Blodtryck och komorbiditet vid akut koronart syndrom: hypertoni, njursvikt och hjärtsvikt

Sammanfattning

Hos de flesta patienter med akut koronart syndrom (AKS) finns minst ett tillstånd som ändrar läkemedelsval, dosering eller invasiv strategi: hypertoni, hjärtsvikt, kronisk njursjukdom (CKD), KOL, anemi eller hög ålder. Artikeln skiljer riktlinjenivå från studiedata och expertbedömning.

• Blodtryck i akutskedet: smärta och ångest behandlas först. Vid systoliskt tryck över 160 mmHg trots betablockad anger regionala riktlinjer nitroglycerin, furosemid vid vänstersvikt, tidig ACE-hämmare (angiotensinkonvertashämmare) och amlodipin [1, 3]. Något numeriskt akutmål med evidens har inte kunnat beläggas. Långsiktigt anger European Society of Cardiology (ESC) 2024 systoliskt 120-129 mmHg, och Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) under 120 mmHg vid CKD [2, 4].
• Nedsatt ejektionsfraktion (LVEF): vid 40 procent eller lägre har betablockad, ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare (ARB) och eplerenon randomiserat stöd. Vid LVEF 40-49 procent talar en individdataanalys för nytta av betablockad (hasardkvot, HR, 0,75), vid 50 procent eller högre inte (HR 0,97) [7-14, 34-36].
• Njursvikt: enoxaparin 1 mg/kg en gång dagligen vid kreatininclearance under 30 mL/min, inte rekommenderat under 15. Fondaparinux är kontraindicerat under 20 mL/min, bivalirudin under 30 mL/min och vid dialys. Ticagrelor och prasugrel justeras inte. Metformin sätts ut vid jodkontrast och återstartas tidigast efter 48 timmar [1, 26-32].
• KOL och astma: kardioselektiva betablockerare försämrar inte lungfunktionen i kontrollerade studier [22-25]. Ticagrelor kan ge dyspné som liknar KOL-försämring [28].
• Anemi: MINT visade inte att en restriktiv transfusionsgräns (70-80 g/L) är säker efter hjärtinfarkt (relativ risk 1,15; 95 % konfidensintervall 0,99-1,34) [16].
• Äldre: SENIOR-RITA fann ingen skillnad i kardiovaskulär död eller icke-fatal infarkt mellan invasiv och konservativ strategi [21]. Prasugrel rekommenderas generellt inte från 75 års ålder och är kontraindicerat vid tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA) [27].

Varför komorbiditeten styr handläggningen

AKS är ett samlingsbegrepp för instabil angina, icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) och ST-höjningsinfarkt (STEMI), se klassificering av akuta koronara syndrom och STEMI. Grundprinciperna för diagnostik, reperfusion och antitrombotisk behandling gäller även vid komorbiditet [1]. Komorbiditeten påverkar däremot tre saker: vilka läkemedel som tål att ges, vilka doser som är säkra, och hur stark den invasiva strategin ska vara.

Riskskattningen bygger redan på komorbiditet. ESC 2023 rekommenderar GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) som riskmodell, och serumkreatinin och estimerad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) är en nyckelkomponent som ska mätas hos alla med AKS [1]. Natriuretiska peptider ger tilläggsinformation om risk för död och akut hjärtsvikt [1]. Se GRACE-kalkylatorn och Killip-klass.

Blodtryck vid akut koronart syndrom

Pulsen och trycket styr syrebalansen

Blodtryck och hjärtfrekvens avgör myokardiets syrebehov, medan diastoliskt tryck och hjärtfrekvens avgör tillförseln via kranskärlen. Grunderna finns i koronarblodflöde och myokardiets syrebehov. Praktiskt betyder det att ett högt tryck i akutskedet oftast är en följd av smärta, ångest, andnöd eller känd hypertoni, och att första åtgärden är att behandla ischemin och orsaken, inte att sänka trycket med ett särskilt läkemedel. Hypotension, uttalad bradykardi eller takykardi, högerkammarinfarkt, uttalad aortastenos och hämmare av fosfodiesteras 5 (PDE5) inom 24-48 timmar är de situationer där nitrat ska undvikas [1].

Akut behandling

ESC 2023 anger följande i den initiala handläggningen [1]:

• Syrgas ges vid hypoxemi (saturation under 90 procent), inte rutinmässigt.
• Sublingualt nitrat kan lindra ischemiska symtom. Lindring efter nitroglycerin är inte diagnostiskt: symtomfrihet och normaliserade ST-sträckor efter nitrat kan tala för kranskärlsspasm.
• Intravenösa opioider (till exempel morfin 5-10 mg) bör övervägas vid svår bröstsmärta (ESC 2023), men kan fördröja upptaget av perorala trombocythämmare.
• Intravenös betablockad (helst metoprolol) bör övervägas vid arbetsdiagnos STEMI som går till primär perkutan koronarintervention (PCI), om det inte finns tecken på akut hjärtsvikt, systoliskt tryck överstiger 120 mmHg och inga andra kontraindikationer finns.

Det sista villkoret är viktigt för komorbiditet: hjärtsvikt, lågt tryck och AV-block utesluter intravenös betablockad i akutskedet. Patienter med hypertoni utan svikttecken är tvärtom den grupp där villkoret oftast uppfylls.

Region Stockholms behandlingshandbok [3] anger en stegvis ordning när systoliskt tryck överstiger 160 mmHg trots betablockad vid normal puls: nitroglycerin sublingualt eller som infusion vid akut vänstersvikt, furosemid intravenöst vid vänstersvikt, ACE-hämmare vid hjärtsvikt, nedsatt pumpfunktion, diabetes eller hypertoni, och en dihydropyridin (amlodipin) som tillägg. Ångest behandlas med bensodiazepin, peroralt oxazepam eller intravenöst diazepam. Doserna finns i doseringstabellen nedan. Handbokens gränser är regional praxis. ACE-hämmare ges enligt produktresumén för ramipril tidigast 48 timmar efter infarkten hos en kliniskt och hemodynamiskt stabil patient [33], vilket är mer återhållsamt än regionens formulering "tidigt".

flowchart TD
A["AKS med högt blodtryck"] --> B["Är smärta, ångest och<br>andnöd behandlade?"]
B -->|Nej| C["Smärtlindring, sublingual<br>nitroglycerin, ångestdämpning"]
B -->|Ja| D["Betablockad påbörjad om<br>inga kontraindikationer"]
C --> D
D --> E["Systoliskt tryck över<br>160 mmHg trots betablockad<br>vid normal puls?"]
E -->|Nej| F["Ingen ytterligare akut<br>sänkning, följ upp"]
E -->|Ja| G["Tecken på akut<br>vänstersvikt?"]
G -->|Ja| H["Nitroglycerin iv<br>och furosemid iv"]
G -->|Nej| I["Nitroglycerin sublingualt<br>eller iv, ACE-hämmare"]
H --> J["Kvarstående hypertoni?"]
I --> J
J -->|Ja| K["Tillägg av amlodipin,<br>trappa upp ACE-hämmare"]
J -->|Nej| L["Behåll regimen,<br>planera långtidsmål"]

Figur: Stegvis handläggning av högt blodtryck vid AKS, sammanställd efter ESC 2023 och Region Stockholms behandlingshandbok [1, 3]. Tröskeln 160 mmHg är regionens, inte en studiebaserad gräns.

Nitroglycerin är det läkemedel som både lindrar ischemi och sänker trycket, och är därför förstahandsval när högt tryck och pågående bröstsmärta eller lungödem förekommer samtidigt [1, 3]. Vid verklig hypertensiv kris med organskada, till exempel aortadissektion eller encefalopati, gäller andra mål och läkemedel, se hypertensiv kris och lathund för akut blodtryckssänkning.

Något numeriskt blodtrycksmål för de första timmarna vid AKS med evidens har inte kunnat beläggas i de granskade källorna. Expertbedömningen är att trycket sänks stegvis, med nitrat som första verktyg, utan att ge hypotension eller reflextakykardi. Kontrollerad sänkning är viktigare än snabb sänkning, eftersom perfusionen distalt om en kranskärlsstenos är tryckberoende.

Långsiktigt mål efter akutskedet

ESC 2024 rekommenderar (klass I) att vuxna som behandlas med blodtryckssänkande läkemedel får ett systoliskt mål på 120-129 mmHg om det tolereras. Riktlinjen anpassar målet för patienter över 85 år, med måttlig till uttalad skörhet eller med dålig tolerans, och betonar mätning utanför mottagningen [2]. Riktlinjen uppmärksammar också att en J-kurva för blodtryck kan finnas vid kranskärlssjukdom [2].

KDIGO 2024 föreslår (2B) ett systoliskt mål under 120 mmHg vid hypertoni och CKD om det tolereras, mätt med standardiserad mottagningsmätning, och föreslår mindre intensiv sänkning vid skörhet, hög fall- och frakturrisk, mycket begränsad förväntad livslängd eller symtomatisk ortostatism [4, 5]. Skillnaden mellan 120-129 och under 120 mmHg ska läsas som en nyansskillnad: båda riktlinjerna säger att målet ska ge vika för tolerans. Allmän handläggning finns i hypertoni, och vid samtidig diabetes i hypertoni vid diabetes.

Läkemedelsvalet efter AKS följer prognosen: ACE-hämmare eller ARB, betablockad vid nedsatt EF och en dihydropyridin (amlodipin) som tillägg vid kvarstående hypertoni, men inte verapamil eller diltiazem vid nedsatt EF [3, 8, 10]. Vid hjärtinfarkt utan obstruktiv kranskärlssjukdom bestäms läkemedelsvalet av den bakomliggande orsaken, se MINOCA.

Hjärtsvikt och nedsatt vänsterkammarfunktion

Bedömning

LVEF ska bestämmas före utskrivning hos alla med AKS, och ekokardiografi efter primär PCI rekommenderas för att bedöma vänster och höger kammare samt klaffar. Vid LVEF 40 procent eller lägre före utskrivning bör pumpfunktionen omvärderas 6-12 veckor efter revaskularisering för bedömning av behov av implanterbar defibrillator (ICD) [1]. Se ejektionsfraktion. Klinisk svikt i akutskedet klassas efter Killip, och handläggningen beskrivs i akut hjärtsvikt, akut lungödem och kardiogen chock.

Akutskedet

Vid tecken på vänstersvikt ges nitroglycerin intravenöst och furosemid intravenöst [3]. Intravenös betablockad ska inte ges vid akut hjärtsvikt [1]. Det är samma princip som i monografin för metoprolol: betablockad påbörjas eller höjs inte under pågående dekompensation utan när patienten är stabil och eukvolem. Detta är en expertbedömning som ligger nära produktinformationen, inte en randomiserad jämförelse.

Läkemedel efter infarkt med nedsatt EF: studiedata

Tabellen sammanfattar de randomiserade studier som bär behandlingen. Jämförelserna är mellan olika grupper, utfall och komparatorer, och HR får inte läsas som en rangordning.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 320,
  "data": {"values": [
    {"studie": "ACE-hämmare, död (OR)", "est": 0.74, "lo": 0.66, "hi": 0.83},
    {"studie": "Eplerenon, död (RR)", "est": 0.85, "lo": 0.75, "hi": 0.96},
    {"studie": "Karvedilol, död (HR)", "est": 0.77, "lo": 0.60, "hi": 0.98},
    {"studie": "Valsartan mot kaptopril, död (HR)", "est": 1.00, "lo": 0.90, "hi": 1.11},
    {"studie": "Sakubitril-valsartan mot ramipril (HR)", "est": 0.90, "lo": 0.78, "hi": 1.04},
    {"studie": "Empagliflozin, död eller hjärtsvikt (HR)", "est": 0.90, "lo": 0.76, "hi": 1.06},
    {"studie": "Dapagliflozin, kardiovask. död eller hjärtsvikt (HR)", "est": 0.95, "lo": 0.64, "hi": 1.40},
    {"studie": "Betablockad vid EF 50 % eller högre (HR)", "est": 0.97, "lo": 0.87, "hi": 1.07}
  ]},
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "sort": null, "axis": {"labelLimit": 300, "labelFontSize": 12}},
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 1.5]}, "title": "Effektmått med 95 % konfidensintervall (1 = ingen skillnad)", "axis": {"values": [0.5, 0.6, 0.8, 1, 1.25, 1.5], "format": "~g"}},
        "x2": {"field": "hi"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null},
        "x": {"field": "est", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 1.5]}}
      }
    },
    {
      "data": {"values": [{"ref": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4]},
      "encoding": {"x": {"field": "ref", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 1.5]}}}
    }
  ]
}

Figur: Effektmått med konfidensintervall från sex randomiserade studier och två sammanslagna analyser efter hjärtinfarkt. VALIANT redovisar 97,5 % konfidensintervall. Utfall, komparator och population skiljer sig mellan raderna: odds-, risk- och hasardkvoter är inte direkt jämförbara. Källor: [6-14].

Tre slutsatser kan dras av studierna:

1. ACE-hämmare och ARB har det starkaste stödet vid nedsatt EF och hjärtsvikt. Överlägsenhet för sakubitril-valsartan över ramipril efter infarkt har inte visats [12], medan ACE-hämmare och ARB har dokumenterad effekt och likvärdighet med varandra [10, 11].
2. Betablockad vid LVEF 40 procent eller lägre bygger på CAPRICORN, där karvedilol började med 6,25 mg och höjdes under 4-6 veckor mot 25 mg två gånger dagligen [8]. Studien gav lägre dödlighet men inte lägre sammansatt primärt utfall.
3. SGLT2-hämmare har inte visat lägre dödlighet eller sammansatt utfall efter infarkt. Hjärtsviktsinläggning minskade i EMPACT-MI, och DAPA-MI visade nyttan främst i kardiometabola komponenter [13, 14]. Vid etablerad hjärtsvikt, diabetes eller CKD finns indikationen oberoende av infarkten: ESC-riktlinjerna anger SGLT2-hämmare som klass I vid hjärtsvikt (hjärtsvikt med lätt nedsatt ejektionsfraktion, HFmrEF, och bevarad, HFpEF, i 2023 års uppdatering; med nedsatt, HFrEF, sedan 2021), och KDIGO rekommenderar dem vid CKD med eGFR 20 mL/min/1,73 m² eller högre och albuminuri på 200 mg/g eller mer, samt vid hjärtsvikt oavsett albuminuri [4, 15]. Se dapagliflozin och empagliflozin.

ESC 2023 rekommenderar för patienter med AKS och LVEF 40 procent eller lägre betablockad (klass I, evidensnivå A), ACE-hämmare eller ARB (klass I) och MRA vid hjärtsvikt eller diabetes, förutsatt att kalium och njurfunktion tillåter [1]. Av dihydropyridinerna är amlodipin säkert vid nedsatt EF, medan verapamil och diltiazem inte ska ges vid nedsatt vänsterkammarfunktion eller hjärtsvikt (expertbedömning, grundad på preparatens produktresuméer).

ESC:s uppdatering 2023 av hjärtsviktsriktlinjen rekommenderar en intensiv strategi med uppstart och snabb uppdosering av hjärtsviktsbehandling före och efter utskrivning med tät uppföljning (klass I) efter akut hjärtsvikt; i studien STRONG-HF började uppdoseringen före utskrivning [15]. Den allmänna hjärtsviktsbehandlingen beskrivs i farmakologisk behandling vid hjärtsvikt och hjärtsvikt.

Betablockad vid bevarad EF

Den klassiska indikationen för betablockad efter infarkt kommer från en tid utan modern revaskularisering. REDUCE-AMI randomiserade 5 020 patienter med infarkt, genomförd koronarangiografi och LVEF 50 procent eller högre till betablockad (metoprolol eller bisoprolol) eller ingen betablockad. Efter medianuppföljning 3,5 år hade 7,9 procent mot 8,3 procent död eller ny infarkt (HR 0,96; 95 % KI 0,79-1,16) [6]. Hjärtsviktsinläggning var 0,8 mot 0,9 procent, och sjukhusvård för bradykardi, AV-block, hypotension, synkope eller pacemaker 3,4 mot 3,2 procent [6]. En sammanslagen individdataanalys av fem studier (REBOOT, REDUCE-AMI, BETAMI, DANBLOCK och CAPITAL-RCT, totalt 17 801 patienter) gav död, infarkt eller hjärtsvikt hos 8,1 mot 8,3 procent (HR 0,97; 95 % KI 0,87-1,07) [7].

Slutsatsen gäller patienter utan annan indikation för betablockad (arytmi, angina, hypertoni som kräver behandling, hjärtsvikt). Intervallet LVEF 40-49 procent omfattas inte av den sammanslagna analysen, som begränsats till 50 procent eller högre [7]. REBOOT (LVEF över 40 procent, 8 438 patienter) gav hasardkvot 1,04 (95 % KI 0,89-1,22) för död, reinfarkt eller hjärtsviktsinläggning [34], medan BETAMI-DANBLOCK (LVEF 40 procent eller högre, 5 574 patienter) gav 0,85 (95 % KI 0,75-0,98) för död eller större kardiovaskulär händelse [35]. En individdataanalys av delgruppen med LVEF 40-49 procent utan hjärtsvikt (1 885 patienter från REBOOT, BETAMI, DANBLOCK och CAPITAL-RCT) visade hasardkvot 0,75 (95 % KI 0,58-0,97) för död, ny infarkt eller hjärtsvikt, utan heterogenitet mellan studierna [36]. Ingen av studierna var dimensionerad för delgruppen, så fyndet är hypotesgenererande men pekar mot nytta vid lätt nedsatt EF. Hos patienter med hypertoni eller kvarstående angina är betablockad fortfarande ett rimligt val av andra skäl, och behandlingen avgörs av indikationen, inte av infarkten (expertbedömning).

Njursvikt

Troponin och riskbedömning vid nedsatt njurfunktion

Njurfunktionen påverkar troponinnivåerna. ESC 2023 anger att skillnaden i hs-troponin mellan patienter med mycket hög och mycket låg eGFR kan vara upp till 300 procent [1]. Konsekvensen är att diagnostiken bygger på dynamik (stigning eller fall mellan prover) snarare än på ett enskilt värde, se troponin vid misstänkt AKS. Kreatinin och eGFR är dessutom en komponent i GRACE och ska bestämmas hos alla [1].

KDIGO delar in CKD efter eGFR i G1 (90 eller mer), G2 (60-89), G3a (45-59), G3b (30-44), G4 (15-29) och G5 (under 15 mL/min/1,73 m²) [4].

Antitrombotisk behandling: justeringar

Doseringsgränserna i ESC 2023 och i produktresuméerna anges som kreatininclearance enligt Cockcroft-Gault, inte som eGFR [1]. Bivalirudin anges i produktresumén som GFR. KDIGO anser att validerade kreatininbaserade eGFR-ekvationer räcker för de flesta doseringsbeslut, och att cystatin C eller uppmätt GFR kan behövas vid snäv terapeutisk marginal eller opålitlig kreatininskattning [4]. I praktiken beräknas därför kreatininclearance med Cockcroft-Gault för att tillämpa produktresumétrösklarna, och eGFR med CKD-EPI 2021 för klassificering. Vid extrem kroppsvikt kan icke-indexerad eGFR vara mer rättvisande [4].

Fondaparinux ska inte ensamt användas under icke-primär PCI på grund av ökad risk för katetertrombos; ofraktionerat heparin ges som tillägg under ingreppet [26]. Bivalirudindosen i ESC:s tabell (1 mg/kg/h vid clearance under 30 mL/min) ska inte följas där produktresumén gäller: europeisk märkning kontraindicerar bivalirudin vid GFR under 30 mL/min och vid dialysberoende [29]. För ticagrelor anger produktresumén att mekanismen bakom kreatininstegringen inte är klarlagd [28]. Enoxaparin finns även beskrivet i lågmolekylärt heparin: dosering och monitorering. För allmänna principer, se läkemedelsdosering vid njursvikt och antikoagulantia: dosering, njurjustering och reversering.

flowchart TD
A["AKS med nedsatt eller<br>okänd njurfunktion"] --> B["Kreatinin och eGFR,<br>beräkna kreatininclearance<br>enligt Cockcroft-Gault"]
B --> C["Dialys eller<br>kreatininclearance<br>under 15 mL/min?"]
C -->|Ja| D["Ofraktionerat heparin.<br>Undvik fondaparinux,<br>bivalirudin och enoxaparin"]
C -->|Nej| E["Kreatininclearance<br>under 30 mL/min?"]
E -->|Ja| F["Ofraktionerat heparin eller<br>enoxaparin 1 mg/kg<br>en gång dagligen.<br>Fondaparinux inte under 20.<br>Bivalirudin kontraindicerat"]
E -->|Nej| G["Standarddos. Bivalirudin<br>1,4 mg/kg/h vid<br>GFR 30-59"]
D --> H["Ticagrelor, prasugrel och<br>klopidogrel utan justering"]
F --> H
G --> H
H --> I["Invasiv utredning planerad?"]
I -->|Ja| J["Riskbedöm kontrastnefropati,<br>minimera kontrastvolym,<br>pausa onödiga nefrotoxiska läkemedel"]
I -->|Nej| K["Följ kreatinin och kalium<br>dagligen under vårdtiden"]

Figur: Njurjustering av antikoagulantia vid AKS. Tröskelvärdena för enoxaparin, fondaparinux och bivalirudin är hämtade ur produktresuméerna och ESC 2023 [1, 26, 29, 32]. Rutan om dagliga kontroller är expertbedömning.

Dialys och terminal njursvikt

Patienter med dialysberoende eller kreatininclearance under 15 mL/min är en vanlig högriskgrupp, med både hög ischemi- och blödningsrisk, och flera antikoagulantia går inte att använda. Ofraktionerat heparin, som inte är beroende av njurelimination, är det praktiska valet [1, 26, 29, 32]. Vid dialysdagar behöver heparin som ges i dialyskretsen vägas in (expertbedömning).

Koronarangiografi ska inte undvikas enbart på grund av njurfunktionen [4].

Kontrastmedel och invasiv strategi

Det finns ingen randomiserad studie som jämför invasiv och konservativ strategi vid AKS hos patienter med avancerad CKD i de källor som granskats. ISCHEMIA-CKD, som ofta citeras i detta sammanhang, gäller stabil kranskärlssjukdom: bland 777 patienter med avancerad njursjukdom och måttlig till uttalad ischemi gav en initial invasiv strategi inte lägre risk för död eller icke-fatal infarkt (HR 1,01; 95 % KI 0,79-1,29), men fler stroke (HR 3,76) och fler fall av död eller dialysstart (HR 1,48) [20]. Studien får inte överföras till AKS, där den pågående instabiliteten förändrar avvägningen. Den visar däremot att angiografi inte är riskfri vid avancerad CKD, och att indikationen ska vara tydlig.

KDIGO 2024 uttrycker avvägningen så: risken för kontrastassocierad akut njurskada (AKI) ska bedömas med validerade verktyg vid intraarteriell kontrast för hjärtingrepp, och försiktighet bör iakttas med att avstå från diagnostik eller behandling av ett potentiellt dödligt tillstånd enbart på grund av GFR [4]. Riskfaktorer är nedsatt GFR, diabetes, minskad intravaskulär volym, nefrotoxiska läkemedel, stor kontrastvolym, upprepade kontrastundersökningar och intraarteriella ingrepp [4]. Se Mehran-score och kontrastmedelsnefropati.

Evidensen för profylax är ojämn:

PRESERVE och AMACING inkluderade inte i huvudsak akuta AKS-patienter, och ACR-NKF-dokumentet gäller intravenös kontrast, inte koronarangiografi [17-19]. Praktiskt följer tre råd, som är expertbedömning grundad på dessa källor:

• Natriumbikarbonat och acetylcystein har inget stöd. Hydrering med isoton saltlösning kan ges vid eGFR under 30 om patienten inte har lungstas, men en patient med akut vänstersvikt ska inte volymladdas. Vätskebalansen vägs mot dekompensationsrisken [17-19].
• Kontrastmängden hålls så låg som möjligt, och nefrotoxiska läkemedel som icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), aminoglykosider och i möjligaste mån diuretika som inte behövs för stas pausas 24-48 timmar före och 48 timmar efter exponering vid eGFR under 30 eller AKI [4].
• Metformin sätts enligt produktresumén ut före eller vid undersökningen vid intravaskulär jodkontrast och återstartas tidigast efter 48 timmar, när njurfunktionen omvärderats och befunnits stabil. Nylig hjärtinfarkt står dessutom bland tillstånden med risk för vävnadshypoxi som är kontraindikation [30]. KDIGO 2024 anger att utsättning inte krävs vid eGFR över 30 mL/min/1,73 m² utan AKI efter intravenös kontrast och att metformin pausas vid eGFR 30 eller lägre eller AKI [4]. Den regeln gäller inte okritiskt koronarangiografi (intraarteriell kontrast) hos en patient med nyligen genomgången infarkt eller hjärtsvikt (expertbedömning).

AKI efter ingreppet kräver daglig kontroll av kreatinin och kalium, se akut njurskada. Vid nydebuterad njursvikt i samband med AKS, se även njursvikt hos vuxna och kronisk njursjukdom.

RAAS-hämning, SGLT2-hämmare och MRA vid CKD

KDIGO ger flera praktiska regler som direkt gäller efter en infarkt [4]:

• Kontrollera blodtryck, kreatinin och kalium inom 2-4 veckor efter start eller dosökning av ACE-hämmare eller ARB.
• Fortsätt behandlingen om kreatinin inte stiger mer än 30 procent inom 4 veckor, och fortsätt även om eGFR sjunker under 30 mL/min/1,73 m².
• Hyperkalemi kan ofta åtgärdas med kaliumsänkande åtgärder i stället för att sluta med RAAS-hämmaren. Se hyperkalemi.
• Kombination av ACE-hämmare, ARB och direkt reninhämmare undviks (1B).
• SGLT2-hämmare kan fortsättas även om eGFR sjunker under 20 mL/min/1,73 m², men kan pausas vid långvarig fasta, kirurgi eller kritisk sjukdom på grund av ketosrisk. Den övergående eGFR-minskningen vid start är i regel ingen orsak att avbryta [4].

För MRA ökade andelen allvarlig hyperkalemi i EPHESUS från 3,9 till 5,5 procent med eplerenon [9]. Eplerenon startas enligt produktresumén vanligen 3-14 dygn efter infarkten med 25 mg en gång dagligen och titreras om möjligt inom 4 veckor till 50 mg en gång dagligen. Kalium mäts före start, inom första veckan och efter en månad, och dosen justeras efter kalium: under 5,0 mmol/L höjs dosen, 5,0-5,4 oförändrad, 5,5-5,9 sänks, 6,0 eller högre avbryts behandlingen. Eplerenon är kontraindicerat vid kalium över 5,0 mmol/L vid start, eGFR under 30 mL/min/1,73 m², kaliumsparande diuretika, starka CYP3A4-hämmare och samtidig behandling med både ACE-hämmare och ARB. Vid kreatininclearance 30-60 mL/min startas 25 mg varannan dag, och erfarenhet saknas vid clearance under 50 mL/min efter infarkt med hjärtsvikt [31]. För MRA-klassen i övrigt, se spironolakton.

KOL och astma

KOL-patienter med hjärtinfarkt har ökad dödlighet och får sällan betablockad, delvis av rädsla för biverkningar: i svenska registerdata skrevs 15,9 procent ut utan betablockad [22].

Tolkning:

• KOL: kardioselektiv betablockerare (metoprolol, bisoprolol) ska inte undanhållas vid indikation. Någon randomiserad studie som visat överlevnadsvinst specifikt hos KOL-patienter efter infarkt har inte identifierats i de granskade källorna. Underlaget är observationellt [22] och underbyggt av säkerhetsdata från randomiserade studier [23, 24]. BICS visade också att bisoprolol inte minskade exacerbationer, så betablockad är aldrig en KOL-behandling i sig [23].
• Astma: betablockerare har traditionellt betraktats som kontraindicerade. Kardioselektiva preparat visade i Cochrane-översikten inga kliniskt signifikanta skadliga effekter vid mild till måttlig reversibel luftvägssjukdom, men översikten kan inte uttala sig om svår eller mindre reversibel sjukdom eller om exacerbationsfrekvens [25]. Det praktiska valet är lågdos kardioselektiv betablockad med uppföljning av symtom, och ingen betablockad vid pågående svår astma eller bronkospasm (expertbedömning).
• Ticagrelor: dyspné är en vanlig biverkan, och patienter med hjärtsvikt, KOL eller astma, liksom äldre, rapporterar den oftare. Produktresumén anger att ticagrelor används med försiktighet vid anamnes på astma eller KOL [28]. Dyspné som uppkommer under ticagrelor kan vara svår att skilja från en KOL-försämring, och byte till klopidogrel eller prasugrel kan övervägas om besvären blir bestående (expertbedömning).
• Morfin och syrgas: morfin kan försämra andningen hos en patient med hyperkapni (expertbedömning), och syrgas ges vid saturation under 90 procent men inte rutinmässigt [1]. Se akut exacerbation av KOL, läkemedelsbehandling av astma och KOL, KOL och astma hos vuxna.

Anemi

Anemi vid AKS har tre problem: den kan orsaka eller förvärra ischemin (försämrad syretransport), den kan vara tecken på en blödning som kräver en omprövning av antitrombotisk behandling, och transfusionsgränsen är omstridd.

Region Stockholms handbok [3] utgår från att orsaken utreds och att blödningsrisken vid trombocythämning vägs mot risken med att avbryta behandlingen. Gränsen för att avstå från transfusion läggs där vid hemoglobin 80 g/L hos hemodynamiskt stabila patienter utan tecken på myokardischemi, medan transfusion övervägs vid svår blödning eller ischemitecken och hemoglobin under 100 g/L. Handboken noterar också att transfusion vid AKS är förknippad med sämre prognos. Gränserna är regional praxis, och MINT nedan är den randomiserade jämförelsen.

MINT är den randomiserade studie som direkt prövat frågan. Den inkluderade 3 504 patienter med hjärtinfarkt och hemoglobin under 100 g/L (10 g/dL), som lottades till restriktiv strategi (transfusion vid 70 eller 80 g/L, 7 eller 8 g/dL) eller liberal strategi (transfusion vid under 100 g/L). Död eller ny infarkt inom 30 dygn inträffade hos 16,9 procent i den restriktiva och 14,5 procent i den liberala gruppen (RR 1,15; 95 % KI 0,99-1,34; P = 0,07). Död ensam var 9,9 mot 8,3 procent (RR 1,19; 95 % KI 0,96-1,47) och infarkt 8,5 mot 7,2 procent (RR 1,19; 95 % KI 0,94-1,49). Författarna konkluderar att en liberal strategi inte signifikant minskade risken, men att skada av den restriktiva strategin inte kan uteslutas [16].

Handboken och MINT är därmed inte motstridiga i de lägre intervallen, men MINT försvagar stödet för att avstå från transfusion vid hemoglobin 80-100 g/L hos patienter med aktuell hjärtinfarkt. Handbokens uppgift att transfusion försämrar prognosen vid AKS är en observationell association, och en tänkbar förklaring är att sjukare patienter transfunderas (expertbedömning).

Orsaken utreds enligt anemi, allmän utredning. Blödningsrisken skattas formellt: ESC 2023 konstaterar att större blödning är förknippad med ökad dödlighet vid AKS [1]. Se PRECISE-DAPT och CRUSADE för stöd vid val av behandlingstid och intensitet.

Äldre och sköra patienter

SENIOR-RITA är den största randomiserade studien på området: 1 518 patienter med NSTEMI som var 75 år eller äldre (medelålder 82 år, 45 procent kvinnor, 32 procent sköra) lottades till invasiv eller konservativ strategi. Efter median 4,1 år hade 25,6 procent i den invasiva gruppen och 26,3 procent i den konservativa kardiovaskulär död eller icke-fatal infarkt (HR 0,94; 95 % KI 0,77-1,14). Kardiovaskulär död var 15,8 mot 14,2 procent (HR 1,11; 95 % KI 0,86-1,44) och icke-fatal infarkt 11,7 mot 15,0 procent (HR 0,75; 95 % KI 0,57-0,99) [21]. Komplikationer av ingreppet var färre än 1 procent. Resultatet talar inte mot angiografi, men det visar att en generell invasiv strategi inte förbättrar den kombinerade utfallsmåttet hos mycket gamla. Beslutet bör bygga på symtom, anatomi och funktionell status. Skörhet kan mätas med Clinical Frailty Scale.

Läkemedelsdoserna ändras med åldern:

I TRITON var blödning som inte hörde samman med kranskärlsbypasskirurgi (CABG) och klassades som större eller mindre enligt Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) hos patienter 75 år eller äldre 9,0 procent med prasugrel 10 mg mot 6,9 procent med klopidogrel, och i TRILOGY-ACS 2,6 procent med prasugrel 5 mg mot 3,0 procent med klopidogrel [27]. Siffrorna är hämtade ur produktresumén och jämför olika studier och populationer.

Expertbedömning: äldre AKS-patienter har oftare atypiska symtom, nedsatt njurfunktion, polyfarmaci och delirium, och hypotension eller ortostatism av nytillkomna blodtrycksläkemedel är en särskild risk. Bensodiazepiner mot ångest, som den regionala handboken anger [3], ökar risken för delirium och fall hos äldre (expertbedömning; se delirium hos äldre och skörhet, fallrisk och polyfarmaci). ESC 2024 medger ett mindre strikt blodtrycksmål vid ålder över 85 år och måttlig till uttalad skörhet [2]. Symtom och handläggning hos kvinnor beskrivs i hjärtinfarkt hos kvinnor.

Doseringstabell: läkemedel med särskilda hänsyn

Doser och njurgränser för enoxaparin, fondaparinux, bivalirudin, heparin, ticagrelor och prasugrel finns i tabellen under antitrombotisk behandling ovan.

Kontraindikationer och varningar i korthet

Kombinationer som kolliderar

Komorbiditet förekommer sällan ensam, och det är i kombinationerna besluten blir svåra. Tabellen är en syntes av källorna ovan och bygger delvis på expertbedömning.

Omstridda frågor och kunskapsluckor

• Blodtrycksmål i akutskedet. Inget numeriskt mål har evidens. Tröskeln 160 mmHg i regionens handbok är en praxisgräns [3].
• Betablockad vid LVEF 40-49 procent. Den sammanslagna analysen med bevarad EF omfattar 50 procent eller högre [7]. REBOOT och BETAMI-DANBLOCK inkluderade LVEF över 40 respektive 40 procent eller högre [34, 35], och en individdataanalys av delgruppen med LVEF 40-49 procent gav hasardkvot 0,75 (95 % KI 0,58-0,97) [36]. Ingen studie var dimensionerad för intervallet, och REBOOT och BETAMI-DANBLOCK pekar åt olika håll i totalmaterialet. CAPRICORN gäller LVEF 40 procent eller lägre [8].
• ARNI efter infarkt. PARADISE-MI visade ingen signifikant skillnad mot ramipril [12].
• SGLT2-hämmare efter infarkt. Fördelen är tydligast för hjärtsviktsinläggning, och primära sammansatta utfall var neutrala [13, 14].
• Kontrastprofylax vid akut koronarangiografi. De randomiserade studierna gäller huvudsakligen elektiva ingrepp, och vätskeladdning vid akut svikt kan skada [17, 18].
• Transfusionsgräns vid infarkt. MINT tillåter inte en säker slutsats, men pekar mot att en liberal strategi inte är sämre [16].
• Invasiv strategi vid avancerad CKD och AKS. Randomiserade data saknas, och ISCHEMIA-CKD gäller stabil sjukdom [20].
• Äldre. SENIOR-RITA gäller NSTEMI, inte STEMI [21].

Svensk kontext

Flera av de centrala studierna har tydlig svensk förankring. REDUCE-AMI genomfördes huvudsakligen i Sverige (95,4 procent av deltagarna) [6], Andells studie byggde på SWEDEHEART [22]. Region Stockholms handbok för akut internmedicin ger praktiska doser för hypertoni, anemi, ångest och illamående vid AKS [3]. Tillgänglighet och beredningsformer för enskilda preparat ändras ofta; kontrollera aktuell status i produktresumé och hos Läkemedelsverket. Se även lathund för laddningsdoser och tidsgränser vid AKS och NSTEMI och instabil angina.

Källor

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal 2023. PMID: 37622654
2. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. European Heart Journal 2024. PMID: 39210715
3. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok, avsnittet Akuta koronara syndrom, hypertoni mm. Kunskapsstöd för vårdgivare. Läst 2026-10-29.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International 2024. PMID: 38490803
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International 2021. PMID: 33637192
6. Yndigegn T, Lindahl B, Mars K m.fl. Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38587241
7. Kristensen AMD, Rossello X, Atar D m.fl. Beta-Blockers after Myocardial Infarction with Normal Ejection Fraction. New England Journal of Medicine 2026. PMID: 41211954
8. Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001. PMID: 11356434
9. Pitt B, Remme W, Zannad F m.fl. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. New England Journal of Medicine 2003. PMID: 12668699
10. Flather MD, Yusuf S, Køber L m.fl. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. Lancet 2000. PMID: 10821360
11. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ m.fl. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. New England Journal of Medicine 2003. PMID: 14610160
12. Pfeffer MA, Claggett B, Lewis EF m.fl. Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition in Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 34758252
13. James S, Erlinge D, Storey RF m.fl. Dapagliflozin in Myocardial Infarction without Diabetes or Heart Failure. NEJM Evidence 2024. PMID: 38320489
14. Butler J, Jones WS, Udell JA m.fl. Empagliflozin after Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38587237
15. McDonagh TA, Metra M, Adamo M m.fl. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2023. PMID: 37622666
16. Carson JL, Brooks MM, Hébert PC m.fl. Restrictive or Liberal Transfusion Strategy in Myocardial Infarction and Anemia. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37952133
17. Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H m.fl. Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29130810
18. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ m.fl. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING). Lancet 2017. PMID: 28233565
19. Davenport MS, Perazella MA, Yee J m.fl. Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology 2020. PMID: 31961246
20. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM m.fl. Management of Coronary Disease in Patients with Advanced Kidney Disease. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32227756
21. Kunadian V, Mossop H, Shields C m.fl. Invasive Treatment Strategy for Older Patients with Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 39225274
22. Andell P, Erlinge D, Smith JG m.fl. Beta-blocker use and mortality in COPD patients after myocardial infarction: a Swedish nationwide observational study. Journal of the American Heart Association 2015. PMID: 25854796
23. Devereux G, Cotton S, Nath M m.fl. Bisoprolol in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease at High Risk of Exacerbation: The BICS Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38762800
24. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. PMID: 16235327
25. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for reversible airway disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. PMID: 11869646
26. Arixtra (fondaparinux) 1,5 mg, 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg och 10 mg injektionsvätska. Produktresumé (Summary of Product Characteristics). European Medicines Agency, EPAR.
27. Efient (prasugrel) 5 mg och 10 mg filmdragerade tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics). European Medicines Agency, EPAR.
28. Brilique (tikagrelor) filmdragerade tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics). European Medicines Agency, EPAR.
29. Angiox (bivalirudin) pulver till koncentrat till injektions-/infusionsvätska. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2 och 4.3. European Medicines Agency, EPAR.
30. Janumet (sitagliptin/metformin) filmdragerade tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.3 och 4.4 om jodkontrast. European Medicines Agency, EPAR.
31. Inspra (eplerenon) 25 mg filmdragerade tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2, 4.3 och 4.4. Electronic Medicines Compendium, revision januari 2026.
32. Clexane (enoxaparin) förfyllda sprutor. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2. Electronic Medicines Compendium, revision februari 2022.
33. Tritace (ramipril) tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2 och 4.3. Electronic Medicines Compendium, revision augusti 2026.
34. Ibanez B, Latini R, Rossello X m.fl. Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction (REBOOT). New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40888702
35. Munkhaugen J, Kristensen AMD, Halvorsen S m.fl. Beta-Blockers after Myocardial Infarction in Patients without Heart Failure (BETAMI-DANBLOCK). New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40888716
36. Rossello X, Prescott EIB, Kristensen AMD m.fl. Beta blockers after myocardial infarction with mildly reduced ejection fraction: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2025. PMID: 40897190
37. Betaloc (metoprolol) 1 mg/ml injektionsvätska. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2. Electronic Medicines Compendium, revision februari 2024.
38. Glytrin (glyceryltrinitrat) 400 mikrogram per dos sublingualspray. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2 och 4.3. Electronic Medicines Compendium, revision juni 2023.
39. Amlodipin 10 mg tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2. Electronic Medicines Compendium, revision juli 2022.