanor. I en metaanalys av 30 kohortjämförelser (1 693 753 personer, 75 669 diabetesfall) var kombinationen av normal vikt, hälsosam kost, regelbunden motion, rökfrihet och lätt alkoholkonsumtion förenad med 80 procent lägre risk (riskkvot 0,20; 95 % KI 0,17-0,23) mellan högsta och lägsta följsamhet [21]. Det visar tak för vad ett helhetsgrepp kan åstadkomma, men säger inget om hur mycket av detta som är kost.

Befolkningsnivå mot individnivå

Rose beskrev redan 1981 att en strategi riktad mot hela befolkningen kan förhindra fler fall än en strategi riktad mot högriskindivider, även om risken per person är liten [22]. Det är den logik som bär kostråd och avgiftspolitik. GBD-analysen (Global Burden of Disease) för 2017 uppskattade att 11 miljoner dödsfall och 255 miljoner DALY (funktionsjusterade levnadsår) globalt var hänförliga till kostfaktorer, med högt natriumintag, lågt fullkornsintag och lågt fruktintag som ledande riskfaktorer [19]. Siffrorna gäller icke-smittsamma sjukdomar sammantaget och inte diabetes särskilt.

Enskilda kostfaktorer och diabetesrisk

Sammanvägd evidens

Neuenschwander och medarbetare sammanställde 53 metaanalyser av prospektiva studier (153 justerade riskkvoter) och graderade evidensen med NutriGrade (ett system för att gradera evidens i nutritionsforskning). Endast 5 procent (7 av 153) bedömdes ha hög evidenskvalitet, 22 procent måttlig, 60 procent låg och 14 procent mycket låg [1]. Metodkvaliteten i metaanalyserna var oftast hög, men studierna var få eller heterogena.

Källa: [1]. Tabellen sammanfattar den version av evidensen som gällde 2018; nyare data för medelhavskost och kött redovisas nedan.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Riskkvoter för incident typ 2-diabetes för sju kostfaktorer med hög evidenskvalitet i paraplyöversikten av Neuenschwander 2019. Olika enheter per rad.",
  "width": "container",
  "height": 280,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"faktor": "Bacon, per två skivor/dag", "hr": 2.07, "lo": 1.40, "hi": 3.05, "riktning": "Högre risk"},
      {"faktor": "Processat kött, per 50 g/dag", "hr": 1.37, "lo": 1.22, "hi": 1.54, "riktning": "Högre risk"},
      {"faktor": "Sockersötad dryck, per portion/dag", "hr": 1.26, "lo": 1.11, "hi": 1.43, "riktning": "Högre risk"},
      {"faktor": "Rött kött, per 100 g/dag", "hr": 1.17, "lo": 1.08, "hi": 1.26, "riktning": "Högre risk"},
      {"faktor": "Fullkorn, per 30 g/dag", "hr": 0.87, "lo": 0.82, "hi": 0.93, "riktning": "Lägre risk"},
      {"faktor": "Spannmålsfiber, per 10 g/dag", "hr": 0.75, "lo": 0.65, "hi": 0.86, "riktning": "Lägre risk"},
      {"faktor": "Måttlig alkohol 12-24 g/dag mot ingen", "hr": 0.75, "lo": 0.67, "hi": 0.83, "riktning": "Lägre risk"}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "data": {"values": [{"x": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#888888"},
      "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 3.5]}}}
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2},
      "encoding": {
        "y": {"field": "faktor", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 260}},
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 3.5]}, "title": "Riskkvot (logaritmisk skala, 1 = ingen skillnad)", "axis": {"values": [0.5, 0.75, 1, 1.5, 2, 3], "grid": false}},
        "x2": {"field": "hi"},
        "color": {"field": "riktning", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Högre risk", "Lägre risk"], "range": ["#b0442c", "#149e61"]}, "legend": {"title": null, "orient": "top"}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 90},
      "encoding": {
        "y": {"field": "faktor", "type": "nominal", "sort": null},
        "x": {"field": "hr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 3.5]}},
        "color": {"field": "riktning", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Högre risk", "Lägre risk"], "range": ["#b0442c", "#149e61"]}, "legend": null},
        "tooltip": [
          {"field": "faktor", "type": "nominal", "title": "Faktor"},
          {"field": "hr", "type": "quantitative", "title": "Riskkvot"},
          {"field": "lo", "type": "quantitative", "title": "Nedre gräns"},
          {"field": "hi", "type": "quantitative", "title": "Övre gräns"}
        ]
      }
    }
  ]
}

Figur: Justerade riskkvoter med 95 procents konfidensintervall för de sju kostsamband som i paraplyöversikten fick hög evidenskvalitet [1]. Enheterna skiljer sig mellan raderna, så storleken kan inte jämföras rakt av.

Drycker

Sockersötade drycker. I en metaanalys av 17 kohorter (38 253 fall) var varje portion per dag förenad med 18 procent högre incidens (95 % KI 9-28; I2 89 %), och 13 procent (6-21) efter justering för adipositet. Författarna beräknade att 8,7 procent (3,9-12,9) av nya diabetesfall under tio år i USA och 3,6 procent (1,7-5,6) i Storbritannien skulle kunna tillskrivas sockersötade drycker, under antagande om orsakssamband [2]. Som illustration: vid en tioårsrisk på 5,8 procent, den brittiska nivån i samma studie, motsvarar en justerad riskökning på 13 procent ungefär 0,75 procentenheter absolut riskökning per daglig portion (egen beräkning).

Viktpåverkan är bättre belagd än diabetespåverkan. En uppdaterad metaanalys (85 artiklar) fann att varje portion per dag hängde ihop med 0,42 kg (95 % KI 0,26-0,58) högre kroppsvikt hos vuxna i kohorter. I randomiserade studier gav tillägg av sockersötade drycker 0,83 kg (0,47-1,19) viktuppgång och uteslutning 0,49 kg (0,32-0,66) viktnedgång. Hos barn var BMI-ökningen lägre med interventioner som minskade intaget (skillnad -0,21 kg/m², 95 % KI -0,40 till -0,01) [3]. Livsmedelsverket anger att drycker mättar mindre än samma energimängd i fast form [6].

Konstgjort sötade drycker och fruktjuice. Samma metaanalys fann 25 procent högre incidens per portion konstgjort sötad dryck före justering och 8 procent (2-15) efter, med tecken på publikationsbias och kvarvarande förväxlingsfaktorer. För fruktjuice var skattningen 5 procent (-1 till 11) respektive 7 procent (1-14), och icke-signifikant i studier med objektiv diabetesdiagnos [2]. Paraplyöversikten bedömde sambandet för konstgjort sötade drycker som måttligt och för fruktjuice som lågt [1]. De randomiserade studierna pekar åt motsatt håll: när konstgjort sötad dryck ersatte sockersötad dryck minskade kroppsvikten med 1,06 kg (95 % KI 0,41-1,71) i en nätverksmetaanalys av 17 studier med 1 733 vuxna, utan tecken på skada, medan byte till vatten inte gav signifikant effekt (låg tillförlitlighet) [23].

Skillnaden mellan kohortdata och randomiserade data kan bero på omvänd kausalitet, där personer med förhöjd risk eller övervikt väljer light- och sockerfria drycker. Det är en rimlig förklaring men inte en som studierna kan bevisa. Praktiskt är vatten utgångspunkten, och konstgjort sötad dryck kan vara ett tillfälligt mellansteg för den som annars fortsätter med sockersötad dryck. Livsmedelsverket noterar att godkända sötningsmedel kan bidra till lägre totalt energiintag och något lägre kroppsvikt [6], medan WHO:s riktlinje från 2023 ger en villkorlig rekommendation mot sötningsmedel som metod för viktkontroll och för att minska risken för icke-smittsamma sjukdomar hos personer utan diabetes, med hänvisning till avsaknad av långsiktig nytta för kroppsfett och möjliga skadliga samband i observationsdata [40]. Riktlinjerna väger alltså evidensen olika, och formuleringen att konstgjort sötad dryck är ett steg på vägen bör läsas som ett pragmatiskt råd för den som inte klarar att byta direkt till vatten, inte som en rekommendation att använda sötningsmedel för viktkontroll.

Kaffe. I en dos-responsmetaanalys av 28 prospektiva studier (1 109 272 deltagare, 45 335 fall) var relativrisken 0,92 vid 1 kopp per dag, 0,79 vid 3 koppar och 0,67 vid 6 koppar jämfört med ingen eller sällan, och sambandet fanns för både koffeinhaltigt (0,91 per kopp; 95 % KI 0,89-0,94) och koffeinfritt kaffe (0,94; 0,91-0,98) [24]. Paraplyöversikten graderade sambandet som måttligt [1]. Det finns inga randomiserade data på incidens. Osötat kaffe bör därför ses som en vana som inte behöver begränsas av diabetesskäl, inte som en förebyggande åtgärd att ordinera. Sockerrika kaffedrycker räknas som sockersötad dryck. Gravida och personer med hypertoni, arytmi eller sömnstörning följer Livsmedelsverkets råd om koffein, och filtrerat kaffe är att föredra framför kokkaffe, som innehåller kolesterolhöjande diterpener.

Alkohol. Måttligt intag (12-24 g alkohol per dag, ungefär ett till två standardglas) hade i paraplyöversikten riskkvot 0,75 (0,67-0,83) mot avhållsamhet, med hög evidenskvalitet, men inget tydligt samband vid högt intag [1]. Livsmedelsverket konstaterar att forskningen inte kan sätta någon säker gräns, att alkohol är cancerframkallande, att äldre forskning om hälsovinster nu delvis ifrågasätts och att alkohol även kan leda till fettlever och typ 2-diabetes [6]. Den kliniska tolkningen är att alkohol inte ska rekommenderas i diabetesförebyggande syfte, att sambandet sannolikt påverkas av vilka som avstår, och att risken för leverskada och cancer avgör rådet (se alkoholinducerad leversjukdom).

Kött

Individdatametaanalysen från 31 kohorter i 20 länder (1 966 444 vuxna, 107 271 incidenta fall, medianuppföljning 10 år) harmoniserade analysen och justerade för bland annat BMI. Riskkvoterna var 1,10 (95 % KI 1,06-1,15) per 100 g/dag obearbetat rött kött, 1,15 (1,11-1,20) per 50 g/dag processat kött och 1,08 (1,02-1,14) per 100 g/dag fågel, där resultatet för fågel var svagare under alternativa modellantaganden. Att ersätta processat kött med obearbetat rött kött eller fågel hängde ihop med lägre incidens [13]. Skattningarna är lägre än paraplyöversiktens (1,17 respektive 1,37); skillnaden kan bero på harmoniserad analys och justering för BMI och är inte belagd som överskattning i de äldre studierna. Enheterna skiljer sig dessutom (100 g rött kött mot 50 g processat kött per dag), så storleken kan inte jämföras rakt av. En rättelse till artikeln publicerades 2025.

Genomgången av kött för Nordiska näringsrekommendationer 2023 (NNR 2023) fann att evidensen var för begränsad för slutsatser om de flesta kroniska sjukdomsutfall, med undantag för kolorektalcancer och i viss mån hjärt-kärlsjukdom, och bedömde att fågel sannolikt inte påverkar risken för hjärt-kärlsjukdom, stroke eller typ 2-diabetes i någon riktning [25]. Denna bedömning föregår den större individdataanalysen och visar att fågel är det omstridda fältet. Rådet att äta högst 350 g tillagat rött kött och chark per vecka grundar sig enligt Livsmedelsverket i första hand på en sammanvägning av köttets näringsbidrag och risken för tjock- och ändtarmscancer [6, 26].

Fullkorn, fibrer och glykemiskt index

Reynolds och medarbetare analyserade 185 prospektiva studier och 58 kliniska prövningar och fann 15-30 procent lägre incidens, bland annat av typ 2-diabetes, när högsta jämfördes med lägsta fiberintag. Riskreduktionen var störst vid ett intag på 25-29 g fiber per dag. Tillförlitligheten bedömdes som måttlig för fiber och låg till måttlig för fullkorn; för glykemiskt index och glykemisk belastning var den låg till mycket låg [27]. Jenkins och medarbetare, som sammanvägde stora kohorter, fann att högt glykemiskt index hängde ihop med typ 2-diabetes (riskkvot 1,27; 95 % KI 1,21-1,34) och hög glykemisk belastning med 1,15 (1,09-1,21), men bara fem studier rörde diabetes, och effekterna liknade dem för fiber och fullkorn [28]. I paraplyöversikten fick spannmålsfiber hög evidenskvalitet och totalfiber måttlig [1].

Tolkningen är att fullkorn och spannmålsfiber är den starkaste och mest konsekventa positiva signalen i kostfältet, medan glykemiskt index är svårare att tillämpa eftersom det delvis fångar samma sak. Livsmedelsverket rekommenderar minst 90 g fullkorn per dag [6].

Nötter, frukt, grönsaker och mejeri

Nötter är ett exempel på hur ett etablerat hälsoråd inte automatiskt stöds för diabetesutfallet. Paraplyöversikten fann inget tydligt samband mellan nötter och incidens [1], och en metaanalys med åtta studier fann inget samband för nötter totalt, för jordnötter eller trädnötter, men en relativrisk på 0,87 (0,77-0,98) för jordnötssmör, alla med mycket låg tillförlitlighet [29]. Det hindrar inte att nötter ingår i hälsosamma kostmönster som i PREDIMED, eller att Livsmedelsverket rekommenderar 20-30 g per dag med hänvisning till hjärt-kärlsjukdom [6].

För frukt och grönsaker totalt såg paraplyöversikten inget tydligt samband (måttlig kvalitet), medan bär samt äpplen och päron hade lågt belagda omvända samband [1]. En annan metaanalys av tolv livsmedelsgrupper fann däremot omvänt samband för frukt och bedömde fullkorn, rött kött, processat kött och sockersötade drycker som högkvalitativa samband [30]. Att resultaten skiljer sig mellan sammanställningarna är typiskt för områden där effekterna är små. Mejeri är ännu en grupp med ett mönster av omvänt samband för yoghurt och total mejeri (måttlig kvalitet) men inte för lågfettsmejeri eller ost [1].

Fett och potatis. Paraplyöversikten fann inget tydligt samband för totalt fett eller mättat fett (låg till mycket låg evidenskvalitet), medan olivolja hade ett lågt belagt omvänt samband och potatis (kokt, bakad, mosad och totalt) ett lågt belagt samband med högre incidens [1]. Minskat intag av fett och mättat fett ingick ändå bland målen i den finska preventionsstudien DPS [37], så resultaten bör inte tolkas som att fettets sammansättning saknar betydelse för helheten.

Kostmönster och randomiserade data

Medelhavskost

PREDIMED-Reus randomiserade 418 personer utan diabetes (55-80 år, hög kardiovaskulär risk) till låg fettkost eller medelhavskost med extra jungfruolivolja eller nötter, ad libitum och utan råd om motion. Efter median 4,0 år var diabetesincidensen 17,9 procent i kontrollgruppen mot 10,1 respektive 11,0 procent, och de justerade riskkvoterna var 0,49 (0,25-0,97) och 0,48 (0,24-0,96). Riskminskningen kom utan signifikant viktförändring [17]. Efter att huvudstudien PREDIMED 2018 återpublicerades på grund av protokollavvikelser analyserades Reus-materialet om utan 29 deltagare (6,9 procent) som allokerats efter anhörig. Riskkvoten för de sammanslagna medelhavsarmarna blev 0,47 (0,26-0,87) och slutsatserna ändrades inte [31]. Huvudstudien visade för hjärt-kärlhändelser en riskkvot på 0,69 (0,53-0,91) för olivoljearmen och 0,72 (0,54-0,95) för nötarmen, i en revidering som inte enbart förlitar sig på individuell randomisering [32].

PREDIMED-Plus är en annan konstruktion. Där randomiserades 4 746 vuxna (55-75 år) med metabolt syndrom och övervikt eller obesitas till energireducerad medelhavskost med planerad minskning på 600 kcal/dag, ökad fysisk aktivitet och beteendestöd, eller till ad libitum medelhavskost. Sexårsrisken för diabetes var 9,5 mot 12,0 procent (modellskattade risker), motsvarande 31 procents lägre relativ risk (95 % KI 18-41), och abstraktet anger en absolut riskreduktion på 2,6 färre fall per 1 000 personår. De två absoluta måtten går inte att förena rakt av: skillnaden på 2,5 procentenheter över sex år är större än vad 2,6 per 1 000 personår ger (knappt 1,6 procentenheter över sex år), så något NNT bör inte räknas fram ur dem. Analysen var sekundär och enkelblindad, med självrapporterad följsamhet. Artikeln har rättats (Annals of Internal Medicine 2026;179:467-468), och rättelsens innehåll har inte kunnat jämföras med siffrorna här [18]. Resultatet visar att energireduktion och aktivitet tillför effekt utöver ett gott kostmönster, inte att mönstret i sig är verkningslöst.

I en uppdaterad dos-responsmetaanalys (24 kohortstudier och en randomiserad studie, 991 878 deltagare, 68 325 fall) var riskkvoten 0,92 (0,90-0,94) per 2 poängs ökad följsamhet, med måttlig tillförlitlighet, och den randomiserade studien gav 0,75 (0,56-1,01) med låg tillförlitlighet [7]. Paraplyöversikten från 2019 hade bedömt samma samband som lågt belagt [1], vilket speglar hur evidensen mognat.

Överföring till svenska patienter försvåras av studiernas ålders- och riskprofil, den spanska matkulturen och att olivolja och nötter delades ut gratis i studien. SBU:s hälsoekonomiska analys fann att medelhavskost och lågkolhydratkost var de dyraste av de jämförda kostformerna och att bara laktovegetarisk kost inte var dyrare än Konsumentverkets normalkost [11].

Vegetabiliska mönster och andra kostformer

Paraplyöversikten bedömde evidensen för vegetarisk kost, DASH och lågkolhydratkost som låg till mycket låg som riskfaktor för incident diabetes [1]. Lågkolhydratkost och andra mönster har utvärderats som behandling vid etablerad diabetes, men det är en annan fråga (se kostbehandling vid typ 2-diabetes).

Ultraprocessad mat

Randomiserad evidens

Hall och medarbetare lade in 20 viktstabila vuxna (medel-BMI 27 kg/m²) på NIH Clinical Center i 28 dagar. Deltagarna fick ultraprocessad respektive obearbetad kost i två veckor vardera i randomiserad ordning, med måltider matchade för presenterade kalorier, energitäthet, makronutrienter, socker, natrium och fiber, och instruktionen att äta så mycket eller lite de ville. Energiintaget var 508 ± 106 kcal/dag högre under den ultraprocessade kosten (kolhydrat +280, fett +230, protein -2 kcal/dag) och vikten ökade med 0,9 kg mot en minskning med 0,9 kg. Intagshastigheten var 17 kcal/min högre. De presenterade måltiderna hade likartad energitäthet, men bara eftersom de ultraprocessade måltiderna innehöll drycker med tillsatt fiber; i fast föda utan drycker var energitätheten cirka 85 procent högre [4]. Matchningen var ofullständig: andelen tillsatt socker av totala sockerarter var cirka 54 mot 1 procent, och proteinandelen var 14 mot 15,6 procent av energin, vilket författarna själva diskuterar som en möjlig förklaring genom proteinhävstångseffekt (protein leverage). Studien är liten, kort och utan utsköljningsperiod.

Dicken och medarbetare genomförde en längre studie (korsöver-design med 2 × 2 sekvenser, 55 vuxna med BMI 25 till under 40 kg/m² och ett vanligt intag av ultraprocessad mat på minst 50 procent av energin, 50 i intention-to-treat-analysen, det vill säga analys enligt tilldelad kost). Båda dieterna följde brittiska Eatwell Guide och serverades ad libitum under åtta veckor. Vikten sjönk med 2,06 procent på minimalt bearbetad kost och 1,05 procent på ultraprocessad kost; skillnaden var 1,01 procentenheter (95 % KI 0,14-1,87; p = 0,024) [5]. Fynden skiljer sig i storlek från Hall, vilket är väntat när båda grupperna får kost som uppfyller kostråd. De visar att ultraprocessad mat kan ingå i en kost som följer råden utan att motverka viktnedgång, men att minimalt bearbetad kost ger något bättre resultat.

Observationsdata

En metaanalys av 18 longitudinella studier (cirka 1,1 miljoner personer) fann att måttligt intag av ultraprocessad mat gav relativrisk 1,12 (1,06-1,17) och högt intag 1,31 (1,21-1,42) för typ 2-diabetes jämfört med icke-konsumtion [33]. I en paraplyöversikt över 45 poolade analyser bedömdes samband mellan ultraprocessad mat och typ 2-diabetes som övertygande evidens (klass I; dos-responsriskkvot 1,12; 95 % KI 1,11-1,13; GRADE måttlig), medan samband med obesitas bedömdes som starkt antydda (klass II; oddskvot 1,55; 1,36-1,77; GRADE låg) [34].

Tolkning

Livsmedelsverkets ståndpunkt är att Nova klassar mycket olika produkter, till exempel läsk, frukostflingor, chark, butiksköpt fullkornsbröd, godis och färdig pastasås, som ultraprocessade, att det saknas stöd för att hemlagad mat skulle vara hälsosammare i sig och att det inte finns stöd för att tillsatser godkända av Europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet (Efsa) bör undvikas. Däremot stöds att energitäta, fiberfattiga och snabbätna livsmedel ökar energiintaget, och rådet blir därför i praktiken detsamma: mer fullkorn, grönsaker, baljväxter och frukt, mindre läsk, godis, snacks och chark [6]. En användbar tolkning är att ultraprocessad mat är en markör för ett kostmönster snarare än ett separat riskämne, och att råden inte bör formuleras som produktförbud.

Kost och obesitas: energibalans och långsiktig viktuppgång

Obesitas har många orsaker (se orsaker till obesitas och definition, klassifikation och epidemiologi). Kosten verkar via energiintag, och frågan är vilka kostfaktorer som driver den långsamma viktuppgången hos vuxna.

I tre amerikanska kohorter (120 877 personer utan obesitas eller kronisk sjukdom vid start, uppföljningsperioder inom 1986-2006) gick deltagarna upp i genomsnitt 3,35 pund (cirka 1,5 kg) per fyraårsperiod. Förändringar i enskilda livsmedel hängde ihop med viktändring [35]:

Samlade kostförändringar svarade för 3,93 pund (cirka 1,8 kg) skillnad mellan kvintiler. Andra faktorer bidrog oberoende: fysisk aktivitet (-1,76 pund över kvintiler), alkohol (+0,41 pund per drink och dag), rökstopp (+5,17 pund), sömn kortare än sex eller längre än åtta timmar och tv-tittande (+0,31 pund per timme och dag) [35]. Resultaten är observationella men visar att små årliga viktökningar kan förklaras av ett fåtal vanor, och att råd som "ät mindre och rör dig mer" är för grova för att vara användbara.

Dessa kohortfynd stöds av randomiserade data för sockersötade drycker [3] och av matningsstudierna för ultraprocessad mat [4, 5]. Livsmedelsverket anger att sötsaker, glass, bakverk, efterrätter och sockersötade drycker bidrar med ungefär 11 procent av vuxnas energiintag, sannolikt en underskattning på grund av underrapportering, och att över hälften av alla vuxna har övervikt eller obesitas [6].

Måltidsmönster

Frukostskippning hängde ihop med diabetes i en metaanalys av sex studier (96 175 deltagare, 4 935 fall): relativrisk 1,33 (1,22-1,46) före och 1,22 (1,12-1,34) efter justering för BMI, med platå vid 4-5 dagar per vecka (1,55; 1,41-1,71) [20]. Paraplyöversikten bedömde evidensen som låg [1]. För intermittent fasta visade en nätverksmetaanalys av 99 randomiserade studier (6 582 vuxna) att alla strategier minskade vikten jämfört med ad libitum, men att tidsbegränsat ätande inte skilde sig från kontinuerlig energirestriktion, och att fördelen för fasta varannan dag (-1,29 kg; 95 % KI -1,99 till -0,59) inte syntes i studier med minst 24 veckors uppföljning. HbA1c skilde sig inte mellan strategierna [36]. Det finns inga randomiserade data bland de granskade källorna som visar att måltidstider förebygger diabetes. Måltidsmönster kan därför användas som ett praktiskt sätt att minska energiintaget, men inte som en särskild förebyggande åtgärd. Fasta och måltidsskippning är olämpligt vid behandling med insulin eller sulfonureid utan dosjustering (risk för hypoglykemi), vid ätstörning, graviditet och amning samt hos barn.

Kan kostförändring förebygga diabetes? Interventionsstudierna

Alla de stora förebyggande studierna inkluderade personer med nedsatt glukostolerans och randomiserade ett paket.

En sammanvägning av sju randomiserade studier (4 090 deltagare) gav riskkvot 0,53 (0,41-0,67) för typ 2-diabetes, och författarna bedömde det som mycket tillförlitligt (hög evidensnivå) att diabetes går att förebygga genom livsstilsförändring och att risksänkningen kvarstår länge efter interventionen. Dataunderlaget för att förebyggandet minskar hjärt-kärl- och mikrovaskulära komplikationer bedömdes som begränsat eller otillräckligt [8]. Da Qing är undantaget som visar långsiktig effekt på komplikationer, men studien är liten, påbörjades 1986 i Kina och sammanvägde tre aktiva armar [16]. DPPOS visade att diabetesincidensen i de behandlade grupperna närmade sig kontrollgruppens över tid (skillnaden minskade) och att mikrovaskulär sjukdom inte skilde sig totalt [9].

Tre slutsatser:

1. Effekten är verklig men går inte att tillskriva kosten ensam. I DPS var risksänkningen kopplad till graden av måluppfyllelse för viktnedgång, minskat fett- och mättat fettintag, ökat fiberintag och ökad aktivitet [37]. Det är viktminskningen som är den bäst dokumenterade medierande faktorn.
2. Effekten avtar men kvarstår. Riskreduktionen var 27 procent över 15 år i DPPOS jämfört med 58 procent under DPP:s första knappt tre år, och skillnaden mellan grupperna minskade över tid [9, 15].
3. Mer intensiva paket än kostråd ensamma behövs. PREDIMED-Plus visar att ett kostmönster plus energiminskning och aktivitet överträffar samma mönster utan dessa tillägg [18].

Skillnaden mot kostbehandling vid etablerad diabetes

Samma kostfaktor kan ha olika roll före och efter diagnos, och evidensläget är annorlunda.

I Look AHEAD randomiserades 5 145 överviktiga eller feta personer med typ 2-diabetes till intensiv livsstilsintervention eller diabetesstöd. Viktnedgången var 8,6 mot 0,7 procent efter ett år och 6,0 mot 3,5 procent vid studiens slut, men studien avbröts efter median 9,6 år på grund av futilitet utan skillnad i den kardiovaskulära sammansatta variabeln [12]. Slutsatsen är inte att viktnedgång saknar värde vid diabetes, utan att den genomsnittliga viktnedgången vid studiens slut (6,0 procent) inte gav färre kardiovaskulära händelser.

I DiRECT, en klusterrandomiserad primärvårdsstudie (306 deltagare med diabetes högst sex år, utan insulin), gav en intervention med totalersättningskost (825-853 kcal/dag i 3-5 månader), stegvis återinförsel och långsiktigt stöd remission hos 46 procent mot 4 procent efter tolv månader (oddskvot 19,7; 95 % KI 7,8-49,8). Remission uppnåddes hos 86 procent av dem som gick ned minst 15 kg och hos ingen som gick upp i vikt. Interventionen förutsatte att antidiabetika och blodtrycksläkemedel sattes ut vid starten av totalersättningskosten enligt protokollet [38]. Kraftig energirestriktion kräver därför planerad läkemedelsjustering i förväg (särskilt SGLT2-hämmare, sulfonureider, insulin och diuretika) och är olämplig vid ätstörning, graviditet, amning, hos barn och vid undervikt eller sarkopeni hos äldre; säkerhetsaspekter tas upp i artikeln om kostbehandling. SBU:s sammanställning från 2022 av 81 artiklar fann att en inledande period med kraftigt minskat energiintag med lågenergipulver har gynnsamma effekter på livskvalitet, HbA1c och vikt upp till tolv månader (måttlig tillförlitlighet), men att tillförlitligheten för de flesta koster är mycket låg och att effekter på dödlighet, kardiovaskulär sjukdom och remission ofta inte kan bedömas [11]. SBU noterar också samband mellan medelhavskost, fiber, baljväxter och kaffe och lägre dödlighet hos personer med diabetes (måttlig tillförlitlighet) [11].

Praktiskt innebär detta att råd som minskar risken i befolkningen, till exempel färre sockersötade drycker, inte ska förväxlas med behandlingsråd för patient med diagnos. Behandlingsrådgivning, remission och läkemedelsjustering tas upp i kostbehandling vid typ 2-diabetes, typ 2-diabetes och typ 2-diabetes i primärvården.

Svenska rekommendationer

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, senast uppdaterade i november 2024, rekommenderar rådgivande samtal eller kvalificerat rådgivande samtal till patienter vars hälsoproblem kan kopplas till ohälsosamma matvanor. Ohälsosamma matvanor räknas som en av de levnadsvanor som har störst negativ påverkan på hälsan, och vuxna med särskild risk för allvarlig sjukdom är en av de prioriterade grupperna; prioritetsnivån per åtgärd och målgrupp anges i riktlinjens tabeller [39].

Livsmedelsverkets uppdaterade kostråd för vuxna publicerades i april 2025 (rapport L 2025 nr 04), och undersidorna om enskilda livsmedelsgrupper har granskats 2025-2026 [6]. Råden bygger på NNR 2023 [26]. De delar av råden som har bäring på diabetes- och obesitasrisk är:

Som internationell parallell rekommenderar American Diabetes Associations Standards of Care att vuxna med övervikt eller obesitas och hög risk för typ 2-diabetes remitteras till ett program för diabetesprevention med viktminskning på minst 5-7 procent och minst 150 minuter måttlig fysisk aktivitet per vecka (rekommendation 3.3, evidensgrad A), och att personer med prediabetes får ett evidensbaserat kostmönster, till exempel medelhavskost eller lågkolhydratkost (3.4, evidensgrad B) [41].

Organisation och tillgång till kostrådgivning och diabetesprevention styrs regionalt och ändras över tid; kontrollera aktuell lokal organisation.

Praktisk handläggning av kostrisk i klinisk vardag

Vem och hur

Kostrådgivning bör prioriteras till personer med prediabetes, hög FINDRISC-poäng (se FINDRISC, som har en enda kostfråga om dagligt intag av grönsaker, frukt eller bär), förhöjt midjeomfång (midje-höftkvot), BMI över 25 (BMI), tidigare graviditetsdiabetes (graviditetsdiabetes) och metabolt syndrom (metabola syndromet). Det ligger i linje med Socialstyrelsens rekommendation om rådgivande samtal eller kvalificerat rådgivande samtal vid ohälsosamma matvanor, särskilt för vuxna med särskild risk för allvarlig sjukdom [39]. Prediabetes avser här HbA1c 42-47 mmol/mol (vanligt högriskintervall; ADA använder 39-47), fasteglukos 6,1-6,9 mmol/L eller 2-timmarsglukos 7,8-11,0 mmol/L efter OGTT (WHO). Metoder för riskskattning beskrivs i riskfaktorer för typ 2-diabetes, diagnostik av prediabetes i prediabetes (med HbA1c och OGTT), och bakomliggande mekanism i insulinresistens (med HOMA-IR).

flowchart TD
A["Patient med ökad risk<br>för typ 2-diabetes<br>eller viktuppgång"] --> B["Mät risk<br>FINDRISC, BMI,<br>midjemått, HbA1c"]
B --> C["Prediabetes, hög<br>FINDRISC eller<br>BMI 30 eller mer?"]
C -->|Ja| D["Strukturerat program<br>viktnedgång, mål minst<br>7 procent, och<br>150 min aktivitet<br>per vecka"]
C -->|Nej| E["Kostanamnes<br>drycker, chark, rött kött,<br>fullkorn, frukost"]
D --> E
E --> F["Sockersötade drycker<br>varje dag?"]
F -->|Ja| G["Byt till vatten<br>eller osötad dryck,<br>konstgjort sötat<br>som mellansteg"]
F -->|Nej| H["Chark och rött kött<br>över 350 g per vecka?"]
G --> H
H -->|Ja| I["Minska chark först<br>byt mot baljväxter,<br>fisk eller fågel"]
H -->|Nej| J["Fullkorn under<br>90 g per dag?"]
I --> J
J -->|Ja| K["Byt till fullkorn<br>och fiberrika<br>varianter"]
J -->|Nej| L["Följ upp vikt,<br>midjemått och HbA1c<br>efter risk"]
K --> L

Figur: Förslag till prioriteringsordning för kostrådgivning vid ökad risk för typ 2-diabetes. Ordningen bygger på effektstorlek och evidensstyrka i [1, 2, 3, 27], inte på en rekommendation från en enskild riktlinje.

Rådens prioritet

Ett fåtal råd i taget fungerar bättre än en omfattande lista, och dryckesanamnesen är ofta den mest lönsamma frågan eftersom den ger konkreta och mätbara byten. När kostråd inte räcker, eller när BMI är högt, tillkommer läkemedels- och kirurgiska alternativ som beskrivs i farmakologisk behandling av obesitas (se monografierna för semaglutid och tirzepatid) och obesitaskirurgi. Som relevant jämförelse till kostprogrammen fick deltagare med obesitas och prediabetes i SURMOUNT-1 tirzepatid i 176 veckor och hade typ 2-diabetes vid 1,3 procent mot 13,3 procent med placebo (hazardkvot 0,07), med viktförändring på -12,3 till -19,7 procent mot -1,3 procent; jämförelsen mot kostprogrammen är indirekt [42]. Metformin vid prediabetes gav i DPP 31 procent lägre incidens mot 58 procent för livsstil, och effekten var störst hos yngre (25-44 år) och vid BMI på minst 35 [15]; tidigare graviditetsdiabetes talar också för behandling (se prediabetes). Om metformin är godkänt för att minska risken för typ 2-diabetes vid prediabetes varierar mellan produkter och länder, så aktuell produktresumé i FASS och regional praxis avgör. Njurfunktion (kontraindicerat vid eGFR under 30 ml/min) och vitamin B12 vid långtidsbehandling ska beaktas, se monografin för metformin. För underhåll efter viktnedgång se viktåtergång och underhållsbehandling, och för detaljerad livsstilsbehandling livsstilsbehandling vid obesitas.

Särskilda situationer

• Barn och ungdomar. Randomiserade studier visade lägre BMI-ökning när intaget av sockersötade drycker minskades [3]. Se obesitas hos barn och ungdomar.
• Läkemedelsorsakad viktuppgång. Vissa läkemedel höjer vikten oberoende av kost; se läkemedelsutlöst viktuppgång.
• Låg inkomst. Kostnad är en barriär. Medelhavskost och lågkolhydratkost beräknades som dyrare än normalkost [11], och obearbetad kost kostade mer än ultraprocessad i Halls studie [4]. Råd bör därför prövas mot patientens ekonomi.
• Etnicitet. Risken vid en given vikt är högre vid sydasiatisk och viss annan högriskbakgrund, så BMI-gränser underskattar risken där; ADA använder BMI 23 i stället för 25 vid provtagning hos personer med asiatisk bakgrund. Se riskfaktorer för typ 2-diabetes. De flesta kostsamband har studerats i europeiska, nordamerikanska, spanska och kinesiska populationer.
• Graviditet och amning. Kostråd vid graviditetsdiabetes ges som en del av behandlingen (graviditetsdiabetes); energirestriktion, fasta och totalersättningskost är olämpligt under graviditet och amning.
• Ätstörning, äldre och sarkopeni. Energirestriktion och fasta är olämpligt vid ätstörning. Hos äldre bör viktminskning föregås av bedömning av muskelmassa och proteinintag, eftersom en del av viktförlusten är muskel.
• Etablerad diabetes. Följ kostbehandling vid typ 2-diabetes; evidensen är en annan än för prevention.

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Orsakssamband. Utom för sockersötade drycker och ultraprocessad mat saknas randomiserade data för de flesta enskilda kostsamband. Kohortsamband kan bero på förväxlingsfaktorer från hela livsstilen, och justering för BMI blandar mediering och förväxling [1, 2].
• Fågel. NNR:s sammanställning bedömde effekten på diabetesrisk som osannolik [25], medan individdatametaanalysen fann riskkvot 1,08 som blev svagare under alternativa antaganden [13].
• Alkohol. Hög evidenskvalitet för omvänt samband vid måttligt intag [1], men Livsmedelsverket menar att sambandet delvis kan bero på att sjuka avstår, och risken för cancer och leversjukdom avgör rådet [6].
• Konstgjort sötade drycker. Kohortdata pekar mot skada, randomiserade viktdata mot nytta; författarna till kohortanalysen misstänker bias [2, 23]. WHO avråder villkorligt från sötningsmedel för viktkontroll, medan Livsmedelsverket noterar att de kan bidra till något lägre kroppsvikt vid utbyte [6, 40].
• Ultraprocessad mat. Hall visar kortsiktig överkonsumtion; den längre studien visar litet utslag; observationsdata är samstämmiga men bygger på ett klassificeringssystem som Livsmedelsverket bedömer som för grovt [4, 5, 6, 34].
• Medelhavskost. Den randomiserade evidensen på incidens är liten och en av de centrala studierna har återpublicerats efter protokollavvikelser [7, 31, 32]. PREDIMED-Plus anger den absoluta effekten med två mått som inte låter sig förenas och är rättad efter publicering [18].
• Hårda utfall efter prevention. Endast Da Qing visar minskade komplikationer; GRADE-genomgången fann begränsat underlag [8, 16].
• Kvantitativ överföring till svenska förhållanden. De flesta studier gjordes i USA, Spanien, Kina och Storbritannien [6].

Källor

1. Neuenschwander M, Ballon A, Weber KS m.fl. Role of diet in type 2 diabetes incidence: umbrella review of meta-analyses of prospective observational studies. BMJ 2019. PMID: 31270064
2. Imamura F, O'Connor L, Ye Z m.fl. Consumption of sugar sweetened beverages, artificially sweetened beverages, and fruit juice and incidence of type 2 diabetes: systematic review, meta-analysis, and estimation of population attributable fraction. BMJ 2015. PMID: 26199070
3. Nguyen M, Jarvis SE, Tinajero MG m.fl. Sugar-sweetened beverage consumption and weight gain in children and adults: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies and randomized controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition 2023. PMID: 36789935
4. Hall KD, Ayuketah A, Brychta R m.fl. Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metabolism 2019. PMID: 31105044
5. Dicken SJ, Jassil FC, Brown A m.fl. Ultraprocessed or minimally processed diets following healthy dietary guidelines on weight and cardiometabolic health: a randomized, crossover trial. Nature Medicine 2025. PMID: 40760353
6. Livsmedelsverket. Livsmedelsverkets generella kostråd för den vuxna befolkningen. Livsmedelsverkets rapportserie L 2025 nr 04, 2025, samt kostråd för vuxna på myndighetens webbplats (undersidorna om läsk, sötsaker och snacks, alkohol, fullkorn, kött och chark, fisk samt ultraprocessad mat), granskade 2025-2026.
7. Wallerer S, Stadelmaier J, Floegel E m.fl. Adherence to Mediterranean Diet and Risk of Type 2 Diabetes: An Updated Systematic Review and Dose-Response Meta-analysis. Advances in Nutrition 2025. PMID: 41241045
8. Uusitupa M, Khan TA, Viguiliouk E m.fl. Prevention of Type 2 Diabetes by Lifestyle Changes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2019. PMID: 31683759
9. Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up: the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes and Endocrinology 2015. PMID: 26377054
10. Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG m.fl. Improved lifestyle and decreased diabetes risk over 13 years: long-term follow-up of the randomised Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetologia 2013. PMID: 23093136
11. SBU. Mat vid diabetes: en systematisk översikt med utvärdering av effekter samt hälsoekonomiska och etiska aspekter. SBU-rapport nr 345, mars 2022.
12. Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P m.fl. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23796131
13. Li C, Bishop TRP, Imamura F m.fl. Meat consumption and incident type 2 diabetes: an individual-participant federated meta-analysis of 1.97 million adults with 100 000 incident cases from 31 cohorts in 20 countries. Lancet Diabetes and Endocrinology 2024. PMID: 39174161
14. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG m.fl. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. New England Journal of Medicine 2001. PMID: 11333990
15. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE m.fl. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. New England Journal of Medicine 2002. PMID: 11832527
16. Gong Q, Zhang P, Wang J m.fl. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes and Endocrinology 2019. PMID: 31036503
17. Salas-Salvadó J, Bulló M, Babio N m.fl. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the Mediterranean diet: results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial. Diabetes Care 2011. PMID: 20929998
18. Ruiz-Canela M, Corella D, Martínez-González MÁ m.fl. Comparison of an Energy-Reduced Mediterranean Diet and Physical Activity Versus an Ad Libitum Mediterranean Diet in the Prevention of Type 2 Diabetes: A Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. Annals of Internal Medicine 2025. PMID: 40854218; rättelse: Annals of Internal Medicine 2026;179:467-468. PMID: 41525696
19. GBD 2017 Diet Collaborators. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2019. PMID: 30954305
20. Ballon A, Neuenschwander M, Schlesinger S. Breakfast Skipping Is Associated with Increased Risk of Type 2 Diabetes among Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Journal of Nutrition 2019. PMID: 30418612
21. Khan TA, Field D, Chen V m.fl. Combination of Multiple Low-Risk Lifestyle Behaviors and Incident Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Dose-Response Meta-analysis of Prospective Cohort Studies. Diabetes Care 2023. PMID: 36812419
22. Rose G. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. British Medical Journal 1981;282:1847-1851. PMID: 6786649
23. McGlynn ND, Khan TA, Wang L m.fl. Association of Low- and No-Calorie Sweetened Beverages as a Replacement for Sugar-Sweetened Beverages With Body Weight and Cardiometabolic Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open 2022. PMID: 35285920
24. Ding M, Bhupathiraju SN, Chen M m.fl. Caffeinated and decaffeinated coffee consumption and risk of type 2 diabetes: a systematic review and a dose-response meta-analysis. Diabetes Care 2014. PMID: 24459154
25. Meinilä J, Virtanen JK. Meat and meat products - a scoping review for Nordic Nutrition Recommendations 2023. Food and Nutrition Research 2024. PMID: 38449706
26. Blomhoff R, Andersen R, Arnesen EK m.fl. Nordic Nutrition Recommendations 2023. Nordic Council of Ministers 2023 (Nord 2023:003).
27. Reynolds A, Mann J, Cummings J m.fl. Carbohydrate quality and human health: a series of systematic reviews and meta-analyses. Lancet 2019. PMID: 30638909
28. Jenkins DJA, Willett WC, Yusuf S m.fl. Association of glycaemic index and glycaemic load with type 2 diabetes, cardiovascular disease, cancer, and all-cause mortality: a meta-analysis of mega cohorts of more than 100 000 participants. Lancet Diabetes and Endocrinology 2024. PMID: 38272606
29. Becerra-Tomás N, Paz-Graniel I, Hernández-Alonso P m.fl. Nut consumption and type 2 diabetes risk: a systematic review and meta-analysis of observational studies. American Journal of Clinical Nutrition 2021. PMID: 33471083
30. Schwingshackl L, Hoffmann G, Lampousi AM m.fl. Food groups and risk of type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. European Journal of Epidemiology 2017. PMID: 28397016
31. Salas-Salvadó J, Bulló M, Babio N m.fl. Erratum. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes With the Mediterranean Diet: Results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial. Diabetes Care 2018. PMID: 30104300
32. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J m.fl. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29897866
33. Delpino FM, Figueiredo LM, Bielemann RM m.fl. Ultra-processed food and risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. International Journal of Epidemiology 2022. PMID: 34904160
34. Lane MM, Gamage E, Du S m.fl. Ultra-processed food exposure and adverse health outcomes: umbrella review of epidemiological meta-analyses. BMJ 2024. PMID: 38418082
35. Mozaffarian D, Hao T, Rimm EB m.fl. Changes in diet and lifestyle and long-term weight gain in women and men. New England Journal of Medicine 2011. PMID: 21696306
36. Semnani-Azad Z, Khan TA, Chiavaroli L m.fl. Intermittent fasting strategies and their effects on body weight and other cardiometabolic risk factors: systematic review and network meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ 2025. PMID: 40533200
37. Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M m.fl. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006. PMID: 17098085
38. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC m.fl. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018. PMID: 29221645
39. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, uppdaterade november 2024.
40. World Health Organization. Use of non-sugar sweeteners: WHO guideline. Genève 2023.
41. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 3. Prevention or Delay of Diabetes and Associated Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358891
42. Jastreboff AM, le Roux CW, Stefanski A m.fl. Tirzepatide for Obesity Treatment and Diabetes Prevention. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 39536238