MASLD och MASH: diagnostik, fibrosbedömning och behandling

Sammanfattning

MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, tidigare NAFLD) är fettinlagring i levern hos en person med minst en kardiometabol riskfaktor och utan hög alkoholkonsumtion. MASH (tidigare NASH) är den progressiva formen med inflammation och cellskada. Studier före 2023 använder de gamla termerna, men i den europeiska registerkohorten LITMUS uppfyllde 98 procent av dem med NAFLD de nya kriterierna, så resultaten gäller i praktiken direkt [6].

Det avgörande för prognosen är fibrosstadiet, inte steatosen. Jämfört med fibrosstadium 0 var relativ risk för stadium 4 för leverrelaterad död 11,1 (95 procent konfidensintervall, KI, 4,2-29,8) och för leverrelaterade händelser 12,8 (6,9-23,9) [20]. I hela MASLD-populationen är hjärt-kärlsjukdom vanligaste dödsorsak och den leverspecifika dödligheten lägre [3, 21]. I den svenska biopsikohorten bestod däremot överdödligheten främst av extrahepatisk cancer och cirros, medan bidraget från hjärt-kärlsjukdom var måttligt [19].

Beslutsregler i korthet:

• Sök fibros aktivt hos vuxna med typ 2-diabetes, bukfetma plus minst en annan metabol riskfaktor, eller ihållande förhöjda leverprover. Screena inte befolkningen [1, 5].
• Första steget är FIB-4. Under 1,3 (under 2,0 vid ålder över 65 år) betyder låg risk för avancerad fibros. Annars följer elastografi (vibrationskontrollerad transient elastografi, VCTE, med leverstelhetsmätning, LSM: under 8 kPa utesluter, över 12 kPa talar för avancerad fibros) eller Enhanced Liver Fibrosis-test (ELF) [1, 3, 5].
• Alla får viktminskning, kostråd, fysisk aktivitet och behandling av kardiometabola sjukdomar. Statiner är säkra [1, 3].
• Vid icke-cirrotisk MASH med fibrosstadium F2-F3 finns sedan 2025-2026 två EU-godkända (villkorade) läkemedel: resmetirom (Rezdiffra, 80 mg eller 100 mg dagligen efter vikt) och semaglutid 2,4 mg veckovis (Kayshild). Valet styrs av patientens profil: semaglutid ligger nära till hands när obesitas, typ 2-diabetes eller hjärt-kärlsjukdom finns, resmetirom när BMI är lågt, GLP-1-behandling redan pågår eller inte tolereras [2, 11, 12].
• Vid cirros finns ingen MASH-riktad läkemedelsbehandling. Övervaka hepatocellulär cancer var sjätte månad och bedöm portal hypertension [1, 2].

Bakgrund och epidemiologi

Nomenklatur

År 2023 ersatte en multisällskaps-Delphi-process NAFLD med MASLD, NASH med MASH och införde paraplytermen steatotic liver disease (SLD). Termerna "fet" och "icke-alkoholrelaterad" bedömdes som stigmatiserande respektive exkluderande, och diagnosen bygger nu på positiva kriterier [6]. Definitionen av steatohepatit behölls eftersom den är ett godkännandegrundande studieutfall [6].

De fem kardiometabola kriterierna för vuxna [1]:

BMI och midjemått räcker för det första kriteriet. En alkoholanamnes med frågeformuläret AUDIT-C hör till den första bedömningen, eftersom nuvarande konsumtion inte alltid speglar tidigare mönster [1]. En metaanalys av 24 kohortstudier (över 11 miljoner personer) fann att MetALD jämfört med MASLD hade högre risk för leverrelaterade händelser (hazardkvot, HR, 1,62, 95 % KI 1,16-2,25) och hepatocellulär cancer (HR 1,33, 1,00-1,77), medan kardiovaskulära händelser och totalmortalitet inte skilde sig åt [25].

Förekomst

Global prevalens av NAFLD var 30,05 procent (95 % KI 27,88-32,32) i en metaanalys av 92 studier och steg från 25,3 procent 1990-2006 till 38,0 procent 2016-2019. I Västeuropa var den 25,1 procent [21]. Förekomsten är högre vid metabol sjukdom: 42-65 procent av personer med typ 2-diabetes har steatos enligt European Association for the Study of the Liver (EASL), och American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) anger 30-75 procent [1, 3]. Bland personer med typ 2-diabetes och biopsiverifierad MASLD har 30-38 procent avancerad fibros (F3-F4), men siffran kommer från selekterade biopsimaterial och kan överskatta förekomsten i primärvården [1].

Absolut risk för leversjukdom i allmänbefolkningen är låg. I en svensk kohort var den kumulativa tioårsincidensen av större leverhändelser hos personer med typ 2-diabetes under 2 procent även när alla fem komponenter i metabola syndromet förelåg [1]. Sådana data stöder EASL:s ställningstagande att avråda från befolkningsscreening men förorda riktad sökning där risken är hög.

Naturalförlopp och prognos

Fibrosstadiet är den starkaste prediktorn. Tabellen sammanfattar en metaanalys av 13 kohortstudier med 4 428 patienter där biopsiverifierad fibros stadium 4 jämfördes med stadium 0 [20].

I en svensk riksomfattande kohort med 10 568 personer med biopsiverifierad NAFLD (medianuppföljning 14,2 år) steg överdödligheten stegvis med histologi. Överdödligheten i jämförelse med matchade kontroller var [19]:

I den svenska studien bestod överdödligheten främst av extrahepatisk cancer (4,5 per 1 000 personår) följt av cirros (2,7), hjärt-kärlsjukdom (1,4, HR 1,35) och hepatocellulär cancer (1,2) [19]. Poolade dödlighetsdata från NAFLD-kohorter utan biopsi pekar i samma riktning: kardiell dödlighet 4,20 och leverspecifik dödlighet 0,92 per 1 000 personår [21].

Typ 2-diabetes och obesitas, särskilt bukfetma, har störst inverkan på fibrosprogression och cancerrisk [1]. I en biopsiserie med 447 personer var den justerade HR för fibrosprogression vid typ 2-diabetes 1,69 (95 % KI 1,17-2,43) [1]. Ålder över 50 år, postmenopausal status och flera metabola riskfaktorer ökar risken [1].

Vilka ska utredas

EASL skiljer tydligt mellan screening och riktad sökning (case-finding). Ingen randomiserad studie har visat att screening förbättrar kliniska utfall, och befolkningsscreening för SLD avråds [1]. Aktiv sökning efter MASLD med fibros rekommenderas däremot (stark rekommendation) hos [1]:

• personer med typ 2-diabetes
• personer med bukfetma och minst en ytterligare metabol riskfaktor
• personer med ihållande förhöjda leverprover

Sökningen är inte motiverad när livslängden bestäms av extrahepatiska faktorer, till exempel hög ålder, malignitet eller avancerad hjärt-kärlsjukdom [1]. American Diabetes Association (ADA) 2026 vänder sig till en bredare grupp: vuxna med typ 2-diabetes eller prediabetes bör få FIB-4 beräknat, särskilt vid obesitas, andra kardiometabola riskfaktorer eller etablerad hjärt-kärlsjukdom [5]. Praktiskt betyder det att FIB-4 bör ingå i uppföljningen av typ 2-diabetes (se typ 2-diabetes i primärvården), och att riskfaktorerna för typ 2-diabetes och prediabetes är en naturlig ingång till leverbedömningen. Personer med metabola syndromet uppfyller i regel kriteriet bukfetma plus ytterligare metabol riskfaktor och bör därför bedömas för fibros [1].

Normala leverenzymer utesluter inte avancerad sjukdom. EASL anger förhöjt ALAT som över 33 U/L för män och över 25 U/L för kvinnor, och AASLD anger att verkligt normalt ALAT ligger på 29-33 U/L hos män och 19-25 U/L hos kvinnor, lägre än många laboratoriers referensintervall [1, 3]. Eftersom fibrosstadiet och inte enzymnivån avgör risken bör sökningen inte begränsas till dem med förhöjda enzymer [1, 3]. Se ALAT, ASAT och patologiska levervärden i öppenvården för den allmänna utredningen.

Utredning

Bekräfta steatos och utesluta annan orsak

MASLD är en positiv diagnos men förutsätter att andra orsaker är uteslutna eller bedömda som sekundära. Minimum vid första besöket [1, 3]:

• kvantifiera alkohol (anamnes, AUDIT-C, och vid osäkerhet biomarkörer som GGT, ASAT/ALAT-kvot, MCV, CDT, etylglukuronid eller fosfatidyletanol), se alkoholbrukssyndrom
• läkemedelsgenomgång: kortikosteroider, tamoxifen, amiodaron, metotrexat, valproat och irinotekan kan ge steatos eller steatohepatit, se läkemedelsinducerad leverskada
• virushepatit: hepatit C (genotyp 3 ger steatos med låga triglycerider) och hepatit B
• autoimmun hepatit, celiaki, Wilsons sjukdom (ung ålder, låg ceruloplasmin), hypotyreos och PCOS vid indikation
• ärftlighet: förstagradssläktingar till personer med avancerad MASLD-fibros har ungefär 12 gånger högre risk för avancerad fibros, oberoende av metabola faktorer [1]

Rutinmässig genotypning av PNPLA3 eller polygena riskscorer rekommenderas inte utanför forskning. Utredning av monogena orsaker kan övervägas vid stark familjeanamnes, tidig svår debut eller normal kroppsvikt utan metabola utlösare [1].

FIB-4 som första test

FIB-4 = ålder × ASAT / (trombocyter × √ALAT), med trombocyter i 10⁹/L och enzymer i U/L. Räkna med kalkylatorn för FIB-4. Härledningsstudien hos patienter med HIV och hepatit C använde gränserna 1,45 och 3,25, och kalkylatorn redovisar dem, medan riktlinjerna för MASLD använder 1,3 och 2,67. Läs resultatet mot de senare gränserna. Se även trombocyter.

• Under 1,3: låg risk för avancerad fibros. Negativt prediktivt värde är högt, men EASL påpekar att FIB-4 missar ungefär 10 procent av personer med avancerad fibros och att det inte visats att upprepade mätningar fångar resten. Upprepa efter 1-3 år (EASL) eller efter 1-2 år vid minst två metabola riskfaktorer, särskilt prediabetes och typ 2-diabetes (AASLD) [1, 3].
• 1,3-2,67: intermediär. Två vägar enligt EASL: elastografi direkt, särskilt nära 2,67 eller vid hög risk, eller ett års intensifierad livsstils- och riskfaktorbehandling med ny FIB-4 därefter [1].
• Över 2,67: hög risk. Elastografi eller remiss till specialist.
• Ålder över 65 år: nedre gräns 2,0 i stället för 1,3, eftersom träffsäkerheten är begränsad hos äldre [1]. Under 35 år fungerar FIB-4 dåligt [1].

Prestanda: area under ROC-kurvan (AUROC) för stadium F3 eller högre är ungefär 0,77 för FIB-4 och 0,75 för NAFLD fibrosis score (NFS) [1]. Indexet är konstruerat för att utesluta avancerad fibros (F3-F4). Det utesluter inte F2, och i EASL:s tabell är uteslutningsgränsen för F2 så låg som 0,66-0,89 [1]. Detta har praktisk betydelse nedan: i fas 3-studien av semaglutid var medianvärdet för FIB-4 vid start 1,6 och baslinjens elastografivärde (geometriskt medelvärde) 11,5 kPa [12]. Många som är kandidater för MASH-behandling ligger alltså i det intermediära området, och FIB-4 under 2,67 utesluter inte behandlingsbar sjukdom.

Hos personer med typ 2-diabetes är testets prestanda sämre och AASLD räknar med att gränserna för denna grupp kan komma att ändras [3]. Ett tvåstegsflöde har dokumenterad nytta i primärvård. I en brittisk prospektiv primärvårdsstudie med 3 012 patienter (FIB-4 följt av ELF-test) hittades fem gånger fler fall av avancerad fibros och cirros och onödiga remisser minskade med 81 procent (OR 0,193, 95 % KI 0,111-0,337) [22]. Longitudinellt har FIB-4 begränsat värde som screening: i en svensk populationskohort (AMORIS, 126 942 personer) hade de som gick från låg eller intermediär till hög risknivå inom fem år HR 7,99 respektive 8,64 för allvarlig leversjukdom, men nästan hälften av händelserna inträffade hos personer som hela tiden låg i lågriskgruppen [23].

Elastografi och ELF som andra steg

Tolkningsfällor:

• Variabilitet. Variationskoefficienten för VCTE kan nå 60 procent vid cirros, och värden över 7,9 kPa är inte reproducerbara vid nästa mätning hos ungefär en tredjedel [1]. Använd samma metod och utrustning vid uppföljning, eftersom variationen då är lägre [1].
• Obesitas. Många ultraljudsbaserade metoder fungerar inte tillförlitligt vid obesitas klass 2 [1]. MRE eller ELF är alternativ.
• Stas, kraftig inflammation och infiltrativa sjukdomar höjer leverstelheten oberoende av fibros [3].
• Cirrosgränser. AASLD anger att FIB-4 över 3,48 tillsammans med LSM 20 kPa eller mer gav specificitet 90 procent för cirros men missar många [3].
• Val av metod. EASL rekommenderar elastografi som andra steg och ELF som alternativ eller komplement; AASLD förordar VCTE eller ultraljudsbaserad elastografi framför MRE i primärvården av kostnadsskäl [1, 3].

Prognostiskt värde: i en individdatametaanalys (2 518 personer, medianuppföljning 57 månader) var tidsberoende AUC vid fem år för totalmortalitet och leverutfall 0,76 för VCTE, 0,74 för FIB-4, 0,72 för histologi och 0,70 för NFS [1].

flowchart TD
A["Vuxen med typ 2-diabetes,<br>bukfetma plus metabol<br>riskfaktor eller ihållande<br>förhöjda leverprover"] --> B["Uteslut annan orsak<br>alkohol, virushepatit,<br>läkemedel och annan<br>leversjukdom"]
B --> C["Räkna FIB-4<br>ålder, ASAT, ALAT,<br>trombocyter"]
C --> D["FIB-4 under 1,3<br>eller under 2,0 vid<br>ålder över 65 år?"]
D -->|Ja| E["Låg risk för<br>avancerad fibros<br>Handläggs i primärvård<br>Upprepa FIB-4<br>efter 1-3 år"]
D -->|Nej| F["Elastografi VCTE<br>eller ELF-test"]
F --> G["LSM under 8 kPa<br>eller ELF under 7,7?"]
G -->|Ja| E
G -->|Nej| H["LSM över 12 kPa<br>eller ELF 9,8 eller mer?"]
H -->|Ja| I["Hög risk<br>Remiss till hepatolog<br>bedöm cirros och<br>behandlingskandidatur"]
H -->|Nej| J["Intermediär risk<br>MRE, FAST eller<br>hepatologbedömning<br>skärp livsstil och<br>riskfaktorer"]

Figur: Stegvis fibrosbedömning vid misstänkt MASLD. Gränsvärden enligt EASL-EASD-EASO 2024, AASLD 2023 och ADA 2026. Behandlingsgränserna för läkemedel anges i behandlingsavsnittet.

Vilken roll har leverbiopsi

Biopsi behövs inte för de flesta. Den krävs för definitiv diagnos av steatohepatit (ballongdegeneration, lobulär inflammation) och för att utesluta annan leversjukdom, och den är standard i studier [1]. Indikationstexterna i produktresuméerna kräver inte biopsi, och EASL förutser att biopsi används sparsamt i klinisk praktik [1, 2, 11, 12]. Ingen icke-invasiv metod kan bedöma ballongdegeneration eller lobulär inflammation [1]. Biopsi är inte lämplig för uppföljning av behandlingssvar i rutinvården [1]. Hepatologbedömning bör avgöra när biopsi tillför beslutsunderlag, till exempel vid diskordanta icke-invasiva tester eller misstanke om en andra leversjukdom.

Behandling

Behandlingsmål

Regulatoriska primärutfall i fas 3-studier vid icke-cirrotisk MASH är (a) resolution av steatohepatit utan försämrad fibros och (b) regression av minst ett fibrosstadium utan försämrad steatohepatit. De bedöms som rimliga surrogat men har inte kopplats till minskad dödlighet [1]. Regression av fibros vid avancerad sjukdom har kopplats till färre leverrelaterade utfall [1]. En relativ minskning av leverfett (magnetresonanstomografisk fettfraktion, MRI-PDFF) med 30 procent eller mer och ALAT-sänkning med 17 U/L eller mer har samband med MASH-resolution i studier, men tröskelvärden för individuell uppföljning saknar validering [1, 3].

Eftersom MASLD har multidirektionella samband med kardiometabol sjukdom rekommenderas ett multidisciplinärt omhändertagande där lever, diabetes, obesitas och hjärt-kärlrisk hanteras tillsammans [1].

Livsstil och viktminskning

Livsstilsbehandling är grunden, och viktminskning har en tydlig dos-responsrelation till histologin. I en prospektiv studie av 293 patienter med biopsiverifierad NASH uppnådde 30 procent en viktminskning på 5 procent eller mer efter 52 veckor. Hos dem som gick ned 10 procent eller mer hade alla lägre NAFLD activity score (NAS), 90 procent resolution av NASH och 45 procent regression av fibros [18].

Ett viktmål på 10 procent är svårt att nå med enbart livsstilsstöd: enligt AASLD når högst 10 procent effektiv viktminskning efter ett år i strukturerade program och färre än hälften av dem behåller den efter fem år [3]. Se livsstilsbehandling vid obesitas, kostbehandling vid typ 2-diabetes och obesitas och medicinsk viktbehandling.

Läkemedel med MASH-indikation i EU

Fram till 2024 fanns inget godkänt MASH-läkemedel. Resmetirom fick accelererat godkännande i USA i mars 2024 [1], villkorat EU-godkännande den 18 augusti 2025 [11], och semaglutid 2,4 mg som Kayshild villkorat EU-godkännande den 26 mars 2026 [12]. Båda är godkända för vuxna med icke-cirrotisk MASH och måttlig till avancerad fibros (F2-F3), i kombination med kost och motion [11, 12]. Godkännandena är villkorade: slutresultat från pågående utfallsstudier krävs (för semaglutid senast 31 december 2029) [12].

Källor till tabellen: [7, 8, 11, 12].

Resultat per studiearm för de två histologiska huvudutfallen. De två studierna har olika population, studielängd och metod, så andelarna får inte jämföras direkt mellan studierna [7, 8, 11]. Tirzepatid redovisas separat nedan, eftersom fas 2-studien har rättats i efterhand [9].

Placebosvaret varierar mycket mellan studierna (9,7-10 procent i MAESTRO-NASH och 34,3 procent i ESSENCE), vilket visar att absoluta andelar inte kan jämföras mellan studier. Skillnaderna beror på population (ESSENCE hade 55,9 procent med typ 2-diabetes och medel-BMI 34,6 kg/m²), biopsiläsning och studielängd [8, 12]. MAESTRO-NASH:s primäranalys i NEJM inkluderade även patienter med fibrosstadium F1B, medan indikationen och produktresuméns analys avser F2-F3. I F2-F3-populationen var placebosvaret för fibros högre (17 procent mot 14,2 procent) och skillnaden mot placebo likartad, 9 och 12 procentenheter mot 10,0 och 11,7 i huvudanalysen, vilket motsvarar ett NNT på cirka 8-11 [7, 11].

Resmetirom

I MAESTRO-NASH randomiserades vuxna med biopsiverifierad NASH (NAS minst 4) och fibrosstadium F1B, F2 eller F3 till resmetirom 80 mg, 100 mg eller placebo. Båda primära utfallen uppnåddes vid vecka 52 (se tabellen). Primäranalysen omfattade 966 patienter inklusive F1B; produktresuméns analys av de 917 patienterna med F2-F3 ger de siffror som motsvarar indikationen [7, 11]. Allvarliga biverkningar var jämnt fördelade: 10,9 procent (80 mg), 12,7 procent (100 mg) och 11,5 procent (placebo) [7]. MAESTRO-NAFLD-1, en 52-veckors säkerhetsstudie utan biopsikrav, fann att leverfettet minskade med 34,9 procent (80 mg) respektive 38,6 procent (100 mg) vid vecka 16 i relativ skillnad mot placebo, och leverstelheten minskade också mer än med placebo. Läkemedlet tolererades väl [10].

Produktresumén anger [11]:

• Dos efter vikt: under 100 kg 80 mg, 100 kg eller mer 100 mg, en gång dagligen, med eller utan mat. Missad dos hoppas över, ingen dubbeldos.
• Levertoxicitet: periodisk kontroll av leverenzymer, avbryt vid misstänkt hepatotoxicitet. ALAT och ASAT kan stiga lätt de första fyra veckorna (medelvärde under 1,5 gånger baslinjen), vanligare vid samtidig statin, och återgår efter ungefär åtta veckor.
• Sköldkörtel: prohormonet fritt T4 minskade med 13 procent (80 mg) och 17 procent (100 mg) efter 12 månader, med minimala förändringar av T3 och TSH och utan kliniska fynd. EASL anger att effekter på hypofys-sköldkörtelaxeln och stigande nivåer av könshormonbindande globulin (SHBG) motiverar noggrann uppföljning avseende sköldkörtel-, gonad- och skelettsjukdom [1].
• Kontraindikation: endast överkänslighet. Resmetirom ska dock inte användas vid måttlig eller svår leverinsufficiens (Child-Pugh B eller C), och säkerhet och effekt är inte visade vid Child-Pugh A-cirros.
• Försiktighet vid andra leversjukdomar: autoimmun leversjukdom, aktiv virushepatit och alkoholrelaterad leversjukdom.
• Gallvägar: kolecystit sågs oftare än med placebo (exponeringsjusterad incidens under 1 per 100 patientår).
• Graviditet och amning: för graviditet saknas data och undvikande är att föredra. Det är okänt om resmetirom går över i bröstmjölk, och beslutet om att avbryta amningen eller avstå från behandling vägs mot nyttan för barnet respektive kvinnan.

Läkemedelsinteraktioner är den viktigaste praktiska fällan, eftersom resmetirom metaboliseras delvis via CYP2C8 och höjer exponeringen för statiner [11]:

Njursvikt kräver ingen dosjustering ned till eGFR 15 mL/min, och äldre över 65 år behöver ingen dosändring, men utsättning på grund av biverkningar var vanligare vid 100 mg än vid 80 mg hos äldre i MAESTRO-NASH [11]. Det finns inga data om effekt på leverrelaterade kliniska händelser, och ungefär 70-80 procent svarade inte histologiskt, så underlag för när behandlingen bör avslutas saknas [1].

Semaglutid

Semaglutid 2,4 mg marknadsförs för MASH som Kayshild. Wegovy innehåller samma substans, men indikationen i den granskade EU-produktinformationen för Wegovy avser viktkontroll hos vuxna och ungdomar [27]. Wegovy för obesitas beskrivs i Wegovy (semaglutid) vid obesitas. Titreringen till 2,4 mg tar 16 veckor.

ESSENCE randomiserade 1 197 patienter med biopsiverifierad MASH och F2-F3 (2:1) till semaglutid 2,4 mg veckovis eller placebo i 240 veckor. Interimsanalysen vid vecka 72 på de första 800 patienterna visade [8]:

• MASH-resolution utan försämrad fibros: 62,9 procent mot 34,3 procent
• fibrosförbättring utan försämrad MASH: 36,8 procent mot 22,4 procent
• kombinerat utfall: 32,7 procent mot 16,1 procent (skillnad 16,5 procentenheter, 95 % KI 10,2-22,8)
• kroppsvikt: -10,5 procent mot -2,0 procent

Effekten var enligt produktresumén likartad oavsett ålder, kön, fibrosstadium, BMI, typ 2-diabetes och njurfunktion [12]. Leverstelheten minskade 31,1 procent mot 13,5 procent, ELF med 0,57 enheter mot placebo och ALAT med 52,1 procent mot 22,2 procent [12]. Fas 2-studien med dagligt subkutant semaglutid hade visat MASH-resolution hos 59 procent (0,4 mg) mot 17 procent men ingen signifikant fibrosskillnad (43 mot 33 procent, p = 0,48) [13]. En metaanalys av 13 randomiserade studier bekräftar att GLP-1-receptoragonister (främst semaglutid 2,4 mg) ger MASH-resolution (OR 3,48, 95 % KI 2,69-4,51) och fibrosförbättring (OR 1,79, 1,37-2,35), men att en studie vid kompenserad cirros inte visade resolution eller fibrosförbättring [24].

Doseringsschema enligt produktresumén [12]:

Praktiska punkter ur produktresumén [12]:

• Vid betydande magtarmbesvär: fördröj uppdosering eller gå tillbaka till föregående dos.
• Missad dos tas så snart som möjligt inom 5 dagar, därefter hoppas dosen över. Dosdag kan ändras om det går minst 3 dygn mellan doserna.
• Vid typ 2-diabetes: överväg att minska insulin eller sulfonureid för att minska hypoglykemirisken. Allvarlig hypoglykemi förekom hos 2,2 procent mot 0,5 procent i ESSENCE. Tillägg av Kayshild till insulinbehandling är inte utvärderat, och semaglutid ersätter inte insulin.
• Kayshild ska inte kombineras med någon annan GLP-1-receptoragonist.
• Akut pankreatit (0,4 procent mot 0,5 procent i ESSENCE) och gallsten (1,4 procent mot 0,8 procent) är kända risker. Behandlingen ska avbrytas vid misstänkt pankreatit och inte sättas in igen om diagnosen bekräftas. Försiktighet vid tidigare pankreatit.
• Svår gastropares: semaglutid rekommenderas inte. Vid lindrigare gastropares används det med försiktighet, eftersom mag-tarmbiverkningarna kan bli allvarligare.
• Warfarin och andra kumarinpreparat: sänkt INR har rapporterats vid samtidig behandling med acenokumarol, och tätare INR-kontroller rekommenderas när semaglutid startas.
• Fertila kvinnor rekommenderas preventivmedel. Semaglutid ska inte användas under graviditet eller amning.
• Diabetesretinopati: försämringsrisk, särskilt vid snabb glukossänkning. Ej rekommenderat vid instabil retinopati. Plötslig synförlust ska föranleda ögonundersökning (misstänkt icke-arteritisk främre ischemisk optikusneuropati, NAION).
• Dehydrering vid kräkningar och diarré kan försämra njurfunktionen. Behandling rekommenderas inte vid eGFR under 30 mL/min/1,73 m².
• Begränsad erfarenhet: BMI under 25 kg/m² (6,6 procent i ESSENCE), ålder 75 år eller mer, inflammatorisk tarmsjukdom, måttlig eller svår leverinsufficiens. Använd med försiktighet i dessa grupper.
• Risk för aspiration vid narkos eller djup sedering på grund av fördröjd magsäckstömning.
• Gastrointestinala biverkningar ledde till utsättning hos 1,6 procent.

Muskelmassa bör följas: EASL 2026 rekommenderar bedömning av nutrition och sarkopeni under semaglutidbehandling [2]. Hos patienter med cirros är sarkopeni dessutom kopplad till sämre prognos [1].

Val mellan resmetirom och semaglutid

Någon direkt jämförande studie har inte identifierats, och kombinationen av de två har inte studerats [4]. EASL-EASD-EASO:s vägledning från september 2026 rekommenderar läkemedelsbehandling vid icke-cirrotisk MASH med fibrosstadium F2-F3 (bedömt med icke-invasiva tester eller biopsi) i tillägg till strukturerad livsstilsintervention och optimerad behandling av komorbiditet. Eftersom preparaten har likartad indikation avgör patientens övriga sjukdomsbild i praktiken, tillsammans med preferenser och risker [2]. En användbar beslutsregel per patientgrupp:

• Patienten har obesitas, typ 2-diabetes, hjärt-kärlsjukdom eller hög kardiovaskulär risk: semaglutid är rimligt förstahandsval, eftersom viktminskning, glukoskontroll och kardiovaskulär skyddseffekt kommer på köpet.
• Patienten har normalvikt: resmetirom, eftersom semaglutid har begränsad erfarenhet vid BMI under 25 kg/m².
• Patienten behandlas redan med GLP-1-analog eller tolererar den inte: resmetirom.

Kandidatur bedöms med icke-invasiva tester. Gränserna skiljer sig något mellan sällskapen:

Dessa gränser är inga studieinklusionskriterier. I ESSENCE och MAESTRO-NASH var urvalet histologiskt, och icke-invasivt urval har inte prövats prospektivt [1, 4].

Uppföljning av behandlingssvar: inget enskilt icke-invasivt test förutsäger histologiskt svar hos den enskilda patienten. Efter 72 veckor talar följande minskningar från baslinjen ändå för förbättring: ALAT med 17 U/L eller mer (eller 20 procent), VCTE med 30 procent eller mer, MRE med 20 procent eller mer och ELF med 0,5 enheter eller mer. Om ALAT eller de icke-invasiva testerna i stället stiger bör utebliven effekt misstänkas. Är svaret otillräckligt är nyttan av fortsatt behandling osäker, och beslutet kräver individuell bedömning och tätare uppföljning [4]. Rutinmässiga leverprover rekommenderas för semaglutid endast vid klinisk indikation [4].

Tirzepatid

Tirzepatid (dubbel GIP- och GLP-1-receptoragonist) saknar MASH-indikation. I SYNERGY-NASH (fas 2, 190 randomiserade, 157 med utvärderbar biopsi efter 52 veckor) gav tirzepatid 5, 10 och 15 mg per vecka en tydligt högre andel med MASH-resolution utan försämrad fibros än placebo (primärt utfall uppnått i alla tre doser), och fibrosförbättring förekom numerärt oftare i alla doserna. Fibrosförbättring var ett sekundärt utfall och saknade biopsidata imputerades enligt placebomönstret [9]. NEJM publicerade i mars 2026 en rättelse till artikeln [28]. Rättelsen har inte kunnat läsas i original, och exakta andelar redovisas därför inte; kontrollera dem mot den rättade versionen.

EASL anger att tirzepatid och semaglutid ska användas för sina indikationer typ 2-diabetes och obesitas, och att MASH-effekt kan förväntas vid betydande viktminskning, även om det inte dokumenterats i stor utsträckning [1]. En observationell målstudie-emulering (typ 2-diabetes, tvåårsuppföljning) fann lägre risk för större leverhändelser för tirzepatid (HR 0,53, 95 % KI 0,40-0,71) och semaglutid (HR 0,81, 0,72-0,90) jämfört med DPP-4-hämmare, medan liraglutid inte skilde sig (HR 1,04). Resultatet är hypotesgenererande på grund av förväxlingsrisk [26]. Fas 3-resultat för tirzepatid vid MASH har inte identifierats i genomgången. Se farmakologisk behandling av obesitas.

Pioglitazon, vitamin E, SGLT2-hämmare och metformin

Pioglitazons biverkningar (viktuppgång, ödem, benförlust hos postmenopausala kvinnor, försämring av hjärtsvikt) begränsar användningen [1, 3]. Viktuppgången i Cusi-studien var 2,5 kg mot placebo [15]. Enligt produktresumén är pioglitazon kontraindicerat vid hjärtsvikt eller tidigare hjärtsvikt (NYHA I-IV), nedsatt leverfunktion, pågående eller tidigare blåscancer, makroskopisk hematuri som inte utretts och diabetesketoacidos. Hos äldre ska nytta och risk (särskilt blåscancer, frakturer och hjärtsvikt) vägas noga före och under behandlingen [29]. Kontraindikationen vid nedsatt leverfunktion är central vid MASH, där leverenzymerna ofta är förhöjda. Kontrollera nationell tillgänglighet. Vid typ 2-diabetes med MASH är därför GLP-1-analog det naturliga valet för glykemisk behandling (ADA föredrar GLP-1-analog just för MASH-effekten), med SGLT2-hämmare vid hjärtsvikt eller njursjukdom [1, 5], se första linjens läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes och andra linjens läkemedelsbehandling.

Läkemedel som inte rekommenderas som MASH-riktad behandling [1]: ursodeoxikolsyra (ALAT-effekt men ingen histologisk), omega-3-fettsyror (ingen histologisk effekt), silymarin, fibrater och ezetimib (inga stora histologistudier), samt icke-inkretinbaserade viktminskningsläkemedel. Obeticholsyra nekades godkännande för MASH på grund av riskbalansen, och utvecklingsprogrammet avslutades [1]. Fler substanser (dubbla och trippla inkretinagonister, FGF21-analoger och pan-PPAR-agonisten lanifibranor) utvärderas i kliniska studier, för lanifibranor en fas 3-studie enligt EASL 2024 [1]. Läget 2026 för dessa har inte undersökts i denna genomgång.

Statiner och kardiovaskulär prevention

Statiner är säkra vid MASLD över hela spektrumet och minskar kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet [3]. EASL ger en stark rekommendation (evidensnivå 1) att statiner kan användas vid kronisk leversjukdom, även kompenserad cirros, enligt kardiovaskulära riktlinjer. AASLD förordar måttlig- till högintensiv statin som förstahandsbehandling av dyslipidemi [1, 3]. ALAT-stegring förekommer hos upp till 3 procent, svår leverskada är sällsynt och fibrosprogression har inte setts [1]. Vid dekompenserad cirros finns risk för rabdomyolys, och i en europeisk studie med simvastatin 40 mg vid Child-Pugh B-C utvecklade 19 procent leverbiverkan eller rabdomyolys [1]. Se hyperkolesterolemi och diabetesdyslipidemi.

Obesitaskirurgi

Bariatrisk kirurgi har bland de största dokumenterade effekterna på histologi. I den randomiserade öppna studien BRAVES (288 patienter, BMI 30-55 kg/m², biopsiverifierad NASH) var andelen med resolution utan fibrosförsämring efter ett år 56 procent efter gastric bypass, 57 procent efter sleeve gastrectomy och 16 procent efter livsstilsintervention plus bästa medicinska behandling (p < 0,0001). Allvarliga biverkningar förekom hos 6 procent efter kirurgi [16]. Fibrosen var mild hos de flesta, vilket begränsar slutsatser för avancerad sjukdom [1]. I en fransk prospektiv serie (180 patienter) var NASH löst hos 84 procent efter fem år, fibros minskad hos 70,2 procent och borta hos 56 procent [17]. I en annan uppföljning med kontrollbiopsier kvarstod däremot avancerad fibros (bryggbildande fibros eller cirros) hos 47 procent, ibland mer än fem år efter operationen och trots betydande viktminskning [1].

Rekommendationer: överväg bariatrisk kirurgi vid icke-cirrotisk MASLD med godkänd indikation (EASL, stark rekommendation) och vid MASH enligt ADA [1, 5]. Vid kompenserad avancerad leversjukdom kan kirurgi övervägas men kräver ett multidisciplinärt bedömningsteam med erfarenhet och utvärdering av portal hypertension. Vid dekompenserad cirros rekommenderas den inte [5]. Se obesitaskirurgi: metoder och indikationer och uppföljning efter obesitaskirurgi. Endoskopiska metoder kan ännu inte rekommenderas som MASH-behandling [1].

flowchart TD
A["Icke-cirrotisk MASH<br>fibros F2-F3<br>bedömd med icke-<br>invasiva test<br>eller biopsi"] --> B["Alla patienter<br>viktminskning, kost,<br>motion, alkohol och<br>kardiometabol<br>riskfaktorbehandling<br>statin vid indikation"]
B --> C["Obesitas, typ 2-diabetes<br>eller hög kardiovaskulär<br>risk?"]
C -->|Ja| D["Semaglutid 2,4 mg<br>veckovis, titrera<br>16 veckor"]
C -->|Nej| E["Resmetirom<br>80 mg under 100 kg<br>100 mg vid 100 kg<br>eller mer"]
D --> F["GLP-1-analog olämplig<br>eller inte tolererad?"]
F -->|Ja| E
F -->|Nej| G["Följ vikt, ALAT, FIB-4<br>och elastografi eller ELF<br>sarkopeni och nutrition"]
E --> H["Kontrollera leverprover<br>sköldkörtelfunktion<br>interaktioner med statin<br>och klopidogrel"]
H --> G
G --> I["BMI-indikation för<br>obesitaskirurgi?"]
I -->|Ja| J["Multidisciplinär<br>bedömning av<br>bariatrisk kirurgi"]
I -->|Nej| K["Fortsätt uppföljning<br>enligt risknivå"]

Figur: Förslag till behandlingsordning vid icke-cirrotisk MASH med F2-F3. Syntes av EASL-EASD-EASO 2024 och 2026, AASLD 2023 och 2025 samt produktresuméerna. Ingen studie har jämfört strategierna.

Doseringstabell

Cirros vid MASLD

Ingen MASH-riktad läkemedelsbehandling kan rekommenderas vid cirros. Resmetirom och semaglutid bedöms som säkra men ska inte användas som MASH-behandling förrän leverrelaterad nytta är visad [1, 2]. Se levercirros och cirroskomplikationer för den allmänna handläggningen, och Child-Pugh och MELD-Na för klassificering.

Obesitas ökar risken för dekompensation oberoende av leverfunktion och portaltryck [1]. Läkemedelsdosering vid leversvikt behandlas i läkemedelsdosering vid leversjukdom.

Övervakning av hepatocellulär cancer

Hepatocellulär cancer (HCC) vid MASLD uppstår oftare utan cirros än vid andra leversjukdomar, men absolut risk utan cirros är mycket låg [1]. Övervakning bygger därför på stadium:

Svenska siffror (biopsiverifierad MASLD, HCC per 1 000 personår): 0,8 vid enkel steatos, 1,2 vid MASH utan fibros, 2,3 vid fibros F1-F3 utan cirros och 6,2 vid cirros [1]. Kostnadseffektivitet förutsätter en risk över ungefär 1,0-1,5 procent per år [1]. Cirros vid MASLD är underdiagnostiserad och färre än en av fyra med cirros genomgår övervakning [1]. AASLD anger likaså att personer med cirros behöver HCC-screening två gånger per år samt screening för varicer och bevakning av tecken på dekompensation [3].

Kardiovaskulär risk och komorbiditet

De vanligaste dödsorsakerna vid MASLD är hjärt-kärlsjukdom och extrahepatisk cancer, följt av leversjukdom [3, 19, 21]. Personer med MASLD har enligt EASL högre risk för kardiovaskulär sjukdom (icke-fatal HR 1,40), kranskärlssjukdom (OR 1,33), hjärtsvikt (OR 1,5), kronisk njursjukdom (HR 1,43) och typ 2-diabetes (HR 2,19) [1]. Risken ökar med antalet kardiometabola faktorer och är tydligast vid typ 2-diabetes eller biopsiverifierad MASH, medan sambandet i allmänbefolkningen är mindre säkert [1]. MASLD fördubblar ungefär risken för att utveckla typ 2-diabetes och risken stiger med stadium [1].

Konsekvenser för handläggningen [1, 3, 5]:

• gör en kardiovaskulär riskbedömning vid diagnos och regelbundet därefter, se SCORE2-diabetes och makrovaskulära komplikationer och kardiovaskulär prevention vid diabetes
• behandla blodtryck (hypertoni vid diabetes), lipider (statin) och glukos
• bedöm njurfunktion och albuminuri (diabetesnefropati) eftersom MASLD med fibros är kopplat till njursjukdom
• utvärdera sömnapné och PCOS vid misstanke
• uppmuntra deltagande i cancerscreening enligt gällande program (obesitas och diabetes ökar risken för extrahepatisk cancer)
• insulinresistens kan kvantifieras med HOMA-IR hos personer utan diabetes, och diabetesrisk bedömas med FINDRISC. Se även obesitasrelaterad komorbiditet och kardiovaskulär risk och hepatogen diabetes vid cirros.

Kombinationen NT-proBNP och FIB-4 har föreslagits för att riskstratifiera, eftersom båda är oberoende associerade med dödlighet [1].

Uppföljning

FIB-4 och LSM varierar mycket mellan mättillfällen. Upp till 50 procent av dem med leverhändelser kan ha ihållande lågt FIB-4, och en enskild förändring ska tolkas försiktigt [1, 23].

Särskilda situationer

• Normalvikt. Normalviktig MASLD är definierad som BMI under 25 kg/m² (under 23 hos asiater). Gruppen har ofta insulinresistens, visceral fetma och låg muskelmassa. Kost och motion minskar leverfett, men histologidata saknas. Resmetirom prioriteras i vägledningen, eftersom semaglutid har begränsad erfarenhet vid BMI under 25 [1, 2, 12].
• Äldre. FIB-4:s undre gräns är 2,0 över 65 år. Resmetirom 100 mg gav fler utsättningar hos äldre än 80 mg. Semaglutid har begränsad erfarenhet över 75 år [1, 11, 12].
• Fertila kvinnor, graviditet och amning. Fertila kvinnor som behandlas med semaglutid rekommenderas preventivmedel. Semaglutid ska inte användas under graviditet eller amning, och utsättning krävs minst två månader före planerad graviditet. För resmetirom saknas graviditetsdata och undvikande är att föredra, och vid amning vägs nyttan av amning mot nyttan av behandling [11, 12].
• Njursvikt. Se tabellen ovan. Resmetirom kräver ingen justering ned till eGFR 15, semaglutid rekommenderas inte under eGFR 30 [11, 12]. Se kronisk njursjukdom för stadieindelning.
• MetALD och alkohol. Rekommendationerna för MASLD kan inte överföras. Resmetirom ska användas med försiktighet vid alkoholrelaterad leversjukdom [1, 11].
• Typ 2-diabetes med insulin eller sulfonureid. Minska dosen när semaglutid startas [12].
• Barn och ungdomar. Artikeln gäller vuxna. Resmetirom och Kayshild är inte studerade eller godkända under 18 år [11, 12].

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Screening. Inga randomiserade studier visar att screening för fibros förbättrar utfall. Argumenten är att fibrosstadiet driver risken och att behandling nu finns. Kostnadseffektivitetsanalyser är mest amerikanska [1].
• Surrogatmått. Histologiska primärutfall är inte validerade mot dödlighet. Utfallsdata för resmetirom (MAESTRO-NASH OUTCOMES) och semaglutid (ESSENCE del 2, slutresultat senast 31 december 2029) saknas fortfarande, vilket är villkoret för EU-godkännandena [11, 12].
• Icke-invasivt urval. Behandling av dem med F2-F3 enligt elastografi eller ELF har inte prövats prospektivt, och sällskapens gränsvärden skiljer sig (VCTE 10-20 kPa mot 8-15 kPa som kandidatområde) [2, 4].
• Behandlingslängd. Det finns inga data om hur länge resmetirom eller semaglutid ska ges eller vad som händer efter utsättning. Majoriteten svarade inte histologiskt på resmetirom [1].
• Tirzepatid. Fas 2-data är lovande men fas 3-utfall vid MASH har inte identifierats [9].
• FIB-4 vid typ 2-diabetes. Lägre träffsäkerhet och möjligen behov av andra gränser [3, 5].
• Semaglutid och muskelmassa. Sarkopeni vid cirros är prognostiskt viktigt och effekten på muskelmassa vid MASH är otillräckligt studerad [1, 2].
• Pioglitazon och vitamin E. Histologiskt aktiva i mindre studier men utan fas 3-bekräftelse. Riktlinjerna skiljer sig något i hur de väger risk och nytta [1, 3, 5].

Sammanfattning av hur sällskapen skiljer sig:

Svensk tillgänglighet

Verifierat är att båda läkemedlen har villkorat godkännande i EU, vilket omfattar Sverige: Rezdiffra sedan 18 augusti 2025 och Kayshild sedan 26 mars 2026 [11, 12]. Huruvida de är marknadsförda, vilka förpackningar som finns och om de ingår i högkostnadsskyddet eller subventioneras har inte kunnat verifieras i en källa som lästs. Tillgänglighet och subvention ändras ofta, kontrollera aktuell status hos TLV och Läkemedelsverket samt regionens läkemedelskommitté. Remisskriterier till hepatolog, FIB-4-gränser och tillgång till ELF och elastografi styrs av regionala rutiner. Beslut från TLV eller NT-rådet, Janusinfo-rekommendationer och ett nationellt svenskt kunskapsunderlag från den gastroenterologiska professionen har inte kunnat verifieras och läsas i original, och svenska gränsvärden eller remissregler redovisas därför inte. Svenska registerstudier (Simon m.fl., Hagström m.fl.) bidrar väsentligt till den internationella kunskapsbasen [19, 23].

Källor

1. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). Journal of Hepatology 2024. PMID: 38851997
2. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO guidance on the use of resmetirom and semaglutide as MASH-targeted therapy. Journal of Hepatology 2026. PMID: 42805503
3. Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS m.fl. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2023. PMID: 36727674
4. Bansal MB, Patton H, Morgan TR m.fl. Semaglutide therapy for metabolic dysfunction-associated steatohepatitis: November 2025 updates to AASLD Practice Guidance. Hepatology 2026. PMID: 41201884
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358897
6. Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V m.fl. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology 2023. PMID: 37363821
7. Harrison SA, Bedossa P, Guy CD m.fl. A Phase 3, Randomized, Controlled Trial of Resmetirom in NASH with Liver Fibrosis. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38324483
8. Sanyal AJ, Newsome PN, Kliers I m.fl. Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40305708
9. Loomba R, Hartman ML, Lawitz EJ m.fl. Tirzepatide for Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis with Liver Fibrosis. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38856224
10. Harrison SA, Taub R, Neff GW m.fl. Resmetirom for nonalcoholic fatty liver disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Nature Medicine 2023. PMID: 37845512
11. Madrigal Pharmaceuticals. Rezdiffra (resmetirom) 60 mg, 80 mg och 100 mg filmdragerade tabletter. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), villkorat godkännande 18 augusti 2025.
12. Novo Nordisk. Kayshild (semaglutid) 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 1,7 mg och 2,4 mg injektionsvätska i förfylld penna. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), villkorat godkännande 26 mars 2026.
13. Newsome PN, Buchholtz K, Cusi K m.fl. A Placebo-Controlled Trial of Subcutaneous Semaglutide in Nonalcoholic Steatohepatitis. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33185364
14. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV m.fl. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20427778
15. Cusi K, Orsak B, Bril F m.fl. Long-Term Pioglitazone Treatment for Patients With Nonalcoholic Steatohepatitis and Prediabetes or Type 2 Diabetes Mellitus: A Randomized Trial. Annals of Internal Medicine 2016. PMID: 27322798
16. Verrastro O, Panunzi S, Castagneto-Gissey L m.fl. Bariatric-metabolic surgery versus lifestyle intervention plus best medical care in non-alcoholic steatohepatitis (BRAVES): a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet 2023. PMID: 37088093
17. Lassailly G, Caiazzo R, Ntandja-Wandji LC m.fl. Bariatric Surgery Provides Long-term Resolution of Nonalcoholic Steatohepatitis and Regression of Fibrosis. Gastroenterology 2020. PMID: 32553765
18. Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot L m.fl. Weight Loss Through Lifestyle Modification Significantly Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis. Gastroenterology 2015. PMID: 25865049
19. Simon TG, Roelstraete B, Khalili H m.fl. Mortality in biopsy-confirmed nonalcoholic fatty liver disease: results from a nationwide cohort. Gut 2021. PMID: 33037056
20. Taylor RS, Taylor RJ, Bayliss S m.fl. Association Between Fibrosis Stage and Outcomes of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology 2020. PMID: 32027911
21. Younossi ZM, Golabi P, Paik JM m.fl. The global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a systematic review. Hepatology 2023. PMID: 36626630
22. Srivastava A, Gailer R, Tanwar S m.fl. Prospective evaluation of a primary care referral pathway for patients with non-alcoholic fatty liver disease. Journal of Hepatology 2019. PMID: 30965069
23. Hagström H, Talbäck M, Andreasson A m.fl. Repeated FIB-4 measurements can help identify individuals at risk of severe liver disease. Journal of Hepatology 2020. PMID: 32621944
24. Mantovani A, Morandin R, Fiorio V m.fl. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists Improve MASH and Liver Fibrosis: A Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Liver International 2025. PMID: 40736113
25. Celsa C, Pennisi G, Tulone A m.fl. Risk of hepatic and extrahepatic outcomes associated with metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease and metabolic dysfunction and alcohol-associated steatotic liver disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterology and Hepatology 2025. PMID: 40953570
26. Henney AE, Riley DR, Anson M m.fl. Target Trial Emulations of GLP-1 and Dual GLP-1/GIP Agonists to Reduce Major Adverse Liver Outcomes in Type 2 Diabetes. Liver International 2025. PMID: 40980971
27. European Medicines Agency. Wegovy (semaglutid): EPAR, produktinformation, avsnitt 4.1. 2026 (version med förnyat godkännande 21 september 2026).
28. Rättelse till Loomba R m.fl. Tirzepatide for Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis with Liver Fibrosis. New England Journal of Medicine 2026. PMID: 41880634
29. Takeda. Actos (pioglitazon) 15 mg, 30 mg och 45 mg tabletter. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA).