Gallsten, gallblåseinflammation och pankreatit vid GLP-1-behandling

Sammanfattning

Behandling med glukagonlik peptid 1-receptoragonister (GLP-1-RA: semaglutid, tirzepatid, liraglutid) ger en måttlig men välbelagd riskökning för gallsten och gallvägshändelser, och en osäker, mycket liten risk för akut pankreatit. Buksmärta, illamående och kräkningar är redan mycket vanliga biverkningar av klassen och kan dölja en biliär eller pankreatisk orsak.

• I en metaanalys av 76 randomiserade studier (RCT, 103 371 patienter) var relativ risk (RR) för sammanvägd gallblåse- eller gallvägssjukdom 1,37 (95 % konfidensintervall, KI, 1,23-1,52), för kolelitiasis 1,27 och för kolecystit 1,36. Risken var störst i viktminskningsstudier (RR 2,29), vid höga doser (1,56 mot 0,99) och vid längre behandling (1,40 mot 0,79) [1].
• Absolut överrisk för kolelitiasis är cirka 2 extra fall per 1 000 behandlade när alla populationer vägs samman (uppföljningstiden varierar) [2]. I resuméernas viktminskningsstudier är skillnaden 5-9 per 1 000 (Wegovy 1,6 mot 0,7-1,1 procent) [22, 26].
• Viktnedgången förklarar sannolikt inte hela risken enligt resuméerna för Saxenda och amerikanska Wegovy, medan tirzepatidresumén beskriver samvariation med viktminskningen [24, 25, 26].
• Akut pankreatit är ovanlig: adjudikerad förekomst 0,2 procent mot under 0,1 procent för placebo i Wegovys fas 3a-program, men 0,2 mot 0,3 procent i SELECT [22]. Metaanalyser av RCT ger spridda resultat, från ingen ökning till RR 1,44 [6, 7, 8].
• Enligt EU-produktresuméerna ska läkemedlet sättas ut vid misstänkt pankreatit och inte startas om om diagnosen bekräftas. Förhöjt amylas eller lipas ensamt räcker inte för diagnos [22, 23, 24, 25]. Omstart är off-label och förutsätter specialistbedömning.
• Gallsten handläggs som annars (ultraljud, leverprover, kolecystektomi vid typiska återkommande anfall eller komplikation); kolangit kräver i första hand antibiotika och gallvägsdränage. Vid typ 2-diabetes anpassas övrig glukossänkande behandling under uppehåll och fasta.
• Ursodeoxicholsyra (UDCA) minskar gallstensbildning vid snabb viktnedgång efter diet eller bariatrisk kirurgi (RR 0,33, antal som behöver behandlas, NNT, 9) [13], men studier vid GLP-1-behandling saknas och användning är off-label.

Bakgrund

Gallsten och viktnedgång

Gallstensrisken ökar med fetma, men också under aktiv viktnedgång. Det är förloppet snarare än slutvikten som driver risken: tre faktorer anges, nämligen hur kraftig kaloribegränsningen är, hur snabbt vikten sjunker och hur länge viktförlusten pågår [12]. Som mekanismer beskrivs gallstas när födointaget minskar, ökad kolesterolmättnad i gallan när kolesterol frigörs ur kroppsförråden samt ökad kristallisation [12]. Kvantitativa uppgifter kommer från äldre studier av mycket energifattig kost, där nya stenar kunde påvisas efter bara fyra veckor och incidensen var mångfaldigt högre än hos obesa i allmänhet; omkring en tredjedel blev symtomatiska och hälften av dem opererades [12]. Förebyggande studier av UDCA har gjorts vid just diet och bariatrisk kirurgi [13, 14]. Underlaget kan inte överföras direkt till dagens läkemedelsbehandling, men principen gäller: ju snabbare och större viktminskning, desto större risk.

Viktminskningen med moderna läkemedel är stor. I STEP 1 var genomsnittlig viktförändring efter 68 veckor 14,9 procent med semaglutid 2,4 mg mot 2,4 procent med placebo [21]. Att gallsten ökar vid sådan effekt är därför väntat. Samtidigt anger produktresumén för Wegovy i USA att incidensen av akut gallblåsesjukdom var högre än med placebo även efter justering för graden av viktminskning [26], och produktresumén för Saxenda att viktförlust bara delvis förklarar den högre frekvensen [25].

Möjlig direkt påverkan på gallblåsan

En dubbelblind, placebokontrollerad studie på 52 vuxna med övervikt utan diabetes jämförde liraglutid 3,0 mg med placebo under 12 veckor. Maximal gallblåsetömning (ejektionsfraktion) skilde sig inte säkert åt (skillnad minus 3,7 procentenheter, 95 % KI minus 13,1 till 5,7), men mediantiden till maximal tömning var längre med liraglutid (151 mot 77 minuter) [11]. Studien var liten och visar inget tydligt tömningshinder. Den utesluter inte en fördröjd tömning som bidragande mekanism, vilket är förenligt med att produktresuméerna beskriver en effekt utöver viktförlusten. Mekanismen bakom pankreatit är inte klarlagd i någon av de källor som granskats.

Gallsten och pankreatit hör ihop

Gallsten är den vanligaste orsaken till akut pankreatit (40-70 procent), följd av alkohol (25-35 procent). Läkemedel och metabola orsaker är sällsynta och oftare felaktigt tillskrivna än verkliga [16]. Det har två konsekvenser för den som behandlas med GLP-1-läkemedel. Pankreatit under behandling ska alltid utredas för gallsten, även om läkemedlet misstänks. Och en del pankreatiter hos behandlade patienter kan vara gallstensutlösta följder av viktnedgången. Detta är en hypotes: ingen av de granskade källorna anger hur stor andel av pankreatiterna under GLP-1-behandling som är biliära.

Gallsten och gallvägssjukdom under GLP-1-behandling

Randomiserade studier och metaanalyser

Tabellen sammanfattar de viktigaste sammanställningarna. De är beroende av hur gallvägshändelserna rapporterats i studierna (ofta som säkerhetsutfall, inte som primärt utfall), vilket begränsar precisionen.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "data": {"values": [
    {"studie": "He: alla studier", "rr": 1.37, "lo": 1.23, "hi": 1.52},
    {"studie": "He: viktminskningsstudier", "rr": 2.29, "lo": 1.64, "hi": 3.18},
    {"studie": "He: diabetes och övrigt", "rr": 1.27, "lo": 1.14, "hi": 1.43},
    {"studie": "He: höga doser", "rr": 1.56, "lo": 1.36, "hi": 1.78},
    {"studie": "He: låga doser", "rr": 0.99, "lo": 0.73, "hi": 1.33},
    {"studie": "He: längre behandling", "rr": 1.40, "lo": 1.26, "hi": 1.56},
    {"studie": "He: kortare behandling", "rr": 0.79, "lo": 0.48, "hi": 1.31},
    {"studie": "Chiang: kolelitiasis", "rr": 1.46, "lo": 1.09, "hi": 1.97},
    {"studie": "Zeng: tirzepatid, sammanvägd", "rr": 1.97, "lo": 1.14, "hi": 3.42}
  ]},
  "layer": [
    {"mark": "rule", "encoding": {
      "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null, "title": null},
      "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.4, 4]}, "title": "Relativ risk med 95 % konfidensintervall (logaritmisk skala)"},
      "x2": {"field": "hi"}}},
    {"mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70}, "encoding": {
      "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null, "title": null},
      "x": {"field": "rr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.4, 4]}}}},
    {"data": {"values": [{"x": 1}]}, "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 3]}, "encoding": {
      "x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.4, 4]}}}}
  ]
}

Figur: Relativ risk för gallblåse- och gallvägshändelser vid GLP-1-behandling enligt metaanalyser av randomiserade studier [1, 2, 4]. Streckad linje markerar RR 1. Zeng avser tirzepatid mot placebo eller basinsulin.

Vad riskestimaten betyder

Fyra tolkningar går att göra av materialet, med olika säkerhet.

1. Risken är verklig men begränsad. Samstämmiga sammanställningar visar förhöjd risk för kolelitiasis, men effekterna på kolecystit och andra gallvägshändelser är mindre säkra [1, 2]. Skillnaden mellan He (kolecystit signifikant) och Chiang (sannolikt liten eller ingen effekt) speglar olika urval av studier och olika sätt att väga evidensen, inte nödvändigtvis olika verklighet.
2. Indikationen spelar roll. Viktminskningsstudier gav RR 2,29 mot 1,27 vid diabetes och övriga indikationer, med signifikant interaktion [1]. Det stämmer med att det är mängden och hastigheten av viktförlust som driver risken, och att viktminskande doser ger mer än glykemiska doser.
3. Dos och tid. Högre doser och längre behandling gav högre risk [1]. Det betyder att risken inte är en engångsföreteelse vid start utan kvarstår under hela behandlingen, i den mån viktförlust pågår. Hur risken förändras efter viktstabilisering har inte kunnat bedömas i de granskade källorna.
4. Substansskillnader är osäkra. Safwan fann signifikant ökning för semaglutid men inte tirzepatid trots större viktminskning med tirzepatid [3], medan Zeng fann ökad sammanvägd risk för tirzepatid [4]. Indirekta jämförelser mellan substanser bygger på olika studiepopulationer och bör inte användas för att välja läkemedel. En stor aktiv-komparatorkohort hos patienter med typ 2-diabetes pekar i samma riktning [27].

Absolut risk i produktresuméerna

Frekvenserna i produktresuméerna är det bästa underlaget för information till patienten. Siffrorna avser kontrollerade studier över ett till knappt två år och kan inte räknas om till en livstidsrisk.

Två saker i tabellen förtjänar kommentar. För Wegovy skiljer sig placebosiffrorna mellan EU (1,1 procent) och USA (0,7 procent), vilket speglar olika sammanvägda studiegrupper. Överrisken blir därmed 0,5 respektive 0,9 procentenheter, som med egen beräkning motsvarar ett antal som behöver behandlas för en skada (NNH) på ungefär 200 respektive 110 under 68 veckors behandling. För Mounjaro är skillnaden mot placebo i viktstudierna 0,4 procentenheter (NNH cirka 250), och i studien på hjärtsvikt större (1,7 procentenheter), vilket visar hur beroende frekvensen är av populationens bakgrundsrisk. Den högre frekvensen speglar sannolikt populationens egenskaper (hög ålder, fetma och hjärtsvikt), men resumén anger inte orsaken. Tirzepatidens produktresumé anger att akuta gallblåsehändelser i viktstudierna var positivt associerade med viktminskning [24].

I de EU-produktresuméer som granskats finns en särskild varning för gallsten i avsnitt 4.4 endast för Saxenda. För Wegovy, Ozempic och Mounjaro redovisas händelserna i avsnitt 4.8. I amerikansk produktinformation för Wegovy finns däremot en varning för akut gallblåsesjukdom med rådet att göra gallblåseundersökning och klinisk uppföljning vid misstänkt kolelitiasis [26]. Skillnaden mellan EU och USA är en fråga om utformning, inte om att evidensen skiljer sig.

Observationsdata

I en amerikansk försäkringsdatabas (5 411 patienter utan diabetes, 2006-2020) jämfördes liraglutid (n = 4 144) och semaglutid (n = 613) för viktminskning med naltrexon-bupropion (n = 654). Justerad hazard ratio för gallvägssjukdom var 1,50 (95 % KI 0,89-2,53), alltså inte signifikant [5]. Materialet är litet, jämförelsegruppen är ovanlig, och studien säger därför mer om svårigheten att få precisa skattningar i observationsdata än om att risken saknas. Randomiserade data bör väga tyngre.

Pankreatit under GLP-1-behandling

Randomiserade data

Riskmåtten i tabellen är relativ risk (RR), oddskvot (OR) och hazardkvot (HR).

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 230,
  "data": {"values": [
    {"studie": "Li 2014: GLP-1-RA, typ 2-diabetes", "rr": 1.05, "lo": 0.37, "hi": 2.94, "typ": "Metaanalys av RCT"},
    {"studie": "Masson 2024: semaglutid", "rr": 0.70, "lo": 0.50, "hi": 1.20, "typ": "Metaanalys av RCT"},
    {"studie": "Zeng 2023: tirzepatid", "rr": 1.46, "lo": 0.59, "hi": 3.61, "typ": "Metaanalys av RCT"},
    {"studie": "Wen 2025: alla GLP-1-RA", "rr": 1.44, "lo": 1.09, "hi": 1.89, "typ": "Metaanalys av RCT"},
    {"studie": "Sodhi 2023: kohort, viktminskning", "rr": 9.09, "lo": 1.25, "hi": 66.0, "typ": "Observationsstudie"}
  ]},
  "layer": [
    {"mark": "rule", "encoding": {
      "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null, "title": null},
      "color": {"field": "typ", "type": "nominal", "title": "Design"},
      "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.3, 100]}, "title": "Risk för pankreatit, RR eller OR eller HR med 95 % KI (logaritmisk skala)"},
      "x2": {"field": "hi"}}},
    {"mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70}, "encoding": {
      "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null, "title": null},
      "color": {"field": "typ", "type": "nominal", "title": "Design"},
      "x": {"field": "rr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.3, 100]}}}},
    {"data": {"values": [{"x": 1}]}, "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 3], "color": "gray"}, "encoding": {
      "x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.3, 100]}}}}
  ]
}

Figur: Skattad risk för pankreatit vid GLP-1-behandling [4, 5, 6, 7, 8]. Riskmåtten (RR, OR, HR) är inte direkt jämförbara. Streckad linje markerar 1.

Absolut risk och tolkning

I randomiserade studier är pankreatit så sällsynt att varje metaanalys bygger på få händelser. Wegovys fas 3a-program rapporterade adjudikerad akut pankreatit hos 0,2 procent mot under 0,1 procent med placebo (USA: 4 patienter, 0,2 fall per 100 patientår, mot 1 patient), men i hjärt-kärlutfallsstudien SELECT 0,2 procent mot 0,3 procent [22, 26]. För Ozempic var motsvarande siffror 0,3 mot 0,2 procent i fas 3a och 0,5 mot 0,6 procent i den tvååriga hjärt-kärlstudien [23]. Mounjaro och Saxenda anger pankreatit som mindre vanlig biverkan [24, 25]. Rimlig sammanfattning: ett fåtal fall per tusen behandlade och år, utan säker överrisk i de största materialen, men med ett konsistent drag mot lätt ökad risk i enskilda sammanställningar [6, 7, 8].

Tre försiktighetsskäl gör att produktresuméerna ändå är strikta:

• Pankreatit är en allvarlig händelse. Amerikansk produktinformation beskriver fatal och icke-fatal hemorragisk och nekrotiserande pankreatit hos behandlade med GLP-1-RA [26].
• Biliär och metabol orsak måste kunna uteslutas, vilket sällan är möjligt i studiedata. Den slumpmässiga ökning som ses vid metaanalys kan därför bero på gallsten som följd av viktnedgång (se ovan).
• Sodhi-studiens höga estimat vilar på mycket få händelser (brett konfidensintervall 1,25-66,00) och på en ovanlig jämförelsegrupp [5]. Den bör inte tolkas som en faktisk nio gånger högre risk.

Tidigare pankreatit

Produktresuméerna rekommenderar försiktighet vid pankreatit i anamnesen. Mounjaros resumé noterar dessutom att tirzepatid inte studerats hos patienter med tidigare pankreatit [22, 23, 24]. Observationsdata pekar åt motsatt håll mot vad man kunde frukta. I en amerikansk nätverksdatabas (TriNetX, 258 238 personer med typ 2-diabetes eller fetma och tidigare akut pankreatit) var återfallsfrekvensen under fem år 13,8 procent bland GLP-1-användare utan riskfaktorer mot 40,9 procent bland icke-användare [9]. En systematisk översikt från oktober 2026 identifierade fyra studier (10 624 patienter): återfallsrisken var inte ökad, OR 0,57 (0,52-0,64) mot SGLT2-hämmare, och återfall hos 9,9 respektive 11,9 procent bland GLP-1-behandlade. Jämförande data fanns i endast två studier [10].

Dessa resultat får inte användas som bevis för säkerhet. De är retrospektiva, bygger på journal- och försäkringsdata, och patienter som förskrivs ett GLP-1-läkemedel efter en pankreatit skiljer sig systematiskt från dem som inte gör det (sjukdomsorsak, alkoholbruk, avhållsamhet, gallstensåtgärd). De talar för att förskrivning inte i sig tycks orsaka täta återfall, men en randomiserad prövning saknas.

Klinisk bedömning

Tolka buksmärta hos behandlad patient

Buksmärta är mycket vanlig vid GLP-1-behandling. I Wegovys produktresumé anges kräkningar, diarré, förstoppning, illamående och buksmärta som mycket vanliga och gastrit, reflux, dyspepsi, rapningar, gasbildning och uppsvälld buk som vanliga. Besvären ses mest under dosökningsperioden [22]. Det multisocietala dokumentet om perioperativ GLP-1-behandling noterar uttryckligen att dessa biverkningar kan försvåra diagnostik av tillstånd med liknande symtom [17]. Därför gäller ett lågt tröskelvärde för att se bortom läkemedlet när smärtan har ett annat mönster. Förebyggande och handläggning av själva läkemedelsbiverkningarna beskrivs i mag-tarmbiverkningar av GLP-1-läkemedel.

Innehållet i raderna om gallstensanfall, kolecystit och kolangit är klinisk standardbild som beskrivs i sajtens artiklar om gallsten. Det är inte studerat specifikt hos GLP-1-behandlade och bör användas med viss försiktighet: illamående och minskat födointag under behandling kan göra att den klassiska måltidsrelationen blir svagare.

Röda flaggor

• Smärta som är svår, ihållande eller strålar mot ryggen, särskilt med kräkningar.
• Feber, frossa, ikterus, mörk urin eller ljus avföring.
• Smärta i höger övre buk med palpationsömhet och muskelförsvar.
• Oförmåga att hålla vätska, med dehydrering. Illamående och kräkningar kan i sig orsaka dehydrering med njurpåverkan, vilket produktresumén lyfter fram [22]. Se kontraindikationer, försiktighet och övriga biverkningar.
• Nytillkommen smärta efter ett långt symtomfritt intervall på stabil dos.

Vem ska utredas

De granskade produktresuméerna anger inget krav på ultraljud av gallblåsan före eller under behandling, och screening av symtomfria patienter har inget stöd i källorna. Asymtomatiska gallstenar behandlas vanligen expektativt, eftersom en systematisk översikt visar att uppföljning är säkert och genomförbart [19]. Kolecystektomi i förebyggande syfte övervägs främst i särskilda situationer (hjärttransplantation, mikrolitiasis med låg operationsrisk) [19].

Utredning är däremot motiverad vid:

1. Typisk gallstenssmärta eller smärta som kvarstår efter justerad upptitrering.
2. Misstänkta komplikationer (feber, ikterus, svår smärta).
3. Misstänkt pankreatit (se nedan).
4. Oklar eller upprepad buksmärta som inte avtar när dosökningen avslutats.

Känd gallsten är ingen kontraindikation: Wegovys enda kontraindikation i EU är överkänslighet [22], och inte heller de övriga resuméerna anger kolelitiasis som kontraindikation. Patienter med känd gallsten bör informeras om de förhöjda frekvenserna ovan, om symtom som ska föranleda kontakt, och om att en planerad kolecystektomi kan övervägas före behandlingsstart vid tidigare gallstensanfall (klinisk bedömning, studier saknas).

Utredning vid misstänkt händelse

Förhöjt amylas eller lipas utan övriga tecken på pankreatit ska inte tolkas som pankreatit. Detta anges i produktresuméerna för semaglutid och tirzepatid [22, 23, 24]. Lipas- och amylasstegring finns dessutom som egen biverkan i Mounjaros produktresumé (vanlig) [24]. Amerikanska gastroenterologföreningen (ACG) noterar att lipasstegring förekommer vid många icke-pankreatiska tillstånd och att en högre gräns (3-5 gånger övre referensgräns) kan behövas hos vissa grupper, bland annat patienter med diabetes [16]. Svårighetsbedömning görs enligt vanlig rutin, till exempel med BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis), Glasgow-Imrie eller Ransons kriterier.

Handläggning

Beslutsstöd

flowchart TD
A["Behandlad patient<br>med buksmärta"] --> B["Konstant epigastrisk<br>smärta mot ryggen<br>med kräkningar?"]
B -->|Ja| C["Misstänkt pankreatit<br>sätt ut GLP-1 direkt<br>lipas, ultraljud,<br>triglycerider"]
B -->|Nej| D["Smärta höger arcus<br>feber eller ikterus?"]
D -->|Ja| E["Misstänkt gallvägs-<br>infektion<br>CRP, leverprover,<br>ultraljud"]
D -->|Nej| F["Återkommande<br>måltidsrelaterad<br>smärta utan feber?"]
F -->|Ja| G["Trolig gallstens-<br>smärta<br>ultraljud och<br>leverprover"]
F -->|Nej| H["Sannolik GLP-1-biverkan<br>sänk dos eller förläng<br>dossteg, följ upp"]
C --> I["Pankreatit bekräftad?"]
I -->|Ja| J["Starta inte om GLP-1<br>enligt produktresumé<br>sök orsak, gallsten<br>först. Omstart är<br>off-label och kräver<br>specialist"]
I -->|Nej| K["Pankreatit utesluten<br>återuppta efter<br>individuell bedömning<br>isolerad lipasstegring<br>är inte skäl att sluta"]
E --> E2["Kolangit eller<br>koledokussten?"]
E2 -->|Nej| L["Kolecystit<br>antibiotika, tidig<br>laparoskopisk<br>kolecystektomi enligt<br>Tokyo 2018<br>informera anestesi<br>om GLP-1"]
E2 -->|Ja| L2["Vätska och antibiotika<br>akut eller tidig<br>ERCP-bedömning<br>enligt Tokyo 2018<br>informera anestesi<br>om GLP-1"]
G --> M["Typiska<br>återkommande anfall?"]
M -->|Ja| N["Elektiv kolecystektomi<br>gemensamt beslut om<br>uppehåll eller<br>långsammare dos"]
M -->|Nej| O["Expektans<br>patientinformation<br>fortsätt behandling"]

Figur: Beslutsstöd vid buksmärta under GLP-1-behandling. Utsättning vid misstänkt pankreatit och att inte starta om vid bekräftad pankreatit följer EU-produktresuméerna [22, 23, 24, 25]. Kolecystit och kolangit hanteras enligt Tokyo-kriterierna 2018, se kalkylatorerna för kolecystit och kolangit. Övriga steg är klinisk bedömning.

Åtgärd efter diagnos

Övrig diabetesbehandling vid akut sjukdom och uppehåll

Hos patienter med typ 2-diabetes (Ozempic, Mounjaro) påverkar ett uppehåll i GLP-1-behandlingen också glukoskontrollen, och fasta och kräkningar förändrar risken med övriga läkemedel. Slutsatserna nedan är klinisk bedömning med stöd av produktresumén och sajtens artiklar om diabetes vid akut sjukdom och fasta.

• Glukoskontroll. Kontrollera P-glukos vid akut insjuknande och regelbundet under vårdtiden. Hyperglykemi kan uppstå när GLP-1-läkemedlet sätts ut, och insulin eller annan glukossänkande behandling behöver planeras för uppehållet.
• Sulfonureid och insulin. Dessa läkemedel ger hypoglykemi, och resumén anger att risken minskas genom att dosen sulfonureid eller insulin sänks i samband med GLP-1-behandling [22]. Vid fasta, kräkningar och minskat födointag bör doserna anpassas till intag och glukosvärden.
• SGLT2-hämmare. Vid fasta, kräkningar och akut sjukdom pausas SGLT2-hämmare (till exempel dapagliflozin och empagliflozin) på grund av risk för ketoacidos, som kan uppträda trots normal glukosnivå. Ketoner mäts vid sjukdomskänsla. Se diabetes vid fasta och inför operation, diabetesläkemedel utom insulin: översikt och akuta aspekter och diabetesketoacidos.

Gallstensanfall och kolecystit

Smärtbehandling, indikation för kolecystektomi och handläggning av komplikationer följer sajtens vanliga artiklar och skiljer sig inte för behandlade patienter. Detaljer finns i gallsten: diagnostik och behandling, akut kolecystit och gallstenssjukdom, kolecystit och kolangit. Smärtlindring kan göras med paracetamol, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) som diklofenak eller ibuprofen och vid behov opioid som morfin eller oxikodon, med hänsyn till njurfunktion (särskilt vid dehydrering), ulkusanamnes och blödningsrisk. Antiemetika som ondansetron kan behövas vid kräkningar. Sedvanliga indikationer för operation vid typiska anfall gäller. Efter kolecystektomi är endast 63 procent smärtfria, även om gallsten var den sannolika orsaken [20], vilket är en anledning att inte tillskriva allt till stenen hos en patient som även har läkemedelsrelaterade buksymtom.

Två särskilda förhållanden gäller de behandlade:

• Aspirationsrisk. Produktresuméerna varnar för lungaspiration vid generell anestesi eller djup sedering på grund av fördröjd magtömning [22]. Det multisocietala dokumentet (utfärdat av American Gastroenterological Association, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, American Society of Anesthesiologists, International Society of Perioperative Care of Patients with Obesity och Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) lyfter fram upptitreringsfas, högre dos, veckovis dosering och kvarvarande gastrointestinala symtom som riskhöjande, och föreslår att behandlingen kan fortsätta när risken är låg. Är risken hög föreslås uppehåll (dagen för ingreppet för dagliga och en vecka före för veckovisa preparat), flytande kost i minst 24 timmar, ultraljud av magsäcken och vid kvarvarande misstanke snabb sekvensintubation. Dokumentet är vägledning, inte evidensbaserad riktlinje [17]. Vid akut kolecystit finns sällan tid för ett veckolångt uppehåll. Se GLP-1-läkemedel inför operation: sedering och aspirationsrisk. Anestesiteamet ska informeras om preparat, dos och senaste injektionstidpunkt, och beslutet om intubationsteknik fattas där.
• Operationstidpunkt. Pågående GLP-1-behandling bör inte fördröja en indicerad akut kolecystektomi (klinisk bedömning, i linje med målet i [17] att undvika onödiga inställda ingrepp). Se preoperativ bedömning.

Patientinstruktioner att dela ut: Missad dos, sjukdom och operation vid GLP-1-behandling och Att leva med GLP-1-behandling: mat, biverkningar och när du ska kontakta vården.

Pankreatit: utsättning och omstart

Vid misstänkt pankreatit sätts läkemedlet ut och utredning görs (ultraljud, lipas, triglycerider, kalcium, alkoholanamnes, läkemedelslista). Handläggningen av pankreatiten följer akut och kronisk pankreatit. Vid gallstensutlöst, lindrig pankreatit rekommenderas kolecystektomi under samma vårdtillfälle, vilket i en metaanalys av 1 833 patienter inte ökade konvertering eller komplikationer men minskade vårdtiden. Vid uppskjuten operation fick omkring 25 procent gallstensrelaterade händelser under väntetiden [16, 18]. ACG föreslår dessutom kolecystektomi efter en andra pankreatitepisod utan identifierbar orsak [16].

Omstartsbeslutet är det mest svårbedömda. De tre fakta som styr är:

1. EU-produktresuméerna säger att läkemedlet inte ska startas om om pankreatit bekräftats [22, 23, 24, 25]. Texten gör inte skillnad mellan etiologier.
2. Observationsdata tyder inte på ökad återfallsrisk hos GLP-1-behandlade med tidigare pankreatit [9, 10], men är konfunderade och specifika data för biliär pankreatit efter kolecystektomi saknas.
3. Läkemedel är en sällsynt orsak till pankreatit och oftare felaktigt anklagade än verkliga [16]. Är orsaken klart annan (gallsten som åtgärdats, alkohol, hypertriglyceridemi) är läkemedelskausalitet osannolik men inte utesluten.

Huvudregeln är därför att inte starta om. Omstart efter bekräftad pankreatit är ett användande utanför godkänd produktresumé (off-label) och kan bara bli aktuell efter bedömning av specialist (gastroenterolog eller endokrinolog), när orsaken är säkert klarlagd och åtgärdad (till exempel gallsten som opererats bort), när patienten fått information och samtyckt och när annan evidensbaserad behandling saknas eller bedöms som sämre. Beslutet och motiveringen dokumenteras, och pankreatitepisoden rapporteras som misstänkt biverkning via det nationella biverkningssystemet. För biliär pankreatit efter kolecystektomi saknas studier, och bedömningen vilar på expertbedömning och på observationsdata som inte kan visa att omstart är säker [9, 10].

Det omvända gäller isolerad lipas- eller amylasstegring utan övriga tecken på pankreatit: den är enligt resuméerna inte ensam prediktiv för pankreatit och är inte skäl att sätta ut läkemedlet eller att avstå från att återuppta det efter ett uppehåll av annat skäl [22, 23, 24].

Alternativ vid utebliven omstart beskrivs i farmakologisk behandling av obesitas, obesitaskirurgi och avslut och uppehåll i GLP-1-behandling. Eftersom bariatrisk kirurgi självt ger snabb viktförlust och gallstensrisk bör tidigare pankreatit eller gallsten vägas in i valet.

Omstart efter kolecystektomi och efter uppehåll

Efter kolecystektomi försvinner risken för gallblåsestenar, kolecystit och biliär kolik, men stenar i gallgångarna kan fortfarande uppstå och pankreatitrisken från andra orsaker finns kvar. Några studier av omstart av GLP-1-läkemedel efter kolecystektomi har inte identifierats. Som klinisk bedömning kan behandlingen återupptas när patienten återhämtat sig, äter normalt och inte har pågående pankreatit eller kolangit.

Doseringen avgörs av uppehållets längd. Produktresuméerna anger ingen särskild regel för just detta, men Wegovys text vid missade doser föreslår att en lägre startdos vid återstart bör övervägas om flera doser missats [22]. Tabellen sammanfattar doseringsscheman som är relevanta vid ny upptitrering.

Tabellen avser vuxna. Wegovy har även ungdomsindikation från 12 år (fetma och kroppsvikt över 60 kg) med samma upptitreringsschema upp till 2,4 mg [22]. Tillgänglighet av 7,2 mg och tablettform i Sverige ska kontrolleras hos Läkemedelsverket och TLV.

För ytterligare information om uppehåll och viktåtergång, se viktåtergång och underhållsbehandling vid obesitas.

Förebyggande åtgärder

Före och under behandling

Det finns ingen rekommendation i de granskade riktlinjerna eller produktresuméerna om gallstensscreening. Praktiska åtgärder utgår från det som är känt om gallstensbildning vid viktnedgång:

• Informera. Patienten ska känna till symtomen på gallsten och pankreatit (så som Saxenda-resumén kräver för kolelitiasis och kolecystit, och alla resuméer för pankreatit) [22, 23, 24, 25].
• Undvik onödigt snabb viktförlust när det är kliniskt möjligt. Hastigheten är en riskfaktor [12], men det finns ingen studie som visar att en långsammare upptitrering av ett GLP-1-läkemedel minskar gallstensrisken. Dosökning enligt schema är vanlig praxis.
• Fett i kosten. En metaanalys fann att kost med högre fettinnehåll minskade gallstensbildning vid viktnedgång (RR 0,09; 95 % KI 0,01-0,61), men sekventiell analys bekräftade inte resultatet och underlaget är litet [13]. Resultatet bör inte ensamt leda till förändrade kostråd. Se kostråd under GLP-1-behandling.
• Uppföljning av vikt och muskelmassa, se muskelmassa, protein och styrketräning under GLP-1-behandling.

Ursodeoxicholsyra

Evidensen gäller viktnedgång genom diet eller bariatrisk kirurgi. Någon randomiserad studie av ursodeoxicholsyra för att förebygga gallsten specifikt vid GLP-1-behandling har inte identifierats i litteratursökningen. Överföringen bygger på att den avgörande mekanismen, snabb viktförlust, är gemensam, men bidraget från en eventuell direkt GLP-1-effekt på gallblåsan är okänt.

Det finns ingen svensk eller europeisk riktlinje som rekommenderar UDCA för att förebygga gallsten vid GLP-1-behandling, och förebyggande av gallsten vid viktnedgång har inte kunnat verifieras som godkänd indikation i någon granskad produktresumé. Användning är därför att betrakta som utanför godkänd indikation. Profylaxdosen i metaanalysen av bariatrisk kirurgi var 500-600 mg dagligen i 6-12 månader [15]. Dosering, indikationer och kontraindikationer ska hämtas ur aktuell produktresumé för det preparat som används. Kontraindikationer som bör kontrolleras gäller bland annat akut inflammation i gallblåsa eller gallvägar och en icke fungerande gallblåsa, vilket gör UDCA olämplig under ett pågående kolecystit- eller kolangitskede. Om profylax övervägs, till exempel hos en patient med hög gallstensrisk (tidigare gallsten och snabb planerad viktnedgång), bör beslutet fattas individuellt, tillsammans med patienten, och dokumenteras som behandling utanför indikation. I sajtens allmänna gallstensartikel beskrivs läkemedelsprofylax efter bariatrisk kirurgi som något som förekommer internationellt och som bör följa lokala program (se gallsten).

För bariatrisk kirurgi se uppföljning och komplikationer efter obesitaskirurgi.

Särskilda grupper

• Ungdomar. I Wegovys studie på ungdomar 12-17 år var kolelitiasis 3,8 procent mot 0 procent med placebo, och i USA anges kolecystit 0,8 procent mot 0 procent [22, 26]. Frekvensen är högre än hos vuxna, vilket produktinformationen särskilt noterar. Se obesitas hos barn och ungdomar.
• Typ 2-diabetes. Relativ risk är lägre i diabetesstudier (1,27) än i viktminskningsstudier (2,29) [1]. Målvärden och läkemedelsval hos äldre och sköra beskrivs i diabetes hos äldre och sköra.
• Tidigare gallsten eller kolecystektomi. Patienter utan gallblåsa har ingen gallblåserisk men kvarstående risk för gallgångssten och pankreatit.
• Efter bariatrisk kirurgi. Både operationen och GLP-1-behandlingen driver viktnedgång. Kombinationen har inte studerats avseende gallstensrisk i de granskade källorna, och UDCA-data gäller operation utan GLP-1.
• Samtidig läkemedelsbehandling. Se interaktioner och dosjustering av övrig läkemedelsbehandling.

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Orsakssamband för pankreatit. Randomiserade data är spridda: ingen ökning i några metaanalyser [6, 8], RR 1,44 i en annan [7] och en markant överrisk i en observationsstudie [5]. Frågan om GLP-1-RA orsakar pankreatit, eller om gallsten som följd av viktförlust bidrar, är inte avgjord.
• Andel biliär pankreatit under behandling. Inte rapporterad i granskade källor.
• Substansskillnader. Semaglutid, tirzepatid och liraglutid skiljer sig i frekvens i produktresuméerna och metaanalyserna ger delvis olika bild [3, 4]. Jämförande data är begränsade till observationsstudier hos patienter med typ 2-diabetes, där ett sammansatt utfall av pankreatit, gallvägssjukdom, tarmobstruktion, gastropares och svår förstoppning inte skilde sig mellan semaglutid, tirzepatid och dulaglutid (HR 0,96 för semaglutid mot dulaglutid, 0,96 för tirzepatid mot dulaglutid och 1,07 för tirzepatid mot semaglutid, alla icke-signifikanta) [27]. Gallsten redovisas inte separat i studiens sammanfattning, och randomiserade huvud-mot-huvud-data med gallsten som utfall saknas.
• Risk efter viktstabilisering. Det är oklart om risken återgår till baslinjen när viktnedgången avstannat.
• Gallblåsans funktion. Direkt effekt på tömning har studerats i en liten studie [11]. Större studier saknas.
• Profylax. UDCA vid GLP-1-behandling är oprövad. Vilka patienter som skulle ha nytta av det är okänt.
• Omstart efter pankreatit och kolecystektomi. Endast observationsdata, ingen randomiserad studie [9, 10].
• Nya preparat. För orala och kommande dubbel- och trippelagonister, se nya läkemedel mot obesitas. Metaanalyser har inkluderat dubbelagonister (tirzepatid) och i viss mån retatrutid [2, 7], men säkerhetsprofilen för nyare preparat är inte fullständigt kartlagd.

Svensk tillgänglighet och förskrivning

Wegovy, Ozempic, Mounjaro och Saxenda är godkända centralt av EMA, och EU-produktresuméerna gäller därmed i Sverige [22, 23, 24, 25]. Preparatens indikationer, subvention och tillgänglighet ändras ofta; kontrollera aktuell status hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) och Läkemedelsverket och i GLP-1-läkemedel i Sverige: förskrivning, subvention och tillgång. Misstänkta biverkningar, särskilt pankreatit, bör rapporteras via det nationella biverkningssystemet. Förvaring, resa och avfall för pennorna beskrivs i förvaring, resa och avfall. Övergripande medicinsk viktbehandling finns i obesitas och medicinsk viktbehandling.

Källor

1. He L, Wang J, Ping F m.fl. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Internal Medicine 2022. PMID: 35344001
2. Chiang CH, Jaroenlapnopparat A, Colak SC m.fl. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Gastrointestinal Adverse Events: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology 2025. PMID: 40499738
3. Safwan M, Bourgleh MS, Alotaibi SA m.fl. Gastrointestinal safety of semaglutide and tirzepatide vs. placebo in obese individuals without diabetes: a systematic review and meta analysis. Annals of Saudi Medicine 2025. PMID: 40189856
4. Zeng Q, Xu J, Mu X m.fl. Safety issues of tirzepatide (pancreatitis and gallbladder or biliary disease) in type 2 diabetes and obesity: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2023. PMID: 37908750
5. Sodhi M, Rezaeianzadeh R, Kezouh A, Etminan M. Risk of Gastrointestinal Adverse Events Associated With Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists for Weight Loss. JAMA 2023. PMID: 37796527
6. Li L, Shen J, Bala MM m.fl. Incretin treatment and risk of pancreatitis in patients with type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of randomised and non-randomised studies. BMJ 2014. PMID: 24736555
7. Wen J, Nadora D, Bernstein E m.fl. Evaluating the Rates of Pancreatitis and Pancreatic Cancer Among GLP-1 Receptor Agonists: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Endocrinology, Diabetes and Metabolism 2025. PMID: 40988099
8. Masson W, Lobo M, Barbagelata L m.fl. Acute pancreatitis due to different semaglutide regimens: An updated meta-analysis. Endocrinologia, Diabetes y Nutricion 2024. PMID: 38555109
9. Nassar M, Nassar O, Abosheaishaa H, Misra A. Decreased risk of recurrent acute pancreatitis with semaglutide and tirzepatide in people with type 2 diabetes or obesity with a history of acute pancreatitis: A propensity matched global federated TriNetX database-based retrospective cohort study. Diabetes and Metabolic Syndrome 2024. PMID: 39332263
10. Voltani DL, Pinto FG, Holland S. Risk of recurrent acute pancreatitis with GLP-1 receptor agonists after prior pancreatitis: a systematic review. Acta Diabetologica 2026. PMID: 42873314
11. Nexøe-Larsen CC, Sørensen PH, Hausner H m.fl. Effects of liraglutide on gallbladder emptying: A randomized, placebo-controlled trial in adults with overweight or obesity. Diabetes, Obesity and Metabolism 2018. PMID: 29892986
12. Weinsier RL, Ullmann DO. Gallstone formation and weight loss. Obesity Research 1993. PMID: 16350561
13. Stokes CS, Gluud LL, Casper M, Lammert F. Ursodeoxycholic acid and diets higher in fat prevent gallbladder stones during weight loss: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014. PMID: 24321208
14. Uy MC, Talingdan-Te MC, Espinosa WZ m.fl. Ursodeoxycholic acid in the prevention of gallstone formation after bariatric surgery: a meta-analysis. Obesity Surgery 2008. PMID: 18574646
15. Alrubaiaan A, Altunaib F, AlMutairi SA m.fl. Efficacy of prophylactic ursodeoxycholic acid in preventing gallstone formation after metabolic bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Surgery 2026. PMID: 42380928
16. Tenner S, Vege SS, Sheth SG m.fl. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology 2024. PMID: 38857482
17. Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A m.fl. Multi-society clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Surgical Endoscopy 2025. PMID: 39370500
18. Lyu YX, Cheng YX, Jin HF m.fl. Same-admission versus delayed cholecystectomy for mild acute biliary pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. BMC Surgery 2018. PMID: 30486807
19. Alves JR, Klock DM, Ronzani FG m.fl. Asymptomatic cholelithiasis: expectant or cholecystectomy. A systematic review. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva 2023. PMID: 37466567
20. Comes DJ, Wennmacker SZ, Latenstein CSS m.fl. Restrictive Strategy vs Usual Care for Cholecystectomy in Patients With Abdominal Pain and Gallstones: 5-Year Follow-Up of the SECURE Randomized Clinical Trial. JAMA Surgery 2024. PMID: 39167382
21. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S m.fl. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33567185
22. European Medicines Agency. Wegovy (semaglutid): produktresumé (EPAR product information), förnyat godkännande 2026-09-21.
23. European Medicines Agency. Ozempic (semaglutid): produktresumé (EPAR product information), förnyat godkännande 2022-09-21.
24. European Medicines Agency. Mounjaro (tirzepatid): produktresumé (EPAR product information).
25. European Medicines Agency. Saxenda (liraglutid): produktresumé (EPAR product information), förnyat godkännande 2019-12-09.
26. Novo Nordisk. Wegovy (semaglutide) injection and tablets: Prescribing Information. U.S. Food and Drug Administration 2026.
27. Crisafulli S, Alkabbani W, Paik JM m.fl. Comparative Gastrointestinal Safety of Dulaglutide, Semaglutide, and Tirzepatide in Adults With Type 2 Diabetes. Annals of Internal Medicine 2026. PMID: 41183330