Kontraindikationer, försiktighet och övriga biverkningar av GLP-1-läkemedel

Sammanfattning

Den europeiska produktresumén för semaglutid (Wegovy), tirzepatid (Mounjaro) och liraglutid (Saxenda) har en enda kontraindikation: överkänslighet mot substansen eller hjälpämnen [1, 2, 3]. Medullär sköldkörtelcancer (MTC) och multipel endokrin neoplasi typ 2 (MEN 2) är kontraindikationer i den amerikanska märkningen av tirzepatid, som också bär en varningsruta för C-cellstumörer [4], men inte i EU-texterna. Svår gastropares, tidigare pankreatit och svår njursvikt är försiktighetsområden, inte kontraindikationer.

Det viktigaste i kunskapsläget:

• Synnervsinfarkt (NAION). Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s säkerhetskommitté PRAC bedömde i juni 2025 att NAION är en mycket sällsynt biverkan av semaglutid, med ungefär dubblerad relativ risk vid typ 2-diabetes, cirka ett extra fall per 10 000 behandlingsår [1, 5].
• Suicidtankar. PRAC (april 2024) och den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA (januari 2026) fann inget stöd för orsakssamband. FDA begärde att varningstexten tas bort för Saxenda, Wegovy och Zepbound [4, 6, 7].
• Diabetesretinopati. Semaglutid gav fler retinopatikomplikationer i SUSTAIN-6 (HR, riskkvot över tid, 1,76), och Wegovy rekommenderas inte vid instabil retinopati [1]. Ögonstudien FOCUS är inte publicerad.
• Håravfall och dysestesi har frekvenser i produktresuméerna. Dysestesi var dosberoende och förekom hos 21,6 procent vid semaglutid 7,2 mg [1].
• Hypoglykemi uppstår främst i kombination med insulin eller sulfonylurea. Tirzepatid som tillägg till basinsulin gav kliniskt signifikant hypoglykemi hos 14-19 procent [2].
• Njurar. Dehydrering är den vanliga vägen till akut njurskada. Wegovy och Saxenda rekommenderas inte vid estimerad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) eller kreatininclearance under 30 mL/min [1, 3].
• Äldre. Erfarenheten över 85 år (Wegovy, Mounjaro) och över 75 år (Saxenda, där användning inte rekommenderas) är begränsad [1, 2, 3].
• Barn och ungdomar. Wegovy gäller från 12 år och Saxenda från 6 år med högst 2,4 respektive 3,0 mg. Mounjaro är godkänt från 10 år vid typ 2-diabetes men inte för viktbehandling under 18 år [1, 2, 3].

Kontraindikationer: EU och USA skiljer sig

Produktresuméerna för de tre preparaten har samma kontraindikation. Den amerikanska märkningen av tirzepatid är betydligt snävare formulerad.

I EU hanteras C-cellsfrågan i den prekliniska delen (avsnitt 5.3) och inte som kontraindikation. För semaglutid anges att C-cellstumörer hos gnagare är en klasseffekt som orsakas av en specifik, GLP-1-receptorförmedlad icke-genotoxisk mekanism, att relevansen för människa bedöms som låg men inte helt kan uteslutas [1]. För liraglutid anges motsvarande formulering, och att tumörerna inte sågs hos apor efter 20 månaders behandling [3]. För tirzepatid ökade C-cellstumörer (adenom och karcinom) hos råtta vid alla doser, men inte hos transgena möss i en sexmånadersstudie, och relevansen för människa är okänd [2].

Utöver kontraindikationerna innehåller produktresuméerna ett antal situationer där användning inte rekommenderas eller där erfarenhet saknas:

NYHA står för New York Heart Association. Wegovy har dessutom inte studerats vid måttlig eller svår leversvikt och metabolisk dysfunktionsassocierad steatohepatit (MASH), och användning rekommenderas inte i dessa grupper. Saxenda har inte studerats vid fetma sekundär till endokrin sjukdom eller ätstörning, eller efter behandling med läkemedel som ger viktuppgång [1, 3]. Se sekundär obesitas och differentialdiagnoser för vilka tillstånd som bör uteslutas före behandling.

Beslutsstöd före start

Schemat sammanfattar de frågor som bör ställas innan behandlingen inleds. Det bygger på produktresuméerna och den amerikanska märkningen, och ordningen är en praktisk rangordning, inte en publicerad algoritm.

flowchart TD
A["Planerad start av<br>GLP-1-läkemedel"] --> B["MTC eller MEN 2<br>hos patient eller släkt?"]
B -->|Ja| C["Avstå från start<br>enligt amerikansk<br>märkning. Remiss<br>vid behov"]
B -->|Nej| D["Graviditet eller<br>planerad graviditet?"]
D -->|Ja| C2["Starta inte"]
D -->|Nej| F["Överkänslighet mot<br>substansen?"]
F -->|Ja| C2
F -->|Nej| H["Svår gastropares eller<br>tidigare pankreatit?"]
H -->|Ja| I["Individuell bedömning,<br>ofta annat alternativ"]
H -->|Nej| J["Diabetes med retinopati,<br>insulin eller<br>sulfonylurea?"]
I --> J
J -->|Ja| K["Ögonstatus och<br>dosminskning av insulin<br>eller sulfonylurea"]
J -->|Nej| L["eGFR under 30 eller<br>ålder över 75?"]
K --> L
L -->|Ja| M["Särskild bedömning,<br>se avsnitten nedan"]
L -->|Nej| N["Starta med<br>långsam upptrappning"]

Figur: Beslutsstöd före start av semaglutid, tirzepatid eller liraglutid. Rutorna motsvarar avsnitten i artikeln. Stoppet vid MTC och MEN 2 följer amerikansk märkning, inte EU-produktresumén.

Allmän indikation, patienturval och upptrappning beskrivs i uppstart av GLP-1-behandling vid obesitas och valet mellan preparaten i semaglutid, tirzepatid eller liraglutid. Förskrivning och tillgänglighet i Sverige behandlas i GLP-1-läkemedel i Sverige.

Sköldkörtel: C-cellstumörer, MTC och MEN 2

Varför frågan finns

Hos gnagare gav semaglutid, liraglutid och tirzepatid C-cellstumörer i sköldkörteln vid kliniskt relevanta exponeringar (för tirzepatid sågs ökningen hos råtta men inte hos transgena möss) [1, 2, 3]. Det finns biologisk rimlighet för sambandet mellan GLP-1-receptoragonister och MTC hos gnagare, medan sambandet med övrig sköldkörtelcancer hos människa är oklart [8]. MTC är dessutom en ovanlig tumör, vilket innebär att mycket stora material och lång uppföljning krävs för att studera den hos människa.

Mänskliga data

Studierna svarar på två olika frågor: sköldkörtelcancer av alla typer och MTC specifikt. Resultaten är inte samstämmiga. OR står för oddskvot, HR för hazard ratio (riskkvot över tid) och NNH för antal som behöver behandlas för att en skada ska uppstå.

KI står här för 95-procentigt konfidensintervall. Två av tre randomiserade sammanställningar finner en måttlig relativ ökning av sköldkörtelcancer, den största (Ko) gör det inte och beskriver risken som liten eller obefintlig [9, 10, 11]. Fragilitetsindex för den första var 1, vilket betyder att ett enda fall kunde ändra slutsatsen [9]. Den franska studien ger den enda signalen för MTC specifikt och bygger på få fall, medan registerstudien från sex länder inte ser något samband men har kort uppföljning, och författarna anger själva att en överrisk vid långvarig användning inte kan uteslutas [12, 13].

Sammantaget finns ingen konsekvent signal för MTC hos människa, men underlaget räcker inte för att utesluta en liten överrisk, framför allt vid mångårig användning. Det förklarar varför myndigheterna behåller frågan som en osäkerhet, och varför rutinscreening med kalcitonin eller ultraljud inte är motiverad [4, 8].

Handläggning

• Patient eller släkting med MTC, eller MEN 2: avstå, i linje med amerikansk märkning [4]. Se MEN 2 för genetik och uppföljning.
• Rutinmässig kontroll av kalcitonin eller ultraljud av halsen har oklart värde för tidig upptäckt av MTC, kan leda till onödiga utredningar enligt amerikansk märkning. Patienter med MTC har enligt den amerikanska märkningen vanligen kalcitonin över 50 ng/L, och kraftigt förhöjda värden kan tala för MTC. Ett förhöjt värde ska utredas vidare, liksom tyreoideaknölar som noteras vid undersökning eller bilddiagnostik [4].
• Kalcitonin i blod är en uppgiven biverkan i Mounjaro-produktresumén: förhöjt kalcitonin är vanligt i viktstudierna, mindre vanligt vid typ 2-diabetes och sömnapné och mycket sällsynt hos barn med typ 2-diabetes [2]. Ett förhöjt värde hos en patient med tirzepatid kan alltså ha med läkemedlet att göra, men ska ändå utredas vidare enligt den amerikanska märkningens princip ovan.
• Knöl på halsen, heshet, sväljsvårigheter eller andnöd under behandlingen utreds enligt tyreoideaknöl: utredning och handläggning. Behandlingen behöver inte avbrytas i väntan på besked om knölen är benign (expertbedömning).
• Känd tyreoideasjukdom: Saxenda-produktresumén anger att goiter och andra sköldkörtelbiverkningar rapporterats i diabetesstudier, framför allt hos patienter med tidigare sköldkörtelsjukdom, och att försiktighet gäller [3].

Ögon

Nonarteritisk främre ischemisk optikusneuropati (NAION)

NAION är en plötslig synnedsättning på ena ögat, orsakad av cirkulationsstörning i synnervshuvudet. Kända riskfaktorer i de granskade materialen är ålder över 50 år, fetma, rökning, dyslipidemi, hypertoni, lång diabetesduration, högt HbA1c, diabetesretinopati och en trång synnervspapill [14, 15]. Frågan om GLP-1-läkemedel väcktes av en matchad kohortstudie i neurooftalmologisk klinik och följdes av stora registerstudier [16].

Myndighetsbedömning. PRAC gick den 6 juni 2025 igenom prekliniska data, kliniska studier, spontanrapporter och litteratur och drog slutsatsen att NAION är en mycket sällsynt biverkan av läkemedel som innehåller semaglutid (Ozempic, Rybelsus, Wegovy), det vill säga att den kan drabba upp till 1 av 10 000 behandlade [5]. Produktresumén för Wegovy sammanfattar epidemiologiska data från flera stora studier på vuxna med typ 2-diabetes som en ungefär fördubblad relativ risk, vilket motsvarar omkring ett extra fall per 10 000 behandlingsår. Någon tidpunkt efter behandlingsstart då NAION uppstår har inte kunnat identifieras. Vid plötslig synförlust ska ögonundersökning göras, och semaglutid ska sättas ut om NAION bekräftas [1]. EMA:s meddelande omfattar semaglutid; tirzepatid och liraglutid nämns inte [5]. Mounjaro- och Saxenda-produktresuméerna har ingen motsvarande varning i de versioner som lästs [2, 3], och den amerikanska märkningen av tirzepatid innehåller inte heller NAION [4].

Studiedata.

Hur ska det läsas? De stora registerstudierna talar för en relativ ökning på cirka två till tre gånger, men absolut sett handlar det om cirka 1,4 (Simonsen) till 2,9 (Tesfaye) extra fall per 10 000 personår, medan produktresumén anger cirka ett extra fall per 10 000 behandlingsår. Registerstudierna ligger alltså något över produktresuméns skattning [1, 17, 18]. Skillnaden mellan Danmark (HR 2,17) och Norge (HR 7,25) och det faktum att ingen av de självkontrollerade skattningarna var statistiskt signifikant visar hur känsliga resultaten är för studiedesignen [17]. De randomiserade studierna ger inget stöd för en ökning, men innehåller sammanlagt bara åtta bekräftade fall, analysen gjordes av tillverkaren och studierna var inte utformade för att besvara frågan [15]. Nordamerikanska neurooftalmologiska sällskapet (NANOS) och American Academy of Ophthalmology (AAO) beskriver i ett konsensusuttalande från 2026 risken som låg, rekommenderar delat beslutsfattande om att starta, fortsätta eller avsluta behandling och konstaterar att vissa studier inte finner något samband [19]. Amini och medarbetare lyfter hypotesen att förändrad perfusion vid snabb blodglukossänkning hos personer med trånga papiller kan ligga bakom, och understryker att orsakssamband inte kan utläsas ur retrospektiva studier [16].

Praktiskt förhållningssätt (expertbedömning, inte riktlinjenivå).

• Patienter ska informeras om att plötslig, smärtfri synnedsättning på ett öga kräver snabb ögonbedömning. Se patientinstruktionen att leva med GLP-1-behandling.
• Tidigare NAION är ingen kontraindikation i produktresumén. Hos en patient som tidigare haft NAION bör nytta och risk enligt expertbedömning diskuteras med ögonläkare och patient som ett delat beslut. NANOS och AAO rekommenderar delat beslutsfattande om behandling i allmänhet [19].
• Obesitas utan diabetes: produktresumén bygger sin skrivning på typ 2-diabetes [1]. Data hos personer med obesitas utan diabetes är glesare, och riskskattningen går inte att överföra säkert.
• Tirzepatid: det finns inget NAION-underlag i de källor som lästs för den här artikeln. Det är en kunskapslucka, inte ett bevis på frånvaro.

Diabetesretinopati

Frågan gäller patienter med typ 2-diabetes. Retinopatiförsämring efter snabb sänkning av HbA1c är en känd företeelse (tidig försämring av retinopati) vid intensifierad glukoskontroll, och den förklarar delvis fynden [1, 2].

SUSTAIN-6 randomiserade 3 297 patienter med typ 2-diabetes och hög kardiovaskulär risk till semaglutid 0,5 mg eller 1,0 mg en gång i veckan eller placebo i 104 veckor. Retinopatikomplikationer (glaskroppsblödning, blindhet eller behov av intravitreal behandling eller laserbehandling) var vanligare med semaglutid: HR 1,76 (KI 1,11-2,78) [20]. Produktresumén anger 3,0 procent mot 1,8 procent, och att skillnaden sågs hos insulinbehandlade med känd retinopati, uppstod tidigt och kvarstod [1]. I STEP 2 (semaglutid 2,4 mg vid fetma och typ 2-diabetes) rapporterades retinala sjukdomar hos 6,9 procent mot 4,2 procent med placebo, varav diabetesretinopati hos 4,0 respektive 2,7 procent [1].

Efterföljande observationsdata är mer lugnande men inte entydiga. I ett OHDSI-nätverk av 14 databaser med 810 390 nya semaglutidanvändare fanns ingen ökad risk för proliferativ retinopati (jämfört med dulaglutid HR 0,81, KI 0,42-1,54) eller för behandlingskrävande retinopati och makulaödem jämfört med andra GLP-1-receptoragonister eller icke-GLP-1-läkemedel [21]. För tirzepatid sågs i en retrospektiv kohort med verklighetsdata (3 435 exponerade och 3 434 matchade kontroller) en ökad risk för ny proliferativ retinopati (1,1 mot 0,5 procent, OR 2,15, KI 1,24-3,74), men samtidigt lägre odds för nytillkommen retinopati (OR 0,73) hos dem som saknade retinopati vid start [22].

FOCUS (NCT03811561) är den randomiserade placebokontrollerade studie som ska besvara frågan direkt. Enligt registerposten planeras cirka 1 500 deltagare med typ 2-diabetes och upp till fem års behandling med semaglutid, med bedömning av minst tre stegs progression på ETDRS-skalan (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) vid år 5 som primärt utfall [23]. Registerposten anger status aktiv utan pågående rekrytering och beräknad avslutning i november 2027. Resultat har inte publicerats i det underlag som lästs.

Handläggning (expertbedömning). Före start hos patient med typ 2-diabetes: kontrollera datum och fynd vid senaste ögonbottenundersökning. Vid måttlig till svår icke-proliferativ eller proliferativ retinopati, eller vid makulaödem: ögonläkare ska ha bedömt patienten och behandlat tillståndet först, och glukosnedgången bör vara gradvis. Se diabetesretinopati: screening, klassificering och behandling. Patienter med fetma utan diabetes omfattas inte av dessa data.

Psykisk hälsa och suicidtankar

Frågan väcktes av fallrapporter om självmordstankar och självskadetankar efter liraglutid och semaglutid, och PRAC:s genomgång inleddes i juli 2023 [6].

Myndighetsbedömningar.

Zepbound-märkningen visar att avsnittet har tagits bort (ändring 02/2026) [4]. FDA uppmanade fortsatt patienter att berätta för vården om nedstämdhet, suicidtankar eller ovanliga förändringar i beteende, och att personer med sådana symtom ska hänvisas till psykiatrisk bedömning [7]. De europeiska produktresuméerna för Wegovy, Mounjaro och Saxenda har inte haft någon varning om depression eller suicidalitet [1, 2, 3].

Studiedata.

I observationsdata var den obearbetade risken förhöjd (HR 2,08), men efter justering för förväxlingsfaktorer försvann skillnaden [25]. Att patienter som får GLP-1-läkemedel redan har fler riskfaktorer för suicidalitet är den rimliga förklaringen, men är en tolkning och inte något studien visar. Båda STEP- och SURMOUNT-analyserna är post hoc, utgår från personer utan känd allvarlig psykisk sjukdom och är tillverkarfinansierade [26, 27]. Det betyder att slutsatsen att läkemedlen inte ökar suicidrisken gäller de populationer som studerats, men inte nödvändigtvis patienter med aktiv allvarlig psykisk sjukdom eller tidigare suicidförsök.

Handläggning (expertbedömning).

• Fråga om mående före start och vid uppföljning. PHQ-9 fungerar som strukturerat stöd, och C-SSRS vid misstanke om suicidalitet.
• Aktuell suicidalitet bedöms enligt suicidriskbedömning och inte genom att behandlingen automatiskt avbryts.
• Hos patient med svår aktiv ätstörning eller akut allvarlig psykisk sjukdom bör beslutet om start fattas gemensamt med psykiatrin. Se depression och ätstörningar.
• Nedstämdhet under pågående viktnedgång har många möjliga förklaringar. Det ger skäl att fråga om måendet, men sambandet med läkemedlet kan inte avgöras i det enskilda fallet.

Hud, hår och känselstörningar

Håravfall

Håravfall finns som biverkan i produktresuméerna och är relaterat till viktnedgång.

En metaanalys av nio prövningar med 4 114 GLP-1-användare fann RR 3,25 (KI 1,44-7,36) för håravfall jämfört med placebo, och RR 3,59 (2,10-6,12) när analysen begränsades till randomiserade studier vid obesitas. Den sammanvägda frekvensen var 3,9 procent [28].

Orsaken är inte klarlagd i de källor som lästs. Den kliniskt rimliga tolkningen (expertbedömning) är telogent effluvium, som ses 2-3 månader efter en snabb viktnedgång eller en brist i energi- och näringsintag och som i regel är reversibelt. Enligt Wegovy-produktresumén gick håravfallet över hos de flesta trots fortsatt behandling [1]. Utredningen vid uttalat eller ihållande håravfall bör därför omfatta det som annars orsakar håravfall: ferritin och järnbrist, tyreoideastatus, D-vitamin och proteinintag. Se kostråd under GLP-1-behandling för näringsintag, och muskelmassa, protein och styrketräning under GLP-1-behandling för proteinmål. Att sänka dosen eller pausa behandlingen specifikt på grund av håravfall har inget belagt stöd; effekten av en sådan åtgärd har inte studerats i de källor som lästs.

Dysestesi och förändrad hudkänsla

Wegovy-produktresumén för samman förändrad hudkänsel (till exempel parestesi, brännande känsla och allodyni) under termen dysestesi och anger frekvensen som vanlig [1].

Händelserna var lindriga till måttliga, och 85 procent (368 av 434) hade gått över under pågående behandling vid 7,2 mg. I 28 procent (123 av 434) gick de över efter dosändring [1]. Tirzepatid har dysestesi som mindre vanlig biverkan i den europeiska produktresumén [2]. Det starka dosberoendet vid semaglutid 7,2 mg är viktigt att ta med i samtalet inför dosökning.

Praktiskt (expertbedömning): symtomet ska skiljas från perifer neuropati vid diabetes (diabetesneuropati), brist på B12 eller folat (B12- och folatbrist) och hypotyreos. Produktresumén gäller förändrad hudkänsel och beskriver inte motoriskt bortfall. Fynd som talar för annat, såsom svaghet, bortfall av känsel eller symtom som fortsätter efter dosändring, bör föranleda neurologisk undersökning.

Trötthet, yrsel, blodtryck och hjärtfrekvens

Trötthet är mycket vanlig vid semaglutid 2,4 mg [1], vanlig vid tirzepatid i viktstudierna (mycket vanlig i den kardiovaskulära säkerhetsstudien SURPASS-CVOT) [2] och vanlig vid liraglutid [3]. I den amerikanska viktstudiepoolen rapporterades trötthet hos 5-7 procent med tirzepatid mot 3 procent med placebo [4]. Biverkan är ospecifik. Möjliga bidrag (expertbedömning) är lågt energiintag, dehydrering, hypotension, hypoglykemi hos patienter på insulin eller sulfonylurea, järnbrist eller B12-brist samt depression. Vid ihållande trötthet är det rimligt att kontrollera blodstatus, ferritin, B12, TSH och elektrolyter, se trötthet. Kosten och proteinintaget påverkar muskelmassa och funktion, se muskelmassa, protein och styrketräning.

Yrsel och hypotension. Yrsel är en vanlig biverkan huvudsakligen under upptrappningen [1, 2]. Hypotension var vanligare med tirzepatid (1,6 procent mot 0,1 procent), och oftare hos patienter med antihypertensiv behandling (2,2 procent mot 1,2 procent) [4]. Produktresumén för Wegovy nämner ortostatisk hypotension som mindre vanlig [1]. När vikten sjunker faller blodtrycket, och dosen av antihypertensiva läkemedel och diuretika behöver ofta ses över; detta är expertpraxis. Hos äldre patienter är samspelet med fallrisk särskilt viktigt, se nedan och skörhet, fallrisk och polyfarmaci hos äldre.

Hjärtfrekvens.

Ingen skillnad i arytmi eller retledningsstörningar sågs mellan tirzepatid och placebo [2]. Se sinustakykardi vid ihållande vilopuls över 100 slag/min.

Övre mag-tarmkanalen: reflux, gastropares och aspiration

Mag-tarmbiverkningar som illamående, kräkningar, diarré och förstoppning behandlas i en egen artikel: illamående, kräkningar, förstoppning och diarré vid GLP-1-behandling. Här tas de som rör kontraindikationer och försiktighet upp.

Reflux (gastroesofageal refluxsjukdom) och dyspepsi är vanliga biverkningar i alla tre produktresuméer [1, 2, 3]. Amerikanska viktstudier visar gastroesofageal refluxsjukdom hos 4-5 procent med tirzepatid mot 2 procent med placebo [4]. Diagnostik och behandling beskrivs i gastroesofageal refluxsjukdom. Alarmsymtom (sväljsvårigheter, viktnedgång som är större än väntat, kräkningar, blödning) ska föranleda utredning och inte bara protonpumpshämmare (expertbedömning).

Svår gastropares. Gastropares ger svårare mag-tarmbesvär med semaglutid, och semaglutid rekommenderas inte vid svår gastropares [1]. Liraglutid rekommenderas inte vid diabetisk gastropares [3] och amerikansk märkning rekommenderar inte tirzepatid vid svår gastropares [4]. Den europeiska produktresumén för tirzepatid anger att det inte studerats vid svår mag-tarmsjukdom inklusive svår gastropares och att försiktighet gäller [2]. Hos patienter med diabetes och långvarigt dåligt reglerad glukos kan gastropares vara odiagnostiserad: kvarstående illamående, tidig mättnad, uppsvälldhet och kräkningar av matrester före start är skäl att utreda, se diabetesgastropares.

Aspiration vid narkos och djup sedering. Fall av pulmonell aspiration har rapporterats, och alla tre produktresuméer påpekar att fördröjd magtömning kan lämna kvar mageninnehåll vid ingrepp med sedering eller narkos, vilket bör vägas in i planeringen [1, 2, 3]. Amerikansk märkning tillägger att data är otillräckliga för att avgöra om ändrade fastekrav eller uppehåll minskar risken [4]. Se GLP-1-läkemedel inför operation, sedering och aspirationsrisk.

Ileus och tarmobstruktion är rapporterat efter introduktion (frekvens okänd) för semaglutid och liraglutid, och i amerikansk märkning för tirzepatid [1, 3, 4]. Uppspänd buk utan gaser eller avföring kräver akut bedömning, se ileus och tarmobstruktion.

Gallsten och pankreatit. Gallstensbildning och kolecystit hänger delvis ihop med viktnedgång. Frekvenser, utredning och handläggning finns i gallsten, gallblåseinflammation och pankreatit vid GLP-1-behandling. Det som rör försiktighet är att bekräftad pankreatit under behandling innebär att läkemedlet inte ska sättas in igen [1, 2, 3], och att förhöjda pankreasenzymer utan andra tecken på pankreatit inte förutsäger sjukdomen [1, 2].

Hypoglykemi och samtidig diabetesbehandling

GLP-1-läkemedel höjer insulinsekretionen glukosberoende och ger därför sällan hypoglykemi ensamma. Riskerna uppstår vid kombination med insulin eller sulfonylurea, och när insulinbehovet sjunker snabbare än doseringen anpassas.

Hos personer utan diabetes är hypoglykemi ovanlig: i den amerikanska studien av tirzepatid utan typ 2-diabetes uppmättes plasmaglukos under 3,0 mmol/L (54 mg/dL) hos 0,3 procent mot ingen med placebo [4]. Hypoglykemi hos en person som inte använder insulin eller sulfonylurea bör därför utredas i första hand för andra orsaker, se hypoglykemi hos vuxna.

Två praktiska risker kräver extra uppmärksamhet:

• Insulin och diabetesketoacidos. GLP-1-läkemedel ersätter inte insulin. Saxenda-produktresumén beskriver diabetesketoacidos hos insulinberoende patienter efter snabb dosminskning eller utsättning av insulin [3]. Wegovy har inte studerats vid typ 1-diabetes [1]. Se diabetesketoacidos.
• Snabb viktnedgång hos insulinbehandlade. Insulinbehovet minskar med fettmassan. Insulindosen bör följas upp aktivt de första månaderna, med stegvis minskning och glukosmätning (expertpraxis, i linje med Mounjaro-produktresumén [2]).

Interaktioner med andra läkemedel och deras dosjusteringar behandlas i interaktioner och dosjustering av övriga läkemedel vid GLP-1-behandling.

Njurar: dehydrering, akut njurskada och njursvikt

Vad produktresuméerna säger

Njurskadan vid GLP-1-behandling är oftast indirekt: kräkningar, diarré och minskat vätskeintag leder till volymförlust och prerenal njurskada [1, 2, 3, 4]. Patienter med måttlig njursvikt får mer mag-tarmbiverkningar med semaglutid [1].

Amerikansk märkning för tirzepatid anger att njurfunktionen ska följas hos patienter med biverkningar som kan ge volymförlust, särskilt vid start och dosökning. Akut njurskada rapporterades hos 0,5 procent mot 0,2 procent med placebo i viktstudierna, och efter introduktion har fall som krävt hemodialys beskrivits [4]. Produktresumén för Mounjaro betonar att äldre kan vara särskilt känsliga för vätske- och elektrolytrubbningar [2].

Studier

FLOW randomiserade 3 533 patienter med typ 2-diabetes och kronisk njursjukdom (eGFR 25-75 mL/min/1,73 m²) till semaglutid 1,0 mg en gång i veckan eller placebo. Risken för den sammansatta njurhändelsen minskade med 24 procent (HR 0,76, KI 0,66-0,88), och allvarliga biverkningar var färre med semaglutid (49,6 mot 53,8 procent) [30]. Resultatet gäller semaglutid 1,0 mg vid typ 2-diabetes och njursjukdom, inte viktbehandling med högre doser. Det motsäger inte varningen om akut njurskada: den gäller en annan mekanism (volymförlust) och ett annat tidsperspektiv (episoder under upptrappning eller sjukdom).

En nätverksmetaanalys av 67 randomiserade studier med 199 877 deltagare fann att endast höga doser tirzepatid (10-15 mg) var förknippade med ökad risk för akut njurskada jämfört med kontroll (absolut riskskillnad 0,28 procent, NNH 357). Studierna var inte planerade för att mäta njurskada, och fyndet bör ses som hypotesgenererande [31].

Handläggning (expertbedömning)

• Kontrollera njurfunktion före start. Beräkna eGFR med CKD-EPI 2021. Saxenda-produktresumén använder kreatininclearance, beräkna då med Cockcroft-Gault.
• Sjukdagsregler (expertpraxis): vid kräkningar eller diarré med minskat vätskeintag bör dosen pausas, vätska ges och njurskadande eller volymberoende läkemedel (RAAS-hämmare, diuretika, NSAID, SGLT2-hämmare, metformin) tillfälligt ses över. Se illamående, kräkningar, förstoppning och diarré vid GLP-1-behandling för detaljer.
• Akut njurskada utreds enligt akut njurskada. Dosering av andra läkemedel vid nedsatt njurfunktion beskrivs i läkemedelsdosering vid njursvikt.
• Hos patienter med diabetisk njursjukdom är nyttan av semaglutid dokumenterad, men behandlingen ska följas med upprepade kreatininkontroller under dosupptrappningen, se diabetesnefropati.

Graviditet och amning

Alla tre produktresuméer avråder från användning under graviditet, och uppehållet före planerad graviditet skiljer sig åt.

Preventivmedel och magtömning: amerikansk märkning av tirzepatid rekommenderar att patienter med orala hormonella preventivmedel byter till icke-oral metod eller lägger till barriärmetod i 4 veckor efter start och efter varje dosökning [4], medan EU-produktresumén anger att ingen dosjustering av orala preventivmedel behövs, eftersom minskningen av exponeringen efter en engångsdos inte bedöms kliniskt relevant [2]. Skillnaden är relevant vid oplanerad graviditet under upptrappning.

Detaljer om preventivmedel, planerad graviditet, oavsiktlig exponering och fertilitet finns i GLP-1-läkemedel: graviditet, preventivmedel och fertilitet. Behandling vid avslut och uppehåll beskrivs i avslut och uppehåll i GLP-1-behandling.

Äldre och sköra

Produktresuméerna sätter olika gränser för användning vid hög ålder, vilket speglar hur få äldre som ingick i studierna.

Tabellen visar att evidensen för den som är äldst är tunn. Studier om funktion, fall och kognition hos sköra saknas i de källor som lästs.

Kliniska överväganden (expertbedömning, inte belagda i enskilda studier).

• Nytta och risk måste vägas mot funktionell status. Hos en äldre person med fetma och bevarad rörlighet kan viktnedgång förbättra funktion och komorbiditet. Hos en skör person med viktnedgång, undernäring eller sarkopeni kan den motsatta effekten dominera. Se läkemedelsbehandling av sköra äldre, malnutrition hos vuxna och muskelmassa, protein och styrketräning under GLP-1-behandling.
• Dehydrering och njurfunktion. Mounjaro-produktresumén anger att äldre kan vara särskilt känsliga för komplikationer av vätske- och elektrolytförluster [2]. Samtidiga läkemedel som påverkar volymstatus eller njurfunktion förstärker detta (expertbedömning). Följ kreatinin vid upptrappning.
• Hypotension, yrsel och fallrisk. Se över antihypertensiva och diuretika. Se skörhet, fallrisk och polyfarmaci hos äldre.
• Hypoglykemi hos äldre med insulin eller sulfonylurea. Målvärden och avtrappning finns i diabetes hos äldre och sköra.
• Kognition och självhantering. Veckoinjektionen kräver att patienten eller en närstående kan hantera pennan, känna igen dehydrering och söka vård vid uttorkning. Vid misstänkt kognitiv svikt: se kognitiv dysfunktion vid diabetes: bedömning och handläggning. Missade doser hanteras enligt missad dos, sjukdom och operation.

Barn och ungdomar

Produktresuméerna skiljer sig tydligt åt i vilka åldrar som omfattas.

Hypoglykemi hos unga med diabetes kräver därför samma uppmärksamhet som hos vuxna, och patient och vårdnadshavare bör känna igen symtomen [2, 3]. Tillväxt och pubertet har följts bara under cirka ett år i studierna, och långtidsdata saknas i de källor som lästs.

Överkänslighet, injektionsställe och immunogenicitet

Överkänslighetsreaktioner. Tirzepatid gav överkänslighetsreaktioner hos 3,2 procent (typ 2-diabetes), 5,0 procent (viktstudier), 3,0 procent (obstruktiv sömnapné) och 4,7 procent (hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion) mot 1,7, 3,8, 2,1 och 3,5 procent med placebo, ibland svåra (urtikaria, eksem, utslag) [2]. Anafylaxi och angioödem är sällsynta efter introduktion för alla tre substanserna [1, 2, 3]. Amerikansk märkning anger försiktighet hos patienter med tidigare angioödem eller anafylaxi av någon GLP-1-receptoragonist [4]. Se anafylaxi och akuta allergiska reaktioner.

Reaktioner vid injektionsstället. Tirzepatid 8,0 procent mot 1,8 procent (viktstudier) och oftast mild erytem och klåda [2]. Amerikanska data visar att reaktionerna var vanligare hos dem som utvecklat antikroppar mot tirzepatid (11,3 mot 1 procent) [4]. Saxenda har kutan amyloidos vid injektionsstället som biverkan (frekvens okänd), och injektionsställena ska växlas [3]. Teknik beskrivs i injektionsteknik.

Antikroppar. Antikroppar mot semaglutid förekom hos 2,9-10,9 procent vid 2,4 mg och 15,3 procent vid 7,2 mg, inga neutraliserande, och utan påverkan på effekt eller säkerhet [1]. Behandlingsrelaterade antikroppar mot tirzepatid sågs hos 45,1-65,1 procent, utan påverkan på effekt eller farmakokinetik [2].

Pankreasenzymer. Amylas och lipas ökar (för tirzepatid i placebokontrollerade studier amylas 23-38 procent och lipas 28-42 procent över utgångsvärdet), utan att detta ensamt förutsäger pankreatit [2].

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Sköldkörtelcancer. Metaanalyser av randomiserade studier spretar mellan måttlig ökning och ingen effekt. Registerstudierna har kort uppföljning. Någon tydlig MTC-signal för människa har inte visats, men det går inte att utesluta en liten överrisk [8, 9, 10, 11, 12, 13].
• NAION. Stora observationsstudier talar för ungefär dubblerad relativ risk, randomiserade data är för glesa. Underlaget för tirzepatid och för obesitas utan diabetes är litet [15, 17, 18, 19].
• Diabetesretinopati. Resultat från FOCUS saknas. Observationsstudier talar mot att semaglutid i sig ökar risken för allvarlig retinopati, men underlaget för tirzepatid är svagt [21, 22, 23].
• Håravfall. Orsaken är inte klarlagd, och behandlingsstrategier har inte prövats randomiserat.
• Psykisk hälsa. De randomiserade analyserna är post hoc, tillverkarfinansierade och exkluderar personer med svår psykisk sjukdom [26, 27].
• Dysestesi. Mekanismen är okänd. Dosberoendet vid semaglutid 7,2 mg är kvantifierat, men långtidsförloppet saknas [29].
• Äldre över 75-85 år. Randomiserade data saknas till stor del [1, 2, 3, 4].

Svensk tillgänglighet och rapportering

Preparatens tillgänglighet, subvention och förskrivningsvillkor ändras ofta; kontrollera aktuell status hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) och Läkemedelsverket. Förskrivning och subvention beskrivs i GLP-1-läkemedel i Sverige och nya läkemedel mot obesitas i nya läkemedel mot obesitas. Misstänkta biverkningar rapporteras enligt produktresuméerna via nationellt rapporteringssystem; i Sverige hanteras det av Läkemedelsverket. Särskilt värdefulla att rapportera är NAION, allvarliga överkänslighetsreaktioner, pankreatit, ileus och oväntade neurologiska eller psykiatriska symtom.

Patientinformation finns i att leva med GLP-1-behandling: mat, biverkningar och när du ska kontakta vården. Titrering och dosjustering beskrivs i titrering och dosjustering av GLP-1-läkemedel, och uppföljning i uppföljning av GLP-1-behandling vid obesitas. Bakgrund om preparaten finns i monografierna om semaglutid, tirzepatid och liraglutid.

Källor

1. European Medicines Agency. Wegovy (semaglutid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
2. European Medicines Agency. Mounjaro (tirzepatid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
3. European Medicines Agency. Saxenda (liraglutid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
4. U.S. Food and Drug Administration. Zepbound (tirzepatide): prescribing information. DailyMed, reviderad 8/2026. Hämtad 2026-10-29.
5. European Medicines Agency, PRAC. PRAC concludes eye condition NAION is a very rare side effect of semaglutide medicines Ozempic, Rybelsus, Wegovy. 6 juni 2025.
6. European Medicines Agency, PRAC. Meeting highlights from the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee 8-11 April 2024.
7. U.S. Food and Drug Administration. Drug Safety Communication: FDA requests removal of suicidal behavior and ideation warning from glucagon-like peptide-1 receptor agonist (GLP-1 RA) medications. 13 januari 2026. Hämtad 2026-10-29.
8. Espinosa De Ycaza AE, Brito JP, McCoy RG m.fl. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Thyroid Cancer: A Narrative Review. Thyroid 2024. PMID: 38343381
9. Silverii GA, Monami M, Gallo M m.fl. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and risk of thyroid cancer: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Obes Metab 2024. PMID: 38018310
10. Silverii GA, Marinelli C, Bettarini C m.fl. GLP-1 receptor agonists and the risk for cancer: A meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Obes Metab 2025. PMID: 40437949
11. Ko A, Chang YC, Bahar F m.fl. Risk for Cancer With Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Dual Agonists: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2026. PMID: 41359966
12. Bezin J, Gouverneur A, Pénichon M m.fl. GLP-1 Receptor Agonists and the Risk of Thyroid Cancer. Diabetes Care 2023. PMID: 36356111
13. Baxter SM, Lund LC, Andersen JH m.fl. Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonists and Risk of Thyroid Cancer: An International Multisite Cohort Study. Thyroid 2025. PMID: 39772758
14. Chen KY, Chan HC, Chan CM. Does semaglutide increase the risk of non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy? A systematic review and meta-analysis of emerging evidence. Asia Pac J Ophthalmol 2026. PMID: 40962119
15. Vilsbøll T, Arun Kumar D, Aiello LP m.fl. Non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy incidence in placebo-controlled clinical trials of liraglutide or semaglutide. Br J Ophthalmol 2026. PMID: 42049287
16. Amini A, Hamann S, Larsen M. Semaglutide and non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy: Review and interpretation of reported association. Acta Ophthalmol 2025. PMID: 40055951
17. Simonsen E, Lund LC, Ernst MT m.fl. Use of semaglutide and risk of non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy: A Danish-Norwegian cohort study. Diabetes Obes Metab 2025. PMID: 40098249
18. Tesfaye H, Paik JM, Wexler DJ m.fl. GLP-1RA and the risk of non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy in patients with type 2 diabetes: A population-based study. Diabetes Obes Metab 2026. PMID: 41104517
19. DeParis SW, Oke I, Gaier ED m.fl. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and the Risk of Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy: A Consensus Statement by the North American Neuro-Ophthalmology Society and the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2026. PMID: 42132708
20. Marso SP, Bain SC, Consoli A m.fl. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016. PMID: 27633186
21. Cai CX, Nishimura A, Baxter S m.fl. Semaglutide and diabetic retinopathy: an OHDSI network study. BMJ Open Diabetes Res Care 2025. PMID: 41192935
22. Buckley AJ, Tan GD, Gruszka-Goh M m.fl. Early worsening of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes treated with tirzepatide: a real-world cohort study. Diabetologia 2025. PMID: 40637847
23. ClinicalTrials.gov. A Research Study to Look at How Semaglutide Compared to Placebo Affects Diabetic Eye Disease in People With Type 2 Diabetes (FOCUS). NCT03811561.
24. Ebrahimi P, Batlle JC, Ayati A m.fl. Suicide and Self-Harm Events With GLP-1 Receptor Agonists in Adults With Diabetes or Obesity: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Psychiatry 2025. PMID: 40105856
25. Shapiro SB, Yin H, Yu OHY m.fl. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and risk of suicidality among patients with type 2 diabetes: active comparator, new user cohort study. BMJ 2025. PMID: 40010803
26. Wadden TA, Brown GK, Egebjerg C m.fl. Psychiatric Safety of Semaglutide for Weight Management in People Without Known Major Psychopathology: Post Hoc Analysis of the STEP 1, 2, 3, and 5 Trials. JAMA Intern Med 2024. PMID: 39226070
27. Wadden TA, Oquendo MA, Kushner RF m.fl. Psychiatric Safety of Tirzepatide in People With Obesity and No Known Major Psychopathology: A Post Hoc Analysis of SURMOUNT. Obesity 2026. PMID: 41537305
28. Cheng PL, Chang HC. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and hair loss: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract 2026. PMID: 42155605
29. Wharton S, Freitas P, Hjelmesæth J m.fl. Once-weekly semaglutide 7.2 mg in adults with obesity (STEP UP): a randomised, controlled, phase 3b trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 40961952
30. Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P m.fl. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2024. PMID: 38785209
31. Liang CS, Hsu CW, Chen JJ m.fl. Differential Acute Kidney Injury Profiles of GLP-1RAs and SGLT2is: A Network Meta-Analysis. Int J Mol Sci 2026. PMID: 42123715