Diabetesretinopati: screening, klassificering och behandling

Sammanfattning

Diabetesretinopati är en neurovaskulär komplikation som ger symtom först sent, ofta först när makulaödem, glaskroppsblödning eller traktion redan hotar synen. Globalt har 22,3 procent av personer med diabetes retinopati och 6,2 procent synhotande former [1]. I det svenska diabetesregistret hade 17,2 procent retinopati, i huvudsak mild, vid första ögonbottenfotot inom två år efter typ 2-diabetesdiagnosen [2]. I höginkomstländer är diabetesretinopati den främsta orsaken till att nya fall av blindhet uppstår i arbetsför ålder (20-74 år) [3, 15].

Det viktigaste för den som handlägger diabetes:

• Screening och remiss. Socialstyrelsen rekommenderar ögonbottenfotografering vart tredje år vid typ 2-diabetes utan retinopati (prioritet 1) [4], kunskapsstödet från 2025 normalt 3-4 år [5] och ADA 1-2 år, med minst årliga kontroller vid retinopati [3]. Hos vuxna med typ 1-diabetes är vartannat år etablerad svensk praxis vid normal ögonbotten [4]. Varje grad av makulaödem, måttlig eller svårare icke-proliferativ retinopati och all proliferativ retinopati remitteras skyndsamt till ögonläkare [3].
• Behandling. Panretinal laserbehandling vid proliferativ sjukdom, anti-VEGF (hämmare av vaskulär endotelial tillväxtfaktor) som förstahandsval vid synnedsättande centralt diabetesmakulaödem, dexametasonimplantat som andrahandsval, laser som komplement [3, 6, 7].
• Systemiska faktorer. Glukoskontroll, blodtryck och lipider påverkar förloppet. Fenofibrat minskade progress i ACCORD Eye och behovet av laser i FIELD, och minskade remitteringskrävande retinopati eller makulopati i LENS (HR 0,73), men utan effekt på synskärpa [8-10].
• Snabb HbA1c-sänkning. Tidig försämring ses hos 13,1 procent av intensivbehandlade mot 7,6 procent i DCCT [11]. Semaglutid gav fler retinopatikomplikationer i SUSTAIN-6 (HR 1,76), främst vid insulinbehandling, känd retinopati och stor tidig HbA1c-sänkning [12, 13]. Ögonstatus ska vara känt innan behandling intensifieras [3].
• Graviditet. Ögonundersökning före graviditet och under första trimestern, därefter efter retinopatigrad, och uppföljning till ett år efter förlossningen [3, 14].

Bakgrund och epidemiologi

Det första kliniskt synliga tecknet är mikroaneurysm. Därefter tillkommer retinala blödningar, hårda exsudat, bomullsfläckar och områden med nedsatt genomblödning, och graden av dessa förändringar ligger till grund för stadieindelningen [19, 20]. Nybildade kärl (proliferativ diabetesretinopati, PDR) uppstår vid uttalad ischemi. Diabetesmakulaödem (DME) beror på kärlläckage och kan förekomma vid alla retinopatigrader [15, 19]. Synen hotas på tre sätt: central synnedsättning av makulaödem, traktion och näthinneavlossning från fibrovaskulär vävnad samt blödning från nybildade kärl [15]. Retinala nervceller skadas också, och retinopatin räknas därför som en neurovaskulär komplikation [3, 15].

Förloppet är långsamt. Det går som regel flera år från att hyperglykemin börjat till att förändringar syns, och synhotande retinopati är ovanlig under de första 3-5 åren vid typ 1-diabetes och före puberteten [3, 15]. Vid typ 2-diabetes kan sjukdomen ha pågått obemärkt i flera år före diagnos [3].

Det svenska registermaterialet [2] omfattar personer med ett ögonbottenfoto inom två år efter diagnosen, och retinopati innebar där alla grader från mild och uppåt. Drygt var sjätte nydiagnostiserad person hade alltså redan förändringar, oftast milda, vilket motiverar att första ögonundersökningen görs i anslutning till diagnosen och inte efter ett eller flera år. Retinopati i detta material var vanligare hos män (OR 1,10), vid kronisk njursjukdom (OR 1,29), tidigare stroke (OR 1,18), lägre utbildningsnivå (OR 1,08) och bland födda i Asien (OR 1,16) eller i andra europeiska länder än Sverige (OR 1,11). Sambanden med behandling med acetylsalicylsyra, ACE-hämmare och alfablockerare speglar sannolikt indikation (hypertoni och kärlsjukdom) och ska inte läsas som orsakssamband [2].

Riskfaktorer och vad som kan påverkas

Diabetesduration och kronisk hyperglykemi är de starkaste faktorerna. Därutöver bidrar nefropati, hypertoni, dyslipidemi [3], rökning och mikroalbuminuri [5]. Vid typ 1-diabetes tillkommer ålder vid diagnos, förhöjda triglycerider och vidgade retinala vener, och vid PDR är höga HbA1c och allvarligare retinopati vid baslinjen framträdande [6].

Randomiserade studier visar vad som går att påverka:

Effekten av tidig god glukoskontroll kvarstår långt efter att studierna avslutats: i DCCT/EDIC var ögonkirurgi mer sällsynt hos dem som fått intensivbehandling i 25 år efter studiens slut (så kallat metaboliskt minne) [3, 15]. Detaljerna om glukosmål och läkemedelsval finns i läkemedelsbehandling vid diabetes, första linjens och andra linjens behandling vid typ 2-diabetes samt insulinbehandling vid typ 1-diabetes.

Klassificering

Retinopatiskalan

Den internationella kliniska skalan (International Clinical Diabetic Retinopathy, ICDR) togs fram 2003 av en grupp med 31 experter från 16 länder och har fem steg: tre lågrisksteg, svår icke-proliferativ retinopati och proliferativ retinopati [19]. Det svenska kunskapsstödet använder samma fem stadier [5].

Källor: [15, 19, 20]. Observera att beskrivningarna av mild och måttlig NPDR kommer från ICDR-skalan i den formulering som ges av Wu m.fl. [20] och att den svenska fotobedömningen i screeningprogram kan använda lokala graderingsbegrepp. Högriskegenskaper vid PDR enligt Diabetic Retinopathy Study är nybildade kärl på papillen över en fjärdedels papillyta, varje papillnybildning med glaskroppsblödning, eller glaskroppsblödning med nybildade kärl utanför papillen över en halv papillyta [15]. Det svenska kunskapsstödet anger att högriskfall ska behandlas skyndsamt, att PDR utan högriskegenskaper behandlas i de flesta fall och att små, icke-progredierande proliferationer i sällsynta fall kan observeras [6].

Diabetesmakulaödem

ICDR graderar makulaödem efter avstånd till fovea: milt (exsudat och förtjockning långt från foveacentrum), måttligt (närmar sig centrum utan att engagera det) och svårt (engagerar centrum) [20]. I dag styrs behandlingen i stället av om fovea är engagerad på OCT (optisk koherenstomografi): centralt diabetesmakulaödem (CIDME eller CI-DME), definierat som ödem i den centrala subfältet om 1 mm [15]. Den äldre ETDRS-definitionen kliniskt signifikant makulaödem (CSME) omfattar näthinneförtjockning inom 500 µm från makulacentrum, hårda exsudat inom 500 µm med intilliggande förtjockning, eller förtjockning över en papillyta som delvis ligger inom en papilldiameter från centrum [7, 20]. Definitionen byggde på klinisk undersökning och är oberoende av synfunktionen, medan indikationen för injektionsbehandling i Sverige kräver både CIDME och påverkad syn [7].

OCT visar vid DME diffus förtjockning, intraretinala cystor, intra- och subretinal vätska samt hyperreflekterande foci (hårda exsudat) [7].

Remiss och kontroll efter stadium

ADA:s positionsdokument från 2017 anger remisstid och kontrollintervall per stadium. Tabellen är en internationell referens; i Sverige styr det nationella kunskapsstödet, regionala screeningprogram och ögonklinikens bedömning [5, 15].

Källa: Table 4 i [15]. ADA 2026 anger att all retinopati kontrolleras minst årligen och att måttlig eller svårare NPDR och allt makulaödem remitteras skyndsamt [3].

Screening

Principer

Synhotande retinopati och makulaödem ger ofta inga symtom, och sjukdomen behandlas effektivt före synförlusten [3, 7]. Det svenska kunskapsstödet beskriver att retinopati som inte engagerar gula fläcken eller gett blödning inte ger några symtom, och att synnedsättningen vid DME ofta kommer smygande [7]. Screeningen bygger därför på ögonbottenfotografi med bedömning inom specialiserad vård i ett kallelsesystem [5].

Intervall i Sverige och internationellt

Skillnaden mellan tre år (Socialstyrelsen), 3-4 år (kunskapsstödet) och 1-2 år (ADA) är verklig. Underlaget för det längre intervallet bygger på två resultat. Agardh och Tababat-Khani följde 1 691 personer med typ 2-diabetes och normal ögonbotten på två 50-gradersbilder (medelålder vid diagnos 60 år, känd duration 6 år, HbA1c 6,4 %). Av de 1 322 som kunde följas upp efter tre år var 73 procent fortfarande utan retinopati och 28 procent hade utvecklat mild eller måttlig retinopati, men ingen hade svår icke-proliferativ retinopati eller PDR, och makulaödem som krävde laser sågs i ett enda öga [21]. Studien är en enda enhet i Malmö med välreglerad diabetes, vilket begränsar generaliserbarheten, och ADA beskriver att tre års intervall efter normal undersökning var säkert i en välreglerad typ 2-population [3]. För typ 1-diabetes har DCCT/EDIC-gruppen med Markov-modeller räknat fram hur länge man kan vänta med en risk på cirka 5 procent att utveckla PDR eller kliniskt signifikant makulaödem mellan undersökningarna [22]:

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Intervall mellan ögonundersökningar vid typ 1-diabetes som ger cirka 5 procents risk för PDR eller kliniskt signifikant makulaödem, per retinopatinivå (DCCT/EDIC, Nathan 2017).",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"niva": "Ingen retinopati", "manader": 48, "etikett": "4 år"},
      {"niva": "Mild NPDR", "manader": 36, "etikett": "3 år"},
      {"niva": "Måttlig NPDR", "manader": 6, "etikett": "6 månader"},
      {"niva": "Svår NPDR", "manader": 3, "etikett": "3 månader"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "niva", "type": "nominal", "sort": ["Ingen retinopati", "Mild NPDR", "Måttlig NPDR", "Svår NPDR"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}},
    "x": {"field": "manader", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 60]}, "title": "Månader till cirka 5 procents risk", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 6, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "niva",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Ingen retinopati", "Mild NPDR", "Måttlig NPDR", "Svår NPDR"], "range": ["#149e61", "#149e61", "#b0442c", "#b0442c"]},
          "legend": null
        },
        "tooltip": [
          {"field": "niva", "type": "nominal", "title": "Nivå"},
          {"field": "etikett", "type": "nominal", "title": "Intervall"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}
    }
  ]
}

Figur: Intervall mellan retinala undersökningar som i en modell av DCCT/EDIC-materialet (typ 1-diabetes) gav cirka 5 procents risk att utveckla PDR eller kliniskt signifikant makulaödem. Risken beror också på HbA1c: 1,0 procent över fem år vid HbA1c 6 procent mot 4,3 procent över tre år vid HbA1c 10 procent. Modellen gav 58 procent färre undersökningar över 20 år än årliga kontroller [22].

Slutsats: intervallen i Sverige är kortare för typ 1-diabetes (vartannat år) än den modellerade gränsen för personer utan retinopati (fyra år), men Nathan-modellen gäller en studiepopulation och ersätter inte lokala rutiner. Tätare kontroller är motiverade vid hög HbA1c, hypertoni, nefropati och snabb glukossänkning [3, 4, 22].

Beslutsstöd vid screening

flowchart TD
A["Diabetes diagnostiserad"] --> B["Typ 2: ögonbottenfoto<br>vid diagnos"]
A --> C["Typ 1, vuxen: första<br>undersökning 5 år<br>efter debut"]
A --> K["Barn och ungdomar:<br>pediatriska rutiner"]
B --> D["Ögonbottenfoto<br>bedömt av specialist"]
C --> D
K --> D
D --> E["Normal ögonbotten?"]
E -->|Ja| F["Typ 2: nytt foto<br>om 3-4 år<br>Typ 1, vuxna:<br>vartannat år<br>tätare vid riskfaktorer"]
E -->|Nej| G["Retinopatigrad"]
G -->|Mild| H["Tätare kontroll<br>enligt ögonklinik"]
G -->|Måttlig eller svår NPDR| I["Remiss ögonläkare<br>tät uppföljning"]
G -->|PDR eller makulaödem| J["Skyndsam remiss<br>behandling"]

Figur: Beslutsstöd för ögonscreening vid diabetes. Intervallen följer Socialstyrelsen, det nationella kunskapsstödet och ADA enligt tabellen ovan. Tolkning och sammanställning är expertbedömning [3-5].

Vad som inte får vänta på nästa screening

Nytillkommen synnedsättning, metamorfopsi, plötsligt uppträdande grumlingar eller mörka skuggor i synfältet och synfältsbortfall kräver skyndsam ögonbedömning oberoende av när senaste screeningen gjordes. Glaskroppsblödning, traktionsavlossning och makulaödem är de vanliga diabetesrelaterade orsakerna [3, 15]. Differentialdiagnostiskt kommer även vaskulära och inflammatoriska orsaker i fråga: se ögonstatus: undersökning och tolkning för grundundersökningen och jättecellsarterit vid plötslig synförlust hos äldre. Den som behandlas med semaglutid och får plötslig synförlust på ett öga ska också utredas för synnervsinfarkt, se nedan och GLP-1-läkemedel: kontraindikationer och övriga biverkningar [23].

Personer med känd diabetes som inte deltar i screeningen bör aktivt erbjudas undersökning. Socialstyrelsen konstaterade vid riktlinjens publicering att för många inte genomgår ögonbottenundersökning och angav målnivåer för genomförd undersökning på minst 98 procent vid typ 1-diabetes och minst 96 procent vid typ 2-diabetes [4]. Vid nydiagnostiserad typ 2-diabetes, särskilt med långvarigt hög glukos vid upptäckt, är retinopati ofta redan närvarande [2]; för tidig identifiering av oupptäckt diabetes finns riskverktyg som FINDRISC, och för bakgrunden se typ 2-diabetes.

Automatisk bildanalys

Screening med fundusfotografi och bedömning på distans är en etablerad strategi, och det gäller även de tre algoritmer baserade på artificiell intelligens som godkänts av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA (AEYE-DS, EyeArt och LumineticsCore, tidigare IDx-DR), förutsatt att patienter med fynd snabbt kan remitteras vidare till fullständig ögonundersökning [3]. Fotografi fungerar som sållning och ersätter varken ögonspecialistens första undersökning eller de återkommande undersökningar som specialisten bestämmer intervall för [3]. Hur automatisk bildanalys används i svenska regionala screeningprogram är inte belagt i tillgängliga källor.

Utredning hos ögonläkare

Den specialiserade utredningen innehåller synskärpa med Snellen- eller ETDRS-tavla (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), närvisus, ögontryck och biomikroskopi med sökning efter irisrubeos, linsstatus och bakre segment. Bilddiagnostiken består av ögonbottenfotografering och OCT, eventuellt OCT-angiografi för att kartlägga den foveala vaskulariseringen, och fluoresceinangiografi vid behov av närmare kartläggning av läckage [7]. Vid PDR läggs vidvinklig OCT-angiografi och B-scan-ultraljud vid grumliga medier till [6]. Ögonläkaren behöver aktuellt HbA1c, blodtryck, njurfunktion och lipidstatus från den som behandlar diabetessjukdomen [5, 7]. Det praktiska stödet från diabetesmottagningen är att skicka med dessa värden i remissen. För njurfunktionen kan CKD-EPI 2021 användas.

Koden för CIDME som anges i det nationella dokumentet är E10.3E eller E11.3E tillsammans med H36.0A eller H36.0B [7].

Behandling

Systemisk grund

Alla nivåer av retinopati behandlas med optimering av glukos, blodtryck och lipider (ADA rekommendationsgrad A) [3].

• Glukos. Se resultaten i tabellen ovan. Förloppet påverkas av hur snabbt HbA1c sänks, se avsnittet om tidig försämring. Mål och läkemedelsval: typ 2-diabetes i primärvården, CGM hos vuxna med diabetes och HbA1c.
• Blodtryck. Sänkning bromsar retinopatiprogress, men strikta mål (systoliskt under 120 mmHg) gav ingen ytterligare nytta i ACCORD Eye [3, 8]. Se hypertoni vid diabetes.
• Lipider. Statiner minskar de synhotande formerna (DME och PDR) enligt ADA:s sammanställning och har väl dokumenterad nytta även vid retinopati vid diagnos [3]. Se diabetesdyslipidemi och monografierna för atorvastatin och simvastatin.
• Fenofibrat. Retinopatiprogressen bromsades i tre randomiserade studier (tabellen ovan), mest vid tidig retinopati. Effekten verkar inte bero på plasmalipiderna [9], och ingen av studierna visade förbättrad synskärpa [10]. ADA anger att fenofibrat kan läggas till vid dyslipidemi, särskilt vid tidig retinopati [3]. Retinopati som godkänd indikation för fenofibrat i Sverige är inte belagd i tillgängliga källor, och beslutet bör tas tillsammans med ögonläkare. Njursvikt är vanligt hos just dessa patienter, eftersom retinopati och nefropati ofta förekommer samtidigt. Fenofibrat är kontraindicerat vid svår njurinsufficiens (eGFR under 30 ml/min/1,73 m2 i den amerikanska produktinformationen), och vid måttligt nedsatt njurfunktion (eGFR 30-59) ska behandlingen inledas med lägre dos [51]. Dosen 145 mg varannan dag vid nedsatt njurfunktion i LENS är ett studieprotokoll och inget doseringsråd [10]. Vid kombination med statin ökar risken för muskeltoxicitet, särskilt vid diabetes och njurinsufficiens, så CK kontrolleras vid muskelsymtom och leverstatus följs [51]. Gällande svensk produktresumé för det valda preparatet styr dosering och kontraindikationer.
• Acetylsalicylsyra. Retinopati är ingen kontraindikation mot kardioprotektiv behandling. ETDRS-studien (650 mg dagligen) visade ingen ökad risk för glaskroppsblödning och ingen påverkan på förloppet [3, 24]. Se acetylsalicylsyra.
• Pioglitazon. Kan vara förknippat med utveckling eller försämring av DME, men underlaget är motstridigt [3]. Se pioglitazon.

Retinopati är ofta en del av en mikrovaskulär helhet. Se diabetesnefropati, diabetesneuropati och diabetesfot samt makrovaskulära komplikationer och kardiovaskulär prevention.

Behandling efter stadium

Proliferativ diabetesretinopati

Panretinal fotokoagulation (PRP). Diabetic Retinopathy Study visade att PRP minskade allvarlig synförlust från 15,9 procent i obehandlade ögon till 6,4 procent i behandlade, med störst nytta vid avancerad sjukdom (papillnybildning eller glaskroppsblödning) [3]. ETDRS bekräftade nyttan vid högriskPDR och i vissa fall vid svår NPDR eller PDR utan högriskegenskaper hos äldre [3, 25]. Biverkningarna i ETDRS (försämrad synskärpa och synfält) var tydligast månaderna efter behandlingen [25]. Parametrar enligt det svenska kunskapsstödet [6]:

Laserärren kan växa med tiden ("creeping") och flyta samman till atrofier i pigmentepitelet, vilket kan försämra synfält och mörkerseende [6]. Första kliniska kontrollen efter PRP görs senast efter 3-4 månader, och vid stabilt ögonstatus kan intervallen förlängas till ett eller två år [6].

Anti-VEGF vid PDR. I Protocol S från Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR) (305 vuxna, 394 ögon) var ranibizumab icke-sämre än PRP för synskärpa efter två år (+2,8 mot +0,2 bokstäver; skillnad +2,2, 95 % KI -0,5 till +5,0). Synfältsförlusten var mindre (-23 dB mot -422 dB), vitrektomi färre (4 % mot 15 %) och utveckling av DME färre (9 % mot 28 %) med anti-VEGF [26]. I CLARITY (232 patienter, aflibercept mot PRP, 52 veckor) var aflibercept icke-sämre och överlägsen avseende synskärpa med 3,9 bokstäver (95 % KI 2,3-5,6) [27]. Kostnaden är att behandlingen kräver fler besök och injektioner än PRP, och att uteblivna återbesök är farliga: effekten är inte bestående, proliferationerna återkommer när behandlingen avbryts, och anti-VEGF rekommenderas därför inte som monoterapi utan långtidsuppföljning [3, 6].

Det svenska kunskapsstödet [6] anger följande handläggning vid särskilda situationer:

I DRCR Protocol AB (205 ögon med glaskroppsblödning av PDR) skilde sig aflibercept inte statistiskt från vitrektomi med PRP för synskärpan över 24 veckor (59,3 mot 63,0 bokstäver; justerad skillnad -5,0, 95 % KI -10,2 till +0,3), men vid 4 veckor var synen sämre med aflibercept (52,6 mot 62,3 bokstäver), och efter två år liknande (73,7 mot 71,0). Studien kan ha varit underdimensionerad för att utesluta en kliniskt viktig fördel för tidig vitrektomi [28].

I Sverige är produktresuméerna avgörande för indikationsskrivningen: Lucentis (ranibizumab) har PDR som godkänd indikation, medan produktresumén för Eylea 40 mg/ml anger DME men inte PDR [29, 30]. Behandling av PDR med övriga preparat är därmed en bedömning i ögonklinikens regi.

Diabetesmakulaödem

Indikation. Injektionsbehandling förutsätter i Sverige att ödemet engagerar centrum och att synen är påverkad [7]. Riktvärdet för start är synskärpa 0,7 eller sämre, men tidigare start kan vara motiverad, och behandlingen bör komma igång inom tre månader efter att indikationen uppstått. Den fortsätter så länge ögat har användbar syn kvar, definierad som avståndssynskärpa minst 0,1 och/eller närsynskärpa minst 24 punkter [7]. Att injektionsbehandla DME utan synförsämring saknar vetenskapligt stöd [7]. Det stämmer med DRCR Protocol V (702 personer): vid CIDME med synskärpa 20/25 eller bättre hade 16 procent förlorat minst 5 bokstäver efter två år med omedelbar aflibercept, 17 procent med laser och 19 procent med observation (aflibercept mot observation: relativ risk 0,83; 95 % KI 0,55-1,27), och i laser- respektive observationsgruppen behövde aflibercept sättas in hos 25 respektive 34 procent [31]. Observation med tät kontroll är därför rimligt vid god synskärpa [3, 31].

Preparatval och regim enligt svensk riktlinje [7]. Anti-VEGF är förstahandsval, och preparatet väljs efter synskärpan vid start: vid 0,4 eller sämre (Snellentavla) rekommenderas aflibercept med Protocol T som grund. Regimen har en intensiv inledning och en individuell fortsättning:

• Inledning: upp till 5 injektioner med 4-6 veckors intervall. Första utvärderingen kan tidigareläggas till efter 3 injektioner, så att preparatet kan bytas snabbt vid otillfredsställande svar.
• Fortsättning: injektion vid behov (pro re nata, PRN) så länge synen förbättras, eller treat-and-extend med stegvis förlängda intervall när täta injektioner behövs.
• Omfattning: i genomsnitt 7-8 anti-VEGF-injektioner första behandlingsåret för att nå resultat i nivå med studierna. Efter avslutad behandling kontrolleras patienten individuellt, till exempel varannan månad i sex månader och därefter glesare.
• Bedömning av svar: förbättring (centralt ödem minst 10 procent mindre eller mer än 5 ETDRS-bokstäver bättre), stabilt (plus/minus 5 bokstäver), ofullständigt svar (ödemet minskat med mindre än 10 procent) och försämring (ödemet ökat med minst 10 procent eller mer än 5 bokstäver sämre).

DRCR Protocol T (660 vuxna, 89 centrum) jämförde aflibercept 2 mg, bevacizumab 1,25 mg och ranibizumab 0,3 mg så ofta som var 4:e vecka. Medelförbättringen efter ett år var 13,3, 9,7 och 11,2 bokstäver, men skillnaden drevs helt av ögon med sämre utgångssyn [32]:

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Medelförbättring av synskärpa efter ett år i DRCR Protocol T, uppdelat på utgångssynskärpa (Wells 2015).",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Utgångssyn 20/32-20/40", "preparat": "Aflibercept", "bokstaver": 8.0},
      {"grupp": "Utgångssyn 20/32-20/40", "preparat": "Bevacizumab", "bokstaver": 7.5},
      {"grupp": "Utgångssyn 20/32-20/40", "preparat": "Ranibizumab", "bokstaver": 8.3},
      {"grupp": "Utgångssyn 20/50 eller sämre", "preparat": "Aflibercept", "bokstaver": 18.9},
      {"grupp": "Utgångssyn 20/50 eller sämre", "preparat": "Bevacizumab", "bokstaver": 11.8},
      {"grupp": "Utgångssyn 20/50 eller sämre", "preparat": "Ranibizumab", "bokstaver": 14.2}
    ]
  },
  "encoding": {
    "x": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Utgångssyn 20/32-20/40", "Utgångssyn 20/50 eller sämre"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelAngle": 0, "labelLimit": 240}},
    "y": {"field": "bokstaver", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 22]}, "title": "Medelförbättring (ETDRS-bokstäver)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false}},
    "xOffset": {"field": "preparat", "type": "nominal", "sort": ["Aflibercept", "Bevacizumab", "Ranibizumab"]}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "preparat",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Aflibercept", "Bevacizumab", "Ranibizumab"], "range": ["#0e7490", "#b0442c", "#149e61"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
        },
        "tooltip": [
          {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Grupp"},
          {"field": "preparat", "type": "nominal", "title": "Preparat"},
          {"field": "bokstaver", "type": "quantitative", "title": "Bokstäver"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "baseline": "bottom", "dy": -3, "fontSize": 12},
      "encoding": {"text": {"field": "bokstaver", "type": "quantitative"}}
    }
  ]
}

Figur: Medelförbättring av synskärpa efter ett år i DRCR Protocol T efter utgångssyn. Vid 20/32-20/40 (51 procent av deltagarna) var skillnaderna små och inte signifikanta (P över 0,50). Vid 20/50 eller sämre var aflibercept bättre än bevacizumab (P under 0,001) och ranibizumab (P = 0,003). Källa: Wells 2015 [32].

Det är grunden till att aflibercept rekommenderas vid synskärpa 0,4 eller sämre [7]. Siffrorna ovan är dock ettårsdata. Efter två år var medelförbättringen 12,8, 10,0 och 12,3 bokstäver, och vid utgångssyn 20/50 eller sämre 18,1, 13,3 och 16,1 bokstäver: fördelen för aflibercept jämfört med bevacizumab kvarstod (P = 0,02), men jämfört med ranibizumab var skillnaden inte längre signifikant (P = 0,18) [50]. Rekommendationen vilar därför främst på skillnaden mot bevacizumab. ADA anger att aflibercept gav bättre synresultat än bevacizumab vid synskärpa 20/50 eller sämre, att bevacizumab används utanför godkänd indikation och att ranibizumab, aflibercept (2 mg och 8 mg), brolucizumab och faricimab är godkända alternativ [3]. I YOSEMITE och RHINE (1 891 patienter) var faricimab var 8:e vecka eller enligt individualiserat intervall (upp till var 16:e vecka) icke-sämre än aflibercept 2 mg var 8:e vecka med avseende på synskärpa vid ett år [33].

Doser enligt produktresumé.

Kortikosteroid. Dexametasonimplantat är andrahandsval när anti-VEGF ger ofullständigt svar eller kräver täta injektioner. Som initial behandling kan det vara aktuellt vid något av följande: okomplicerad pseudofaki med intakt bakre kapsel (riktlinjen anger att intraokulär lins, IOL, i sulcus och afaki är kontraindikationer; produktresumén är snävare, se nedan), tidigare pars plana-vitrektomi, låg glaukomrisk (ingen papill- eller synfältsskada och högst ett glaukomläkemedel), svårigheter att klara täta kontroller, koniskt ödem med omfattande exsudat eller patientens önskemål [7]. Patienten ska i förväg informeras om risk för katarakt, tryckstegring och synstörning av implantatet. Hos dem som inte redan är pseudofaka utvecklas katarakt hos cirka 30 procent efter ett år med två injektioner, och cirka 15 procent får en tryckstegring över 10 mmHg vid 60 dagar, som oftast kan behandlas med ögondroppar och i de flesta fall går tillbaka inom sex månader. Ögontrycket kontrolleras inom 3-4 veckor och klinisk kontroll görs efter 2 månader [7].

Laser vid makulaödem. Fokal eller grid-laser, som i ETDRS var effektiv, anses i dag som andrahandsval [3]. Svenska riktlinjen rekommenderar inte längre laser som primärbehandling vid synnedsättande CIDME men kan övervägas som komplement vid kvarstående ödem [7].

Kirurgi. Pars plana-vitrektomi vid anterior-posterior traktion med DME, och vid tangentiell traktion (till exempel epiretinal membran) först om svaret på anti-VEGF eller dexametason är otillräckligt [7].

Risker med intravitreal behandling. Komplikationerna är i huvudsak injektionsrelaterade: irritation, rodnad, ytligt hornhinnesår, bindehinneblödning, intraokulär blödning eller inflammation, tryckstegring, näthinneruptur eller -avlossning, traumatisk katarakt och endoftalmit. Endoftalmit är den allvarligaste, med incidens 1:2 000-3 000 injektioner, och risken ökar kumulativt med varje injektion [6, 7]. Behandlingen registreras i Svenska Makularegistret [7].

Kontraindikationer och säkerhetsvillkor. Enligt produktresuméerna får anti-VEGF inte ges vid aktiv eller misstänkt okulär eller periokulär infektion eller vid aktiv svår intraokulär inflammation (aflibercept [29]; för faricimab gäller aktiv intraokulär inflammation [34]). För dexametasonimplantatet gäller dessutom okulär eller periokulär infektion inklusive herpes simplex-keratit, avancerad glaukom som inte kan kontrolleras enbart med läkemedel, afaki med brusten bakre linskapsel samt främrekammarlins, irisfixerad eller transskleralt fixerad IOL med brusten bakre kapsel [35]. Att IOL i sulcus är en kontraindikation anges i den nationella riktlinjen [7] men inte i produktresumén [35]. Systemiska biverkningar, framför allt arteriella tromboemboliska händelser, har rapporterats efter intravitreal VEGF-hämning [29, 34]. Ögontrycket bedöms direkt efter injektion, till exempel genom kontroll av papillperfusion eller tonometri [34], och efter dexametasonimplantat behövs regelbunden tryckkontroll eftersom tryckstegringen oftast uppträder 45-60 dagar efter injektionen [35]. Vid PDR har ökande fibrovaskulär traktion (så kallad crunching) beskrivits efter anti-VEGF, om än med motstridiga data, och kunskapsstödet rekommenderar noggrann uppföljning och samråd med vitreoretinalkirurg, vilket motiverar tidig kontroll efter injektion vid PDR med fibrovaskulär komponent [6].

flowchart TD
A["Synnedsättande centralt<br>diabetesmakulaödem på OCT"] --> B["Synskärpa 0,4<br>eller sämre?"]
B -->|Ja| C["Aflibercept enligt<br>Protocol T"]
B -->|Nej| D["Anti-VEGF enligt<br>lokal rutin"]
C --> E["Upp till 5 injektioner<br>med 4-6 veckors intervall<br>kontroll efter 3"]
D --> E
E --> F["Fullt svar?"]
F -->|Ja| G["Behandling vid behov<br>eller förlängt intervall"]
F -->|Nej| H["Byt preparat eller<br>överväg dexametasonimplantat"]
H --> I["Laser som komplement<br>vid kvarstående ödem"]
G --> J["Samtidig PDR?"]
I --> J
J -->|Ja| K["Panretinal laser<br>får inte glömmas"]
J -->|Nej| L["Fortsatt kontroll<br>på ögonklinik"]

Figur: Handläggning av synnedsättande centralt diabetesmakulaödem enligt den nationella riktlinjen från 2023, med preparatval utifrån Protocol T. Dexametasonimplantat kan i vissa situationer vara första val (se texten) [7, 32].

Behandling av nonproliferativ retinopati med anti-VEGF

Anti-VEGF minskar utvecklingen av nybildade kärl och makulaödem i ögon med NPDR men har inte förbättrat synen, och metoden är därför inte allmänt införd [3]. I PANORAMA (402 personer, nivå 47 eller 53 på Diabetic Retinopathy Severity Scale, DRSS, utan DME) hade 65,2 procent (aflibercept var 16:e vecka) och 79,9 procent (var 8:e vecka med behovsstyrd fortsättning) vid 52 veckor förbättrats med minst två steg på DRSS jämfört med 15,0 procent med skeninjektion, och synhotande komplikationer eller CIDME vid vecka 100 sågs hos 16,3 procent, 18,7 procent respektive 50,4 procent [36]. I Protocol W (328 personer, 399 ögon, måttlig till svår NPDR utan CIDME) var 4-årsrisken att utveckla PDR eller synnedsättande CIDME 33,9 procent med aflibercept mot 56,9 procent med skeninjektion (justerad HR 0,40; 97,5 % KI 0,28-0,57), men synskärpan skilde sig inte åt (-2,7 mot -2,4 bokstäver; justerad skillnad -0,5; 97,5 % KI -2,3 till +1,3), så länge aflibercept gavs när PDR eller CIDME med synförlust utvecklades [37, 38]. Förloppet efter att injektionerna avbrutits visar behovet av fortsatt behandling och följsamhet [36]. Strategin med regelbundna injektioner i NPDR har därmed ett anatomiskt men inget visuellt stöd, och den svenska bedömningen är att svår NPDR kan behandlas i särskilda fall (dålig följsamhet, graviditet) [6].

Särskilda situationer

Tidig försämring vid snabb HbA1c-sänkning

Den kraftiga och snabba förbättringen av glukoskontrollen kan tillfälligt förvärra retinopati, ett känt fenomen som särskilt kopplats till insulinbehandling [12]. Svenska kunskapsstödet nämner snabb HbA1c-sänkning som riskfaktor för progress [5, 6].

DCCT. Hos 1 439 personer med typ 1-diabetes sågs tidig försämring (progress med minst tre steg, mjuka exsudat eller IRMA eller kliniskt viktig retinopati vid 6 och/eller 12 månader) hos 13,1 procent av de intensivbehandlade och 7,6 procent av de konventionellt behandlade (OR 2,06; P under 0,001). Hälften hade återhämtat sig vid 18 månader (51 respektive 55 procent). De viktigaste riskfaktorerna var högt HbA1c vid screening och sänkning av HbA1c under de första sex månaderna. Författarna fann inget som talade för att en långsammare sänkning minskade risken. Tidig försämring ledde till högrisk-PDR hos två personer och makulaödem hos tre, alla svarade på behandling. De långsiktiga fördelarna med intensivbehandling vägde tungt: intensivbehandlade med tidig försämring hade lika bra eller bättre utfall än konventionellt behandlade utan [11]. Författarnas rekommendation: ögonundersökning före start och var tredje månad i 6-12 månader hos personer med långvarigt dålig kontroll, särskilt vid måttlig NPDR eller sämre; vid retinopati som närmar sig högriskstadiet kan det vara klokt att skjuta upp intensivbehandlingen tills laserbehandlingen är klar, särskilt vid högt HbA1c [11].

Omfattning och riskfaktorer. En systematisk översikt (19 studier, 15 588 deltagare) fann tidig försämring hos 3,3-47 procent inom 3-84 månader efter kraftigt förbättrad glukoskontroll. Spridningen speglar skilda definitioner och undersökningstidpunkter. Riskfaktorer var lång diabetesduration, långvarig okontrollerad hyperglykemi, stor HbA1c-minskning och svårare retinopati vid start [39]. Efter fetmakirurgi (14 studier) hade opererade färre fall av retinopati (RR 0,17; 95 % KI 0,13-0,22) och av synhotande retinopati (RR 0,47; 0,27-0,82), och efter 12 månader färre med försämring (RR 0,29; 0,16-0,54), men tidig försämring var vanligare och allvarligare hos dem som redan hade synhotande retinopati, vilket motiverar tät kontroll under första året [40]. Vid hybrid closed-loop (slutna insulinsystem) vid typ 1-diabetes är underlaget retrospektivt: försämring hos 8,9-26,5 procent inom 12 månader, mycket låg evidenssäkerhet, med högt baslinje-HbA1c och högre ålder som mest konsekventa riskfaktorer [41].

ADA. Ögonstatus ska bedömas när glukossänkande behandling intensifieras, till exempel med GLP-1-receptoragonister, eftersom snabb sänkning av HbA1c är kopplad till risk för tidig försämring [3].

GLP-1-receptoragonister och tirzepatid

SUSTAIN-6 (3 297 personer med typ 2-diabetes och hög kardiovaskulär risk, semaglutid 0,5 eller 1,0 mg eller placebo i 104 veckor) visade färre kardiovaskulära händelser (HR 0,74; 95 % KI 0,58-0,95), men fler retinopatikomplikationer (glaskroppsblödning, blindhet eller behov av intravitrealt läkemedel eller fotokoagulation): HR 1,76 (95 % KI 1,11-2,78; P = 0,02) [13]. Produktresumén anger frekvensen 3 procent mot 1,8 procent hos insulinbehandlade med känd retinopati, med tidig skillnad som kvarstod [23]. Post hoc-analyserna tillskrev merparten av effekten storleken och snabbheten på HbA1c-sänkningen under de första 16 veckorna hos personer med befintlig retinopati och dålig baslinjekontroll som fick insulin. Ingen obalans sågs i SUSTAIN 1-5 och de japanska studierna [12]. En metaregression av sex placebokontrollerade kardiovaskulära studier med GLP-1-receptoragonister gav ingen sammantagen ökning av retinopati (OR 1,10; 95 % KI 0,93-1,30; heterogenitet I2 52,2 %), men sambandet med graden av HbA1c-sänkning var signifikant: 0,1 procentenhet större HbA1c-sänkning motsvarade 6, 14 respektive 8 procents ökning av ln(OR) vid 3 månader, 1 år och hela uppföljningen [42].

Översikt av randomiserade och observerade data. En systematisk översikt 2026 (31 studier: tio randomiserade rapporter och 21 observationsstudier, ingen poolning) fann att SUSTAIN-6 var den enda randomiserade studie där retinopatikomplikationer ökade, med ett mönster som stämmer med tidig försämring vid snabb HbA1c-sänkning. LEADER, REWIND, EXSCEL och HARMONY var neutrala, men byggde mest på biverkningsrapportering och inte på standardiserad ögonbottengradering. Författarna fann inget övertygande stöd för en inneboende retinotoxisk effekt [43].

Tirzepatid. Det finns inga randomiserade retinopatidata. I en retrospektiv kohort ur en brittisk screeningdatabas, med 3 435 personer med typ 2-diabetes som behandlats med tirzepatid i minst 180 dagar matchade mot 3 434 obehandlade, sågs nytillkommen PDR hos 1,1 procent mot 0,5 procent (OR 2,15; 95 % KI 1,24-3,74), medan odds för nytillkommen retinopati hos dem utan retinopati vid start var lägre (OR 0,73; 0,62-0,86). Försämring av mild icke-proliferativ retinopati skilde sig inte signifikant. Ökningen av PDR sågs framför allt vid mild NPDR med makulopati eller måttlig till svår NPDR. Resultaten är observationella med risk för kvarstående förväxlingsfaktorer [44].

Expertkonsensus. En europeisk Delphi-studie (58 deltagare från 17 länder, ögonläkare, diabetologer och obesitasspecialister) enades om att försämring av retinopati främst hänger samman med snabb glukossänkning och inte med en direkt läkemedelseffekt, att nyttan av GLP-1-receptoragonister överstiger de okulära riskerna och inte ska begränsa tillgången, och att screening för retinopati ska göras före start, särskilt vid över 10 års diabetesduration eller HbA1c över 86 mmol/mol (10 procent). Vid synnedsättning på det ena ögat eller tidigare NAION ska den okulära risken diskuteras. Detta är expertuppfattning och inte randomiserade data [45].

Produktresuméerna. För semaglutid anges försiktighet vid diabetesretinopati hos insulinbehandlade, noggrann uppföljning, och att semaglutid 2 mg inte rekommenderas vid okontrollerad eller potentiellt instabil retinopati [23]. För tirzepatid anges övergående försämring vid snabb förbättring av glukoskontrollen och att patienter med retinopati ska följas noga [46].

Pågående studie. FOCUS (NCT03811561, cirka 1 500 personer med typ 2-diabetes, semaglutid mot placebo, primärt utfall minst tre steg ETDRS-progress vid år 5, beräknat primärt slutdatum november 2027) är enligt registret fortfarande aktiv och inte avslutad [47]. Resultat saknas därför, och ADA noterar att data från studier särskilt utformade för retinopati och med fokus på personer med etablerad retinopati behövs [3].

Främre ischemisk optikusneuropati utan arterit (NAION). Plötslig ensidig synförlust under semaglutidbehandling ska föranleda ögonundersökning, och behandlingen avbryts vid bekräftad NAION [23]. Frågan hanteras i GLP-1-läkemedel: kontraindikationer och övriga biverkningar.

flowchart TD
A["Planerad kraftig<br>glukossänkning:<br>insulin, GLP-1-läkemedel<br>eller tirzepatid"] --> B["Känd retinopati?"]
B -->|Nej| C["Kontrollera att senaste<br>screeningen är aktuell"]
B -->|Ja| D["Retinopatigrad och<br>HbA1c vid start"]
C --> E["Starta enligt plan"]
D -->|Mild| F["Ögonundersökning<br>före start och<br>inom 3-6 månader"]
D -->|Svårare än mild eller makulaödem| G["Ögonläkare bedömer<br>före start, överväg<br>att behandla först"]
F --> H["Följ upp var 3:e månad<br>under 6-12 månader"]
G --> H
E --> I["Ordinarie screening"]
H --> I

Figur: Förslag till handläggning före intensifierad glukossänkning. Ögonkontroll före start och var tredje månad i 6-12 månader följer DCCT-gruppens rekommendation för personer med långvarigt dålig kontroll [11]; ADA kräver att retinopatistatus bedöms vid intensifiering [3]. Fördelningen mellan retinopatigrader är expertbedömning.

För preparatspecifik information, se semaglutid, tirzepatid och liraglutid. Förskrivning och tillgång i Sverige beskrivs i GLP-1-läkemedel i Sverige och kommande preparat i nya läkemedel mot obesitas. Snabb viktnedgång efter kirurgi eller remission av diabetes beskrivs i remission av typ 2-diabetes; data för fetmakirurgi finns ovan, och för remission efter andra metoder saknas retinopatidata i tillgängliga källor. Se även obesitaskirurgi.

Graviditet

DCCT visade att risken är övergående: efter studien skilde sig inte retinopatinivåerna hos kvinnor som varit gravida från dem hos icke-gravida inom varje behandlingsgrupp [14]. Vid graviditetsdiabetes höjer graviditeten inte risken för retinopati, och särskild ögonundersökning under graviditeten behövs inte [3].

• Före och under graviditet. Ögonundersökning före graviditet och under första trimestern, därefter varje trimester efter retinopatigrad, och upp till ett år efter förlossningen [3]. Det svenska kunskapsstödet anger att svår NPDR kan behandlas vid graviditet eller planerad graviditet [6]. Detaljer och samarbete med obstetrik finns i typ 1- och typ 2-diabetes under graviditet. Se även graviditetsdiabetes.
• Snabb glukossänkning under graviditet kan, som i andra situationer, medföra tidig försämring och motiverar tätare uppföljning, utan att glukosbehandlingen ska fördröjas [3].
• Behandling. Laserfotokoagulation kan minska risken för synförlust vid högrisk-PDR eller CIDME under graviditet. Kortikosteroider och makulalaser kan vara förstahandsalternativ när anti-VEGF inte är lämpligt, till exempel under graviditet [3].
• Anti-VEGF. Produktresuméerna för aflibercept och faricimab säger att läkemedlet inte ska användas under graviditet om inte nyttan överväger risken för fostret, och att kvinnor i fertil ålder ska använda effektiv preventivmetod under behandlingen och minst 3 månader efter sista injektionen [29, 34]. För ranibizumab anges att väntetiden innan graviditet bör vara minst 3 månader efter sista dos och att läkemedlet ska betraktas som potentiellt teratogent [30]. Dexametasonimplantat rekommenderas inte under graviditet om inte nyttan överväger risken [35]. Under amning rekommenderas inte aflibercept som försiktighetsåtgärd och faricimab ska inte användas [29, 34]; amning omfattas även av sammanställningen av Ong m.fl. [49]. ADA bedömer att anti-VEGF kan vara motiverat om nyttan överväger risken och endast vid tydlig indikation [3]. I en sammanställning av 41 behandlade kvinnor (42 graviditeter; indikation koroidal neovaskularisering 68 procent, DME 17 procent, PDR 15 procent; bevacizumab 54 procent, ranibizumab 41 procent, aflibercept 5 procent, och 40 procent visste inte att de var gravida vid behandlingen) var 81 procent levande födda, 12 procent tidiga aborter och 7 procent dödfödda, mest hos kvinnor med betydande riskfaktorer. Små tal och förväxlingsfaktorer hindrar slutsatser om orsakssamband [49].

Barn och ungdomar

Barn och ungdomar med typ 1- eller typ 2-diabetes har också risk för komplikationer och ska screenas för retinopati, men tidpunkten och intervallen i vuxenrekommendationerna ovan (till exempel första undersökning 5 år efter debut vid typ 1-diabetes enligt ADA) gäller vuxna. För barn hänvisar ADA till sitt avsnitt om barn och ungdomar [3]. Startålder och diabetesduration vid första undersökning är inte belagda i de källor som ligger till grund för denna artikel och anges därför inte; vid debut i barn- eller tonåren följs de pediatriska rutinerna och gällande svenskt barndiabetesprogram, inte vuxenschemat. Se typ 1-diabetes.

Äldre och sköra

Kunskapsstödet anger att kontrollerna kan glesas ut eller avslutas vid hög ålder, lindrig diabetes, avsaknad av symtom eller annan allvarlig sjukdom där behandling av retinopatin inte är aktuell [5]. Besluten bör följa individuella mål, se diabetes hos äldre och sköra.

Kataraktkirurgi och intraokulär behandling

Nyare studier har inte visat att kataraktkirurgi definitivt förvärrar retinopati, särskilt i den moderna eran av anti-VEGF-behandling av DME och PDR [15]. Dexametasonimplantatets indikation vid DME omfattar pseudofaka ögon [35], och risken för kataraktutveckling efter implantatet beskrivs ovan [7]. Se katarakt.

Syn, rehabilitering och körkort

Personer med diabetesrelaterad synförlust ska erbjudas information om synrehabilitering och, vid behov, utredning hos behörig yrkesgrupp (ADA grad E) [3]. I Sverige ska remiss till syncentral skrivas när kriterierna för det uppfylls och patienten vill, för synrehabiliterande insatser och hjälpmedel [7]. Kunskapsstödet anger att synintyg från februari 2025 inte längre krävs automatiskt vid typ 2-diabetes men kan behövas enligt synfunktionskraven; gällande föreskrift avgör i det enskilda fallet [5]. Efter panretinal laserbehandling begär Transportstyrelsen dessutom synfältsundersökning för bedömning av körkortsbehörighet, eftersom växande laserärr kan påverka synfält och mörkerseende [6]. Synfältsundersökning efter panretinal laser behöver därför planeras in. Förebyggande sjukskrivning kan vara aktuell för behandlingstillfällen vid återkommande injektionsbehandling [7].

Uppföljning och kvalitet

Ögonläkare följer patienter som behandlats för retinopati; DME ska utredas, behandlas och följas inom specialiserad ögonsjukvård, och vid screeningmisstanke om DME ska utvidgad undersökning på ögonklinik erbjudas inom cirka en månad [7]. Registrering sker i Svenska Makularegistret, och i det nationella diabetesregistret kan patientansvarig läkare rapportera behandling för synhotande retinopati senaste året [6, 7]. Indikatorer i Svenska Makularegistret (målvärden):

Källa: [7]. Misstänkta systemiska biverkningar av injektionsbehandling rapporteras till Läkemedelsverket [7].

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Screeningintervall. Tre år (Socialstyrelsen), 3-4 år (kunskapsstödet) och 1-2 år (ADA) skiljer sig. Underlaget för längre intervall är observationsdata från välreglerade populationer och modellering [3-5, 21, 22].
• GLP-1 och retinopati. SUSTAIN-6 är signalen, post hoc-analys och metaregression pekar på HbA1c-sänkningen snarare än substansen, och FOCUS saknar resultat. För tirzepatid finns bara observationsdata [44, 46].
• Anti-VEGF vid NPDR. Anatomisk nytta men ingen synfördel vid fyra år, och risk för sämre utfall vid uteblivna injektioner [3, 36, 38].
• Observation vid CIDME med god syn. Protocol V stöder observation, men resultatet gäller två år och förutsätter tät uppföljning [31].
• Fenofibrat. Tre randomiserade studier talar för minskad progress, men effekt på synskärpa saknas och svensk indikation är inte belagd [8-10].
• Steroid mot anti-VEGF vid DME. Dexametasonimplantat ger samma anatomiska nytta men mer katarakt och tryckstegring, och är därför andrahandsval utom i särskilda situationer [7].
• Automatisk bildanalys. Validerad i andra länders program; svensk implementering är inte verifierad [3].
• Screening av barn. Startålder och intervall hos barn och ungdomar med diabetes saknas i de svenska källor som ligger till grund för artikeln och anges därför inte [3].

Svensk tillgänglighet

Intravitreal behandling ges på ögonklinik. Produktresuméerna för Eylea (aflibercept 40 mg/ml och 114,3 mg/ml), Vabysmo, Lucentis och Ozurdex är centralt godkända av EMA, och de indikationer och doser som anges ovan är hämtade därifrån [29, 30, 34, 35]. Tillgänglighet, förpackningar och upphandling varierar mellan sjukhus och ändras ofta; kontrollera aktuell status hos Läkemedelsverket och regionens läkemedelskommitté. Subvention av ögonläkemedel som ges på klinik följer sjukvårdens läkemedelsbudget.

Källor

1. Teo ZL, Tham YC, Yu M m.fl. Global prevalence of diabetic retinopathy and projection of burden through 2045: systematic review and meta-analysis. Ophthalmology 2021. PMID: 33940045
2. Sofizadeh S, Eeg-Olofsson K, Lind M. Prevalence and risk factors for diabetic retinopathy at diagnosis of type 2 diabetes: an observational study of 77 681 patients from the Swedish National Diabetes Registry. BMJ Open Diabetes Research and Care 2024. PMID: 38834333
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358886
4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård: Stöd för styrning och ledning. 2018, med senare översyner (artikelnummer 2018-10-25).
5. Nationellt programområde ögonsjukdomar. Nationellt kliniskt kunskapsstöd: Diabetesretinopati. Beslutsdatum 2025-12-04.
6. Nationellt programområde ögonsjukdomar. Nationellt kliniskt kunskapsstöd: Diabetesretinopati, handläggning av proliferativ diabetesretinopati (PDR). Godkänt 2025-06-09.
7. Nationellt programområde ögonsjukdomar. Riktlinje för injektionsbehandling av synnedsättande centralt diabetesmakulaödem (CIDME). Version 1, beslutsdatum 2023-10-10.
8. Chew EY, Ambrosius WT, Davis MD m.fl.; ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20587587
9. Keech AC, Mitchell P, Summanen PA m.fl.; FIELD study investigators. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial. Lancet 2007. PMID: 17988728
10. Preiss D, Logue J, Sammons E m.fl.; LENS Collaborative Group. Fenofibrate and progression of retinopathy in adults with diabetes: the randomised placebo-controlled LENS trial. Health Technology Assessment 2026. PMID: 42117585
11. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Archives of Ophthalmology 1998. PMID: 9682700
12. Vilsbøll T, Bain SC, Leiter LA m.fl. Semaglutide, reduction in glycated haemoglobin and the risk of diabetic retinopathy. Diabetes, Obesity and Metabolism 2018. PMID: 29178519
13. Marso SP, Bain SC, Consoli A m.fl.; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27633186
14. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2000. PMID: 10937502
15. Solomon SD, Chew E, Duh EJ m.fl. Diabetic retinopathy: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017. PMID: 28223445
16. Nathan DM, Genuth S, Lachin J m.fl.; Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New England Journal of Medicine 1993. PMID: 8366922
17. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998. PMID: 9742976
18. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998. PMID: 9732337
19. Wilkinson CP, Ferris FL, Klein RE m.fl. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003. PMID: 13129861
20. Wu L, Fernandez-Loaiza P, Sauma J m.fl. Classification of diabetic retinopathy and diabetic macular edema. World Journal of Diabetes 2013. PMID: 24379919
21. Agardh E, Tababat-Khani P. Adopting 3-year screening intervals for sight-threatening retinal vascular lesions in type 2 diabetic subjects without retinopathy. Diabetes Care 2011. PMID: 21562322
22. Nathan DM, Bebu I, Hainsworth D m.fl.; DCCT/EDIC Research Group. Frequency of evidence-based screening for retinopathy in type 1 diabetes. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 28423305
23. Novo Nordisk. Ozempic (semaglutid), injektionsvätska. Produktresumé, EMA.
24. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Effects of aspirin treatment on diabetic retinopathy: ETDRS report number 8. Ophthalmology 1991. PMID: 2062511
25. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy: ETDRS report number 9. Ophthalmology 1991. PMID: 2062512
26. Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network; Gross JG, Glassman AR, Jampol LM m.fl. Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: a randomized clinical trial. JAMA 2015. PMID: 26565927
27. Sivaprasad S, Prevost AT, Vasconcelos JC m.fl.; CLARITY Study Group. Clinical efficacy of intravitreal aflibercept versus panretinal photocoagulation for best corrected visual acuity in patients with proliferative diabetic retinopathy at 52 weeks (CLARITY). Lancet 2017. PMID: 28494920
28. Antoszyk AN, Glassman AR, Beaulieu WT m.fl.; DRCR Retina Network. Effect of intravitreous aflibercept vs vitrectomy with panretinal photocoagulation on visual acuity in patients with vitreous hemorrhage from proliferative diabetic retinopathy: a randomized clinical trial. JAMA 2020. PMID: 33320223
29. Bayer. Eylea (aflibercept) 40 mg/ml och 114,3 mg/ml, injektionsvätska. Produktresumé, EMA.
30. Novartis. Lucentis (ranibizumab), injektionsvätska. Produktresumé, EMA.
31. Baker CW, Glassman AR, Beaulieu WT m.fl.; DRCR Retina Network. Effect of initial management with aflibercept vs laser photocoagulation vs observation on vision loss among patients with diabetic macular edema involving the center of the macula and good visual acuity: a randomized clinical trial. JAMA 2019. PMID: 31037289
32. Wells JA, Glassman AR, Ayala AR m.fl.; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 25692915
33. Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP m.fl.; YOSEMITE and RHINE Investigators. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE): two randomised, double-masked, phase 3 trials. Lancet 2022. PMID: 35085503
34. Roche. Vabysmo (faricimab), injektionsvätska. Produktresumé, EMA.
35. AbbVie. Ozurdex 700 mikrogram intravitrealt implantat. Produktresumé, EMA.
36. Brown DM, Wykoff CC, Boyer D m.fl. Evaluation of intravitreal aflibercept for the treatment of severe nonproliferative diabetic retinopathy: results from the PANORAMA randomized clinical trial. JAMA Ophthalmology 2021. PMID: 34351414
37. Maturi RK, Glassman AR, Josic K m.fl.; DRCR Retina Network. Effect of intravitreous anti-vascular endothelial growth factor vs sham treatment for prevention of vision-threatening complications of diabetic retinopathy: the Protocol W randomized clinical trial. JAMA Ophthalmology 2021. PMID: 33784735
38. Maturi RK, Glassman AR, Josic K m.fl.; DRCR Retina Network. Four-year visual outcomes in the Protocol W randomized trial of intravitreous aflibercept for prevention of vision-threatening complications of diabetic retinopathy. JAMA 2023. PMID: 36749332
39. Akil H, Burgess J, Nevitt S m.fl. Early worsening of retinopathy in type 1 and type 2 diabetes after rapid improvement in glycaemic control: a systematic review. Diabetes Therapy 2022. PMID: 34928488
40. Yu CW, Park LJ, Pinto A m.fl. The impact of bariatric surgery on diabetic retinopathy: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Ophthalmology 2021. PMID: 33428884
41. Anson M, Iqbal A, Azmi S m.fl. Early worsening of diabetic retinopathy following initiation of hybrid closed-loop/automated insulin delivery systems in type 1 diabetes: a systematic review and structured study-level synthesis. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 42420766
42. Bethel MA, Diaz R, Castellana N m.fl. HbA1c change and diabetic retinopathy during GLP-1 receptor agonist cardiovascular outcome trials: a meta-analysis and meta-regression. Diabetes Care 2021. PMID: 33444163
43. Francisco C, Neves JS, Laiginhas R m.fl. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and diabetic retinopathy: a systematic review of diabetic retinopathy outcomes. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 2026. PMID: 42541561
44. Buckley AJ, Tan GD, Gruszka-Goh M m.fl. Early worsening of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes treated with tirzepatide: a real-world cohort study. Diabetologia 2025. PMID: 40637847
45. Carter P, Simó R, Lövestam-Adrian M m.fl. Addressing the risk of ocular complications of GLP-1RAs; a multi-disciplinary expert consensus. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 41058255
46. Eli Lilly. Mounjaro (tirzepatid), injektionsvätska. Produktresumé, EMA.
47. ClinicalTrials.gov. NCT03811561. Long-term effects of semaglutide on diabetic retinopathy in subjects with type 2 diabetes (FOCUS).
48. Widyaputri F, Rogers SL, Kandasamy R m.fl. Global estimates of diabetic retinopathy prevalence and progression in pregnant women with preexisting diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA Ophthalmology 2022. PMID: 35357410
49. Ong AY, Kiire CA, Frise C m.fl. Intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injections in pregnancy and breastfeeding: a case series and systematic review of the literature. Eye 2024. PMID: 37980398
50. Wells JA, Glassman AR, Ayala AR m.fl.; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema: two-year results from a comparative effectiveness randomized clinical trial. Ophthalmology 2016. PMID: 26935357
51. Abbott. TRICOR (fenofibrate) tablets. Prescribing information, FDA.