Mounjaro (tirzepatid) vid obesitas: indikation, dosering och effekt

Sammanfattning

Tirzepatid (Mounjaro) är en veckodoserad dubbelagonist mot receptorerna för glukosberoende insulinotropisk polypeptid (GIP) och glukagonliknande peptid-1 (GLP-1). Det är godkänt i EU som komplement till lågkaloridiet och ökad fysisk aktivitet för viktkontroll hos vuxna med BMI minst 30 kg/m2, eller BMI 27 till under 30 kg/m2 med minst en viktrelaterad följdsjukdom [1].

Dosen trappas upp i steg om 2,5 mg: 2,5 mg i 4 veckor, därefter 5 mg, och vid behov ytterligare steg om 2,5 mg efter minst 4 veckor på aktuell dos. Underhållsdoser är 5, 10 eller 15 mg en gång i veckan och maxdosen är 15 mg [1]. Produktresumén anger varken någon stoppregel eller något krav på att nå maxdos.

Effekten i SURMOUNT-1 (72 veckor, utan diabetes) var -15,0, -19,5 och -20,9 procent kroppsvikt med 5, 10 respektive 15 mg mot -3,1 procent med placebo, och 50 respektive 57 procent av dem på 10 och 15 mg minskade vikten med minst 20 procent [2]. Vid typ 2-diabetes är viktminskningen mindre: -12,8 och -14,7 procent med 10 och 15 mg [4]. I den enda direkta jämförelsen mot semaglutid (SURMOUNT-5, öppen studie) var viktminskningen -20,2 mot -13,7 procent [7].

Behandlingen är långvarig: efter utsättning återfick patienterna drygt hälften av förlorad vikt inom ett år (SURMOUNT-4) [6], och en sänkning till 5 mg gav ett mellanting mellan fortsatt maxdos och placebo (SURMOUNT-MAINTAIN) [8]. Studier visar även minskad sömnapné [9], färre hjärtsviktshändelser vid hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF) [10] och kraftigt minskad diabetesincidens vid prediabetes [3]. Placebokontrollerad utfallsstudie vid obesitas utan diabetes har inte rapporterats [14].

De vanligaste biverkningarna är illamående, diarré, kräkningar och förstoppning, mest under upptrappningen [1, 18]. Praktiskt viktiga är risken för kvarvarande maginnehåll vid narkos eller djup sedering, dosreduktion av insulin och sulfonureid vid diabetes, och preventivmedelsrådgivning.

Bakgrund och verkningsmekanism

Vad är tirzepatid

Tirzepatid är en syntetisk peptid på 39 aminosyror med en tillsatt C20-fettsyradel som ger albuminbindning (99 procent) och halveringstid på cirka 5 dagar, vilket möjliggör dosering en gång i veckan [1]. Substansen binder med hög affinitet till både GIP- och GLP-1-receptorerna. Aktiviteten på GIP-receptorn motsvarar nativt GIP, medan aktiviteten på GLP-1-receptorn är lägre än hos nativt GLP-1 [1]. Receptorerna uttrycks i pankreas, hjärta, kärl, magtarmkanal och njurar, och i hjärnans aptitreglerande områden. GIP-receptorer finns också på adipocyter [1].

Effekter som ger viktminskning

Viktminskningen kommer av flera samverkande effekter på olika nivåer, som sammanfattas i tabellen enligt produktresuméns beskrivning av farmakodynamiken [1].

Det är inte avgjort hur mycket av den större effekten jämfört med rent GLP-1-baserade läkemedel som beror på GIP-agonismen och hur mycket på dos, exponering och receptorbalans. Den kliniska skillnaden är däremot väl belagd (se jämförelsen nedan) och är i sig skäl att skilja substanserna åt vid läkemedelsval, en bedömning som utvecklas i Semaglutid, tirzepatid eller liraglutid? Val av läkemedel vid obesitas.

Farmakokinetik i korthet

Indikation och patienturval

Godkänd indikation

Produktresumén för Mounjaro har två separata indikationer med samma namn [1]. Typ 2-diabetes gäller vuxna, ungdomar och barn från 10 år. Viktkontroll gäller enbart vuxna och formuleras så här:

Studiepopulationerna i SURMOUNT-1, -3 och -4 var avgränsade på samma sätt och uteslöt diabetes. SURMOUNT-2 gällde BMI minst 27 kg/m2 med typ 2-diabetes [2, 4, 5, 6].

Praktiskt patienturval

Indikationen är formellt en BMI-gräns, men riktlinjerna rör sig mot en bredare bedömning. Den kanadensiska riktlinjen från 2025 rekommenderar att etnicitetsspecifikt BMI, mått på central fetma och obesitasrelaterade komplikationer används tillsammans för att besluta om läkemedelsbehandling, och att läkemedlen används tillsammans med beteendeförändring och för långvarig användning [20]. Den amerikanska diabetesorganisationens riktlinje från 2026 betonar delat beslutsfattande, och noterar att BMI-trösklarna inte längre finns i flera amerikanska läkemedelsetiketter [19]. WHO:s riktlinje (refererad i JAMA 2026) ger en villkorad rekommendation för långvarig behandling med GLP-1-läkemedel, och för kombination med intensiv beteendebehandling, med reservationer för kostnad, långtidsdata och systemets beredskap [21].

Utredning inför behandling, inklusive kartläggning av sekundära orsaker, beskrivs i Utredning vid obesitas: anamnes, status och kroppsmått och i Sekundär obesitas och differentialdiagnoser. Lämpliga hjälpmedel är BMI-kalkylatorn, midje-höftkvoten och Edmonton Obesity Staging System. Förberedelser, patientsamtal och val av patient behandlas i Uppstart av GLP-1-behandling vid obesitas i praktiken.

Vissa grupper har särskilt tydlig evidens eller särskilt starka skäl att välja just tirzepatid, vilket är en tolkning av studiedata och inte en riktlinjetext:

Kontraindikationer och försiktighet

Den enda kontraindikationen i produktresumén är överkänslighet mot tirzepatid eller något hjälpämne [1]. Försiktighet krävs vid pankreatit i anamnesen och svår gastrointestinal sjukdom inklusive svår gastropares, eftersom tirzepatid inte studerats hos dem [1]. Produktresumén innehåller ingen kontraindikation för medullär sköldkörtelcancer eller MEN2; i råttstudier sågs C-cellstumörer med oklar relevans för människa, och förhöjt kalcitonin är en vanlig biverkan [1]. Amerikansk märkning och ADA-riktlinjen [19] anger personlig eller familjär anamnes på medullär sköldkörtelcancer (MTC) eller multipel endokrin neoplasi typ 2 (MEN2) som kontraindikation för tirzepatid, semaglutid och liraglutid. Den europeiska produktresumén har ingen sådan kontraindikation [1], men tirzepatid bör undvikas vid sådan anamnes (expertbedömning). Patienten bör informeras om symtom från halsen: knöl, heshet och sväljsvårigheter.

Dosering och administrering

Upptrappning

Produktresumén anger startdos 2,5 mg en gång i veckan, ökning till 5 mg efter 4 veckor, och vid behov ytterligare ökningar i steg om 2,5 mg efter minst 4 veckor på aktuell dos [1]. Samma schema användes i alla SURMOUNT-studier, där målet 15 mg nåddes efter 20 veckor [1, 19].

Underhållsdoserna är 5, 10 och 15 mg. Dosen ska inte höjas snabbare än var fjärde vecka, men längre intervall är tillåtna: ökningen görs "vid behov" [1]. ADA rekommenderar låg startdos med gradvis upptrappning efter tolerans och klinisk respons, och noterar att dosökningen i vardagen ofta sker långsammare än i studierna [19]. Patienter med tidig intolerans vid höga doser har ofta nytta av att stanna längre på en lägre dos innan de går vidare, särskilt äldre, patienter med känslig mage och patienter med många följdsjukdomar [19].

Ingen formell minimidos för effekt eller stoppregel finns i produktresumén [1]. ADA anger att den individualiserade underhållsdosen inte nödvändigtvis är maxdosen, utan ska balansera effekt, hälsonytta och tolerans [19]. Vid otillräckligt svar rekommenderar ADA att dosen först trappas till maximal tolererad dos, och därefter byte av läkemedel, tilläggsbehandling, intensiv livsstilsbehandling eller kirurgi [19]. I SURMOUNT-1 var steget från 10 till 15 mg litet jämfört med steget från 5 till 10 mg (se nedan), vilket stöder att många kan stanna på 10 mg om effekten är tillfredsställande. Detaljer om dosering vid biverkningar, uteblivet svar och preparatbyte finns i Titrering och dosjustering av GLP-1-läkemedel: schema, missade doser och byte.

flowchart TD
A["Vuxen med obesitas eller<br>övervikt och följdsjukdom"] --> B["BMI minst 30 kg/m2?"]
B -->|Ja| E["Indikation enligt<br>produktresumén"]
B -->|Nej| C["BMI 27 till under 30<br>och minst en viktrelaterad<br>följdsjukdom?"]
C -->|Ja| E
C -->|Nej| D["Utanför indikationen<br>överväg annan åtgärd"]
E --> F["Kontrollera före start<br>pankreatit, svår GI-sjukdom,<br>graviditet, planerad narkos,<br>insulin eller sulfonureid"]
F --> G["Vecka 0-3<br>2,5 mg en gång i veckan"]
G --> H["Från vecka 4<br>5 mg en gång i veckan"]
H --> I["Utvärdera tolerans och<br>vikt efter minst 4 veckor"]
I --> J["Tolereras dosen men<br>effekten är otillräcklig?"]
J -->|Ja| K["Öka med 2,5 mg<br>efter minst 4 veckor<br>högst 15 mg"]
J -->|Nej| L["Behåll dosen eller<br>avvakta vid biverkningar<br>underhållsdos 5, 10 eller 15 mg"]
K --> I
L --> M["Fortsatt behandling<br>och regelbunden uppföljning"]

Figur: Indikation och dosupptrappning av tirzepatid vid viktkontroll. Stegen följer produktresumén; tidpunkt för varje dossteg bestäms av tolerans och effekt.

Missade doser, byte av veckodag och administrering

Preparatets egenheter: KwikPen och övriga förpackningar

Mounjaro KwikPen är en flerdospenna som innehåller 2,4 ml lösning, motsvarande fyra veckodoser om 0,6 ml, och ytterligare lösning för förberedande flödeskontroll. Det finns sex pennstyrkor (2,5, 5, 7,5, 10, 12,5 och 15 mg per dos), så en dosökning innebär att patienten byter till nästa pennstyrka. Pennan kasseras efter fyra veckodoser. En liten mängd lösning kan finnas kvar, men den får inte injiceras eftersom det ger en ofullständig dos. Kanyler ingår inte i förpackningen [1].

Uppgifterna är hämtade ur produktresumén [1], som också anger att inte alla förpackningstyper behöver marknadsföras. Vilka former och styrkor som finns tillgängliga i Sverige ska kontrolleras i FASS. En steg-för-steg-beskrivning av pennhanteringen, som kan delas ut till patienten, finns i Så använder du en veckopenna: Wegovy, Mounjaro och Ozempic steg för steg. Bruksanvisningen i förpackningen gäller alltid för den aktuella pennan [1].

Dosering i särskilda populationer

Effekt: de kliniska studierna

Översikt

Två sätt att redovisa samma studie

Alla pivotala SURMOUNT-studier är finansierade av tillverkaren. Originalpublikationernas huvudanalys använder ofta behandlingsregimestimanden (effekten för alla randomiserade, oavsett om behandlingen fullföljts), som räknar in alla randomiserade oavsett avbruten behandling eller räddningsbehandling. Produktresumén redovisar genomgående högre tal än så. I SURMOUNT-3 motsvarar produktresuméns siffror publikationens effektestimand, som visar effekten under pågående behandling [1, 5]. Båda är korrekta men svarar på olika frågor: behandlingsregimestimanden på "vad blir effekten av att behandlingen erbjuds", effektestimanden på "vad händer hos den som står kvar på behandlingen". Siffror från olika källor ska därför inte jämföras utan att estimanden anges. Texten nedan anger vilken som avses.

SURMOUNT-1: dos-respons utan diabetes

SURMOUNT-1 inkluderade 2 539 vuxna utan diabetes med medel-BMI 38,0 och medelvikt 104,8 kg. Dosen trappades upp under 20 veckor [2]. Primära effektmått var viktförändring och andel med minst 5 procent viktminskning.

Dos-responsen planar ut: från 10 till 15 mg tillkom bara cirka 1-1,5 procentenheter, medan steget från 5 till 10 mg gav drygt 4 procentenheter [1, 2]. NNT för att en patient ska nå minst 20 procent viktminskning på 15 mg är cirka 2 (57 mot 3 procent; egen beräkning ur [2]).

Kardiometabola effekter i poolade doser mot placebo: systoliskt blodtryck -8,1 mot -1,3 mmHg, triglycerider -27,6 mot -6,3 procent, icke-HDL-kolesterol -11,3 mot -1,8 procent, HDL-kolesterol +7,9 mot +0,3 procent och fasteinsulin -46,9 mot -9,7 procent [1]. Under SURMOUNT-1 till -3 sjönk blodtrycket i genomsnitt 7/4 mmHg [1]. Om blodtrycksbehandling pågår behöver den ses över när vikten sjunker; se Hypertoni.

Förebyggande av typ 2-diabetes (SURMOUNT-1, tre år)

Av de 2 539 hade 1 032 prediabetes och följdes i 176 veckor, följt av 17 veckor utan behandling [3].

Produktresumén anger något andra tal (1,2 mot 12,6 procent progression till diabetes, och normoglykemi hos 94,5 mot 60,4 procent vid vecka 176) beroende på analysmetod [1]. NNT för att förhindra en diabetesdiagnos under tre år är cirka 8-9 (egen beräkning ur [3]). Studien kan inte skilja effekten av viktminskningen från eventuella direkta effekter på glukosomsättningen. Prediabetes och prevention beskrivs i Prediabetes: diagnostik och prevention av typ 2-diabetes.

SURMOUNT-2: obesitas och typ 2-diabetes

I SURMOUNT-2 randomiserades 938 patienter med typ 2-diabetes (medel-HbA1c 8,0 procent) och BMI minst 27 till 10 mg, 15 mg eller placebo i 72 veckor [4]. Viktförändringen var -12,8 och -14,7 procent mot -3,2 procent, med skillnader mot placebo på -9,6 procentenheter (95 % KI -11,1 till -8,1) och -11,6 (-13,0 till -10,1). Minst 5 procent viktminskning nåddes av 79-83 procent mot 32 procent [4]. Enligt produktresumén sjönk HbA1c med 2,0-2,1 procentenheter mer än placebo, och 90 procent nådde HbA1c under 7,0 procent [1].

Den mindre viktminskningen vid diabetes jämfört med SURMOUNT-1 (cirka 6 procentenheter vid 15 mg) är ett mönster som ses för flera inkretinläkemedel, men jämförelsen mellan olika studier är osäker eftersom populationerna skiljer sig. Hypoglykemi (blodglukos under 3,0 mmol/L) förekom hos 4,2 procent mot 1,3 procent med placebo, och hos 10,3 procent bland dem som även fick insulinsekretagog (sulfonureid) mot 2,1 procent utan [1]. Studien i diabetes och obesitas bör läsas tillsammans med Typ 2-diabetes: andra linjens läkemedelsbehandling och med Typ 2-diabetes. Jämförelsen mot semaglutid vid typ 2-diabetes (SURPASS-2, 40 veckor, öppen) visade HbA1c-sänkning på 2,01, 2,24 och 2,30 procentenheter med 5, 10 och 15 mg mot 1,86 med semaglutid 1 mg, och 1,9, 3,6 respektive 5,5 kg större viktminskning [12].

SURMOUNT-3 och -4: efter livsstilsbehandling och vid fortsatt behandling

I SURMOUNT-3 genomgick deltagarna först 12 veckors intensiv livsstilsbehandling med lågkaloridiet; de som minskat minst 5 procent randomiserades till tirzepatid i maximalt tolererad dos (10 eller 15 mg) eller placebo [5]. Ytterligare viktförändring under 72 veckor var -18,4 procent mot +2,5 procent (skillnad -20,8 procentenheter, 95 % KI -23,2 till -18,5), och 87,5 procent mot 16,5 procent minskade ytterligare minst 5 procent [5]. Livsstilsfasen gav i genomsnitt 6,9 procents viktminskning [20]. Tolkning: tirzepatid ger en klinisk nytta utöver intensiv livsstilsbehandling, och den som lyckats med livsstil är inte ett skäl att avstå.

SURMOUNT-4 är en utsättningsstudie. Efter 36 veckors öppen tirzepatid (genomsnittlig viktminskning 20,9 procent) randomiserades 670 patienter till fortsatt behandling eller placebo i 52 veckor [6].

Placebogruppen återfick alltså drygt hälften (11,0 av 20,9 procentenheter) av den förlorade vikten inom ett år, men låg fortfarande under utgångsvikten (egen beräkning ur [6]). Detta stämmer med en sammanställning av åtta randomiserade studier (2 372 deltagare, med GLP-1-läkemedel inklusive liraglutid), där viktåtergången efter utsättning av semaglutid eller tirzepatid i genomsnitt var 9,7 kg och proportionell mot den ursprungliga viktminskningen [24]. Underhållsbehandling beskrivs vidare i Viktåtergång och underhållsbehandling vid obesitas.

SURMOUNT-MAINTAIN: sänkt dos som alternativ

Den fas 3b-studie som publicerades 2026 prövade om en dossänkning kan vara ett alternativ till utsättning. Efter 60 veckors öppen behandling med maximalt tolererad dos randomiserades 378 deltagare (3:3:2) till fortsatt maximal dos, sänkning till 5 mg eller placebo i 52 veckor; räddningsbehandling med tirzepatid fick ges om viktåtergången översteg 50 procent [8].

Sänkning till 5 mg bevarade alltså en betydande del av effekten men inte hela, och var fjärde patient (25 procent) behövde räddningsbehandling. Författarna beskriver dosreduktion som ett möjligt alternativ till utsättning med individuell variation [8]. Studien har publicerats nyligen och en rättelse har utkommit i tidskriften; bekräftande data efterfrågas innan reducerad underhållsdos kan ses som standard.

SURMOUNT-5: tirzepatid mot semaglutid

SURMOUNT-5 är den enda randomiserade direkta jämförelsen vid obesitas. Den randomiserade 751 vuxna utan diabetes till tirzepatid (10 eller 15 mg) eller semaglutid (1,7 eller 2,4 mg) en gång i veckan i 72 veckor, öppet, med maximalt tolererad dos [7].

Studien var öppen, tillverkarfinansierad och kortare än 2 år, och den jämförde maximalt tolererad dos. Differensen är ändå konsekvent med nätverksmetaanalyser: i en BMJ-översikt av 262 studier (19 läkemedel) var viktförändringen efter ett år jämfört med livsstilsbehandling enbart -14,9 procent (95 % KI -16,0 till -13,9) med tirzepatid och -9,8 procent (-10,6 till -9,1) med subkutan semaglutid [17]. Samma översikt visar att större effekt i allmänhet åtföljs av fler biverkningar och avbrott [17].

SURMOUNT-OSA: sömnapné

SURMOUNT-OSA består av två fas 3-studier med 469 vuxna med måttlig till svår OSA (AHI över 15) och obesitas, utan diabetes. I studie 1 deltog patienter som inte använde övertrycksbehandling (PAP), i studie 2 patienter med PAP. Alla fick maximalt tolererad dos (10 eller 15 mg) eller placebo i 52 veckor [1, 9].

AHI-värdena i tabellen kommer från originalpubliceringen (behandlingsregimestimand), övriga rader från produktresumén (effektestimand). Produktresumén påpekar att inga slutsatser om extra nytta av tirzepatid ovanpå PAP kan dras från studie 2, eftersom PAP pausades 7 dagar före mätningen [1]. Beslut om fortsatt PAP-behandling bör ändå fattas utifrån ny sömnapnéregistrering och symtom (expertbedömning). Se Obstruktiv sömnapné och STOP-Bang för screening.

SUMMIT: hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion

SUMMIT randomiserade 731 patienter med hjärtsvikt (New York Heart Association, NYHA, klass II-IV), ejektionsfraktion minst 50 procent och BMI minst 30 till tirzepatid (upp till 15 mg) eller placebo. Medianuppföljningen var 104 veckor [10].

Nyttan drevs av färre hjärtsviktshändelser (sjukhusinläggning 3,3 mot 7,1 procent [1]), medan dödligheten i hjärt-kärlsjukdom numeriskt var högre med tirzepatid, utan statistisk säkerhet och med få händelser. Antalet händelser var litet, vilket ADA också påpekar [19]. NNT för den sammansatta primära effekten är cirka 19 under median 2 år (egen beräkning ur [10]). Dessa data är viktiga hos patienter med obesitas och HFpEF, men studien bör läsas med dessa begränsningar; se Hjärtsvikt.

Kardiovaskulära utfall och SURPASS-CVOT

SURPASS-CVOT gällde patienter med typ 2-diabetes och aterosklerotisk sjukdom (medel-BMI 32,6), inte primärt obesitas. Tirzepatid (upp till 15 mg) jämfördes med dulaglutid 1,5 mg. Det primära utfallet (död i hjärt-kärlsjukdom, hjärtinfarkt eller stroke) inträffade hos 12,2 procent mot 13,1 procent (HR 0,92; 95,3 % KI 0,83-1,01), vilket visade icke-underlägsenhet (p = 0,003) men inte överlägsenhet (p = 0,09) [11]. Jämförelsen mot en aktiv kontroll som i sig minskar kardiovaskulära händelser, och avsaknaden av placebo, gör att effekten mot ingen behandling inte kan avläsas direkt. I de tre placebokontrollerade SURMOUNT-studierna (1 till 3) inträffade få kardiovaskulära händelser bedömda av oberoende kommitté, 17 med tirzepatid mot 10 med placebo, och studierna var inte dimensionerade för att bedöma kardiovaskulär risk [1].

SURMOUNT-MMO är en händelsestyrd studie med omkring 15 000 deltagare med BMI minst 27, utan diabetes, med etablerad hjärt-kärlsjukdom eller flera riskfaktorer. Primärt mått är en sammansättning av icke-fatal hjärtinfarkt, icke-fatal stroke, koronar revaskularisering, hjärtsviktshändelse eller död [14]. Resultat har inte rapporterats vid tiden för denna genomgång. Tills vidare är kardiovaskulär prevention med tirzepatid vid obesitas utan diabetes en extrapolering från riskfaktorförändringar, medan semaglutid har utfallsdata. BMJ-översikten konstaterar att subkutan semaglutid var det enda läkemedlet förknippat med lägre total dödlighet (RR 0,81) och hjärtinfarkt (RR 0,72), medan både semaglutid (RR 0,43) och tirzepatid (RR 0,49, KI 0,27-0,88) minskade hjärtsvikt [17]. Se Obesitasrelaterad komorbiditet och kardiovaskulär risk.

Leversjukdom

I fas 2-studien SYNERGY-NASH med biopsiverifierad MASH och fibros F2-F3 var andelen med resolution av MASH utan försämrad fibros 44, 56 och 62 procent med 5, 10 och 15 mg mot 10 procent med placebo. Förbättring av minst ett fibrosstadium sågs hos 51-55 procent mot 30 procent [13]. Detta ligger utanför produktresuméns indikation och bygger på en mindre fas 2-studie; leverrisk bedöms i obesitasutredningen, till exempel med FIB-4.

Kroppssammansättning

Viktminskning med tirzepatid utgörs till största delen av fettmassa, inklusive visceralt fett, men en del är magra vävnader [1]. I delstudien med dubbelenergi-röntgenabsorptiometri (DXA) i SURMOUNT-1 (160 deltagare) var ungefär 75 procent av förlorad vikt fettmassa och 25 procent fettfri massa, i samma proportion som med placebo [15]. ADA anger att förlust av fettfri massa utgör 25-30 procent av total viktminskning med GLP-1-baserade läkemedel [19]. En systematisk översikt från 2026 av 35 studier fann att muskelrelaterade index stod för i median 28,3 procent av viktminskningen (IQR 15,9-39,9), att nivån överskred riktmärket om 25 procent i ungefär två tredjedelar av inkretinstudierna, att liknande förlust ses vid icke-farmakologisk viktminskning, och att ingen studie rapporterat objektiva funktionsmått [16]. BMJ-översikten anger att tirzepatid minskade fettmassan mest (25,7 procent) och magra vävnader mest (8,3 procent) [17].

Det betyder att andelen magra vävnader i viktminskningen är i stort sett oförändrad, men att den absoluta förlusten blir större när den totala viktminskningen är stor. Förebyggande råd (tillräckligt proteinintag, styrketräning) är fysiologiskt rimliga och framhålls särskilt för äldre och sarkopena patienter, men randomiserade data som visar bevarad funktion saknas [16]. Se Livsstilsbehandling vid obesitas.

Äldre

I en post hoc-analys över SURMOUNT-1 till -5, SURMOUNT-OSA och SUMMIT (deltagare 65 år och äldre jämfört med yngre) var effekt och biverkningsmönster jämförbara, utan kliniskt betydelsefulla skillnader i fall, frakturer, pankreatit eller gallblåserelaterade händelser [23]. Data över 85 år är mycket begränsade [1].

Effektmodifierare

Enligt produktresumén påverkades viktkontrolleffekten inte av ålder, kön, etnicitet, region, BMI vid start eller förekomst av prediabetes [1]. Andelen som inte når 5 procents viktminskning är liten: 85-91 procent nådde målet i SURMOUNT-1 [2]. Hos patienter med tydligt uteblivet svar bör följsamhet, dosering, injektionsteknik och ätbeteende granskas, liksom sekundära orsaker och läkemedel som ger viktuppgång (expertbedömning). Detta behandlas i Uppföljning av GLP-1-behandling vid obesitas: effektutvärdering och otillräcklig effekt.

Jämförelse med andra GLP-1-baserade läkemedel

Läkemedelsmonografierna finns för tirzepatid, semaglutid och liraglutid. Syskonartikeln om Wegovy (semaglutid) vid obesitas beskriver den närmaste jämförelsen, och beslutsstöd vid val finns i artikeln om läkemedelsval.

Skillnaden i viktminskning avgör inte ensam valet. Utfallsdata, tillgång och pris, tolerans, patientens preferens för administrering och komorbiditet påverkar. Vid samtidig sömnapné eller HFpEF finns särskild evidens för tirzepatid, och vid etablerad hjärt-kärlsjukdom utan diabetes finns utfallsevidens för semaglutid.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Genomsnittlig viktförändring i procent i SURMOUNT-1, SURMOUNT-2 och SURMOUNT-5, behandlingsregimestimand.",
  "width": "container",
  "height": 340,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"rad": "SURMOUNT-1 placebo", "studie": "SURMOUNT-1 (utan diabetes)", "vikt": -3.1, "etikett": "-3,1"},
      {"rad": "SURMOUNT-1 tirzepatid 5 mg", "studie": "SURMOUNT-1 (utan diabetes)", "vikt": -15.0, "etikett": "-15,0"},
      {"rad": "SURMOUNT-1 tirzepatid 10 mg", "studie": "SURMOUNT-1 (utan diabetes)", "vikt": -19.5, "etikett": "-19,5"},
      {"rad": "SURMOUNT-1 tirzepatid 15 mg", "studie": "SURMOUNT-1 (utan diabetes)", "vikt": -20.9, "etikett": "-20,9"},
      {"rad": "SURMOUNT-2 placebo", "studie": "SURMOUNT-2 (typ 2-diabetes)", "vikt": -3.2, "etikett": "-3,2"},
      {"rad": "SURMOUNT-2 tirzepatid 10 mg", "studie": "SURMOUNT-2 (typ 2-diabetes)", "vikt": -12.8, "etikett": "-12,8"},
      {"rad": "SURMOUNT-2 tirzepatid 15 mg", "studie": "SURMOUNT-2 (typ 2-diabetes)", "vikt": -14.7, "etikett": "-14,7"},
      {"rad": "SURMOUNT-5 semaglutid", "studie": "SURMOUNT-5 (direkt jämförelse)", "vikt": -13.7, "etikett": "-13,7"},
      {"rad": "SURMOUNT-5 tirzepatid", "studie": "SURMOUNT-5 (direkt jämförelse)", "vikt": -20.2, "etikett": "-20,2"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "rad", "type": "nominal", "sort": ["SURMOUNT-1 placebo", "SURMOUNT-1 tirzepatid 5 mg", "SURMOUNT-1 tirzepatid 10 mg", "SURMOUNT-1 tirzepatid 15 mg", "SURMOUNT-2 placebo", "SURMOUNT-2 tirzepatid 10 mg", "SURMOUNT-2 tirzepatid 15 mg", "SURMOUNT-5 semaglutid", "SURMOUNT-5 tirzepatid"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240}},
    "x": {"field": "vikt", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [-25, 0]}, "title": "Viktförändring (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 6, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "studie",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["SURMOUNT-1 (utan diabetes)", "SURMOUNT-2 (typ 2-diabetes)", "SURMOUNT-5 (direkt jämförelse)"], "range": ["#149e61", "#b0442c", "#3b6fb6"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
        },
        "tooltip": [
          {"field": "rad", "type": "nominal", "title": "Grupp"},
          {"field": "etikett", "type": "nominal", "title": "Viktförändring (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12, "fontWeight": "bold", "color": "#ffffff"},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}
    }
  ]
}

Figur: Genomsnittlig viktförändring i tre SURMOUNT-studier enligt originalpublikationernas huvudanalys (alla randomiserade). Studierna har olika populationer och är inte direkt jämförbara annat än inom varje panel; SURMOUNT-5 är den enda direkta jämförelsen mellan tirzepatid och semaglutid [2, 4, 7].

Biverkningar och säkerhet

Gastrointestinala biverkningar

Gastrointestinala biverkningar är vanliga, dosrelaterade och koncentrerade till upptrappningen [1, 18].

Kräkningar, buksmärta och förstoppning är "mycket vanliga" i viktkontrollstudierna [1]. Händelserna är oftast lindriga (60,8 procent) eller måttliga (34,6 procent) [1]. NNH för illamående på 10 mg är cirka 4 (egen beräkning ur [1]). I en analys av SURMOUNT-1 till -4 uppgav 27,8-72,8 procent gastrointestinala biverkningar med tirzepatid mot 12,2-32,5 procent med placebo, och 1,0-10,5 procent avbröt på grund av dem; viktminskningen var likartad hos dem som hade och inte hade illamående, och kräkningar och diarré förklarade högst 3,1 procent av total viktminskning [18]. Biverkningarna är alltså inte en förutsättning för effekt.

Hanteringen (kostråd, långsammare upptrappning, symtomatisk behandling) beskrivs i Illamående, kräkningar, förstoppning och diarré vid GLP-1-behandling: förebyggande och handläggning. Kräkningar och diarré kan leda till uttorkning och försämrad njurfunktion inklusive akut njursvikt; patienten ska informeras om att dricka tillräckligt, och äldre är särskilt utsatta [1]. Se Akut njurskada.

Övriga biverkningar

Kliniskt innebär det att patienten ska veta att kraftig buksmärta som strålar mot ryggen eller i höger övre buk ska föranleda omedelbar kontakt, vilket aktualiserar Akut och kronisk pankreatit och Gallsten: diagnostik och behandling.

Narkos, sedering och kirurgi

Produktresumén varnar för att pulmonell aspiration har rapporterats hos patienter som får GLP-1-receptoragonister och genomgår allmän anestesi eller djup sedering, på grund av fördröjd magsäckstömning [1]. En amerikansk flersällskapsvägledning (gastroenterologer, bariatrisk kirurgi, anestesiologer och flera andra) är vägledning snarare än evidensbaserad riktlinje [22]:

Praktiskt innebär det att anestesin bör få veta att patienten behandlas med tirzepatid, och att upptrappningsfasen är den mest riskfyllda tiden. Se Preoperativ bedömning inför icke-kardiella operationer och Diabetes vid fasta och inför operation.

Interaktioner

Fördröjd magtömning sänker Cmax och fördröjer tmax för perorala läkemedel, mest i början och efter dosökning. Produktresumén rekommenderar övervakning vid snävt terapeutiskt index (warfarin, digoxin), särskilt vid insättning och dosökning, och beaktande av fördröjd effekt för läkemedel där snabb effekt är viktig [1]. Paracetamolabsorptionen påverkades av en engångsdos (Cmax -50 procent) men inte efter fyra veckodoser, och ingen dosjustering krävs [1].

Orala preventivmedel: efter en engångsdos om 5 mg minskade Cmax för etinylöstradiol med 59 procent och AUC med 20 procent, vilket produktresumén inte bedömer vara kliniskt relevant och inte kräver dosjustering för [1]. ADA rekommenderar däremot, med hänvisning till amerikansk produktinformation, byte till icke-oral metod eller tillägg av barriärmetod i 4 veckor efter start och i 4 veckor efter varje dosökning [19]. Skillnaden mellan produkttexterna bör redovisas för patienten, och vid kräkningar eller svår diarré är upptaget av p-piller osäkert oavsett läkemedel (klinisk bedömning). Se Antikonception och rådgivning om preventivmedel.

Vid insulin eller sulfonureid vid typ 2-diabetes ska dosen övervägas sänkas, insulin stegvis; se glimepirid och insulin glargin. Metformin och SGLT2-hämmare kan behållas oförändrade [1]; se metformin.

Graviditet, amning och fertilitet

Tirzepatid rekommenderas inte under graviditet eller till fertila kvinnor utan preventivmedel. Behandlingen ska sättas ut om patienten vill bli gravid eller blir gravid, och minst 1 månad före planerad graviditet på grund av den långa halveringstiden. Fertila kvinnor ska använda effektivt preventivmedel. Viktminskning kan öka fertiliteten, till exempel vid polycystiskt ovariesyndrom (PCOS), och rådgivning om pålitligt preventivmedel bör ges till alla fertila kvinnor oavsett tidigare fertilitet [19]. Efter 5 mg kunde tirzepatid i bröstmjölk inte detekteras eller var mycket lågt, och användning kan övervägas under amning [1]. Djurstudier visade minskad fostertillväxt och fosteravvikelser vid exponering under maximal human dos [1]. Se Typ 1- och typ 2-diabetes under graviditet.

Särskilda situationer

Uppföljning

Produktresumén kräver specifik uppföljning bara på vissa punkter: patienter med diabetesretinopati ska följas noga, warfarin och digoxin övervakas, blodglukos mäts vid kombination med insulin eller sulfonureid och symtom på pankreatit ska efterfrågas [1]. Resten av uppföljningen nedan är expertbedömning.

Utvärdering av effekt, definition av otillräckligt svar och plan för underhåll behandlas i Uppföljning av GLP-1-behandling vid obesitas: effektutvärdering och otillräcklig effekt. Eftersom obesitas är en kronisk sjukdom rekommenderar ADA att behandlingen fortsätter efter att målen nåtts, eftersom utsättning ofta ger viktåtergång och försämring av kardiometabola riskfaktorer [19]. Samma riktning ses i den kanadensiska riktlinjen [20] och i WHO:s rekommendation om långvarig behandling [21].

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Hårda utfall utan diabetes. Någon placebokontrollerad utfallsstudie har ännu inte rapporterats vid obesitas utan diabetes (SURMOUNT-MMO pågår) [14]. SURPASS-CVOT jämförde med dulaglutid och gällde diabetes [11].
• Tillverkarfinansiering och öppen design. Den enda direkta jämförelsen med semaglutid (SURMOUNT-5) var öppen och tillverkarfinansierad [7].
• Estimand. Skillnaden mellan behandlingsregimestimand och effektestimand gör att siffror för samma studie varierar med 1-2 procentenheter för tirzepatid (och mer vid avbrott) [1, 2, 5].
• Livskvalitet. BMJ-översikten fann att inget läkemedel förbättrade livskvaliteten utöver tröskeln för minsta betydelsefulla skillnad, trots tydliga förbättringar i sjukdomsspecifika mått i enskilda studier [17].
• Optimal underhållsdos. SURMOUNT-MAINTAIN antyder att en sänkt dos bevarar en del av effekten men inte hela [8]. Ingen studie har prövat slumpmässigt val av dos utifrån respons.
• Magra vävnader och funktion. Ingen studie har rapporterat objektiva funktionsmått i samband med förlust av fettfri massa [16].
• Långtidssäkerhet. Den längsta randomiserade uppföljningen är tre år [3].
• Utsättning. Efter utsättning återgår stor del av vikten [6, 24].
• Publicerade rättelser. Rättelser finns publicerade för SURMOUNT-3, SURMOUNT-OSA, SURMOUNT-MAINTAIN och SYNERGY-NASH [5, 8, 9, 13]. Siffrorna i denna artikel stämmer med respektive publicerade sammanfattning, men rättelsernas innehåll har inte kunnat bedömas i detalj.

Svensk tillgänglighet och förmån

Mounjaro är godkänt i EU (centralt förfarande) med båda indikationerna och är receptbelagt. Läkemedlet står under utökad övervakning, och misstänkta biverkningar ska rapporteras [1]. Vilka pennstyrkor, förpackningar och former som finns i Sverige, samt förmån och pris, kan ändras snabbt: kontrollera aktuell status i FASS och hos TLV.

Av de aptitreglerande läkemedlen ingår inget i läkemedelsförmånen; Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid obesitas från 2023 anger att endast orlistat kan förskrivas inom förmånen, att riktlinjerna därför inte ger rekommendationer om de övriga läkemedlen och att de uppdateras om fler obesitasläkemedel inkluderas. Tirzepatid nämns inte i dokumentet [26]. TLV beslutade den 19 februari 2026 att Wegovy vid obesitas inte ska ingå i högkostnadsskyddet, med motiveringen att kostnaden riskerar att bli för hög och att det inte går att säkerställa att behandlingen når patienterna med störst behov (nyheten publicerades den 23 februari 2026) [27]. Beslutet är överklagat till förvaltningsrätten. Lilly har ansökt om subvention av Mounjaro vid obesitas, och en ansökan för typ 2-diabetes från 2024 är under prövning hos TLV. Vid obesitas utan typ 2-diabetes får kostnaden därför antas bäras av patienten. Status ändras ofta; kontrollera TLV och FASS före förskrivning.

Läkemedelsmonografin för tirzepatid sammanfattar dosering, interaktioner och förskrivningsfrågor, och översikten Farmakologisk behandling av obesitas och Obesitas och medicinsk viktbehandling sätter tirzepatid i sitt sammanhang. Utredning av hela patienten ingår i Laboratorieutredning och screening vid obesitas och Obesitas: definition, klassifikation och epidemiologi.

Källor

1. Eli Lilly Nederland B.V. Mounjaro (tirzepatid) injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna, KwikPen och injektionsflaska. Produktresumé (svensk version läst 2026-10-29, EU/1/22/1685), Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA).
2. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN m.fl. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35658024
3. Jastreboff AM, le Roux CW, Stefanski A m.fl. Tirzepatide for Obesity Treatment and Diabetes Prevention. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 39536238
4. Garvey WT, Frias JP, Jastreboff AM m.fl. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity in people with type 2 diabetes (SURMOUNT-2): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2023. PMID: 37385275
5. Wadden TA, Chao AM, Machineni S m.fl. Tirzepatide after intensive lifestyle intervention in adults with overweight or obesity: the SURMOUNT-3 phase 3 trial. Nature Medicine 2023. PMID: 37840095
6. Aronne LJ, Sattar N, Horn DB m.fl. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
7. Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW m.fl. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40353578
8. Horn DB, Aronne LJ, Wharton S m.fl. Tirzepatide for maintenance of bodyweight reduction in people with obesity in the USA (SURMOUNT-MAINTAIN): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2026. PMID: 42119587
9. Malhotra A, Grunstein RR, Fietze I m.fl. Tirzepatide for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Obesity. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38912654
10. Packer M, Zile MR, Kramer CM m.fl. Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 39555826
11. Nicholls SJ, Pavo I, Bhatt DL m.fl. Cardiovascular Outcomes with Tirzepatide versus Dulaglutide in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 41406444
12. Frías JP, Davies MJ, Rosenstock J m.fl. Tirzepatide versus Semaglutide Once Weekly in Patients with Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 34170647
13. Loomba R, Hartman ML, Lawitz EJ m.fl. Tirzepatide for Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis with Liver Fibrosis. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38856224
14. Lam CSP, Rodriguez A, Aminian A m.fl. Tirzepatide for reduction of morbidity and mortality in adults with obesity: rationale and design of the SURMOUNT-MMO trial. Obesity 2025. PMID: 40545827
15. Look M, Dunn JP, Kushner RF m.fl. Body composition changes during weight reduction with tirzepatide in the SURMOUNT-1 study of adults with obesity or overweight. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 39996356
16. Batsis JA, Gavras A, Gross DC m.fl. Effect of Incretin-Based and Nonpharmacologic Weight Loss on Body Composition: A Systematic Review. Annals of Internal Medicine 2026. PMID: 41996180
17. Nong K, Shi Q, Xie X m.fl. Comparative effects of drugs for adults with overweight or obesity: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2026. PMID: 42419792
18. Rubino DM, Pedersen SD, Connery L m.fl. Gastrointestinal tolerability and weight reduction associated with tirzepatide in adults with obesity or overweight with and without type 2 diabetes in the SURMOUNT-1 to -4 trials. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 39789843
19. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Obesity. Pharmacologic treatment of obesity in adults: Standards of care in overweight and obesity. BMJ Open Diabetes Research and Care 2026. PMID: 41529914
20. Pedersen SD, Manjoo P, Dash S m.fl. Pharmacotherapy for obesity management in adults: 2025 clinical practice guideline update. CMAJ 2025. PMID: 40789597
21. Celletti F, Farrar J, De Regil L. World Health Organization Guideline on the Use and Indications of Glucagon-Like Peptide-1 Therapies for the Treatment of Obesity in Adults. JAMA 2026. PMID: 41324410
22. Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A m.fl. Multi-society clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Surgical Endoscopy 2025. PMID: 39370500
23. Alfaris N, Kushner RF, Li J m.fl. Tirzepatide for Obesity in Adults 65 Years and Older: A Post Hoc Analysis of the SURMOUNT and SUMMIT Clinical Trials. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 42303274
24. Berg S, Stickle H, Rose SJ m.fl. Discontinuing glucagon-like peptide-1 receptor agonists and body habitus: A systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 2025. PMID: 40186344
25. Osorio Manyari AA, Armas Alvarez AL, Osorio Manyari JD m.fl. Effects of Semaglutide and Tirzepatide on Recurrent Weight Gain After Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Obesity Surgery 2025. PMID: 41313431
26. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid obesitas: Prioriteringsstöd till beslutsfattare och chefer. 2023.
27. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. TLV subventionerar inte läkemedlet Wegovy för behandling av obesitas. Beslut 2026-02-19, nyhet 2026-02-23.