Rökning, snus och rökstopp: diabetesrisk och viktuppgång

Sammanfattning

Cigarettrökning är en etablerad och sannolikt orsakande riskfaktor för typ 2-diabetes. I den största sammanställningen, 88 prospektiva studier med knappt 5,9 miljoner deltagare, var den relativa risken 1,37 för nuvarande rökare jämfört med icke-rökare (1,40 jämfört med enbart aldrig rökt), med dos-respons från 1,21 (lätta rökare) till 1,57 (tunga rökare) jämfört med aldrig rökt [4]. USA:s Surgeon General bedömde 2014 att rökning orsakar diabetes [1]. Vid etablerad diabetes är rökning förenat med 1,55 gånger högre total dödlighet och 1,44 gånger högre risk för hjärt-kärlsjukdom [9].

Snus är ett svenskt särfall. För alla som någonsin snusat syns ingen säker riskökning, men där konsumtionsnivån analyserats ökar risken vid hög konsumtion (hazard ratio 1,68 vid sju askar eller fler per vecka) [12, 14]. Socialstyrelsen anger 2024 att långvarig snusning ökar risken för typ 2-diabetes [2]. Snus är inget säkert alternativ för den som röker.

Rökstopp är ändå rätt åtgärd i alla lägen. Viktuppgången är i genomsnitt 4-5 kg efter ett år [20]. Risken för ny typ 2-diabetes är tillfälligt högre än hos kvarvarande rökare (hazard ratio 1,22, högst 5-7 år efter stoppet) och följer viktuppgången [18], men förmedlas inte helt av vikten och omvänd kausalitet kan inte uteslutas [4]. Vid etablerad diabetes stiger HbA1c med i genomsnitt 2,3 mmol/mol första året, oberoende av viktuppgång [19]. Dödligheten minskar ändå oavsett viktuppgång [18, 22, 23].

Praktiska regler:

• Fråga alla med diabetes, prediabetes eller hög diabetesrisk om all tobak och nikotin, och erbjud rådgivande samtal och läkemedel.
• Skjut inte upp rökstopp på grund av viktuppgången. Ingen åtgärd mot viktuppgång har visats ge kliniskt användbar långtidseffekt [29].
• Vareniklin är effektivt vid typ 2-diabetes: kontinuerlig abstinens vecka 9-24 var 24,0 procent mot 6,0 procent med placebo [24].
• Kontrollera vikt och HbA1c efter 1-3 månader och bevaka glukossänkande behandling [28].

Bakgrund och epidemiologi

Rökning och incident typ 2-diabetes

Sambandet mellan aktiv rökning och typ 2-diabetes har bekräftats i flera meta-analyser, och de nyare bygger på betydligt fler studier än de första. Tabellen sammanfattar de viktigaste.

RR = relativ risk, HR = hazard ratio, KI = 95-procentigt konfidensintervall, LADA = latent autoimmun diabetes hos vuxna.

Pan och medarbetare räknade på antagandet att sambandet är orsakssamt och uppskattade att 11,7 procent av alla typ 2-diabetesfall hos män och 2,4 procent hos kvinnor, sammanlagt cirka 27,8 miljoner fall globalt, kan tillskrivas aktiv rökning [4]. Könsskillnaden är sannolikt en följd av att rökningen varit vanligare bland män i de ingående populationerna (tolkning, inte redovisat i sammanfattningen av källan).

Dos-respons och tid sedan rökstopp

Risken stiger med mängden rökt tobak. Den ökade risken efter rökstopp har ett särskilt förlopp: den är som högst hos dem som nyligen slutat och faller sedan stegvis [4].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Relativ risk för typ 2-diabetes jämfört med aldrig rökt enligt Pan 2015: dos-respons vid aktiv rökning, passiv rökning och tid sedan rökstopp.",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Aktiv rökning", "kategori": "Lätta rökare", "rr": 1.21, "lo": 1.10, "hi": 1.33},
      {"grupp": "Aktiv rökning", "kategori": "Måttliga rökare", "rr": 1.34, "lo": 1.27, "hi": 1.41},
      {"grupp": "Aktiv rökning", "kategori": "Tunga rökare", "rr": 1.57, "lo": 1.47, "hi": 1.66},
      {"grupp": "Passiv rökning", "kategori": "Passiv rökning", "rr": 1.22, "lo": 1.10, "hi": 1.35},
      {"grupp": "Tid sedan rökstopp", "kategori": "Slutat för mindre än 5 år sedan", "rr": 1.54, "lo": 1.36, "hi": 1.74},
      {"grupp": "Tid sedan rökstopp", "kategori": "Slutat för 5-9 år sedan", "rr": 1.18, "lo": 1.07, "hi": 1.29},
      {"grupp": "Tid sedan rökstopp", "kategori": "Slutat för 10 år eller mer sedan", "rr": 1.11, "lo": 1.02, "hi": 1.20}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "color": "#888888", "strokeDash": [4, 4]},
      "encoding": {"x": {"datum": 1, "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0.9, 1.8]}}}
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2},
      "encoding": {
        "y": {"field": "kategori", "type": "nominal", "sort": ["Lätta rökare", "Måttliga rökare", "Tunga rökare", "Passiv rökning", "Slutat för mindre än 5 år sedan", "Slutat för 5-9 år sedan", "Slutat för 10 år eller mer sedan"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240}},
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0.9, 1.8]}, "title": "Relativ risk för typ 2-diabetes (95 % KI)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false}},
        "x2": {"field": "hi"},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Aktiv rökning", "Passiv rökning", "Tid sedan rökstopp"], "range": ["#b0442c", "#8a6d1f", "#149e61"]}, "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 90},
      "encoding": {
        "y": {"field": "kategori", "type": "nominal", "sort": ["Lätta rökare", "Måttliga rökare", "Tunga rökare", "Passiv rökning", "Slutat för mindre än 5 år sedan", "Slutat för 5-9 år sedan", "Slutat för 10 år eller mer sedan"]},
        "x": {"field": "rr", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0.9, 1.8]}},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Aktiv rökning", "Passiv rökning", "Tid sedan rökstopp"], "range": ["#b0442c", "#8a6d1f", "#149e61"]}, "legend": null},
        "tooltip": [
          {"field": "kategori", "type": "nominal", "title": "Grupp"},
          {"field": "rr", "type": "quantitative", "title": "RR"},
          {"field": "lo", "type": "quantitative", "title": "Nedre gräns"},
          {"field": "hi", "type": "quantitative", "title": "Övre gräns"}
        ]
      }
    }
  ]
}

Figur: Relativ risk för typ 2-diabetes jämfört med personer som aldrig rökt, med 95-procentiga konfidensintervall (Pan 2015 [4]). Den streckade linjen markerar RR 1,0. Definitionerna av lätt, måttlig och tung rökning varierar mellan de ingående studierna.

Två saker är kliniskt viktiga. För det första ligger risken för tunga rökare (1,57) över den för alla rökare sammantaget, och även lätt rökning är förknippad med förhöjd risk (1,21) [4]. Det finns alltså ingen säker nivå. För det andra är risken hos före detta rökare inte noll förrän efter lång tid. Hos dem som slutat för 10 år sedan eller mer är risken fortfarande lätt förhöjd (1,11), och i den svenska kohorten kvarstod en förhöjd risk i cirka 15 år [4, 5]. Hur stor del av förhöjningen hos före detta rökare som beror på kvarvarande biologisk effekt respektive viktuppgång efter rökstopp är inte fastställt (tolkning; se nedan).

Är sambandet orsakssamt?

Observationsstudier av rökning är utsatta för störfaktorer (confounding) eftersom rökare skiljer sig från icke-rökare i kost, alkoholvanor, fysisk aktivitet och socioekonomi. Pan och medarbetare noterade betydande heterogenitet mellan studier (I² 68,6 procent), asymmetri i trattdiagrammet för publikationsbias och att justeringar för andra livsstilsfaktorer inte tog bort sambandet [4]. Tre linjer av evidens stöder ändå att sambandet är orsakssamt:

1. Dos-respons och tidsförlopp. Risken stiger med konsumtionen och faller med tiden efter rökstopp [3, 4].
2. Mendelsk randomisering. En sammanställning av 29 publicerade och 123 nya analyser med genetiskt betingad benägenhet för rökstart eller livslångt rökande fann samband med typ 2-diabetes bland en lång rad sjukdomar, och författarna drog slutsatsen att rökning är en orsak till många av dessa sjukdomar [7]. Även en MR-analys i det svenska och norska LADA-materialet bekräftade sambandet mellan rökning och både LADA och typ 2-diabetes [15].
3. Biologisk rimlighet. Se mekanismerna nedan.

US Surgeon General-rapporten från 2014 drog utifrån detta slutsatsen att evidensen räcker för att anta att cigarettrökning är en orsak till diabetes, med 30-40 procent högre risk hos aktiva rökare och dos-respons [1].

Genetisk bakgrund påverkar bilden på ett nyanserat sätt. I en svensk och norsk analys var den överrisk som rökning och snus gav för typ 2-diabetes lika stor oavsett genetisk risk för typ 2-diabetes, insulinresistens eller nedsatt insulinsekretion. För LADA förstärktes risken däremot hos personer med hög genetisk benägenhet för insulinresistens och hos bärare av HLA-högriskgenotyper [15, 16]. Arvets betydelse för typ 2-diabetes i övrigt beskrivs i artikeln om genetik och ärftlighet vid typ 2-diabetes, och subtypsindelningen i diabetessubtyper enligt ANDIS. Något ANDIS-klusterspecifikt samband med rökning har inte kunnat beläggas i de källor som granskats här.

Mekanismer

Det betyder att rökningens effekt på typ 2-diabetes inte enbart går via vikten. Rökare har trots lägre kroppsvikt en ogynnsammare fettfördelning [8], och sambandet mellan rökning och diabetes fanns kvar i alla undergrupper i meta-analysen [4]. Rökning samvarierar dessutom med andra faktorer som studerats i parallella artiklar, bland annat alkohol, fysisk inaktivitet, sömnbrist och skiftarbete samt stress och psykisk ohälsa, vilket är en förklaring till att man behöver kartlägga flera levnadsvanor samtidigt.

Rökning hos personer med etablerad diabetes

Dödlighet och hjärt-kärlsjukdom

En meta-analys av 89 kohortstudier visar att rökning ger en kraftig överrisk för död och hjärt-kärlhändelser även bland personer med diabetes, och att rökstopp är förenat med lägre risk än fortsatt rökning [9].

Resultaten gäller kohortstudier och är inte randomiserade. Storleken och konsistensen talar för ett verkligt samband, men kvarstående störfaktorer kan inte uteslutas [9]. Hjärt-kärlprevention vid diabetes i övrigt beskrivs i makrovaskulära komplikationer och kardiovaskulär prevention vid diabetes, och blodtrycksmålen i hypertoni vid diabetes. Perifer artärsjukdom är den hjärt-kärlmanifestation där rökningens effekt är störst (RR 2,15), vilket är relevant för bedömningen av diabetesfot [9]. Överrisken är dock beräknad på endast tre studier för perifer artärsjukdom och fyra för hjärtsvikt, så skattningarna är mer osäkra än för de övriga utfallen.

Mikrovaskulära komplikationer

Underlaget för mikrovaskulära komplikationer är mindre entydigt än för makrovaskulära och bör läsas med försiktighet.

• Retinopati. En meta-analys av 73 studier fann att rökning var förenat med mer retinopati vid typ 1-diabetes (RR 1,23; KI 1,14-1,33) och mer proliferativ retinopati (RR 1,48; 1,20-1,81). Vid typ 2-diabetes sågs paradoxalt nog lägre risk bland rökare (RR 0,92; 0,86-0,98 för retinopati och 0,68; 0,61-0,74 för proliferativ retinopati) [10]. Författarna konstaterar själva att resultatet inte ändrar betydelsen av rökstopp [10]. Möjliga förklaringar är urvalsskevhet eller överlevnadsbias; det är en tolkning, och inte något som den ingående litteraturen visat, liksom bedömningen att ett skyddande biologiskt samband är osannolikt. Handläggning beskrivs i diabetesretinopati: screening, klassificering och behandling.
• Nefropati. I en dansk kohort om 301 patienter med typ 1-diabetes och albuminuri saknades samband mellan rökning och GFR-förlust (4,5 mot 3,9 ml/min/år hos icke-rökare respektive rökare), medan blodtryck, albuminuri, HbA1c och kolesterol var oberoende progressionsfaktorer [11]. Studien är liten och gäller typ 1-diabetes, så den kan inte tas till intäkt för att rökning saknar betydelse för njurskada. Underlag för rökning och njurskada vid typ 2-diabetes har inte granskats här och slutsatsen är därför öppen, inte negativ.
• Neuropati. En meta-analys av 16 studier (14 tvärsnittsstudier och 2 fall-kontrollstudier) om riskfaktorer för perifer neuropati vid typ 2-diabetes fann att diabetesduration, ålder, HbA1c och retinopati var associerade med neuropati, men inte rökning. Underlaget är dock nästan helt tvärsnittsdata av låg bevisstyrka, och författarna efterlyser prospektiva kohortstudier [34]. Handläggning beskrivs i diabetesnefropati och diabetesneuropati.

För kliniken innebär detta att argumentet för rökstopp hos patienter med diabetes i första hand vilar på hjärt-kärlsjukdom, dödlighet och perifer artärsjukdom, medan bevisen för mikrovaskulära vinster är heterogena eller otillräckligt undersökta här.

Snus och nikotin

Svensk särart

Sverige är ett av få länder där snus används brett, och användningen har ökat samtidigt som cigarettrökningen minskat. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer 2024 gick andelen som snusar dagligen upp från drygt 11 procent till nära 14 procent mellan 2016 och 2022, med särskilt stor ökning hos unga kvinnor, medan daglig rökning föll från 9 procent till knappt 6 procent [2]. Därmed uppstår en klinisk fråga som saknar motsvarighet i de flesta länder: om nikotin i sig bidrar till diabetesrisken, är snus ett sämre eller bättre val än cigaretter, och bör patienter med diabetes eller hög risk uppmanas att byta?

Studier om snus och typ 2-diabetes

OR = oddskvot. En ask-år motsvarar daglig förbrukning av en ask under ett år.

Tolkning

Data är inte entydiga, och den ärliga sammanfattningen är att evidensen varierar med hur exponeringen definieras:

• Vid enkel jämförelse mellan "någonsin snusat" och icke-användare syns ingen säker riskökning. Rasouli och Titova tolkar detta som att andra ämnen än nikotin kan ligga bakom rökningens effekt på diabetesrisk, medan Lee och Thornton bedömer underlaget som begränsat och efterlyser fler studier [5, 13, 14].
• Så snart man tittar på konsumtionsnivån framträder en dos-responskurva i flera material: 1,68 för sju askar eller fler per vecka i Carlsson, 1,65 för högsta nivån i Lee och Thornton och 1,92 för minst 15 ask-år i Edstorp [12, 14, 15]. Carlsson och medarbetare tolkar detta som stöd för att nikotin ökar risken och att byte från cigaretter till snus därför inte minskar diabetesrisken [12].
• Studierna skiljer sig åt i justering, urval (enbart män i flera material) och exponeringsdefinition. Begränsat antal höganvändare ger breda konfidensintervall.

Socialstyrelsen väger in detta och slår fast att snusning på lång sikt ökar risken för typ 2-diabetes och vissa cancerformer och ger högre dödlighet i hjärt-kärlsjukdom. Myndigheten anför också att mycket talar för att skadorna av snus till stor del beror på nikotinet, särskilt gällande kardiovaskulär dödlighet och risker vid graviditet, och inkluderar därför även nikotinsnus ("vitt snus") i rekommendationerna. Enligt riktlinjen innehåller de starkaste nikotinsnusen mer nikotin än de starkaste tobakssnusen, och varken nikotinsnus, e-cigaretter eller andra nikotinprodukter är godkända rökavvänjningsprodukter [2].

Klinisk bedömning (expertbedömning, inte studieresultat): vid typ 2-diabetes eller hög diabetesrisk bör snus och nikotinpåsar inte rekommenderas som ersättning för cigaretter eller som långsiktig lösning. Den som snusar dagligen har skäl att få rådgivande samtal på samma sätt som den som röker, och snusavvänjning bör erbjudas, särskilt till dem med särskild risk [2]. Att bryta både rökning och snusning är det mest rationella målet när konsumtionen är hög.

Rökstopp: tillfällig diabetesrisk och viktuppgång

Viktuppgångens storlek och spridning

Viktuppgång är regel efter rökstopp. I en meta-analys av 62 studier var den genomsnittliga viktuppgången hos oassisterade rökstoppare 1,12 kg efter en månad, 2,26 kg efter två månader, 2,85 kg efter tre månader, 4,23 kg efter sex månader och 4,67 kg (KI 3,96-5,38) efter tolv månader. Spridningen är stor och viktuppgången är likartad oavsett vilket läkemedel som används och oavsett om personen oroat sig för vikten [20].

Andelarna är beräknade av Aubin och medarbetare från medelvärden och vägda standardavvikelser och är således modellbaserade skattningar [20]. I en nationellt representativ australisk kohort var skillnaden i viktuppgång mellan dem som slutat och fortsatta rökare 3,14 kg (KI 1,39-4,87) [23]. Hos patienter med diabetes i Framingham Offspring var medianviktuppgången fyra år efter rökstopp 3,6 kg bland nyligen slutade, jämfört med 0,0 kg hos långtidsslutade [21].

Diabetesrisk efter rökstopp

Observationsstudier visar ett konsekvent mönster: risken för att utveckla typ 2-diabetes är som högst under de första åren efter rökstopp.

• ARIC (10 892 personer, 9 års uppföljning): jämfört med aldrig rökt var HR 1,73 (KI 1,19-2,53) för nya rökstoppare och 1,31 (1,04-1,65) för kvarvarande rökare. Risken var högst de första tre åren (HR 1,91; 1,19-3,05) och avtog sedan gradvis och var borta (överrisken noll) vid 12 år. Justering för viktförändring och leukocytantal dämpade överrisken påtagligt [17].
• Tre amerikanska kohortstudier: bland nyligen slutade (2-6 år) var HR för typ 2-diabetes 1,22 (1,12-1,32) jämfört med kvarvarande rökare. Risken nådde sin topp 5-7 år efter rökstoppet och avtog därefter. Ökningen var proportionell mot viktuppgången och fanns inte hos dem som inte gick upp i vikt (p < 0,001 för interaktion) [18].
• Meta-analysen i figuren ovan: RR 1,54 för dem som slutat för mindre än fem år sedan jämfört med aldrig rökt, 1,18 efter 5-9 år och 1,11 efter 10 år eller mer [4].

Tolkningen är att den tillfälligt förhöjda risken delvis eller till stor del förmedlas av viktuppgången [17, 18]. Förmedlingen är dock ofullständig: i Pan 2015 kvarstod överrisken i flera studier som justerat för viktförändring, och omvänd kausalitet, där personer med prekliniska tillstånd eller hög tidigare exponering oftare slutar, kan inte uteslutas [4]. Ingen av studierna i meta-analysen jämförde dessutom nya rökstoppare direkt med kvarvarande rökare, så riktningen jämfört med fortsatt rökning är osäker i det materialet [4]. Den är ändå ingen anledning att avstå från rökstopp: risken är en förhöjning jämfört med fortsatt rökning i samma population som under samma period har betydligt lägre dödlighet, och en del av risken följer vikten och är därmed möjlig att påverka.

Glukoskontroll vid etablerad diabetes

För patienter som redan har typ 2-diabetes talar det brittiska primärvårdsmaterialet THIN (10 692 rökare, varav 29 procent slutade och höll sig rökfria minst ett år) för att glukoskontrollen försämras tillfälligt: HbA1c steg 0,21 procentenheter (KI 0,17-0,25), motsvarande 2,34 mmol/mol (KI 1,91-2,77), under första året efter rökstopp. Nivån närmade sig kvarvarande rökares efter tre år. Viktuppgången förklarade inte ökningen [19].

Två resultat bör hållas isär. Hos personer utan diabetes förmedlas överrisken för att utveckla diabetes till stor del av viktuppgången [17, 18]. Hos personer med etablerad diabetes är HbA1c-ökningen däremot oberoende av vikt [19]. Mekanismen är inte klarlagd i de källor som lästs. En översikt refererar en studie där insulinkänsligheten förbättrades redan efter 1-2 veckors rökfrihet, före viktförändringar, vilket gör HbA1c-stigningen svårförklarad (tolkning) [8].

Klinisk betydelse: en ökning om 2-3 mmol/mol under första året är liten för den enskilde men kan vara relevant på befolkningsnivå, och Lycett och medarbetare anger att den tillfälliga ökningen kan öka mikrovaskulära komplikationer [19]. Praktiskt innebär det att en HbA1c-stigning efter rökstopp inte ska tolkas som behandlingssvikt eller bristande följsamhet innan man vägt in rökstoppet.

Hjärt-kärlnytta och dödlighet trots viktuppgång

Frågan är om viktuppgången tar ut nyttan av rökstopp. Underlaget talar för att den inte gör det men att den kan dämpa hjärt-kärlnyttan hos personer med diabetes.

Slutsatsen är differentierad. Dödlighetsnyttan av rökstopp bestod oavsett viktuppgång i Hu, Liu och Sahle, och hos personer utan diabetes ändrades hjärt-kärlnyttan knappt av justering för viktförändring i Clair. Vid typ 2-diabetes dämpas däremot den kortsiktiga hjärt-kärlnyttan av viktuppgång: bland nyligen slutade var riskminskningen signifikant totalt (HR 0,83; KI 0,70-0,99) och hos dem utan viktuppgång, men inte hos dem som gick upp i vikt [22]. Liu och medarbetare drar slutsatsen att rökstopp ska följas av aktiv viktkontroll för att maximera nyttan, men att det inte är en anledning att undvika rökstopp [22]. Eftersom det är observationsdata kan den sämre dödligheten bland dem som inte går upp i vikt delvis bero på att en del av dem har underliggande sjukdom; denna reservation framförs i studierna men har inte kunnat prövas randomiserat.

Praktisk handläggning

Flödesschema

flowchart TD
A["Patient med diabetes,<br>prediabetes eller hög<br>diabetesrisk<br>röker eller snusar"] --> B["Dokumentera all tobak<br>och nikotin samt<br>pack-years"]
B --> C["Ge tydlig rekommendation<br>om fullständigt stopp"]
C --> D["Erbjud kvalificerat<br>rådgivande samtal<br>och läkemedel"]
D --> E["Informera om väntad<br>viktuppgång, cirka<br>4 till 5 kg efter ett år,<br>fördröj inte stoppet"]
E --> F["Sätt stoppdatum,<br>mät vikt, midjemått<br>och HbA1c"]
F --> G["Följ upp efter 1 till 2<br>veckor, 1 månad<br>och 3 månader"]
G --> H["Har vikten ökat mer<br>än 5 kg eller HbA1c<br>stigit tydligt?"]
H -->|Ja| I["Behåll rökfriheten<br>och intensifiera kost,<br>aktivitet och<br>diabetesbehandling"]
H -->|Nej| J["Fortsätt uppföljning<br>och återfallsprevention"]
I --> K["Överväg viktneutralt eller<br>viktsänkande läkemedel"]
K --> J

Figur: Handläggning av rökstopp hos patient med diabetes, prediabetes eller hög diabetesrisk. Tröskeln 5 kg är vald utifrån kategorierna i Hu och Liu [18, 22] och är en praktisk gräns, inte ett validerat beslutsvärde.

Principer

Fråga och kartlägg. Dokumentera cigaretter, snus, nikotinpåsar, e-cigaretter och vattenpipa, och beräkna pack-years. Kartläggning av övrig diabetesrisk görs med FINDRISC vid prediabetes eller hög risk, och med BMI och midjemått eller midja-höftkvot som utgångsvärden för uppföljning av viktuppgången. Diagnostik och prevention vid förstadier beskrivs i prediabetes: diagnostik och prevention av typ 2-diabetes.

Rådgivning. Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2024 rekommenderar att vården erbjuder stöd till vuxna som röker dagligen, i första hand kvalificerat rådgivande samtal, med prioritet för vuxna med särskild risk för allvarlig sjukdom eller försämrat tillstånd på grund av rökningen, samt att nikotinläkemedel eller receptbelagda läkemedel för rökavvänjning läggs till vid behov. Daglig rökning bedöms ha stor till mycket stor svårighetsgrad för vuxna generellt och mycket stor för vuxna med särskild risk. Vuxna med särskild risk omfattar enligt riktlinjerna personer som redan har ett tillstånd som beror på ohälsosamma levnadsvanor eller som av annat skäl är särskilt sårbara [2]. Patienter med typ 2-diabetes och daglig rökning kan räknas dit, men det är enligt riktlinjen alltid behandlarens ansvar att bedöma vilka som hör till gruppen [2]. För upplägg av samtalen, beteendestöd och läkemedelsdoser, se rökavvänjning: metoder och läkemedelsbehandling.

Förbered viktuppgången utan att vänta med stoppet. Informera om väntad viktuppgång på cirka 4 till 5 kg efter ett år och att den inte bör fördröja rökstoppet. Hos 16 procent minskar vikten och hos 13 procent ökar den mer än 10 kg [20]. Effekten av insatser på långtidsvikten är inte belagd [29], medan dödlighetsnyttan består oavsett viktuppgång [18, 22, 23].

Uppföljning. Intervallen nedan är expertbedömning grundad på tidsförloppen i studierna ovan och inte på prövade protokoll.

Läkemedelsmetabolism: cytokrom P450 1A2 induceras av rökning, och rökstopp kan därför höja plasmanivåerna av CYP1A2-substrat. Produktresumén för vareniklin nämner teofyllin, warfarin och insulin som exempel på läkemedel där dosjustering kan behövas efter rökstopp [28]. Ingen av de granskade studierna kvantifierar insulinbehovet efter rökstopp, så ändringen är individuell.

Läkemedel för rökavvänjning vid diabetes

Evidensen från studier på personer med typ 2-diabetes är begränsad men samstämmig med den generella evidensen. En randomiserad studie på 300 patienter med typ 2-diabetes som rökte minst 10 cigaretter per dag visade:

Alla deltagare fick rådgivning, och svåra biverkningar var ovanliga och inte behandlingsrelaterade [24]. Den absoluta skillnaden vecka 9-24 var 18 procentenheter, vilket motsvarar ett NNT om cirka 6 (egen beräkning). En meta-analys av 18 studier hos personer med typ 2-diabetes fann att farmakoterapi ökade kontinuerlig abstinens efter 12 veckor (OR 4,17; KI 2,71-6,42) och 24 veckor (OR 3,80; 2,52-5,72), och att vareniklin var bättre än placebo efter 52 veckor (OR 2,84; 1,41-5,69), utan signifikant fler biverkningar. Författarna påpekar att merparten av underlaget är post hoc-analyser där diabetes inte var en fördefinierad variabel, och att bupropion och nikotinersättning har potentiell men sämre belagd effekt [25].

I den allmänna populationen bekräftar Cochranes komponent-nätverksmeta-analys att vareniklin (OR 2,33), cytisin (OR 2,21) och nikotin-e-cigaretter (OR 2,37) har högst effekt (e-cigaretter är enligt Socialstyrelsen inte godkända rökavvänjningsprodukter [2]), med kombinerad nikotinersättning (OR 1,93) i samma storleksordning, medan enbart plåster (OR 1,37), snabbverkande nikotinersättning (OR 1,41) och bupropion (OR 1,43) ger omkring 2-3 extra rökfria per 100 [26]. EAGLES-studien (8 144 deltagare) visade ingen signifikant ökning av måttliga eller svåra neuropsykiatriska biverkningar med vareniklin eller bupropion jämfört med nikotinplåster eller placebo, och vareniklin gav högre abstinens än både plåster (OR 1,68) och bupropion (OR 1,75) [27].

Följande dosuppgifter för vareniklin är hämtade ur produktresumén [28]:

Produktresumén tar i avsnitt 4.4 upp säkerhetsvarningar som gäller före ordination, bland annat neuropsykiatriska symtom, krampanfall och hjärt-kärlhändelser [28]; se även EAGLES ovan [27] och rökavvänjning: metoder och läkemedelsbehandling.

Produktresumén anger hyperglykemi som mindre vanlig biverkning och diabetes mellitus och polydipsi som sällsynta, och ökad vikt, ökad och minskad aptit som vanliga (illamående 28,6 procent hos dem som fick rekommenderad dos). Rökstopp i sig ger enligt produktresumén dysforisk eller deprimerad sinnesstämning, sömnlöshet, irritabilitet, oro, svårigheter att koncentrera sig, rastlöshet, sänkt hjärtfrekvens, ökad aptit eller viktuppgång, vilket gör det omöjligt att avgöra om en ändring beror på läkemedlet eller på abstinensen [28]. Patienter med nedsatt njurfunktion är vanliga vid diabetes, och eGFR bör därför kontrolleras före ordination; se diabetesnefropati.

Nikotinersättning, bupropion och cytisin har inte prövats separat vid diabetes i de studier som granskats här. Skillnader i doser, kontraindikationer och interaktioner finns beskrivna i rökavvänjning: metoder och läkemedelsbehandling.

Förebygga och begränsa viktuppgång

Cochranes översikt (37 studier av direkta viktinterventioner och 83 rökavvänjningsstudier med viktdata) fann att ingen intervention har måttligt säker evidens för en kliniskt användbar effekt på långsiktig viktuppgång efter rökstopp, och att det inte heller finns måttligt säker evidens för att viktbegränsande åtgärder minskar chansen att bli rökfri [29].

Praktiska slutsatser från översikten (tolkning): erbjud inte omfattande kostutbildning som fristående paket vid rökstopptillfället; stöd regelbunden fysisk aktivitet för vikt och hälsa; välj rökavvänjningsläkemedel utifrån effekt på rökfrihet, inte på förväntad viktpåverkan. Patienter med diabetes kan behöva tät dietiststöd och träning av andra skäl, men hälsosamma kostråd ska ges på ett sätt som inte skapar uppfattningen att rökstopp ska skjutas upp. Allmänna råd om kostbehandling vid typ 2-diabetes finns i kostbehandling vid typ 2-diabetes, och beteendeinriktad behandling i livsstilsbehandling vid obesitas.

GLP-1-baserade läkemedel och rökstopp

GLP-1-receptoragonister har prövats som tillägg vid rökstopp, motiverat av prekliniska data om att de dämpar nikotinets belöningseffekt och av läkemedlens effekt på vikt.

• Dulaglutid. I en randomiserad dubbelblind studie vid universitetssjukhuset i Basel (255 vuxna rökare med minst måttligt beroende; diabetes anges inte som inklusionskriterium) gavs dulaglutid 1,5 mg en gång per vecka eller placebo i 12 veckor i tillägg till vareniklin 2 mg per dag och rådgivning. Abstinensen efter 12 veckor var 63 procent respektive 65 procent, alltså ingen skillnad. Vikten sjönk 1,0 kg på dulaglutid och steg 1,9 kg på placebo (justerad skillnad -2,9 kg; KI -3,59 till -2,3), och HbA1c sjönk 0,25 procentenheter mer än på placebo. Gastrointestinala symtom var mycket vanliga i båda grupperna (90 respektive 81 procent) [30]. Vid uppföljning efter ett år var abstinensen 32 procent i båda grupper och viktskillnaden hade försvunnit (+2,8 kg mot +3,1 kg); författarna föreslår att längre behandling skulle behöva prövas [31].
• Exenatid. I en liten pilotstudie (84 rökare med prediabetes eller övervikt) gav veckovis depotexenatid 2 mg i tillägg till nikotinplåster 21 mg abstinens i 46,3 procent mot 26,8 procent (RR 1,70; Bayesiansk trovärdighetsintervall 0,96-3,27) och 5,6 pund (cirka 2,5 kg) lägre vikt efter sex veckor. Författarna efterlyser större och längre studier [32].
• Semaglutid. I ett amerikanskt registermaterial av 222 942 nya användare av diabetesläkemedel var semaglutid förenat med lägre risk för vårdkontakter för tobaksbruk (HR 0,68; KI 0,63-0,74 mot insulin och 0,88; 0,81-0,96 mot övriga GLP-1-receptoragonister) [33]. Det är observationsdata med dokumentationsbias och kvarstående störfaktorer, och författarna efterlyser randomiserade studier.

Sammantaget finns inget stöd för att GLP-1-läkemedel förbättrar långtidsabstinensen, och viktfördelen under 12 veckors behandling försvann efter utsättning [30, 31]. Sambandet är sålunda inte tillräckligt för att rekommendera GLP-1 som rökavvänjningsläkemedel. Däremot är det rimligt (expertbedömning) att välja ett viktneutralt eller viktsänkande läkemedel vid typ 2-diabetes när en patient går igenom rökstopp och står inför viktuppgång. De substanser som har egna monografier är semaglutid, dulaglutid, liraglutid och tirzepatid. Behandlingens övriga principer finns i första linjens läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes och andra linjens; vid utsättning gäller avslut och uppehåll i GLP-1-behandling. Läkemedel med viktuppgång som biverkan beskrivs i läkemedelsutlöst viktuppgång och läkemedel som orsakar hyperglykemi och diabetes, och metformin ingår i de flesta behandlingsupplägg vid typ 2-diabetes. Den viktuppgång som uppstår kan också behandlas enligt farmakologisk behandling av obesitas när indikation finns.

Särskilda situationer

Prediabetes och hög diabetesrisk. Rökstopp bör erbjudas parallellt med diabetesprevention. Yeh och medarbetare rekommenderar att rökstopp kopplas till strategier för diabetesprevention och tidig upptäckt hos rökare med förhöjd diabetesrisk [17]. Eftersom viktuppgången är den drivande faktorn bakom den tillfälliga riskökningen är kost- och aktivitetsstödet en integrerad del av stoppet och inte ett senare tillägg.

Etablerad typ 2-diabetes och kardiovaskulär sjukdom. Rökning är här förenad med kraftigt ökad risk för kranskärlssjukdom, stroke och perifer artärsjukdom [9]; se stroke: primärprevention och KOL för andra rökrelaterade tillstånd.

Äldre. Titovas kohort omfattade personer 56-95 år, och risken kvarstod i cirka 15 år efter rökstopp [5]. Åldern är inte ett skäl att avstå från rökavvänjning. Behandlingsmål och läkemedel bör anpassas efter sköra patienters förutsättningar; se diabetes hos äldre och sköra.

Njursjukdom. Vareniklindosen ska sänkas vid svår njursvikt (tabellen ovan) [28].

Remission och viktnedgång. Viktuppgång efter rökstopp är relevant för patienter som siktar på remission av typ 2-diabetes; kriterier och metoder beskrivs i remission av typ 2-diabetes. Studier som prövat rökstopp hos patienter i remissionsprogram har inte identifierats.

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Orsakssamband. Dos-respons, mendelska analyser och biologisk rimlighet talar för ett orsakssamband, men kvarstående störfaktorer och heterogenitet (I² 68,6 procent) kan inte uteslutas [4, 7].
• Mekanismen bakom risken efter rökstopp. Viktuppgång förklarar mycket men inte hela risken för ny diabetes, och HbA1c-ökningen vid etablerad diabetes är oberoende av vikten. Omvänd kausalitet, där personer med prekliniska tillstånd eller hög tidigare exponering oftare slutar, kan inte uteslutas [4, 17, 18, 19]. Det finns ingen randomiserad studie med diabetesincidens som utfall efter rökstopp och viktintervention.
• Snus. Resultaten skiljer sig åt mellan studier, och frågan om nikotin eller andra tobaksföreningar bär risken är inte avgjord. Socialstyrelsens bedömning att nikotinet till stor del bär skadorna avser i första hand kardiovaskulär dödlighet och graviditetsrisker [2, 5, 12, 13, 14]. Vitt snus (nikotinsnus) saknar epidemiologiska långtidsdata för diabetes i de granskade källorna.
• Samband med ANDIS-kluster och regionala kohorter. Uppgifter om skillnader mellan diabetessubtyper enligt ANDIS eller om särskilda västerbottniska kohorter har inte kunnat verifieras i de källor som lästs och utelämnas därför.
• Läkemedel vid diabetes. Större delen av evidensen är post hoc-analyser; Russo och medarbetares studie är den enda specifika randomiserade studien av vareniklin vid typ 2-diabetes som ingår här [24, 25].
• GLP-1. Inga randomiserade data visar att GLP-1-läkemedel ger bättre långtidsabstinens, och viktfördelen av 12 veckors dulaglutid försvann efter utsättning [30, 31].
• Retinopati. Den motsatta riktningen vid typ 2-diabetes (lägre risk hos rökare) är oförklarad [10].

Svensk tillgänglighet

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid ohälsosamma levnadsvanor publicerades i november 2024 och ersatte versionen från 2018. De innehåller rekommendationer för både rökning och snusning hos vuxna och beskriver nikotinsnus som en del av snusrekommendationerna [2]. Enligt riktlinjens kostnadsberäkning står individen själv för kostnaden för nikotinläkemedel [2]. Vareniklin (Champix) har EU-godkännande och produktresumé enligt EMA [28]. Subvention, förskrivningsregler och aktuellt utbud av vareniklin och nikotinläkemedel ändras ofta; kontrollera aktuell status hos TLV, Läkemedelsverket och FASS. Tillgänglighet och godkännandestatus i Sverige för cytisin, som ingår i Cochrane-jämförelsen, har inte verifierats. Svenska data om andelen rökare och snusare bland patienter med diabetes i Nationella diabetesregistret har inte kunnat verifieras i de källor som lästs.

Källor

1. US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: 50 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. 2014.
2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer 2024: Vård vid ohälsosamma levnadsvanor. Prioriteringsstöd till dig som beslutar om resurser för sjukdomsprevention och behandling. 2024.
3. Willi C, Bodenmann P, Ghali WA m.fl. Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2007. PMID: 18073361
4. Pan A, Wang Y, Talaei M m.fl. Relation of active, passive, and quitting smoking with incident type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. PMID: 26388413
5. Titova OE, Baron JA, Fall T m.fl. Swedish snuff (snus), cigarette smoking, and risk of type 2 diabetes. Am J Prev Med 2023. PMID: 36754744
6. Wei Y, Hägg S, Mak JKL m.fl. Metabolic profiling of smoking, associations with type 2 diabetes and interaction with genetic susceptibility. Eur J Epidemiol 2024. PMID: 38555549
7. Larsson SC, Burgess S. Appraising the causal role of smoking in multiple diseases: a systematic review and meta-analysis of Mendelian randomization studies. EBioMedicine 2022. PMID: 35816897
8. Maddatu J, Anderson-Baucum E, Evans-Molina C. Smoking and the risk of type 2 diabetes. Transl Res 2017. PMID: 28336465
9. Pan A, Wang Y, Talaei M m.fl. Relation of smoking with total mortality and cardiovascular events among patients with diabetes mellitus: a meta-analysis and systematic review. Circulation 2015. PMID: 26311724
10. Cai X, Chen Y, Yang W m.fl. The association of smoking and risk of diabetic retinopathy in patients with type 1 and type 2 diabetes: a meta-analysis. Endocrine 2018. PMID: 30128962
11. Hovind P, Rossing P, Tarnow L, Parving HH. Smoking and progression of diabetic nephropathy in type 1 diabetes. Diabetes Care 2003. PMID: 12610058
12. Carlsson S, Andersson T, Araghi M m.fl. Smokeless tobacco (snus) is associated with an increased risk of type 2 diabetes: results from five pooled cohorts. J Intern Med 2017. PMID: 28164394
13. Rasouli B, Andersson T, Carlsson PO m.fl. Use of Swedish smokeless tobacco (snus) and the risk of type 2 diabetes and latent autoimmune diabetes of adulthood (LADA). Diabet Med 2017. PMID: 27353226
14. Lee PN, Thornton AJ. The relationship of snus use to diabetes and allied conditions. Regul Toxicol Pharmacol 2017. PMID: 29061372
15. Edstorp J, Wei Y, Ahlqvist E m.fl. Smoking, use of smokeless tobacco, HLA genotypes and incidence of latent autoimmune diabetes in adults. Diabetologia 2023. PMID: 35900371
16. Edstorp J, Ahlqvist E, Alfredsson L m.fl. Incidence of LADA and type 2 diabetes in relation to tobacco use and genetic susceptibility to type 2 diabetes and related traits: findings from a Swedish case-control study and the Norwegian HUNT study. Diabetes Care 2023. PMID: 36867461
17. Yeh HC, Duncan BB, Schmidt MI, Wang NY, Brancati FL. Smoking, smoking cessation, and risk for type 2 diabetes mellitus: a cohort study. Ann Intern Med 2010. PMID: 20048267
18. Hu Y, Zong G, Liu G m.fl. Smoking cessation, weight change, type 2 diabetes, and mortality. N Engl J Med 2018. PMID: 30110591
19. Lycett D, Nichols L, Ryan R m.fl. The association between smoking cessation and glycaemic control in patients with type 2 diabetes: a THIN database cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. PMID: 25935880
20. Aubin HJ, Farley A, Lycett D, Lahmek P, Aveyard P. Weight gain in smokers after quitting cigarettes: meta-analysis. BMJ 2012. PMID: 22782848
21. Clair C, Rigotti NA, Porneala B m.fl. Association of smoking cessation and weight change with cardiovascular disease among adults with and without diabetes. JAMA 2013. PMID: 23483176
22. Liu G, Hu Y, Zong G m.fl. Smoking cessation and weight change in relation to cardiovascular disease incidence and mortality in people with type 2 diabetes: a population-based cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2020. PMID: 31924561
23. Sahle BW, Chen W, Rawal LB m.fl. Weight gain after smoking cessation and risk of major chronic diseases and mortality. JAMA Netw Open 2021. PMID: 33904915
24. Russo C, Walicka M, Caponnetto P m.fl. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with type 2 diabetes: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open 2022. PMID: 35727580
25. Martin A, La Rosa GRM, Rice H m.fl. Pharmacological interventions for smoking cessation in type 2 diabetes: a systematic review with meta-analysis and GRADE evaluation. Diabetes Res Clin Pract 2025. PMID: 40294654
26. Lindson N, Theodoulou A, Ordóñez-Mena JM m.fl. Pharmacological and electronic cigarette interventions for smoking cessation in adults: component network meta-analyses. Cochrane Database Syst Rev 2023. PMID: 37696529
27. Anthenelli RM, Benowitz NL, West R m.fl. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2016. PMID: 27116918
28. European Medicines Agency. Champix (vareniklin). Produktresumé (Summary of Product Characteristics). Avsnitt 4.2, 4.4 och 4.8.
29. Hartmann-Boyce J, Theodoulou A, Farley A m.fl. Interventions for preventing weight gain after smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 34611902
30. Lengsfeld S, Burkard T, Meienberg A m.fl. Effect of dulaglutide in promoting abstinence during smoking cessation: a single-centre, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel group trial. EClinicalMedicine 2023. PMID: 36874396
31. Lüthi H, Lengsfeld S, Burkard T m.fl. Effect of dulaglutide in promoting abstinence during smoking cessation: 12-month follow-up of a single-centre, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel group trial. EClinicalMedicine 2024. PMID: 38371479
32. Yammine L, Green CE, Kosten TR m.fl. Exenatide adjunct to nicotine patch facilitates smoking cessation and may reduce post-cessation weight gain: a pilot randomized controlled trial. Nicotine Tob Res 2021. PMID: 33831213
33. Wang W, Volkow ND, Berger NA m.fl. Association of semaglutide with tobacco use disorder in patients with type 2 diabetes: target trial emulation using real-world data. Ann Intern Med 2024. PMID: 39074369
34. Liu X, Xu Y, An M, Zeng Q. The risk factors for diabetic peripheral neuropathy: a meta-analysis. PLoS One 2019. PMID: 30785930