Fysisk inaktivitet och stillasittande som riskfaktor

Sammanfattning

Fysisk inaktivitet och stillasittande är separata riskfaktorer för typ 2-diabetes [1, 2].

• Dos-respons. Sambandet är kurvlinjärt utan tydlig tröskel. Jämfört med inaktiva hade personer med 150 minuter måttlig aktivitet per vecka (11,25 MET-timmar, metabolisk ekvivalent) 26 procent lägre risk (95-procentigt konfidensintervall, KI, 20-31), med dubbel mängd 36 procent och vid 60 MET-timmar 53 procent lägre risk [3]. Inaktivitet orsakar beräknat cirka 7 procent av diabetesbördan [4].
• Kondition och styrka. Varje MET högre kondition ger 8 procent lägre risk efter justering för fetma (20 procent utan justering), och varje standardavvikelse högre muskelstyrka 13 procent [5].
• Stillasittande. Sambandet är linjärt och kvarstår efter justering för aktivitet, men är litet per timme (relativ risk, RR, 1,01 per timme total sittid och 1,09 per timme TV-tid) [6]. Korta gångpass sänker glukossvaret samma dag, men långtidseffekt är inte visad [1, 2, 7, 8]. För obesitas är underlaget svagare och bygger mest på tvärsnittsstudier [2, 23].
• Randomiserade studier. Enbart motion minskade diabetesrisken med 46 procent över 6 år i Da Qing [9]. Diabetes Prevention Program (DPP) minskade incidensen med 58 procent med livsstilsintervention, mot 31 procent med metformin. Viktminskningen förklarade mest; aktivitetsmålet gav ändå 44 procent lägre incidens hos dem som missade viktmålet [10, 11].
• Aktivitet är inte främst viktbehandling. Träning ger sällan 5 procent viktminskning men förbättrar insulinkänslighet oberoende av vikt [12, 13]. Vid typ 2-diabetes sänker strukturerad träning HbA1c med cirka 0,7 procentenheter [14].
• Ordination. Räkna aktivitetsminuter (hög intensitet räknas dubbelt) och fråga om sittande. Mål: 150-300 minuter måttlig eller 75-150 minuter hög intensitet per vecka, muskelstärkande aktivitet minst 2 gånger per vecka, minst 7 000 steg per dygn och högst 2 dygn mellan passen vid typ 2-diabetes. Ordinera som fysisk aktivitet på recept (FaR), följ upp efter cirka 12 veckor och beakta hypoglykemi och SGLT2-hämmare [2, 13, 15, 16].

Begrepp och mätning

En patient kan vara tillräckligt aktiv och ändå sitta större delen av dagen, så begreppen bör hållas isär. Definitionerna följer det svenska kunskapsstödet Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS) och Världshälsoorganisationens (WHO) riktlinjer från 2020 [1, 2].

I epidemiologiska studier bygger aktivitetsmåttet nästan alltid på självrapport. Självrapport korrelerar bara svagt med objektiva mått (cirka 10 procent gemensam varians), vilket späder ut sambanden [3]. FYSS påpekar att studier med accelerometer i allmänhet visar större riskreduktion än studier med självrapporterad aktivitet [2]. De siffror som redovisas nedan är därför sannolikt försiktiga skattningar av aktivitetens verkliga effekt [3], men påverkas också av kvarstående förväxling (confounding), omvänd kausalitet och olika definitioner av diabetes.

Epidemiologi och befolkningsbörda

Otillräcklig fysisk aktivitet, definierad som färre än 150 minuter måttlig eller 75 minuter hög intensitet per vecka (eller motsvarande kombination), förekom hos 31,3 procent (osäkerhetsintervall 28,6-34,0) av världens vuxna 2022, upp från 23,4 procent år 2000 och 26,4 procent år 2010 (ålderstandardiserade skattningar). Andelen var högre hos kvinnor (33,8 procent) än hos män (28,7 procent), och ökade bland personer över 60 år i alla regioner [18]. I Sverige var andelen otillräckligt fysiskt aktiva, alltså de som inte nådde FYSS allmänna rekommendationer, 35 procent 2016 och knappt 32 procent 2022; bland barn och unga når endast 2 av 10 rekommendationerna [32].

Lee och medarbetare räknade ut vilken andel av sjukdomsbördan som skulle försvinna om alla inaktiva blev aktiva (populationsattribuerbar andel). Som riskkvot för inaktivitet vid typ 2-diabetes användes den justerade, konservativa skattningen 1,20 (KI 1,10-1,33), hämtad ur en metaanalys som var justerad även för BMI. Resultatet blev att inaktivitet beräknades orsaka 6 procent av kranskärlssjukdomen, 7 procent av typ 2-diabetes (3,9 till 9,6 procent mellan länder), 10 procent av bröstcancer och tjocktarmscancer och 9 procent av förtida dödlighet [4].

Tolkning: 7 procent är en medvetet försiktig skattning, och aktivitetens nytta begränsas inte till diabetes, eftersom samma beräkning gav effekt på kranskärlssjukdom, cancer och total dödlighet [4]. Aktivitet bör därför inte värderas enbart efter sin vikteffekt. Mer om relationen mellan fetma och diabetesrisk finns i obesitasrelaterad komorbiditet och kardiovaskulär risk, om insulinresistens i insulinresistens: patofysiologi och klinisk betydelse och om ärftlig risk i genetik och ärftlighet vid typ 2-diabetes.

Fysiologiska mekanismer

Ett enstaka pass ökar muskelns glukosupptag genom insulinoberoende mekanismer, där muskelkontraktionen via AMP-aktiverat proteinkinas (AMPK), kalcium och andra signalvägar får glukostransportören GLUT4 att flyttas till cellmembranet [19]. Enligt FYSS är insulinkänsligheten i hela kroppen förhöjd i mer än 16 timmar efter ett pass och avklingar inom cirka 48 timmar [15]; American College of Sports Medicine (ACSM) anger att förbättringen kan vara 2-72 timmar [13]. Rådet att inte låta mer än två dygn passera mellan passen kvarstår [13, 15]. Regelbunden träning ökar muskelns GLUT4-uttryck (träning är den mest potenta kända stimulus) och förbättrar mitokondriefunktion och genomblödning, vilket tillsammans höjer insulinkänsligheten [2, 19]. Se även muskeltrötthet och träningsanpassning.

Mekanismerna bakom sittandets effekt är mindre klarlagda. Längre sedentär tid är kopplad till hyperglykemi oberoende av aerob kondition [13], och avbrott ger en akut sänkning av postprandiella glukos- och insulinvärden (se nedan).

Fetma förklarar en del av sambandet. Justering för BMI minskade den sammanvägda riskreduktionen per 10 MET-timmar från 0,81 till 0,87, alltså ungefär en tredjedel av effekten, vilket tyder på att en del av aktivitetens skydd går via kroppssammansättning men att en betydande del är oberoende [3]. På motsvarande sätt sjönk effekten av kondition från 20 procent lägre risk per MET utan justering för fetma till 8 procent med justering [5].

Dos-respons mellan aktivitet och diabetesrisk

Aerob aktivitet

Smith och medarbetare fann ingen tydlig platå: de relativa vinsterna var störst vid låga nivåer, men riskminskningen fortsatte långt över riktlinjernas minimum, och sambandet är närmare linjärt än för total dödlighet eller ischemisk hjärtsjukdom [3]. Aune rapporterade fortsatt riskminskning upp till 5-7 timmar fritidsaktivitet per vecka, med brantare kurva vid låg än vid hög aktivitet [20].

Fyra iakttagelser:

1. Per 10 MET-timmar per vecka var den sammanvägda riskreduktionen 13 procent (KI 11-16) totalt, 17 procent (KI 13-21) för fritidsaktivitet och bara 5 procent (KI 2-7) för total aktivitet inklusive arbete och transport. Författarna kallar det senare fyndet oväntat [3].
2. Intensitet tillför något. När dosen uttrycktes som marginella MET (energi över vilonivå, där högre intensitet väger tyngre) var nyttan större för hög intensitet och mindre för låg intensitet än med det enklare MET-måttet. Vid 8,75 marginella MET-timmar per vecka (motsvarande 11,25 MET-timmar vid 4,5 MET) var riskkvoten 0,74 (KI 0,69-0,80) och vid dubbel mängd 0,64 (KI 0,56-0,73) [3]. Även promenad ensam har ett inverst samband med diabetes (RR 0,85) [20].
3. Nytta vid fetma. Per 10 MET-timmar var den relativa riskreduktionen lägre bland personer med BMI 30 kg/m² eller mer (RR 0,88; KI 0,80-0,96, tre observationer) än hos dem med lägre BMI (RR 0,75; KI 0,65-0,95, fyra observationer). Underlaget är litet, men siffrorna antyder att aktivitet inte hävar den risk som själva fetman medför [3].
4. Studierna är mestadels gjorda hos välutbildade vita i höginkomstländer. Per 10 MET-timmar var effekten lägre i asiatiska kohorter (RR 0,97) än i amerikanska (0,85) och europeiska (0,83). Författarna hänvisar till tidigare studier som antyder att asiatiska indier kan behöva mer aktivitet för samma skydd [3]. Se etnicitet, ålder och tidig programmering för det bredare underlaget.

Figur: Rekommenderad aerob aktivitetsmängd per vecka uttryckt i aktivitetsminuter.

Muskelstärkande aktivitet

I Health Professionals Follow-up Study (32 002 amerikanska män, 18 års uppföljning, 2 278 nya fall) var styrketräning i minst 150 minuter per vecka förenad med 34 procent lägre risk (KI 7-54), aerob träning i minst 150 minuter med 52 procent lägre risk (KI 45-58) och kombinationen med 59 procent lägre risk (KI 39-73). Sambandet för styrketräning kvarstod efter justering för aerob aktivitet [21]. FYSS och WHO rekommenderar muskelstärkande aktivitet minst 2 gånger per vecka, och WHO anger att något dos-responssamband för högre volymer inte har kunnat visas [1, 2].

Steg per dygn

En metaanalys av prospektiva studier med enhetsmätta steg fann ett inverst och linjärt samband med typ 2-diabetes. Jämfört med 2 000 steg per dygn var 7 000 steg per dygn förenat med 14 procent lägre risk (hazardkvot, HR, 0,86; KI 0,74-0,99; fyra studier) och bevisläget bedömdes som måttligt. För total dödlighet och hjärt-kärlsjukdom var sambandet icke-linjärt med inflexionspunkt vid cirka 5 000-7 000 steg [22]. En rättelse har publicerats (Lancet Public Health 2025;10:e731), men dess innehåll har inte kunnat läsas, så siffrorna redovisas som i originalet. FYSS anger minst 7 000 steg per dygn för vuxna och ett målintervall på 7 000-10 000 steg, som FYSS likställer med målintervallet 150-300 minuter måttlig aktivitet per vecka. Vardagsrörelse och småsysslor står för cirka 3 000-4 000 av stegen, och 150 minuters promenad per vecka ger ytterligare 3 000-4 000 steg per dygn [2].

Kondition och muskelstyrka som riskmarkörer

Kondition diskuteras sedan länge som en självständig prediktor för diabetes. Tarp och medarbetare sammanställde 22 studier av kondition (1 601 490 personer, 40 286 diabetesfall) och 13 av muskelstyrka [5].

Oberoende av fetma, men inte nödvändigtvis av beteende. Fynden gäller efter justering för BMI eller midjemått. Författarna menar att kondition för diabetes förmodligen är mer en markör för aktivitet än en egen orsak, och anför bland annat att en mendelsk randomiseringsstudie inte fann något samband mellan genetiska markörer för högre greppstyrka och typ 2-diabetes. Enligt författarna kan högre kondition också samvariera med lägre BMI utöver vad aktivitet ensam förklarar [5].

Dosresponsen är linjär. Det skiljer från dödlighet, där de relativa vinsterna är störst vid låg kondition [5].

Förändring är möjlig. Enligt författarna kan en MET högre kondition nås på 4-5 månaders strukturerad träning oberoende av ålder, kön och vikt, eller genom att byta passiv transport mot gång eller cykel i några månader. De uppskattar att 4-21 procent av nya diabetesfall hos 45-64-åringar skulle kunna förebyggas genom realistiska förskjutningar i populationens kondition, under förutsättning av kausalitet [5].

American Heart Association (AHA) föreslog 2016 att kondition ska ses som ett kliniskt vitalt tecken, eftersom den kan vara en starkare prediktor för dödlighet än rökning, hypertoni, hyperkolesterolemi och typ 2-diabetes och förbättrar riskklassificeringen [17]. Tarp och medarbetare menar att kondition och styrka bör följas i rutinmässig primärvård [5]. Mätmetoder beskrivs under Bedömning i klinisk vardag.

Stillasittande

Samband med diabetes och fetma

Patterson och medarbetare sammanställde 34 prospektiva studier (1 331 468 personer) med justering för fysisk aktivitet. Total sittid hade ett linjärt samband med typ 2-diabetes, med riskkvot per timme och dag på 1,01 (KI 1,00-1,01). TV-tittande hade ett starkare samband: 1,09 (KI 1,07-1,12) per timme och dag, också linjärt [6]. En annan metaanalys angav 5 procent högre risk per timme sittande och 8 procent per timme TV, men byggde på blandade kohort- och tvärsnittsstudier [23].

För fetma är bilden mer osäker. Samma metaanalys fann ett icke-linjärt samband mellan total sittid och övervikt eller fetma, men de flesta ingående studier var tvärsnittsstudier som inte kan skilja orsak från följd [23]. FYSS bedömer att evidensen för sambandet mellan stillasittande och diabetes är stark, men begränsad för övervikt och fetma [2]. Tolkning: personer med fetma rör sig av naturliga skäl mindre, så riktningen är sannolikt dubbel. Underlaget för inaktivitet och stillasittande som orsak till obesitas är alltså svagare än för diabetes och består av tvärsnittsstudier [23] och FYSS bedömning [2]. Prospektiva studier av viktuppgång i relation till aktivitet (energiförbrukning och kompensatoriskt ätande) har inte granskats i original för denna artikel, och sambandet kan därför inte kvantifieras här.

Samspel med aktivitet

Ekelund och medarbetare harmoniserade data från 13 kohortstudier med sittdata (1 005 791 personer). Jämfört med dem som satt mindre än 4 timmar per dygn och var mest aktiva (över 35,5 MET-timmar per vecka) hade de som satt mer än 8 timmar men var lika aktiva ingen ökad dödlighet (HR 1,04; KI 0,99-1,10), medan den som satt mest och var minst aktiv (under 2,5 MET-timmar per vecka) hade HR 1,59 (KI 1,52-1,66). Cirka 60-75 minuter måttlig aktivitet per dygn tycktes eliminera sittandets dödlighetsrisk, men inte risken vid mycket TV-tittande [24]. Studien avser total dödlighet, inte diabetes, och aktivitetsmängden som krävdes är ungefär tre gånger den lägsta rekommenderade (11,25 MET-timmar) [3].

WHO bedömde att det finns måttlig evidens för att sambandet mellan stillasittande och dödlighet varierar med aktivitetsnivå, men att underlaget är otillräckligt för en kvantitativ gräns [1]. Det speglas i FYSS sats 5: den som inte kan begränsa stillasittandet bör sikta på den övre nivån i aktivitetsintervallet, alltså 300 minuter måttlig eller 150 minuter hög intensitet per vecka [2].

Avbrott i stillasittande

Underlaget visar alltså att korta gångpass sänker glukossvaret mer än att bara stå upp, och att lätt gång och enkla styrkeövningar gav likvärdig effekt på glukos hos personer med typ 2-diabetes. Begränsningarna är tydliga.

• Alla studier är akuta endagsstudier med små grupper och standardiserade måltider; genomförbarhet och långtidseffekt i fri miljö återstår att undersöka [25].
• ACSM konstaterar att avbrott inte har kunnat visas sänka hyperglykemi i fri miljö och att det är oklart om långvarig användning har kliniskt relevant glykemisk nytta [13].
• WHO och FYSS anger uttryckligen att underlaget inte räcker för att specificera hur ofta, hur länge eller med vilken aktivitet sittandet bör brytas [1, 2]. FYSS:s diabeteskapitel graderar evidensen för sänkt plasmaglukos efter korta avbrott (2 minuter gång var 20:e minut) som otillräcklig (+) [15].

Praktisk bedömning (expertbedömning, inte riktlinjenivå): avbrott kan rekommenderas som ett lågtröskelsteg till patienter som ännu inte klarar strukturerad träning, till exempel 2-3 minuters rörelse varje halvtimme under långa sittpass, som komplement till och inte ersättning för aerob och muskelstärkande aktivitet. Lätt till måttlig aktivitet efter frukost gav bättre glykemisk kontroll vid typ 2-diabetes i flera studier, men effekten överfördes inte alltid till lunch [13].

Interventionsstudier: ger ökad aktivitet lägre diabetesrisk?

Observationsstudier kan inte ensamma avgöra orsakssamband. Randomiserade studier hos personer med nedsatt glukostolerans stöder kausalitet, men kombinerar ofta aktivitet med kostförändring och viktminskning.

Tolkningsnoter:

• Da Qing är den renaste datan för enbart aktivitet. Motionsgruppen hade 46 procent lägre justerad incidens, och den relativa effekten var likartad hos magra och överviktiga (BMI under respektive över 25 kg/m²). Studien randomiserade kliniker, inte individer, omfattade få deltagare och startade 1986 [9]. FYSS refererar studien som en minskning av insjuknandet med 40 procent över 6 år och rapporterar att 20-årsuppföljningen av interventionsgrupperna sammantaget visade färre fall av diabetes och kardiovaskulär sjukdom samt färre förtida dödsfall [2].
• DPP kan inte särskilja aktivitet från viktminskning. I en analys av interventionsarmen var viktminskning den dominerande prediktorn: hazardkvot 0,42 per 5 kg och 16 procent lägre risk per kilo, justerat för kost och aktivitet. Aktivitet hjälpte till att upprätthålla viktminskningen, och bland de 495 som inte nådde viktmålet efter ett år hade de som nådde aktivitetsmålet 44 procent lägre incidens [11]. Aktivitet verkar alltså ha en effekt utöver vikten, men vikt förklarar mest.
• Effekten avtar men består. Skillnaden mellan grupperna minskade över tid [26, 27].
• Look AHEAD är inte en aktivitetsstudie. Den testade en intensiv intervention med fokus på viktminskning hos personer som redan hade diabetes. Interventionen minskade inte hjärt-kärlhändelserna, men gav större förbättring av kondition, HbA1c och flertalet riskfaktorer [29]. FYSS beskriver att bevisen för att aktivitet minskar kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet vid typ 2-diabetes är motstridiga, medan effekten på riskfaktorerna är påvisad [15]. Resultatet säger lite om aktivitet som diabetesprevention. Läs mer i diabetes: makrovaskulära komplikationer och kardiovaskulär prevention.

Metformin och intensiva levnadsvaneprogram jämförs vidare i prediabetes: diagnostik och prevention av typ 2-diabetes.

Fysisk aktivitet jämfört med viktbehandling

Aktivitet och viktminskning är olika mål med delvis olika effekter.

AHA:s vetenskapliga uttalande från 2026 sammanfattar att träning utan minskat energiintag sällan ger klinisk viktminskning om inte volymen är mycket hög (225-420 minuter aerob träning per vecka). En nätverksmetaanalys av 34 randomiserade studier (2 064 vuxna med fetma) gav viktförändringar mellan -0,05 och -1,01 kg, och en metaanalys av aerob träning 120-240 minuter per vecka -1,4 till -2,5 kg efter 6-12 månader. Individuell variation är stor, och några ökar i vikt. Träning förbättrar däremot oberoende av vikt blodtryck, insulinresistens och blodfetter, och ger i kombination med energireduktion, fetmaläkemedel eller kirurgi ytterligare viktminskning och bättre kardiometabola utfall [12]. En timmes daglig måttlig aerob träning gav viktminskning likvärdig med enbart kostbegränsning hos personer med fetma [13].

Tolkning: en patient som tränar men inte går ned i vikt har inte misslyckats, utan har förbättrat kondition och insulinkänslighet. Vikt och aktivitet bör ha separata mål, och uppföljningen bör omfatta aktivitetsminuter, kondition eller funktion, midjemått och HbA1c. Upplägget av kost, beteendestöd och uppföljning finns i livsstilsbehandling vid obesitas och viktåtergång och underhållsbehandling vid obesitas, och kostens roll som riskfaktor i kost och risk för typ 2-diabetes och obesitas.

Vid behandling med semaglutid eller tirzepatid och efter obesitaskirurgi kompletterar aktivitet behandlingen: AHA anger att den kan förstärka viktminskningen, och citerar rekommendationen från American Society for Metabolic and Bariatric Surgery om minst 150 och mål 300 minuter måttlig aerob aktivitet samt styrketräning 2-3 gånger per vecka efter kirurgi [12]. Se muskelmassa, protein och styrketräning under GLP-1-behandling, avslut och uppehåll i GLP-1-behandling och obesitaskirurgi.

Effekt vid etablerad typ 2-diabetes

Aktivitet är en grundbehandling även efter diagnos. Umpierre och medarbetare sammanställde 47 randomiserade studier (8 538 patienter, minst 12 veckors duration) [14]:

Strukturerad träning över 150 minuter per vecka ger mer än dubbelt så stor HbA1c-effekt som lägre volym, och enbart ett råd om att röra sig mer räckte inte [14]. Enligt FYSS ligger HbA1c-sänkningen vid träning i nivå med flera perorala diabetesläkemedel, och kombinerad aerob och muskelstärkande träning ger sannolikt störst effekt (evidensstyrka ++++) [15]. ACSM anger 0,5-0,7 procentenheters sänkning vid aerob träning och att all träningsform, även kombination, förbättrar glykemi och insulinkänslighet [13].

Förbättringen av insulinverkan efter ett pass är övergående, och uppehållet mellan passen bör därför inte vara längre än 48 timmar. FYSS refererar dessutom att effekten på glykemisk kontroll tycks plana ut efter cirka 38 veckor, vilket motiverar fortsatt motivationsstöd [15]. Högre HbA1c före start ger större sänkning, så förhöjt glukos är ingen kontraindikation i sig [15].

Mer om läkemedelsbehandling och uppföljning finns i typ 2-diabetes och typ 2-diabetes i primärvården. Remission beskrivs i remission av typ 2-diabetes.

Bedömning i klinisk vardag

Fråga

Socialstyrelsens två indikatorfrågor, som FYSS rekommenderar i klinisk vardag och som ingår i FaR 2.0, lyder [16, 30]:

1. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning som får dig att bli andfådd, till exempel löpning, motionsgymnastik eller bollsport? (hög intensitet, minuter per vecka)
2. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion, till exempel promenader, cykling eller trädgårdsarbete? (måttlig intensitet, minuter per vecka)

Tiden från fråga 1 räknas dubbelt och läggs till tiden från fråga 2. Resultatet är aktivitetsminuter: 30 minuter träning och 100 minuter vardagsmotion ger 30 x 2 + 100 = 160 aktivitetsminuter. Minst 150 aktivitetsminuter motsvarar rekommendationen. FaR-manualen kompletterar med frågor om antal dagar med muskelstärkande aktivitet och om sittande per dygn utan sömn [16, 30].

FaR-manualen räknar vardagsmotion som sammanlagd tid med pass om "minst 10 minuter åt gången" [16], medan WHO 2020 och FYSS 2021 har tagit bort det kravet eftersom stöd för en sådan gräns saknas [1, 2]. I praktiken bör även kortare rörelse räknas. Frågorna är metodprövade men likvärdiga andra självrapporterade frågor, och frågan om en "vanlig vecka" ger enligt FYSS en viss överskattning [30].

Mät

Kalkylatorerna 6-minuters gångtest, BMI och midje-höftkvot stöder uppföljningen. FINDRISC har fysisk aktivitet som en av frågorna, och Duke Activity Status Index skattar funktionskapacitet i MET. Fråga om sittande även när aktivitetsminuterna är tillräckliga.

Utred inför start

• Låg till måttlig intensitet (till exempel rask gång): ingen medicinsk utredning behövs enligt ACSM om inte symtom på hjärt-kärlsjukdom eller mikrovaskulära komplikationer finns [13].
• Måttlig till hög intensitet hos tidigare stillasittande: ACSM rekommenderar medicinsk bedömning, men rutinmässigt arbetsprov hos symtomfria patienter med typ 2-diabetes är omstritt. En studie fann att provet inte minskade kardiovaskulära händelser, och i Look AHEAD var endast högre ålder förenad med fler avvikelser [13]. FYSS rekommenderar inte screening före träningsstart men anser att arbetsprov kan övervägas vid förhöjd hjärt-kärlrisk [15]. Se arbetsprov på cykelergometer.
• Diabetesneuropati: autonom neuropati kan ge postural hypotension, påverkad termoreglering och ökad hypoglykemirisk, och bör föranleda undersökning av hjärt-kärlstatus (med arbetsprov vid behov) inför en väsentlig aktivitetsökning. Perifer neuropati ger ingen ökad risk vid måttlig intensitet men kräver rätt skor och fotkontroll [15]. Se diabetesneuropati och diabetesfot.
• Retinopati: vid proliferativ eller svår icke-proliferativ retinopati bör kraftansträngande pass undvikas, eftersom de kan ge glaskroppsblödning och näthinneavlossning [15]. Se diabetesretinopati.
• Nefropati: albuminutsöndringen kan öka under aktivitet, men det finns inga belägg för restriktioner [15].
• Värme och uttorkning: typ 2-diabetes nedsätter värmeavgivningen vid aktivitet (sämre kutan kärlvidgning och svettning), särskilt hos äldre, och uttorkning ger risk för hyperglykemi. Undvik hård aktivitet i hetta [13].
• Aktivt fotsår: viktbärande aktivitet behöver anpassas, med icke-viktbärande aktivitet som alternativ. Se diabetesfot.
• Statinbehandling: muskelsmärta (myalgi) och muskelinflammation (myosit) kan förekomma, särskilt vid kombination med fibrat eller niacin och vid hyperglykemi [13].

Ordination: dos, form och uppföljning

Vad ska ordineras?

Högre intensitet kan kompensera för kortare tid, men brytpunkten är inte fastställd. Intervallträning är genomförbar och säker vid typ 2-diabetes, men FYSS rekommenderar att starta med måttlig aerob träning i kombination med styrketräning för att öka följsamheten och först senare lägga till högre intensitet, eftersom hög intensitet ökar risken för avhopp. Långtidseffekten av intervallträning är mindre studerad [15].

FaR

Fysisk aktivitet på recept (FaR) har fem komponenter, med rådgivande samtal, individanpassad skriftlig ordination och uppföljning som kärna. FYSS och samverkan med aktivitetsarrangörer är metodstöd [16], och Socialstyrelsen anger FYSS som kunskapsstöd vid ordination [31]. Blanketten FaR 2.0 anger typ av aktivitet (aerob och muskelstärkande), dos (intensitet, duration, frekvens), form, patientens egen målsättning, förväntad medicinsk effekt, stöd till beteendeförändring och uppföljning. En diagnosspecifik ordination ska kompletteras så att den också uppfyller de allmänna rekommendationerna, om hälsotillståndet tillåter, och behovet av minskat stillasittande ska anges [16].

Praktiska principer:

1. Starta under målet. Ange en startdos lägre än målet och höj den vid uppföljning, antingen i ett nytt recept eller genom en anvisning i första receptet [16].
2. Skriv konkret. Ange aktivitet, längd och antal dagar, till exempel rask promenad 30 minuter fem dagar i veckan, och koppla den till en vardagsrutin [16].
3. Ange diabetesspecifika råd. Högst 2 dygn mellan passen, hypoglykemirisk och behov av kolhydrater [15, 16].
4. Följ upp aktivitetsnivå och patientens egen målsättning. Uppföljning är en bärande del av metoden [16].
5. Diskutera form. FYSS föreslår gruppträning av gympakaraktär eftersom avhoppsrisken är stor, särskilt hos kvinnor med typ 2-diabetes, och att hitta en aktivitet som patienten uppskattar. Beteendeinterventioner och motiverande samtal ökar aktiviteten (evidensstyrka +++) [15].

Hypoglykemi och läkemedel

Personer med enbart livsstilsbehandling har liten risk för hypoglykemi i samband med träning. Insulin och insulinfrisättare (sulfonureider) ändrar bilden [13, 15].

Mer om hypoglykemi finns i hypoglykemi hos vuxna. ACSM noterar att pilotstudier hos personer med insulinresistens antyder att metformin kan försvaga träningens förbättring av den perifera insulinkänsligheten. Konsekvensen för praxis är inte klarlagd [13].

Uppföljning

FYSS delar upp uppföljningen i tre tidshorisonter [15]:

• Veckan: träningsdagbok, applikation och plasmaglukos. Aktiviteten registreras lämpligen under en vecka kort före besöket.
• 6-12 veckor: konditions- och styrketester samt HbA1c, med ungefär tolv veckors intervall under en träningsintervention.
• Lång sikt: livskvalitet och sjuklighet, samt midjemått, vikt, blodtryck och lipider 1-2 gånger per år.

flowchart TD
A["Fråga om aktivitet<br>Aktivitetsminuter<br>per vecka<br>Muskelstärkande dagar<br>Stillasittande per dygn"] --> B["Minst 150<br>aktivitetsminuter?"]
B -->|Nej| C["Ordinera FaR<br>Startdos under målet<br>Öka stegvis"]
B -->|Ja| D["Muskelstärkande<br>aktivitet minst<br>2 dagar per vecka?"]
D -->|Nej| E["Lägg till styrketräning<br>2 till 3 gånger per vecka"]
D -->|Ja| F["Kan patienten<br>begränsa sittandet?"]
F -->|Nej| G["Sikta på övre nivån<br>300 min måttlig eller<br>150 min hög intensitet"]
F -->|Ja| H["Bryt långa sittpass<br>och behåll nivån"]
C --> I["Kontrollera säkerhet<br>Hypoglykemirisk<br>Retinopati, neuropati<br>Hjärt-kärlsymtom"]
E --> I
G --> I
H --> J["Följ upp om cirka<br>12 veckor"]
I --> J
J --> K["Mät aktivitetsminuter<br>kondition, midjemått<br>och HbA1c"]
K --> B

Figur: Förslag till handläggning av aktivitet vid risk för eller manifest typ 2-diabetes, utifrån FYSS och WHO.

Särskilda situationer

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Självrapport mot objektiva mått. Nästan alla dos-responsdata bygger på självrapport. Accelerometerstudier visar större riskreduktion, så den verkliga kurvan är sannolikt brantare men mindre väl känd [2, 3].
• Kausalitet vid stillasittande. Associationerna är svaga till måttliga, justerade för aktivitet men sårbara för kvarstående förväxling. Interventionsstudier med diabetesinsjuknande som utfall har inte identifierats [6, 13].
• Omvänd kausalitet. Personer med begynnande metabol sjukdom eller fetma kan röra sig mindre (tolkning). Endast en av studierna i metaanalysen om kondition och styrka hade uteslutit fall som uppstod under de första åren, och inga av studierna kunde justera för alla förutbestämda förväxlingsfaktorer [5].
• Är kondition en orsak eller en markör? Den justerade effekten är linjär, men för muskelstyrka fann en mendelsk randomiseringsstudie inget samband med diabetes, vilket enligt författarna antyder att beteendet snarare än styrkevärdet i sig är verksamt [5].
• Avbrott i sittandet. Akut effekt är väl visad, långtidseffekt och effekt i fri miljö är det inte [13, 25].
• Dosen för maximal nytta. Riskminskning har rapporterats upp till 60 MET-timmar per vecka, men kurvans form i den övre änden är osäker [3]. Bland friska finns inget säkert stöd för att mycket höga doser skadar, medan en riskökning vid mycket hög intensitet inte kan uteslutas hos personer med hjärt-kärlsjukdom [2].
• Obesitas som utfall. Underlaget för inaktivitet och stillasittande som orsak till viktuppgång är svagare än för diabetes och bygger på tvärsnittsstudier [2, 23]; prospektiva data har inte granskats i original.
• Steg. Sambandet baseras på få studier (fyra för typ 2-diabetes), saknar åldersspecifik analys och har rättats efter publicering [22].

Svensk tillgänglighet och organisation

• FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) är det svenska kunskapsstödet, framtaget av Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA). De allmänna rekommendationerna för vuxna reviderades 2021, antogs av Svenska Läkaresällskapet och ersatte versionen från 2011 [2]. Diabeteskapitlet som ligger till grund här är daterat 2016-11-30, och dess dos (minst 150 minuter måttlig intensitet) ligger i det nedre intervallet av dagens allmänna rekommendation. Kapitlet kan ha uppdaterats i den digitala versionen [15].
• FaR bygger på FYSS som kunskapsstöd [31]. Det digitala stödet eFYSS tillhandahålls av Region Stockholm genom ett avtal med YFA som löper till och med 2026-12-31. Socialstyrelsen utredde 2024 hur ett kvalitetssäkrat kunskapsstöd för fysisk aktivitet kan finnas tillgängligt för hälso- och sjukvården från 2025 och föreslog ett avtal med YFA [31]. Status efter rapporten från november 2024 har inte kunnat verifieras; kontrollera aktuell tillgång hos Socialstyrelsen och regionen.
• Nationella riktlinjer 2024 från Socialstyrelsen gäller fyra ohälsosamma levnadsvanor: tobaks- och nikotinbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet, definierad som att inte nå FYSS allmänna rekommendationer. Rekommendationerna vid otillräcklig fysisk aktivitet [32]:
  • Vuxna erbjuds i första hand rådgivande samtal, med högst prioritet eftersom effekten är likvärdig med kvalificerat rådgivande samtal men insatsen är mindre resurskrävande. Vuxna med särskild risk prioriteras. Dit kan personer med typ 2-diabetes eller hög risk för den räknas, men behandlaren gör en individuell bedömning.
  • Gravida erbjuds kvalificerat rådgivande samtal. Skriftlig ordination (till exempel FaR) eller aktivitetsmätare läggs till vid behov.
  • Unga under 18 år erbjuds rådgivande samtal och barn 2-12 år familjestödsprogram.
  • Socialstyrelsen ger ingen specifik rekommendation om åtgärder vid stillasittande, men hänvisar till FYSS råd att undvika långvarigt sittande med regelbundna pauser och några minuters muskelaktivitet.
• Aktivitetsarrangörer. I Region Stockholm finns certifierade aktivitetsarrangörer med utbildade FaR-ledare [16]. Utbud och eventuell ersättning i övriga regioner har inte kunnat jämföras.

Källor

1. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S m.fl. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med 2020. PMID: 33239350
2. Jansson E, Wennberg P, Anderssen SA m.fl. Rekommendationer om fysisk aktivitet och stillasittande för vuxna. FYSS, Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, antagna av Svenska Läkaresällskapet 2021-03-09.
3. Smith AD, Crippa A, Woodcock J, Brage S. Physical activity and incident type 2 diabetes mellitus: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Diabetologia 2016. PMID: 27747395
4. Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F m.fl. Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet 2012. PMID: 22818936
5. Tarp J, Støle AP, Blond K, Grøntved A. Cardiorespiratory fitness, muscular strength and risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2019. PMID: 31011778
6. Patterson R, McNamara E, Tainio M m.fl. Sedentary behaviour and risk of all-cause, cardiovascular and cancer mortality, and incident type 2 diabetes: a systematic review and dose response meta-analysis. Eur J Epidemiol 2018. PMID: 29589226
7. Dunstan DW, Kingwell BA, Larsen R m.fl. Breaking up prolonged sitting reduces postprandial glucose and insulin responses. Diabetes Care 2012. PMID: 22374636
8. Dempsey PC, Larsen RN, Sethi P m.fl. Benefits for type 2 diabetes of interrupting prolonged sitting with brief bouts of light walking or simple resistance activities. Diabetes Care 2016. PMID: 27208318
9. Pan XR, Li GW, Hu YH m.fl. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997. PMID: 9096977
10. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE m.fl. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002. PMID: 11832527
11. Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL m.fl. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabetes. Diabetes Care 2006. PMID: 16936160
12. Swift DL, Ross LM, Laddu DR m.fl. Role of physical activity in obesity treatment and cardiometabolic health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2026. PMID: 42220241
13. Kanaley JA, Colberg SR, Corcoran MH m.fl. Exercise/physical activity in individuals with type 2 diabetes: a consensus statement from the American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc 2022. PMID: 35029593
14. Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK m.fl. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011. PMID: 21540423
15. Jendle J, Tornberg Å. Fysisk aktivitet vid diabetes mellitus, typ 2-diabetes. FYSS-kapitel, Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. Version daterad 2016-11-30.
16. Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, Region Stockholm. Manual FaR 2.0: manual till blankett för Fysisk aktivitet på recept. 2020.
17. Ross R, Blair SN, Arena R m.fl. Importance of assessing cardiorespiratory fitness in clinical practice: a case for fitness as a clinical vital sign: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2016. PMID: 27881567
18. Strain T, Flaxman S, Guthold R m.fl. National, regional, and global trends in insufficient physical activity among adults from 2000 to 2022: a pooled analysis of 507 population-based surveys with 5.7 million participants. Lancet Glob Health 2024. PMID: 38942042
19. Richter EA, Hargreaves M. Exercise, GLUT4, and skeletal muscle glucose uptake. Physiol Rev 2013. PMID: 23899560
20. Aune D, Norat T, Leitzmann M, Tonstad S, Vatten LJ. Physical activity and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis. Eur J Epidemiol 2015. PMID: 26092138
21. Grøntved A, Rimm EB, Willett WC, Andersen LB, Hu FB. A prospective study of weight training and risk of type 2 diabetes mellitus in men. Arch Intern Med 2012. PMID: 22868691
22. Ding D, Nguyen B, Nau T m.fl. Daily steps and health outcomes in adults: a systematic review and dose-response meta-analysis. Lancet Public Health 2025. PMID: 40713949
23. Guo C, Zhou Q, Zhang D m.fl. Association of total sedentary behaviour and television viewing with risk of overweight/obesity, type 2 diabetes and hypertension: a dose-response meta-analysis. Diabetes Obes Metab 2020. PMID: 31468597
24. Ekelund U, Steene-Johannessen J, Brown WJ m.fl. Does physical activity attenuate, or even eliminate, the detrimental association of sitting time with mortality? A harmonised meta-analysis of data from more than 1 million men and women. Lancet 2016. PMID: 27475271
25. Buffey AJ, Herring MP, Langley CK, Donnelly AE, Carson BP. The acute effects of interrupting prolonged sitting time in adults with standing and light-intensity walking on biomarkers of cardiometabolic health in adults: a systematic review and meta-analysis. Sports Med 2022. PMID: 35147898
26. Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up: the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. PMID: 26377054
27. Knowler WC, Doherty L, Edelstein SL m.fl. Long-term effects and effect heterogeneity of lifestyle and metformin interventions on type 2 diabetes incidence over 21 years in the US Diabetes Prevention Program randomised clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 40311647
28. Gong Q, Zhang P, Wang J m.fl. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2019. PMID: 31036503
29. Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P m.fl. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013. PMID: 23796131
30. Hagströmer M, Wisén A, Hassmén P. Bedöma och utvärdera fysisk aktivitet. FYSS-kapitel, Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. 2016.
31. Socialstyrelsen. Stöd för ökad ordination av Fysisk aktivitet på recept (FaR). Delredovisning 2. Artikelnummer 2024-11-9349, 2024.
32. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer 2024: Vård vid ohälsosamma levnadsvanor. Prioriteringsstöd till dig som beslutar om resurser för sjukdomsprevention och behandling. Artikelnummer 2024-11-9272, publicerad 2024-11-20.