Uppstart av GLP-1-behandling vid obesitas: patienturval, samtal och förberedelser

Sammanfattning

Uppstart av GLP-1-baserad behandling (semaglutid, tirzepatid, liraglutid) är ett beslut om långvarig behandling av en kronisk sjukdom. Förberedelsen avgör om behandlingen blir säker, tolererbar och möjlig att utvärdera.

• Indikation. Produktresuméerna anger BMI 30 kg/m² eller mer, eller 27-29,9 med minst en viktrelaterad sjukdom [1, 2, 3]. Det svenska kunskapsstödet är snävare: riktad behandling vid BMI 35 eller mer, eller 30-35 med följdsjukdom [4]. Det brittiska National Institute for Health and Care Excellence (NICE) kräver BMI 35 eller mer plus följdsjukdom för tirzepatid [5].
• Anamnes som ändrar beslutet. Pankreatit och aktiv gallstenssjukdom (kontraindikationer enligt kunskapsstödet [4]; försiktighet vid tidigare pankreatit enligt produktresuméerna [1, 2, 3]), svår gastropares, graviditet eller graviditetsplanering, medullär tyreoideacancer (MTC) eller multipel endokrin neoplasi typ 2 (MEN 2), svår aktiv ätstörning och instabil diabetesretinopati [1, 2, 3, 6]. Wegovy och Saxenda rekommenderas dessutom inte tillsammans med andra viktreducerande läkemedel, och Wegovy inte vid typ 1-diabetes [1, 3].
• Baslinje. Vikt, midjemått, blodtryck, puls, HbA1c, lipider, lever- och njurstatus samt läkemedelsgenomgång: insulin, sulfonureider och warfarin kräver planering.
• Förväntningar. Medelviktminskning cirka 15 procent med semaglutid 2,4 mg (68 veckor), 15-21 procent med tirzepatid (72 veckor) och 8 procent med liraglutid [4, 7, 8]. Efter utsättning återtas hälften till två tredjedelar inom ett år [6, 9]. Gastrointestinala biverkningar är mycket vanliga under upptrappningen.
• Utvärdering. Månadsvis de första tre månaderna, därefter kvartalsvis [6]. Stoppregler skiljer sig: liraglutid avslutas efter 12 veckor på 3,0 mg om viktminskningen är under 5 procent [3], NICE anger beslutspunkt efter 6 månader [5], kunskapsstödet utvärdering efter 12-16 veckor [4] (Region Kalmar förtydligar att tiden räknas från uppnådd underhållsdos [27]).

Aptitreglerande obesitasläkemedel ingår inte i läkemedelsförmånen och bekostas av patienten [10, 11]; tillgänglighet och subvention ändras ofta och kontrolleras hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) och Läkemedelsverket. Fortsättning: val av preparat, titrering och uppföljning.

Utgångspunkt: behandling av en kronisk sjukdom

Obesitas är en kronisk, recidiverande sjukdom, och läkemedelsbehandlingen ges som tillägg till levnadsvanebehandling [4, 10]. Det påverkar uppstarten på tre sätt. Behandlingen har ingen planerad sluttid, så kostnad, tillgång och långsiktig tolerans måste diskuteras redan vid första besöket. Beslutet om att börja bör bygga på samma typ av bedömning som för andra kroniska läkemedel (risk, nytta, alternativ, patientens preferenser). Och patienten ska veta att effekten kräver fortsatt behandling, eftersom en stor del av viktnedgången återkommer efter utsättning [9, 12].

Uppstarten kan delas i åtta steg, som beskrivs i resten av avsnitten:

1. Bekräfta indikation och prioritering.
2. Genomför anamnes med fokus på kontraindikationer och försiktighetsfaktorer.
3. Ta upp graviditetsplaner, preventivmedel och amning.
4. Ta baslinjemått och provtagning.
5. Gå igenom läkemedel och planerade ingrepp.
6. Justera förväntningar och ge säkerhetsinformation.
7. Kom överens om mål, utvärderingstid och stoppkriterier.
8. Boka första uppföljning innan patienten lämnar rummet.

flowchart TD
A["Patient med obesitas<br>och önskemål om<br>läkemedelsbehandling"] --> B["BMI 30 eller mer,<br>eller 27-29,9 med<br>viktrelaterad sjukdom?"]
B -->|Nej| C["Ingen indikation<br>för läkemedel<br>levnadsvanestöd<br>och återbesök"]
B -->|Ja| P["Svenskt kunskapsstöd<br>BMI 35 eller mer,<br>eller 30-35 med<br>följdsjukdom?"]
P -->|Nej| Q["Avvikelse från svenskt<br>kunskapsstöd<br>dokumentera skälet"]
P -->|Ja| D["Graviditet eller<br>planerad graviditet<br>inom månader?"]
Q --> D
D -->|Ja| E["Starta inte<br>planera tidpunkt och<br>preventivmedel"]
D -->|Nej| R["Pågående amning?"]
R -->|Ja| S["Wegovy och Saxenda<br>ska inte användas<br>Mounjaro kan övervägas"]
R -->|Nej| F["Tidigare pankreatit,<br>aktiv gallstenssjukdom<br>eller svår gastropares?"]
S --> F
F -->|Ja| G["Avstå eller bedöm<br>individuellt med<br>specialist"]
F -->|Nej| H["Personlig eller<br>släktanamnes på<br>MTC eller MEN 2?"]
H -->|Ja| I["Avstå enligt American<br>Diabetes Association<br>ADA och svenskt<br>kunskapsstöd"]
H -->|Nej| J["Svår aktiv ätstörning,<br>pågående suicidalitet<br>eller akut<br>psykisk sjukdom?"]
J -->|Ja| K["Behandla först<br>samverka med psykiatri<br>eller ätstörningsvård"]
J -->|Nej| L["Typ 2-diabetes, insulin,<br>sulfonureid, warfarin<br>eller planerat ingrepp?"]
L -->|Ja| M["Planera dosjustering<br>ögonstatus, INR<br>och ingreppsrutin"]
L -->|Nej| N["Baslinjemått<br>samtal om förväntningar<br>mål och utvärderingstid"]
M --> N
N --> O["Starta och boka<br>första uppföljning"]

Figur: Beslutsgång före första dosen. Stegen sammanfattar produktresuméer, ADA 2026 och det svenska kunskapsstödet; gränsfall bedöms individuellt. Svenska prioriteringsgränser enligt kunskapsstödet är snävare än produktresuméernas indikation.

Indikation och patienturval

Fem olika trösklar

Källorna använder olika gränser, och i Sverige är det läkaren som väger dem mot varandra.

Skillnaden i tolkning är praktiskt viktig. Produktresuméns indikation är bred, medan det svenska kunskapsstödet avråder från läkemedel vid BMI under 35 utan följdsjukdom [4]. Patienter med BMI 27-29,9 och en följdsjukdom uppfyller alltså EU-indikationen men nås inte av de svenska rekommendationerna. Socialstyrelsens riktlinjer är i första hand ett stöd för prioritering mellan insatser [10], och produktresumén innehåller ingen BMI-spärr utöver indikationen. Ett rimligt förhållningssätt är att dokumentera skälet när man avviker åt endera hållet.

För semaglutid 2,4 mg finns dessutom NICE-rekommendation för kardiovaskulär riskreduktion vid BMI 27 kg/m² eller mer efter tidigare hjärtinfarkt, stroke eller symtomatisk perifer artärsjukdom, oavsett diabetes [13]. Grunden är SELECT, där 17 604 patienter med manifest hjärt-kärlsjukdom och BMI minst 27 men utan diabetes fick semaglutid 2,4 mg eller placebo; primärt utfall (kardiovaskulär död, icke-fatal hjärtinfarkt eller stroke) inträffade hos 6,5 respektive 8,0 procent (HR 0,80; 95 % KI 0,72-0,90) [14]. Vid manifest hjärt-kärlsjukdom är därför indikationen starkare än vid obesitas enbart. Se obesitasrelaterad komorbiditet och kardiovaskulär risk.

Diagnos som inte vilar enbart på BMI

Lancet-kommissionen om klinisk obesitas antar överskott av fettvävnad vid BMI över 40 utan ytterligare mått. Vid BMI 40 eller lägre bekräftas det med direkt fettmätning, minst ett antropometriskt mått utöver BMI (midjeomfång, midja-höftkvot eller midja-längdkvot) eller minst två antropometriska mått oavsett BMI. Kommissionen skiljer prekliniskt från kliniskt obesitas, där organfunktionen är påverkad [15]. NICE rekommenderar midja-längdkvot hos vuxna med BMI under 35: 0,5-0,59 innebär ökad och 0,6 eller mer hög central fetma [5]. NICE anger BMI 23-27,4 som övervikt och 27,5 eller mer som obesitas för personer med de etniska bakgrunder som anges i tabellen ovan [5]. BMI ska tolkas med försiktighet vid hög muskelmassa och hos personer över 65 år [5].

Praktiska verktyg: BMI, midja-höftkvot och Edmonton Obesity Staging System för att beskriva sjukdomsbörda. Utredningen beskrivs i utredning vid obesitas och definition och klassifikation.

Prioritering enligt det svenska kunskapsstödet

När resurserna är begränsade anger kunskapsstödet en ordning efter risk [4]:

Kunskapsstödet påpekar också att svår problematik kan behöva åtgärdas före obesitasbehandling (aktuell beroendeproblematik, akut behandlingskrävande psykisk sjukdom, djup livskris), medan välbehandlad psykisk sjukdom i stabilt skede inte är en kontraindikation men motiverar kontakt med ansvarig psykiatrisk enhet [4].

Läkemedelsbehandling ska inte fördröja bedömning för obesitaskirurgi när sådan är indicerad. NICE rekommenderar remiss för bariatrisk bedömning vid BMI 40 eller mer, eller 35-39,9 med betydande följdsjukdom, och expedierad bedömning vid BMI 35 eller mer med typ 2-diabetes diagnostiserad inom tio år [5].

Anamnes: vad som ändrar beslutet

Checklista

Egen sammanställning: röda och gula flaggor

Sammanställningen är expertbedömning med stöd i de ovan nämnda källorna och inte ett validerat riskinstrument.

Jämförelse av produktresuméernas varningar

Alla tre produktresuméer har överkänslighet som enda kontraindikation. Varningarna skiljer sig dock i detalj, och flera populationer anges uttryckligen som sådana där användning inte rekommenderas [1, 2, 3].

Wegovy-produktresumén anger dessutom att gastrointestinala händelser som kräkningar och diarré kan leda till uttorkning med försämrad njurfunktion, och att patienten bör få råd att förebygga vätskebrist [1].

Pankreatit och gallsten

Frekvensen bekräftad akut pankreatit i Wegovy-programmet var 0,2 procent med semaglutid mot under 0,1 procent med placebo, och 0,2 respektive 0,3 procent i SELECT [1]. ADA anger att läkemedlen inte ska påbörjas vid hög risk för pankreatit och avbrytas vid misstanke [6]. Det svenska kunskapsstödet anger pankreatit och aktiv gallstenssjukdom som kontraindikationer för injektionsbehandlingarna, medan produktresuméerna anger försiktighet vid tidigare pankreatit [1, 2, 3, 4]. Att avstå vid upprepade pankreatitskov är därför en tolkning av hur källorna ska vägas samman. Förhöjda pankreasenzymer ensamma förutsäger inte pankreatit [1, 2].

För gallvägar visade en metaanalys av 76 randomiserade studier (103 371 patienter) ökad risk för gallblåse- och gallvägssjukdom med GLP-1-receptoragonister (RR 1,37; 95 % KI 1,23-1,52), tydligast i studier med viktminskning som mål (RR 2,29; 95 % KI 1,64-3,18) [16]. Tirzepatidens produktresumé noterar samband mellan akuta gallblåsehändelser och mängden viktminskning [2]. Ingen av källorna rekommenderar rutinmässigt ultraljud av gallblåsan före behandling, och asymtomatiska gallstenar anges inte som kontraindikation i produktresuméerna. Symtomgenomgång och information om vilka symtom som ska föranleda kontakt är därför den praktiska åtgärden.

MTC och MEN 2

ADA anger att läkemedlen inte ska användas vid personlig eller släkthistoria på MTC eller MEN 2 [6]. Det svenska kunskapsstödet anger att semaglutid och liraglutid är kontraindicerade vid tidigare MTC och MEN 2, och att tirzepatid inte är studerat hos dessa patienter [4]. Produktresuméerna för Wegovy, Mounjaro och Saxenda har däremot överkänslighet som enda kontraindikation och nämner sköldkörtelfynd hos gnagare bara i den prekliniska delen [1, 2, 3]. Förhållandet bör kontrolleras mot aktuell FASS-text vid förskrivningstillfället. Oavsett kontraindikationens formella status är det god praxis att fråga uttryckligen om MTC och MEN 2 i släkten och att avstå vid positiv anamnes. Se MEN 2.

Ätstörning och ätbeteende

NICE påpekar att personer kan ha ätstörning vid alla vikter och att tidigare eller aktuell ätstörning och störda ätbeteenden ska vägas in i samtalet [5]. Det svenska kunskapsstödet listar screening för ätstörningssjukdom i anamnesen, med specifika frågor om hetsätningsstörning (kompensatoriskt beteende för att utesluta bulimia nervosa, måltidsordning, överätning), ätstörning tidigare i livet och nattligt ätande [4].

Evidensen om läkemedlens effekt vid ätstörning är tunn. En snabböversikt (25 studier) fann att få studier rapporterade ätstörningshändelser, att hetsätningsepisoder minskade vid liraglutid och semaglutid och att sug oftast förbättrades eller var oförändrat, men översikten betonar att data är begränsade och att ätbeteendet behöver bedömas systematiskt [17]. Liraglutid för obesitas som är sekundär till ätstörning är inte etablerat enligt produktresumén [3]. Expertbedömning (inte belagd i riktlinje): pågående svår ätstörning behandlas först i ätstörningsvård, och ätbeteendet följs aktivt hos patienter med hetsätning, eftersom kraftig aptitsänkning kan förstärka eller dölja restriktivt ätande.

Mående och suicidalitet

Produktresuméerna för Wegovy, Mounjaro och Saxenda innehåller ingen varning om depression eller suicidalitet [1, 2, 3]. En metaanalys av 80 randomiserade placebokontrollerade studier (107 860 patienter) fann ingen skillnad i allvarliga psykiatriska biverkningar (log RR -0,02; 95 % KI -0,20 till 0,17) eller depressiva symtom (g 0,02; 95 % KI -0,51 till 0,55), samt förbättringar i livskvalitet och i mått på kognitivt hämmat (restriktivt) och känslostyrt ätande [18]. Kunskapsstödet noterar att farhågor väckts hos den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) men att ett samband inte kunnat beläggas [4]. En fråga om mående före start och vid uppföljning är ändå motiverad, eftersom obesitas är förknippad med ökad risk för psykisk samsjuklighet som depression [4] och viktnedgång kan väcka starka känslor.

Diabetesretinopati

Hos patienter med typ 2-diabetes kan snabb förbättring av glukoskontrollen ge övergående försämring av retinopati. Wegovy rekommenderas inte vid okontrollerad eller potentiellt instabil retinopati, och patienter med retinopati ska följas noga [1]. I SUSTAIN-6 (3 297 patienter med typ 2-diabetes, 104 veckor) var retinopatikomplikationer vanligare med semaglutid 0,5-1,0 mg (HR 1,76; 95 % KI 1,11-2,78) [19]. ADA pekar ut äldre patienter och dem med minst 10 års diabetesduration som särskilt behöver övervakas [6]. Vid obesitas utan diabetes är frågan i praktiken ovidkommande.

Graviditet, amning och preventivmedel

Alla tre läkemedlen ska inte användas under graviditet [1, 2, 3]. Semaglutid ska sättas ut minst 2 månader och tirzepatid minst 1 månad före planerad graviditet, med hänvisning till lång halveringstid [1, 2]. Saxenda ska sättas ut vid önskemål om graviditet, utan angivet intervall [3]. Patienter i fertil ålder ska ha effektivt preventivmedel [4].

Produktresumén för Mounjaro anger att den minskning av exponeringen för orala preventivmedel som sågs efter en engångsdos inte bedöms kliniskt relevant och att ingen dosjustering behövs [2]. ADA och NICE rekommenderar däremot att användare av orala hormonella preventivmedel byter till icke-oral metod eller lägger till barriärmetod i 4 veckor efter start och efter varje dosökning av tirzepatid [5, 6]. Skillnaden är en genuin oenighet mellan källor. Det försiktiga rådet vid start är barriärmetod under upptrappningen. Ämnet utvecklas i GLP-1-läkemedel, graviditet, amning, preventivmedel och fertilitet och antikonception.

Planerade ingrepp

Produktresuméerna varnar för lungaspiration vid generell anestesi eller djup sedering på grund av kvarvarande ventrikelinnehåll [1, 2, 3]. Multisocietetsvägledningen (American Gastroenterological Association, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, American Society of Anesthesiologists m.fl.) rekommenderar individuell bedömning i stället för generellt uppehåll: ökad risk finns under upptrappningsfasen, vid höga doser, vid veckodosering, vid gastrointestinala symtom och vid annan orsak till fördröjd ventrikeltömning; behandlingen kan fortsätta hos patienter utan förhöjd risk; om uppehåll väljs föreslås dagens dos för dagliga preparat och en vecka för veckopreparat; förberedelser kan vara flytande kost i minst 24 timmar, gastrisk ultraljudsundersökning och snabbsekvensinduktion [20]. Dokumentet är vägledning och inte evidensbaserad riktlinje, och påpekar att uppehåll enbart på grund av obesitas kan vara uttryck för viktstigma [20]. Planerade ingrepp bör därför kartläggas före start, och patienten bör uppmanas att alltid uppge behandlingen inför operation eller endoskopi (expertbedömning).

Baslinje: mätning och provtagning

Ingen riktlinje föreskriver ett obligatoriskt provpaket före start av GLP-1-läkemedel; syftet med baslinjen är att fastställa utgångsläge, hitta sjukdom som kräver åtgärd och göra senare förändringar tolkningsbara. Vid remiss anger kunskapsstödet längd, vikt, blodtryck, midjeomfång, relevanta medicinska tillstånd, vikthistorik, provsvar, följdtillstånd, tidigare eller pågående substansbruk, psykiatriska diagnoser och läkemedelslista [4].

ADA rekommenderar att antropometri följs minst årligen och var tredje månad under aktiv behandling [6]. Sekundära orsaker till obesitas och läkemedelsorsaker bör ha övervägts, se sekundär obesitas.

Läkemedelsgenomgång vid start

Wegovy ska inte kombineras med andra GLP-1-receptoragonister, och kombination med andra viktreducerande läkemedel är inte studerad [1].

Förväntansjustering

Vad studierna visar

Tabellen redovisar viktförändring i de stora pivotala studierna. Populationerna skiljer sig, och studierna är inte direkta jämförelser.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Medelviktminskning i procent av utgångsvikt i SCALE, STEP 1 och SURMOUNT-1, aktiv behandling jämfört med placebo.",
  "width": "container",
  "height": 280,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "Liraglutid 3,0 mg (56 v)", "grupp": "Aktiv behandling", "procent": 8.0},
      {"studie": "Liraglutid 3,0 mg (56 v)", "grupp": "Placebo", "procent": 2.6},
      {"studie": "Semaglutid 2,4 mg (68 v)", "grupp": "Aktiv behandling", "procent": 14.9},
      {"studie": "Semaglutid 2,4 mg (68 v)", "grupp": "Placebo", "procent": 2.4},
      {"studie": "Tirzepatid 5 mg (72 v)", "grupp": "Aktiv behandling", "procent": 15.0},
      {"studie": "Tirzepatid 5 mg (72 v)", "grupp": "Placebo", "procent": 3.1},
      {"studie": "Tirzepatid 10 mg (72 v)", "grupp": "Aktiv behandling", "procent": 19.5},
      {"studie": "Tirzepatid 10 mg (72 v)", "grupp": "Placebo", "procent": 3.1},
      {"studie": "Tirzepatid 15 mg (72 v)", "grupp": "Aktiv behandling", "procent": 20.9},
      {"studie": "Tirzepatid 15 mg (72 v)", "grupp": "Placebo", "procent": 3.1}
    ]
  },
  "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
  "encoding": {
    "x": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": ["Liraglutid 3,0 mg (56 v)", "Semaglutid 2,4 mg (68 v)", "Tirzepatid 5 mg (72 v)", "Tirzepatid 10 mg (72 v)", "Tirzepatid 15 mg (72 v)"], "title": null, "axis": {"labelAngle": -30, "labelFontSize": 12, "labelLimit": 180}},
    "y": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Viktminskning (%)", "scale": {"domain": [0, 24]}, "axis": {"grid": false, "titleFontSize": 13}},
    "xOffset": {"field": "grupp", "type": "nominal"},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Aktiv behandling", "Placebo"], "range": ["#149e61", "#9aa5b1"]}, "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}},
    "tooltip": [
      {"field": "studie", "type": "nominal", "title": "Studie"},
      {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Grupp"},
      {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Viktminskning (%)"}
    ]
  }
}

Figur: Medelviktminskning i procent av utgångsvikten. SCALE-värdena (8,0 respektive 2,6 procent) är hämtade ur det svenska kunskapsstödet; originalartikeln redovisar kilogram. Populationer, studielängd och analysmetod skiljer sig mellan studierna [4, 7, 8, 21].

Vid typ 2-diabetes är effekten lägre. Det svenska kunskapsstödet anger 9,6 procent mot 3,4 procent med semaglutid 2,4 mg [4]. I SURMOUNT-2 (938 patienter med fetma och typ 2-diabetes, 72 veckor) var viktminskningen 12,8 procent med tirzepatid 10 mg, 14,7 procent med 15 mg och 3,2 procent med placebo, det vill säga 9,6 (95 % KI 8,1-11,1) respektive 11,6 procentenheter (95 % KI 10,1-13,0) mer än placebo [25]. Patienten med diabetes bör alltså förvänta sig en lägre viktminskning, vilket också NICE påpekar [5].

Siffrorna är medelvärden. Spridningen är stor, och en minoritet får liten eller ingen effekt. I STEP 1 nådde 86 procent minst 5 procent viktnedgång, vilket innebär att ungefär var sjunde patient inte gjorde det [7]. Resultaten kommer från studiepopulationer med studiestöd och representerar inte nödvändigtvis rutinsjukvården; utfall i svensk rutinsjukvård är inte belagda i de granskade källorna.

Effekten kräver fortsatt behandling

Efter utsättning av semaglutid 2,4 mg i STEP 1 (extension, 327 deltagare) hade 11,6 procentenheter av en viktminskning på 17,3 procent återtagits efter ett år, det vill säga ungefär två tredjedelar, och kardiometabola förbättringar återgick mot utgångsvärdet [9]. I SURMOUNT-4 minskade patienter som fortsatte tirzepatid ytterligare 5,5 procent under veckorna 36-88, medan de som bytte till placebo ökade 14,0 procent (skillnad 19,4 procentenheter; 95 % KI 17,7-21,2) [12]. En metaanalys av åtta randomiserade studier (2 372 deltagare) fann viktåtergång på 2,20 kg efter liraglutid och 9,69 kg efter semaglutid eller tirzepatid [22]. ADA sammanfattar att plötslig utsättning av semaglutid och tirzepatid ger återgång av hälften till två tredjedelar av viktnedgången inom ett år [6]. Det svenska kunskapsstödet anger att utsättning bör övervägas först efter längre viktstabilitet (cirka 2-5 år) och att läkemedel kan återinsättas vid viktrecidiv [4]. Strategier för underhåll beskrivs i viktåtergång och underhållsbehandling.

Biverkningar att förbereda patienten på

Gastrointestinala biverkningar dominerar och är dosberoende, tidsbegränsade för många men inte för alla.

De flesta händelser är lindriga till måttliga. Håravfall är vanligt (Wegovy, Mounjaro) och bör nämnas [1, 2]. En nätverksmetaanalys av 39 artiklar (33 354 deltagare utan diabetes) bekräftar att illamående, kräkning, diarré och förstoppning är de vanligaste biverkningarna [23]. I SELECT (patienter med manifest hjärt-kärlsjukdom) avbröt 16,6 procent behandlingen på grund av biverkningar mot 8,2 procent med placebo; frekvensen är högre än i STEP 1, men populationerna är inte jämförbara [7, 14].

Samtalet och bemötandet

Bemötande

NICE rekommenderar att man ber om lov innan man tar upp vikt eller mäter, tar hänsyn till att frågan kan ha väckts många gånger tidigare, använder icke-stigmatiserande språk, fokuserar på hälsa och välbefinnande snarare än på vikt enbart, och dokumenterar samtalet så att nästa vårdgivare känner till patientens synpunkter [5]. ADA rekommenderar personcentrerat, icke-dömande språk och integritet vid mätning [6]. En internationell konsensus om att motverka viktstigma konstaterar att stigma i vården leder till att personer söker vård mer sällan och får sämre vård [24]. Det svenska kunskapsstödet refererar en enkät där 80 procent av dem som lever med obesitas vill att frågan tas upp vid vårdbesök, och påpekar att vågens placering i väntrummet kan vara en källa till skam samt att utrustning (måttband, brits, stolar) ska vara anpassad [4].

Samtalets innehåll

Ett samtal om uppstart kan struktureras enligt nedanstående tabell.

Som patientinstruktion att dela ut finns att leva med GLP-1-behandling: mat, biverkningar och när du ska kontakta vården.

Matvanor och rörelse under behandling

ADA föreslår att gastrointestinala biverkningar mildras genom mindre måltider, att äta långsamt och sluta äta när man är mätt, och att undvika fet och skarp mat, samt att upptrappningen kan göras långsammare vid besvär [6]. Det svenska kunskapsstödet rekommenderar att kostens sammansättning följer Nordiska näringsrekommendationer, att vätskeintag och fiber justeras vid förstoppning och att patienter med så kraftig aptitdämpning att vätska, protein, fiber och mikronutrienter inte räcker utreds [4]. ADA betonar fysisk aktivitet och att övervaka proteinbrist och mikronutrientbrist [6]. Se levnadsvanebehandling vid obesitas.

Mål och utvärdering

Vad som ska bestämmas innan första dosen

• Primärt mål: viktförändring i procent av utgångsvikt, och minst ett icke-viktmål (HbA1c, blodtryck, sömnapné, rörlighet, smärta).
• Tidpunkt för första kliniska utvärdering av effekt.
• Vad som händer om målet inte nås: byte, dosjustering, tillägg av åtgärder eller utsättning.
• Hur och av vem uppföljningen sker (läkare, sjuksköterska, dietist, digitalt).
• Plan vid biverkningar och för vilka symtom som kräver kontakt.
• Kostnad och hur länge patienten räknar med att fortsätta.

ADA understryker att viktnedgång på 5-7 procent förbättrar glukoskontroll och kardiovaskulära riskfaktorer och att över 10 procent har mer sjukdomsmodifierande effekt [6].

Stoppregler och utvärderingstid i olika källor

Källorna avser olika preparat och sammanhang. Saxenda-regeln står i produktresumén, NICE formulerar beslutspunkter för fortsatt behandling och ADA:s tremånadersgräns är ett underlag för klinisk värdering. Kunskapsstödet och Region Kalmar anger en generell utvärdering efter 12-16 veckor respektive 12 veckor, men tidpunkten är inte entydig: eftersom upptrappning till underhållsdos tar 16 veckor med Wegovy och upp till 20 veckor med Mounjaro (5 mg efter 4 veckor, 15 mg efter 20 veckor), bör tiden läsas som räknad från uppnådd underhållsdos [4, 27]. Räknas den från start riskerar behandlingen att avslutas innan en effektiv dos nåtts. ADA betonar att optimal dos kan ligga under högsta godkända dos [6]. Utvärdering, otillräcklig effekt och byte beskrivs i uppföljning av GLP-1-behandling vid obesitas.

Praktiskt vid första dosen

Doser vid start

Detaljerad titrering och hantering av missade doser finns i titrering och dosjustering. Tabellen visar startschemat enligt produktresuméerna [1, 2, 3].

Veckodosdagen kan ändras om minst 3 dagar går mellan doserna [1, 2]. Wegovy-produktresumén anger att Wegovy-pennan ska tryckas mot huden tills den gula stapeln slutat röra sig, och att injektionen tar cirka 5-10 sekunder; injektion sker i buk, lår eller överarm och injektionsstället kan växlas [1]. Mounjaro injiceras i buk, lår eller överarm (bakre överarmen om annan person injicerar), injektionsställena ska roteras och bör vara olika från insulinets [2]. Patienten ska läsa bruksanvisningen i förpackningen för just sin penna. Wegovy finns enligt produktresumén även som tablett (25 mg dagligen); tillgängligheten av tablettformen i Sverige kontrolleras hos Läkemedelsverket [1].

Information till patienten om alarmsymtom

Se patientinstruktionen att leva med GLP-1-behandling.

Första uppföljningen

ADA rekommenderar utvärdering av effekt och säkerhet minst månadsvis de första tre månaderna och därefter minst kvartalsvis [6]. Det svenska kunskapsstödet rekommenderar regelbunden kontakt med läkare eller sjuksköterska under upptrappningen samt remiss till dietist [4]. Eftersom dosen höjs var fjärde vecka med Wegovy och Mounjaro är en kontakt före varje dosökning ett rimligt schema [1, 2]. Vid liraglutid ökar dosen veckovis, och en telefonkontakt efter den första veckan kan vara motiverad [3].

Vid den första uppföljningen kontrolleras:

• Vikt och midjemått, och patientens egen upplevelse av hunger och mättnad.
• Gastrointestinala biverkningar, förstoppning och vätskeintag. Hos patienter med kraftiga biverkningar kan dosökningen skjutas upp eller dosen sänkas till föregående steg [1, 3].
• Matintag och proteinintag.
• Blodtryck, puls och blodglukos vid diabetes samt eventuell dosreduktion av antidiabetika och antihypertensiva.
• Injektionsteknik och injektionsställen.
• Mående och ätbeteende.
• Alarmsymtom (pankreatit, gallsten, uttorkning, synförlust).
• Praktiska hinder: tillgång, kostnad, förvaring och dosdag.

Åtgärder vid otillräcklig effekt, dosplatåer och byte beskrivs i uppföljning av GLP-1-behandling och val av läkemedel. Specifika preparat finns i Wegovy (semaglutid) vid obesitas och Mounjaro (tirzepatid) vid obesitas.

Särskilda situationer

Typ 2-diabetes. Indikationen kan överlappa med diabetesbehandling; se första linjens och andra linjens läkemedelsbehandling. Dosminskning av insulin och sulfonureid bör planeras vid start (se ovan). Viktnedgången är lägre än vid obesitas utan diabetes [4, 5, 6]. Obesitasdosen och diabetesdosen av semaglutid ska inte betraktas som utbytbara, och Wegovy ersätter inte insulin [1].

Typ 1-diabetes. Wegovy rekommenderas inte vid typ 1-diabetes eftersom säkerhet och effekt inte är studerade [1]. ADA tillåter GLP-1-baserad behandling efter delat beslut, med extra försiktighet, detaljerad information om minskat insulinbehov och ketonövervakning [6]. Sådan behandling är ett avsteg från produktresumén och bör dokumenteras som det.

Äldre. Ingen dosjustering enligt ålder för Wegovy och Mounjaro, men begränsad erfarenhet från 85 år, ökad dehydreringsrisk hos äldre med tirzepatid och Saxenda ej rekommenderat från 75 år [1, 2, 3]. NICE påpekar att BMI ska tolkas med försiktighet från 65 år och att något högre BMI kan vara skyddande [5]. Muskelmassa och proteinintag bör beaktas [6].

Njursjukdom. Se tabellen över varningar. Dehydrering är den vanliga mekanismen för försämring [1, 2].

Barn och ungdomar. Wegovy är indicerat från 12 år vid obesitas och kroppsvikt över 60 kg. Saxenda har indikation från 12 år (kroppsvikt över 60 kg) och från 6 år (BMI minst 95:e percentilen, vikt minst 45 kg), med start av läkare med erfarenhet av barnobesitas. Mounjaro har inte fastställd säkerhet och effekt för viktbehandling under 18 år [1, 2, 3]. Saxenda ska avslutas och omvärderas hos barn och ungdomar om BMI eller BMI z-score inte minskat med minst 4 procent efter 12 veckor på 3,0 mg eller maximalt tolererad dos [3]; Wegovys motsvarande regel för ungdomar anges i tabellen över stoppregler. Se obesitas hos barn och ungdomar.

Svensk tillgänglighet och kostnad

Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2023 anger att inget av de aptitreglerande läkemedlen ingår i läkemedelsförmånen, att de bekostas av patienterna, att endast orlistat därför får en formell rekommendation (prioritet 4) och att läkare kan skriva ut samtliga godkända obesitasläkemedel [10]. Socialstyrelsen planerar att uppdatera riktlinjerna om fler läkemedel inkluderas i förmånen [10]. TLV:s beslut är daterat 19 februari 2026 (nyhet 23 februari): Wegovy subventioneras inte för obesitas hos vuxna och ingår inte i högkostnadsskyddet, med motiveringen att kostnaden riskerar att bli för hög eftersom subventionen inte kan riktas till dem med störst behov; även ansökan för ungdomar 12-18 år avslogs [11]. Företaget kan lämna in ny ansökan, och aktuell status kontrolleras hos TLV. Enligt Region Kalmars förskrivarstöd (april 2026) är varken Saxenda, Wegovy eller Mounjaro subventionerade vid obesitas; ingen av dem ingår alltså i förmånen vid obesitas utan diabetes. GLP-1-läkemedel med diabetesindikation (Victoza, Ozempic, Trulicity) ska inte skrivas ut för viktnedgång till patienter utan diabetes [27]. Kunskapsstödet säger att subventionerade läkemedel rekommenderas i första hand [4], vilket i praktiken innebär orlistat.

Tillgänglighet, pris och subvention ändras ofta, och aktuell status för respektive preparat kontrolleras hos TLV och Läkemedelsverket. Kostnaden är en klinisk faktor: en patient som inte kan fortsätta av ekonomiska skäl löper stor risk för viktåterfall, och det bör diskuteras innan start.

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• BMI-gränser. EU-indikation (30, eller 27 med följdsjukdom), svenskt kunskapsstöd (35, eller 30-35 med följdsjukdom) och NICE (35 med följdsjukdom) skiljer sig. Skillnaden speglar delvis att riktlinjerna är resursprioriterande [4, 5, 10].
• MTC och MEN 2 som kontraindikation. ADA och det svenska kunskapsstödet anger kontraindikation, medan produktresuméerna för Wegovy, Mounjaro och Saxenda anger överkänslighet som enda kontraindikation [1, 2, 3, 4, 6].
• Orala preventivmedel och tirzepatid. EU-produktresumé: ingen dosjustering; ADA och NICE: barriärmetod eller icke-oral metod i 4 veckor efter start och dosökning [2, 5, 6].
• Psykiatrisk säkerhet. Randomiserade data är lugnande, men studierna är inte utformade för att utesluta sällsynta händelser hos personer med pågående psykiatrisk sjukdom [18].
• Ätstörningar. Få studier; effekt och risk vid hetsätningsstörning och restriktiv ätstörning är ofullständigt kända [17].
• Rutinmässigt ultraljud av gallblåsan före start. Varken riktlinjer eller produktresuméer innehåller någon rekommendation för eller emot.
• Stoppkriterier. Källorna skiljer sig åt (12 veckor, 3 månader, 6 månader, 12-16 veckor, de senare räknade från uppnådd underhållsdos), och för Wegovy och Mounjaro finns ingen stoppregel för vuxna i produktresumén [1, 2, 3, 4, 5, 6].
• Uppehåll före ingrepp. Multisocietetsvägledningen är expertkonsensus utan evidensbaserad riktlinje [20].
• Långsiktig säkerhet och effekt utanför studiepopulationer. Randomiserade data sträcker sig över några år (SELECT: genomsnittligt 39,8 månaders uppföljning) [14].

Källor

1. European Medicines Agency. Wegovy, produktresumé (EPAR product information; godkänd 6 januari 2022, senast förnyad 21 september 2026).
2. European Medicines Agency. Mounjaro, produktresumé (EPAR product information; godkänd 15 september 2022, version 2026).
3. European Medicines Agency. Saxenda, produktresumé (EPAR product information; godkänd 23 mars 2015, förnyad 9 december 2019, version 2026).
4. Kunskapsstöd för vården, Sveriges regioner. Obesitas hos vuxna. Kliniskt kunskapsstöd, 1177 för vårdpersonal. 2026.
5. National Institute for Health and Care Excellence. Overweight and obesity management (NICE guideline NG246). 2025, uppdaterad januari 2026.
6. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 8. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358882
7. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S m.fl. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med 2021. PMID: 33567185
8. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN m.fl. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med 2022. PMID: 35658024
9. Wilding JPH m.fl. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab 2022. PMID: 35441470
10. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid obesitas: prioriteringsstöd till beslutsfattare och chefer. 2023.
11. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. TLV subventionerar inte läkemedlet Wegovy för behandling av obesitas. Beslut 2026-02-19 (diarienummer 4541/2024), nyhet 2026-02-23.
12. Aronne LJ m.fl. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
13. National Institute for Health and Care Excellence. Summary of NICE guidance for GLP-1 receptor agonists and tirzepatide in adults (sammanfattning av bland annat TA875 och TA1026). 2026.
14. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM m.fl. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med 2023. PMID: 37952131
15. Rubino F m.fl. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 39824205
16. He L m.fl. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med 2022. PMID: 35344001
17. Jebeile H, Danielsen YS, Sumithran P m.fl. GLP-1 Receptor Agonist Medications for Obesity and Type 2 Diabetes Treatment: A Rapid Review of Changes in Eating Behaviors and Eating Disorder Risk. Obes Rev 2026. PMID: 41340366
18. Pierret ACS, Mizuno Y, Saunders P m.fl. Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonists and Mental Health: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Psychiatry 2025. PMID: 40366681
19. Marso SP, Bain SC, Consoli A m.fl. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016. PMID: 27633186
20. Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A m.fl. Multi-society clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Surg Endosc 2025. PMID: 39370500
21. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K m.fl. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med 2015. PMID: 26132939
22. Berg S, Stickle H, Rose SJ m.fl. Discontinuing glucagon-like peptide-1 receptor agonists and body habitus: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2025. PMID: 40186344
23. Ismaiel A, Scarlata GGM, Boitos I m.fl. Gastrointestinal adverse events associated with GLP-1 RA in non-diabetic patients with overweight or obesity: a systematic review and network meta-analysis. Int J Obes 2025. PMID: 40804463
24. Rubino F, Puhl RM, Cummings DE m.fl. Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Nat Med 2020. PMID: 32127716
25. Garvey WT, Frias JP, Jastreboff AM m.fl. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity in people with type 2 diabetes (SURMOUNT-2): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2023. PMID: 37385275
26. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Obesity. Pharmacologic treatment of obesity in adults: Standards of care in overweight and obesity. BMJ Open Diabetes Res Care 2026. PMID: 41529914
27. Region Kalmar län, Läkemedelskommittén. Obesitasläkemedel: förskrivarstöd (medicinsk riktlinje LK-306, version 5, ändrad 2026-04-08). 2026.