Wegovy (semaglutid) vid obesitas: indikation, dosering och effekt

Sammanfattning

Wegovy är semaglutid i veckodosering (subkutan injektion) som i EU är registrerat som tillägg till kaloribegränsad kost och ökad fysisk aktivitet vid viktkontroll hos vuxna med BMI minst 30 kg/m² eller BMI 27-29,9 kg/m² och minst en viktrelaterad samsjuklighet, samt hos ungdomar från 12 år med obesitas och kroppsvikt över 60 kg [1]. Dosen trappas upp över 16 veckor (0,25, 0,5, 1, 1,7 mg, därefter 2,4 mg) och kan hos vuxna med BMI minst 30 kg/m² höjas till 7,2 mg efter minst fyra veckor på 2,4 mg [1]. Ozempic och Rybelsus är samma substans men registrerade för typ 2-diabetes [2, 3].

Förväntad effekt vid 2,4 mg: i STEP 1 minskade vikten med 14,9 procent mot 2,4 procent på placebo efter 68 veckor (skillnad 12,4 procentenheter) [4]. Vid typ 2-diabetes är effekten ungefär en tredjedel lägre (9,6 mot 3,4 procent i STEP 2) [5]. Med 7,2 mg var viktnedgången 18,7 procent efter 72 veckor (STEP UP) [6]. Efter utsättning återfick deltagarna i genomsnitt två tredjedelar av viktnedgången inom ett år [7].

Utöver vikten finns randomiserade data för kardiovaskulär händelsereduktion hos patienter med etablerad hjärt-kärlsjukdom utan diabetes (SELECT, HR 0,80 för död i hjärt-kärlsjukdom, icke-fatal hjärtinfarkt eller stroke) [8], symtom och funktion vid hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion och obesitas (STEP-HFpEF) [9, 10], knäsmärta vid artros (STEP 9) [11] och histologisk förbättring vid MASH med fibros F2-F3 (ESSENCE), där semaglutid 2,4 mg har en egen EU-registrering som Kayshild [12, 13].

I Sverige ingår Wegovy inte i läkemedelsförmånen. TLV avslog bolagets ansökan 2026-02-19, och patienten bekostar behandlingen själv [15]. Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2023 ger ingen rekommendation för semaglutid, men konstaterar att semaglutid ger störst viktminskning av de godkända obesitasläkemedlen [16].

Bakgrund: samma substans i flera produkter

Semaglutid är en GLP-1-analog med 94 procents sekvenshomologi med human GLP-1. Plasmahalveringstiden är cirka en vecka tack vare albuminbindning och stabilisering mot DPP-4, och substansen finns kvar i cirkulationen i omkring sju veckor efter sista 2,4 mg-dosen [1]. Wegovy godkändes i EU i januari 2022 [1]. Produkterna med semaglutid skiljer sig i indikation, dosområde och evidens, vilket ofta missförstås i vardagen.

Tre konsekvenser av tabellen:

• Ozempic används inte för viktkontroll enligt produktresumén. Dosen 2 mg är lägre än Wegovys 2,4 mg, och viktstudierna (STEP) är gjorda med Wegovys doser. Studien STEP 2 jämförde dessutom semaglutid 2,4 mg med 1,0 mg, den dos som är godkänd vid diabetes [5].
• Två semaglutidprodukter ges aldrig samtidigt. Produktresumén avråder från kombination med andra GLP-1-receptoragonister, eftersom ökad risk för överdosrelaterade biverkningar är sannolik [1].
• Doserna mellan produkterna är inte utbytbara milligram för milligram. Skiftet mellan peroral och subkutan semaglutid kan inte förutsägas, eftersom upptaget av tabletterna varierar mer [1].

För jämförelse med tirzepatid och liraglutid, se val av GLP-1-läkemedel vid obesitas och monografierna för semaglutid, liraglutid och tirzepatid. Tirzepatids obesitasindikation beskrivs i Mounjaro vid obesitas.

Registrerad indikation och patienturval

Vuxna

Produktresumén anger Wegovy som tillägg till kaloribegränsad kost och ökad fysisk aktivitet för viktkontroll, inklusive viktminskning och viktbibehållning, hos vuxna med initialt BMI [1]:

BMI i produktresumén är inte justerat för etnicitet. Det brittiska NICE tillämpar lägre BMI-gränser (vanligen 2,5 kg/m² lägre) för personer med sydasiatisk, kinesisk, annan asiatisk, mellanösterländsk, svart afrikansk eller afrikansk-karibisk bakgrund när semaglutid övervägs [17]. I Sverige finns ingen motsvarande skriven justering i de källor som granskats. Utredning och klassificering beskrivs i utredning vid obesitas och obesitas: definition, klassifikation och epidemiologi. Sajtens BMI-kalkylator och Edmonton-stadieindelning kan användas som stöd.

Ungdomar

Wegovy är registrerat för ungdomar från 12 år med obesitas (BMI på eller över 95:e percentilen enligt CDC-diagram, tabell 1 i produktresumén) och kroppsvikt över 60 kg. Samma upptrappning som hos vuxna används, med 2,4 mg eller högsta tolererade dos som underhållsdos, och doser över 2,4 mg rekommenderas inte. Behandlingen ska avbrytas och omprövas om BMI inte minskat med minst 5 procent efter 12 veckor på 2,4 mg eller högsta tolererade dos [1]. I STEP TEENS (201 ungdomar, 68 veckor) minskade BMI med 16,1 procent på semaglutid och ökade med 0,6 procent på placebo (skillnad -16,7 procentenheter, 95 procent KI -20,3 till -13,2) [18]. Gallsten (kolelitiasis) rapporterades hos 4 procent mot 0 procent [18]. TLV hänvisar i sitt beslut till de nationella riktlinjerna och en klinisk expert för att läkemedelsbehandling av barn och ungdomar bara ska förskrivas inom specialistvården [15]. Se obesitas hos barn och ungdomar.

Vad indikationen i produktresumén omfattar och inte omfattar

Avsnitt 4.1 i Wegovys produktresumé anger viktkontroll som enda indikation. Resultat för kardiovaskulär riskreduktion, obesitasrelaterad hjärtsvikt och studerade populationer hänvisas till avsnitt 5.1 [1]. Det betyder att SELECT, STEP-HFpEF och STEP 9 stöder valet av läkemedel hos patienter som redan uppfyller viktindikationen, men är inte separata indikationer. MASH-indikationen ligger däremot i en egen produkt, Kayshild [13]. Njurdata (FLOW) står i Ozempics produktresumé [2].

Kontraindikationer och grupper där användning inte rekommenderas

Enda kontraindikationen är överkänslighet mot substansen eller hjälpämnena. Produktresumén anger däremot flera grupper där säkerhet och effekt inte undersökts eller där användning inte rekommenderas [1]:

Produktresumén innehåller ingen kontraindikation vid medullär tyreoideacancer eller MEN 2. Tyreoidea C-cellstumörer hos gnagare är en klasseffekt för GLP-1-receptoragonister; relevansen för människa bedöms som låg men kan inte uteslutas helt [1]. För kvinnor i fertil ålder rekommenderas preventivmedel under behandling, och peroralt kombinationspreventivmedel påverkas inte kliniskt relevant [1]. Se antikonception och rådgivning om preventivmedel.

Riktlinjer och beslutsunderlag

Socialstyrelsens riktlinje skrevs när semaglutid ännu inte såldes i Sverige i obesitasformen, och rekommendationerna uppdateras om något ytterligare läkemedel kommer in i förmånen [16]. Riktlinjerna är alltså inte ett motargument mot semaglutid utan speglar förmånsläget. Tillämpa därför produktresumén, studiedata och regionala rekommendationer, och se farmakologisk behandling av obesitas och obesitas och medicinsk viktbehandling.

flowchart TD
A["Vuxen med övervikt<br>eller obesitas"] --> B["BMI minst 30<br>eller 27-29,9 med<br>viktrelaterad sjukdom?"]
B -->|Nej| C["Registrerad indikation<br>saknas"]
B -->|Ja| D["Livsstilsbehandling<br>pågår eller är planerad?"]
D -->|Nej| E["Starta eller remittera<br>till levnadsvanebehandling"]
D -->|Ja| F["Graviditet, amning,<br>svår njursvikt,<br>NYHA IV, instabil<br>retinopati eller<br>svår gastropares?"]
E --> F
F -->|Ja| G["Använd inte Wegovy<br>eller avvakta"]
F -->|Nej| H["Etablerad<br>hjärt-kärlsjukdom,<br>hjärtsvikt med<br>bevarad EF,<br>knäartros eller MASH?"]
H -->|Ja| I["Semaglutid har<br>randomiserade data<br>för den samsjukligheten"]
H -->|Nej| J["Välj preparat efter<br>målvikt, tolerans och kostnad"]
I --> K["Upptrappning 16 veckor<br>till 2,4 mg"]
J --> K
K --> L["Utvärdera effekt och<br>tolerans, överväg 7,2 mg<br>vid BMI minst 30"]

Figur: Beslutsgång före behandling med Wegovy. Rutorna följer produktresumén och studiepopulationerna.

Farmakologi och verkningsmekanism

Semaglutid binder selektivt till GLP-1-receptorn. Effekten på vikten kommer av minskad aptit och energiintag via hypotalamus och hjärnstam, möjligen även via belöningssystemet. I en fas 1-studie var energiintaget vid en måltid 35 procent lägre efter 20 veckor [1]. Fördröjd ventrikeltömning bidrar tidigt men avtar (inga kliniskt relevanta effekter på tömningshastigheten sågs vid 2,4 mg, sannolikt genom tolerans) [1]. Produktresumén anger också sänkt systoliskt blodtryck, förbättrad lipidprofil och sänkt hsCRP. Mekanismen för den kardiovaskulära effekten bedöms vara multifaktoriell och delvis vikt- och riskfaktorstyrd, men den exakta mekanismen är inte fastställd [1].

Kroppsvikten påverkar exponeringen: en 20 procent högre kroppsvikt ger ungefär 18 procent lägre exponering. Doserna 2,4 och 7,2 mg gav adekvat exponering över viktintervallet 54-251 kg [1]. Absolut biotillgänglighet är 89 procent vid subkutan injektion, och injektionsstället (buk, lår, överarm) påverkar inte exponeringen [1]. Njur- och leverfunktion påverkar inte farmakokinetiken kliniskt relevant, och inte heller diabetes eller fibrosstadium vid MASH [1].

Dosering

Wegovy för injektion

Vid betydande gastrointestinala symtom kan upptrappningen skjutas upp eller dosen sänkas till föregående steg tills symtomen lugnat sig [1]. Dosen 7,2 mg kan ges som en injektion eller som tre injektioner om 2,4 mg på samma kroppsområde med minst 5 cm avstånd, beroende på pennan [1]. Underhållsdosen 2,4 mg är den studerade måldosen i STEP-programmet; i STEP 8 kunde deltagare som inte tolererade 2,4 mg stanna på 1,7 mg [21].

Administrering, missad dos och dosdag

Patientinstruktion att dela ut finns i så använder du en veckopenna: Wegovy, Mounjaro och Ozempic steg för steg. Praktisk hantering av titrering, missade doser och preparatbyte beskrivs i titrering och dosjustering av GLP-1-läkemedel, och upplägget vid start i uppstart av GLP-1-behandling vid obesitas.

Wegovy tabletter

Tabletten tas fastande efter minst 8 timmars fasta, sväljs hel med högst 120 mL vatten, och därefter väntar patienten minst 30 minuter före mat, dryck och andra tabletter. Endast en tablett per dag, och mer än en tablett ska inte tas för att uppnå högre dos. Missad dos hoppas över. Byte från subkutan 2,4 mg: första tabletten en vecka efter sista injektionen; från tablett 25 mg till injektion: dagen efter [1]. Produktresumén påpekar att absorptionen är starkt varierande och kan vara minimal hos vissa, vilket bör övervägas vid sämre svar än väntat. Samtidig levotyroxin ökade levotyroxinets AUC med 33 procent i en interaktionsstudie, och tyreoideastatus bör följas [1].

Dosering hos särskilda grupper

Injektion och tabletter skiljer sig åt i flera punkter i produktresumén [1]:

Viktnedgång: studieprogrammet

Översikt

Produktresumén bygger på STEP 1-4 (4 684 vuxna, 68 veckor), STEP 5 (2 år) och STEP UP-studierna [1]. Alla studier hade livsstilsintervention i båda armarna, och primära analyser inkluderar data oavsett behandlingsföljsamhet (treatment-policy-estimand, analys av alla randomiserade oavsett utsättning).

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Medelförändring av kroppsvikt (%) med semaglutid och jämförelse i STEP-programmet och OASIS 4 enligt produktresumé och publikationer.",
  "width": "container",
  "height": 360,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "STEP 1 (68 v)", "grupp": "Semaglutid", "forandring": -14.9},
      {"studie": "STEP 1 (68 v)", "grupp": "Placebo", "forandring": -2.4},
      {"studie": "STEP 2, typ 2-diabetes (68 v)", "grupp": "Semaglutid", "forandring": -9.6},
      {"studie": "STEP 2, typ 2-diabetes (68 v)", "grupp": "Placebo", "forandring": -3.4},
      {"studie": "STEP 3, intensiv beteendeterapi (68 v)", "grupp": "Semaglutid", "forandring": -16.0},
      {"studie": "STEP 3, intensiv beteendeterapi (68 v)", "grupp": "Placebo", "forandring": -5.7},
      {"studie": "STEP 5 (104 v)", "grupp": "Semaglutid", "forandring": -15.2},
      {"studie": "STEP 5 (104 v)", "grupp": "Placebo", "forandring": -2.6},
      {"studie": "STEP 8 (68 v)", "grupp": "Semaglutid", "forandring": -15.8},
      {"studie": "STEP 8 (68 v)", "grupp": "Liraglutid 3,0 mg", "forandring": -6.4},
      {"studie": "STEP UP 7,2 mg (72 v)", "grupp": "Semaglutid", "forandring": -18.7},
      {"studie": "STEP UP 7,2 mg (72 v)", "grupp": "Placebo", "forandring": -3.9},
      {"studie": "OASIS 4, peroral 25 mg (64 v)", "grupp": "Semaglutid", "forandring": -13.6},
      {"studie": "OASIS 4, peroral 25 mg (64 v)", "grupp": "Placebo", "forandring": -2.2}
    ]
  },
  "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
  "encoding": {
    "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": ["STEP 1 (68 v)", "STEP 2, typ 2-diabetes (68 v)", "STEP 3, intensiv beteendeterapi (68 v)", "STEP 5 (104 v)", "STEP 8 (68 v)", "STEP UP 7,2 mg (72 v)", "OASIS 4, peroral 25 mg (64 v)"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 260}},
    "x": {"field": "forandring", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [-20, 0]}, "title": "Förändring av kroppsvikt från baslinjen (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false}},
    "yOffset": {"field": "grupp", "type": "nominal"},
    "color": {
      "field": "grupp",
      "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["Semaglutid", "Placebo", "Liraglutid 3,0 mg"], "range": ["#0e7490", "#8a8f98", "#b0442c"]},
      "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
    },
    "tooltip": [
      {"field": "studie", "type": "nominal", "title": "Studie"},
      {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Grupp"},
      {"field": "forandring", "type": "quantitative", "title": "Viktförändring (%)"}
    ]
  }
}

Figur: Medelförändring av vikt i huvudanalysen (treatment-policy) i sju studier. Studierna har olika population, längd och jämförelse och ska inte jämföras direkt sinsemellan.

Hur ska siffrorna läsas?

Medelvärdena döljer stor individuell variation. Andelen som når olika viktnedgångströsklar är kliniskt mer användbar:

Proportionerna i produktresumén beräknas med multipel imputation och är något lägre än i originalpubliceringarna (till exempel 86,4 procent mot 83,5 procent för minst 5 procents viktnedgång i STEP 1) [1, 4]. Slutsatsen är densamma: omkring 14-17 procent av patienterna utan diabetes når inte 5 procent efter ett år, ungefär en tredjedel når inte 10 procent, och hälften når inte 15 procent. Det finns ett betydande svarsspann, och 2,4 mg är ingen garanti för stor viktnedgång.

Praktiska tolkningar (egen sammanställning):

• Utan diabetes är 12-15 procents viktnedgång en rimlig förväntan vid 2,4 mg efter 1-2 år, motsvarande cirka 15 kg vid 105 kg utgångsvikt (STEP 1: -15,3 kg) [4]. Den placebosubtraherade effekten är 10-12 procentenheter.
• Vid typ 2-diabetes bör förväntan ligga närmare 9-10 procent (STEP 2) [5]. Produktresumén noterar relativt större effekt hos kvinnor, hos patienter utan typ 2-diabetes och hos dem med lägre utgångsvikt [1].
• Viktnedgången kommer tidigt och fortsätter upp till ungefär vecka 68, därefter platå; effekten bibehölls under fortsatt behandling i STEP 5 [1, 24]. I SELECT var viktnedgången -10,2 procent (placebo -1,5 procent) vid vecka 208 och midjeomkretsen -7,7 cm (placebo -1,3 cm) [27].
• Intensiv beteendeterapi tillför drygt 1 procentenhet i absolut viktnedgång i STEP 3 (16,0 mot 14,9 procent i STEP 1), men placebogruppen minskade också mer (5,7 mot 2,4 procent). Jämförelser mellan studier är osäkra [4, 22]. Se livsstilsbehandling vid obesitas.
• Midjeomkrets och blodtryck förbättras: i STEP 1 sjönk midjeomkretsen med 13,5 cm (skillnad mot placebo -9,4 cm) och systoliskt blodtryck med 6,2 mmHg (skillnad -5,1 mmHg) [1].
• Prediabetes: i STEP 1 hade 84,1 procent normaliserat glukosstatus vid behandlingens slut mot 47,8 procent på placebo [1].

Jämförelse med liraglutid och tirzepatid

I STEP 8 (öppen design, USA) gav semaglutid 2,4 mg 9,4 procentenheter större viktnedgång än liraglutid 3,0 mg; 37,4 procent mot 7,0 procent nådde minst 20 procent enligt produktresumén. Avbrott av alla skäl förekom hos 13,5 procent mot 27,6 procent, och gastrointestinala biverkningar var lika vanliga (84,1 mot 82,7 procent) [1, 21]. Studien är liten (126 respektive 127 deltagare i de aktiva armarna). Se monografi liraglutid.

I den öppna studien SURMOUNT-5 var viktförändringen efter 72 veckor -20,2 procent med tirzepatid (10 eller 15 mg, maximalt tolererad dos) och -13,7 procent med semaglutid (1,7 eller 2,4 mg), utan diabetes [28]. Studien är sponsrad av tillverkaren av tirzepatid, är öppen, och semaglutid 7,2 mg ingick inte. Vilket preparat som ska väljas diskuteras i val av GLP-1-läkemedel.

Ett systematiskt översiktsarbete av placebokontrollerade studier hos vuxna utan diabetes uppskattade viktnedgång mot placebo på upp till 17,8 procent för tirzepatid 15 mg efter 72 veckor, 13,9 procent för semaglutid 2,4 mg efter 68 veckor och 5,8 procent för liraglutid efter 26 veckor, med oftast gastrointestinala biverkningar; direkta jämförelser saknades i översikten [29]. Siffrorna avser olika uppföljningstider och är inte jämförbara utan förbehåll.

Högre dos: 7,2 mg (STEP UP)

I STEP UP (1 407 vuxna med BMI ≥ 30, utan diabetes, 72 veckor) var viktförändringen -18,7 procent med 7,2 mg, -15,6 procent med 2,4 mg och -3,9 procent med placebo. Skillnaden 7,2 mot 2,4 mg var -3,1 procentenheter (95 procent KI -4,7 till -1,6) [6]. Andelen som nådde minst 20 respektive 25 procent viktnedgång (observerad, i studieperioden) var 47,7 och 31,2 procent med 7,2 mg, 33,3 och 15,3 procent med 2,4 mg, och 2,9 och 0 procent med placebo [1]. Om alla hade stått kvar på behandling uppskattades viktnedgången till -20,7 procent (7,2 mg) mot -17,5 procent (2,4 mg) [1]. Vid typ 2-diabetes (STEP UP T2D) var effekten -13,2 mot -3,9 procent på placebo [1, 25].

Mervärdet av 7,2 mg är alltså cirka 3 procentenheter i medelvärde och förskjuter fördelningen mot de högsta svarsgraderna. Priset är fler biverkningar:

Dysestesin var mestadels lindrig till måttlig, 85 procent av händelserna gick över under fortsatt behandling, och 28 procent efter dosändring [1]. I produktresumén anges 21,6 procent med 7,2 mg mot 0,3 procent på placebo, och 2,1 procent mot 1,2 procent för 2,4 mg i fas 3a-studierna [1]. Skillnader mellan publikationen och produktresumén i antal speglar olika analysmängder. Behandlingsmålet är avgörande: 7,2 mg är en möjlighet vid otillräcklig effekt av 2,4 mg hos patienter med BMI ≥ 30 kg/m², inte ett standardsteg. Se uppföljning av GLP-1-behandling och otillräcklig effekt.

Peroral semaglutid vid obesitas

OASIS 4 (64 veckor) gav -13,6 procent mot -2,2 procent på placebo med tabletten 25 mg. Andelen som nådde minst 5, 10, 15 och 20 procent var 76,3, 59,8, 47,0 och 27,5 procent mot 30,5, 14,1, 5,4 och 3,0 procent [1]. Systoliskt blodtryck skilde sig inte signifikant från placebo (-1,4 mmHg, KI -4,6 till 1,8) [1]. Tabletten har ett krävande intagsschema (fasta, 120 mL vatten, 30 minuters väntan), vilket kan påverka följsamheten.

Effekt efter utsättning

I STEP 4 ökade vikten stadigt hos dem som bytte till placebo vid vecka 20: +6,9 procent, medan de som fortsatte fortsatte att minska (-7,9 procent) [23]. Förlängningen av STEP 1 följde 327 deltagare ett år efter utsättning av semaglutid och livsstilsintervention. De återfick 11,6 procentenheter av en tidigare viktnedgång på 17,3 procent, vilket gav kvarstående nettoviktnedgång på 5,6 procent från baslinjen; kardiometabola förbättringar gick i regel mot utgångsvärdena [7]. Fynden stöder att obesitas är en kronisk sjukdom som behöver långtidsbehandling, vilket också är WHO:s utgångspunkt [19]. Se viktåtergång och underhållsbehandling vid obesitas.

Kroppssammansättning

Produktresumén redovisar en DXA-delstudie i STEP 1 (n = 140): fettmassan minskade mer än den magra kroppsmassan, och visceralt fett minskade. En MRI-delstudie i STEP UP (n = 55) visade samma mönster för både 2,4 och 7,2 mg [1]. En nätverksmetaanalys av 22 randomiserade studier uppskattade att förlust av magermassa utgör cirka 25 procent av den totala viktnedgången med GLP-1-receptoragonister; relativ magermassa (procent av utgångsvärdet) var oförändrad. Semaglutid 2,4 mg och tirzepatid 15 mg var bland de effektivaste för fettmassa men också bland de minst skonsamma för magermassan [30]. I en MRI-sekundäranalys av STEP UP (49 på semaglutid, 6 på placebo) minskade lårets muskelvolym med 1,1 L (95 procent KI -2,3 till 0,1, p = 0,07) och muskelns fettinfiltration minskade, medan antalet uppresningar från stol på 30 sekunder var oförändrat; underlaget är litet [31].

Tolkning: förlust av magermassa följer med all stor viktnedgång och är inte unik för semaglutid, men andelen och den funktionella betydelsen är inte klarlagda, och inga randomiserade studier har visat att särskilda åtgärder förhindrar den vid semaglutidbehandling. Proteinintag och styrketräning är rimliga åtgärder i praxis, särskilt hos äldre och sköra, men är expertbedömning och inte en belagd rekommendation i de källor som granskats. EASL-EASD-EASO nämner dock nutritions- och sarkopeniskattning under semaglutidbehandling vid MASH [20]. Se malnutrition hos vuxna.

Kardiovaskulär nytta: SELECT

SELECT randomiserade 17 604 patienter från 45 års ålder med etablerad hjärt-kärlsjukdom, BMI minst 27 kg/m² och utan diabetes till semaglutid 2,4 mg (n = 8 803) eller placebo (n = 8 801). Medelålder var 61,6 år, 27,7 procent var kvinnor, medel-BMI 33,3 kg/m². Medelexponering var 34,2 månader och medeluppföljning 39,8 månader [1, 8].

Tolkning:

• Absolut riskskillnad för det primära utfallet var 1,5 procentenheter. Det motsvarar NNT på cirka 67 under en genomsnittlig uppföljning på 3,3 år (egen beräkning från siffrorna ovan). Siffran gäller en högriskpopulation med manifest hjärt-kärlsjukdom.
• Effekten drevs av hjärtinfarkt; stroke och kardiovaskulär död ensam nådde inte statistisk signifikans. Sekundära utfall omfattas inte av multiplicitetskontroll i produktresumén [1].
• Minskningen av MACE påverkades enligt produktresumén inte av ålder, kön, etnicitet, BMI vid start eller njurfunktion [1]. Mekanismen är sannolikt multifaktoriell och bara delvis kopplad till vikten [1].
• Biverkningar som ledde till permanent avbrott förekom hos 16,6 procent mot 8,2 procent [8], samtidigt som allvarliga biverkningar var färre med semaglutid i alla BMI-klasser [27]. Avbrott ökade ju lägre BMI var [27].
• Populationen saknar diabetes. För patienter med typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom finns separat evidens för lägre doser (SUSTAIN 6, HR 0,74 [0,58-0,95] för Ozempic 0,5 och 1 mg) [1].

För patienter med etablerad hjärt-kärlsjukdom och BMI minst 27 kg/m² är SELECT det starkaste argumentet för semaglutid framför andra viktminskande läkemedel; hårda kardiovaskulära utfall för övriga preparat har inte granskats i den här artikeln. Primärprevention hos personer utan manifest sjukdom är inte undersökt. Se obesitasrelaterad komorbiditet och kardiovaskulär risk och makrovaskulära komplikationer och kardiovaskulär prevention vid diabetes.

Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion: STEP-HFpEF

STEP-HFpEF (529 patienter utan diabetes) och STEP-HFpEF DM (616 patienter med typ 2-diabetes) randomiserade patienter med hjärtsvikt, LVEF minst 45 procent, BMI minst 30 kg/m² och symtom i NYHA II-IV till semaglutid 2,4 mg eller placebo i 52 veckor. Medelåldern var 68 år, medel-LVEF 56-57 procent [1, 9, 10].

I den förspecificerade sammanslagna analysen var skillnaden i KCCQ-CSS 7,5 poäng (KI 5,3-9,8) och i vikt -8,4 procent [32]. Primära utfall är symtom och funktion, inte hårda händelser. I en post hoc-analys av fyra studier (SELECT, FLOW, STEP-HFpEF och STEP-HFpEF DM) hos 3 743 patienter med HFpEF var HR för kardiovaskulär död eller försämring av hjärtsvikt 0,69 (0,53-0,89) och för försämring av hjärtsvikt 0,59 (0,41-0,82), medan kardiovaskulär död ensam inte skilde sig [33]. Eftersom FLOW använde 1,0 mg och de övriga 2,4 mg är resultatet en samlad skattning. Metoden är post hoc och bör ses som hypotesgenererande. I praktiken tillkommer semaglutid till, inte i stället för, SGLT2-hämmare och övrig hjärtsviktsbehandling; i STEP-HFpEF DM stod 32,8 procent på SGLT2-hämmare [1]. Se hjärtsvikt och farmakologisk behandling vid hjärtsvikt.

Njure: FLOW (typ 2-diabetes)

FLOW inkluderade 3 533 patienter med typ 2-diabetes och kronisk njursjukdom (eGFR 50-75 mL/min/1,73 m² med UACR över 300 mg/g, eller eGFR 25 till under 50 med UACR över 100 mg/g) och randomiserade till semaglutid 1 mg (Ozempic-dos) eller placebo. Studien stoppades i förtid för effekt vid medianuppföljning 3,4 år [2, 14].

Viktiga begränsningar för den här artikelns ämne: FLOW gjordes på 1 mg (inte Wegovy-dosen), vid typ 2-diabetes, med medel-BMI 32,0 kg/m² [2]. Det är inte en obesitasstudie, och utfallen kan inte direkt översättas till personer med obesitas utan diabetes. Wegovys produktresumé rekommenderar inte användning vid eGFR under 30, medan Ozempic kan ges utan dosjustering även vid svår njursvikt; FLOW inkluderade patienter ned till eGFR 25 [1, 2]. Vid kombinerad typ 2-diabetes, njursjukdom och obesitas är Ozempic-spåret därför ofta det mest dokumenterade. Se kronisk njursjukdom, diabetesnefropati och eGFR-kalkylatorn CKD-EPI 2021.

Knäartros: STEP 9

STEP 9 (407 deltagare, BMI ≥ 30, måttlig knäartros med minst måttlig smärta, 68 veckor) jämförde semaglutid 2,4 mg med placebo, båda med råd om kost och fysisk aktivitet [11].

Smärtförbättringen uppnåddes utan ökad användning av smärtstillande [1]. Studien visar symtomlindring, inte strukturell effekt på brosket, och uppföljningen är 68 veckor. Se knäledsartros: diagnostik och behandling.

MASH: ESSENCE och Kayshild

I ESSENCE (240 veckor, 1 197 patienter med biopsiverifierad MASH och fibros F2-F3, 2:1) rapporterades en planerad interimsanalys vid vecka 72 på de första 800 patienterna (534 semaglutid 2,4 mg, 266 placebo) [12]:

Populationen hade medel-BMI 34,6 kg/m², 55,9 procent hade typ 2-diabetes och 68,8 procent fibros F3. Transient elastografi sjönk 31,1 procent mot 13,5 procent, ALAT 52,1 procent mot 22,2 procent [13]. Utfallen är histologiska surrogat efter 72 veckor, och resultat på levervårdens hårda utfall (cirros, levertransplantation, leverrelaterad död) är ännu inte rapporterade; de ingår i studiens fortsättning [12, 20].

Semaglutid 2,4 mg (Kayshild) har villkorat EU-godkännande för icke-cirrotisk MASH med fibros F2-F3, i samband med kost och motion. Dosen och upptrappningen är desamma som för Wegovy [13]. Wegovys produktresumé anger att patienter med måttlig eller svår leversvikt och MASH inte studerats. EASL-EASD-EASO rekommenderar farmakoterapi vid icke-cirrotisk MASH med fibros F2-F3 (bedömd med icke-invasiva test eller biopsi), där semaglutid kan föredras vid obesitas, typ 2-diabetes eller hjärt-kärlsjukdom, medan resmetirom kan prioriteras hos dem utan obesitas. Vid MASH-cirros ska inget av läkemedlen användas som MASH-riktad behandling förrän leverrelaterad nytta visats [20]. Kalkylatorn FIB-4 ingår i utredningen av fibros, och diagnostik och behandling i övrigt beskrivs i MASLD och MASH. Se även metabola syndromet, leverparametrar och levercirros.

Typ 2-diabetes och Wegovy

Hos vuxna med obesitas och typ 2-diabetes gav Wegovy i STEP 2 en minskning av HbA1c med 1,6 procentenheter (17,5 mmol/mol) mot 0,4 på placebo (skillnad -1,2) [1]. I STEP UP T2D var HbA1c-skillnaden -1,5 procentenheter med 7,2 mg [25]. Kliniskt viktiga punkter:

• Wegovy ersätter inte insulin och bör inte kombineras med annan GLP-1-receptoragonist [1].
• Klinisk hypoglykemi i STEP 2: 6,2 procent mot 2,5 procent, högre vid samtidig sulfonureid. Sänk sulfonureid eller insulin vid start [1].
• Hos patienter med diabetesretinopati sågs ökad risk för retinopatikomplikationer (3,0 mot 1,8 procent i en 2-årsstudie med Ozempic, särskilt hos insulinbehandlade med känd retinopati), troligen delvis genom snabb glukosförbättring. Följ upp och behandla enligt riktlinjer [1].
• Hos patienter med typ 2-diabetes och obesitas kan Ozempic respektive Wegovy väljas utifrån dominerande mål (glykemisk kontroll och hård utfallsdata mot maximal viktnedgång). Se typ 2-diabetes: andra linjens läkemedelsbehandling, läkemedelsbehandling vid diabetes och monografin för metformin. Semaglutid ändrade inte metformins exponering i interaktionsstudien [1].

Biverkningar och säkerhet

Frekvenser

Frekvenserna i produktresumén bygger på STEP 1-4 (2 650 vuxna exponerade, 68 veckor) [1].

Frekvensklasser enligt produktresumén: mycket vanliga är huvudvärk, kräkningar, diarré, förstoppning, illamående, buksmärta och trötthet; vanliga är yrsel, smakförändring, gastrit, reflux, dyspepsi, gaser, kolelitiasis, håravfall och injektionsställereaktioner (samt hypoglykemi och retinopati vid typ 2-diabetes); mindre vanliga är hypotoni, ortostatisk hypotoni, ökad hjärtfrekvens, akut pankreatit, fördröjd ventrikeltömning och förhöjt amylas och lipas; sällsynta är anafylaxi och angioödem. Ileus och NAION har frekvensen okänd [1].

I STEP 1 var andelen som avbröt på grund av gastrointestinala händelser 4,5 procent mot 0,8 procent [4]. De gastrointestinala biverkningarna är dosberoende, mest uttalade under upptrappning, och tolereras bäst med långsam upptrappning och rimliga måltider. Förebyggande och handläggning beskrivs i illamående, kräkningar, förstoppning och diarré vid GLP-1-behandling. Dehydrering vid kräkningar och diarré kan ge försämrad njurfunktion [1]; se akut njurskada.

Varningar

• Pankreatit: avbryt vid misstanke, starta inte om vid konstaterad pankreatit. Enzymstegring utan symtom förutsäger inte pankreatit [1]. Se akut och kronisk pankreatit.
• Gallsten och kolecystit: riskökning följer viktnedgång. Se gallsten.
• NAION (non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy): epidemiologiska studier vid typ 2-diabetes talar för ungefär dubbel relativ risk, motsvarande cirka ett extra fall per 10 000 patientår. Plötslig synförlust leder till ögonundersökning, och vid bekräftad NAION avbryts semaglutid [1].
• Aspiration vid anestesi eller djup sedering: rester i magsäcken på grund av fördröjd tömning. Produktresumén ber om att beakta detta före ingrepp men anger ingen utsättningstid [1]. Svensk anestesiriktlinje (SFAI 2025) finner ingen evidens för nytta av utsättning eller särskilda fasterekommendationer och förordar individuell aspirationsriskbedömning, gärna med ultraljud av magsäcken [34]; multisällskapsvägledningen från 2024 och andra internationella dokument förordar fortsatt behandling med riskbaserade åtgärder som flytande kost under 24 timmar vid förhöjd risk, ultraljud och vid kvarvarande innehåll modifierad snabbinduktion eller uppskjutet ingrepp [35]. Patienten ska själv informera operations- eller endoskopienheten om pågående veckobehandling, och förskrivaren bör fråga om detta vid planering av ingrepp. Detaljer finns i GLP-1-läkemedel inför operation och sedering. Se även diabetes vid fasta och inför operation och diabetesgastropares.
• Diabetesretinopati och hypoglykemi vid typ 2-diabetes enligt ovan.
• Yrsel under upptrappning: försiktighet vid bilkörning [1].

Interaktioner

Fördröjd ventrikeltömning kan påverka upptaget av läkemedel som kräver snabbt upptag, men inga kliniskt relevanta effekter på tömningshastighet sågs med 2,4 mg [1].

Särskilda situationer

• Graviditet och amning: avbryt vid planerad graviditet, senast 2 månader före; amning avråds [1]. Överväg preventivmedelsrådgivning före start hos kvinnor i fertil ålder; se GLP-1-läkemedel vid graviditet, preventivmedel och fertilitet.
• Äldre: ingen dosjustering, men begränsad erfarenhet över 85 år. Observera risken för överdriven viktnedgång och förlust av muskelmassa hos sköra [1, 30].
• Efter obesitaskirurgi: studerades inte i de granskade pivotala studierna; se obesitaskirurgi: metoder och indikationer. Läkemedelsbehandling ska inte fördröja kirurgisk bedömning när indikation finns.
• Obstruktiv sömnapné: ingår som samsjuklighet i indikationen. Se obstruktiv sömnapné.
• Laboratoriemonitorering: ingen särskild rutinmonitorering krävs enligt produktresumén. Utgångsstatus, HbA1c, lipider, leverstatus och njurfunktion beskrivs i laboratorieutredning och screening vid obesitas.

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Långtidsbehandling och utsättning: de flesta studierna är 1-2 år (STEP 5 två år, SELECT upp till fyra år). Vad som händer vid mycket långvarig användning, och hur utsättning bäst görs, är osäkert. Efter utsättning återfås en stor del av vikten [7]. WHO bedömer långtidsdata om effekt, säkerhet, underhåll och utsättning som begränsade [19].
• Jämförbarhet mellan studier: olika populationer, analysprinciper (estimand) och analysmetoder gör att siffrorna i tabellerna inte ska jämföras rakt av. Vissa siffror skiljer sig mellan publikation och produktresumé (andel som når 5 procent, dysestesi i STEP UP).
• Tirzepatid mot semaglutid: SURMOUNT-5 är öppen och industrifinansierad; semaglutid 7,2 mg ingår inte [28].
• Magermassa: funktionell betydelse oklar [30, 31].
• Hjärtsviktsutfall: STEP-HFpEF har symtom, inte hårda händelser, som primärt utfall; händelsedata kommer från post hoc-poolning [33].
• MASH: histologiska surrogat, väntar på kliniska utfall; villkorat godkännande [13, 20].
• Sponsor: STEP, SELECT, FLOW, STEP-HFpEF, STEP 9, ESSENCE, STEP UP och OASIS 4 finansierades av tillverkaren [4, 6, 8, 11, 12, 14, 26].

Svensk tillgänglighet och subvention

• Wegovy (FlexTouch-penna) saluförs i Sverige, och TLV:s utredning anger att förskrivningen utanför förmånen uppgick till cirka 675 miljoner kronor under 2025 [15].
• TLV avslog 2026-02-19 ansökan om subvention (diarienummer 4541/2024). Bolaget hade begränsat ansökan till vuxna med BMI ≥ 35 kg/m² och minst tre viktrelaterade samsjukligheter, eller BMI ≥ 40 kg/m² och minst två, samt ungdomar 12-18 år med BMI ≥ 35 kg/m². För de vuxna fann TLV inga särskilda skäl till förmånsbegränsning, främst på grund av betydande risk för subventionsglidning (hela det godkända användningsområdet uppskattades omfatta cirka 1,6 miljoner personer, och cirka 450 000 hade BMI ≥ 35 kg/m²). För ungdomar bedömdes kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (cirka 761 500 kronor i företagets grundscenario) inte vara rimlig i förhållande till nyttan [15].
• Bolaget överklagade avslaget men har enligt uppgift från TLV därefter dragit tillbaka hela överklagandet och lämnat in en ny subventionsansökan. En separat förnyad ansökan för barn och ungdomar avvisades av TLV i juli 2026. Uppgifterna ingår inte i beslutet [15] och ärendet pågår, så aktuell status kontrolleras hos TLV.
• Patienten betalar således hela kostnaden, och regionerna kan ha egna rekommendationer. Tillgänglighet, pris och subvention ändras ofta; kontrollera aktuell status hos TLV, Läkemedelsverket och regionens läkemedelskommitté. Om enskilda pennstyrkor, 7,2 mg-pennan eller Wegovy-tabletter finns på den svenska marknaden har inte kunnat verifieras.
• Socialstyrelsen har meddelat att riktlinjerna uppdateras om något ytterligare obesitasläkemedel kommer in i förmånen [16].

Praktisk sammanfattning för förskrivaren

1. Kontrollera BMI och samsjuklighet mot produktresumén, och uteslut graviditet, svår njursvikt, svår gastropares, NYHA IV och instabil retinopati.
2. Starta alltid med 0,25 mg veckovis och trappa upp var fjärde vecka; skjut upp eller gå tillbaka ett steg vid uttalade gastrointestinala symtom.
3. Informera om förväntad effekt: ungefär 15 procent utan diabetes och 10 procent vid typ 2-diabetes efter 1-1,5 år, med stor individuell variation; viktåterfall vid utsättning.
4. Vid etablerad hjärt-kärlsjukdom, HFpEF med obesitas eller knäartros finns randomiserade data som stöder valet; vid MASH F2-F3 finns Kayshild; vid typ 2-diabetes och njursjukdom är FLOW (Ozempic 1 mg) underlaget.
5. Vid otillräcklig effekt av 2,4 mg och BMI ≥ 30: överväg 7,2 mg eller byte; se titrering och dosjustering och uppföljning.
6. Dela ut patientinstruktionen för veckopenna och informera om pankreatit-, gallsten- och uttorkningssymtom samt plötslig synförlust.

Källor

1. Novo Nordisk A/S. Wegovy (semaglutid), injektionsvätska i förfylld penna eller spruta samt tabletter. Produktresumé (EMA), förnyat godkännande 2026-09-21.
2. Novo Nordisk A/S. Ozempic (semaglutid), injektionsvätska i förfylld penna. Produktresumé (EMA).
3. Novo Nordisk A/S. Rybelsus (semaglutid), tabletter. Produktresumé (EMA), förnyat godkännande 2024-11-22.
4. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S m.fl. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med 2021. PMID: 33567185
5. Davies M, Færch L, Jeppesen OK m.fl. Semaglutide 2.4 mg once a week in adults with overweight or obesity, and type 2 diabetes (STEP 2): a randomised, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2021. PMID: 33667417
6. Wharton S, Freitas P, Hjelmesæth J m.fl. Once-weekly semaglutide 7.2 mg in adults with obesity (STEP UP): a randomised, controlled, phase 3b trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 40961952
7. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M m.fl. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab 2022. PMID: 35441470
8. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM m.fl. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med 2023. PMID: 37952131
9. Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA m.fl. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med 2023. PMID: 37622681
10. Kosiborod MN, Petrie MC, Borlaug BA m.fl. Semaglutide in Patients with Obesity-Related Heart Failure and Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2024. PMID: 38587233
11. Bliddal H, Bays H, Czernichow S m.fl. Once-Weekly Semaglutide in Persons with Obesity and Knee Osteoarthritis. N Engl J Med 2024. PMID: 39476339
12. Sanyal AJ, Newsome PN, Kliers I m.fl. Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis. N Engl J Med 2025. PMID: 40305708
13. Novo Nordisk A/S. Kayshild (semaglutid), injektionsvätska i förfylld penna. Produktresumé (EMA), villkorat godkännande 2026.
14. Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P m.fl. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2024. PMID: 38785209
15. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Beslut om Wegovy, injektionsvätska i förfylld injektionspenna, diarienummer 4541/2024. 2026-02-19.
16. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid obesitas: prioriteringsstöd till beslutsfattare och chefer. 2023.
17. National Institute for Health and Care Excellence. Semaglutide for managing overweight and obesity. Technology appraisal guidance TA875. 2023.
18. Weghuber D, Barrett T, Barrientos-Pérez M m.fl. Once-Weekly Semaglutide in Adolescents with Obesity. N Engl J Med 2022. PMID: 36322838
19. World Health Organization. WHO guideline on the use of glucagon-like peptide-1 (GLP-1) therapies for the treatment of obesity in adults. 2025.
20. European Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of Diabetes, European Association for the Study of Obesity. EASL-EASD-EASO guidance on the use of resmetirom and semaglutide as MASH-targeted therapy. J Hepatol 2026. PMID: 42805503
21. Rubino DM, Greenway FL, Khalid U m.fl. Effect of Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Daily Liraglutide on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity Without Diabetes: The STEP 8 Randomized Clinical Trial. JAMA 2022. PMID: 35015037
22. Wadden TA, Bailey TS, Billings LK m.fl. Effect of Subcutaneous Semaglutide vs Placebo as an Adjunct to Intensive Behavioral Therapy on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 3 Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 33625476
23. Rubino D, Abrahamsson N, Davies M m.fl. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 33755728
24. Garvey WT, Batterham RL, Bhatta M m.fl. Two-year effects of semaglutide in adults with overweight or obesity: the STEP 5 trial. Nat Med 2022. PMID: 36216945
25. Lingvay I, Bergenheim SJ, Buse JB m.fl. Once-weekly semaglutide 7.2 mg in adults with obesity and type 2 diabetes (STEP UP T2D): a randomised, controlled, phase 3b trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 40961953
26. Wharton S, Lingvay I, Bogdanski P m.fl. Oral Semaglutide at a Dose of 25 mg in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med 2025. PMID: 40934115
27. Ryan DH, Lingvay I, Deanfield J m.fl. Long-term weight loss effects of semaglutide in obesity without diabetes in the SELECT trial. Nat Med 2024. PMID: 38740993
28. Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW m.fl. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. N Engl J Med 2025. PMID: 40353578
29. Moiz A, Filion KB, Toutounchi H m.fl. Efficacy and Safety of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists for Weight Loss Among Adults Without Diabetes: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Ann Intern Med 2025. PMID: 39761578
30. Karakasis P, Patoulias D, Fragakis N m.fl. Effect of glucagon-like peptide-1 receptor agonists and co-agonists on body composition: Systematic review and network meta-analysis. Metabolism 2025. PMID: 39719170
31. Hjelmesæth J, Bhat S, Garvey WT m.fl. Effect of Semaglutide on Thigh Skeletal Muscle Volume, Fat Infiltration and Physical Function in People With Obesity: Secondary Analysis of STEP UP. Diabetes Obes Metab 2026. PMID: 42764399
32. Butler J, Shah SJ, Petrie MC m.fl. Semaglutide versus placebo in people with obesity-related heart failure with preserved ejection fraction: a pooled analysis of the STEP-HFpEF and STEP-HFpEF DM randomised trials. Lancet 2024. PMID: 38599221
33. Kosiborod MN, Deanfield J, Pratley R m.fl. Semaglutide versus placebo in patients with heart failure and mildly reduced or preserved ejection fraction: a pooled analysis of the SELECT, FLOW, STEP-HFpEF, and STEP-HFpEF DM randomised trials. Lancet 2024. PMID: 39222642
34. Andersson H, Frykholm P, Walldén J. Preoperativ fasta för vuxna och barn. Nationell riktlinje, Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAne 2023, reviderad 2025, antagen av SFAI:s styrelse 2025-11-04).
35. Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A m.fl. Multi-society clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Surgical Endoscopy 2025. PMID: 39370500