Illamående, kräkningar, förstoppning och diarré vid GLP-1-behandling: förebyggande och handläggning

Sammanfattning

Mag-tarmbiverkningar är den vanligaste biverkningen av semaglutid, tirzepatid och liraglutid och en vanlig orsak till dosreduktion och utsättning [2, 3, 4]. I de pivotala obesitasstudierna (STEP för semaglutid, SURMOUNT för tirzepatid) fick 72,9 procent av dem som behandlades med semaglutid 2,4 mg minst en mag-tarmbiverkan, jämfört med 47,1 procent med placebo [2]. Med tirzepatid var motsvarande andel cirka 56-61 procent mot 30 procent [4, 6]. Illamående, kräkning, diarré och förstoppning dominerar. De flesta episoder är lindriga till måttliga och inträffar under dostrappningen [2, 3, 4].

Vid semaglutid 2,4 mg varar enskilda episoder av illamående i median 8 dagar, kräkning 2 dagar och diarré 3 dagar, medan förstoppning varar i median 47 dagar [2, 3]. Permanent utsättning på grund av mag-tarmbiverkan sker hos 4,3 procent med semaglutid 2,4 mg [2] och hos 1,9-4,4 procent med tirzepatid i SURMOUNT-1 [4].

Det viktigaste i handläggningen:

• Förebygg genom doseringen. Trappa långsamt, stanna kvar på en dos eller gå tillbaka ett steg vid besvär, och acceptera en lägre underhållsdos än måldosen. Studierna tillät lägre underhållsdos, och bland dem som sänkt dosen på grund av mag-tarmbiverkan fullföljde 74 procent behandlingen [2, 3, 7].
• Kostråd (små måltider, lite fett, långsamt ätande, dryck mellan måltiderna) bygger på expertkonsensus. Randomiserade jämförelser saknas [1, 14].
• Symtomatisk behandling kortvarigt: domperidon eller metoklopramid mot illamående (båda med tydliga kontraindikationer), macrogol mot förstoppning, loperamid mot diarré först när infektion och ileus är uteslutna [1, 24, 25, 26, 28].
• Uttorkning med risk för försämrad njurfunktion är en uppmärksammad men sällsynt allvarlig följd [3, 4, 5]. Vanligare allvarliga händelser är gallstenssjukdom (1,6-2,0 procent) [3, 4]. Vid uttorkning: pausa dosen, ge vätska och tillämpa sjukdagsregler för hämmare av renin-angiotensinsystemet, diuretika, NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel), SGLT2-hämmare och metformin [3, 4, 5, 23].
• Alarmsymtom som kräver akut bedömning: svår ihållande övre buksmärta (pankreatit, gallvägar), uppspänd buk utan avföring eller gaser (ileus), kräkningar som hindrar vätskeintag tecken på ketoacidos hos patienter med diabetes [3, 4, 29] samt misstänkt doseringsfel eller överdosering [3, 4].

Bakgrund: varför besvären uppstår

Mekanism

Mag-tarmbiverkningarna ses med dagliga och veckovisa injektionspreparat och med peroral semaglutid, alltså oberoende av halveringstid och administrationsväg [1]. Mekanismen är inte fullt klarlagd. Fördröjd magsäckstömning bidrar sannolikt men förklarar inte allt [2, 17]. Illamåendet antas främst vara centralt förmedlat, med stöd i djurstudier av GLP-1-receptorer i hjärnan, medan förändrad tarmpassage antas ligga bakom diarré och förstoppning. Underlaget för den senare kopplingen är svagt [2].

Magsäckstömningen bromsas främst vid behandlingsstart. Produktresumén för semaglutid anger att ingen kliniskt relevant effekt på tömningshastigheten sågs med 2,4 mg, sannolikt på grund av en toleransutveckling, medan effekten av 7,2 mg inte är undersökt [3]. Tirzepatids effekt på absorption av peroralt givna läkemedel är störst vid behandlingsstart och efter dosökning [4]. Konsensusdokumentet från 2022 menar att ett omsorgsfullt genomfört dostrappningsförlopp kan hjälpa till att utveckla denna tolerans [1]. Det är en hypotes, inte ett prövat samband.

Långverkande preparat har i tidigare sammanställningar förknippats med mindre illamående och kräkning men mer diarré än kortverkande [1].

Mag-tarmbiverkningarna förklarar inte viktnedgången

Hos personer som fick semaglutid 2,4 mg i STEP 1-3 var viktnedgången likartad hos dem med och utan mag-tarmbiverkan (9,6-17,1 procent respektive 11,4-17,7 procent). En medieringsanalys fann att mindre än 1 procentenhet av den extra viktnedgången jämfört med placebo förmedlades av mag-tarmbiverkningarna [2]. Analysen var post hoc och bör läsas som explorativ. Slutsatsen för praktiken är ändå att en patient med uttalade besvär inte behöver "tåla" dem för att få effekt.

Frekvens per läkemedel och dos

Tabellen sammanfattar andelen som rapporterade respektive biverkan i placebokontrollerade obesitasstudier utan diabetes. Siffrorna kommer från olika studier och sammanvägningar och är inte direkt jämförbara mellan preparat. Streck betyder att talet inte redovisas i den lästa källan.

Variationsbredden för liraglutid är spannet mellan de olika SCALE-studierna i konsensusdokumentet från 2022 [1]. Den primära SCALE-studien rapporterade illamående och diarré som de vanligaste biverkningarna, lindriga eller måttliga [9]. Produktresumén för liraglutid anger att mag-tarmreaktioner totalt rapporterades hos 67,9 procent i de fem dubbelblinda studierna [5].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel (procent) med illamående, kräkning, diarré och förstoppning: semaglutid 2,4 mg (STEP 1-3 sammanvägt, 68 veckor) och tirzepatid 15 mg (två sammanvägda obesitasstudier) mot respektive placebo.",
  "data": {
    "values": [
      {"symtom": "Illamående", "grupp": "Semaglutid 2,4 mg", "procent": 43.9, "etikett": "43,9"},
      {"symtom": "Illamående", "grupp": "Placebo (STEP)", "procent": 16.1, "etikett": "16,1"},
      {"symtom": "Illamående", "grupp": "Tirzepatid 15 mg", "procent": 28, "etikett": "28"},
      {"symtom": "Illamående", "grupp": "Placebo (tirzepatidstudier)", "procent": 8, "etikett": "8"},
      {"symtom": "Kräkning", "grupp": "Semaglutid 2,4 mg", "procent": 24.5, "etikett": "24,5"},
      {"symtom": "Kräkning", "grupp": "Placebo (STEP)", "procent": 6.3, "etikett": "6,3"},
      {"symtom": "Kräkning", "grupp": "Tirzepatid 15 mg", "procent": 13, "etikett": "13"},
      {"symtom": "Kräkning", "grupp": "Placebo (tirzepatidstudier)", "procent": 2, "etikett": "2"},
      {"symtom": "Diarré", "grupp": "Semaglutid 2,4 mg", "procent": 29.7, "etikett": "29,7"},
      {"symtom": "Diarré", "grupp": "Placebo (STEP)", "procent": 15.9, "etikett": "15,9"},
      {"symtom": "Diarré", "grupp": "Tirzepatid 15 mg", "procent": 23, "etikett": "23"},
      {"symtom": "Diarré", "grupp": "Placebo (tirzepatidstudier)", "procent": 8, "etikett": "8"},
      {"symtom": "Förstoppning", "grupp": "Semaglutid 2,4 mg", "procent": 24.2, "etikett": "24,2"},
      {"symtom": "Förstoppning", "grupp": "Placebo (STEP)", "procent": 11.1, "etikett": "11,1"},
      {"symtom": "Förstoppning", "grupp": "Tirzepatid 15 mg", "procent": 11, "etikett": "11"},
      {"symtom": "Förstoppning", "grupp": "Placebo (tirzepatidstudier)", "procent": 5, "etikett": "5"}
    ]
  },
  "facet": {
    "column": {"field": "symtom", "type": "nominal", "sort": ["Illamående", "Kräkning", "Diarré", "Förstoppning"], "header": {"title": null, "labelOrient": "bottom", "labelFontSize": 13}}
  },
  "spec": {
    "width": 56,
    "height": 220,
    "layer": [
      {
        "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2},
        "encoding": {
          "x": {"field": "grupp", "type": "nominal", "axis": null, "sort": ["Semaglutid 2,4 mg", "Placebo (STEP)", "Tirzepatid 15 mg", "Placebo (tirzepatidstudier)"]},
          "y": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 50]}, "title": "Andel (%)"},
          "color": {
            "field": "grupp",
            "type": "nominal",
            "scale": {"domain": ["Semaglutid 2,4 mg", "Placebo (STEP)", "Tirzepatid 15 mg", "Placebo (tirzepatidstudier)"], "range": ["#2a6f9e", "#a9bfd1", "#b0442c", "#e3b0a4"]},
            "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 12}
          },
          "tooltip": [
            {"field": "symtom", "type": "nominal", "title": "Symtom"},
            {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Grupp"},
            {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel (%)"}
          ]
        }
      },
      {
        "mark": {"type": "text", "dy": -6, "fontSize": 11},
        "encoding": {
          "x": {"field": "grupp", "type": "nominal", "axis": null},
          "y": {"field": "procent", "type": "quantitative"},
          "text": {"field": "etikett"}
        }
      }
    ]
  }
}

Figur: Andel med illamående, kräkning, diarré och förstoppning vid semaglutid 2,4 mg (STEP 1-3 sammanvägt, 68 veckor [2, 3]) och tirzepatid 15 mg (två sammanvägda obesitasstudier [6]) jämfört med respektive placebo. Studierna har olika upplägg och populationer och är inte en direkt jämförelse.

Vad siffrorna betyder

• Dosberoende. Mag-tarmbiverkningarna ökar med dosen, men kurvan planar ut. I STEP 2 var andelen med någon mag-tarmbiverkan 63,5 procent med 2,4 mg och 57,5 procent med 1,0 mg trots mer än fördubblad dos [2]. I STEP UP var den 70,8 procent med 7,2 mg [10]. En dos-responsanalys fann att risken för illamående, kräkning, diarré och förstoppning steg snabbast vid de lägsta doserna och planade ut vid de högsta [12].
• Obesitas ger högre frekvens än typ 2-diabetes. Doserna är högre i obesitasprogrammen. Med tirzepatid sågs mag-tarmbiverkan hos 37,1-43,6 procent (placebo 20,4 procent) i diabetesstudierna och hos 55,6-60,8 procent (placebo 30,3 procent) i obesitasstudien SURMOUNT-1 [4]. Illamående förekom hos 12,2-18,3 procent i diabetesstudierna mot 24,6-33,3 procent vid obesitas [4].
• Placebogruppen har själv höga tal. Nästan hälften av placebogruppen i STEP 1-3 rapporterade någon mag-tarmbiverkan [2]. Kostomläggning, kaloribegränsning och bakgrundssjukdom bidrar, och det ska beaktas när ett nytt symtom hos en enskild patient tillskrivs läkemedlet.
• Skillnader mellan preparat. I ett nätverksmetaanalytiskt underlag på 39 studier (33 354 personer utan diabetes) var relativ risk för illamående jämfört med placebo 2,95 för semaglutid, 3,09 för liraglutid och 2,90 för tirzepatid. För kräkning var den 13,23 för tirzepatid med mycket vidsträckt konfidensintervall, vilket speglar få studier [12]. Jämförelserna är indirekta.
• Direkt jämförelse. I SURMOUNT-5 (tirzepatid mot semaglutid, öppen studie, maximalt tolererad dos) var mag-tarmbiverkningar vanligast i båda grupperna, oftast lindriga till måttliga och främst under dostrappningen. Sammanfattningen i den lästa källan redovisar ingen kvantitativ skillnad [11].
• Effekt och tolerabilitet hänger inte ihop. I en analys av 38 placebokontrollerade studier hos personer med typ 2-diabetes var oddskvoterna för illamående, kräkning och diarré likartade mellan substanserna trots stora skillnader i effekt på HbA1c och vikt. Mer effektiva preparat gav alltså inte systematiskt fler mag-tarmbiverkningar [13].

Relativ risk för de fyra vanligaste besvären hos vuxna utan diabetes (nätverksmetaanalys, jämförelse med placebo) [12]:

Relativa risker anges med 95-procentigt konfidensintervall. Författarna rangordnade substanserna efter risk, men underlaget består av indirekta jämförelser med få studier för tirzepatid, och en rangordning ska inte användas som beslutsregel för enskilda patienter.

Preparaten för typ 2-diabetes (Ozempic, Victoza, Rybelsus och Mounjaro i diabetesindikationen) har samma biverkningsprofil men lägre frekvenser vid lägre doser. I konsensusdokumentet från 2022 var spannet för semaglutid 1 mg (SUSTAIN) illamående 15-24 procent, kräkning 7-15 procent, diarré 7-19 procent och förstoppning 4-7 procent [1].

Tidsförlopp

Besvären följer dostrappningen. Det mest användbara för rådgivningen är att de flesta episoderna är korta och att det går att säga i förväg när det är värst.

Den kumulativa incidensen av första mag-tarmbiverkan planade ut efter vecka 20. Majoriteten av dem som fick besvär fick sin första episod under dostrappningen. Den förhöjda prevalensen mot placebo efter trappningen beror därför främst på nya episoder hos dem som redan haft besvär [2].

STEP 4 ger ett användbart perspektiv på prognosen. Av 902 personer som började semaglutid och trappades upp under 20 veckor fick 71,4 procent någon mag-tarmbiverkan under upptrappningen, och 44 personer (4,9 procent) slutade permanent på grund av dem. Efter randomisering till fortsatt 2,4 mg avbröt bara två personer på grund av mag-tarmbiverkan. Den som klarade upptrappningen klarade alltså i regel underhållsbehandlingen [2].

Bland alla som i STEP 1-3 fick semaglutid krävde mag-tarmbiverkningar dosreduktion eller tillfälligt uppehåll hos 12,5 procent (placebo 1,7 procent). Av dessa 265 personer slutförde 74,0 procent studien på behandling, 60,2 procent med dosen 1,7 mg eller högre och 36,7 procent med full dos 2,4 mg [2]. En tillfällig dossänkning leder därför sällan till att behandlingen förloras, och en lägre underhållsdos kan fortfarande vara verksam.

I verkligheten är följsamheten sämre än i studierna. Konsensusdokumentet från 2022 redovisar behandlingspersistens på 40-60 procent efter 180 dagar och 34-67 procent efter 360 dagar för GLP-1-receptoragonister, med bättre siffror för veckopreparat, men underlaget är huvudsakligen från diabetesbehandling [1].

Förebygga: dosstrategi

Upptrappning enligt produktresuméerna

Doseringsuppgifterna kommer från produktresuméerna [3, 4, 5]. Missade doser, byte mellan preparat och återstart efter uppehåll behandlas i artikeln om titrering och dosjustering av GLP-1-läkemedel, och utgångsläget före första dosen i artikeln om uppstart av GLP-1-behandling vid obesitas.

Anpassa schemat efter patienten

Studierna själva tillät avsteg. I STEP 1 fick deltagare med oacceptabla biverkningar en lägre underhållsdos [7], vilket stöder att behandla med den högsta tolererade dosen i stället för att kräva måldosen. Produktresuméerna ger bara delvis vägledning, och resten är expertbedömning från ett multidisciplinärt konsensusdokument [1, 3, 5]:

Hos äldre och sköra kan en mellandos fungera som underhållsdos, eftersom effekt på vikt och glukos i pivotala studier setts utan att högsta dos nåtts [1]. Samma dokument anger att sarkopenirisk ska bedömas före och under behandling hos äldre, eftersom viktnedgången delvis kan ske på bekostnad av muskelmassa, se malnutrition hos vuxna.

Preparatbyte som strategi vid mag-tarmbiverkan är beskrivet men inte belagt (jämförelse av preparaten finns i val av GLP-1-läkemedel vid obesitas). Konsensusdokumentet konstaterar att studier och registerserier inte visar entydiga skillnader mellan preparaten men att toleransprofilen kan variera, och föreslår att det nya preparatet startas på lägsta dos. Byte mellan subkutan och peroral semaglutid nämns som alternativ [1].

Kostråd före och under upptrappningen

Kostråden vilar på expertkonsensus och översiktsartiklar [1, 17]. I en systematisk översikt av 16 randomiserade studier minskade livsstilsinterventioner inte mag-tarmbiverkningarna, men de studerade interventionerna jämfördes inte med utebliven rådgivning, och ingen studie testade kostråden som sådana [14]. Råden är alltså rimliga och ofarliga men oprövade. De kan grupperas efter fyra principer:

Utförligare kost- och livsstilsråd finns i artikeln om livsstilsbehandling vid obesitas. Patientinstruktion att dela ut: Att leva med GLP-1-behandling: mat, biverkningar och när du ska kontakta vården.

Handläggning

Handläggningen följer symtom, uttorkningsstatus och alarmsymtom. Schemat är en syntes av produktresuméer och konsensus och utgör expertbedömning [1, 3, 4, 5].

flowchart TD
A["Mag-tarmbesvär under<br>GLP-1-behandling"] --> B["Alarmsymtom?<br>Svår buksmärta,<br>uppspänd buk utan gaser,<br>gallrelaterad smärta,<br>feber eller kräkning<br>utan uppehåll"]
B -->|Ja| C["Pausa läkemedlet<br>Akut bedömning<br>lipas, CRP, kreatinin,<br>leverprover och<br>bilddiagnostik"]
B -->|Nej| D["Kan patienten dricka<br>och saknas tecken<br>på uttorkning?"]
D -->|Nej| E["Kreatinin, natrium,<br>kalium och glukos<br>Pausa dosen och ge vätska<br>sjukdagsregler"]
D -->|Ja| F["Dominerande symtom"]
F --> G["Illamående eller kräkning<br>Små fettsnåla måltider<br>kort kur domperidon<br>eller metoklopramid"]
F --> H["Diarré<br>Uteslut infektion<br>sänk fiber och<br>sockeralkoholer<br>loperamid vid behov"]
F --> I["Förstoppning<br>Vätska och rörelse<br>macrogol<br>stegvis intensifiering"]
F --> J["Reflux eller rapningar<br>Mindre måltider<br>kort kur med<br>protonpumpshämmare"]
G --> K["Kvarstår besvär<br>efter 1-2 veckor<br>eller vid ny dos?"]
H --> K
I --> K
J --> K
K -->|Nej| L["Fortsätt enligt schema"]
K -->|Ja| M["Stanna på dosen<br>2-4 veckor eller gå<br>tillbaka ett steg"]
M --> N["Fortfarande besvär<br>eller behov av läkemedel<br>mer än en månad?"]
N -->|Ja| O["Sänk underhållsdosen<br>överväg annat preparat<br>vid kvarstående problem"]
N -->|Nej| L

Figur: Handläggning av mag-tarmbesvär vid GLP-1-behandling. Uppdelningen i symtom efter att alarmsymtom och uttorkning bedömts speglar produktresuméernas varningar.

Illamående och kräkning

Första steget är kostråd och en genomgång av doseringsscheman (se ovan). Illamående som uppstår först med en dosökning hos en patient som tidigare tolererat behandlingen är oftast dosrelaterat (expertbedömning). Illamående som kommer med smärta, feber, ikterus eller förändrad avföring kräver en annan utredning, se illamående och kräkningar och akut buk hos vuxna.

Tänk på differentialdiagnoser som inte beror på läkemedlets normala biverkningsprofil: gastroenterit, graviditet hos fertil kvinna, gallvägssjukdom, pankreatit, läkemedelsinteraktion och, hos patienter med diabetes, ketoacidos (expertbedömning). Doseringsfel eller överdosering ger kraftiga mag-tarmsymtom och är en klinisk fälla. Fråga om antal injektioner, styrka och tidpunkt, särskilt efter byte av penna eller preparat. Produktresuméerna anger stödjande behandling efter symtom, och förlängd observation kan behövas med hänsyn till den långa halveringstiden (cirka 1 vecka för semaglutid, cirka 5 dagar för tirzepatid). För tirzepatid finns ingen specifik antidot. Överdosering av semaglutid kan ge mag-tarmsymtom med uttorkning [3, 4]. Giftinformationscentralen kan kontaktas för rådgivning.

Randomiserade studier av antiemetika vid GLP-1-inducerat illamående saknas, och rekommendationerna i konsensusdokumentet är expertbedömningar [1]. Om stöd krävs längre än en månad vid underhållsdos bör dosen enligt samma dokument sänkas hellre än att läkemedelsstödet förlängs [1].

Kommentar till tabellen: Domperidon och metoklopramid har båda godkänd indikation för symtomatisk behandling av illamående och kräkningar. Gemensamt är att deras kontraindikationer rör mekanisk obstruktion eller blödning. Eftersom ileus är en rapporterad men sällsynt komplikation till GLP-1-behandling (se avsnittet om allvarliga biverkningar nedan) ska en patient med uppspänd buk, utebliven avföring eller gaser och kräkningar inte tilldelas prokinetika utan avbildning.

Läkemedel som i sig bromsar magsäckstömningen bör undvikas eller minimeras när patienten har besvär: opioider och antikolinergika nämns tillsammans med GLP-1-receptoragonister i översikten om gastropares [20]. Antihistaminer används som antiemetika vid gastropares, men den antikolinerga och sederande effekten gör dem mindre lämpliga hos äldre (expertbedömning).

Patienter som tar peroral semaglutid ska enligt konsensusdokumentet vänta 30 minuter mellan den och antiemetikan [1]. Upprepade kräkningar kan dessutom försämra upptaget av andra perorala läkemedel, bland annat p-piller, se avsnittet om särskilda situationer.

Uttorkning, njurfunktion och sjukdagsregler

Produktresuméerna varnar enhälligt för uttorkning till följd av illamående, kräkning och diarré, med risk för försämrad njurfunktion [3, 4, 5].

• Semaglutid: kräkning och diarré kan orsaka uttorkning som i sällsynta fall försämrar njurfunktionen. Särskild uppmärksamhet vid nedsatt njurfunktion. Patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (estimerad glomerulär filtrationshastighet, eGFR, 30-59 mL/min/1,73 m²) kan få fler mag-tarmbiverkningar [3].
• Tirzepatid: uttorkning kan leda till försämrad njurfunktion inklusive akut njursvikt. Det gäller särskilt äldre, som kan vara känsligare för sådana komplikationer. Elektrolytrubbningar ska förebyggas [4]. Den amerikanska etiketten rekommenderar kontroll av njurfunktionen hos patienter som får symtom som kan leda till volymförlust, särskilt vid insättning och dosökning, och anger att akut njurskada, i vissa fall med behov av dialys, rapporterats efter marknadsintroduktion [6].
• Liraglutid: akut njursvikt och nedsatt njurfunktion är sällsynta biverkningar. De flesta rapporterade fall förekom hos patienter med illamående, kräkning eller diarré med volymförlust [5].

Det som oftast saknas i praktiken är en tydlig plan för patientens övriga läkemedel. Projektet PAUSE sammanställde 2023 en Delphikonsensus (26 kliniker) om sjukdagsregler. Panelen var enig om att behandling med hämmare av renin-angiotensinsystemet (RAS-hämmare), diuretika, NSAID, SGLT2-hämmare och metformin tillfälligt ska pausas vid tecken på volymförlust, att insulin, sulfonylurea och meglitinider endast ska pausas om blodglukosen är låg (och insulin ökas med 10-20 procent om glukosen är hög), och att läkemedlen återinsätts 24-48 timmar efter att symtomen gått över och normal mat- och dryckesintag är återupptaget. Panelen ansåg att kräkning som inte upphör, sänkt medvetandegrad, lågt blodtryck, ketoner, takykardi och feber ska föranleda omedelbar kontakt med vården [23]. Underlaget är expertkonsensus från högkostnadsländer, främst Kanada.

Produktresumén för dapagliflozin anger att behandlingen ska avbrytas tillfälligt vid volymförlust till dess att den är korrigerad, och att ketoacidosrisken ska beaktas vid illamående, kräkning, anorexi och buksmärta [29]. Se även normoglykemisk ketoacidos och diabetesketoacidos.

Praktisk bedömning vid kräkning eller diarré som varat mer än ett dygn (expertbedömning, anpassad efter produktresuméernas varningar [3, 4, 5, 6]):

1. Fråga om vätskeintag, urinmängd, yrsel vid uppresning, ensamboende och samtidig medicinering enligt tabellen ovan.
2. Mät blodtryck liggande och stående, puls och temperatur.
3. Ta kreatinin (beräkna eGFR med CKD-EPI 2021), natrium, kalium och glukos. Ta ketoner vid diabetes eller SGLT2-hämmare. Ta lipas, ALAT (alaninaminotransferas), ALP (alkaliskt fosfatas) och bilirubin vid buksmärta.
4. Pausa nästa dos vid tecken på uttorkning eller njurpåverkan. Vätska per os om det går, annars intravenöst, se vätske- och elektrolytbalans och kalkylatorn för underhållsvätska.
5. Upprepa kreatinin inom 24-48 timmar vid påverkad njurfunktion. Hantera enligt akut njurskada och akut njurskada: lathund.
6. Korrigera kalium och magnesium innan QT-förlängande antiemetika övervägs, se hypokalemi.

Hur stor är den kausala risken? Evidensen pekar åt olika håll. En översikt från 2026 sammanfattar att randomiserade studier, metaanalyser och observationsstudier inte visar ökad risk för akut njurskada med GLP-1-receptoragonister och att behandlingarna kan till och med ge njurskydd hos högriskpatienter. Fallrapporter och läkemedelsbiverkningsregister beskriver ändå fall [16]. En nätverksmetaanalys av 67 randomiserade studier (199 877 personer) fann däremot ökad risk för akut njurskada enbart med högdos tirzepatid (10-15 mg per vecka), absolut riskskillnad 0,28 procent, number needed to harm 357 [22]. Fyndet är enskilt och bör bekräftas. Det kliniska budskapet är att risken är liten på gruppnivå men verklig hos den enskilde som blir uttorkad.

Diarré

• Uteslut infektion, särskilt vid feber, blod i avföringen, nyligen avslutad antibiotikabehandling (Clostridioides difficile) eller utlandsresa. Se diarré.
• Gå igenom andra orsaker: metformin (konsensusdokumentet beskriver att GLP-1-receptoragonister kan förstärka metformindiarré, särskilt med samtidig omeprazol, och att en sänkning av metformindosen kan övervägas [1]), sockeralkoholer, laxantia och orlistat.
• Kostråd enligt tabellen ovan.
• Loperamid kan prövas när infektion och inflammation är uteslutna. Dos enligt produktresumén vid akut diarré: 4 mg som startdos, därefter 2 mg efter varje diarréavföring med 2-3 timmar mellan första och andra dosen, högst 16 mg per dygn. Preparatet ska inte användas som förstahandsbehandling vid dysenteri med blod och hög feber, ulcerös kolit, pseudomembranös kolit eller bakteriell enterokolit, och ska sättas ut om förstoppning, uppspänd buk eller ileus utvecklas. Behandlingen ska avbrytas om effekt uteblir inom två dygn vid akut diarré [28]. Konsensusdokumentet nämner även probiotika [1].
• Diarré vid kronisk njursjukdom med albuminuri kan vara svårare [1].
• Diarré som kvarstår efter att dosen stabiliserats är atypisk, eftersom besvären i studierna avtog efter upptrappningen [1, 2]. Utred då som kronisk diarré (expertbedömning).

Förstoppning

Förstoppning är den biverkan som varar längst, med en median på 47 dagar per episod, och bidrar mest till kvarstående obehag [2]. Konsensusdokumentet pekar på ett möjligt samband med ett minskat vätskeintag på grund av mättnadskänsla [1].

Randomiserade studier av laxantia vid GLP-1-inducerad förstoppning saknas. Den närmaste evidensbaserade vägledningen kommer från riktlinjen från American Gastroenterological Association och American College of Gastroenterology (AGA-ACG) för kronisk idiopatisk förstoppning. Den är inte framtagen för läkemedelsutlöst förstoppning, och överföringen är en extrapolering [24]:

Vid kvarstående förstoppning: se över andra förstoppande läkemedel (ondansetron, opioider, antikolinergika, järn), kontrollera kalcium, kalium och TSH enligt kronisk förstoppning, och överväg att sänka dosen. Avföringsimpaktion och svår förstoppning med ileus finns bland de rapporterade komplikationerna efter marknadsintroduktion av tirzepatid [6]. Uppspänd buk med utebliven avföring och gasavgång, kräkning eller kolikartad smärta är ett tillstånd för akut utredning, se ileus och tarmobstruktion.

Reflux, rapningar och dyspepsi

Gastroesofageal reflux är vanligare under GLP-1-behandling. I en metaanalys av 55 randomiserade studier (106 395 personer) var relativ risk 2,19 (95 procent konfidensintervall 1,48-3,25), motsvarande 4 fler fall per 1 000 behandlade [15]. Nätverksmetaanalysen fann ökad risk för reflux enbart för semaglutid (relativ risk 2,43) och för rapningar med semaglutid (7,88) och liraglutid (3,24) [12]. Dyspepsi, uppspändhet och rapningar är vanliga biverkningar enligt samtliga tre produktresuméer [3, 4, 5].

Åtgärder: mindre och fler måltider, undvik att ligga ner efter maten, undvik sena måltider och de faktorer som slappar den nedre esofagussfinktern (fett, kaffe, alkohol, kolsyrade drycker, choklad, tomat, mynta). Konsensusdokumentet rekommenderar en kort kur protonpumpshämmare, till exempel omeprazol, innan dosen ökas vidare, och att dosökning därefter görs med 2 veckors intervall [1]. Det beskrivs som ett fallexempel, inte som studerad strategi. Besvären avtar enligt dokumentet med viktnedgång. Alarmsymtom (dysfagi, anemi, ofrivillig viktnedgång utöver förväntad, blödning) ska utredas enligt gastroesofageal refluxsjukdom och dyspepsi och ulkussjukdom.

Allvarliga biverkningar och alarmsymtom

Fördelningen mellan symtom som kan hanteras på mottagningen och symtom som kräver akut bedömning är en fråga om hela bilden. Isolerat förhöjda enzymer hos en symtomfri patient föranleder inte åtgärd [3, 4]. Lipasstegring ses hos en stor del av dem som behandlas. Under tirzepatid steg lipas i medeltal 31-42 procent vid typ 2-diabetes och 34 procent i obesitasstudierna, mot 0-6 procent med placebo [4].

Pausa, sänka eller avsluta behandlingen

Hur länge ett uppehåll får vara innan upptrappningen måste göras om anger källorna inte i dagar för mag-tarmindikationen. Produktresumén för semaglutid anger att reducerad startdos vid återstart bör övervägas om flera doser missats [3]. Beslutet är en bedömning. Se titrering och dosjustering av GLP-1-läkemedel.

Särskilda situationer

Inför planerade ingrepp i sedering eller narkos är besvär från övre mag-tarmkanalen ett tecken på kvarhållet ventrikelinnehåll. Långverkande preparat, höga doser, ingrepp under dosökning och sjukdom som bromsar magsäckstömning ökar risken för kvarvarande innehåll vid endoskopi [17]. American Gastroenterological Association (AGA) och de andra sällskapen har publicerat vägledning om hur behandlingen hanteras inför endoskopi och operation [18, 19]. Se GLP-1-läkemedel inför operation och sedering.

Uppföljning och nutrition

Något studerat kontrollschema för mag-tarmbesvär finns inte. En rimlig praxis (expertbedömning) är att patienten har ett kontaktsätt efter varje dosökning och att besvär efterfrågas vid varje återbesök. Snabb viktnedgång ökar risken för gallsten, och för tirzepatid var gallblåsehändelser positivt associerade med viktminskning [4]. Hos äldre eller sköra med uttalad aptitnedsättning bör nutritionsstatus bedömas, se MUST och malnutrition hos vuxna. En systematisk översikt av 16 randomiserade studier fann att muskelmassan i huvudsak bevarades i proportion till viktnedgången och att inga kliniskt relevanta näringsbrister rapporterades, men inga studier testade kostrekommendationer direkt [14].

Uppföljning av effekt och beslut vid otillräcklig effekt beskrivs i uppföljning av GLP-1-behandling vid obesitas. Det långsiktiga målet vid mag-tarmbesvär är att patienten ska kunna fortsätta behandlingen på en dos som ger effekt. Underhållsbehandling och viktåtergång efter utsättning behandlas i viktåtergång och underhållsbehandling vid obesitas. För behandlingsval, indikationer och kontraindikationer se farmakologisk behandling av obesitas och obesitas och medicinsk viktbehandling.

Omstridda punkter och kunskapsluckor

Bland begränsningarna: nästan all frekvensdata kommer från sponsrade studier med strukturerad uppföljning och med exklusion av personer med svår mag-tarmsjukdom [2]. Verklig användning ger sannolikt både fler besvär hos äldre, sköra och multisjuka och sämre persistens [1].

Svensk tillgänglighet och produktinformation

Wegovy, Mounjaro och Saxenda är centralt godkända i EU, och uppgifterna om dosering och biverkningar ovan kommer från de europeiska produktresuméerna [3, 4, 5]. Domperidon, metoklopramid, ondansetron och loperamid har svenska produktresuméer hos Läkemedelsverket [25, 26, 27, 28]. Tillgänglighet, förpackningar och subvention ändras ofta. Kontrollera aktuell produktresumé i FASS och aktuellt beslut hos TLV och Läkemedelsverket.

Patientinstruktion att dela ut: Att leva med GLP-1-behandling: mat, biverkningar och när du ska kontakta vården. Utgångsläget före första dosen finns i uppstart av GLP-1-behandling vid obesitas. BMI-beräkning: BMI och kroppsyta.

Källor

1. Gorgojo-Martínez JJ, Mezquita-Raya P, Carretero-Gómez J m.fl. Clinical Recommendations to Manage Gastrointestinal Adverse Events in Patients Treated with Glp-1 Receptor Agonists: A Multidisciplinary Expert Consensus. J Clin Med 2022. PMID: 36614945
2. Wharton S, Calanna S, Davies M m.fl. Gastrointestinal tolerability of once-weekly semaglutide 2.4 mg in adults with overweight or obesity, and the relationship between gastrointestinal adverse events and weight loss. Diabetes Obes Metab 2022. PMID: 34514682
3. European Medicines Agency. Wegovy (semaglutid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
4. European Medicines Agency. Mounjaro (tirzepatid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
5. European Medicines Agency. Saxenda (liraglutid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
6. U.S. Food and Drug Administration. Zepbound (tirzepatide): prescribing information. DailyMed. Hämtad 2026-10-29.
7. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S m.fl. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med 2021. PMID: 33567185
8. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN m.fl. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med 2022. PMID: 35658024
9. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K m.fl. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med 2015. PMID: 26132939
10. Wharton S, Freitas P, Hjelmesæth J m.fl. Once-weekly semaglutide 7.2 mg in adults with obesity (STEP UP): a randomised, controlled, phase 3b trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 40961952
11. Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW m.fl. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. N Engl J Med 2025. PMID: 40353578
12. Ismaiel A, Scarlata GGM, Boitos I m.fl. Gastrointestinal adverse events associated with GLP-1 RA in non-diabetic patients with overweight or obesity: a systematic review and network meta-analysis. Int J Obes 2025. PMID: 40804463
13. Kang YM, Punov V, Lim S, Nauck MA. Comparative efficacy and tolerability of currently approved incretin mimetics: A systematic analysis of placebo-controlled clinical trials. Diabetes Obes Metab 2025. PMID: 40212008
14. de Paulo RS, Bonifácio DB, de Carvalho MHL, Bressan J. Dietary Strategies and Nutritional Management in Patients Receiving GLP-1 and Dual GIP/GLP-1 Receptor Agonists as Adjuncts to Lifestyle Interventions: A Systematic Review of Randomised Clinical Trials. Diabetes Obes Metab 2026. PMID: 42037117
15. Chiang CH, Jaroenlapnopparat A, Colak SC m.fl. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Gastrointestinal Adverse Events: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology 2025. PMID: 40499738
16. Kunutsor SK, Seidu S. Safety and Tolerability of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists: A State-of-the-Art Narrative Review. Drugs 2026. PMID: 41351656
17. Saha B, Kamalumpundi V, Codipilly DC. GLP1 and GIP Receptor Agonists: Effects on the Gastrointestinal Tract and Management Strategies for Primary Care Physicians. Mayo Clin Proc 2025. PMID: 41324524
18. Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A m.fl. Multisociety Clinical Practice Guidance for the Safe Use of Glucagon-like Peptide-1 Receptor Agonists in the Perioperative Period. Clin Gastroenterol Hepatol 2025. PMID: 39480373
19. Hashash JG, Thompson CC, Wang AY. AGA Rapid Clinical Practice Update on the Management of Patients Taking GLP-1 Receptor Agonists Prior to Endoscopy: Communication. Clin Gastroenterol Hepatol 2024. PMID: 37944573
20. Camilleri M. Gastroparesis: A Review. JAMA 2026. PMID: 42485161
21. Alfehaid L, Alyami M, Almohareb S m.fl. Evaluating bowel obstruction and ileus events in patients on GLP-1 receptor agonists: a systematic review and meta-analysis. Expert Opin Drug Saf 2026. PMID: 39964295
22. Liang CS, Hsu CW, Chen JJ m.fl. Differential Acute Kidney Injury Profiles of GLP-1RAs and SGLT2is: A Network Meta-Analysis. Int J Mol Sci 2026. PMID: 42123715
23. Watson KE, Dhaliwal K, Robertshaw S m.fl. Consensus Recommendations for Sick Day Medication Guidance for People With Diabetes, Kidney, or Cardiovascular Disease: A Modified Delphi Process. Am J Kidney Dis 2023. PMID: 36470530
24. Chang L, Chey WD, Imdad A m.fl. American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology 2023. PMID: 37211380
25. Läkemedelsverket. Domperidon Ebb 10 mg munsönderfallande tabletter: produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
26. Läkemedelsverket. Metoclopramide Orion 10 mg filmdragerade tabletter: produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
27. Läkemedelsverket. Ondansetron STADA 8 mg filmdragerade tabletter: produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
28. Läkemedelsverket. Loperamid NET 2 mg tabletter: produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
29. European Medicines Agency. Forxiga (dapagliflozin): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
30. Läkemedelsverket. Movicol pulver till oral lösning, dospåse: produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
31. Läkemedelsverket. Laxoberal 7,5 mg/ml orala droppar, lösning: produktresumé. Hämtad 2026-10-29.