Vaccination och infektionsprofylax vid immunsuppressiv behandling

Sammanfattning

Den som behandlas med glukokortikoider, konventionella eller biologiska DMARD, JAK-hämmare eller rituximab har högre risk för flera infektioner som går att förebygga: bältros, pneumokockinfektion, influensa, covid-19, hepatit B-reaktivering, tuberkulosreaktivering och pneumocystispneumoni. Den rimliga ordningen är att kartlägga vaccinationsstatus och göra infektionsscreening innan behandlingen startar, ge de vacciner som saknas och först därefter, eller samtidigt om behandlingen inte kan vänta, sätta in det immunsuppressiva läkemedlet [1,2,3].

Icke-levande vacciner kan ges oavsett pågående behandling, och det finns ingen rutinmässig anledning att pausa DMARD eller biologiska läkemedel inför dem [1,3]. Levande försvagade vacciner (mässling, påssjuka och röda hund, vattkoppor, gula febern, BCG, oralt tyfus- och rotavirusvaccin) ska undvikas under pågående immunsuppression. Behövs de bör de helst ges minst en månad före start, annars krävs ett planerat behandlingsuppehåll [3,4]. Rituximab är undantaget som kräver tidsplanering: vaccinera helst cirka fyra veckor före nästa infusion och tidigast sex månader efter den senaste, eftersom svaret på de flesta vacciner annars blir kraftigt nedsatt. Influensavaccin ges ändå på säsong [3,4].

I Sverige är de viktigaste vaccinerna en dos influensavaccin varje säsong, en dos covid-19-vaccin per år, en dos konjugerat pneumokockvaccin med minst 20 serotyper (Prevenar 20 eller Capvaxive) och rekombinant zostervaccin (Shingrix) i två doser till vuxna med immunbrist orsakad av sjukdom eller läkemedel [3,5,6]. Pneumokocker, influensa och covid-19 ingår i Folkhälsomyndighetens rekommendationer till riskgrupper, medan bältrosvaccinets finansiering avgörs av regionerna [3,5,6]. Hepatit B, HPV, tetanus och RS-virus ges efter indikation (se tabell 1).

Screening inför behandling består av IGRA för latent tuberkulos före biologiska läkemedel och JAK-hämmare, HBsAg och anti-HBc (helst även anti-HBs) för hepatit B, anti-HCV samt kunskap om immunitet mot varicella-zostervirus [2,7]. Pneumocystisprofylax med trimetoprim-sulfametoxazol övervägs vid prednisolon över 15 till 30 mg per dag i mer än 2 till 4 veckor [2]. Primärvården utför ofta själva vaccinationen och kan snabba på processen genom att vid första kontakt dokumentera vaccinationsstatus och ge icke-levande vacciner som saknas medan specialistvården planerar behandlingsstarten.

Bakgrund: infektionsrisk och vaccinsvar

Risk för förebyggbara infektioner

Risken för bältros är i genomsnitt 1,5 till 2 gånger högre vid reumatoid artrit än i normalbefolkningen och 2 till 10 gånger högre vid SLE, med de viktigaste riskfaktorerna hög ålder, hög sjukdomsaktivitet och glukokortikoiddos [3]. JAK-hämmare höjer risken ytterligare: i en metaanalys av randomiserade studier var incidensen av bältros 2,5 per 100 patientår för tofacitinib, 3,2 för baricitinib och 2,4 för upadacitinib, och incidensratio mot placebo var 2,86 (95 % KI 1,26 till 6,50) för baricitinib [8]. Invasiv pneumokocksjukdom var i en nederländsk kohort 13 gånger vanligare vid SLE än i befolkningen i övrigt [3], och hos patienter med reumatoid artrit var risken för sjukhusvård på grund av pneumoni dosberoende högre vid prednisolonbehandling [9].

Tuberkulos som reaktivering av latent infektion beskrevs tidigt vid behandling med infliximab: av 70 rapporterade fall hade 40 extrapulmonell sjukdom (17 av dem disseminerad), och sjukdomen debuterade mediant 12 veckor efter behandlingsstart [10]. Hepatit B-reaktivering vid antireumatisk behandling uppgavs i AASLD-riktlinjen förekomma hos 12,3 procent av HBsAg-positiva och 1,7 procent av HBsAg-negativa patienter med positivt anti-HBc [7].

Hur läkemedlen påverkar vaccinsvaret

Svaret på icke-levande vacciner är oftast nedsatt men sällan helt uteblivet. Undantaget är rituximab, som kraftigt dämpar antikroppssvaret på influensa, pneumokocker och covid-19 [3,11,12,13]. Sammanfattningen nedan bygger på Svensk Reumatologisk Förenings tabell, som i sin tur bygger på en översikt av Friedman m.fl., kompletterad med den systematiska litteraturgenomgång som låg till grund för EULAR-rekommendationerna [3,11,14]. Läkemedelsgrupperna beskrivs i artikeln om biologiska läkemedel och JAK-hämmare vid reumatiska sjukdomar.

Tabellen återger mönster från studier med olika design, och enskilda patienters svar kan avvika. Hydroxiklorokin påverkar inte influensasvaret negativt, och i en studie av pandemiinfluensa hos SLE-patienter verkade antimalariamedel till och med förbättra svaret [3,14]. Eftersom ett nedsatt serologiskt svar inte innebär att vaccinet saknar nytta, och eftersom kliniska utfall nästan aldrig har studerats, är rekommendationen att vaccinera även om svaret kan bli sämre än hos friska [1,3].

Principer för tidpunkt och val av vaccin

Rekommenderad ordning inför behandlingsstart

Svensk Reumatologisk Förening (SRF) utgår från fem principer som i stort följer EULAR: uppdatera vaccinationsstatus regelbundet, gör ett individuellt vaccinationsprogram tillsammans med patienten, vaccinera helst vid stabil sjukdom, vaccinera helst före start av immunmodulerande behandling (särskilt före rituximab) och undvik levande vacciner under immunsuppression. Pågående behandling pausas i regel inte inför icke-levande vacciner [1,3]. ACR 2022 föreslår att icke-levande vacciner ges oavsett sjukdomsaktivitet, eftersom skovrisken inte har visats öka och eftersom ett missat tillfälle kan kosta mer än ett tillfälligt sämre svar [4].

flowchart TD
A["Planerad start av immunsuppression<br>(biologiskt läkemedel, JAK-hämmare,<br>rituximab, hög dos glukokortikoid)"] --> B["Kartlägg vaccinationsstatus och<br>risk: influenza, pneumokocker,<br>covid-19, bältros, hepatit B, tetanus, HPV"]
B --> C["Provtagning: IGRA, HBsAg, anti-HBc,<br>anti-HBs, anti-HCV, VZV-IgG"]
C --> D["Behövs ett levande vaccin<br>(MPR, vattkoppor, gula febern)?"]
D -->|"Ja"| E["Ge minst 4 veckor före start.<br>Skjut inte upp nödvändig behandling"]
D -->|"Nej"| F["Ge icke-levande vacciner som saknas,<br>helst före start och minst 2 veckor<br>före rituximab (4 veckor om möjligt)"]
E --> F
F --> G["Positiv screening för TB,<br>hepatit B eller hepatit C?"]
G -->|"Ja"| H["Specialistbedömning: TB-profylax,<br>antiviral profylax mot HBV, HCV-behandling"]
G -->|"Nej"| I["Bedöm behov av PJP-profylax"]
H --> I
I --> J["Starta behandlingen och planera<br>årlig influensa- och covid-19-vaccination"]

Figur 1. Förstartscheck inför immunsuppressiv behandling, sammanställd efter EULAR 2019 och 2022, SRF 2026 och ACR 2022 [1,2,3,4].

Praktiskt innebär det att vaccinationerna sällan får fördröja behandlingen av en aktiv sjukdom. Är behandlingen akut nödvändig vaccineras i stället parallellt, och saknade vacciner kompletteras senare med vetskapen att svaret kan vara svagare [3,4].

Levande och icke-levande vacciner

Följande levande försvagade vacciner finns registrerade i Sverige, och SRF avråder från dem till patienter som behandlas med immunsupprimerande läkemedel [3]:

Levande vaccin mot influensa (nasalt) ska inte ges till immunsupprimerade; inaktiverade influensavacciner används [3,17]. Vaccin mot mpox innehåller ett vacciniavirus som inte förökar sig hos människa och kan därför ges till immunsupprimerade [3]. Ett levande vaccin kan ges en månad före planerad immunsuppression, och om det måste ges under pågående behandling krävs behandlingsuppehåll. ACR har föreslagit följande intervall, som SRF återger, och som bygger på expertbedömning [3,4]:

EULAR anger att levande vacciner kan övervägas med försiktighet, medan Socialstyrelsen betraktade det levande zostervaccinet som kontraindicerat hos immunsupprimerade, inklusive vid prednisolon över 20 mg per dag [1,3]. IDSA och American Academy of Pediatrics definierar låggradig immunsuppression som metotrexat upp till 0,4 mg/kg och vecka, azatioprin upp till 3 mg/kg och dygn eller prednisolon under 20 mg per dag [4,18]. De observationsstudier som finns visar få vaccinrelaterade infektioner, men studierna är små, och den samlade bedömningen i Sverige är att levande vacciner undviks [3,4]. Vid ett mässlingsutbrott eller en resa till endemiskt område är risken för smitta ofta större än risken med vaccinet, och beslutet fattas då tillsammans med behandlande specialist [3,4].

Glukokortikoider

ACR 2022 rekommenderar starkt att alla icke-levande vacciner ges vid prednisolon upp till 10 mg per dag. Vid 10 till under 20 mg per dag rekommenderas villkorat att de också ges, och vid 20 mg per dag eller mer föreslås villkorat att andra vacciner än influensa skjuts upp tills dosen trappats under 20 mg [4]. Influensavaccin ges alltid, även vid hög dos. Studierna visar en dosrelation snarare än ett skarpt tröskelvärde, och för andra vacciner än influensa är data mer motstridiga [4]. EULAR och SRF anger inte någon sådan tröskel utan pekar på att svaret ofta räcker även under pågående glukokortikoider [1,3]. Läs mer om doser och nedtrappning i artikeln om glukokortikoider hos vuxna.

Metotrexat: uppehåll efter influensavaccin

I en randomiserad koreansk studie förbättrade ett uppehåll med metotrexat under de två veckorna efter säsongsinfluensavaccin svaret hos patienter med reumatoid artrit: 75,5 procent av dem som pausade nådde ett tillfredsställande vaccinsvar (fyrfaldig titerstegring mot minst två av fyra stammar), jämfört med 54,5 procent av dem som fortsatte, utan att sjukdomsaktiviteten förändrades [19]. En senare noninferiority-studie visade att en veckas uppehåll gav likvärdigt svar som två veckor (68,9 mot 75,0 procent) [20].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 150,
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Metotrexat pausat 2 veckor efter vaccin", "procent": 75.5},
      {"grupp": "Metotrexat fortsatt", "procent": 54.5}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "datum.procent + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Metotrexat pausat 2 veckor efter vaccin", "Metotrexat fortsatt"], "axis": {"labelFontSize": 12}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Tillfredsställande vaccinsvar (%)", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"values": [0, 25, 50, 75, 100]}},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": null},
    "tooltip": [
      {"field": "grupp", "title": "Grupp"},
      {"field": "etikett", "title": "Tillfredsställande svar"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 2. Andel patienter med reumatoid artrit med tillfredsställande svar på säsongsinfluensavaccin (fyrfaldig titerstegring mot minst två av fyra stammar efter 4 veckor), randomiserad studie med 156 patienter som fortsatte och 160 som pausade metotrexat. Källa: Park m.fl. Ann Rheum Dis 2018 [19].

Motsvarande effekt sågs i VROOM-studien för covid-19-booster: efter två veckors metotrexatuppehåll var geometriskt medeltal för anti-S1-RBD-antikroppar 22 750 mot 10 798 U/mL (kvot 2,19; 95 % KI 1,57 till 3,04) hos 254 patienter med inflammatorisk sjukdom [21]. ACR 2022 föreslår villkorat att metotrexat pausas i två veckor efter influensavaccin om sjukdomsaktiviteten tillåter, men inte vid andra vacciner, och uppmanar läkare utan reumatologisk tillhörighet att vaccinera ändå i stället för att missa tillfället [4]. EULAR och SRF har bedömt att förbättringen är marginell och evidensen för svag för att rekommendera uppehåll rutinmässigt [1,3]. Studierna har mätt antikroppssvar, inte om skyddet mot infektion blir bättre. Ett uppehåll är därför ett individuellt beslut av behandlande reumatolog tillsammans med patienten, aktuellt vid stabil sjukdom och låg skovrisk. Patienten ska inte sätta ut metotrexat på egen hand, och vaccinationen ska aldrig skjutas upp för att metotrexat ska hinna pausas. Läs om läkemedlet i metotrexat vid reumatiska sjukdomar.

Vid nystartad reumatoid artrit har tidpunkten också studerats i en randomiserad studie med 249 patienter. PCV13 före metotrexatstart gav fler som svarade (relativ risk 1,46 för IgG-svar) än samtidig start, utan påverkan på sjukdomskontroll under ett år [22]. Studien gällde PCV13 och inte de konjugatvacciner som används i dag, men principen stöds: vaccinera före, inte efter, start när det går.

Rituximab

Rituximab ger den tydligaste tidsberoende effekten. I en liten studie hos patienter med reumatoid artrit (11 respektive 12 patienter) gav influensavaccin 4 till 8 veckor efter rituximab inget svar medan vaccin 6 till 10 månader efter gav ett måttligt återhämtat svar [13]. Tetanusvaccin gav däremot samma svar som hos patienter som inte fått rituximab när det gavs 24 veckor efter behandlingen (39 mot 42 procent med fyrfaldig stegring), medan svaret på pneumokockpolysackarid var lägre (57 mot 82 procent med tvåfaldig stegring) [16]. Vid covid-19-vaccination med BNT162b2 var ett längre intervall sedan rituximab (i genomsnitt 470 dagar mot 162 dagar), färre rituximabkurer och högre IgG före senaste kuren kopplade till seropositivt svar [23]. Patienter med ANCA-associerad vaskulit och myosit svarade sämre än patienter med reumatoid artrit [23].

Figur 3. Schematisk tidslinje för vaccination mellan två rituximabinfusioner. Intervallet mellan infusioner varierar mellan patienter, och figuren är inte skalenlig. Rekommendationen om 6 månader och 4 veckor kommer från SRF, och att fördröja rituximab minst 2 veckor efter vaccination från ACR [3,4].

SRF anger att vaccination bör ske cirka fyra veckor före start av rituximab eller en ny behandlingsomgång och sex månader efter senaste infusion [3]. ACR 2022 föreslår villkorat att man skjuter upp andra icke-levande vacciner än influensa till nästa infusion är aktuell och fördröjer rituximab minst två veckor efter vaccinationen, om sjukdomsaktiviteten tillåter. Influensavaccin ges på schemalagd tid [4]. Vid skada med tetanusrisk kan passiv immunisering med tetanusimmunglobulin övervägas under pågående B-cellsdepleterande behandling och inom 24 veckor efter senaste dosen, eftersom effektdata saknas för vaccin i det intervallet [3,14].

Vaccin för vaccin

Översikt

Tabell 1. Vaccinationer vid immunsuppression i Sverige, enligt SRF 2026 och Folkhälsomyndigheten [3,5,6,17,24,26].

Influensa

Vaccinera varje säsong inför influensatiden, oavsett pågående behandling [3]. Skyddet uppstår efter ungefär två veckor och varar i sex till nio månader. Folkhälsomyndigheten räknar personer med nedsatt immunförsvar på grund av organtransplantation, blodcancer eller annan immunhämmande sjukdom eller behandling till de grupper som rekommenderas vaccination, och uppmanar vårdpersonal som arbetar nära patienter med ökad risk att vaccinera sig [17]. ACR föreslår villkorat högdos- eller adjuvanterat vaccin till vuxna på immunsuppression, men vaccination med standarddosvaccin är bättre än ingen vaccination [4]. En andra dos (booster) har gett bättre antikroppssvar hos patienter med inflammatorisk reumatisk sjukdom, och Folkhälsomyndigheten förtydligar inför varje säsong om två doser ska erbjudas riskgrupper [3]. Se influensa: diagnostik, behandling och profylax.

Pneumokocker

Folkhälsomyndighetens senaste rekommendation, som SRF har anammat, är att alla riskgrupper från 18 års ålder får en dos konjugatvaccin med minst 20 serotyper: Prevenar 20 (PCV20) eller Capvaxive (PCV21) [3,5]. Immunsvaret är i allmänhet lägre hos personer med nedsatt immunförsvar [3]. Polysackaridvaccinet Pneumovax 23 läggs inte rutinmässigt till i denna grupp, och revaccination med konjugatvaccin rekommenderas inte eftersom behovet inte är fastställt [3,5]. Vaxneuvance (PCV15) finns på marknaden men följer inte den nuvarande rekommendationen [3]. Vid aspleni, hypospleni och likvorläckage ges därutöver Pneumovax 23 minst två månader efter konjugatvaccinet, i samråd med infektionsläkare [3,5].

Enligt SRF omfattas alla med nedsatt immunförsvar på grund av sjukdom eller behandling av det särskilda vaccinationsprogrammet, medan Folkhälsomyndigheten beskriver mycket hög risk för personer med gravt nedsatt immunförsvar efter individuell bedömning [3,5]. SRF föreslår att följande reumatiska patienter bedöms ha mycket hög risk: behandling med rituximab, cyklofosfamid eller långvarigt prednisolon över 20 mg per dag, DMARD plus ytterligare riskfaktor (till exempel hög ålder, kronisk hjärt- eller lungsjukdom), DMARD plus systemsjukdom med organengagemang, samt de som läkaren bedömer ha mycket hög risk [3]. Det avgör främst intervall för komplettering efter tidigare vaccination:

Tabell 2. Pneumokockvaccination av vuxna i riskgrupp efter tidigare vaccinationsstatus, enligt SRF 2026 [3].

Tidigare internationella rekommendationer innebar prime-boost med PCV13 följt av Pneumovax 23 efter minst åtta veckor. I en randomiserad studie vid reumatoid artrit förbättrade en dubbel PCV13-dos inte svaret, och rituximab dämpade det tydligt [14]. Läs mer i pneumokockvaccination.

Covid-19

Folkhälsomyndigheten rekommenderar årlig covid-19-vaccination till vuxna (från 18 år) med nedsatt immunförsvar på grund av läkemedelsbehandling eller immunhämmande sjukdom, och rekommendationen uppdateras inför varje höst [3,24]. Läkare kan ordinera fler doser samma år för personer med immunhämmande behandling [3]. SRF anger att två doser kan övervägas vid rituximab eller annan B-cellsdepletion, prednisolon cirka 20 mg per dag eller mer under minst två veckor, annan allvarlig immunbrist samt lungsjukdom med ökad risk [3]. Studier visar bättre antikroppssvar om vaccination sker minst sex månader efter senaste rituximab och två till fyra veckor före nästa kur [3,23]. I EULAR:s register över covid-19-vaccination förekom skov hos 4,4 procent (svårt skov hos 0,6 procent) i samband med vaccination [3]. Se vaccination mot covid-19.

Bältros

Folkhälsomyndigheten rekommenderar Shingrix till vuxna (18 år och äldre) med immunbrist orsakad av sjukdom eller läkemedel och till alla från 65 år. Skyddseffekten kan vara lägre vid allvarlig immunbrist [6]. Vaccinet är rekombinant och inte levande, innehåller glykoprotein E och ett adjuvans, och ges som två doser. Folkhälsomyndigheten anger intervallet 2 till 6 månader, medan produktresumén medger andra dosen 1 till 2 månader efter den första hos personer som är eller kan bli immunsupprimerade [6,27]. Vaccinet får ges samtidigt med influensa-, pneumokock-, dTpa-, covid-19-mRNA- och RS-virusvaccin, men feber och frossa var vanligare när Pneumovax 23 gavs samtidigt (16 till 21 procent mot 7 procent) [27]. Zostavax är avregistrerat [6].

Skydd. I de två stora studierna av friska vuxna var skyddet mot bältros 97 procent hos personer över 50 år och 90 procent hos personer över 70 år [28,29]. Skydd har därtill visats i en randomiserad studie efter autolog stamcellstransplantation (68 procent) [30]. För reumatiska sjukdomar saknas kliniska effektstudier. Det finns däremot immunogenicitetsdata:

• Bland 82 patienter med reumatoid artrit på JAK-hämmare i Skåne uppnådde 80,5 procent en fyrfaldig antikroppsstegring mot 98,0 procent av 51 friska kontroller; antikroppsnivåerna var lägre hos patienterna och lägst vid kombination med metotrexat (kvot 0,43 jämfört med JAK-hämmare ensam) [15].
• T-cellssvaret var nedsatt hos JAK-hämmarbehandlade patienter, och författarna drog slutsatsen att vaccination helst ska ske före JAK-hämmarstart [25].
• I en randomiserad pilotstudie av 70 patienter med reumatoid artrit på abatacept uppnådde 42,3 procent av dem som fick vaccinet en fyrfaldig antikroppsstegring och 10,2 procent ett cellulärt svar. Skovfrekvensen var likartad i vaccin- och placebogruppen (68 respektive 64 procent) [31].

Säkerhet. I den största studien hittills (1 192 patienter med autoimmuna reumatiska sjukdomar i Brasilien, randomiserade till Shingrix eller placebo) fick 14 procent av vaccingruppen ett skov inom 84 dagar mot 15 procent av placebogruppen (skillnad -1,2 procentenheter; 95 % KI -4,7 till 2,2), och allvarliga biverkningar var få (1 till 2 procent efter vardera dos) [32]. Biverkningar i form av lokalreaktion, trötthet och feber är vanliga. Vaccinet kan ges efter genomgången bältros [3]. Behandlingsstart bör inte skjutas upp för att få vaccinet, men ACR rekommenderar starkt att alla vuxna över 18 år med reumatisk sjukdom och immunsuppression erbjuds det [4]. Kostnaden betalas i regel av patienten om regionen inte beslutat om subvention [6]. Se även bältros.

Seronegativa mot varicella-zostervirus. EULAR 2022 anger att patienter utan immunitet mot VZV bör få information om att postexponeringsprofylax finns om de kommer i kontakt med varicella eller bältros [2]. Ett levande vattkoppsvaccin kan ges minst fyra veckor före start men inte under pågående immunsuppression [3]. I en studie där ett levande vattkoppsvaccin gavs 2 till 3 veckor före tofacitinibstart utvecklade en patient som saknade immunitet vid vaccinationen en spridd hudinfektion med vaccinviruset [33].

RS-virus, HPV och hepatit

RS-virusvaccin (Abrysvo, Arexvy) är icke-levande och rekommenderas av Folkhälsomyndigheten till alla från 75 år och till personer från 60 år med kraftigt nedsatt immunförsvar på grund av sjukdom eller behandling, i en dos [26]. SRF anger att specifika data för reumatiska sjukdomar saknas [3]. HPV-vaccination (Gardasil 9) bör övervägas till ovaccinerade patienter upp till 26 års ålder och till utvalda högriskgrupper till och med 45 år, särskilt vid SLE, där prevalensen av högrisk-HPV är ökad (24,6 procent mot 7,9 procent hos kontroller i en koreansk kohort) [3]. Se HPV-vaccination.

Hepatit B-vaccination ges vid ökad smittrisk, och anti-HBs bör kontrolleras efter serien eftersom svaret kan vara otillräckligt [1,3]. Hepatit A-vaccin behöver två doser med sex månaders mellanrum, eftersom skyddande antikroppsnivåer en månad efter första dosen uppnåddes hos endast 10 till 68 procent av patienter med reumatoid artrit i två studier [14]. Se vaccination mot hepatit B.

Tetanus, resor och hushållskontakter

Tetanus- och difterivaccin ges som i befolkningen i övrigt; svaret på difteri är lägre vid rituximab och metotrexat [3]. Resor kräver samma vaccinationer som för andra, men inte gula febern, BCG, oralt polio- eller oralt tyfusvaccin [3]. Immunkompetenta hushållskontakter bör vaccineras enligt nationella riktlinjer, inklusive levande vacciner, med undantag för oralt poliovaccin (som inte är registrerat i Sverige). Starkt immunsupprimerade bör undvika blöjor från barn som fått rotavirusvaccin under fyra veckor efter vaccinationen och kontakt med hudlesioner vid varicella eller bältros [3].

Screening och profylax mot kroniska och opportunistiska infektioner

EULAR 2022 ger fyra övergripande principer och åtta rekommendationer. Screening för latent tuberkulos ska göras före biologiska läkemedel och riktade syntetiska DMARD, och kan övervägas även före konventionella DMARD, glukokortikoider och immunsuppressiva. IGRA föredras framför tuberkulintest där det finns tillgängligt. Hepatit B-behandling styrs av HBV-status som fastställs före behandlingsstart. Alla som är positiva för HCV-RNA ska remitteras för antiviral behandling [2].

Tabell 3. Provtagning före immunsuppression, efter EULAR 2022 och AASLD 2018 [2,7].

Latent tuberkulos

Alla patienter som ska starta TNF-hämmare eller annan biologisk behandling bör testas, bland annat eftersom tuberkulos efter infliximab ofta är extrapulmonell eller disseminerad [10]. IGRA föredras eftersom testantigenen saknas i BCG-stammen, och i en systematisk översikt av 5 224 reumatiska patienter var positiviteten 29 procent för tuberkulintest och 17 till 18 procent för IGRA med 73 till 75 procent överensstämmelse, vilket visar att testerna inte är utbytbara [35]. Aktiv sjukdom ska uteslutas före preventiv behandling (symtom, lungröntgen och vid misstanke sputumdiagnostik). Fyra månaders rifampicin var icke sämre än nio månaders isoniazid för att förebygga aktiv tuberkulos hos vuxna med latent infektion, med bättre avslutsandel (skillnad 15,1 procentenheter) och färre biverkningar [34]. Svenska regimer och handläggning beskrivs i artikeln om tuberkulos. Rifampicin inducerar läkemedelsmetabolism, och interaktioner med pågående behandling ska kontrolleras.

Hepatit B

HBsAg och anti-HBc (total eller IgG) ska tas hos alla före immunsuppressiv, cytostatisk eller immunmodulerande behandling. AASLD ansåg att anti-HBs rutinmässiga roll före immunsuppression inte var fastställd, medan AGA 2025 rekommenderar alla tre proverna (HBsAg, anti-HBs och totalt anti-HBc) [7,42]. Anti-HBs hindrar inte reaktivering men kan avslöja genomgången infektion hos HBsAg-negativa och anti-HBc-positiva [7].

Tabell 4. Hepatit B vid immunsuppression enligt AASLD 2018 [7].

I AASLD:s genomgång kunde HBsAg-negativa, anti-HBc-positiva patienter med reumatologisk sjukdom på biologiska läkemedel följas utan profylax [7]. AGA 2025 graderar i stället risken efter läkemedel och serologi: stark rekommendation om antiviral profylax vid hög risk, villkorad vid måttlig risk och enbart uppföljning vid låg risk, med kontroll av ALAT och HBV-DNA var 1 till 3 månad [42]. Vilket läkemedel som hör till vilken riskgrupp framgår av artikeln om hepatit B-reaktivering vid immunsuppression. Patienter med positiv screening bör handläggas tillsammans med infektions- eller hepatologkonsult.

Profylax mot Pneumocystis jirovecii

Pneumocystispneumoni (PJP) är ovanlig men allvarlig. EULAR 2022 bedömer att profylax verkar vara till nytta vid prednisolon över 15 till 30 mg per dag (eller motsvarande) i mer än 2 till 4 veckor [2]. Samtidig annan immunsuppression höjer risken. Hos patienter med systemisk autoimmun reumatisk sjukdom som insjuknade i PJP var lymfopenin tydligare än hos matchade kontroller, oberoende av kortikosteroidexponering (lymfocyter 0,4 mot 1,3 × 10⁹/L vid inläggning) [36].

De randomiserade studierna av profylax har gjorts hos patienter med leukemi och efter transplantation, inte vid reumatisk sjukdom. I en Cochrane-översikt (13 studier) minskade trimetoprim-sulfametoxazol förekomsten av PJP med 85 procent (relativ risk 0,15; 95 % KI 0,04 till 0,62), och en tidigare metaanalys fann 91 procents minskning och att profylax motiveras när risken för PJP överstiger 3,5 procent hos vuxna [37,38]. En systematisk översikt över åtta studier vid systemisk autoimmun reumatisk sjukdom fann effekt främst vid glukokortikoider på 20 mg per dag eller mer [39]. I en amerikansk registerstudie av patienter med granulomatos med polyangit som behandlades med rituximab var profylax kopplad till färre allvarliga infektioner (justerad riskkvot 0,5; 95 % KI 0,3 till 0,9) men möjligen fler biverkningar [40]. Underlaget vid reumatisk sjukdom är alltså indirekt och till stor del observationellt.

Tabell 5. Pneumocystisprofylax hos vuxna med immunsuppression.

Särskilda situationer

Redan påbörjad behandling med brister i vaccinationsstatus

Mycket av arbetet sker hos patienter som redan står på behandling. Icke-levande vacciner som saknas ges då utan uppehåll, och prioriteringen är influensa, covid-19, pneumokocker, Shingrix och, vid indikation, hepatit B och HPV [3,4]. Vid planerad förändring (byte av läkemedel, tillägg av rituximab eller JAK-hämmare) vaccineras helst före förändringen. Hög sjukdomsaktivitet har i regel inte försämrat svaret i studier, medan höga doser prednisolon och rituximab gör det [3,4]. Vaccination kan upprepas om serologiska data visar uteblivet svar, vilket är mest aktuellt för hepatit A och B, tetanus och TBE [1,3,14].

Graviditet och spädbarn

IgG passerar placenta under andra och framför allt tredje trimestern. Levande vacciner (främst rotavirusvaccin och BCG) bör därför undvikas hos nyfödda till mödrar som fått biologiskt läkemedel under andra hälften av graviditeten, och sex månader efter födseln beräknas läkemedelsnivåerna vara låga eller icke mätbara [3]. Det finns en nationell vägledning för vaccination med levande vaccin av barn exponerade för immunmodulerande läkemedel i Rikshandboken, som kräver en dokumenterad individuell bedömning [3]. ACR skiljer mellan TNF-hämmare (rotavirusvaccin kan ges före sex månaders ålder) och rituximab (vänta tills barnet är över sex månader) [4]. Vaccination under graviditet behandlas i artikeln om vaccination under graviditet.

Aspleni och hypospleni

Patienter med reumatisk sjukdom och mjältdysfunktion rekommenderas vaccination mot influensa, pneumokocker, Haemophilus influenzae typ b och meningokocker, i samråd med infektionsläkare [3].

Patienter med mycket djup immunsuppression

Vid kombinationsbehandling med flera immunsuppressiva läkemedel, hög glukokortikoiddos, cyklofosfamid eller efter nylig rituximabbehandling blir både svaret och nyttan av vaccination osäkrare, medan infektionsrisken är högst. Skydd via vaccination av närstående [3], tidig behandling av infektioner och en tydlig plan för vad patienten ska göra vid feber blir då extra viktiga.

Uppföljning

• Dokumentera vaccinationer (preparat, dos, datum) i journalen och uppdatera status minst årligen i samband med läkemedelsöversynen [1,3].
• Erbjud influensa- och covid-19-vaccin varje säsong och bedöm om fler doser behövs för grupper med mycket djup immunsuppression [3].
• Överväg ny screening för tuberkulos och hepatit vid nya riskfaktorer, och följ HBV-DNA och ALAT enligt tabell 4 [2,7].
• Pröva PJP-profylax på nytt när prednisolondosen sjunkit och övriga riskfaktorer försvunnit [2].
• Informera patienten om att kontakta vården tidigt vid feber, hudutslag med blåsor (bältros) eller andningspåverkan.

När remittera eller konsultera

• Positiv IGRA, tuberkulosmisstanke eller känd tuberkulosexponering: infektions- eller lungmedicin.
• HBsAg-positivitet, positivt anti-HBc eller positivt anti-HCV: infektions- eller hepatologkonsult före behandlingsstart.
• Behov av levande vaccin hos en patient på immunsuppression, till exempel gula febern inför resa: infektionsläkare och reumatolog tillsammans.
• Aspleni eller hypospleni, eller misstänkt antikroppsbrist (upprepade bakteriella infektioner, särskilt efter rituximab): immunolog eller infektionsläkare.
• Skov inom några veckor efter vaccination eller allvarliga biverkningar: reumatolog.

Vanliga frågor

Måste jag sätta ut metotrexat eller biologiskt läkemedel före en vaccination?

Nej, som regel inte. Icke-levande vacciner ges under pågående behandling [1,3]. Ett tillfälligt metotrexatuppehåll efter vaccinationen har i randomiserade studier förbättrat antikroppssvaret efter influensa- och covid-19-vaccin, men ACR 2022 föreslår det bara villkorat för influensa, och EULAR och SRF rekommenderar det inte rutinmässigt. Beslutet fattas av behandlande reumatolog [1,3,4,19,21].

Vilka vacciner får inte ges till patienter på immunsuppression?

Levande försvagade vacciner: mässling, påssjuka, röda hund (MPR), vattkoppor, gula febern, BCG, oralt tyfusvaccin, rotavirus och nasalt influensavaccin [3,17]. Undantag och uppehållstider beskrivs i avsnittet om levande vacciner [3,4].

När bör jag vaccinera en patient som får rituximab?

Helst cirka fyra veckor före nästa infusion och tidigast sex månader efter den senaste, med influensavaccin på säsong oavsett tidpunkt [3]. ACR föreslår att rituximab fördröjs minst två veckor efter vaccinationen om sjukdomsaktiviteten tillåter [4].

Kan en patient som har haft bältros få Shingrix, och kan det ge skov?

Ja, Shingrix kan ges efter genomgången bältros [3]. I en randomiserad studie på 1 192 patienter med autoimmuna reumatiska sjukdomar var skovfrekvensen 14 procent efter vaccin mot 15 procent efter placebo [32].

Vilka prover ska tas innan en biologisk behandling startar?

IGRA, HBsAg, anti-HBc och helst anti-HBs, anti-HCV och vid osäker varicellaanamnes VZV-IgG [2,7]. Sedan avgör resultaten om tuberkulosprofylax, antiviral profylax eller vaccin behövs.

När behövs profylax mot Pneumocystis jirovecii?

EULAR 2022 bedömer att den verkar vara till nytta vid prednisolon över 15 till 30 mg per dag eller motsvarande i mer än 2 till 4 veckor [2]. Risken är högre vid samtidig annan immunsuppression och vid lymfopeni [36].

Källor

1. Furer V m.fl. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2020. PMID: 31413005
2. Fragoulis GE m.fl. 2022 EULAR recommendations for screening and prophylaxis of chronic and opportunistic infections in adults with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2023. PMID: 36328476
3. Svensk Reumatologisk Förening. Vaccination av patienter med inflammatoriska reumatiska sjukdomar. Rekommendation inför 2026. https://riktlinjer.svenskreumatologi.se/wp-content/uploads/2025/04/vaccination_reumatisk-sjukdom-2026.pdf (hämtad 2026-11-09)
4. Bass AR m.fl. 2022 American College of Rheumatology guideline for vaccinations in patients with rheumatic and musculoskeletal diseases. Arthritis Care Res 2023. PMID: 36597813
5. Folkhälsomyndigheten. Rekommendationer om pneumokockvaccination till riskgrupper. Uppdaterad 2026. https://www.folkhalsomyndigheten.se/pubreader/pdfview/56914?browserprint=1 (hämtad 2026-11-09)
6. Folkhälsomyndigheten. Vaccination mot bältros. https://www.folkhalsomyndigheten.se/vara-amnesomraden/vaccinationer/vaccinationer-a-o/vaccination-mot-baltros/ (hämtad 2026-11-09)
7. Terrault NA m.fl. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology 2018. PMID: 29405329
8. Bechman K m.fl. A systematic review and meta-analysis of infection risk with small molecule JAK inhibitors in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2019. PMID: 30982883
9. Wolfe F, Caplan L, Michaud K. Treatment for rheumatoid arthritis and the risk of hospitalization for pneumonia: associations with prednisone, disease-modifying antirheumatic drugs, and anti-tumor necrosis factor therapy. Arthritis Rheum 2006. PMID: 16447241
10. Keane J m.fl. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med 2001. PMID: 11596589
11. Friedman MA m.fl. Impact of disease-modifying antirheumatic drugs on vaccine immunogenicity in patients with inflammatory rheumatic and musculoskeletal diseases. Ann Rheum Dis 2021. PMID: 34493491
12. Hua C m.fl. Effect of methotrexate, anti-tumor necrosis factor α, and rituximab on the immune response to influenza and pneumococcal vaccines in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res 2014. PMID: 24339395
13. van Assen S m.fl. Humoral responses after influenza vaccination are severely reduced in patients with rheumatoid arthritis treated with rituximab. Arthritis Rheum 2010. PMID: 20039396
14. Rondaan C m.fl. Efficacy, immunogenicity and safety of vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases: a systematic literature review for the 2019 update of EULAR recommendations. RMD Open 2019. PMID: 31565247
15. Källmark H m.fl. Serologic immunogenicity and safety of herpes zoster subunit vaccine in patients with rheumatoid arthritis receiving Janus kinase inhibitors. Rheumatology (Oxford) 2024. PMID: 37851412
16. Bingham CO m.fl. Immunization responses in rheumatoid arthritis patients treated with rituximab: results from a controlled clinical trial. Arthritis Rheum 2010. PMID: 20039397
17. Folkhälsomyndigheten. Frågor och svar om influensavaccination. https://www.folkhalsomyndigheten.se/vara-amnesomraden/vaccinationer/vaccinationer-a-o/vaccination-mot-influensa/fragor-och-svar-om-influensavaccination/ (hämtad 2026-11-09)
18. Rubin LG m.fl. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014. PMID: 24421306
19. Park JK m.fl. Impact of temporary methotrexate discontinuation for 2 weeks on immunogenicity of seasonal influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis: a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 2018. PMID: 29572291
20. Park JK m.fl. A multicenter, prospective, randomized, parallel-group trial on the effects of temporary methotrexate discontinuation for one week versus two weeks on seasonal influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 2023. PMID: 35930728
21. Abhishek A m.fl. Effect of a 2-week interruption in methotrexate treatment versus continued treatment on COVID-19 booster vaccine immunity in adults with inflammatory conditions (VROOM study): a randomised, open label, superiority trial. Lancet Respir Med 2022. PMID: 35772416
22. Morel J m.fl. Effect of a 1-month methotrexate delay on pneumococcal vaccine immunogenicity and disease control in patients with early rheumatoid arthritis (VACIMRA): an open-label randomised trial. Lancet Rheumatol 2025. PMID: 40749694
23. Furer V m.fl. Predictors of immunogenic response to the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccination in patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases treated with rituximab. Vaccines (Basel) 2022. PMID: 35746508
24. Folkhälsomyndigheten. Vaccination mot covid-19. https://www.folkhalsomyndigheten.se/vara-amnesomraden/vaccinationer/vaccinationer-a-o/vaccination-mot-covid-19/ (hämtad 2026-11-09)
25. Källmark H m.fl. Impaired cellular immune responses to herpes zoster subunit vaccine in patients with rheumatoid arthritis receiving Janus kinase inhibitors. Rheumatology (Oxford) 2026. PMID: 41330694
26. Folkhälsomyndigheten. Vaccination mot RS-virus. https://www.folkhalsomyndigheten.se/vara-amnesomraden/vaccinationer/vaccinationer-a-o/vaccination-mot-rs-virus/ (hämtad 2026-11-09)
27. Shingrix pulver och suspension till injektionsvätska, suspension, produktresumé. FASS (Läkemedelsverket). https://fass.se/health/product/20161129000037/smpc (hämtad 2026-11-09)
28. Lal H m.fl. Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med 2015. PMID: 25916341
29. Cunningham AL m.fl. Efficacy of the herpes zoster subunit vaccine in adults 70 years of age or older. N Engl J Med 2016. PMID: 27626517
30. Bastidas A m.fl. Effect of recombinant zoster vaccine on incidence of herpes zoster after autologous stem cell transplantation: a randomized clinical trial. JAMA 2019. PMID: 31287523
31. Hawkins JA m.fl. Safety and immunogenicity of the recombinant zoster vaccine in patients with rheumatoid arthritis using abatacept: a pilot multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2026. PMID: 41672807
32. Aikawa NE m.fl. Recombinant herpes zoster vaccine in patients with autoimmune rheumatic diseases in Brazil: a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 4, non-inferiority study. Lancet Rheumatol 2026. PMID: 41679320
33. Winthrop KL m.fl. The safety and immunogenicity of live zoster vaccination in patients with rheumatoid arthritis before starting tofacitinib: a randomized phase II trial. Arthritis Rheumatol 2017. PMID: 28845577
34. Menzies D m.fl. Four months of rifampin or nine months of isoniazid for latent tuberculosis in adults. N Engl J Med 2018. PMID: 30067931
35. Pyo J m.fl. Systemic review: agreement between the latent tuberculosis screening tests among patients with rheumatic diseases. Korean J Intern Med 2018. PMID: 29277097
36. Tadros S m.fl. Pneumocystis jirovecii pneumonia in systemic autoimmune rheumatic disease: a case-control study. Semin Arthritis Rheum 2017. PMID: 27814896
37. Green H m.fl. Prophylaxis of Pneumocystis pneumonia in immunocompromised non-HIV-infected patients: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Mayo Clin Proc 2007. PMID: 17803871
38. Stern A m.fl. Prophylaxis for Pneumocystis pneumonia (PCP) in non-HIV immunocompromised patients. Cochrane Database Syst Rev 2014. PMID: 25269391
39. Pereda CA m.fl. Is cotrimoxazole prophylaxis against Pneumocystis jirovecii pneumonia needed in patients with systemic autoimmune rheumatic diseases requiring immunosuppressive therapies? Rheumatol Int 2021. PMID: 33656582
40. Mendel A m.fl. Trimethoprim sulfamethoxazole prophylaxis and serious infections in granulomatosis with polyangiitis treated with rituximab. Rheumatology (Oxford) 2025. PMID: 39024050
41. Bactrim 400 mg/80 mg tabletter, produktresumé. FASS (Läkemedelsverket). https://fass.se/health/product/19721020000044/smpc (hämtad 2026-11-09)
42. Ali FS m.fl. AGA clinical practice guideline on the prevention and treatment of hepatitis B virus reactivation in at-risk individuals. Gastroenterology 2025. PMID: 39863345
43. Wellvone 150 mg/ml oral suspension, produktresumé. FASS (Läkemedelsverket). https://fass.se/health/product/19970327000107/fass-text (hämtad 2026-11-09)