GLP-1-läkemedel inför operation och sedering: aspirationsrisk och fasta

Sammanfattning

GLP-1-receptoragonister (RA, agonister av glukagonliknande peptid 1) och den dubbla GIP- och GLP-1-agonisten tirzepatid (GIP, glukosberoende insulinotropisk polypeptid) fördröjer ventrikeltömningen. Fast föda eller mycket vätska finns därför kvar trots ordinarie fasta hos 40-56 procent mot 3-24 procent av kontrollerna i fyra ultraljudsstudier [16, 19, 20, 22, 24]. En metaanalys av 18 studier gav oddskvot (OR) 5,96 (95 % konfidensintervall, KI, 3,96-8,98) [16].

Lungaspiration är sällsynt och omstridd. En metaanalys av nio studier med 185 414 patienter fann ingen association (OR 1,04; 0,87-1,25) [16], medan en brittisk prospektiv kohort med 47 039 patienter fann aspiration eller regurgitation hos 1,41 procent av GLP-1-användarna mot 0,12 procent hos övriga (OR 11,39) [17]. Skillnaden kan delvis bero på utfallsdefinitionen (Potter slår ihop aspiration och regurgitation, registerstudier använder diagnoskoder).

American Society of Anesthesiologists (ASA) föreslog 2023 uppehåll dagen för ingreppet (daglig dos) eller en vecka före (veckodos) [5]. Multisällskapsvägledningen 2024, brittisk konsensus 2025 och Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) 2025 förordar fortsatt behandling med individuell riskbedömning, eftersom en veckas uppehåll inte säkert tömmer ventrikeln [1-3]. Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI) anger 2025 att nytta av utsättning inte är belagd [4].

Praktiskt:

• Fråga aktivt, även om privatköpta preparat [6].
• Riskfaktorer: upptrappning, hög dos, veckodosering, mag-tarmsymtom och annan tömningsfördröjande sjukdom eller läkemedel [1].
• Flytande kost i minst 24 timmar vid misstänkt fördröjd tömning enligt multisällskapsvägledningen och koreansk konsensus [1, 12]; SPAQI föreslår det för alla som fortsätter behandlingen [3].
• Gastriskt ultraljud: fast innehåll eller över 1,5 mL/kg klar vätska räknas som förhöjd risk [20, 22, 23].
• Vid kvarvarande innehåll: skjut upp, behandla som full mage med trakealtub och modifierad snabbinduktion, eller ge intravenöst erytromycin och kontrollera igen [1, 2, 13].
• Diabetes: uppehåll ger risk för hyperglykemi. SGLT2-hämmare utelämnas dagen före och på operationsdagen [2].
• Akuta ingrepp: patienten räknas som icke fastande [4].

Bakgrund

Varför frågan uppstod

GLP-1-agonister används vid typ 2-diabetes, obesitas och i vissa fall hjärtsvikt. Förskrivningen har ökat snabbt, och i en brittisk nationell studie uppgav 2,9 procent av alla patienter som fick anestesi användning av GLP-1-RA under de tre senaste månaderna, alltså ungefär var 36:e patient [17]. Samtidigt har fallbeskrivningar av regurgitation och lungaspiration hos fastande patienter publicerats [1, 2, 32, 33]. Produktresuméerna för Ozempic, Wegovy, Mounjaro och Saxenda har fått en varning i avsnitt 4.4: fall av pulmonell aspiration har rapporterats hos patienter som får GLP-1-receptoragonister och genomgår allmän anestesi eller djup sedering, och risken för gastriskt restinnehåll på grund av fördröjd tömning bör beaktas före sådana ingrepp. Texten anger ingen utsättningstid [7-10]. Den brittiska läkemedelsmyndigheten Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) meddelade i januari 2025 att en europeisk genomgång stödjer ett samband med potentiell aspirationsrisk, men att underlaget inte räckte för att rekommendera särskilda utsättningstider eller nya fasteprotokoll [6].

Tre svårigheter präglar området. Fysiologin är väl belagd men de kliniska utfallen är sällsynta, vilket gör att studier huvudsakligen mäter surrogatutfall (kvarvarande innehåll). Underlaget är nästan helt observationellt, och i de granskade källorna finns en enda randomiserad studie [18]. Och patientgruppen är heterogen: diabetes, obesitas och dosfas påverkar alla tömningen oberoende av läkemedlet.

Läkemedel, upptrappning och halveringstid

Halveringstiden avgör hur länge effekten kvarstår efter en sista dos. Upptrappningsschemat avgör när risken för mag-tarmeffekter är störst.

Två observationer av egen tolkning: ASA:s uppdelning i daglig och veckovis dosering [5] är en praktisk förenkling. Peroralt semaglutid tas dagligen men har en halveringstid på cirka en vecka [7], så "dagligt preparat" betyder inte kort verkan. Och en veckas uppehåll av semaglutid 1 mg ger enligt brittisk konsensus samma plasmanivå som en kontinuerlig dos på 0,5 mg [2].

Hur läkemedlen påverkar magtömningen

Endogent GLP-1 bromsar ventrikeltömningen genom att slappna av fundus, hämma antrums kontraktilitet och öka pylorustonus. Redan fysiologiska koncentrationer räcker för effekten [13]. Läkemedlen kombinerar detta med central mättnadseffekt. Jalleh m.fl. beräknar att fritt semaglutid vid steady state på 1 mg per vecka överstiger fysiologiska GLP-1-nivåer mer än 40 gånger, och att en veckas uppehåll (halveringstid cirka 7,6 dygn) bara halverar koncentrationen, vilket fortfarande är mer än 20 gånger fysiologisk nivå [13].

Tachyfylaxi. Effekten på tömningen avtar vid långvarig exponering för långverkande preparat men försvinner inte [13]. Produktresuméerna för Ozempic och Wegovy anger att ingen kliniskt relevant effekt på tömningshastigheten sågs med semaglutid 2,4 mg efter 20 veckor, troligen på grund av toleransutveckling [7, 8]. För Wegovy gäller det dosen 2,4 mg; effekten av 7,2 mg på tömningen har inte undersökts [7]. Evidensen för långverkande preparat är i övrigt bristfällig [14]. För tirzepatid fördröjdes tömningen efter en enstaka dos och effekten minskade vid upprepad dosering hos friska försökspersoner, medan en kvarstående fördröjning sågs hos personer med typ 2-diabetes under upptrappning [15]. Produktresumén för Mounjaro anger att fördröjningen avtar med tiden [9].

Varför kliniska fynd ändå kvarstår. Tömningsstudier använder ofta paracetamolabsorption, som i huvudsak speglar vätsketömning och inte kan bedöma tömning av fast föda på ett tillförlitligt sätt [13]. Kvarvarande fast föda efter en natts fasta är dessutom något annat än fördröjd postprandiell tömning: även hos de långsammaste patienterna i tömningsstudierna borde ventrikeln i stort sett vara tom 12 timmar efter en måltid. Jalleh m.fl. framför hypotesen att GLP-1-agonister hämmar det interdigestiva migrerande motorkomplexet (MMC, fas 3), som rensar ventrikeln från rester mellan måltider. Hypotesen är obekräftad men skulle förklara varför patienter kan ha fast innehåll efter lång fasta [13].

Symtom är en svag markör. Korrelationen mellan mag-tarmsymtom och uppmätt tömningshastighet är låg eller svag i de flesta studier, och tömningen kan vara kraftigt fördröjd utan symtom [13]. Brittisk konsensus slår fast att övre mag-tarmsymtom ensamma inte ska avgöra bedömningen av ventrikelinnehåll [2]. Samtidigt var närvaro av symtom starkt associerad med kvarvarande innehåll vid gastroskopi (OR 15,1; 95 % KI 9,85-23,45) [21] och mag-tarmsymtom var vanligare före ingrepp hos GLP-1-användare i en metaanalys (OR 7,66) [34]. Symtom ökar alltså sannolikheten men frånvaro av symtom utesluter inte kvarvarande innehåll.

Diabetes och obesitas bidrar själva. Fördröjd tömning förekommer hos 30-50 procent av personer med långvarig diabetes, och en metaanalys som Jalleh m.fl. refererar fann ungefär dubbelt så vanligt "högrisk-ventrikel" vid diabetes [13]. I en fall-kontrollstudie med matchade diabetiker var andelen med kvarvarande innehåll vid endoskopi ändå högre vid GLP-1-behandling (4,7 mot 1,0 procent) [28]. Alla GLP-1-användare har enligt brittisk konsensus minst två riskfaktorer: läkemedlet plus diabetes eller obesitas [2].

Vad studierna visar

Kvarvarande ventrikelinnehåll

Figuren sammanfattar prevalensen i studier som jämfört GLP-1-behandlade med kontroller. Definitionerna skiljer sig (ultraljud: fast föda, tjock vätska eller mer än 1,5 mL/kg; endoskopi: fast föda eller vätska över tröskelvärdet 0,8 mL/kg i sugkärlet hos Santos, synligt innehåll hos Wu och kvarhållen föda i ventrikeln hos Bahdi), så staplarna jämförs inom studie och inte mellan studier.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel med kvarvarande ventrikelinnehåll trots fasta hos GLP-1-behandlade och kontroller i sju studier.",
  "width": "container",
  "height": {"step": 18},
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "Sen 2024, ultraljud (n=124)", "grupp": "GLP-1-behandling", "procent": 56},
      {"studie": "Sen 2024, ultraljud (n=124)", "grupp": "Kontroll", "procent": 19},
      {"studie": "Nersessian 2024, ultraljud (n=220)", "grupp": "GLP-1-behandling", "procent": 40},
      {"studie": "Nersessian 2024, ultraljud (n=220)", "grupp": "Kontroll", "procent": 3},
      {"studie": "Vlaeminck 2026, ultraljud (n=87)", "grupp": "GLP-1-behandling", "procent": 49},
      {"studie": "Vlaeminck 2026, ultraljud (n=87)", "grupp": "Kontroll", "procent": 18},
      {"studie": "Boudreau 2026, ultraljud (n=93)", "grupp": "GLP-1-behandling", "procent": 42},
      {"studie": "Boudreau 2026, ultraljud (n=93)", "grupp": "Kontroll", "procent": 24},
      {"studie": "Santos 2024, gastroskopi (n=1 094)", "grupp": "GLP-1-behandling", "procent": 20.3},
      {"studie": "Santos 2024, gastroskopi (n=1 094)", "grupp": "Kontroll", "procent": 3.2},
      {"studie": "Wu 2024, gastroskopi (192 procedurer)", "grupp": "GLP-1-behandling", "procent": 19},
      {"studie": "Wu 2024, gastroskopi (192 procedurer)", "grupp": "Kontroll", "procent": 5},
      {"studie": "Bahdi 2026, gastroskopi (n=417)", "grupp": "GLP-1-behandling", "procent": 4.7},
      {"studie": "Bahdi 2026, gastroskopi (n=417)", "grupp": "Kontroll", "procent": 1}
    ]
  },
  "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
  "encoding": {
    "row": {
      "field": "studie",
      "type": "nominal",
      "sort": ["Sen 2024, ultraljud (n=124)", "Nersessian 2024, ultraljud (n=220)", "Vlaeminck 2026, ultraljud (n=87)", "Boudreau 2026, ultraljud (n=93)", "Santos 2024, gastroskopi (n=1 094)", "Wu 2024, gastroskopi (192 procedurer)", "Bahdi 2026, gastroskopi (n=417)"],
      "title": null,
      "header": {"labelAngle": 0, "labelAlign": "left", "labelFontSize": 12, "labelLimit": 300}
    },
    "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": null, "axis": {"labels": false, "ticks": false}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 60]}, "title": "Andel med kvarvarande ventrikelinnehåll (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 6, "grid": false}},
    "color": {
      "field": "grupp",
      "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["GLP-1-behandling", "Kontroll"], "range": ["#b0442c", "#149e61"]},
      "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
    },
    "tooltip": [
      {"field": "studie", "type": "nominal", "title": "Studie"},
      {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Grupp"},
      {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel (%)"}
    ]
  }
}

Figur: Kvarvarande ventrikelinnehåll hos GLP-1-behandlade och kontroller. Sen och Nersessian jämförde med patienter utan GLP-1-RA, Bahdi med matchade diabetiker utan GLP-1-RA. Wus kontroller var patienter som startade GLP-1-RA först inom 1 000 dagar efter undersökningen, och Santos gäller enbart semaglutid. Sammanställt ur [19, 20, 21, 22, 24, 27, 28].

Enskilda studier ger samma bild med olika styrka:

Två mönster är värda att notera. Skillnaden är tydligast för fast föda, medan beräknad vätskevolym inte skilde sig signifikant i den matchade studien [22]. Och studier som utesluter patienter med tidigare ventrikelkirurgi eller förändrad ventrikelanatomi [18, 19, 27] säger ingenting om patienter efter obesitaskirurgi. OCULUS utesluter dessutom nylig opioidanvändning [18], så inte heller opioidbehandlade patienter är belysta av den studien.

Lungaspiration och regurgitation

Studierna drar åt olika håll av tre skäl, vilket är en tolkning och inte ett påstående ur någon enskild källa. För det första mäter Potter regurgitation och aspiration prospektivt vid patientens säng, medan registerstudierna förlitar sig på diagnoskoder för aspirationspneumoni eller pneumonit, som missar många kortvariga händelser. För det andra är basrisken låg: Jalleh m.fl. refererar cirka 1 aspiration per 3 000 elektiva fall och 1 per 900 vid akut kirurgi [13], så även en tiofaldig relativ ökning ger små absoluta tal. För det tredje kan GLP-1-användare skilja sig från jämförelsegrupperna i faktorer som är svåra att justera för i observationsdata. Att Potter fann händelserna främst vid väckning från anestesi [17] är praktiskt viktigt: riskhanteringen får inte sluta vid induktionen.

Fallbeskrivningarna visar att händelserna förekommer trots korrekt fasta och trots åtgärder. Gulak och Murphy beskrev en icke-diabetisk, icke-obes patient med stor regurgitation vid induktion efter 20 timmars fasta för fast föda och 8 timmar för klara drycker, med semaglutid som senast tagits två dagar före [32]. Barbosa Santos m.fl. beskrev en kvinna med obesitas och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) som slutat med semaglutid sex dagar före, följt en 24-timmars restfri diet och fastat 12 timmar, men fick stor regurgitation vid induktion och aspirationsförändringar på datortomografi (ultraljud hade utelämnats genom ett avsteg från rutinen, och patienten hade inte uppgett läkemedlet) [33].

Effekten av att sätta ut läkemedlet

OCULUS är den enda randomiserade studien. Den inkluderade patienter med stabil dos i minst en månad som skulle genomgå elektiv övre endoskopi med måttlig sedering eller övervakad anestesi, och avbröts efter en interimsanalys med 60 patienter. Hos de 35 som genomgick enbart gastroskopi var andelen 46,7 procent vid fortsatt behandling mot 5,0 procent efter uppehåll. Hos de 25 som även genomgick koloskopi, och därför hade klara drycker dagen före, hade ingen kliniskt betydande kvarvarande volym. Generell anestesi, nylig opioidanvändning och tidigare förgreppskirurgi var exklusionskriterier, och studien visade inte fler andra komplikationer vid fortsatt behandling [18].

Sammantaget talar data för ett samband mellan uppehållets längd och risken: längre uppehåll ger lägre risk, men en vecka räcker inte pålitligt, och den studie som antyder normalisering kräver två till tre veckor [21]. Brittisk konsensus refererar dessutom data om ökad ventrikelvolym även efter upp till tre veckors uppehåll [2]. Jalleh m.fl. bedömer att ett mycket längre uppehåll är opraktiskt och kan försämra den perioperativa glukoskontrollen [13]. Gulak och Murphy föreslog fyra veckors uppehåll "när det är praktiskt möjligt" [32], men något stöd i jämförande data finns inte. Kindel m.fl. betonar att uppehållets optimala längd är okänd [1].

Flytande kost och förlängd fasta

Observationsdata talar för att en förlängd fasta för fast föda minskar risken, utan att ändra läkemedlet:

• En systematisk översikt av 19 studier identifierade en retrospektiv studie där 24 timmars klar flytande kost var förknippad med kvarvarande innehåll hos cirka 1-2 procent mot cirka 10 procent (OR ungefär 0,13). Författarna betonar att underlaget är begränsat [35].
• I en kohort med GLP-1-användare hade de som fastade mer än 15 timmar för fast föda lägre odds för kvarvarande innehåll vid gastroskopi (justerad OR 0,33; 0,13-0,81) [37]. Vid ultraljud var fasta för fast föda högst 21,3 timmar associerad med högt innehåll (explorativ ROC-gräns) [23].
• Samtidig gastroskopi och koloskopi, där patienten har flytande kost och tarmrengöring, gav lägre kvarvarande innehåll: OR 0,28 (0,22-0,36) i en metaanalys [25], 0 mot 9,5 procent i en fall-kontrollstudie [28] och inga fall i OCULUS-delgruppen [18].
• Maselli m.fl. rapporterade enligt Jalleh att 24 timmars flytande kost och 12 timmars fasta gav inga fall av kvarvarande fast föda i en serie om 57 vuxna [13].

Det finns motexempel. Fallet med aspiration trots 24 timmars restfri diet [33] visar att åtgärden minskar men inte eliminerar risken. Ingen studie har prövat flytande kost randomiserat mot vanlig fasta. Jalleh m.fl. anger att flytande kost under ett dygn före ingreppet kan minska risken för kvarvarande innehåll, men att större prospektiva studier krävs innan åtgärden kan rekommenderas generellt [13].

Vägledning och riktlinjer

Multisällskapsvägledningen 2024 utarbetades av American Gastroenterological Association (AGA), American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS), ASA, International Society of Perioperative Care of Patients with Obesity (ISPCOP) och Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) [1]. SPAQI är Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement [3], SFAI är Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård [4], ESGE är European Society of Gastrointestinal Endoscopy och ESGENA är European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates [11].

Från uppehåll till fortsatt behandling

Förändringen mellan 2023 och 2024-2025 beror på tre saker, enligt dokumentens egen argumentation. ASA:s första råd motiverades av läkemedlens verkan på tömningen och av tidiga fallbeskrivningar [2]. Därefter visade ultraljudsstudier att en veckas uppehåll inte tömmer ventrikeln [19, 20, 22]. Och samtidigt framgick kostnaden för uppehåll: hyperglykemi, inställda ingrepp och risk för stresshyperglykemi hos personer med obesitas [1, 2]. Kindel m.fl. varnar dessutom för att uppehåll enbart för att patienten har övervikt eller obesitas, utan de riskfaktorer som anges, kan utgöra bias mot övervikt [1]. Multisällskapsvägledningen, som ASA bekräftat [1], hänvisar fortfarande till ASA:s tidsangivelser för de patienter där uppehåll beslutas. Det är alltså inte en total motsättning utan en förskjutning från rutinmässigt uppehåll till riskbaserad bedömning.

Dokumenten är inte överens om fastan. SFAI och brittisk konsensus håller fast vid ordinarie fastetider [2, 4], medan SPAQI rekommenderar 24 timmars fasta för fast föda och längre fasta även för klara drycker (4 respektive 8 timmar) [3], och multisällskapsvägledningen anger flytande kost i minst 24 timmar som option vid misstänkt fördröjd tömning [1]. Ingen av ståndpunkterna vilar på randomiserade data för anestesi. OCULUS stöder flytande kost indirekt genom delgruppsfyndet [18].

Svensk hållning

SFAI:s nationella riktlinje "Preoperativ fasta för vuxna och barn" (SFAne 2023, reviderad 2025, antagen av SFAI:s styrelse den 4 november 2025) innebär i praktiken att varken generell utsättning eller förlängd fasta föreskrivs. Ordinarie fastetider är utgångspunkten, och aspirationsrisken vägs in i en individuell plan där magsäcksultraljud kan ge stöd [4]. Riktlinjen räknar GLP-1-RA till de faktorer som kan fördröja magsäckstömningen, vid sidan av opioider, njursvikt, diabetesneuropati och pågående förlossningsarbete, och konstaterar att risken kan kvarstå trots både fasta och utsättning. Skälet till att inget annat föreskrivs är att evidens för nytta av utsättning eller särskilda fastetider saknas [4]. Obesitas, reflux och graviditet utan värkarbete motiverar däremot inte avvikande fasta [4]. Avsnittet om GLP-1-analoger omarbetades 2025 med stöd i den brittiska konsensusen [4]. Hållningen ligger därmed nära brittisk konsensus [2], medan SPAQI går längre genom att föreslå 24 timmars fasta för fast föda [3].

Riktlinjen anger också att akuta patienter oavsett fastetid ska betraktas som icke fastande, att rutinmässig användning av H2-blockerare, antacida eller metoklopramid för att minska aspirationsrisken inte rekommenderas, och att samma fastetider gäller inför procedursedering som inför elektiv anestesi [4]. För lokal tillämpning gäller regionala PM, och de kan skilja sig åt, särskilt om flytande kost och ultraljud.

Riskstratifiering

Multisällskapsvägledningen anger fem faktorer som höjer risken: upptrappningsfas, högre dos, veckodosering, mag-tarmsymtom och annan sjukdom som fördröjer tömningen [1]. Tabellen utökar med övriga faktorer från de andra källorna.

Praktisk handläggning

Rutin för remiss till anestesi

Följande är ett förslag till lokal rutin, sammanställt av dokumenten ovan. Det är inte hämtat ur en enskild riktlinje.

Bedömningen bör ske i god tid, eftersom diet och eventuell överbryggning av diabetesbehandling kräver planering [1]. Patienter uppger inte alltid läkemedlet: i fallbeskrivningen ovan betraktade patienten det inte som en medicin [33], och MHRA uppmanar att fråga direkt [6]. Frågan bör därför ställas konkret ("sprutor för diabetes eller viktminskning, veckovis eller dagligen").

Kalkylatorerna för STOP-BANG och ASA-klass ingår i den vanliga bedömningen, och BMI beräknas, men ingen av dem avser aspirationsrisken vid GLP-1-behandling. Se även den allmänna preoperativa bedömningen.

Beslutsgång

flowchart TD
A["Planerad operation eller<br>procedur med sedering<br>eller anestesi"] --> B["Fråga aktivt om GLP-1,<br>GIP och privatköpta<br>preparat"]
B --> C["Tar patienten ett<br>GLP-1-läkemedel?"]
C -->|Nej| D["Ordinarie fasta<br>6 h fast föda<br>2 h klar dryck"]
C -->|Ja| E["Dokumentera preparat,<br>dos, dosfas, senaste dos,<br>symtom och diabetes"]
E --> F["Anestesibedömning<br>i god tid"]
F --> G["Upptrappning, hög dos,<br>uttalade symtom eller<br>annan dysmotilitet?"]
G -->|Ja| H["Individuell plan,<br>överväg uppskjutande<br>eller tidsbegränsat<br>uppehåll"]
G -->|Nej| I["Fortsätt läkemedlet<br>enligt brittisk konsensus<br>och multisällskapsråd"]
H --> J["Flytande kost 24 h<br>överväg, annars fasta<br>enligt lokal rutin"]
I --> J
J --> K["Ingreppsdagen:<br>kontrollera intag,<br>symtom och senaste dos"]
K --> L["Gastriskt ultraljud<br>tillgängligt?"]
L -->|Ja| M["Fast innehåll eller mer än<br>1,5 mL/kg i högersidoläge?"]
L -->|Nej| N["Behandla som full mage:<br>trakealtub och modifierad<br>snabbinduktion"]
M -->|Ja| O["Skjut upp, ge intravenöst<br>erytromycin och<br>kontrollera igen,<br>eller säkra luftvägen"]
M -->|Nej| P["Genomför med<br>aspirationsskydd efter<br>anestesiologens bedömning"]

Figur: Beslutsgång för elektiva ingrepp hos patient med GLP-1- eller GIP-behandling. Sammanställd ur multisällskapsvägledningen 2024, brittisk konsensus 2025, SPAQI 2025 och SFAI 2025 [1-4]. Ingen enskild riktlinje anger exakt denna ordning.

För kirurgen och endoskopisten

• Avboka inte ett ingrepp på grund av läkemedlet enbart. Både multisällskapsvägledningen och brittisk konsensus syftar till att undvika onödiga inställda ingrepp [1, 2].
• Tala inte om för patienten att sluta på egen hand. Ett oplanerat uppehåll ger risk för hyperglykemi och löser inte aspirationsproblemet [1, 2, 13].
• Vid planerad övre endoskopi i sedering kan ett uppehåll på en dos och flytande kost dagen före vara aktuella åtgärder: i OCULUS minskade ett uppehåll andelen med kliniskt betydande kvarvarande volym, och de patienter som hade klara drycker dagen före på grund av koloskopi hade inga fall [18]. Patienter som genomgår både gastroskopi och koloskopi har lägre risk [25, 28].
• ESGE:s sederingsriktlinje ger bara en villkorad rekommendation om att sedering vid GLP-1-behandling ska individualiseras och anger i sammanfattningen inga uppehåll eller fastetider [11]. ESGE föreslår generellt att diagnostisk gastroskopi och koloskopi kan erbjudas utan sedering efter patientens och endoskopistens önskemål [11]; rekommendationen gäller inte GLP-1 specifikt.
• Förtida avbrott av gastroskopi på grund av kvarvarande innehåll är vanligare vid GLP-1-behandling (OR 4,54) [25]. Planera för att undersökningen kan behöva göras om efter ny förberedelse, och för att anestesiolog kan behöva kontaktas vid oväntat innehåll.

Gastriskt ultraljud

Ultraljud av ventrikeln används för att bedöma innehållets mängd och typ, och kan enligt SFAI vägleda tid för operation, val av induktionsmetod och luftvägshantering [4]. I studierna definieras förhöjd risk som fast innehåll eller mer än 1,5 mL/kg klar vätska [19, 23], ofta mätt i höger sidoläge efter en genomgång i ryggläge [22]. Vlaeminck m.fl. fann att fast innehåll skilde grupperna åt, medan beräknad volym inte gjorde det [22], vilket talar för att ett negativt resultat på vätska inte får lugna om fast föda inte kan uteslutas.

Begränsningar: metoden är användarberoende, kräver utbildning och finns inte överallt [1]. Inga prospektiva studier har visat att ultraljud minskar aspirationshändelser [13]. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) ger villkorat stöd för ultraljud hos patienter på GLP-1-RA och avråder från rutinmässig användning vid refluxsjukdom [36]. Efter förändrad ventrikelanatomi (obesitaskirurgi) saknas data, eftersom tidigare ventrikelkirurgi uteslöts i flera studier [18, 19, 27].

Anestesiteknik

Brittisk konsensus anger följande åtgärder som möjliga, att tillämpas efter individuell riskbedömning [2]:

• Regional anestesi som förstahandsval om lämpligt.
• Prokinetika: intravenöst erytromycin cirka 3 mg/kg 1-2 timmar före induktion [2, 13]. Effekten har inte utvärderats hos patienter på GLP-1-RA [13]. Intravenöst erytromycin har förknippats med QT-förlängning och torsades de pointes, särskilt vid rubbad elektrolytbalans, och minskar clearance av midazolam [41]; samtidig medicinering och elektrolyter bör därför ses över. Tillgång till intravenös beredning i Sverige har inte kunnat verifieras, och produktresumén för erytromycin bör kontrolleras.
• Trakealtub i stället för supraglottisk luftvägsanordning (larynxmask).
• Modifierad snabbinduktion (med eller utan cricoidtryck efter lokal rutin) och huvudända upp vid induktion. Se endotrakeal intubation och generella anestetika.
• Ventrikelsond före induktion och före extubation.
• Vaken extubation.

Snabbinduktion är inte riskfri. Brittisk konsensus räknar upp svår eller misslyckad intubation, esofagusintubation, anafylaxi, medvetande under anestesi och luftvägstrauma, och framhåller att snabbinduktion bara är en av flera åtgärder [2]. Multisällskapsvägledningen ställer valet mellan snabbinduktion och inställt ingrepp som ett delat beslut när innehåll misstänks eller bekräftas [1]. Aspirationen sker enligt Potter oftast vid väckning [17], vilket motiverar sond och vaken extubation. Vid sedering, till exempel med propofol eller midazolam, gäller samma resonemang: produktresumén nämner uttryckligen djup sedering [7-10], och brittisk konsensus noterar att ingrepp med sedering eller utan trakealtub kan medföra större risk [2].

Om innehåll påvisas på ultraljud finns tre vägar: skjuta upp, genomföra med skyddad luftväg eller påskynda tömningen farmakologiskt, till exempel med intravenöst erytromycin (om QT-tid och samtidiga läkemedel tillåter) och ny kontroll [13, 41]. Den tredje vägen är teoretiskt motiverad, eftersom intravenöst erytromycin vänt den fördröjning som exogent GLP-1 gav [13], men är inte prövad hos patienter på GLP-1-RA. SFAI avråder från rutinmässig profylax med H2-blockerare, antacida eller metoklopramid [4].

Akuta ingrepp

Vid akuta ingrepp betraktas alla patienter som icke fastande oavsett tid sedan sista måltid, eftersom smärta, peritonit och opioider också fördröjer tömningen [4]. GLP-1-behandling är en ytterligare faktor, och brittisk konsensus gäller uttryckligen elektiv vård [2]. Vid akut buk bör tillägget "tar GLP-1-läkemedel" föras in i anestesiplaneringen, och symtomen från läkemedlet (illamående, kräkning, buksmärta, förstoppning) kan dessutom maskera eller imitera kirurgisk sjukdom [1]. Se akut buk hos vuxna och ileus och tarmobstruktion. Data om risken för tarmobstruktion är motstridiga; en nordisk registerstudie som Jalleh m.fl. refererar fann ingen ökning jämfört med SGLT2-hämmare (justerad HR 0,83; 0,69-1,01) [13].

Efter ingreppet

• Återstart: SPAQI rekommenderar att polikliniska patienter återstartar när vanlig kost återupptagits, och att inneliggande kan återstarta då [3].
• Efter ett längre uppehåll kan upptrappning behövas igen: produktresumén för Wegovy anger att en minskning av startdosen ska övervägas om fler doser missas, och att en missad dos hoppas över om mer än 5 dagar passerat (för Mounjaro 4 dagar) [7, 9]. Tolerabiliteten och mag-tarmbiverkningarna vid återstart behandlas i artikeln om mag-tarmbiverkningar vid GLP-1-behandling.
• Postoperativt illamående och kräkningar var inte signifikant vanligare hos GLP-1-användare (OR 1,35; 0,82-2,21) [34]. Apfel-poängen och ondansetron används som vanligt.
• Mag-tarmsymtom efter operation är svårtolkade: de kan bero på läkemedlet eller på ileus, anastomosläckage eller annan komplikation [1]. Se illamående och kräkningar.

Diabetes och hyperglykemi vid uppehåll

Perioperativ hyperglykemi är förknippad med längre vårdtid, sårinfektion, akut njurskada, akut koronart syndrom, intensivvård och tid i respirator [2]. Det är därför ett konkret skäl till att inte rutinmässigt sätta ut GLP-1-RA vid diabetes. Fortsatt behandling var i en metaanalys av 14 studier förenad med lägre glukosnivåer (medelskillnad -0,73) och mindre behov av extra insulin (OR 0,39; 0,23-0,68), utan skillnad i perioperativ hypo- eller hyperglykemi mellan grupperna [34].

Flytande kost ställer särskilda krav på patienter med insulin- eller sulfonureidbehandling, eftersom energiintaget förändras: doserna behöver anpassas på samma sätt som vid annan fasta (se diabetesartikeln). Avvägningen kan inte reduceras till en enkel regel. Patienter med komplicerad eller insulinbehandlad diabetes hade oftare kvarvarande innehåll i de studier som Jalleh m.fl. refererar [13], samtidigt som de är de som har störst nytta av stabil glukoskontroll. Planeringen bör därför ske i förväg tillsammans med diabetesansvarig. Se även första och andra linjens läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes (första linjen, andra linjen) och metformin.

Särskilda situationer

Obesitaskirurgi. Före obesitaskirurgi används ofta lågenergidiet i två till fyra veckor, vilket ger ketos i sig [2]. Den som står på GLP-1-läkemedel för att förbereda sig för eller komplettera kirurgi ska bedömas på samma sätt som övriga. Se farmakologisk behandling av obesitas, obesitas och medicinsk viktbehandling samt uppföljning och komplikationer efter obesitaskirurgi.

Obstruktiv sömnapné. Obesitas, sömnapné och GLP-1-behandling förekommer ofta tillsammans. Luftvägsrisken gör valet av snabbinduktion mer komplext, eftersom svår eller misslyckad intubation är en av snabbinduktionens egna risker [2]. Se obstruktiv sömnapné.

Barn. ASA:s råd 2023 gällde både vuxna och barn [5]. Det brittiska dokumentet gäller vuxna [2], men Wegovy är godkänt från 12 års ålder och Mounjaro från 10 år vid typ 2-diabetes [7, 9], så barn och ungdomar med GLP-1-behandling förekommer. Perioperativa data för barn saknas utöver ASA:s råd [5].

Förlossning och kejsarsnitt. SFAI betonar regional anestesi och betraktar akut obstetrisk patient som icke fastande [4]. Data om perioperativ GLP-1-behandling hos gravida finns inte i de granskade källorna. Tirzepatid ska enligt produktresumén sättas ut minst en månad före planerad graviditet på grund av den långa halveringstiden [9].

Privatköpta preparat. MHRA uppmanar att fråga också om privat inköpta läkemedel [6]. Är dos och upptrappning okända är det rimligt att räkna med förhöjd risk (expertbedömning).

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Aspirationens frekvens. Estimaten går från ingen ökning (OR 1,04 [16]) till elvafaldigt ökad risk (OR 11,39 [17]), beroende på utfallsdefinition och datakälla [16, 17, 25, 26, 29, 30]. En stor prospektiv studie med klinisk aspiration som utfall (till exempel aspiration med behov av intensivvård) har inte identifierats.
• Uppehållets längd och nytta. OCULUS stödjer ett dosuppehåll vid endoskopi i sedering [18]. Studier vid generell anestesi, där utfallet är mer allvarligt, saknar randomisering. De flesta ultraljudsstudier talar för att en vecka är otillräckligt [19, 20, 22, 23].
• Flytande kost. Stöd saknas i randomiserade studier, men förlängd fasta för fast föda är den åtgärd som i observationsdata oftast är förknippad med lägre risk [23, 35, 37].
• Symtomens värde. ASA använder symtom som utlösare [5], brittisk konsensus avvisar dem ensamma [2], och data visar både stark association [21] och låg känslighet [13].
• Tachyfylaxi. Produktresumén för semaglutid anger ingen kliniskt relevant effekt på tömning efter 20 veckor [8], medan ultraljudsstudier hos långtidsanvändare finner kvarvarande innehåll [19, 22, 23]. Metodskillnader (paracetamol mot ultraljud av fast föda) kan förklara delar av detta [13, 14].
• Nyare läkemedel. Multisällskapsvägledningen kan behöva revideras för dubbel- och trippelagonister [1]. För tirzepatid finns färre perioperativa data än för semaglutid.
• Fastetider. SFAI och brittisk konsensus tillämpar ordinarie fasta, SPAQI en längre [2-4]; ingen jämförande studie finns.
• Ultraljud. Ingen prospektiv studie har visat att ultraljud minskar aspirationshändelser [13].

Svensk tillgänglighet

Preparaten Ozempic, Wegovy, Mounjaro och Saxenda har alla varningstexten om aspiration i avsnitt 4.4 [7-10]. Tillgänglighet, förskrivningsvillkor och subvention för de olika preparaten ändras ofta; kontrollera aktuell status hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) och Läkemedelsverket. SFAI:s riktlinje är den nationella utgångspunkten för anestesibedömningen [4], men det finns inget svenskt nationellt dokument som anger utsättningstider eller flytande kost för GLP-1-användare, och regionala och lokala PM gäller.

Källor

1. Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A m.fl. Multi-society clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Surgical Endoscopy 2025. PMID: 39370500
2. El-Boghdadly K, Dhesi J, Fabb P m.fl. Elective peri-operative management of adults taking glucagon-like peptide-1 receptor agonists, glucose-dependent insulinotropic peptide agonists and sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors: a multidisciplinary consensus statement. Anaesthesia 2025. PMID: 39781571
3. Oprea AD, Ostapenko LJ, Sweitzer B m.fl. Perioperative management of patients taking glucagon-like peptide 1 receptor agonists: Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) multidisciplinary consensus statement. British Journal of Anaesthesia 2025. PMID: 40379536
4. Andersson H, Frykholm P, Walldén J. Preoperativ fasta för vuxna och barn. Nationell riktlinje, Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAne 2023, reviderad 2025, antagen av SFAI:s styrelse 2025-11-04).
5. Joshi GP, Abdelmalak BB, Weigel WA m.fl. American Society of Anesthesiologists Consensus-Based Guidance on Preoperative Management of Patients (Adults and Children) on Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1) Receptor Agonists. American Society of Anesthesiologists 2023.
6. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. GLP-1 and dual GIP/GLP-1 receptor agonists: potential risk of pulmonary aspiration during general anaesthesia or deep sedation. Drug Safety Update 2025.
7. Novo Nordisk. Wegovy (semaglutid). Produktresumé (EMA, svenska), avsnitt 4.1, 4.2, 4.4, 4.5 och 5.2.
8. Novo Nordisk. Ozempic (semaglutid). Produktresumé (EMA, svenska), avsnitt 4.2, 4.4, 4.5 och 5.2.
9. Eli Lilly. Mounjaro (tirzepatid). Produktresumé (EMA, svenska), avsnitt 4.1, 4.2, 4.4, 4.5, 4.6, 5.1 och 5.2.
10. Novo Nordisk. Saxenda (liraglutid). Produktresumé (EMA, svenska), avsnitt 4.2, 4.4 och 5.2.
11. Triantafyllou K, Tziatzios G, Tham TC m.fl. Sedation for gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates (ESGENA) Guideline. Endoscopy 2026. PMID: 42480549
12. Bang YJ, Choi JH, Min JJ m.fl. Korean consensus-based recommendations for preanesthetic gastric ultrasound and anesthetic considerations for GLP-1 receptor agonist-based therapy. Korean Journal of Anesthesiology 2026. PMID: 42529794
13. Jalleh RJ, Plummer MP, Marathe CS m.fl. Clinical consequences of delayed gastric emptying with GLP-1 receptor agonists and tirzepatide. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 39418085
14. Jalleh RJ, Rayner CK, Hausken T m.fl. Gastrointestinal effects of GLP-1 receptor agonists: mechanisms, management, and future directions. Lancet Gastroenterology and Hepatology 2024. PMID: 39096914
15. Urva S, Coskun T, Loghin C m.fl. The novel dual glucose-dependent insulinotropic polypeptide and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonist tirzepatide transiently delays gastric emptying similarly to selective long-acting GLP-1 receptor agonists. Diabetes, Obesity and Metabolism 2020. PMID: 32519795
16. Elkin J, Rele S, Sumithran P m.fl. Association between glucagon-like peptide-1 receptor agonist use and peri-operative pulmonary aspiration: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia 2025. PMID: 40230298
17. Potter TE, Cronin JN, Kua J m.fl. Peri-operative glucagon-like peptide-1 receptor agonist use and outcomes: a national prospective multicentre cohort study. Anaesthesia 2026. PMID: 42748560
18. Ahmad AI, Garg S, Jacobs J m.fl. Holding vs continuing GLP-1/GIP agonists before upper endoscopy: the OCULUS randomized clinical trial. JAMA Internal Medicine 2026. PMID: 41837981
19. Sen S, Potnuru PP, Hernandez N m.fl. Glucagon-like peptide-1 receptor agonist use and residual gastric content before anesthesia. JAMA Surgery 2024. PMID: 38446466
20. Nersessian RSF, da Silva LM, Carvalho MAS m.fl. Relationship between residual gastric content and peri-operative semaglutide use assessed by gastric ultrasound: a prospective observational study. Anaesthesia 2024. PMID: 39435967
21. Santos LB, Mizubuti GB, da Silva LM m.fl. Effect of various perioperative semaglutide interruption intervals on residual gastric content assessed by esophagogastroduodenoscopy: a retrospective single center observational study. Journal of Clinical Anesthesia 2024. PMID: 39476514
22. Vlaeminck N, Van de Putte P, Dekeyser M m.fl. Gastric ultrasound in patients receiving semaglutide: a prospective, multicentre, matched control study. Anaesthesia 2026. PMID: 41631344
23. Pai SL, Nimma SR, Beam WB m.fl. Assessment of gastric content using gastric ultrasound in patients on glucagon-like peptide-1 receptor agonists before anesthesia. Anesthesia and Analgesia 2026. PMID: 41032460
24. Boudreau C, Couture M, Rousseau-Saine N m.fl. Residual gastric content after holding of glucagon-like peptide-1 receptor agonists before elective surgery: a cross-sectional study, the RESIDUAL study. BMC Anesthesiology 2026. PMID: 42265610
25. Baig MU, Piazza A, Lahooti A m.fl. Glucagon-like peptide-1 receptor agonist use and the risk of residual gastric contents and aspiration in patients undergoing GI endoscopy: a systematic review and a meta-analysis. Gastrointestinal Endoscopy 2025. PMID: 39694296
26. Yeo YH, Gaddam S, Ng WH m.fl. Increased risk of aspiration pneumonia associated with endoscopic procedures among patients with glucagon-like peptide 1 receptor agonist use. Gastroenterology 2024. PMID: 38552724
27. Wu F, Smith MR, Mueller AL m.fl. Association of glucagon-like peptide receptor 1 agonist therapy with the presence of gastric contents in fasting patients undergoing endoscopy under anesthesia care: a historical cohort study. Canadian Journal of Anaesthesia 2024. PMID: 38485835
28. Bahdi F, Bachu VS, Aldzhyan V m.fl. The impact of glucagon-like peptide 1 receptor agonists versus diabetes mellitus on endoscopic procedures: a case-control study from a large tertiary care health system. Journal of Clinical Gastroenterology 2026. PMID: 42348290
29. Velji-Ibrahim J, Nathani P, Patel HK m.fl. GLP-1 receptor agonist use does not increase risk of respiratory complications post-endoscopy. Endoscopy International Open 2025. PMID: 39958662
30. Chhabra P, Bhandari R, Singh R. Unmasking aspiration risks: a propensity-matched odyssey of GLP-1 receptor agonists and colonoscopy. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2025. PMID: 40954421
31. Queiroz VNF, Falsarella PM, Chaves RCF m.fl. Evaluation of gastric content in fasting patient during semaglutide use: an observational study. Surgery for Obesity and Related Diseases 2025. PMID: 39343660
32. Gulak MA, Murphy P. Regurgitation under anesthesia in a fasted patient prescribed semaglutide for weight loss: a case report. Canadian Journal of Anaesthesia 2023. PMID: 37280458
33. Barbosa Santos L, Muniz da Silva L, Silveira SQ m.fl. Perioperative bronchoaspiration in a semaglutide user on a residue-free diet: a case report and insights from a complication. Perioperative Medicine 2025. PMID: 41137050
34. do Nascimento TS, Pereira ROL, Maia E m.fl. The impact of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the patients undergoing anesthesia or sedation: systematic review and meta-analysis. Perioperative Medicine 2024. PMID: 39039540
35. Abdallah OW, Albashtawi A, Aljabr S m.fl. Peri-procedural fasting and gastric ultrasound strategies in glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonist users: a systematic review with qualitative synthesis. Cureus 2026. PMID: 42245865
36. Haskins SC, Bronshteyn YS, Ledbetter L m.fl. ASRA Pain Medicine narrative review and expert practice recommendations for gastric point-of-care ultrasound to assess aspiration risk in medically complex patients undergoing regional anesthesia and pain procedures. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2026. PMID: 40250977
37. Mendez-Pino L, Goldblatt J, Godie D m.fl. Preoperative fasting status and retained gastric contents in patients undergoing endoscopy who are using glucagon-like peptide type 1 receptor agonists: a multicentre retrospective study. Canadian Journal of Anaesthesia 2026. PMID: 42618722
38. Choi UE, Nicholson RC, Messinger C m.fl. Preoperative glucagon-like peptide-1 receptor agonists and postoperative outcomes: an observational analysis. Anesthesiology 2026. PMID: 42585629
39. Chen SS, Lin TT, Chiang YL m.fl. The impact of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on post-anesthetic pulmonary and gastrointestinal adverse events: a target trial emulation using multinational database. American Journal of Medicine 2026. PMID: 42906844
40. Eli Lilly. Trulicity (dulaglutid). Produktresumé (EMA, svenska), avsnitt 4.2, 4.4 och 5.2.
41. Hospira. Erythrocin lactobionate (erytromycin) for injection. Prescribing information (FDA).