Mekaniskt cirkulationsstöd: IABP, Impella och VA-ECMO vid kardiogen chock

Sammanfattning

Mekaniskt cirkulationsstöd (MCS) vid kardiogen chock är tillfälliga pumpar som ersätter eller avlastar hjärtat tills det återhämtat sig eller tills ett beslut om långvarigt stöd, transplantation eller avslutad behandling har fattats. De tre vanligaste systemen är intraaortal ballongpump (IABP), mikroaxial flödespump (Impella) och venoarteriell extrakorporeal membranoxygenering (VA-ECMO). De skiljer sig kraftigt åt i flöde, effekt på vänster kammare, syresättning och risk, och ingen av dem är förstahandsval för alla med kardiogen chock [1,6].

Evidensläget har förändrats på tre år. IABP minskade inte dödligheten vid infarktrelaterad chock i IABP-SHOCK II, och rutinmässig IABP rekommenderas inte i ESC:s infarktriktlinje när mekanisk komplikation saknas [2,8]. Rutinmässig tidig VA-ECMO minskade inte heller dödligheten i ECLS-SHOCK och ECMO-CS, och i ECLS-SHOCK sågs mer blödning och fler kärlkomplikationer [12,13]. Impella CP är den enda enheten som i en randomiserad studie sänkt dödligheten: i DanGer Shock sjönk 180-dagarsdödligheten från 58,5 till 45,8 procent hos utvalda patienter med STEMI och chock, men säkerhetsutfallet försämrades kraftigt (24,0 mot 6,2 procent) [11].

Det praktiska är därför selektion. Impella kan vara rimligt vid isolerad vänsterkammarchock efter STEMI hos patient som är vaken eller inte har hypoxisk hjärnskada. VA-ECMO är ett räddningsstöd vid biventrikulär svikt, svår hypoxemi, refraktär arytmi eller pågående hjärtstopp. IABP har i dag främst en roll vid mekaniska komplikationer. Vid VA-ECMO måste vänsterkammarens belastning följas aktivt, eftersom stödet ökar efterbelastningen, och avlastning (till exempel med Impella, kallat ECPELLA) kan behövas [6,16,18].

Beslutet fattas bäst i ett chockteam med kardiolog, intensivvårdsläkare och hjärtkirurg, med ett definierat mål för stödet innan det sätts in [5,25]. Stöd som saknar väg framåt (återhämtning, långvarig vänsterkammarpump, transplantation) förlänger bara processen och bör inte påbörjas. För det som föregår stödet, se kardiogen chock: diagnostik och behandling och inotropi och vasopressorer.

När mekaniskt stöd övervägs

Chockstadium och mål med stödet

SCAI-klassificeringen delar in kardiogen chock i fem stadier: A (i riskzonen), B (begynnande, hypotension eller takykardi utan hypoperfusion), C (klassisk, hypoperfusion som kräver åtgärd utöver vätska), D (försämras trots initial behandling) och E (extremis, cirkulatorisk kollaps, ofta med pågående HLR) [1]. Mekaniskt stöd är aktuellt först från stadium C med snabb försämring och framför allt vid stadium D och E, efter att orsaken åtgärdats och läkemedelsbehandlingen optimerats.

Varje insättning bör ha ett uttalat mål, och fyra mål är vanliga:

• Brygga till återhämtning: akut hjärtinfarkt efter revaskularisering, fulminant myokardit, postkardiotomi.
• Brygga till beslut: patientens neurologiska status, organfunktion eller orsak är oklara och stödet köper tid för bedömning.
• Brygga till långvarigt stöd eller transplantation: se avancerad hjärtsvikt, LVAD och hjärttransplantation.
• Stöd under en tidsbegränsad procedur eller behandling av en mekanisk komplikation.

Kontraindikationer är i stor utsträckning relativa och ska bedömas av teamet. Hit hör irreversibel neurologisk skada, terminal sjukdom utan behandlingsmål, okontrollerbar blödning, avancerad multiorgansvikt utan reversibel orsak och avsaknad av realistisk väg ut ur stödet. Därtill finns enhetsspecifika kontraindikationer som tas upp nedan [5,6,7].

Vad stödet kan och inte kan göra

Stödet ersätter inte revaskularisering, behandling av arytmi eller åtgärd av mekanisk komplikation. Det ger tid och ett lägre myokardiellt syrebehov medan orsaken behandlas, och det kan avbryta den onda cirkeln av sjunkande koronarperfusion, ischemi och fallande utpumpning. Det som blir bättre med stödet är flödet. Det som inte alltid blir bättre är överlevnaden, vilket randomiserade studier tydligt visat [8,11,12]. Metaanalysen av randomiserade studier talar för att patientselektion är avgörande och att blödningar och kärlkomplikationer tar ut en del av nyttan [15]. Före de stora studierna vilade rekommendationerna mest på registerdata och på extrapolering från infarktstudier utan chock [3].

De tre enheterna

Jämförelse

Uppgifterna om flöde, kanylstorlekar och kontraindikationer är hämtade ur översikter och konsensusdokument [4,6,7]. Flödet beror på kanyl, pumpnivå, volymstatus och motstånd och är en övre gräns, inte ett garanterat värde.

Intraaortal ballongpump

IABP fyller en ballong i descenderande aorta under diastole, vilket höjer det diastoliska trycket och därmed koronarperfusionen, och tömmer den strax före systole, vilket sänker efterbelastningen. Flödesökningen är liten, upp till ungefär 1 L/min, och effekten kräver en egen utpumpning och en stabil rytm för triggning från EKG eller trycksignal [6,7]. Fördelarna är enkel insättning, små hylsor och låg komplikationsrisk. Det sammanlagda intrycket är att IABP är ett svagt stöd.

I IABP-SHOCK II randomiserades 600 patienter med infarktrelaterad kardiogen chock och planerad tidig revaskularisering till IABP eller ingen IABP. Dödligheten efter 30 dagar var 39,7 mot 41,3 procent (relativ risk 0,96; 95 procents konfidensintervall 0,79 till 1,17), och efter 12 månader 52 mot 51 procent. Blödning, perifer ischemi, sepsis och stroke skilde sig inte åt [8,9]. Mot den bakgrunden rekommenderar ESC att IABP inte används rutinmässigt vid kardiogen chock efter infarkt när mekanisk komplikation saknas [2].

IABP kan fortfarande vara rimligt som brygga vid akut mitralisinsufficiens eller ventrikelseptumruptur, där minskad efterbelastning snabbt förbättrar hemodynamiken och ger tid till kirurgi. Se mekaniska komplikationer efter hjärtinfarkt. IABP används också som avlastningsmetod vid VA-ECMO (se nedan).

Impella

Impella är en mikroaxial pump som placeras över aortaklaffen. Den suger blod från vänster kammare och pumpar det direkt in i aorta, oberoende av egen utpumpning och EKG. Det ger en aktiv avlastning av vänster kammare med lägre fyllnadstryck, mindre väggspänning och högre medelartärtryck. Vanligast är Impella CP via femoralartären; Impella 5.5 ger högre flöde och placeras via axillärartären eller femoralartären [4,6,7]. Impella RP är en separat pump för höger kammare via femoralven, med flöde runt 4 L/min [6].

Evidens. I den lilla studien IMPRESS (48 ventilerade patienter med svår infarktchock) gav Impella CP samma dödlighet som IABP: 46 mot 50 procent efter 30 dagar och 50 procent i båda grupperna efter sex månader [10]. Den avgörande studien är DanGer Shock: 360 patienter med STEMI och kardiogen chock randomiserades till Impella CP plus standardbehandling eller standardbehandling enbart, och 355 analyserades. Patienter som var komatösa efter hjärtstopp (GCS under 8), hade mekanisk komplikation, uttalad aortaklaffsjukdom eller LV-tromb exkluderades [27]. Efter 180 dagar hade 45,8 procent i Impella-gruppen dött jämfört med 58,5 procent i kontrollgruppen (hazardkvot 0,74; 0,55 till 0,99), en absolut skillnad på 12,7 procentenheter. Det sammansatta säkerhetsutfallet (allvarlig blödning, benischemi, hemolys, pumpfel eller förvärrad aortainsufficiens) inträffade hos 24,0 mot 6,2 procent (relativ risk 4,74), och njurersättningsbehandling hos 41,9 mot 26,7 procent [11].

Resultaten gäller en selekterad population: STEMI med chock, förhöjt laktat och nedsatt vänsterkammarfunktion, där patienter med hypoxisk hjärnskada efter hjärtstopp saknades. I en japansk registerstudie operationaliserades motsvarande kriterier som laktat minst 2,5 mmol/L, systoliskt blodtryck under 100 mmHg eller behov av katekolaminer, ejektionsfraktion under 45 procent och tid från chockdebut till Impella på högst 24 timmar [28]. De bör inte extrapoleras till NSTEMI, icke-ischemisk chock, högerkammarchock eller patienter med hjärtstopp och koma. ESC:s infarktriktlinje publicerades före DanGer Shock och uttrycker att mekaniskt stöd kan övervägas hos utvalda patienter med svår eller refraktär chock, men att försiktighet bör iakttas i väntan på fler randomiserade data [2].

VA-ECMO

Vid VA-ECMO dräneras venöst blod, oftast via femoralvenen, till en centrifugalpump och en oxygenator, och syresatt blod returneras via artär, oftast femoralartären. Metoden ger fullt biventrikulärt stöd och syresättning, oberoende av egen hjärtfunktion, och kan sättas in vid pågående hjärtstopp [5,6]. Priset är att blodet returneras retrograd i aorta mot vänster kammare, vilket höjer efterbelastningen. Det kan leda till förhöjda fyllnadstryck, vänsterkammardistension, lungödem och utebliven aortaklaffsöppning [6,18]. Hjärtats egen utpumpning och lungfunktion avgör också hur syresättningen fördelas (se differentiell hypoxemi nedan).

VA-ECMO kräver erfaret team, tillgång till perfusionist och hjärtkirurgi samt tydliga rutiner för transport och vidare omhändertagande, vilket är skälet till att positionsdokument förordar koncentration till högvolymcentra [5]. ELSO har publicerat interimsriktlinjer för VA-ECMO hos vuxna med hjärtsjukdom [26].

Evidens. ECLS-SHOCK randomiserade 420 patienter med infarktrelaterad chock och planerad tidig revaskularisering till tidig ECLS (VA-ECMO) eller enbart standardbehandling. Dödligheten efter 30 dagar var 47,8 mot 49,0 procent (relativ risk 0,98; 0,80 till 1,19). Måttlig eller svår blödning drabbade 23,4 mot 9,6 procent och kärlkomplikationer som krävde ingrepp 11,0 mot 3,8 procent [12]. ECMO-CS (117 patienter med snabbt försämrad eller svår chock) jämförde omedelbar VA-ECMO med en initialt konservativ strategi som tillät ECMO vid försämring: det sammansatta utfallet var 63,8 mot 71,2 procent (hazardkvot 0,72; 0,46 till 1,12), dödligheten 50,0 mot 47,5 procent, och 39 procent av kontrollgruppen fick ändå ECMO [13]. EURO SHOCK stoppades efter 35 patienter på grund av covid-19-pandemin och kan inte tolkas, men visade fler blödnings- och kärlkomplikationer med ECMO [14].

Den individbaserade metaanalysen av randomiserade studier (nio rapporter, 1 114 patienter; fyra studier med VA-ECMO och fem med avlastande pumpar) fann ingen effekt på 6-månadersdödligheten av tidigt rutinmässigt aktivt stöd (hazardkvot 0,87; 0,74 till 1,03). Stor blödning (oddskvot 2,64) och kärlkomplikationer (4,43) var vanligare. I undergruppen med ST-höjningschock utan risk för hypoxisk hjärnskada sänkte stödet dödligheten (0,77; 0,61 till 0,97), vilket stämmer med DanGer Shock-populationen [15].

Studierna i överblick

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "IABP-SHOCK II, 30 dagar", "grupp": "Stöd", "procent": 39.7},
      {"studie": "IABP-SHOCK II, 30 dagar", "grupp": "Kontroll", "procent": 41.3},
      {"studie": "ECLS-SHOCK, 30 dagar", "grupp": "Stöd", "procent": 47.8},
      {"studie": "ECLS-SHOCK, 30 dagar", "grupp": "Kontroll", "procent": 49.0},
      {"studie": "ECMO-CS, 30 dagar", "grupp": "Stöd", "procent": 50.0},
      {"studie": "ECMO-CS, 30 dagar", "grupp": "Kontroll", "procent": 47.5},
      {"studie": "DanGer Shock, 180 dagar", "grupp": "Stöd", "procent": 45.8},
      {"studie": "DanGer Shock, 180 dagar", "grupp": "Kontroll", "procent": 58.5}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["IABP-SHOCK II, 30 dagar", "ECLS-SHOCK, 30 dagar", "ECMO-CS, 30 dagar", "DanGer Shock, 180 dagar"], "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 170}},
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Stöd", "Kontroll"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Total dödlighet (%)", "scale": {"domain": [0, 70]}, "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70]}},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Stöd", "Kontroll"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "studie", "title": "Studie"},
      {"field": "grupp", "title": "Grupp"},
      {"field": "etikett", "title": "Dödlighet"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 1. Dödlighet i de randomiserade studierna av mekaniskt stöd vid infarktrelaterad kardiogen chock. Stöd: IABP, tidig VA-ECMO (ECLS-SHOCK, ECMO-CS; i ECMO-CS fick 39 % av kontrollgruppen ECMO senare) respektive Impella CP (DanGer Shock). Observera olika uppföljningstid [8,11,12,13].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "data": {
    "values": [
      {"utfall": "DanGer Shock: sammansatt säkerhetsutfall", "grupp": "Stöd", "procent": 24.0},
      {"utfall": "DanGer Shock: sammansatt säkerhetsutfall", "grupp": "Kontroll", "procent": 6.2},
      {"utfall": "DanGer Shock: njurersättning", "grupp": "Stöd", "procent": 41.9},
      {"utfall": "DanGer Shock: njurersättning", "grupp": "Kontroll", "procent": 26.7},
      {"utfall": "ECLS-SHOCK: måttlig eller svår blödning", "grupp": "Stöd", "procent": 23.4},
      {"utfall": "ECLS-SHOCK: måttlig eller svår blödning", "grupp": "Kontroll", "procent": 9.6},
      {"utfall": "ECLS-SHOCK: kärlkomplikation som krävde ingrepp", "grupp": "Stöd", "procent": 11.0},
      {"utfall": "ECLS-SHOCK: kärlkomplikation som krävde ingrepp", "grupp": "Kontroll", "procent": 3.8}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "utfall", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["DanGer Shock: sammansatt säkerhetsutfall", "DanGer Shock: njurersättning", "ECLS-SHOCK: måttlig eller svår blödning", "ECLS-SHOCK: kärlkomplikation som krävde ingrepp"], "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 200}},
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Stöd", "Kontroll"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel patienter (%)", "scale": {"domain": [0, 50]}, "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50]}},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Stöd", "Kontroll"], "scale": {"range": ["#b45309", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "utfall", "title": "Utfall"},
      {"field": "grupp", "title": "Grupp"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 2. Komplikationer i DanGer Shock (Impella CP mot standardbehandling) och ECLS-SHOCK (tidig VA-ECMO mot standardbehandling) [11,12].

Beslut och patientval

Besluten är svåra eftersom tiden är knapp, evidensen vilar på selekterade populationer och tidig insättning skiljer sig från sen räddningsinsättning. En gemensam bedömning i ett chockteam har i observationella material förknippats med bättre överlevnad. I en amerikansk enhet steg 30-dagarsöverlevnaden från 47 procent (2016) till 57,9 och 76,6 procent (2017 respektive 2018) när ett standardiserat teambaserat arbetssätt infördes, men jämförelsen är före och efter och kan påverkas av annat [25].

flowchart TD
A["Kardiogen chock, SCAI C till E<br>trots revaskularisering och läkemedel"] --> B["Chockteam: orsak, fenotyp<br>och mål med stödet"]
B --> C["Finns behandlingsbar orsak och<br>realistisk väg ut ur stödet?"]
C -->|"Nej"| D["Avstå från stöd<br>och planera palliativt"]
C -->|"Ja"| E["Vilken svikt dominerar?"]
E -->|"Isolerad vänsterkammarchock<br>vid STEMI, ej koma efter hjärtstopp"| F["Impella CP<br>(DanGer Shock)"]
E -->|"Biventrikulär svikt, svår hypoxemi,<br>refraktär arytmi eller pågående hjärtstopp"| G["VA-ECMO"]
E -->|"Akut mitralisinsufficiens<br>eller septumruptur"| H["IABP som brygga<br>till kirurgi"]
G --> I["Tecken på vänsterkammardistension<br>eller utebliven klaffsöppning?"]
I -->|"Ja"| J["Avlasta: Impella (ECPELLA),<br>IABP, septostomi eller venting"]
F --> K["Daglig utvärdering av mål,<br>återhämtning och komplikationer"]
G --> K
H --> K
J --> K

Figur 3. Förenklad beslutsgång för temporärt mekaniskt stöd vid kardiogen chock (schematisk, sammanställd efter [2,5,11,15,16]).

Frågor att besvara före insättning

• Är chocken kardiogen och är orsaken åtgärdad? Utesluts hypovolemi, obstruktiv orsak (lungemboli, tamponad) och sepsis? Se lungemboli: riskstratifiering och behandling och blödning och hemorragisk chock.
• Vilken kammare sviktar? Isolerad vänsterkammarsvikt, högerkammarsvikt eller båda. Impella (vänstersida) ger inget stöd om höger kammare inte fyller pumpen. VA-ECMO är avsett för biventrikulär svikt. Se även högerkammarinfarkt.
• Fungerar lungorna? Om blodet inte kan syresättas av lungorna krävs oxygenator.
• Vad är neurologiskt läge? Det avgör om hjärtstopp eller koma gör stödet meningslöst. I DanGer Shock saknades patienter med koma efter hjärtstopp.
• Fungerar aortaklaffen och finns LV-tromb? Ekokardiografi före Impella: mekanisk aortaklaff, svår aortastenos eller aortainsufficiens och tromb i vänster kammare påverkar valet [4,7]. Se ekokardiografisk standardundersökning och aortastenos.
• Kan kärlen användas? Svår perifer kärlsjukdom och kraftigt slingrig eller sjuk aorta begränsar femoral åtkomst.
• Finns plan B? Om patienten inte återhämtar sig: kandidat för långvarigt stöd eller transplantation? Se avancerad hjärtsvikt.

Organisation och centralisering

Positionsdokument från ECMO-nätverk betonar tre saker: ett tvärprofessionellt team som beslutar om ECMO, hög volym per centrum och tydliga vägar för transport och vidare omhändertagande till centra som kan erbjuda långvarigt stöd och transplantation [5]. För ett lokalsjukhus innebär det att kontakta chockteamet vid det regionala hjärtcentrumet tidigt, helst innan patienten utvecklat multiorgansvikt, och att inte avvakta tills stadium E.

Praktisk handläggning vid stöd

Insättning och första timmarna

Insättningen sker på angiografilab eller intensivvårdsavdelning med ultraljudsledd punktion. Vid perifer VA-ECMO kan en distal perfusionskateter i femoralartären på den kanylerade sidan minska risken för ischemi i benet [4,7]. Efter insättning följs medelartärtryck, laktat, diures, perifer perfusion och lungstatus samt dagliga ekokardiografiska kontroller av vänsterkammarfunktion, aortaklaffsöppning och eventuell distension.

Antikoagulation är nödvändig för alla tre systemen och ökar blödningsrisken. Ofraktionerat heparin är standard. Ett konsensusdokument anger att aPTT och/eller anti-Xa är att föredra framför ACT för monitorering [4]. Doseringsprinciper finns i heparininfusion: dosering och monitorering. Hos en patient med aktiv blödning eller tidig postoperativ blödning anpassas strategin av teamet.

Kontroll av benet (färg, temperatur, kapillär återfyllnad, dopplersignal) ska ske regelbundet, och kompartmentsyndrom ska misstänkas vid svullnad och smärta. Vid Impella övervakas hemolys med LDH, fritt hemoglobin och urinfärg samt pumpens position med ekokardiografi.

Avlastning av vänster kammare (ECPELLA)

När VA-ECMO returnerar blod retrograd stiger efterbelastningen. Om vänster kammare inte kan öppna aortaklaffen eller tömma sig stiger vänster kammarens och vänster förmaks tryck, vilket ger lungödem, distension och ibland trombbildning i aortaroten eller vänster kammare [6,18]. Tecken på otillräcklig avlastning är:

• utebliven eller minimal aortaklaffsöppning på ekokardiografi
• förlorad pulsatilitet i artärkurvan
• ökande vänsterkammardiameter och spontankontrast eller tromb
• stigande PCWP och radiologiskt lungödem

Avlastning kan göras med läkemedel (inotropi, vasodilatation, diures), IABP, Impella, förmaksseptostomi eller kirurgisk ventrikelavlastning (venting). Kombinationen av VA-ECMO och Impella kallas ECPELLA (ibland ECMELLA).

Evidensen är observationell. I en internationell kohort med 686 patienter från 16 centra, där 49 procent fick vänsterkammaravlastning med Impella, var 30-dagarsdödligheten lägre efter matchning på propensity score (hazardkvot 0,79; 0,63 till 0,98). Allvarlig blödning (38,4 mot 17,9 procent), åtkomstrelaterad ischemi (21,6 mot 12,3 procent) och njurersättning (58,5 mot 39,1 procent) var vanligare med avlastning [16]. En metaanalys av åtta retrospektiva studier fann ingen säkerställd skillnad i tidig dödlighet (RR 0,90; 0,78 till 1,03) och mer blödning, hemolys och benischemi med ECPELLA [17]. En nyare systematisk översikt med metaanalys av 26 observationsstudier (22 625 patienter) såg lägre dödlighet med avlastning (RR 0,80; 0,73 till 0,96), men infektioner och njurersättning var vanligare med Impella [18]. Slutsatsen är att avlastning bör vara selektiv och styrd av tecken på distension snarare än rutinmässig.

Syresättning och differentiell hypoxemi

Vid perifer VA-ECMO med bibehållen egen hjärtfunktion men dålig lungfunktion kan syresatt blod från ECMO försörja underkroppen medan avsyrat blod från hjärtat försörjer hjärna och kranskärl. Tillståndet kallas differentiell hypoxemi (harlequin- eller nord-syd-syndrom) och upptäcks genom att mäta syrgasmättnad och blodgas från höger arm (höger a. radialis), som speglar blod till hjärna och kranskärl. Åtgärder är att optimera lungfunktion och ventilation, justera ECMO-flödet och, vid kvarstående problem, ändra returplats eller komplettera med en returkanyl till övre kroppshalvan, vilket beslutas av ECMO-teamet. ELSO-riktlinjerna rekommenderar att målet för PO2 efter oxygenatorn är cirka 150 mmHg, en nivå som bygger på begränsad evidens [19].

Komplikationer

Uppgifterna ovan bygger på översikter och på komplikationsrater i studier [4,7,11,12]. Komplikationsrisken ökar med stödtiden och därför är dagliga beslut om fortsatt indikation en del av behandlingen.

Särskilda situationer

STEMI med kardiogen chock

Primär PCI av culprit-lesion är grunden, se STEMI: diagnostik och akut reperfusionsbehandling. Hos patient med STEMI, chock och vänsterkammarsvikt som är vaken eller utan hypoxisk hjärnskada är Impella CP ett evidensbaserat alternativ efter DanGer Shock [11,15]. Patienter med hjärtstopp och medvetslöshet, mekanisk komplikation eller aortaklaffsproblem faller utanför.

Mekaniska komplikationer

Papillarmuskelruptur och septumruptur kräver kirurgi eller intervention. IABP är etablerad brygga. VA-ECMO kan vara aktuell vid kombination med svår hypoxemi eller biventrikulär svikt, men det ökar efterbelastningen och används därför restriktivt. Impella är kontraindicerat vid ventrikelseptumdefekt [4,7].

Hjärtstopp och extrakorporeal HLR (ECPR)

Vid refraktärt hjärtstopp kan VA-ECMO användas under pågående HLR (ECPR). Tre randomiserade studier har prövat det vid refraktärt hjärtstopp utanför sjukhus, med olika resultat [22,23,24]:

Studierna är små och utförda vid centra med stor ECPR-erfarenhet. ECPR är därför ett alternativ för noggrant utvalda patienter vid centra med färdig organisation, inte en generell metod. Handläggning efter återupplivning beskrivs i vård efter hjärtstopp och ROSC, inklusive ECMO och avancerad HLR.

Fulminant myokardit och andra reversibla orsaker

Vid fulminant myokardit är sjukdomen ofta reversibel och patienterna unga, vilket gör tidigt och väl avvägt stöd rimligt som brygga till återhämtning [5,6]. Se akut myokardit. Samma resonemang gäller andra reversibla orsaker.

Akut på kronisk hjärtsvikt och brygga till långvarigt stöd

Patienter med känd dilaterad kardiomyopati i kardiogen chock kan vara kandidater till VA-ECMO eller Impella 5.5 som brygga till LVAD eller transplantation. Det kräver tidig diskussion med hjärtsviktscentrum; se avancerad hjärtsvikt, LVAD och hjärttransplantation och akut hjärtsvikt [5,6].

Höger kammare

Vid isolerad högerkammarsvikt (till exempel högerkammarinfarkt eller efter LVAD) kan Impella RP vara ett alternativ. Kontraindikationer är protes eller stenos i trikuspidal- eller pulmonalisklaff samt tromb i hålvenen, höger förmak eller höger kammare [6]. Vid kombinerad lung- och hjärtsvikt behövs VA-ECMO.

Avvänjning och avveckling

VA-ECMO

Avvänjning övervägs när patienten har förbättrad perfusion, minskande vasoaktiv behandling och tecken på myokardiell återhämtning. Flödet minskas stegvis under klinisk och ekokardiografisk övervakning, ofta till under 1,5 L/min under en prövning. I en fransk studie (51 patienter) tolererade 38 minst en flödesreduktionsprövning och 20 avvandes slutligen. Alla som vid minimalt flöde hade aortaflödets hastighetsintegral (VTI) minst 10 cm, ejektionsfraktion över 20 till 25 procent och systolisk hastighet i lateral mitralisannulus (TDSa) minst 6 cm/s avvandes framgångsrikt, men parametrarna behöver valideras prospektivt [20]. En systematisk översikt av 47 studier fann att lägre initial svårighetsgrad, tidig förbättring av perfusionen, återhämtning av båda kamrarna och stabilitet under flödesreduktion förutsade lyckad avvänjning. Heterogena metoder hindrade metaanalys och de flesta studierna hade måttlig eller hög risk för bias [21].

Före avvänjning ska man ha ett tydligt svar på tre frågor: tål höger kammare att ta över, finns det kvarstående lungödem eller distension, och är syresättningen säker utan oxygenator? Misslyckad avvänjning leder till ställningstagande till fortsatt stöd, byte till Impella 5.5 eller långvarigt stöd, transplantation eller avslutande av behandlingen.

Impella och IABP

Konsensusdokumentet anger som villkor för avveckling stabil hemodynamik med lågt vasopressorbehov, nära normalt PCWP och ekokardiografiskt förbättrad kammarfunktion utan lungstas [4]. Impella avvänjs genom stegvis sänkning av pumpnivån och ny bedömning, därefter uttag med kontroll av punktionsstället.

Efter stödet

Efter avveckling följs njurfunktion, neurologisk status, benets cirkulation och punktionsställen. Patienten bör få hjärtsviktsuppföljning, ställning till revaskularisering eller ICD och rehabilitering. Se kardiogen chock: diagnostik och behandling för uppföljning efter chock.

Vanliga frågor

Ska alla med kardiogen chock efter hjärtinfarkt få Impella eller ECMO?

Nej. Rutinmässig IABP och rutinmässig tidig VA-ECMO förbättrade inte överlevnaden. Impella CP gjorde det hos utvalda patienter med STEMI och chock utan koma efter hjärtstopp, till priset av fler komplikationer [8,11,12,15].

Vilken enhet väljer man vid STEMI med vänsterkammarchock?

Om patienten uppfyller kriterierna i DanGer Shock (STEMI, vaken eller utan hypoxisk hjärnskada, ingen mekanisk komplikation eller uttalad aortaklaffsjukdom) är Impella CP det enda alternativet med randomiserad överlevnadsvinst [11]. Vid samtidig svår hypoxemi eller biventrikulär svikt är VA-ECMO ett alternativ, då med övervakning av avlastningsbehov [6].

Varför får patienter på VA-ECMO lungödem?

Retrograd blodretur höjer vänsterkammarens efterbelastning. Om kammaren inte kan tömma sig stiger trycken bakåt till lungorna. Avlastning med Impella, IABP, septostomi eller venting kan behövas [6,18].

Vad är differentiell hypoxemi?

En situation vid perifer VA-ECMO där avsyrat blod från lungorna pumpas ut av det egna hjärtat och försörjer hjärna och kranskärl, medan underkroppen får syresatt ECMO-blod. Mät syrgasmättnad och blodgas från höger arm [19].

När ska mekaniskt stöd inte sättas in?

Vid irreversibel hjärnskada, terminal sjukdom, okontrollerbar blödning, avancerad multiorgansvikt utan reversibel orsak och när det saknas en realistisk väg ut ur stödet (återhämtning, långvarigt stöd eller transplantation). Enhetsspecifika kontraindikationer, som mekanisk aortaklaff och LV-tromb vid Impella, tillkommer [5,6,7].

Hur lång tid kan stödet pågå?

Stödtiden styrs av indikationen och av komplikationer, inte av en fast gräns. Rutinmässig omprövning varje dag är nödvändig eftersom blödning, hemolys, infektion och kärlkomplikationer ökar med tiden [4,6].

Källor

1. Naidu SS, Baran DA, Jentzer JC m.fl. SCAI SHOCK Stage Classification Expert Consensus Update: A Review and Incorporation of Validation Studies. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 35115207
2. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
3. Zeymer U, Bueno H, Granger CB m.fl. Acute Cardiovascular Care Association position statement for the diagnosis and treatment of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2020. PMID: 32114774
4. Chieffo A, Dudek D, Hassager C m.fl. Joint EAPCI/ACVC expert consensus document on percutaneous ventricular assist devices. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2021. PMID: 34057173
5. Abrams D, Garan AR, Abdelbary A m.fl. Position paper for the organization of ECMO programs for cardiac failure in adults. Intensive Care Med 2018. PMID: 29450594
6. Eftychiou S, Kalakoutas A, Proudfoot A. The role of temporary mechanical circulatory support in de novo heart failure syndromes with cardiogenic shock: A contemporary review. J Intensive Med 2023. PMID: 37188124
7. Wong ASK, Sin SWC. Short-term mechanical circulatory support (intra-aortic balloon pump, Impella, extracorporeal membrane oxygenation, TandemHeart): a review. Ann Transl Med 2020. PMID: 32793674
8. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ m.fl. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 2012. PMID: 22920912
9. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ m.fl. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet 2013. PMID: 24011548
10. Ouweneel DM, Eriksen E, Sjauw KD m.fl. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2017. PMID: 27810347
11. Møller JE, Engstrøm T, Jensen LO m.fl. Microaxial Flow Pump or Standard Care in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2024. PMID: 38587239
12. Thiele H, Zeymer U, Akin I m.fl. Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2023. PMID: 37634145
13. Ostadal P, Rokyta R, Karasek J m.fl. Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Therapy of Cardiogenic Shock: Results of the ECMO-CS Randomized Clinical Trial. Circulation 2023. PMID: 36335478
14. Banning AS, Sabaté M, Orban M m.fl. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation or standard care in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: the multicentre, randomised EURO SHOCK trial. EuroIntervention 2023. PMID: 37334659
15. Thiele H, Møller JE, Henriques JPS m.fl. Temporary mechanical circulatory support in infarct-related cardiogenic shock: an individual patient data meta-analysis of randomised trials with 6-month follow-up. Lancet 2024. PMID: 39236726
16. Schrage B, Becher PM, Bernhardt A m.fl. Left Ventricular Unloading Is Associated With Lower Mortality in Patients With Cardiogenic Shock Treated With Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation: Results From an International, Multicenter Cohort Study. Circulation 2020. PMID: 33032450
17. Cappannoli L, Galli M, Zito A m.fl. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) with vs. without left ventricular unloading by Impella: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2023. PMID: 36370449
18. Dar BY, Sahgal GR, Jafar T m.fl. Left ventricular unloading in patients with cardiogenic shock treated with veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. Eur Heart J Open 2025. PMID: 40927273
19. Winiszewski H, Guinot PG, Schmidt M m.fl. Optimizing PO2 during peripheral veno-arterial ECMO: a narrative review. Crit Care 2022. PMID: 35883117
20. Aissaoui N, Luyt CE, Leprince P m.fl. Predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intensive Care Med 2011. PMID: 21965097
21. Charbonneau F, Chahinian K, Bebawi E m.fl. Parameters associated with successful weaning of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: a systematic review. Crit Care 2022. PMID: 36471408
22. Yannopoulos D, Bartos J, Raveendran G m.fl. Advanced reperfusion strategies for patients with out-of-hospital cardiac arrest and refractory ventricular fibrillation (ARREST): a phase 2, single centre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2020. PMID: 33197396
23. Belohlavek J, Smalcova J, Rob D m.fl. Effect of Intra-arrest Transport, Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation, and Immediate Invasive Assessment and Treatment on Functional Neurologic Outcome in Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2022. PMID: 35191923
24. Suverein MM, Delnoij TSR, Lorusso R m.fl. Early Extracorporeal CPR for Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2023. PMID: 36720132
25. Tehrani BN, Truesdell AG, Sherwood MW m.fl. Standardized Team-Based Care for Cardiogenic Shock. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 30947919
26. Lorusso R, Shekar K, MacLaren G m.fl. ELSO Interim Guidelines for Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation in Adult Cardiac Patients. ASAIO J 2021. PMID: 34339398
27. Farhat K, Pollanen S, Damrongwatanasuk R m.fl. The Role of Impella in Cardiogenic Shock in the Post-DanGer Shock Era. Biomedicines 2025. PMID: 41007760
28. Arai R, Kojima K, Fukamachi D m.fl. DanGer shock criteria and outcomes in acute myocardial infarction-related cardiogenic shock treated with Impella: the J-PVAD registry. Eur Heart J 2026. PMID: 41078250