Metabol acidos: laktacidos, anjongap och behandling

Sammanfattning

Metabol acidos är en primär sänkning av bikarbonat som ger acidemi, och behandlingen styrs av orsaken, inte av pH-värdet i sig. Första steget är att beräkna anjongapet (AG) och korrigera det för albumin, eftersom hypoalbuminemi döljer en hög-AG-acidos [1, 2, 3]. Referensvärdet är 12 ± 3 mmol/L i Region Stockholms kunskapsstöd, men det varierar med analysmetod och mellan individer [1, 2]. Hög-AG-acidos orsakas av laktat, ketoner, njursvikt eller toxiner (metanol, etylenglykol, salicylat), sällsynt av 5-oxoprolin och D-laktat. Normal-AG-acidos orsakas av bikarbonatförlust via tarm eller njure och av kloridrik vätska [1, 7, 26, 27]. Deltaförhållandet och det osmolala gapet är stöd, inte fristående diagnoser [4, 5].

Laktatnivån saknar mening utan sammanhang: samma värde över 4 mmol/L innebär nära noll i dödlighet vid okomplicerad ketoacidos men över 75 procent efter hjärtstopp [6]. Behandlingen av laktacidos är att återställa perfusion, söka regional ischemi, stoppa utlösande läkemedel och toxiner och överväga tiamin vid risk för brist [6, 9].

Natriumbikarbonat förbättrar inte hemodynamiken vid laktacidos [9, 13]. BICAR-ICU antydde överlevnadsvinst vid pH högst 7,20 och akut njurskada, men den bekräftande BICARICU-2 (627 patienter) fann ingen skillnad i 90 dagars dödlighet (62,1 mot 61,7 procent) [10, 11]. Däremot behövde färre njurersättningsbehandling (35 mot 50 procent) [11]. En samlad individdataanalys antyder dödlighetsvinst endast vid pH högst 7,10 [12]. Vid diabetesketoacidos övervägs bikarbonat först vid pH under 7,0 [24]. Vid alkoholketoacidos ges tiamin före eller samtidigt med glukos, insulin är inte indicerat och buffertlösningar bör undvikas [25]. Vid salicylatförgiftning ges bikarbonat oavsett pH [29]. Balanserade kristalloider föredras svagt framför koksalt, men effekten på dödlighet är liten eller obefintlig [9, 14, 15]. Dialys är indicerad vid svår metforminassocierad laktacidos (laktat över 20 mmol/L eller pH högst 7,0) och vid svår metanol-, etylenglykol- och salicylatförgiftning [19, 22, 23, 29].

Definitioner och tröskelvärden

Gränsvärdena skiljer sig mellan källor och analysmetoder. Tabellen samlar de som används i texten.

Laktat är strikt sett en svag bas, medan laktatsyra är motsvarande syra. Blodprovet mäter laktat, och termen laktacidos bör därför bara användas när det också finns acidos. Laktat kan vara högt utan acidos, och acidos kan finnas utan högt laktat [6].

Patofysiologi i korthet

Plasmats vätejonkoncentration bestäms av tre faktorer: PCO₂, skillnaden mellan natrium och klorid (den starka jondifferensen) och den totala mängden svaga syror, främst albumin och fosfat [1]. Njuren upprätthåller syra-basbalansen genom att utsöndra protoner och återta eller bilda bikarbonat. Metabol acidos uppstår när dessa mekanismer överväldigas av snabb produktion av icke-flyktiga syror, förlust av bikarbonat eller nedsatt renal syrautsöndring [7]. Se syra-baskemi och buffertsystem och njurarnas reglering av syra-basbalansen för fysiologin, och lungornas reglering för den respiratoriska kompensationen.

Den kliniska indelningen utgår från om den tillsatta anjonen är mätt eller inte:

• Hög-AG-acidos: en syra tillförs eller bildas, och dess anjon ingår inte i anjongapsformeln. Det gäller laktat, ketoanjoner, urat, fosfat och sulfat vid njursvikt samt toxiska metaboliter som glykolat och format [1, 2].
• Normal-AG-acidos (hyperkloremisk): bikarbonat försvinner och klorid stiger i motsvarande mån. Orsakerna beskrivs i avsnittet Normal-AG-acidos [1].

Lungorna kompenserar genom hyperventilation. Förväntat PaCO₂ vid ren metabol acidos är 1,5 x HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg (Winters formel) [29]. Ett högre uppmätt värde talar för samtidig respiratorisk acidos och ett lägre för samtidig respiratorisk alkalos. Se kalkylatorn för Winters formel och bedömning av syra-basrubbningar. Den som bedömer ett blodgasprov i tvivel kan följa blodgastolkning: lathund.

Första bedömningen

Syra-basstatus mäts tillsammans med laktat. Venös blodgas räcker för pH, bikarbonat och laktat: perifera venösa laktatvärden korrelerar väl med arteriella, och provet ska analyseras inom 15-30 minuter eller kylas, annars blir värdet falskt högt [6]. Arteriellt prov behövs när PaCO₂ och oxygenering ska bedömas.

Anamnesen ska fånga läkemedel (metformin, linezolid, antiretrovirala läkemedel, propofolinfusion, adrenalin, betaagonister), alkoholintag, svält eller kräkningar, diarré, tidigare tarmkirurgi, kramper och exponering för brandrök [6, 27].

flowchart TD
A["Metabol acidos<br>lågt bikarbonat och pH"] --> B["Beräkna anjongap<br>korrigera för albumin"]
B --> C["Korrigerat anjongap<br>förhöjt?"]
C -->|Ja| D["Hög-AG-acidos<br>mät laktat och ketoner<br>kreatinin och osmolalitet"]
C -->|Nej| E["Normal-AG-acidos<br>sök förlust av bikarbonat<br>och kloridrik vätska"]
D --> F["Laktat förhöjt?"]
F -->|Ja| G["Laktacidos<br>typ A eller B<br>behandla orsaken"]
F -->|Nej| H["Ketoner förhöjda?"]
H -->|Ja| I["Ketoacidos<br>diabetes, alkohol, svält<br>SGLT2-hämmare"]
H -->|Nej| J["Osmolalt gap förhöjt?"]
J -->|Ja| K["Misstänk metanol<br>eller etylenglykol<br>fomepizol och dialys"]
J -->|Nej| L["Njursvikt, salicylat<br>5-oxoprolin, D-laktat<br>andra toxiner"]
E --> M["Urin-AG, urin-pH<br>och kalium"]
M --> N["Diarré, stomi, fistel<br>tubulär acidos<br>koksaltsinfusion"]

Figur: Stegvis utredning av metabol acidos. Flera orsaker kan förekomma samtidigt, och ett normalt laktat utesluter inte att laktat bidrar när anjongapet inte förklaras av något annat.

Anjongap

Beräkning och referensvärden

Anjongapet beräknas som natrium minus summan av klorid och bikarbonat. Kalium ingår vanligen inte. Det är en indirekt mätning av den sammanlagda mängden ouppmätta anjoner minus ouppmätta katjoner, och därför kan både ackumulation av syror och förändringar i albumin, fosfat, paraproteiner och mineraler påverka det [2].

• Region Stockholms kunskapsstöd anger normalt anjongap som 12 ± 3 mmol/L [1].
• Normalvärdet varierar med de metoder som används för natrium, klorid och bikarbonat och mellan individer [2]. Det egna laboratoriets referensintervall gäller. Kalkylatorn finns i anjongap.
• Lågt anjongap beror oftast på laboratoriefel eller hypoalbuminemi, men ses också vid paraproteinemi och intoxikation med litium, brom eller jod [2].
• Högt anjongap beror oftast på metabol acidos men kan också bero på laboratoriefel, metabol alkalos, hyperfosfatemi eller paraproteinemi [2].
• Anjongap och base excess korrelerar med laktat men förutsäger inte laktatnivån tillförlitligt [6]. Ett normalt anjongap utesluter alltså inte en laktatstegring.

Albuminkorrigering

Albumin är den kvantitativt viktigaste ouppmätta anjonen i plasma. Vid hypoalbuminemi sjunker det förväntade anjongapet, och en verklig hög-AG-acidos kan se normal ut. Figge och medarbetare undersökte 152 intensivvårdspatienter (265 mätningar) och nio friska försökspersoner. Hälften av patienterna (49 procent) hade albumin under 20 g/L. Varje g/L lägre albumin gjorde att det uppmätta anjongapet underskattade de verkliga gap-anjonerna med 0,25 mmol/L (r² = 0,94) [3].

Korrigerat anjongap = uppmätt anjongap + 0,25 x (normalt albumin - uppmätt albumin), med albumin i g/L. Faktorn är 2,5 per g/dL om albumin anges i g/dL [3]. Originalarbetet anger formeln med "normalt albumin" som parameter, och i praktiken används oftast 40 g/L som referens (valet påverkar resultatet med någon enstaka mmol/L). Exemplen nedan använder 40 g/L.

I exempel B ser det uppmätta gapet marginellt förhöjt ut, men korrigeringen visar en tydlig hög-AG-acidos som motiverar fortsatt sökande efter laktat, ketoner och toxiner. Korrigeringen bygger på observationsdata från intensivvårdspatienter och ska användas med tolkningsförsiktighet vid snabbt föränderliga albuminvärden. Ändå är den i praktiken första åtgärden vid en kritiskt sjuk patient med låg albuminhalt. Franska SRLF/SFMU-riktlinjen rekommenderar svagt albuminkorrigerat anjongap framför okorrigerat [29].

Deltaförhållande

Vid hög-AG-acidos förväntas ökningen av anjongapet motsvara fallet i bikarbonat. Kvoten ΔAG/ΔHCO₃⁻ används därför för att avslöja en samtidig rubbning. Tillvägagångssättet förutsätter 1:1 stökiometri, men studier visar stor variation i kvoten, och Rastegar sammanfattar att den bör användas försiktigt i enskilda fall [2, 4].

ΔAG = uppmätt AG minus normalt AG (till exempel 12). ΔHCO₃⁻ = normalt bikarbonat (till exempel 24) minus uppmätt bikarbonat.

Tolkningsintervallen är konvention. De är inte validerade prospektivt, och Rastegar understryker kvotens breda spridning [4]. Exempel: AG 28 och HCO₃⁻ 10 ger ΔAG 16 och ΔHCO₃⁻ 14, kvot 1,1, förenligt med ren hög-AG-acidos. AG 26 och HCO₃⁻ 18 ger kvot 2,3 (14/6) och väcker frågan om samtidig metabol alkalos. AG 18 och HCO₃⁻ 8 ger kvot 0,4 (6/16), förenligt med samtidig hyperkloremisk komponent. Använd kvoten för att ställa frågan, inte för att besvara den.

Osmolalt gap

Beräknad osmolalitet i SI-enheter är 2 x natrium + glukos + urea (alla i mmol/L). Det osmolala gapet är uppmätt minus beräknad osmolalitet, och vid etanolintag ska gapet justeras för etanol, det vill säga etanolens molära koncentration läggs till den beräknade osmolariteten [23]. Som egen omräkning motsvarar 1 g/L etanol cirka 22 mmol/L. Se kalkylatorn för serumosmolalitet. Exempel: Na 140, glukos 6, urea 5 ger 291 mOsm/kg. Uppmätt osmolalitet 340 ger gap 49.

Referensintervallet beror på formeln. I en prospektiv studie av 305 vuxna med känd etanolkoncentration var gapet i genomsnitt -2 ± 6 mOsm med en formel där etanol ingick, och olika formler gav medelvärden mellan -5 och +15 mOsm [30]. Baslinjen varierar alltså mellan individer och laboratorier, ett litet gap utesluter inte toxisk alkohol [5, 30], och gapet bör alltid tolkas mot den formel det egna laboratoriet använder. Siffran "över 10" som arbetsgruppen Extracorporeal Treatments in Poisoning (EXTRIP) använder är en handlingströskel vid känd exponering och inte ett referensintervall [23].

Ett förhöjt osmolalt gap, med eller utan hög-AG-acidos, pekar mot toxiska alkoholer (metanol, etylenglykol, dietylenglykol, propylenglykol, isopropanol). Gapet och acidosen kan förekomma tillsammans eller var för sig beroende på basnivå, alkoholens molekylvikt och hur långt metabolismen kommit [5]. Tidigt i förloppet finns osmolalt gap utan acidos, sent finns acidos utan gap när alkoholen metaboliserats. Andra tillstånd kan ge både hög-AG-acidos och förhöjt osmolalt gap: diabetisk eller alkoholisk ketoacidos, akut och kronisk njursvikt samt laktacidos [5].

Gapet är därför ett dåligt urvalstest. EXTRIP-gruppen konstaterar att många sjukdomar och andra alkoholer höjer gapet, och att gapet kan vara normalt eller negativt om etylenglykolen redan metaboliserats eller om för lite intagits [23]. Vid höga etylenglykolhalter korrelerar gapet linjärt med koncentrationen [23]. När ingen antidot finns anser EXTRIP att ett osmolalt gap över 10 vid etylenglykolexponering är ett rimligt kriterium för hemodialys [23]. Det innebär att ett normalt osmolalt gap aldrig ensamt utesluter förgiftning om anamnesen talar för det, och att ett högt gap inte ensamt bevisar förgiftning.

Hög-AG-acidos: orsaker och ledtrådar

Laktacidos

Fysiologi och klassificering

Laktat bildas i de flesta vävnader, mest i muskel, och rensas normalt snabbt av levern och i mindre mån njurarna. Vid anaerob metabolism är laktat slutprodukt av glykolysen. Förhöjt laktat uppstår av ökad produktion, minskad clearance eller båda [6]. Den kliniskt mest användbara indelningen skiljer fall där laktat drivs av hypoperfusion eller hypoxi (ofta kallad typ A) från fall där det inte gör det (typ B) [6]. I verkligheten är orsakerna ofta flera: den septiska patienten kan ha både hypoperfusion, tiaminbrist och leverpåverkan [6].

Figur: Laktatnivåer som kunskapsstödet förknippar med olika orsaker. Nivån ensam avgör inte orsaken, och normalt laktat utesluter inte ischemi [1, 6].

Läkemedel och toxiner som höjer laktat

Etylenglykolens metabolit glykolat kan på vissa analysinstrument ge falskt förhöjt laktat, och det så kallade laktatgapet (skillnaden mellan två laktatanalyser) har föreslagits som surrogat för glykolat. Det kräver kännedom om analysatorns korsreaktivitet [23].

Metformin och laktat

Metformin är den enda biguaniden i klinisk användning. Sambandet med laktat är omstritt: en Cochraneöversikt fann ingen ökad risk jämfört med annan behandling, och bekräftad laktatstegring över 5 mmol/L uppskattades i ett FDA-underlag från 1996 till cirka 5 fall per 100 000 patienter [6]. Patienterna är ofta sjuka med njursvikt eller hjärtsvikt, och laktatet kan spegla grundsjukdomen mer än läkemedlet [6]. Ren metforminorsakad laktacidos ses vid ackumulation på grund av njursvikt, leversvikt eller överdos [6]. Det viktigaste förebyggande greppet är därför att anpassa dosen efter njurfunktionen. Enligt sajtens läkemedelsmonografi är metformin kontraindicerat vid eGFR under 30 ml/min, dosen begränsas till högst 1 g dagligen vid eGFR 30-44 och högst 2 g dagligen vid 45-59, och behandlingen pausas vid akut sjukdom med dehydrering och inför intravenös jodkontrast. Leversvikt och akut alkoholintoxikation är kontraindikationer. EXTRIP anger en dödlighet på cirka 30 procent vid metformintoxicitet [19]. Se metforminintoxikation och diabetesläkemedel utom insulin.

Prognostisk betydelse

Laktat är prognostiskt, men tröskeln betyder olika saker i olika tillstånd. Bland 1 278 patienter med infektion på en akutmottagning var dödligheten 4,9 procent vid laktat 0-2,5 mmol/L, 9,0 procent vid 2,5-4,0 och 28,4 procent vid 4,0 eller mer [32]. Efter hjärtstopp var dödligheten 39 procent vid initialt laktat under 5 mmol/L och 92 procent över 10 mmol/L [6]. Gemensamt för materialet är att nivån fungerar som riskmarkör först tillsammans med klinisk bild, och att förloppet över tid säger mer än ett enstaka värde (expertbedömning). Vid okomplicerad diabetesketoacidos ser man ofta laktat över 4 mmol/L utan förhöjd dödlighet. I en serie om 68 patienter hade 40 procent laktat över 4 mmol/L utan samband med intensivvårdstid eller överlevnad [6].

Normalt laktat är inte lugnande. Vid ocklusion av a. mesenterica superior hade 13 av 27 patienter normalt laktat, och 45 procent av patienterna i vasopressorberoende septisk chock nådde inte 2,4 mmol/L initialt trots hög dödlighet [6]. Laktat har hög känslighet (96 procent) men låg specificitet (38 procent) för mesenterial ischemi [6]. Se akut tarmischemi.

Behandling av laktacidos

Behandlingen av laktacidos är behandling av orsaken [1, 6]. Andersen och medarbetare ställer upp en checklista som är tillämpbar vid sängkanten: bedöm hypoperfusion och återställ perfusion (tänk hypoperfusion tills motsatsen är visad), leta regional ischemi, stoppa läkemedel och toxiner, överväg tiaminbrist, tänk på pågående muskelaktivitet och andra metabola rubbningar som ketoacidos, mitokondriell sjukdom och leverdysfunktion [6].

flowchart TD
A["Laktat förhöjt<br>och acidos"] --> B["Återställ perfusion<br>vätska, vasopressor<br>syre, blödningskontroll"]
B --> C["Leta regional ischemi<br>tarm, extremitet<br>nekrotiserande infektion"]
C --> D["Stoppa läkemedel<br>och toxiner<br>metformin, linezolid, propofol"]
D --> E["Tiamin vid risk<br>alkohol, undernäring<br>leversjukdom"]
E --> F["Följ laktat och pH<br>upprepa blodgas"]
F --> G["pH högst 7,20 och<br>njurskada stadium 2 eller 3?"]
G -->|Ja| H["Överväg natriumbikarbonat<br>på intensivvårdsavdelning<br>mål pH över 7,30"]
G -->|Nej| I["Ingen rutinmässig<br>bikarbonatbehandling"]
H --> J["Refraktär acidos<br>metformin eller toxin?"]
I --> J
J -->|Ja| K["Njurersättningsbehandling<br>med intensivvård<br>och toxikolog"]
J -->|Nej| L["Fortsätt behandla orsaken<br>bedöm laktatclearance"]

Figur: Handläggning av laktacidos. Rutan om bikarbonat bygger på studier med blandat resultat (se nedan) och är ett förslag, inte en riktlinje.

Återupplivning och mål. Surviving Sepsis Campaign 2021 skriver att normalt laktat inte kan nås hos alla patienter med septisk chock, men att resuscitering som sänker laktatet mot normalt stöds, och att laktat tolkas i sitt kliniska sammanhang. Laktat är en markör för cellulär stress och inte ett direkt mått på perfusion [9]. I ANDROMEDA-SHOCK jämfördes en strategi riktad mot normaliserad kapillär återfyllnad med en strategi riktad mot sjunkande laktat. SOFA-poängen dag 3 var lägre i återfyllnadsgruppen (5,6 mot 6,6, p = 0,045), medan 28 dagars dödlighet var 34,9 mot 43,4 procent (hazard ratio, HR 0,75, 95 % KI 0,55-1,02), alltså inte signifikant [9, 17]. Kapillär återfyllnad är därför ett enkelt komplement, inte en ersättning. Se sepsis och septisk chock, sepsis: första timmen och kardiogen chock.

Laktatclearance som mål. Uteblivet laktatfall ska leda till förnyad bedömning och inte till blind behandling: sökning efter ischemisk tarm, okontrollerad infektionskälla, otillräckligt flöde (volym eller kontraktilitet), läkemedelseffekt, tiaminbrist eller irreversibel mitokondriell skada [6]. I en randomiserad studie av Jansen och medarbetare på intensivvårdspatienter med laktat minst 3 mmol/L gav en algoritm styrd av laktatclearance kortare vårdtid och lägre justerad sjukhusdödlighet (HR 0,61, 95 % KI 0,43-0,87), medan själva laktatclearance inte skilde sig åt [6].

Natriumbikarbonat

Fysiologiskt resonemang

Bikarbonat tillför buffert men också koldioxid och natrium. Koldioxiden måste vädras ut, och ökad koldioxidproduktion kan ge intracellulär acidos [8]. I en kontrollerad crossoverstudie av Cooper och medarbetare på 14 patienter med laktacidos (medellaktat 7,8 mmol/L, bikarbonat under 17 mmol/L) gav 2 mmol/kg natriumbikarbonat över 15 minuter höjt pH (7,22 till 7,36), högre bikarbonat (12 till 18 mmol/L), högre PaCO₂ (35 till 40 mmHg) och lägre joniserat kalcium (0,95 till 0,87 mmol/L). Hemodynamiken var densamma som efter ekvimolär natriumklorid, även hos de sju mest acidemiska (medel-pH 7,13) [13]. Surviving Sepsis Campaign bygger sin svaga rekommendation mot bikarbonat för att förbättra hemodynamik eller minska vasopressorbehov vid hypoperfusionsrelaterad laktatstegring (pH minst 7,15) på små blindade crossoverstudier av den här typen [9, 13].

BICAR-ICU, BICARICU-2 och den samlade analysen

Tolkning. Flera förbehåll avgör hur resultaten bör läsas, och här skiljer sig tolkningarna åt mellan studier och riktlinjer:

• BICAR-ICU:s fynd vid akut njurskada kom från en förhandsdefinierad stratumanalys i en studie som totalt var negativ [10]. Surviving Sepsis Campaign 2021 grundade sin svaga rekommendation för bikarbonat vid septisk chock, pH högst 7,2 och akut njurskada (AKIN 2 eller 3) på just detta fynd, och bedömde evidensen som låg [9]. Den bekräftande BICARICU-2, som publicerades därefter, fann ingen dödlighetsvinst i den populationen [11]. Riktlinjerekommendationen vilar alltså på ett fynd som inte replikerats för dödlighet.
• Båda studierna var öppna. Beslutet att starta njurersättningsbehandling kan därför ha påverkats av att behandlande läkare kände till gruppen, vilket kan förklara en del av skillnaden. Skillnaden var dock stor i BICARICU-2 (35 mot 50 procent) och i den samlade analysen (NNT 6,3), och kan också spegla att korrigerad acidos minskade behovet av dialysstart. Huruvida det är ett patientviktigt utfall när dödligheten är oförändrad är inte visat [11, 12].
• Individdataanalysens fynd vid pH högst 7,10 kommer från en undergrupp (interaktions-p 0,006) och bör ses som hypotesgenererande. Den stämmer ändå med den vanliga praxisen att reservera bikarbonat för den djupaste acidemin [12].
• Franska SRLF/SFMU-riktlinjen från 2019 ger en svag rekommendation (GRADE 2+) för bikarbonat till intensivvårdspatienter med pH högst 7,20, PaCO₂ under 45 mmHg och måttlig till svår akut njurinsufficiens, med BICAR-ICU-stratumet som underlag, alltså före BICARICU-2 [29]. Samma riktlinje avråder svagt från bikarbonat vid diabetesketoacidos och från rutinmässig användning vid hjärtstopp (undantag hyperkalemi och förgiftning med membranstabiliserande ämnen). Den föreslår som expertbedömning bikarbonat vid gastrointestinal eller renal basförlust med dålig klinisk tolerans [29].
• Inga livshotande komplikationer rapporterades i BICAR-ICU, men alkalos, hypernatremi och hypokalcemi var vanligare med bikarbonat [10]. En tilläggsrisk är natriumbelastningen: 1 000 ml av 4,2 procent innehåller 500 mmol natrium (egen beräkning ur koncentrationen).

Praktiskt ställningstagande

Region Stockholms kunskapsstöd uttrycker det så att korrigering med bikarbonat eller trometamol är kontroversiell och inte rekommenderas rutinmässigt vid laktatacidos [1]. Observera att kunskapsstödet publicerades i december 2024, före BICARICU-2.

Dosering och genomförande

Bikarbonat ska inte blandas i samma infart som kalcium eller katekolaminer. Det finns inget skäl att ge den beräknade totaldosen som engångsbolus. Bikarbonat förutsätter att patienten kan vädra ut koldioxiden. Kontrollera därför PaCO₂ efter varje dos (i Coopers studie steg PaCO₂ från 35 till 40 mmHg [13]). En patient med svår metabol acidos är beroende av sin hyperventilation, och en intubation som sänker minutventilationen kan försämra pH kraftigt. Det gäller särskilt vid salicylatförgiftning, där acidemi ökar salicylatets inträde i hjärnan [29]. Den franska riktlinjen föreslår som expertbedömning att ventilationen anpassas mot pH minst 7,15, med högst 35 andetag per minut och tidalvolym upp till 8 ml/kg [29].

Tiamin

Tiamin är kofaktor för pyruvatdehydrogenas och alfa-ketoglutaratdehydrogenas. Utan tiamin dominerar anaerob metabolism och laktatproduktionen ökar. Riskgrupper är alkoholmissbruk, kronisk leversjukdom, kroniska uttärande sjukdomar, hyperemesis, anorexia nervosa och gastric bypass [6]. Andersen och medarbetare lyfter tiaminbrist som en förbisedd men lättbehandlad orsak till oförklarat laktat och föreslår att intravenöst tiamin 100-500 mg övervägs [6]. Hos alkoholberoende och undernärda ges tiamin intravenöst före eller samtidigt med glukosinfusion, eftersom glukos annars snabbt kan utlösa Wernickes encefalopati även utan kliniska tecken [25]. Behandling av dokumenterad hypoglykemi ska inte fördröjas i väntan på tiamin (sajtens tiaminmonografi).

Det randomiserade underlaget är begränsat. Donnino och medarbetare randomiserade 88 patienter med septisk chock och laktat över 3 mmol/L till tiamin 200 mg eller placebo två gånger dagligen i upp till sju dagar. Laktat efter 24 timmar skilde sig inte åt (2,5 mot 2,6 mmol/L, p = 0,40). Bland de 35 procent som hade tiaminbrist vid start var laktatet lägre i tiamingruppen (2,1 mot 3,1 mmol/L, p = 0,03), med en möjlig dödlighetsminskning över tid (p = 0,047) [18]. Det är en liten pilotstudie med en förhandsdefinierad undergrupp, och Surviving Sepsis Campaign behandlar tiamin bara som del av kombinationen med C-vitamin och hydrokortison, med en svag rekommendation mot C-vitamin [9]. Praktiskt: att ge tiamin på misstanke är rimligt vid alkoholberoende, undernäring eller oförklarat laktat [6], men det finns inget stöd för tiamin som generellt laktatsänkande läkemedel. Se vitaminbrist och malnutrition. Fosfat och magnesium bör kontrolleras och ersättas vid behov hos undernärda och alkoholberoende patienter med ketoacidos, se hypofosfatemi och hypomagnesemi (expertbedömning).

Ketoacidos

Diabetesketoacidos. Diagnosen kräver hyperglykemi (glukos minst 11,1 mmol/L eller känd diabetes oavsett glukosvärde, tidigare gräns över 13,9 mmol/L), förhöjda ketoner och metabol acidos (pH under 7,3 eller bikarbonat under 18 mmol/L). Betahydroxibutyrat minst 3,0 mmol/L korrelerar väl med syra-basförändringarna, med över 90 procents känslighet och specificitet [24]. Ungefär 10 procent presenterar sig euglykemiskt (glukos under 11,1 mmol/L), och SGLT2-hämmare står för merparten av dessa fall [24]. Ungefär en tredjedel har blandade syra-basrubbningar, till exempel samtidig metabol alkalos av kräkningar [24]. Insulin och vätska räcker vanligen, och bikarbonat övervägs först vid pH under 7,0 med 100 mmol (8,4 procent) i 400 ml sterilt vatten var 2:a timme [24]. Upplösning definieras som keton under 0,6 mmol/L och venöst pH minst 7,3 eller bikarbonat minst 18 mmol/L; anjongapet ska inte användas som kriterium eftersom hyperkloremisk acidos av koksalt kan kvarstå [24]. Se diabetesketoacidos och normoglykemisk ketoacidos.

Alkoholketoacidos. Uppträder hos kroniskt alkoholberoende efter intensivt intag följt av ett tvärt uppehåll, kräkningar, buksmärta, uttorkning och svält. Syran domineras av betahydroxibutyrat, och urinstickan, som mäter acetoacetat, är därför negativ eller svagt positiv. Glukos är normalt eller lågt [1, 25]. Höjer anger betahydroxibutyrat över 6 mmol/L som starkt stöd för diagnosen när diabetes är utesluten [25], medan Region Stockholm anger 3-7 mmol/L [1]. Källorna skiljer sig, och gränsen är ett riktmärke. Metanol- och etylenglykolförgiftning ska uteslutas med prov vid minsta misstanke [25].

Behandlingen är infusion av 5 procent glukos med 120-160 mmol natriumklorid per liter, 3-5 liter under de första 12 timmarna, intravenöst tiamin före eller samtidigt med glukosen samt substitution av kalium och magnesium [25]. Insulin är kontraindicerat på grund av risken för hypoglykemi, och buffertlösningar, bikarbonat inbegripet, bör undvikas [25]. Prognosen är god på kort sikt med rätt behandling, men alkoholketoacidos kan vara en betydande dödsorsak hos alkoholberoende [25]. Fosfat kontrolleras också (expertbedömning).

Svältketoacidos. Kan utlösas av kraftiga kräkningar och ger mild ketoacidos med normalt eller lågt glukos. Behandlingen är näring och vätska. Region Stockholm anger eventuellt tiamin, 100 mg (2 ml av 50 mg/ml) intravenöst under 2-3 dygn [1].

Normal-AG-acidos

Vid normal-AG-acidos ersätts bikarbonat av klorid. Förlusten kan ske via tarmen eller njuren, och acidosen kan också vara läkemedels- eller behandlingsrelaterad [1].

Franska SRLF/SFMU-riktlinjen föreslår att urin-AG (Na + K - Cl i urinen) bara beräknas vid acidos utan oförklarad anjonökning eller uppenbar orsak. Ett negativt urin-AG talar för tarmförlust av bikarbonat, ett noll eller positivt för tubulär acidos eller hyporeninemisk hypoaldosteronism, men underlaget är av mycket låg kvalitet [29]. Urin-pH föreslås mätas bara vid stark misstanke om tubulär acidos [29]. Renal tubulär acidos delas klassiskt in i distal, proximal och typ 4 (hyporeninemisk hypoaldosteronism). Typspecifika gränsvärden och doser av bikarbonat eller citrat är inte belagda i primärkällorna och anges därför inte; handläggningen sker med njurmedicin. Se kalkylatorn för urin-AG, diarré och hyperkalemi.

Hyperkloremisk acidos orsakas också av kloridrik vätska. Koksalt (0,9 procent natriumklorid) kan ge hyperkloremisk acidos och har misstänkts bidra till njurskada [8, 9]. Yunos och medarbetare jämförde en kloridrestriktiv strategi mot en liberal på intensivvård (760 patienter i kontrollperioden och 773 i interventionsperioden, före-efter-design) och fann lägre förekomst av akut njurskada (RIFLE-klasserna injury eller failure, risk-injury-failure-loss-end-stage, 8,4 mot 14 procent) och mindre njurersättning (6,3 mot 10 procent) med den kloridrestriktiva strategin [16]. Designen kan inte skilja effekten från andra förändringar över tid.

Balanserade kristalloider eller koksalt

SMART visade en liten fördel för balanserade vätskor för ett sammansatt njurutfall men inte för dödlighet, och PLUS fann inga skillnader i död eller njurskada [14, 15]. Surviving Sepsis Campaign ger en svag rekommendation för balanserade kristalloider vid sepsis, med motiveringen att önskvärda effekter bedömdes överväga och evidensen är av låg kvalitet [9]. För den kliniker som ser en patient med hyperkloremisk acidos och stora vätskebehov är balanserad kristalloid ett rimligt val, men effekten på överlevnad är sannolikt liten. Laktatet i Ringerlaktat metaboliseras, SMART använde just Ringerlaktat eller Plasma-Lyte A [14], och balanserade lösningar är inte kontraindicerade vid laktacidos (expertbedömning). Vid svår leversvikt kan metaboliseringen vara nedsatt, vilket motiverar försiktighet (expertbedömning). För diabetesketoacidos godtar konsensusrapporten både isoton koksalt och balanserade kristalloider som initialvätska [24]. Se vätske- och elektrolytbalans.

Njursvikt och dialys

Njursvikt ger acidos genom minskad utsöndring av klorid, fosfat, sulfat och andra anjoner. Acidos kan utvecklas vid kreatinin över 250 µmol/L eller urea över 25 mmol/L [1]. Behandlingen är eventuellt natriumbikarbonat intravenöst eller peroralt, dialys och i vissa fall fosfatbindare [1]. Vid anuri är dialys en bättre acidoskorrigering än bikarbonat, eftersom natrium- och volymbelastningen blir begränsande (enligt sajtens läkemedelsmonografi för natriumbikarbonat). Se akut njurskada, akut njurskada: lathund och hemodialys.

Kronisk metabol acidos vid njursjukdom är en annan situation. Peroralt bikarbonat ger inte automatiskt klinisk nytta: i BiCARB, en randomiserad dubbelblind studie av 300 personer över 60 år med eGFR under 30 mL/min/1,73 m² och bikarbonat under 22 mmol/L, förbättrade upp till 3 g natriumbikarbonat per dag inte fysisk funktion (Short Physical Performance Battery, SPPB, justerad skillnad -0,4, 95 % KI -0,9 till 0,1) eller njurfunktion, och biverkningar var fler [28]. KDIGO 2024 föreslår ändå att farmakologisk behandling, med eller utan kostråd, övervägs när bikarbonat hos vuxna är under 18 mmol/L, med uppföljning så att bikarbonat inte överstiger övre normalgräns och att blodtryck, kalium och vätskestatus inte försämras [31]. Riktlinjens råd anger ingen dos. Se kronisk njursjukdom.

Extrakorporeal behandling vid förgiftning

Extrakorporeal behandling (ECTR) avser dialys eller kontinuerlig njurersättning som avlägsnar giftet och korrigerar acidos. EXTRIP-arbetsgruppen har gett rekommendationer, alla med mycket låg evidenskvalitet. Franska SRLF/SFMU-riktlinjen föreslår som expertbedömning njurersättning vid chock eller akut njurinsufficiens när pH är högst 7,15 trots adekvat behandling [29].

För metformin är underlaget svagt. Trebach och medarbetare analyserade retrospektivt 201 patienter: 145 uppfyllde EXTRIP-kriterierna, av vilka 96 fick extrakorporeal behandling. Överlevnaden var 75,0 mot 73,5 procent utan extrakorporeal behandling. Alla 56 som inte uppfyllde kriterierna överlevde, vilket ger negativt prediktivt värde 100 procent. Studien visade alltså ingen överlevnadsvinst för behandlingen i sig [20]. En systematisk översikt av kontinuerlig njurersättning vid metformintoxicitet rapporterade 85,8 procents överlevnad, men utifrån fallrapporter och med uppenbar publikationsbias [21]. Region Stockholm anger dialys vid metforminorsakad laktatacidos [1]. Vid misstanke om metformin: kontakta intensivvård och Giftinformationscentralen tidigt, eftersom beslutet om extrakorporeal behandling är tidskritiskt. För salicylat anges den franska riktlinjens kriterier, eftersom EXTRIP-dokumentet om salicylat inte kontrollerats i originaltext. Se metforminintoxikation och etylenglykol- och metanolförgiftning.

Fomepizol blockerar alkoholdehydrogenas och förhindrar bildning av toxiska metaboliter vid etylenglykol- och metanolförgiftning. Antidoten och dialysen kompletterar varandra: antidot stoppar nybildning av glykolat och format medan dialys avlägsnar både modersubstans och metaboliter. EXTRIP påpekar att fomepizoldosen ska anpassas under pågående extrakorporeal behandling [23]. Folsyra eller folinsyra ges vid metanol [22].

Andra orsaker till hög-AG-acidos

5-oxoprolin (pyroglutaminsyra). En sällsynt orsak till hög-AG-acidos efter paracetamolexponering, kopplad till glutationmetabolism. Liss och medarbetare granskade 43 fall med uppmätt 5-oxoprolin: paracetamoldos, behandlingstid och leverpåverkan varierade stort, och flukloxacillin är en annan förväxlingsfaktor. Läkaren ska först utesluta vanligare orsaker som laktacidos, samtidigt intagna läkemedel och ketoacidos [26]. Effekten av acetylcystein är okänd [26]. Se paracetamolkoncentration.

D-laktat. Utvecklas främst vid korttarmssyndrom: ej absorberade kolhydrater ger substrat för kolonbakterier som bildar D-laktat, som ger neurologiska symtom som förvirring, ataxi och sluddrigt tal. Diagnosen kräver en specialanalys, eftersom rutinlaktatet mäter endast L-laktat. Behandling är korrigering av acidosen, minskat kolhydratintag och antibiotika för att påverka tarmfloran [6, 27].

Propylenglykol, salicylater, järn. Propylenglykol räknas bland de alkoholer som kan ge både laktatstegring och osmolalt gap [5, 6]. Salicylat ger en blandbild med respiratorisk alkalos och hög-AG-acidos, och metabol acidos i senare skede är ett allvarligt tecken [29]. Järn nämns bland läkemedel som kan ge acidos genom påverkan på cirkulation och lever [1].

Särskilda situationer

• Leversvikt. Nedsatt metabolisering kan ge laktat på 3-5 mmol/L trots intakt cirkulation, och vid sepsis är leverns laktatomsättning tillfälligt nedsatt [1]. Förklara dock inte högt laktat med levern ensam, utan sök reversibla orsaker [6]. Se akut leversvikt.
• Astma och kramper. Betaagonister och muskelarbete höjer laktat. Efter kramper bör värdet normaliseras inom 1-2 timmar, och kvarstående förhöjning kräver utredning av annan orsak [6]. Se krampanfall.
• Hjärtstopp. Laktat är initialt högt av ischemi och reperfusion, och ihållande höjning kan bero på pågående hypoxi, myokardstunning, bakomliggande orsak, mikrocirkulationsstörning eller mitokondriell skada [6].
• Barn och spädbarn. Medfödda metabola sjukdomar med acidostendens diagnostiseras oftast i spädbarnsåldern [1, 6]. Bikarbonatbehandling hos barn beskrivs i läkemedelsmonografin och ligger utanför den här artikeln.
• Gravida. Underlag för gravida saknas i riktlinjer och studier. Behandla grundorsaken enligt ovan och rådgör med obstetriker och intensivvård.

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Bikarbonat vid svår acidemi med akut njurskada. Riktlinjen (svag rekommendation, låg evidens [9]) och den bekräftande studien (negativ för dödlighet [11]) pekar åt olika håll. Den franska SRLF/SFMU-riktlinjen från 2019 föregår BICARICU-2 [29]. Den samlade analysen från samma forskargrupp lyfter pH högst 7,10 [12], men eftersom de ingående studierna var öppna och analysen är en undergrupp är slutsatsen preliminär.
• Mål för återupplivning. Laktat, kapillär återfyllnad eller båda. ANDROMEDA-SHOCK var inte statistiskt avgörande för dödlighet [9, 17].
• Tiamin vid laktat. Bara en liten pilotstudie med positiv undergrupp [18].
• ECTR vid metformin. EXTRIP-kriterierna bygger på fallrapporter [19], och retrospektiva data visar ingen överlevnadsvinst [20].
• Deltaförhållande. Stor spridning i kvoten [4].
• Anjongap med eller utan kalium. EXTRIP-trösklarna gäller anjongap med kalium [23], medan laboratorier ofta rapporterar utan [29].
• Kronisk acidos vid njursjukdom. KDIGO föreslår behandling vid bikarbonat under 18 mmol/L [31], medan BiCARB hos äldre med eGFR under 30 inte visade nytta [28].
• Koksalt kontra balanserad lösning. SMART talar för, PLUS talar inte för [14, 15].
• Metformin och laktacidos. Kausaliteten är omstridd [6].
• Laktatclearance. Algoritmstyrd behandling kan ha effekt men studierna är få [6].

Uppföljning och prognos

Prognosen avgörs av orsaken. I BICAR-ICU var 28 dagars överlevnad 46-55 procent hos patienter med pH högst 7,20 på intensivvård [10], och i den samlade analysen var dödligheten dag 90 58-61 procent [12]. Metformintoxicitet har en dödlighet på cirka 30 procent [19], etylenglykolförgiftning 18,7 procent, men bara 3,6 procent vid glykolat högst 12 mmol/L eller anjongap högst 28 [23]. Dödligheten vid laktat över 4 mmol/L varierar från nära noll vid okomplicerad ketoacidos till över 75 procent efter hjärtstopp [6].

Efter stabilisering följs pH, bikarbonat, laktat, kalium och joniserat kalcium tills de normaliserats. Utredningen av varför acidosen uppstod är en del av uppdraget: läkemedelsgenomgång (särskilt metformin vid nedsatt njurfunktion, se gränserna under Metformin och laktat), alkohol- och nutritionsstatus, njurfunktion och eventuell underliggande tarm- eller hjärtsjukdom. Vid metabol acidos med osäker genes finns ofta flera samtidiga orsaker [6].

Svensk tillgänglighet

• Region Stockholms kunskapsstöd Akut internmedicin behandlingshandbok har ett kort avsnitt om metabolisk acidos (publicerat december 2024) med klassificering, laktatacidos, ketoacidos, njurinsufficiens, renal tubulär acidos och förgiftningar, men anger inga doser för bikarbonat och refererar inte till BICAR-ICU eller BICARICU-2 [1]. Denna artikel kompletterar med albuminkorrigering, deltaförhållande, osmolalt gap, bikarbonatevidens och extrakorporeal behandling.
• Tiamin för injektion anges i kunskapsstödet som 50 mg/ml [1]. Beredningsform, styrka och tillgänglighet av natriumbikarbonat, fomepizol och övriga läkemedel varierar mellan sjukhus. Kontrollera sjukhusapotekets sortiment. Natriumbikarbonat finns enligt läkemedelsmonografin som 50 mg/ml (0,6 mmol/ml) i flaskor om 100 ml (60 mmol) och som koncentrat för tillsats i infusionsvätska.
• Extrakorporeal behandling kräver tillgång till dialysresurser, och beslut om förgiftningsdialys fattas i samråd med intensivvård, njurmedicin och Giftinformationscentralen.
• Tillgänglighet och subvention ändras ofta. Kontrollera aktuell status hos Läkemedelsverket, TLV och sjukhusapoteket.

Källor

1. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok: Metabolisk acidos. Kunskapsstöd för vårdgivare, publicerat december 2024.
2. Kraut JA, Madias NE. Serum anion gap: its uses and limitations in clinical medicine. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2007. PMID: 17699401
3. Figge J, Jabor A, Kazda A m.fl. Anion gap and hypoalbuminemia. Critical Care Medicine 1998. PMID: 9824071
4. Rastegar A. Use of the DeltaAG/DeltaHCO3- ratio in the diagnosis of mixed acid-base disorders. Journal of the American Society of Nephrology 2007. PMID: 17656477
5. Kraut JA, Xing SX. Approach to the evaluation of a patient with an increased serum osmolal gap and high-anion-gap metabolic acidosis. American Journal of Kidney Diseases 2011. PMID: 21794966
6. Andersen LW, Mackenhauer J, Roberts JC m.fl. Etiology and therapeutic approach to elevated lactate levels. Mayo Clinic Proceedings 2013. PMID: 24079682
7. Greenberg KI, Lecker SH. Metabolic acidosis. Advances in Kidney Disease and Health 2025. PMID: 40175031
8. Matyukhin I, Patschan S, Ritter O m.fl. Etiology and management of acute metabolic acidosis: an update. Kidney and Blood Pressure Research 2020. PMID: 32663831
9. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W m.fl. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine 2021. PMID: 34599691
10. Jaber S, Paugam C, Futier E m.fl. Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial. Lancet 2018. PMID: 29910040
11. Jung B, Jabaudon M, De Jong A m.fl. Sodium bicarbonate for severe metabolic acidemia and acute kidney injury: the BICARICU-2 randomized clinical trial. JAMA 2025. PMID: 41159812
12. Fosset M, Pensier J, Jabaudon M m.fl. Sodium bicarbonate therapy in severe metabolic acidemia: an individual patient data meta-analysis of the BICAR-ICU and BICAR-ICU2 trials. Critical Care 2026. PMID: 42472834
13. Cooper DJ, Walley KR, Wiggs BR m.fl. Bicarbonate does not improve hemodynamics in critically ill patients who have lactic acidosis. Annals of Internal Medicine 1990. PMID: 2156475
14. Semler MW, Self WH, Wanderer JP m.fl. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29485925
15. Finfer S, Micallef S, Hammond N m.fl. Balanced multielectrolyte solution versus saline in critically ill adults. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35041780
16. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C m.fl. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012. PMID: 23073953
17. Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP m.fl. Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK randomized clinical trial. JAMA 2019. PMID: 30772908
18. Donnino MW, Andersen LW, Chase M m.fl. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of thiamine as a metabolic resuscitator in septic shock: a pilot study. Critical Care Medicine 2016. PMID: 26771781
19. Calello DP, Liu KD, Wiegand TJ m.fl. Extracorporeal treatment for metformin poisoning: systematic review and recommendations from the Extracorporeal Treatments in Poisoning Workgroup. Critical Care Medicine 2015. PMID: 25860205
20. Trebach J, Mohan S, Gnirke M m.fl. Retrospective evaluation of management guidelines for extracorporeal treatment of metformin poisoning. Clinical Toxicology 2023. PMID: 36752699
21. Correia MS, Horowitz BZ. Continuous extracorporeal clearance in metformin-associated lactic acidosis and metformin-induced lactic acidosis: a systematic review. Clinical Toxicology 2022. PMID: 36239608
22. Roberts DM, Yates C, Megarbane B m.fl. Recommendations for the role of extracorporeal treatments in the management of acute methanol poisoning: a systematic review and consensus statement. Critical Care Medicine 2015. PMID: 25493973
23. Ghannoum M, Gosselin S, Hoffman RS m.fl. Extracorporeal treatment for ethylene glycol poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Critical Care 2023. PMID: 36765419
24. Umpierrez GE, Davis GM, ElSayed NA m.fl. Hyperglycaemic crises in adults with diabetes: a consensus report. Diabetologia 2024. PMID: 38907161
25. Höjer J. Alkoholisk ketoacidos: en översikt. Läkartidningen 2017. PMID: 28994854
26. Liss DB, Paden MS, Schwarz ES m.fl. What is the clinical significance of 5-oxoproline (pyroglutamic acid) in high anion gap metabolic acidosis following paracetamol (acetaminophen) exposure? Clinical Toxicology 2013. PMID: 24111553
27. Kowlgi NG, Chhabra L. D-lactic acidosis: an underrecognized complication of short bowel syndrome. Gastroenterology Research and Practice 2015. PMID: 25977687
28. BiCARB study group. Clinical and cost-effectiveness of oral sodium bicarbonate therapy for older patients with chronic kidney disease and low-grade acidosis (BiCARB): a pragmatic randomised, double-blind, placebo-controlled trial. BMC Medicine 2020. PMID: 32268897
29. Jung B, Martinez M, Claessens YE m.fl. Diagnosis and management of metabolic acidosis: guidelines from a French expert panel. Annals of Intensive Care 2019. PMID: 31418093
30. Hoffman RS, Smilkstein MJ, Howland MA m.fl. Osmol gaps revisited: normal values and limitations. Journal of Toxicology. Clinical Toxicology 1993. PMID: 8433417
31. KDIGO CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International 2024. PMID: 38490803
32. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D m.fl. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Annals of Emergency Medicine 2005. PMID: 15855951